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Santiago Aranciaga

Agentes que afectan el sistema nervioso central

El sistema nervioso central está conformado por el cerebro y la médula espinal, los cuales se
desempeñan como el centro de procesamiento principal para todo el sistema nervioso y controlan
todas las funciones del cuerpo. Se encuentra protegido por el cráneo, la columna vertebral y unas
membranas llamadas meninges.

Las meninges son las membranas de tejido conectivo que cubren el sistema nervioso central,
añadiéndole una protección blanda que complementa a la dura de las estructuras óseas. Se distinguen
tres capas con dos espacios intermedios, de dentro hacia fuera:
 Piamadre: capa delgada más interna, muy vascularizada y en estrecho
contacto con el encéfalo.
 Espacio subaracnoideo: contiene líquido cefalorraquídeo y amortigua
golpes, reduciendo la posibilidad de traumatismos.
 Aracnoides: capa vascular intermedia.
 Espacio subdural: es muy estrecho y con algo de líquido
cefalorraquídeo.
 Duramadre: capa externa.

El LCR protege al cerebro y médula espinal; transporta nutrientes y metabolitos, y favorece la

distribución de fármacos. Es producido por plexos coroideos y reabsorbido en las vellosidades
aracnoideas. Su secreción está asociada al transporte de iones y agua a nivel de la barrera
hematoencefálica y sangre-LCR.

La barrera hematoencefálica (BHE) es una barrera de permeabilidad altamente selectiva que separa
la sangre del fluido extracelular del SNC. Está formada por células endoteliales conectadas por uniones
estrechas, que permiten el paso de agua y moléculas selectivamente, confiriendo una protección al
paso de microorganismos y toxinas.

 ¿Cuáles son las infecciones del SNC?

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) son aquellas que comprometen el encéfalo, las
meninges y la médula espinal. Suelen ser extremadamente graves.

Meningitis
La meningitis es la inflamación de las meninges, es decir, afección de las membranas que rodean el
encéfalo y la médula espinal.

• Meningitis bacteriana aguda: es un cuadro grave, asociado a la invasión bacteriana de las

meninges y su respuesta inflamatoria, potencialmente mortal en pocas horas, con un tasa de
mortalidad del 20% al 30%, dependiendo del agente etiológico. Predomina el síndrome meníngeo,
asociado o no a encefalopatía. La etiología de las meningitis bacterianas varía con el grupo etario
y con los factores predisponentes del huésped. Algunas de las causas principales incluyen
Streptococcus pneumoniae (Neumococo), Neisseria meningitidis (Meningococo), Haemophilus
influenzae b, Listeria monocytogenes y Streptococcus del grupo B.
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Santiago Aranciaga
Aunque la mayoría de las personas con meningitis se recupera; la infección puede tener como
consecuencia discapacidades permanentes tales como daño cerebral, pérdida auditiva o
discapacidades de aprendizaje.

• Meningitis viral: es la forma más común de meningitis y, por lo general, es menos grave que la
meningitis bacteriana y la mayoría de las veces auto-limitada (sin tratamiento). Los niños menores
de 1 mes y los inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de formas graves y complicaciones. Las
causas más frecuentes de meningitis viral son los enterovirus no-polio (Enterovirus, ECHO virus,
coxsachie tipo A y B). Otras causas menos frecuentes son el virus de parotiditis (paperas), Herpes
simple 1 y 2, Varicela Zóster, Rubeóla, Sarampión, Epstein-Barr, Citomegalivirus, VIH, en estos
casos pueden presentarse como meningitis, encefalitis o meningoencefalitis.

• Meningitis aséptica: ocasionado por las infecciones virales del SNC. Suele presentarse
exclusivamente como síndrome meníngeo. Este se caracteriza por su triada clásica, fiebre, cefalea
y rigidez.

Encefalitis
La encefalitis es la inflamación del encéfalo. Puede tener muchas causas (infecciosas y no infecciosas),
pero la más frecuente es una infección viral. Dentro de las virales existen dos formas de presentación:

 Encefalitis viral aguda: por la invasión y acción directa del virus sobre el tejido cerebral, con la
consecuente inflamación y muerte neuronal. Puede ser localizada o extendida a todo el encéfalo.
La infección primaria puede ser una reactivación de un virus en estado latente luego de infección
previa (sintomática o no).
 Encefalomielitis post infecciosa: la respuesta inmunológica contra el virus, generalmente del
tracto respiratorio, provoca desmielinización perivascular de la sustancia blanca.

En adultos la principal causa de encefalitis viral es el Virus del Herpes Simple, mientras que en niños
es el virus de la varicela (en países con baja tasa de vacunación). Tambien son producidas, en un 85%,
por los coxsackievirus A y B, echovirus, y enterovirus 70 y 71 son los causantes del aproximadamente
85% de los casos de encefalitis víricas. El otro 15% se debe a arbovirus, adenovirus, influenza A y B,
rotavirus, coronavirus, CMV, VVZ, VHS, Epstein Barr y coriomeningitis linfocítica.

• Encefalitis aguda: predomina un síndrome encefalopático, puede existir focalización. Este se

caracteriza por fiebre, deterioro del estado de conciencia, convulsiones, afectación de pares
craneales y signos de afectación focal o multifocal.

Meningoencefalitis
Meningoencefalitis: combinación de signos y síntomas de meningitis y encefalitis.

Lesiones focales
Lesiones focales infecciosas con diferente localización: epidural, subdural o encefálico, tales como
absceso encefálico y empiema subdural. Un absceso cerebral es una colección intracerebral de pus,
mientras que el empiema es un acúmulo de contenido purulento entre la duramadre y la aracnoides
del cerebro.
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Santiago Aranciaga
En el absceso cerebral predomina un cuadro de focalización neurológica. La focalización refiere a que
la manifestación clínica se asocia al área cerebral afectada focalmente.

 Los síntomas asociados todas estas afectaciones del SNC pueden incluir rigidez de nuca,
cefalea, somnolencia, fiebre y déficits neurológicos focales. De todas formas, el cuadro clínico
estará marcado por el compromiso anatómico y el agente etiológico.

 ¿Sólo las bacterias y los virus producen encefalitis y meningitis?

Algunos parásitos pueden producir infecciones en el SNC, como Toxoplasma gondii, Trypanosoma cruzi
y algunas amebas de vida libre como Naegleria fowleri o Acanthamoeba spp. Otra parasitosis
sumamente grave del SNC es la Neurocisticercosis, producida por quistes de Taenia solium alojados
en el cerebro. Por último, algunas micosis pueden comprometer estos tejidos, pero no son frecuentes
en hospederos inmunocompetentes.

 ¿Qué son las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles (EET)?

Las Encefalopatías Espongiformes Transmisibles (EET) son un grupo de enfermedades
neurodegenerativas letales que afectan a los animales y al hombre, y que causan lesiones patológicas
en el cerebro. Están causadas por unas partículas proteicas anómalas llamadas priones.

 ¿Cómo realizamos el diagnóstico?

Por lo general, el diagnóstico de estas infecciones se realiza a partir de la clínica, la obtención de
muestras, si es posible, para cultivo, o mediante estudios de imágenes como resonancia magnética
(RM) o tomografía computada (TC). Las muestras son, en general, tomadas a partir de una punción
lumbar (PL) examinando así el líquido cefalorraquídeo (LCR) que circula en el espacio subaracnoideo.

Infecciones bacterianas del Sistema Nervioso central

Streptococcus agalactiae (Grupo B)

 Características morfológicas
Cocos grampositivos de crecimiento rápido dispuestos en cadenas; carbohidratos específicos de grupo
(antígeno B) y carbohidratos capsulares específicos de tipo (la, Ib, II-VIII). Su virulencia está
determinada principalmente por la capacidad de evitar la fagocitosis (mediada por la cápsula).

Los estreptococos del grupo B colonizan de manera asintomática el aparato digestivo inferior y el
aparato genitourinario.

Son responsables de la enfermedad neonatal (meningitis, bacteriemia, neumonía), gestantes

(endometritis, infecciones de las heridas, infecciones urinarias) y en otros adultos (bacteriemia,
neumonía, infecciones óseas y articulares, infecciones cutáneas y de tejidos blandos).
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 Transmisión
Transmisión vertical y por gotitas respiratorias.

 Grupo etario predominantemente afectado

Los neonatos muestran un riesgo aumentado de infección si 1) se produce una rotura prematura de
las membranas, un parto prolongado, un parto prematuro o una enfermedad por estreptococos del
grupo B materna diseminada, y 2) la madre no tiene anticuerpos específicos frente al tipo y sus
concentraciones de complemento son bajas.
Las mujeres con colonización genital tienen riesgo de enfermedad posparto.
Los varones y las mujeres no embarazadas con cáncer, diabetes mellitus o alcoholismo tienen un mayor
riesgo de enfermedad.

 Identificación y diagnóstico
Los aislados de S. agalactiae se identifican de modo definitivo por la demostración del carbohidrato
de la pared celular específico del grupo.
Su diagnóstico consiste en:
 Microscopía: útil para meningitis (LCR) o neumonía (secreciones respiratorias bajas).
 Detección antigénica: son poco sensibles y no se utilizan.
 Pruebas basadas en los ácidos nucleicos: una prueba de PCR basada en la amplificación de
ácidos nucleicos para los frotis rectales/vaginales en gestantes, para detectar portadoras
vaginales. Es un método caro, menos sensible que el cultivo.
 Cultivo: son la prueba más sensible. Los bichos se desarrollan con facilidad en un medio de
cultivo enriquecido, produciendo grandes colonias después de 24 horas de incubación. Se
recomienda un medio de cultivo selectivo con antibióticos incorporados para suprimir el
crecimiento de otros microorganismos y así detectar los estreptococos del grupo B en mujeres
entre las semanas 35 y 37 de gestación, ya que cuando hay otros microorganismos presentes
la b-hemólisis puede ser difícil de detectar o no producirse.

 Medidas de control y prevención

Se ha recomendado la exploración de todas las mujeres embarazadas entre las semanas 35 y 37 de
gestación para determinar su colonización por estreptococos del grupo B en un intento para prevenir
la enfermedad neonatal. Se debe utilizar quimioprofilaxis en todas las mujeres colonizadas o de alto
riesgo. Se considera que una mujer embarazada presenta un riesgo alto de dar a luz a un niño con una
enfermedad invasiva del grupo B si ha tenido previamente otro niño con la enfermedad o existen
factores de riesgo de esta entidad en el momento del nacimiento. Se recomienda administrar
penicilina G intravenosa al menos 4 horas antes del parto para asegurar concentraciones antibióticas
elevadas y protectoras en el torrente circulatorio del niño en el momento del nacimiento.

Streptococcus pneumoniae
 Características morfológicas
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S. pneumoniae es un patógeno humano que coloniza la bucofaringe, y en situaciones específicas es
capaz de diseminarse a los pulmones, los senos paranasales y el oído medio. También puede ser
transportado a través de la sangre a regiones tan distales como el cerebro.

Solo 20 % de los 97 serotipos se asocian a meningitis. S. pneumoniae se puede diseminar al sistema

nervioso central después de una bacteriemia, infecciones del oído o los senos o un traumatismo
craneoencefálico que origine una comunicación del espacio subaracnoideo con la nasofaringe. Aunque
la meningitis por neumococos es relativamente infrecuente en neonatos, S. pneumoniae constituye
actualmente una causa destacada de la enfermedad tanto en niños como en adultos. La mortalidad y
las secuelas neurológicas graves son entre 4 y 20 veces más frecuentes en los pacientes con meningitis
por S. pneumoniae que en aquellos aquejados de meningitis producida por otros microorganismos.

 Medidas de control y prevención

La investigación dedicada a prevenir o controlar la enfermedad se ha centrado en el desarrollo de
vacunas anticapsulares eficaces. En Argentina, esta presente la vacuna inactivada neumococo
conjugada, administrada en 2+1, 1 dosis a los 2 meses, 2 dosis a los 4 meses y refuerzo a los 12 meses,
y a los grupos de riesgo.

 Transmisión
 Identificación y diagnóstico
 Grupo etario predominantemente afectado

Neisseria meningitidis
 Características morfológicas
Las especies de Neisseria son bacterias gramnegativas aerobias, normalmente con forma cocoide, que
se disponen en parejas (diplococos) y con requerimientos nutricionales exigentes. Todas las especies
son oxidasa-positivas y casi todas sintetizan catalasa; propiedades que, junto a la morfología en la
tinción de Gram, hacen posible la identificación rápida de sospecha de una cepa clínica.
La estructura de la pared celular de N. meningitidis es la habitual en las bacterias gramnegativas ya
que incluye una delgada capa de peptidoglucano entre las membranas citoplasmáticas interna y
externa. El principal factor de virulencia es la cápsula de polisacárido.

 Transmisión
N. meningitidis se transmite a través de las gotas respiratorias entre los contactos próximos y
prolongados, como ocurre en los miembros de una familia que conviven en la misma casa o en los
soldados que conviven en cuarteles. Los compañeros de clase y el personal sanitario no se consideran
contactos estrechos, y no tienen un riesgo significativamente más alto de adquirir la enfermedad a no
ser que estén en contacto directo con las secreciones respiratorias de una persona infectada. El ser
humano constituye el único portador natural de N. meningitidis.
La enfermedad ocurre en todo el mundo, fundamentalmente en los meses secos y fríos. La enfermedad
meningocócica endémica ocurre en todo el mundo, y las epidemias son frecuentes en los países en
desarrollo. La diseminación epidémica de la enfermedad es el resultado de la introducción de una
nueva cepa virulenta en una población inmunológicamente virgen. De los 13 serogrupos, casi todas
las infecciones están causadas por los serogrupos A, B, C, Y y W 135.
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 Grupo etario predominantemente afectado

La enfermedad endémica es más frecuente en los niños menores de 5 años, fundamentalmente en los
lactantes, y en los adolescentes y adultos jóvenes. Los sujetos inmunodeprimidos, los ancianos y los
que residen en poblaciones cerradas (p. ej., cuarteles, prisiones) son propensos a la infección durante
las epidemias.
La enfermedad meningocócica ocurre en pacientes que carecen de anticuerpos específicos dirigidos
frente a la cápsula de polisacáridos y otros antígenos bacterianos expresados. Los recién nacidos
disfrutan inicialmente de la protección que les confiere la transmisión pasiva de los anticuerpos
maternos. Sin embargo, a los 6 meses de edad esta inmunidad protectora ha disminuido, un hecho
que concuerda con la observación de que la incidencia de la enfermedad es mayor en niños menores
de 2 años.

 Identificación y diagnóstico
Las especies patógenas de Neisseria se identifican de manera preliminar por el aislamiento de
diplococos gramnegativos oxidasa-positivos que crecen en un medio de agar sangre chocolate o en
medios selectivos para las especies patógenas de Neisseria. La identificación definitiva se basa en el
patrón de la oxidación de los carbohidratos y otras pruebas seleccionadas.

 Microscopía: la tinción de Gram del LCR es sensible y específica (diplococos Gram -).
 Detección de antígenos: Las pruebas para detectar los antígenos meningococos no son
sensibles ni específicas.
 Cultivo: N. meningitidis abunda en el LCR, la sangre y el esputo. El cultivo es definitivo (medio
de Thayer Martin), pero el microorganismo es exigente y muere rápidamente si se expone al
frío o a la desecación.

 Medidas de control y prevención

No es efectiva la erradicación con antibióticos de N. meningitidis en el grupo de portadores sanos. Por
este motivo, la prevención de la enfermedad se ha centrado en el refuerzo de la inmunidad por medio
del empleo de vacunas dirigidas frente a los serogrupos que con mayor frecuencia se asocian con la
enfermedad. En argentina, existe la vacuna meningococo, administrada en 3 dosis (2 + 1), a los 3, 5 y
refuerzo 15 meses de vida.

Haemophilus influenzae
 Características morfológicas
Haemophilus influenzae son bacilos o cocobacilos gramnegativos pleomorficos pequeños y aerobios.
H. influenzae tipo b es el más virulento desde el punto de vista clínico, su cápsula contiene fosfato de
polirribitol (PRP) que promueve lisis x complemento y fagocitosis. Es la principal causa de meningitis
bacteriana de la infancia en países sin vacunación universal (prácticamente erradicada en población
vacunada). Clínicamente puede manifestarse con cuadros graves: meningitis, epiglotitis y neumonía.

La enfermedad en los pacientes no inmunizados se debe a la diseminación bacteriém ica de los

microorganismos desde la nasofaringe y no se puede distinguir desde el punto de vista clínico de otras
causas de m eningitis bacteriana.
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 Transmisión
Se transmite a partir de la propia flora bucofaríngea del individuo (infecciones endógenas).

 Grupo etario predominantemente afectado

Los pacientes con mayor riesgo de padecer la enfermedad son aquéllos con concentraciones
inadecuadas de anticuerpos protectores, los que presentan una reducción del complemento y los que
se han sometido a una esplenectomía.

 Identificación y diagnóstico
Haemophilus influenzae requiere del punto de vista nutricional un medio complejo y factores de
crecimiento que se encuentran presentes en los eritrocitos: factor X o factor termoestable del hierro,
que suministran protoporfirinas (hemina) y factor V o factor termolábil (NAD o NADP). El medio de
elección es agar chocolate que libera los factores X y V que necesita para su desarrollo.

Es posible identificar H. influenzae a partir de la morfología en la tinción de Gram (pueden verse

pleomórficos y gram variables) y la demostración de que necesita factores V y X. La clasificación
posterior en subgrupos de H. influenzae se realiza mediante biotipado, caracterización electroforética
de los antígenos de las proteínas de la membrana y por análisis de las secuencias de ácidos nucleicos
específicas de cada cepa.

 Medidas de control y prevención

El principal abordaje de prevención de la enfermedad por H. influenzae tipo b consiste en la
inmunización activa con el antígeno PRP capsular purificado. Como se ha expuesto previamente, el
uso de vacunas conjugadas ha tenido un gran éxito en la reducción de la incidencia de la enfermedad
y la colonización por este patógeno. En la actualidad se recomienda que los niños reciban tres dosis de
la vacuna frente a H. influenzae tipo b antes de cumplir 6 meses, seguidas posteriormente de dosis de
recuerdo.

Escherichia coli
 Características morfológicas
E. coli es el miembro más frecuente e importante del género Escherichia. Son bacilos gramnegativos,
anaerobios facultativos, fermentadores y oxidasa negativos. Forma parte de la microbiota normal de
los animales y del hombre. Producen infecciones en:

 Aparato urinario, frecuentemente.

 Sistema nervioso central, meningitis por ejemplo.
 Aparato digestivo, como diarreas o gastroenteritis.
 Sepsis: infección generalizada sin foco identificado.

 Transmisión y grupo etario predominantemente afectado

La mayor parte de las infecciones (salvo meningitis y gastroenteritis neonatal) son endógenas, de
forma que el E. coli de la propia flora microbiana normal del paciente ocasiona infección cuando sus
defensas se alteran (a través de un traumatismo o supresión de la inmunidad).
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E. coli y los estreptococos del grupo B causan la mayoría de las infecciones del SNC en los niños
menores de 1 mes. Alrededor del 75% de las cepas de E. coli poseen el antígeno capsular K1. Este
serogrupo está habitualmente presente en el aparato digestivo de las mujeres embarazadas y de los
recién nacidos. Por lo tanto, en este caso la transmisión es vertical.

 Identificación y diagnóstico
 Cultivo: Los miembros de la familia Enterobacteriaceae crecen fácilmente en los medios de
cultivo. Las muestras de materiales generalmente estériles, como el líquido cefalorraquídeo o
un tejido que se obtiene durante la cirugía, se pueden inocular en medios de agar sangre no
selectivos. Punción lumbar y cultivo de LCR.
 Identificación: los sistemas de pruebas bioquímicas se han vuelto cada vez más sofisticados y,
en la actualidad, prácticamente todos los miembros de la familia se pueden identificar de
forma precisa mediante alguno de los sistemas de identificación comercializados actualmente.

 Medidas de control y prevención

Es difícil prevenir las infecciones por enterobacterias debido a que estos microorganismos constituyen
un elemento fundamental de la microflora endógena. Sin embargo, se pueden evitar algunos factores
de riesgo para estas infecciones, como el uso indiscriminado de antibióticos que pueda dar lugar a la
selección de bacterias resistentes, la realización de intervenciones que ocasionen traumatismos en las
barreras mucosas sin cobertura antibiótica apropiada y la utilización de sondas urinarias. No obstante,
muchos de estos factores están presentes en los pacientes que tienen alto riesgo de infección (p. ej.,
pacientes inmunodeprimidos que permanecen ingresados durante períodos prolongados).

Listeria monocytogenes
 Características morfológicas
L. monocytogenes es un bacilo grampositivo pequeño, no ramificado y anaerobio facultativo,
resistente a bajas temperaturas, pH y sales. Estos bacilos cortos aparecen de forma aislada, en parejas
o en cadenas cortas y se pueden confundir con Streptococcus pneumoniae o Enterococcus, lo cual
reviste importancia debido 216 a que tanto S. pneumoniae como L. monocytogenes pueden producir
meningitis.
L. monocytogenes es un patógeno facultativo intracelular. Tras la ingesta de alimentos contaminados,
L. monocytogenes puede sobrevivir a la exposición a enzimas proteolíticas, ácido gástrico y sales
biliares gracias a la acción protectora de los genes de respuesta al estrés. Entonces, puede sobrevivir
en el entorno gástrico, colonizar el intestino y cruzar la barrera intestinal, la hematoencefálica o la
materno-fetal.

La inmunidad humoral es relativamente poco importante en el desarrollo de las infecciones por L.

monocytogenes. Estas bacterias se pueden replicar en los macrófagos y moverse en el interior de las
células, evitando así la eliminación mediada por anticuerpos. Por este motivo, los pacientes con
deficiencias de la inmunidad celular, pero no de la humoral, son especialmente susceptibles a las
infecciones graves.

La meningitis es la forma más frecuente de infección por L isteria diseminada en adultos. Aunque los
signos y síntomas clínicos de la meningitis producida por este microorganismo no son específicos, se
debe sospechar L isteria en todos los pacientes con un órgano trasplantado, cáncer o en mujeres
embarazadas en las que aparece meningitis.
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Santiago Aranciaga

 Transmisión
L. monocytogenes se aísla de diversas fuentes ambientales y de las heces de mamíferos, aves, peces y
otros animales. La fuente principal de la infección con este microorganismo es el consumo de
alimentos contaminados; sin embargo, puede producirse la transmisión entre humanos
principalmente de la madre al hijo en el útero o en el momento del nacimiento.

 Grupo etario predominantemente afectado

Presentan un riesgo elevado de padecer la enfermedad los inmunodeprimidos, personas con
enfermedades crónicas (DBT, cirrosis, insuficiencia renal), mayores de 60 años, embarazadas y
neonatos.

 Identificación y diagnóstico
Estos microorganismos son móviles a temperatura ambiente, pero no a 37 °C, y muestran una
movilidad característica por viraje cuando se examina una gota del caldo de cultivo en el microscopio.
L. monocytogenes muestra una débil b-hemólisis al crecer en placas de agar sangre de carnero. Estos
rasgos diferenciales (morfología en la tinción de Gram, motilidad, b-hemólisis) son útiles para la
identificación preliminar de Listeria. Se emplean métodos serológicos y de tipado molecular en las
investigaciones epidemiológicas. La electroforesis en gel de campo pulsado (PFG E) es el método
molecular utilizado con mayor frecuencia en las investigaciones epidemiológicas de brotes
sospechosos.

 Microscopía: La tinción de Gram del LCR es poco sensible y específica.

 Cultivo: El diagnóstico definitivo requiere el aislamiento (cultivo) de L. monocytogenes en
sangre, LCR u otros líquidos tejidos estériles. El cultivo de LCR es poco sensible en la
rombencefalitis, la cerebritis y el absceso SNC.

 Medidas de control y prevención

Debido a que L isteria es ubicua y a que la mayoría de las infecciones son esporádicas, la prevención y
el control son difíciles. Las personas con riesgo alto de infección deben evitar comer alimentos crudos
o parcialmente cocinados de origen animal, quesos no curados y vegetales crudos sin lavar. No se
dispone de vacuna y no se ha estudiado la profilaxis antibiótica en pacientes de alto riesgo.

M. tuberculosis
 Características morfológicas
Bacilos aerobios, grampositivos débiles y fuertemente ácido-alcohol resistentes.

La infección primaria es pulmonar. La tuberculosis extrapulmonar puede ser el resultado de la

diseminación hematógena de los bacilos durante la fase inicial de multiplicación. Puede no haber
indicios de enfermedad pulmonar en pacientes con tuberculosis diseminada.

 Transmisión
El ser humano constituye el único reservorio natural. La enfermedad se transmite por contacto
estrecho de una persona con otra mediante la inhalación de aerosoles infecciosos. Las partículas
grandes quedan atrapadas en las superficies mucosas y son eliminadas por la acción de los cilios del
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árbol respiratorio. Sin embargo, las partículas pequeñas que contienen de uno a tres bacilos
tuberculosos pueden llegar hasta los alvéolos y comenzar una infección.

 Grupo etario predominantemente afectado

Las poblaciones con mayor riesgo de padecer la enfermedad son los pacientes inmunodeprimidos
(fundamentalmente los infectados por VIH), los reclusos, los alcohólicos y los adictos a drogas, los
vagabundos y aquellos que están expuestos a otros individuos infectados.

 Identificación y diagnóstico
 La identificación se basa con mayor frecuencia en la utilización de sondas moleculares
específicas de especie.
 La prueba cutánea de tuberculina y las pruebas de liberación de IFN-7 son indicadores
sensibles de la exposición al microorganismo.
 La microscopía y el cultivo son sensibles y específicos.
 La detección directa mediante sondas moleculares es relativamente insensible excepto en las
muestras positivas para microorganismos ácido-alcohol resistentes.

 Medidas de control y prevención

Debido a que un tercio de la población mundial está infectado por M. tuberculosis, la eliminación de
esta enfermedad es muy poco probable. Sin embargo, la enfermedad se puede controlar con una
combinación de vigilancia activa, intervenciones profilácticas y terapéuticas y el seguimiento
cuidadoso de los casos.

Treponema pallidum
La neurosífilis es una manifestación tardía de la infección por Treponema pallidum, ésta puede cursar
con alteraciones visuales, auditivas, cognitivas, convulsiones, entre otras.

Clostridium botulinum y Clostridium tetani

Históricamente, el grupo de bacilos grampositivos anaerobios capaces de formar endosporas fueron
clasificados en el género Clostridium. Este género se define por la presencia de endosporas, su
metabolismo anaerobio estricto, la incapacidad de reducir sulfato a sulfito y una pared celular gram
positiva.
Los microorganismos son ubicuos en el suelo, el agua y las aguas residuales, y forman parte de la flora
microbiana normal del aparato digestivo de los animales y el ser humano. La mayor parte de los
clostridios son saprofitos inocuos, pero algunos son patógenos del ser humano, produciendo
enfermedades como el tétanos (C. Tetani), el botulismo (C. Botulinum, C. Baratii, C. Hutyricum), la
mionecrosis o gangrena gaseosa, y diarrea y colitis. Casi todas las infecciones observadas en la
actualidad corresponden a infecciones de la piel y los tejidos blandos, intoxicaciones alimentarias,
diarrea y colitis asociadas a antibióticos. La importante capacidad patógena de los clostridios se
puede atribuir a la capacidad para sobrevivir en condiciones ambientales adversas mediante la
formación de esporas; al rápido crecimiento en un ambiente enriquecido y privado de oxígeno; y a la
síntesis de numerosas toxinas holísticas, neurotoxinas y enterotoxinas.

Agente Clostridium botulinum Clostridium tetani

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Características C. hotulinum, agente etiológico del botulismo, C. tetani, agente etiológico del tétanos, es un
morfológicas engloba un grupo heterogéneo de bacilos bacilo esporulado móvil de gran tamaño,
Estructura anaerobios formadores de esporas, de tamaño formador de esporas.
grande y necesidades nutricionales exigentes.
Patogenia/virulencia: La neurotoxina fabricada por C. hotulinum La formación de esporas permite al
toxina forma complejos con proteínas no tóxicas que microorganismo sobrevivir en las condiciones
la protegen durante su estancia en el tubo más adversas. Produce de dos toxinas, una
digestivo (lo cual resulta innecesario para la hemolisina lábil al oxígeno (tetanolisina) y una
toxina del tétanos). La toxina botulínica neurotoxina termolábil codificada por un
inactiva las proteínas que regulan la liberación plásmido (tetanospasmina).
de del neurotransmisor acetilcolina, La tetanospasmina es responsable de las
impidiendo su liberación, lo que bloquea la manifestaciones clínicas del tétanos. Inactiva las
neurotransmisión en las sinapsis colinérgicas proteínas que regulan la liberación de los
periféricas. Puesto que la excitación del neurotransmisores inhibidores glicina y ácido
músculo precisa de la presencia de acetilcolina, gamma-aminobutírico (GABA). Ello comporta
la presentación clínica del botulismo es una una actividad sináptica excitatoria carente de
parálisis flácida. regulación en las neuronas motoras que provoca
Como en el caso del tétanos, la recuperación de una parálisis espástica. La unión de la toxina es
la función tras un episodio de botulismo exige la irreversible, por lo que la recuperación depende
regeneración de las terminaciones neuronales. de la formación de nuevas terminales axonales.
Inmunidad --- La enfermedad no induce inmunidad.

Características Se identifican cuatro formas de botulismo: la El período de incubación del tétanos varía desde
principales del forma clásica o botulismo alimentario, el unos pocos días hasta semanas. La duración de
cuadro clínico botulismo del lactante; el botulismo de las este, está directamente relacionada con la
heridas; y el botulismo por inhalación. distancia de la herida primaria al SNC.
Los pacientes con botulismo transmitido por los El tétanos generalizado es la forma más
alimentos suelen presentar un cuadro de frecuente. La afectación de los músculos
debilidad y de mareo entre 1 y 3 días después maseteros es el signo inicial en un gran número
del consumo del alimento contaminado. Los de pacientes. La contracción mantenida de los
signos iniciales de la enfermedad son visión músculos faciales resulta en la sonrisa
borrosa y pupilas fijas y dilatadas, xerostomía sardónica. Otros signos precoces son el babeo, la
(indicador de los efectos anticolinérgicos de la sudoración, la irritabilidad y los espasmos
toxina), estreñimiento y dolor abdominal. No se persistentes de la espalda (opistótonos). El SNA
observa fiebre. La debilidad bilateral está afectado en los pacientes con enfermedad
descendente de los músculos periféricos se más grave; los signos y síntomas incluyen
desarrolla en pacientes con enfermedad arritmias cardíacas, fluctuaciones de la tensión
progresiva (paralisis flácida), y la muerte se arterial, sudoración profusa y deshidratación.
suele atribuir a la parálisis respiratoria. El tétanos localizado se caracteriza por una
enfermedad confinada a la musculatura del lugar
de infección primario. Como el tétanos cefálico,
en el que la localización primaria de la infección
es la cabeza.
El tétanos neonatal se asocia de forma
característica a una infección inicial del muñón
umbilical que progresa hasta generalizarse.
Epidemiología C. botulinum se suele aislar a partir del suelo y C. tetani es ubicuo. Se encuentra en el suelo fértil
de las muestras de agua en todo el mundo. y coloniza de manera transitoria el aparato
El botulismo alimentario se produce por ingesta digestivo de muchos animales, incluido el ser
de alimentos contaminados. La mayoría de los humano. Las formas vegetativas de C. tetani son
casos se asocia al consumo de conservas muy sensibles a la toxicidad del oxígeno, pero los
microorganismos forman esporas con facilidad y
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Santiago Aranciaga

preparadas en casa o consumo de pescado en pueden sobrevivir en la naturaleza durante

conserva. períodos prolongados.
El tétanos origina muchas muertes en países en
vías de desarrollo donde hay un difícil acceso a
los cuidados médicos y a la vacunación (no se
dispone de vacunación o no se efectúa de forma
rigurosa). El riesgo es mayor en las personas con
una inmunidad inducida por la vacunación
inadecuada. Ocurren más de 1 millón de casos
anuales en el mundo, con una tasa de mortalidad
entre 30% y 50%. Al menos la mitad de las
muertes se registra en neonatos.
Diagnóstico El diagnóstico de botulismo alimentario se El diagnóstico del tétanos se elabora a partir de
confirma demostrando actividad de la toxina en la presentación clínica y no en las pruebas de
el alimento implicado o el suero, las heces o los laboratorio.
jugos gástricos del paciente. La microscopía y el cultivo tienen una
sensibilidad baja y ni la toxina tetánica ni los
anticuerpos se suelen detectar.
Prevención y control Destrucción de las esporas de los alimentos Vacunación de tres dosis de toxoide tetánico,
(casi imposible), al evitar la germinación de las seguida de dosis de recuerdo cada 10 años.
esporas (mantener alimentos en un pH ácido o
almacenados a 4°C o menos) o por la
destrucción de la toxina preformada.

Infecciones virales del Sistema Nervioso Central

Los principales agentes virales responsables de producir infecciones en el SNC son los Enterovirus, los
Herpesvirus y algunos Arbovirus. Estas, también pueden ser producidas por el Virus de la Rabia
Humana (Rhabdoviridae), por el Virus del Sarampión y el Virus de la Parotiditis (Paramyxoviridae).

Las infecciones virales del SNC incluyen meningitis y encefalitis víricas, enfermedades zoonóticas
(rabia), poliomielitis y panencefalitis esclerosante subaguda (sarampión).

 ¿Qué es la Panencefalitis Esclerosante Subaguda (PES)?

El virus del sarampión puede determinar tres formas de compromiso del sistema nervioso central
(encefalitis):
1. La forma aguda o encefalitis postinfecciosa, es una enfermedad autoinmunitaria asociada a
una respuesta inmunitaria a la proteína básica de mielina.
2. La forma progresiva aguda o encefalitis por cuerpos de inclusión, por infección directa de las
neuronas.
3. La forma progresiva más tardía, conocida como panencefalitis esclerosante subaguda
postsarampionosa (PEES) que corresponde a una enfermedad crónica degenerativa del SNC,
causada por la infección del virus sarampión en el tejido cerebral, seguida por un período de
latencia, hasta el inicio del deterioro neurológico progresivo.

La panencefalitis esclerosante subaguda es provocada por una variante defectuosa del virus del
sarampión que se origina durante la fase aguda del cuadro. El virus de la PEES actúa como un virus
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Santiago Aranciaga
lento y produce efectos citopatológicos en las neuronas y sintomatología muchos años después de la
enfermedad aguda. Se caracteriza por deterioro mental progresivo, movimientos involuntarios, rigidez
muscular y estado de coma. Suele ser mortal al cabo de uno a tres años después del inicio.

 ¿Qué es la poliomielitis?
La poliomielitis es una enfermedad infecciosa que afecta principalmente al sistema nervioso central
de los niños menores de 5 años. El virus se transmite de persona a persona principalmente por vía
fecal-oral o, con menos frecuencia, a través de un vehículo común, como el agua o los alimentos
contaminados, y se multiplica en el intestino desde donde invade el sistema nervioso y puede causar
parálisis.

El agente causal de la poliomielitis es el poliovirus, un enterovirus humano genoma de ARN encerrado

en una cubierta proteínica (cápside). Se denominan poliovirus salvajes a los poliovirus presentes de
forma natural. Existen tres serotipos de poliovirus salvaje, los tipos 1, 2 y 3, cada uno de los cuales
tiene en la cápside una proteína ligeramente distinta.

El poliovirus salvaje de tipo 2 se erradicó en 1999 (su presencia se constató por última vez en la India).
En la fase final de la erradicación de la poliomielitis en la que se encuentra el mundo, en las zonas
endémicas solo siguen circulando poliovirus salvajes de tipo 1 y 3. Los dos son muy infecciosos y los
dos causan poliomielitis paralítica. La de tipo 1 es la cepa de poliovirus más difundida, y la de tipo 3 se
encuentra en cantidades muy pequeñas y no se han dado casos en ninguna parte del mundo desde
2012.

Las infecciones por poliovirus salvajes son cada vez más infrecuentes gracias al éxito de las vacunas
contra la poliomielitis. Sin embargo, existen casos de poliomielitis provocados por la vacuna y
poblaciones sin vacunar que corren el riesgo de contraer una infección. Dependiendo de la evolución
de la infección, los poliovirus pueden causar uno de los cuatro cuadros siguientes en los individuos no
vacunados:
1. Enfermedad asintomática, cuando la infección vírica se limita a la bucofaringe y al intestino.
2. Poliomielitis abortiva, la enfermedad menor, que constituye una enfermedad febril inespecífica.
3. Poliomielitis no paralítica o meningitis aséptica, cuando el virus progresa hasta el sistema nervioso
central y las meninges provocando dolor de espalda y espasmos musculares, además de los síntomas
de la enfermedad menor.
4. La poliomielitis paralítica o enfermedad mayor, cuando el virus se disemina desde la sangre hasta
las células del asta anterior de la médula espinal y la corteza motora cerebral. La gravedad de la
parálisis está determinada por la magnitud de la infección neuronal y de la identidad de las neuronas
afectadas. La parálisis espinal puede afectar a una o más extremidades, mientras que la parálisis bulbar
(craneal] puede afectar a una combinación de nervios de pares craneales e, incluso, al centro
respiratorio de la médula.

La poliomielitis paralítica puede provocar parálisis muscular temporal o permanente, discapacidad,

deformidades de los huesos y la muerte. Se caracteriza por una parálisis flácida asimétrica, esta es un
tipo de parálisis en la cual el músculo se torna laxo y blando, no resistiendo a un estiramiento pasivo,
lo que da lugar a una debilidad extrema y la pérdida completa de los reflejos tendinosos y cutáneos. El
grado de parálisis es variable, y puede afectar solamente a un grupo de músculos (p. ej., una pierna) o
bien provocar una parálisis flácida completa de las cuatro extremidades. La parálisis puede progresar
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Santiago Aranciaga
durante los primeros días para después alcanzar una recuperación completa, una parálisis residual o
la muerte.
De cada 200 infecciones, una produce parálisis irreversible, generalmente de las piernas. Un 5 a 10%
de los casos paralíticos fallecen por parálisis de los músculos respiratorios.

A nivel mundial….
Al contrario de la mayoría de las enfermedades, la poliomielitis puede erradicarse completamente
mediante la vacunación. Para erradicar la poliomielitis hay que vacunar a todos los niños, ya que,
mientras haya un solo niño infectado, los niños de todos los países corren el riesgo de contraer la
poliomielitis.

Los satisfactorios resultados obtenidos con las vacunas frente a la poliomielitis han logrado eliminar la
cepa salvaje del virus de la poliomielitis en el hemisferio occidental, pero no en todo el mundo. Existen
tres países en los que nunca se ha detenido la transmisión de la poliomielitis: Nigeria, Afganistán y
Paquistán, comunidades pobres y marginadas, donde acecha a los niños más vulnerables, y se
presentan varios problemas, como la falta de seguridad, la debilidad de los sistemas de salud o el
saneamiento deficiente. La poliomielitis puede propagarse de esos países endémicos e infectar a niños
de otros países cuya vacunación sea insuficiente.

Desde el lanzamiento de la Iniciativa Global de Erradicación de la Poliomielitis en la Asamblea Mundial

de la Salud en el año 1988, la incidencia mundial de esta enfermedad se redujo más de un 99% y el
número de países endémicos disminuyó de 125 a sólo 3 en el año 2019.

La Iniciativa para la Erradicación Mundial de la Polio, impulsada por la OMS, constituye mayor alianza
internacional publicoprivada de salud pública, cuyo objetivo es ofrecer a las generaciones futuras un
mundo sin poliomielitis, a través del acceso de todos los niños a la vacunación contra la polio. Ayuda
a los países a llevar a cabo la vigilancia de la poliomielitis y rondas de vacunación a gran escala, que
permiten a aumentar rápidamente la inmunidad. Argentina forma parte de esta iniciativa mundial.

Está encabezado por los gobiernos nacionales y cinco asociados: la OMS, la Asociación Rotaria
Internacional, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EEUU, el UNICEF y
la Fundación Bill y Melinda Gates.

Cuando se estableció la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis, había más de

350 000 casos anuales de parálisis poliomielítica. Desde entonces, el número de casos de poliomielitis
ha disminuido en más de un 99% y se han evitado más de 16 millones de casos de parálisis como
resultado de los esfuerzos mundiales por erradicar la enfermedad.

En Argentina….
En la República Argentina los operativos masivos de vacunación de tOPV, junto con la vigilancia
epidemiológica, se iniciaron en la década de 1960. A partir del año 1971, los operativos masivos se
realizaron 2 – 3 veces por año hasta el fortalecimiento del Programa Ampliado de Inmunizaciones
(PAI) a comienzos de los años 80. Sólo seis años después se logró el control de la poliomielitis. La última
epidemia focalizada en el noreste argentino y extendida a las provincias de Santa Fe y Buenos Aires
ocurrió en 1983 – 1984.A partir de 1984 no se registraron más casos de la enfermedad por poliovirus
salvaje (PVS).
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Santiago Aranciaga
En 2016Argentina, ubicada en el grupo de menor riesgo de importación y transmisibilidad de PVS,
siguió las recomendaciones internacionales y realizó el cambio de vacunación antipoliomielítica de la
tOPV a bOPV. De esta manera, comenzó la utilización de vacuna oral atenuada bivalente (bOPV) como
parte del Calendario Nacional de Vacunación, la discontinuación del uso de la vacuna oral atenuada
trivalente (tOPV) y la introducción de 2 dosis de IPV en el calendario a todos los niños que iniciaran su
esquema de vacunación de rutina antipoliomielítica y que fueran menores de 1 año.

En el 2020, se produce un nuevo cambio de esquema de vacunación antipoliomielítica. De esta

manera, se vacunará únicamente con IPV a los 2, 4 y 6 meses (esquema primario) y a los 5 - 6 años
(único refuerzo al ingreso escolar). No hay un límite máximo de edad para su aplicación.

La introducción de IPV es un elemento clave del plan para la fase final de erradicación de la poliomielitis
y es la única herramienta disponible para reducir los riesgos asociados al uso de la vacuna bOPV. El rol
principal de la IPV será mantener la inmunidad contra los 3 tipos de poliovirus (1, 2 y 3) mientras sea
necesario continuar vacunando a la población mundial.

En resumen, las medidas preventivas se centran en la aplicación de vacuna. Además, otras medidas
incluyen la sensibilización y captación oportuna de casos, la educación a la población sobre el modo
de transmisión y el cumplimiento del esquema de vacunación.
Por su parte, las medidas de control se centran en la notificación obligatoria a las autoridades de salud,
así como la vacunación según esquema regular.

Enterovirus
 Características y estructura
Los enterovirus humanos constituyen uno de los géneros pertenecientes a la familia Picornaviridae.
Son virus de pequeño tamaño, con ARN monocaternario de polaridad positiva, sin envoltura, con
cápside, de simetría icosaédrica. Son estables frente a varios detergentes y a la temperatura ambiente,
y, a causa de la ausencia de envoltura, son resistentes a solventes líquidos. Además, son resistentes al
bajo pH, lo que les permite atravesar la barrera ácida del estómago. Los viriones son insensibles al
ácido del estómago, las proteasas y la bilis.

 Patogenia
Las vías respiratorias superiores, la bucofaringe y el tubo digestivo son las vías de entrada de los
enterovirus. Entonces, el virus penetra en el organismo por vía oral o
nasofaríngea, con un periodo de incubación que oscila entre 2 y 30-40 días. El
proceso de replicación vírica se inicia en la mucosa y el tejido linfoide de las
amígdalas y la faringe. Por su estabilidad a pH ácido, pueden pasar la barrera
gástrica y alcanzar su sitio de infección primaria, con infección de células M y los
linfocitos de las placas de Peyer, así como los enterocitos de la mucosa intestinal.
El virus se disemina por medio de una viremia inicial o primaria, a través de la
sangre, a los tejidos diana que contienen el receptor, como las células
reticuloendoteliales de los ganglios linfáticos, el bazo, SNC, hígado, pulmones y
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Santiago Aranciaga
corazón, para después iniciar una segunda fase de replicación vírica que provoca una viremia
secundaria y la aparición de sintomatología.

El ciclo replicativo de los enterovirus es lítico y su receptor celular es una molécula perteneciente a la
superfamilia de las inmunoglobulinas que se presenta en distintos órganos diana, como el corazón
(Coxsackievirus), el sistema nervioso central (Poliovirus), el hígado o el intestino. Por lo tanto, las
enfermedades que producen los enterovirus están determinadas principalmente por diferencias en su
tropismo tisular y por la capacidad citolítica de cada uno de ellos.

 ¿De qué manera acceden y comprometen al SNC?

La forma en la que estos virus alcanzan el SNC se explica mediante dos hipótesis: la primera establece
que el virus puede acceder al SNC atravesando la barrea hematoencefálica, independientemente de
su receptor; y la segunda sostiene que los virus podrían infectar al SNC a través de la vía axonal
retrógrada, transportándose por los axones desde los músculos hasta la médula espinal y el cerebro.
De esta manera, se produce una invasión del SNC, con la consiguiente multiplicación y diseminación
neural. Pueden ocasionar:
 Meningitis: es la enfermedad neurológica más frecuente, ocasionada por la inflamación de las
meninges. Los poliovirus, virus Coxsackie A y B, echovirus y enterovirus 68-71 producen
meningitis aséptica, de los cuales los más frecuentes son los Coxsackie B5 y otros serotipos de
echovirus.

 Encefalitis: es la enfermedad producida por la inflamación del parénquima cerebral y está

relacionada con algunos serotipos como poliovirus, echovirus 6 y 9, y coxsackie A2 y A9.

En el caso de los poliovirus, el virus logra acceder al cerebro tras haber infectado la musculatura
esquelética y viajando a lo largo de los nervios que la inervan hasta alcanzar el cerebro. El virus ejerce
una acción citolítica en las neuronas motoras del asta anterior y el tronco encefálico. La localización y
el número de células nerviosas destruidas por el virus determinan la extensión de la parálisis y también
condicionan si otras neuronas pueden reinervar el músculo y recuperar la actividad y en qué momento.

 Epidemiología (relevancia epidemiológica y sanitaria)

Los enterovirus son patógenos restringidos al ser humano y se transmiten principalmente por la vía
fecal-oral. Puede producirse una diseminación asintomática durante un período máximo de un mes
que comporta la difusión del virus al entorno. Esta, se ve favorecida por una higiene deficitaria y las
condiciones de hacinamiento, además de la contaminación del agua corriente por aguas residuales
que puede ocasionar epidemias de enterovirus. Por otro lado, los virus Coxsackie y los echovirus
también se pueden transmitir a través de partículas aerosolizadas y causar infecciones de vías
respiratorias.

Los satisfactorios resultados obtenidos con las vacunas frente a la poliomielitis han logrado eliminar
la cepa salvaje del virus de la poliomielitis en el hemisferio occidental, pero no en todo el mundo. La
poliomielitis puede propagarse a zonas en las que no se cuenta con la vacuna y a comunidades que se
oponen a la vacuna. Además, se produce un número pequeño de casos de poliomielitis asociados a la
vacuna como resultado de mutaciones de alguna de las tres cepas del virus vivo vacunal, que recupera
su neurovirulencia, lo que impulsó un cambio a favor del uso de la vacuna inactivada de la poliomielitis.
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Santiago Aranciaga
Al igual que la infección por poliovirus, la enfermedad por el virus Coxsackie A acostumbra a ser más
grave en los adultos que en los niños. Sin embargo, el virus Coxsackie B y algunos echovirus
(especialmente el echovirus 11) pueden ser muy perjudiciales para los lactantes.

 Diagnóstico
La confirmación etiológica de una infección por enterovirus es compleja es muchos casos, debido a
que en los sitios de replicación del virus, faringe y placas de Peyer, las infecciones son a menudo
asintomáticas con pocas manifestaciones clínicas. Por lo tanto, la presencia de enterovirus en
determinado tipo de muestras no implica un diagnóstico de certeza. Además, los síntomas producidos
por estos virus son poco específicos.

Teniendo en cuenta las limitaciones, la realización de un diagnóstico adecuado depende

fundamentalmente de la muestra adecuada, tomada en tiempo y forma con respecto al inicio de los
síntomas, conservada en frío hasta el envío al laboratorio dentro de la primera semana de enfermedad
y enviada refrigerada y con la información clínica epidemiológica necesaria. Las muestras adecuadas
se relacionan con el cuadro clínico, por ejemplo: en los casos de patologías neurológicas, la muestra
de elección es el LCR.

 Métodos directos: el aislamiento viral en cultivo es considerado el método de referencia para la

identificación de enterovirus. Los poliovirus se pueden aislar de la faringe y de las heces, pero sólo
rara vez del LCR. Por lo general, los virus Coxsackie y los echovirus se pueden aislar de la faringe y
de las heces durante la infección, y frecuentemente del LCR de pacientes aquejados de meningitis.
 Técnicas moleculares: presentan gran rapidez y sensibilidad. Las técnicas de reacción en cadena
de la polimerasa acopladas a TR (PCRRT y PCR en tiempo real) son las más utilizadas y detectan
genoma viral en cultivos celulares, en muestras clínicas, en biopsias o aun en necropsias. Además,
existen técnicas de hibridación que, mediante el uso de sondas, permiten detectar genoma viral y
caracterizar virus, con sensibilidad es menor a la de la PCRRT.
 Métodos indirectos: el diagnóstico serológico para enterovirus se realiza comparando los títulos
de anticuerpos de la fase aguda y la fase de convalecencia de la enfermedad, mediante la
neutralización, la fijación de complemento y la inmunofluorescencia. En general, el
serodiagnóstico para enterovirus tiene más valor para estudios epidemiológicos que para el
diagnóstico clínico.

 Analítica: El líquido cefalorraquídeo de una meningitis aséptica provocada por enterovirus puede
diferenciarse del de una meningitis bacteriana. El LCR carece de neutrófilos, y la glucorraquia
acostumbra a ser normal o ligeramente reducida. La proteorraquia del LCR es normal o
ligeramente elevada. Rara vez el LCR es positivo al virus.

Para confirmar una infección por enterovirus se recurre a la serología, mediante la detección de la
inmunoglobulina M (IgM) específica o un incremento del título de anticuerpos del cuádruple entre el
momento de la enfermedad aguda y el período de convalecencia. Puede que este planteamiento no
sea práctico para detectar los echovirus y los virus Coxsackie a causa de sus múltiples serotipos, a
menos que se sospeche la implicación de un virus específico.

Herpesvirus
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Santiago Aranciaga
Los virus de la familia herpesviridae, en particular el herpes simple tipo 1 y 2 (HSV 1 y HSV 2),
citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr (EB), varicela-zóster (VZ) y el herpes virus humano tipo 6 (HHV
6), tras la infección primaria, quedan en estado de latencia y pueden reactivarse por mecanismos no
bien conocidos. Son responsables de numerosas infecciones del Sistema Nervioso Central tanto en
niños como adultos.
Los virus herpes son virus con envoltura de gran tamaño que contienen una molécula lineal bicatenaria
de ADN, rodeado de una cápside deltaicosaédrica recubierta de una envoltura. El espacio existente
entre la envoltura y la cápside, denominado tegumento, contiene proteínas y enzimas víricas que
ayudan a iniciar la replicación. Como otros virus con envoltura, los virus herpes son sensibles a los
ácidos, los disolventes, los detergentes y la desecación.

Herpes simple tipo 1 (HSV 1) y tipo 2 (HSV 2)

 Características del agente
El genoma del VHS es lo bastante grande para codificar aproximadamente 80 proteínas. Para su
replicación, el VHS tan sólo requiere la mitad de ellas; las restantes facilitan la interacción del virus con
distintas células hospedadoras y la respuesta inmunitaria. Además, contiene información que permite
la síntesis de enzimas, todas propias del virus, ninguna de origen celular.

 Patogenia e inmunidad
El VHS puede afectar a la mayoría de tipos de células humanas e incluso de otras especies. El virus
provoca infecciones líticas en los fibroblastos y las células epiteliales, así como infecciones latentes en
las neuronas.
Los mecanismos involucrados en la patogenia del VHS-1 y el VHS-2 son muy parecidos. Inicialmente
ambos virus infectan las células mucoepiteliales y se replican en ellas, producen enfermedad en el
lugar de la infección y posteriormente establecen una infección latente en las neuronas que las
inervan. El VHS-1 acostumbra a provocar infecciones por encima de la cintura, mientras que el V H S-2
suele hacerlo por debajo de ésta.

La infección se inicia a través de las membranas mucosas o de roturas de la piel. El virus se multiplica
en las células de la base de la lesión, e infecta la neurona que las inerva, desplazándose por transporte
retrógrado hasta el ganglio. Los linfocitos TCD 8 y el INF-y son importantes para mantener el VHS
latente. Después el virus volverá al punto inicial de infección y puede ser inaparente o bien provocar
lesiones vesiculares.

Generalmente, la inhibición de la síntesis macromolecular celular que induce el virus provoca citólisis,
la degradación del ADN de la célula hospedadora, permeabilidad de la membrana, destrucción del
citoesqueleto y senescencia de la célula. Además, se producen cambios visibles en la estructura nuclear
y marginación de la cromatina, y se forman cuerpos de inclusión intranucleares acidóíilos de Cowdry
de tipo A.

Los mecanismos innatos de protección, como el interferón y los linfocitos citolíticos naturales, pueden
bastar para limitar la progresión de la infección. L a respuesta asociada a LT cooperadores de tipo 1
(TH1) y la respuesta provocada por los LT CD8 son necesarias para destruir las células infectadas y
curar una enfermedad en curso. Además, los anticuerpos dirigidos frente a las glucoproteínas del virus
neutralizan las partículas víricas extracelulares, lo que limita su diseminación pero es insuficiente para
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Santiago Aranciaga
eliminar la infección. En ausencia de una inmunidad funcional mediada por células, la infección por
VHS es más grave y puede extenderse hasta órganos vitales y el cerebro.

En las neuronas se produce una infección latente que no provoca lesiones detectables. Existen diversos
estímulos capaces de activar una recurrencia, a pesar de la presencia de anticuepros, que
desencadenan la replicación vírica en una célula nerviosa individual del interior del haz y permiten el
desplazamiento retrógrado del virus a lo largo del nervio para causar lesiones que aparecen en el
mismo dermatoma y localización en cada ocasión.

 Transmisión
El virus se transmite con la saliva, las secreciones vaginales y por contacto con el líquido de la lesión
(mezcla y coincidencia de las membranas mucosas). El virus se transmite por vía oral y sexual, y por
contacto con los ojos y roturas en la piel. Mientras que el VHS-1 se transmite por vía oral (contacto
bucal), el VHS-2 se transmite por vía sexual, autoinoculación o de manera vertical.

 Población susceptible
 Personas inmunocomprometidas y recién nacidos: riesgo de enfermedad diseminada
potencialmente mortal.
 Niños y adultos sexualmente activos: riesgo de enfermedad primaria por el VHS-1 y el VHS-2,
respectivamente.
 Médicos, enfermeros, dentistas y otros individuos en contacto con secreciones orales y
genitales: riesgo de infección en los dedos (panadizo herpético).

 Manifestaciones clínicas recurrentes

El VHS-1 y el VHS-2 son patógenos del ser humano habituales que provocan manifestaciones dolorosas,
aunque benignas, y enfermedades recurrentes. Ambos virus pueden provocar una morbimortalidad
significativa cuando infectan el ojo o el cerebro.

Las personas infectadas pueden padecer infecciones mucocutáneas recurrentes por VHS. La infección
recurrente labial es la unión mucocutánea del labio. Es frecuente que preceda a la aparición de
vesículas, prurito y ardor localizado. Una vez que las vesículas han erupcionado se transforman en
costras al cabo de 2 a 3 días y desaparecen luego de una semana. Son altamente contagiosas, por alta
replicación viral. También existe recurrencia asintomática. Las recurrencias del herpes genital pueden
ser con o sin síntomas. Pueden asociarse sensibilidad, adormecimiento o sensación urente en la zona
sacra con aparición posterior de vesículas y úlceras que al cabo de unos días se convierten en costras.

La encefalitis herpética acostumbra a estar provocada por el VHS-1. Generalmente las lesiones se
limitan a uno de los lóbulos temporales. La patología vírica y la inmunopatología provocan la
destrucción del lóbulo temporal y provocan la aparición de eritrocitos en el líquido cefalorraquídeo,
convulsiones, anomalías neurológicas focales y otras características de encefalitis vírica. El VHS es la
causa vírica más habitual de encefalitis esporádica y genera una morbimortalidad significativa incluso
en pacientes que reciben el tratamiento adecuado. La enfermedad afecta a sujetos de todas las edades
y en cualquier momento del año. La meningitis por VHS puede ser una complicación de una infección
genital por el VHS-2 y los síntomas desaparecen por sí solos.

 Diagnostico
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Santiago Aranciaga

 Análisis directo de las muestras clínicas: los efectos citopatológicos (ECP) se pueden
identificar mediante un frotis de Tzanck, un Pap o una muestra de biopsia. Se puede elaborar
un diagnóstico definitivo tras demostrar la presencia del antígeno vírico o su ADN, en el tejido
o el líquido de la vesícula.
 Aislamiento viral: es la prueba más definitiva para el diagnóstico de infección por VHS. El virus
se puede obtener a partir de las vesículas, pero no de las lesiones con costra. Las muestras se
recogen por aspiración del líquido de la lesión, o bien al aplicar un hisopo de algodón sobre las
vesículas para inocular directamente los cultivos celulares.
 Detección genómica: análisis por PCR del líquido cefalorraquídeo para el diagnóstico de la
encefalitis herpética.
 Serología: útiles solamente para diagnosticar una infección primaria por VHS y para los
estudios epidemiológicos. No son útiles para diagnosticar una enfermedad recurrente porque
ésta no se suele acompañar de un aumento significativo de los títulos de anticuerpo.

Citomegalovirus (CMV)
 Características del agente
El CMV pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae, dentro de la familia Herpesviridae. Es conocido
como herpes virus humano 5 (HHV-5). (Human HerpesVirus 5). Presenta un ADN de doble cadena con
envoltura, por lo que es muy lábil al calor, inactivado rápidamente por solventes lipídicos y desecación.
Por ello, se requiere un contacto íntimo para la transmisión de este virus.

El CMV humano se replica solamente en células humanas. Los fibroblastos, las células epiteliales, los
granulocitos, los macrófagos y otras células toleran la replicación del CMV.

El C M V es un microorganismo patógeno humano habitual que compone la causa vírica más frecuente
de anomalías congénitas. A pesar de que habitualmente origina una enfermedad leve o asintomática
en los niños y los adultos, el CMV reviste una especial relevancia como patógeno oportunista en los
pacientes inmunodeprimidos.

 Patogenia e inmunidad
El CMV es un parásito de enorme eficacia que establece con facilidad infecciones persistentes y
latentes en lugar de una infección lítica amplia. Suele asociarse a células y diseminarse por el
organismo a través de las células infectadas, en especial de los linfocitos y los leucocitos, sin originar
sintomatología alguna en la mayoría de los casos.

El CMV se mantiene en estado latente (posiblemente en células madre CD34+ de medula ósea), por
persistencia del genoma viral sin producción de virus infeccioso, pero, ante ciertos estímulos, puede
reactivase y desarrollar una infección crónica con baja producción viral, controlada principalmente
por CD8. Si la inmunidad del hospedador se encuentra disminuida, habrá mayor producción de viriones
y diseminación a diferentes órganos, lo que puede conducir a enfermedad mas agresiva.

La inmunidad celular es esencial para eliminar y controlar el crecimiento excesivo de la infección por
CM V No obstante, es experto en escapar de la respuesta inmunitaria y dispone de varios mecanismos
para eludir las respuestas innatas e inmunitarias.
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Santiago Aranciaga

 Transmisión
La infección con el CMV tiene amplia distribución mundial y ocurre –en la mayoría de los individuos–
durante las primeras dos décadas de la vida. La transmisión del CMV requiere un contacto íntimo entre
el individuo susceptible y otro que está eliminando virus por secrciones orofaríngeas, genitales, leche
u orina.
De la transmisión horizontal, la presencia del virus en secreciones faríngeas constituye la forma más
importante de trasmisión, seguida por la sexual. Además, también se puede transmitir de manera
vertical.
Las vías congénita, oral y sexual, las transfusiones sanguíneas y los trasplantes de tejidos constituyen
las principales formas de transmisión del CM V

 Población susceptible
 Neonatos.
 Pacientes quemados.
 Personas sexualmente activas.
 Receptores de sangre y órganos.
 Personas inmunodeprimidas: enfermedad sintomática y recurrente.
 Recién nacidos de madres que presentan seroconversión a término: riesgo elevado de
defectos congénitos.

La adquisición del CMV durante la infancia se incrementa a medida que avanza la edad, en la pubertad
el 20% de los niños son seropositivos.

 Manifestaciones clínicas recurrentes

La enfermedad asociada al CM V representa un trastorno oportunista que rara vez origina síntomas
en el hospedador inmunocompetente, pero que puede dar lugar a una enfermedad grave en sujetos
inmunodeficientes o inmunodeprimidos, como un paciente con SIDA o un recién nacido.

La infección aguda primaria suele ser asintomática, y, a veces, puede presentarse con un cuadro
similar al de la mononucleosis infecciosa o hepatitis. Luego de la primoinfección, el sistema inmune,
principalmente mediante los linfocitos T citotóxicos, logra controlar la infección aunque no eliminarla.
Una particularidad del CMV, al igual que todos los miembros de la familia Herpesviridae, es que
desarrolla una infección persistente latente.

La infección congénita produce un cuadro característico de inclusión citomegálica en recién niños, de

los cuales 10- 20% muere. Además de otros signos y síntomas, lo típico es daño al SNC como
hidrocefalia o microcefalia y/o calcificaciones cerebrales, convulsiones, retardo mental, etc.

La infección crónica persistente por CMV elimina virus por saliva y otras secreciones en forma
intermitente y en bajos títulos, lo que puede suceder en individuos sanos inmunocompetentes y en
total ausencia de enfermedad. Asimismo, los niños con infección congénita pueden eliminar este virus
por orina durante meses.

Los síndromes del SNC asociados a CMV son Polineuritis y mielitis, en caso de niños y adultos, y mielitis,
meningitis y encefalitis, en caso de inmunodeprimidos.
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Santiago Aranciaga
 Diagnostico
• Serología: la seroconversión es un detector excelente de una infección primaria por CMV,
sobretodo en pacientes con SIDA. Sin embargo, no es un indicador fiable de una infección
primaria.
• Histopatología: la característica histológica distintiva de la infección por CMV es la célula
citomegálica.
• Aislamiento en cultivo: es especialmente fiable en los pacientes inmunodeprimidos, cuyas
secreciones suelen presentar títulos elevados del virus.
• Detección de antígenos: ELIZA o IFI en muestras de orina, lavado broncoalveolar, líquido
amniótico o biopsias es un ensayo rápido, con menor sensibilidad respecto al aislamiento en
cultivo y mucho menor que la de las técnicas moleculares.
• Detección genómica: PCR.
• Antigenemia pp65: indica infección activa y se asocia significativamente a la enfermedad.
Refleja viremia activa, en sangre.

Virus Epstein-Barr (VEB)

 Características del agente
Es un virus ADN lineal bicaternario con cápsula icosaédrica y envoltura. Pertenece a la familia
Herpesviridae, subfamilia gammaherpesvirinae, y es el único herpesvirus humano integrante del
género lymphocryptovirus. Es un parásito de los linfocitos B.
 Patogenia e inmunidad
Infección latente de linfocitos B. Replica en células epiteliales y en linfocitos B, y produce lisis celular.
El VEB presente en la saliva infecta las células epiteliales y posteriormente a los linfocitos B vírgenes
en reposo presentes en las amígdalas. El VEB se ha adaptado a los linfocitos B del ser humano, de modo
que manipula y aprovecha las distintas fases del desarrollo de los mismos para establecer una infección
que dura toda la vida del individuo, al tiempo que promueve su transmisión.

La infección productiva de los linfocitos B y algunas células epiteliales de la bucofaringe, como las de
las amígdalas, estimula la eliminación del virus a través de la saliva para transmitirlo a otros
hospedadores y establece una viremia para diseminar el virus a otros linfocitos B del tejido linfático y
la sangre.

Las proteínas del VEB sustituyen los factores del hospedador que normalmente activan la proliferación
y el desarrollo de los linfocitos B. En ausencia de linfocitos T, el VEB puede inmortalizar a los linfocitos
B y promover la creación de estirpes de linfocitos B inmaduros.

El virus persiste al menos en un linfocito B de memoria por mililitro de sangre durante toda la vida del
individuo infectado. El VEB se puede reactivar cuando se activan los linfocitos B de memoria
[especialmente en las amígdalas o la bucofaringe) y puede diseminarse en la saliva.

Durante la infección productiva, en primer lugar se elaboran anticuerpos frente a los componentes del
virión antígeno de cápside vírica (VCA) y glucoproteínas del antígeno de membrana (AM), y
posteriormente frente al antígeno precoz (AP). Tras la resolución de la infección (lisis de las células
infectadas productivas), se fabrican anticuerpos frente a los antígenos nucleares (EBNA). Los linfocitos
T son esenciales para limitar la proliferación de los linfocitos B infectados por el VEB y controlar la
enfermedad.
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Santiago Aranciaga
 Transmisión
La transmisión se produce a través de la saliva, el contacto oral íntimo o compartiendo objetos como
cepillos de dientes y vasos. Los viriones generados durante la fase lítica pueden transmitirse en forma
oral a otros individuos a través de secreciones orofaríngeas y también puede adquirirse la infección
por transfusión de sangre o trasplante de órganos a través de los linfocitos B infectados.

 Población susceptible
• Los niños, que pueden ser asintomáticos o presentar una sintomatología leve.
• Adolescentes y adultos: riesgo de mononucleosis infecciosa.
• Individuos inmunodeficientes: riesgo máximo de padecer una enfermedad neoplásica con
riesgo de muerte.

 Manifestaciones clínicas recurrentes

Las enfermedades causadas por el VEB son resultado de una respuesta inmunitaria hiperactiva
(mononucleosis infecciosa) o bien de la ausencia de una respuesta inmunitaria eficaz (enfermedad
linfoproliferativa y leucoplasia de células vellosas).
La mononucleosis infecciosa con producción de anticuerpos 1 heterófilos se caracteriza por
linfadenopatía, esplenomegalia y faringitis exudativa. La enfermedad rara vez es mortal en los sujetos
sanos, pero puede provocar complicaciones graves como consecuencia de trastornos neurológicos,
obstrucción laríngea o rotura del bazo. Entre las complicaciones neurológicas se encuentran la
meningoencefalitis y el síndrome de Guillain-Barré.

El VEB puede causar una enfermedad recurrente cíclica en algunos individuos.

 Diagnostico
La mononucleosis infecciosa inducida por el VEB se diagnostica en función de los síntomas, el hallazgo
de linfocitos atípicos y la presencia de linfocitosis, anticuerpos heterófilos y anticuerpos frente a los
antígenos víricos.

• Clínica
• Moleculares: PCR-CARGA VIRAL.
• Serología: detecta anticuerpos heterófilos y/o anticuerpos específicos, mediante la prueba de
Paul-Bunnell.

Los análisis serológicos de anticuerpos frente a antígenos víricos suponen un método más fiable que
los anticuerpos heterófilos para confirmar el diagnóstico de la mononucleosis causada por el VEB.
Cualquiera de los siguientes hallazgos indica una infección por VEB: 1) anticuerpo IgM del VCA; 2)
presencia de anticuerpo VCA y ausencia de anticuerpo EBNA, o 3) incremento de los anticuerpos frente
al VCA y el antígeno precoz. El hallazgo de anticuerpos frente a VCA y EBNA en el suero indica que la
persona ha padecido una infección anterior. La elaboración de anticuerpos frente a EBNA requiere la
lisis de la célula infectada y habitualmente indica el control por los linfocitos T de la enfermedad activa.

Varicela-zóster (VZ)
 Características del agente
El virus de Varicela-Zóster (VVZ) o herpesvirus humano 3, perteneciente a la familia Herpesviridae y
al género Varicellovirus, es ADN lineal bicatenario, con cápside deltaicosaédrica y envoltura. Tiene un
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tegumento que contiene proteínas y enzimas víricas que ayudan a iniciar la replicación. Establece
infecciones latentes en las neuronas, pero sintetiza varios ARN víricos y proteínas víricas específicas
que se pueden detectar en las células.

 Patogenia e inmunidad
El VVZ se adquiere fundamentalmente por inhalación y la infección primaria se inicia en las amígdalas
y en la mucosa de las vías respiratorias. Progresa a través del torrente circulatorio y el sistema linfático
hasta alcanzar las células del sistema reticuloendotelial. Se produce una viremia secundaria al cabo de
11 a 13 días y el virus se extiende por todo el cuerpo y hasta la piel. Infecta a los linfocitos T y estas
células pueden alojarse en la piel y transportar el virus a las células epiteliales cutáneas. El virus supera
la inhibición por el interferón-a y se producen vesículas en la piel. El virus mantiene su asociación a las
células y se transmite por interacción intercelular, salvo en el caso de las células epiteliales
diferenciadas del pulmón y los queratinocitos de las lesiones cutáneas, las cuales pueden liberar
partículas víricas infecciosas.

Tras la infección primaria, el virus pasa a un estado de latencia en los ganglios de la raíz dorsal o los
nervios craneales. Después se puede reactivar en los adultos de mayor edad en situaciones de
inmunodepresión o en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular. Al reactivarse, se replica y
se disemina a lo largo de las vías nerviosas para infectar la piel y da lugar a un exantema vesicular a lo
largo de todo el dermatoma, conocido como herpes zóster o zona. Esta situación lesiona la neurona y
puede dar lugar a una neuralgia postherpética.

El interferón-a, las protecciones estimuladas por interferón y los linfocitos T y los citolíticos naturales
limitan la diseminación del virus a los tejidos, pero los anticuerpos son importantes para limitar la
siembra virémica del VVZ. Aunque son importantes para la protección, las respuestas inmunitarias
celulares contribuyen a la sintomatología.

 Transmisión
El virus se transmite principalmente por gotas respiratorias, contacto directo y contacto con el fluido
contenido en las lesiones vesiculares cutáneas. Además, existe una trasmisión intraútero, en donde la
infección ocurre por pasaje transplacentario del virus durante la infección materna.

 Poblacion susceptible
 Niños (edad 5-9 años): enfermedad clásica moderada.
• Adolescentes y adultos: riesgo de enfermedad más grave con posible neumonía.
• Individuos inmunodeficientes y recién nacidos: riesgo de neumonía potencialmente mortal,
encefalitis y varicela progresiva diseminada.
• Ancianos y adultos inmunodeficientes: riesgo de enfermedad recurrente (herpes zóster [zona])

 Manifestaciones clínicas recurrentes

La varicela es consecuencia de una infección primaria por VVZ y se caracteriza por fiebre y un exantema
maculopapuloso. El exantema se disemina a lo largo de todo el organismo, y es más prevalente en la
cabeza y el tronco que en las extremidades. Las lesiones de las membranas mucosas acostumbran a
aparecer en la boca, la conjuntiva y la vagina.
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El herpes zóster es una recurrencia de una infección latente por varicela adquirida por el paciente en
un momento anterior de su vida. Normalmente, la aparición de las lesiones similares a la viruela va
precedida de dolor intenso en el área inervada por el nervio. El exantema se limita a un dermatoma.

La infección por VVZ en pacientes inmunodeprimidos o recién nacidos puede dar lugar a una entidad
grave, progresiva y potencialmente mortal. Los trastornos de la inmunidad celular en estos pacientes
incrementan el riesgo de diseminación del virus hasta los pulmones, el cerebro y el hígado, lo que
puede ser mortal.

Las complicaciones del SNC taxia cerebelosa aguda y encefalitis.

 Diagnostico
• Se pueden detectar inclusiones intranucleares de Cowdry de tipo A y sincitios. Estas células
pueden aparecer en las lesiones cutáneas, las muestras respiratorias o las muestras de biopsia.
Los sincitios también se pueden apreciar en los frotis de Tzank de raspados de la base de una
vesícula.
• Se puede utilizar una prueba de anticuerpos fluorescentes directos frente al antígeno de
membrana (FAMA) con el fin de detectar antígenos de membrana en raspados de lesiones
cutáneas o muestras de biopsia. La detección del antígeno y el genoma son métodos sensibles
para el diagnóstico de la infección por VVZ.
• Las técnicas de PCR son especialmente útiles en los casos de enfermedad neuronal y sistémica.
• Los análisis serológicos de detección de anticuerpos frente al VVZ se utilizan para investigar la
inmunidad de una población frente al virus. Sin embargo, normalmente las concentraciones
de anticuerpos son bajas, por lo que es preciso recurrir a análisis más sensibles, como el análisis
de inmunofluorescencia y el análisis de inmunoadsorción ligada a enzimas (ELISA) para lograr
detectarlos. En los individuos que presentan un herpes zóster se puede detectar un
incremento significativo de la concentración de anticuerpos.