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    Padecimiento Actual y SOAP

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    ZARA IAN PACHECO RAMOS
    Este documento presenta una guía para realizar un examen médico completo de un paciente, incluyendo la presentación del paciente, antecedentes, motivo de consulta, exámenes realizados y tratamiento previo. Describe con detalle cómo documentar los síntomas del paciente actual como dolor, diarrea, vómito y tos, incluyendo factores como frecuencia, características y respuesta al tratamiento. El objetivo es recopilar información clínica relevante del paciente de manera estructurada y completa.

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    ZARA IAN PACHECO RAMOS
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    Este documento presenta una guía para realizar un examen médico completo de un paciente, incluyendo la presentación del paciente, antecedentes, motivo de consulta, exámenes realizados y tratamiento previo. Describe con detalle cómo documentar los síntomas del paciente actual como dolor, diarrea, vómito y tos, incluyendo factores como frecuencia, características y respuesta al tratamiento. El objetivo es recopilar información clínica relevante del paciente de manera estructurada y completa.

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    Padecimiento actual y SOAP

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    Padecimiento actual y SOAP

    miércoles, 15 de febrero de 2023


    11:57 p. m.
     
    a. PRESENTACIÓN DELPACIENTE:
    1. Paciente (nombre).
    2. Sexo: femenino o masculino.
    3. Edad: años cronológicos y aparentes o etapa de la vida.
    4. Si acude solo o acompañado.
     
    b. ANTECEDENTES:
    1. Especificar a qué servicio ingresa: consulta, urgencias, etc.
    2. Interrogar si es enviado por otro servicio o médico.
    3. Interrogar si tiene antecedentes de importancia o no para el padecimiento actual, episodios
    anteriores al padecimiento actual.
    4. Interrogar si tiene un diagnóstico y tratamiento ya establecido.
     
    c. MOTIVO DE CONSULTA:
    1. Se realizan preguntas: "¿qué, cómo, dónde, cuándo, por qué, etc.? Surgió el síntoma que
    refiere.
    2. Cuadro clínico (signos y síntomas principales):
     Enlistar por orden de aparición.
     Semiología de cada síntoma.
     Enlistado de los síntomas actuales con su semiología (uso de Nemotecnias).
    3. Semiología del dolor:
    NEMOTECNIA ALICIA-FREDUSAH
    H: "Time" horario en que se presenta (específico)
     Carácter o Tipo de dolor:
     Cólico: aumento progresivo hasta máxima intensidad, luego disminuye.
     Urente: ardoroso o quemante.
     Pungitivo o punzante: como puñalada.
     Opresivo o pesantez: constrictivo
     Ostéocopo: dolor muy intenso en uno o varios huesos.
     Transfictivo o terebrante: intenso, como un taladro, profundo.
     Neurálgico: recorre un nervio.
     Pulsátil: asociado al pulso.
     Fulgurante: como si dieran un látigo o descarga eléctrica.
     Sordo: molestia existente, de leve a moderada intensidad, se mantiene.
    RESPUESTA AL TRATAMIENTO
    4. Exámenes previos.
     Fecha de realización.
     Motivo de la indicación.
     Quién lo indicó.
     Sitio de realización.
     Resultados obtenidos.
    5. Exámenes generales:
     BH (biometría hemática)
     QS (química sanguínea)
     EGO (examen general de orina)
     Rx de tórax, P. A y Lateral.
     CPS (coproparitoscópico).
     CPC (coprocultivo).
     EF (exudado faríngeo).
     Grupo sanguíneo y Rh.
    6. Terapéutica empleada:
     Fecha de inicio.
     Nombre comercial-genérico del medicamento (ej: ibuprofeno- nombre comercial: advil)
     Posología: dosis indicada y administración.
     Vía de administración.
     Quién lo indicó.
     Duración del Tx.
     Respuesta al Tx.
     Reacciones secundarias.
     
    TIPOS DE SEMIOLOGÍAS SI SE PRESENTAN EN LOS PACIENTES:
    SEMIOLOGÍA DE LA DIARREA:
     Fecha de inicio
     Frecuencia en los últimas 24 hrs.
     Consistencia de la diarrea: si es líquida, semilíquida, pastosa, etc.
     Color de la diarrea: amarilla, verde, negra, blanca, de combinaciones.

     Olor.
     Cuerpos extraños: pus, moco, sangre, parásitos, alimentos, objetos.
     Síntomas relacionados: dolor, vómito, fiebre, tenesmo (sensación de querer defecar aunque
    ya no haya nada en los intestinos), pujo.
     Respuesta al Tx.
    SEMIOLOGÍA DEL VÓMITO:
     Fecha de inicio.
     Frecuencia en las últimas 24 hrs.
     Color, sabor y olor.
     Consistencia del vómito.
     Contenido de alimentos.
     Síntomas relacionados o que le acompañen.
     Factores que aumenten las evacuaciones o lo disminuyan.
     Respuesta al Tx.
    SEMIOLOGÍA DE LA TOS:
     Fecha de inicio.
     Si es húmeda o seca (húmeda= produce flemas).
     Ritmo: aislada, en accesos, persistente.
     Periodicidad: frecuencia en el día, semana o meses.
     Horario: mañana, tarde y noche.
     Tono de la tos: agudo o grave.
     Otros síntomas que lo relacionen o acompañen: vómito, disnea, cianosis, expectoración:
     Inicio de la expectoración.
     Cantidad.
     Color.
     Sabor.
     Consistencia.
     Olor.
     Aireada (burbujas).
     Hemoptoica (si contiene sangre).
     Mucosa.
     Purulenta.
     Aislada o continua.

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