Universidad Nacional de Lanús

Departamento de Salud Comunitaria

Licenciatura en Enfermería

Enfermería en el Adulto y Anciano I

Proceso de Atención de Enfermería

“Sujeto de atención de 25 años, cursando tercer trimestre de gestación con complicaciones

de alteraciones hemodinámicas”

Docentes Titulares: Lic. Dubay, Verónica

Lic. Sosa, Stella Maris

Docentes Instructores: Lic. Rosas, Maximiliano

Lic. Macari, María de los Ángeles

Estudiante: Hernández, María

Fecha de entrega: 15 de abril del año 2020

 ÍNDICE

ÍNDICE ............................................................................................................................. 1

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 2

DESARROLLO ................................................................................................................. 3

Presentación del caso de sujeto de atención .................................................................... 3

Valoración ...................................................................................................................... 4

Indicaciones médicas ...................................................................................................... 6

Listados de problemas .................................................................................................... 7

Planteamiento de listados de Diagnóstico de Enfermería ................................................ 7

Planificación de Cuidados de Enfermería........................................................................ 8

Ejecución de los Cuidados de Enfermería ....................................................................... 9

Evaluación de los Cuidados brindados ............................................................................ 9

Confrontación bibliográfica .......................................................................................... 10

Farmacoterapia ............................................................................................................. 11

Dietoterapia .................................................................................................................. 12

CONCLUSIÓN................................................................................................................ 14

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................. 15

ANEXO ........................................................................................................................... 16

1
 INTRODUCCIÓN

El siguiente Proceso de Atención de Enfermería fue realizado en el marco de las practicas

hospitalarias de la asignatura Enfermería en el Adulto y Anciano I, el día 9 de abril del año
2020 en el Hospital Interzonal General de Agudos Evita en el Servicio de Maternidad, a un
sujeto de atención que se encuentra cursando el tercer trimestre de gestación con
complicaciones de alteraciones hemodinámicas.

El P.A.E. consiste en la utilización del método científico del campo disciplinar enfermero,
tiene como finalidad la recuperación de la autonomía del sujeto de atención, determinando
sus necesidades mediante una observación holística, planeando cuidados estableciendo
prioridades y ejecutándolos para luego evaluar los resultados hasta llegar a que la persona
consiga la máxima autonomía posible.

Como estudiante del tercer periodo de la Carrera Licenciatura en Enfermería del

Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús. El objetivo del
presente trabajo es averiguar cuáles son las necesidades insatisfechas o no del sujeto de
atención, y de esta manera poder planificar acciones y cuidados.

Los datos obtenidos fueron recolectados a partir de las referencias del personal que pertenece
al equipo de salud y el acceso a la historia clínica del sujeto de cuidado, donde se pudo ver
el desarrollo de la terapéutica realizada.

2
 DESARROLLO

Presentación del caso de sujeto de atención

Sujeto de atención de género femenino de 25 años de edad, primigesta cursando 30 semanas

de gestación, ingreso por guardia obstétrica acompañada por un familiar (madre); a la
inspección presenta cefalea persistente, con criterio para estudio y evolución.

Luego del lapso de cinco horas permaneciendo en el Servicio de Guardia en condición de

observación y con los resultados obtenido del laboratorio, se decidió dejarla internada en
Servicio de Maternidad el día 2 de abril del año 2020 a las 23:00hs.

Al momento de la valoración el sujeto de cuidado manifiesta que se encuentra bien de ánimo,

presenta una temperatura axilar elevada, expresa sentir molestias al miccionar, ardor y dolor
en hipogastrio.

Al controlar la tensión arterial se constata un valor de 150/100mm/Hg, valor que según la

paciente nunca manejo, no hay presencia de proteinuria y edemas, por lo cual se le indicó
una dieta baja en sodio, y reposo.

Se realiza extracción de sangre para laboratorio de hemograma con recuentos de formula

leucocitaria, Hto, Hgb, ionograma, glucemia, colesterol, proteinograma, serología. Orina
completa y urocultivo; ecografía scam fetal y monitorio.

A continuación, se detallará la atención recibida y su evolución a través de un método

científico que permite mejorar la calidad del sujeto de cuidado y su familia.

3
Valoración

En el examen físico se encuentra que el sujeto de atención está orientado, ubicada en tiempo
y espacio según la Escala de Glasglow con un puntaje de 15/15, tiene conciencia de su
padecimiento.

No presenta alteraciones perceptivas, sus pupilas son simétricas isocoricas, retractiles a la

luz, no presenta molestia con buena definición visual. Su lenguaje en el momento de la
valoración tiene un contenido coherente y organizado. Una velocidad y cantidad sin
alteraciones y volúmenes bajo, tono y modulación tranquilos.

Expresión facial relajada, comportamiento motor adecuado al contexto, con una movilidad
disminuida, una deambulación con ayuda y una actividad de vida diaria semi independiente.
Refiere tener dolor de cabeza, cefalea persistente (escala de medición de puntuación de 6/10)
con característica aguda en zona de ubicación cefálica. Percepción de su imagen corporal
ajustada a la realidad, con sentimientos respectos a su autoevaluación personal de ansiedad.
Independencia física parcial, ya que se encuentra cursando 31 semanas de gestación,
independencia económica parcial e independencia psicosocial parcial.

Las personas con las que convive con sus padres y su hermano menor. La reacción de la
familia frente a la hospitalización es de preocupación, apoyo, contención y ansiedad, siendo
la persona más significativa su madre. Con relaciones sociales satisfactoria.

En cuanto al descanso duerme 6 horas de sueño nocturno en posición decúbito supino sin
alteraciones del mismo, y refiere que toma momentos de descanso reposando en la cama
varias veces al día.

Boca en buen estado, presenta dentadura completa, yugulares planas, mucosas rosadas,
conjuntivas normales facies tranquila y color de cabello castaño oscuro.

En cuanto a la necesidad de respirar el sujeto de cuidado presenta conformación del tórax

simétrico, una frecuencia respiratoria de 20 ciclos respiratorios por minuto, con un ritmo
regular eupneica, profundidad normal, vías aéreas permeables, al momento no presenta tos o
secreciones. No se observa la utilización de músculos accesorios, taquipnea o disnea. A la

4
auscultación buena entrada de aire en ambos campos pulmonares; presenta murmullos
vesiculares en ambos campos pulmonares. Posee una saturación de oxígeno en sangre de
97% tomado en el índice de la mano derecha.

Se observan ambas mamas son simétricas de igual tamaño, aspecto bueno y con una
temperatura de piel normal.

Se toma el pulo radial y se obtiene una frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, con un
ritmo regular, su intensidad es palpable fácilmente, con amplitud enérgico, ausencia de dolor
y presencia de ruidos cardiacos R1 y R2. Su tensión arterial es de 150/100mm/Hg, se tomó
en miembro superior derecho en posición decúbito dorsal. No presente ingurgitación yugular.

Características nutricionales y de hidratación, normo hidratado, signo de pliegue negativo,

deglución normal y autonomía para alimentarse completa mediante vía oral, con indicación
de dieta hipo sódica y sin pérdida del apetito. Posee un peso de 63 kg, una talla de 1,60 cm y
un IMC de 23.88 Kg/m2 con un peso normal acorde a su situación actual. La temperatura
corporal axilar 37°C, tiene sensibilidad al frio y calor, coloración de la piel y mucosas
rosadas, con presencia de edemas en miembros inferiores. En miembro superior izquierdo
posee vía periférica intermitente. Las extremidades son simétricas con buen tono muscular y
buena postura, sus movimientos de flexión, rotación y extensión son levemente más lentos
por su condición de gestante.

Con respecto a las necesidades de eliminación, el sujeto de atención va al baño por sí misma;
manifiesta ardor al miccionar y refiere un suave dolor en bajo vientre, con características de
sedimento normal. Posee ruidos hidroaéreos positivos con deposiciones una vez al día.
Dispone de muda de ropa y elementos de higiene.

Las características del abdomen corresponden con la edad gestacional de la semana 31 de

gestación, siendo esta su primera gestación. No presenta antecedentes de abortos espontáneos
y muerte fetal. Su grupo sanguíneo es 0+ y factor Rh +.

La edad de su menarca fue a los 14 años. La fecha de ultima menstruación fue el día 30 de
enero del año 2020 y la fecha probable de parto es el día 7 de octubre según le indico su
obstetra.

5
En el momento de la valoración se presenta el monitoreo fetal realizado a la madre, el cual
presenta una altura uterina de 31cm, situación longitudinal, presentación cefálica, latidos
cardiacos fetales de 136 latidos por minuto, movimientos fetales positivo, placenta de grado
en madurez 2-3 con espesor y líquido amniótico adecuado, con aumento de la presión en
arterias uterinas. Sin presencia de contracciones.

La gestante refiere estar en pareja hace un año, el cual es el padre de su hijo, manifiesta no
usar ningún tipo de método anticonceptivo antes de la concepción ya que están buscando a
su bebe. Posee inmunización contra hepatitis B, antitetánica, doble adulto y antigripal. El
resultado de serología dio negativo para: VDRL, toxoplasmosis, Chagas, HIV, HBA, HBV,
HBC, SGB, HPV.

En cuanto a la valoración de los factores de riesgo, la vivienda es de material, tiene agua

potable y baño, no tiene cloacas. Tiene alumbrado eléctrico, recolección de basura, medios
de transporte y calle urbanizadas. La cobertura de salud que posee es pública con
accesibilidad a los centros de atención. Ingreso económico mediante trabajo estable y con
nivel de estudio secundario.

El diagnostico medico presuntivo es hipertensión inducida por el embarazo e infección de las

vías urinarias.

Indicaciones médicas:

 Reposo.
 Control del peso cada 12hs.
 Control de Signos Vitales 2 vez por turno.
 Labetalol 200mg cada 8 hs.
 Novalgina 1gr. V.O c/6hs, si presenta temperatura corporal >37.8° C
 Dieta hiposódica.
 Ingesta de líquido 1 Litro cada 12 hs. control de peso / volumen de diuresis.

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Listados de problemas

Reales:

 Tensión arterial elevada

 Cefalea.
 Edemas en miembros inferiores.

Potenciales:

 Shock hipovolémico.
 Sufrimiento fetal
 Alteración hemodinámica materna

Planteamiento de listados de Diagnóstico de Enfermería reales

Reales:

 Alteración hemodinámica R/C gestación M/P valores elevadas de tensión arterial de

150/100mm/Hg.
 Dolor agudo (cefalea) R/C aumento de la resistencia periférica M/P valores elevadas de
tensión arterial de 150/100mm/Hg.
 Exceso del volumen de líquidos R/C compromiso de los mecanismos reguladores M/P
presencia de edemas

Potenciales:

 Riesgo de shock hipovolémico R/C alteración gestacional materna

 Alto riesgo de alteración de la circulación fetal R/C vasoconstricción materna
 Riesgo de alteraciones hemodinámicas R/C cifras elevadas de tensión arterial de
150/100mm/Hg.

7
 Planificación de Cuidados de Enfermería

Antes de cualquier acción de enfermería se debe realizar el lavado de manos (en los 5
momentos correspondientes a cada actividad) y utilizar guantes si así lo determinara la
acción.

Necesidades Humanas Básicas: Diagnóstico de Enfermería:

Insatisfechas o Alteradas/Oxigenación. Alteración hemodinámica R/C gestación M/P valores
elevadas de tensión arterial de 150/100mm/Hg.
Objetivos: Lograr mantener los niveles de tensión arterial menor y/o igual a 135/ 85 mm/Hg durante el turno.
Acciones o Intervenciones de enfermería Fundamentación científica

1. Realizar observación y examen físico de datos 1. El registro de enfermería es esencial para denotar la
signos y síntomas relacionarlos peso, presencia de profesionalidad y el trabajo interdisciplinario. la
edema, y ritmo de diéresis. redacción de la valoración de enfermería.
2. Control de signos vitales, especialmente Tensión 2. Detectar una suba de la TA con anticipación, puede
Arterial. ayudar a reducirla, evitando complicaciones. y
3. Recomendar y verificar la ingesta dieta hiposódica. seguimiento del tratamiento.
4. Asesorar sobre ingesta y volumen de líquidos a 3. La dieta baja en sodio disminuye la probabilidad de la
ingerir. suba de la tensión arterial.
5. Planificar con el sujeto de cuidado la actividad de 4. La ingesta de líquido ayuda a la eliminación de sodio por
ejercicio pasiva, realizar talleres para madres la orina, estabilizando así la TA.
explicando los ejercicios pasivos para favorecer el 5. El ejercicio es bueno para reducir el estrés y mantener los
retorno venoso. Posición de reposo en cama recibo niveles de TA en límites normales.
yo lateral izquierdo. 6. Si conocen los objetivos del tratamiento promoverá la
6. Explicar los objetivos del tratamiento. adherencia al mismo.
7. Explicar las consecuencias de la no adherencia al 7. Conocer las consecuencias posiblemente también
tratamiento (complicaciones posibles para la madre promueva la adherencia al mismo.
y el feto). 8. Los fármacos reducen la tensión arterial
8. Administrar fármacos antihipertensivos si lo 9. Controlar estos síntomas con anticipación ayudara a la
tuviera indicación explicando efectos adversos. detección temprana y se podría ajustar tratamiento, con el
9. Controlar síntomas que indiquen preeclampsia objetivo de que no se agrave aún más.
(TA, proteinuria, edema) 10. El control y seguimiento de los resultados nos indicarían
10. Verificar resultado de laboratorio (creatinemia, la eficacia del tratamiento.
uremia, albuminemia, proteinuria, orina completa 11. Teniendo en cuenta la evolución de la estabilización
de 24hs). hemodinámica. Si el tratamiento es efectivo, en caso
11. Consultar con profesional médico plan de contrario consultar cambios planteados por el equipo de
tratamiento si va a prescribir antihipertensivo. salud.
12. Registro de los procedimientos e intervenciones en 12. Es un requisito legal, sobre lo realizado por el profesional
la hoja de enfermería. de enfermería, registrando la evolución del sujeto de
13. Registró de la evolución del estado del sujeto de atención a cargo, mediante fundamentos científicos
cuidado durante el turno y como evoluciono. 13. Esto es importante realizarlo ya que es un aspecto legal a
concretar sin excepción.
Resultados esperados: Que no aumente el parámetro de la tensión arterial en el turno, aplicando la
terapéutica indica.

8
Ejecución de los Cuidados de Enfermería Planificados

HOJA DE REGISTRO DE LAS ACTIVIDADES DIARIAS

Horario Actividades
08:30 hs Primera visita al sujeto de cuidado y presentación
08:40 hs Control de signos vitales
09:00 hs Valoración, observación del sujeto de atención
09:30 hs Entrevista y examen físico
10:00 hs Cambio de sabanas
10:30 hs Administración de medicamentos según prescripción médica
11:00 hs Entrevista finalizada

Evaluación de los Cuidados brindados

Al final de la jornada el sujeto de atención refiere alivio del dolor y los cuidados específicos
proporcionados ayudaron al mejoramiento de su salud.

Se la instruyo tanto a la persona como a su familia acerca de la prevención del empeoramiento

y mantenimiento de su salud, como así también de la dieta que debe llegar, logrando la
comprensión de los beneficios que estos conllevan.

Al culminar el turno y luego de la administración de su tratamiento farmacológico y

valoración de los signos vitales se constató que los valores de tensión arterial se encontraban
dentro de los parámetros normales de acuerdo a su respuesta humana insatisfecha.

9
 Confrontación bibliográfica

Información Bibliográfica Datos obtenidos en la valoración del sujeto de

atención
La hipertensión arterial inducida por el embarazo o Mujer joven de 25 años de edad; Embarazada
Hipertensión Gestacional; se desarrolla cuando la cursando 31 semanas de gestación presentando
presión arterial es > 140/90 mmhg durante el embarazo alteración hemodinámica.
y se acentúa posterior a la semana 20 de gestación y
persiste durante más de 12 semanas en el puerperio. En Al momento de la valoración el sujeto de atención
la cual puede presentar complicaciones en el puerperio presentaba valores de tensión arterial de: -
tardío. En las nulíparas se han descrito convulsiones Tensión Arterial 150/90 mm Hg. - Frecuencia
hasta 10 días posterior al parto. La mujer con HTA Cardiaca 90 ltsx’. Presenta edema y cefalea
durante el embarazo; debe someterse a un control persistente.
estrecho respecto a la aparición de signos de
preclampsia. La hipertensión arterial durante la Altura uterina de 31 cm para su edad gestacional.
gestación es una de las principales causas de mortalidad Se realiza ecografía resultado edad gestacional
materna - fetal y produce restricción del crecimiento de 31 semanas; presentación cefálica; latidos
fetal; hipoxia fetal; sufrimiento fetal y alta probabilidad cardiacos fetales 136 ltsx’; movimientos fetales
de un parto pre termino y prematurez al nacimiento. positivo; placenta normal espesor normal, pero
Incidencia de parto por cesárea. con aumento de la presión arterial en arterias
uterinas; líquido amniótico normal.
La tensión arterial (TA) elevada es la resultante de la
suma de fenómenos previos multisistémicos. Puede
presentarse sola o con edema generalizada, así como La gestante estaba con controles de peso cada 12
proteinuria. La parálisis de la migración trofoblastica hs. Control de TA y parámetros vitales cada 3hs.
podría estar mediada por el sistema inmune materno. Se realiza curva de parámetros. Dieta hiposódica.
Ingesta de líquido 1 Litro cada 12 hs. control de
Signos y síntomas: TA > 140/90 mm Hg; Edemas; peso / volumen de diuresis.
Cefalea. La vasoconstricción de las arterias uterinas
origina una disminución de la perfusión uterina y Labetalol 200mg cada 8 hs y Novalgina 1gr. V.O
placentaria. Sus efectos en el feto comprenden la c/6hs, si presenta temperatura corporal >37.8° C.
disminución de los movimientos fetales, la hipoxia Reposo de decúbito lateral izquierdo. Ambiente
crónica (disminución de oxígeno suministrado por la tranquilo y calmo y deambulación acompañada
sangre a los órganos), el sufrimiento fetal y la muerte. por la enfermera una vez en cada turno de
enfermería.
Hay una expansión inapropiada del volumen plasmático,
con sensibilidad aumentada a la angiotensina II, una
ruptura del equilibrio prostacilina / tromboxano, una
activación extemporánea de los mecanismos de la
coagulación con una resultante final: la disminución de
la perfusión multiorgánica.
El tratamiento antihipertensivo se realiza con el fin de
proteger a la madre y se trata solo cuando las cifras
adquieren un valor tal que pueda provocar un accidente
cardiovascular. Se trata con drogas cuando la tensión
arterial es igual o mayor a 160/100mmHg, debido a que
estas cifras están cerca de los límites en que comienzan
los daños en los vasos cerebrales maternos. No se
aconseja reducir la TA diastólica a menos de 80 mm hg.

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 Farmacoterapia

FICHA FARMACOLOGICA
Nombre de la Indicaciones Efectos adversos Cuidados de enfermería
droga
Hipertensión leve o
moderada, hipertensión Dolor de cabeza, cansancio,  Control de signos vitales
Labetalol grave, hipertensión en vértigo, depresión y letargia, antes y después de la
embarazo, angina de congestión nasal, administración del
Nombre pecho con hipertensión sudoración, hipotensión mismo.
comercial coexistente. postural, sensación de  Evitar levantar al paciente
hormigueo en el cuero durante el tratamiento, ni
cabelludo generalmente durante las siguientes
transitoria, temblores en el horas posteriores por el
Blocamine 200 tratamiento de las riesgo de hipotensión
hipertensiones del  Monitorizar al sujeto de
embarazo, retención aguda atención durante su
de orina, dificultad en la administración
micción, fracaso  Informar e instruir al
Acción Contraindicaciones eyaculatorio, dolor sujeto de atención acerca
terapéutica epigástrico, náuseas y del medicamento
vómitos. Muy raramente se administrado
Vasodilatador. Bloqueo AV de segundo han descrito casos de  Valorar hinchazón más o
o tercer grado, shock miopatía tóxica, menos brusca de cara,
cardiogénico, otros hipersensibilidad, erupción, labios, lengua u otro lugar
estados asociados a prurito, angioedema, disnea, del cuerpo. Urticaria,
hipotensión prolongada y erupción liquenoide picor, erupción cutánea y
grave o bradicardia grave, reversible, visión borrosa, shock anafiláctico
hipersensibilidad irritación ocular, calambres,  Saturometria con límites
Vías de conocida a la droga bradicardia y bloqueo de alarma superior e
administración cardíaco. inferior, de acuerdo a la la
edad gestacional
Vía oral  Registrar los
medicamentos
administrados

11
Dietoterapia

El objetivo de la dieta Hiposódica es normalizar los valores de presión arterial, mantener

o lograr un peso adecuado y prevenir o tratar enfermedades asociadas a partir de cambios
en la alimentación. La dieta Hiposódica indicada para las personas con Hipertensión
Arterial consiste en:

A. Alimentos permitidos: los alimentos que a continuación se mencionan con un bajo

contenido en sodio
 Carnes magras: vacuna, pollo, pescado fresco
 Huevo o claras
 Frutas
 Vegetales
 Cereales: cebada, harina de trigo, sémola, arroz, fideos, harina de maíz, avena
 Leguminosas: lentejas, porotos, garbanzos son una fuente importante de fibras
 Aceites crudos a las comidas para que no se transformen en grasas saturadas
ya que predisponen el aumento de colesterol

B. Alimentos prohibidos: Son los alimentos que a continuación se mencionan que poseen
un alto contenido en sodio para la conservación de los mismos
 Sal de mesa, sales con sabor, salsa de soja, mostaza, ketchup, mayonesa
común.
 Caldos en cubo, sopas instantáneas, salsas preparadas.
 Carnes ahumadas, curadas con sal, enlatadas y procesadas, patés.
 Fiambres, embutidos (chorizos y morcillas).
 Quesos con sal, manteca o margarina con sal.
 Comidas enlatadas, conservas.
 Comidas congeladas o para rehidratar
 Productos de aperitivos y snacks.
 Pastas rellenas, panes y galletas con sal

Las colaciones disminuyen el apetito y están indicadas entre las comidas principales,
entendiendo por comidas principales desayuno, almuerzo, merienda y cena, las
recomendadas para este problema son frutas, frutas, yogur descremado, nueces (un

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puñado), barrita de cereal, jugo de frutas, gelatina light con o sin fruta, postre o flan light,
entre otras.

La restricción de sodio es importante para el mantenimiento de la tensión arterial dentro

de los valores normales, dependiendo de los valores de la presión arterial será la
restricción de cloruro de sodio (sal). Los resultados pueden obtenerse a partir de una dieta
balanceada con lácteos descremados, carnes magras, pescados, frutas y vegetales, granos
enteros, potasio, calcio y magnesio (por sus efectos beneficiosos). Las formas de cocción
recomendadas son:

 Usar medios de cocción secos: plancha, horno, parrilla, grill.

 Acompañar con salsas
 Utilizar aceites y vinagres aromatizados, hierbas aromáticas y especias.
 Aromatizar los líquidos de cocción con ajo, limón, cebolla, laurel, apio,
albahaca

13
 CONCLUSIÓN

A lo largo del presente trabajo se explicó lo referido a un sujeto de atención con

diagnóstico de alteraciones hemodinámicas desde el punto de vista del profesional de
enfermería. Este debe ser capaz de realizar una valoración de manera holística que no
solo aborde las problemáticas fisiológicas, sino también las dificultades a nivel personal
que el paciente presente (siempre y cuando se encuentre dispuesto a contárselo).

Puntualmente en este caso, la mujer se encontraba predispuesta a contestar las preguntas

realizadas con respecto a su estado de salud y de su comodidad en la estadía del hospital.

El trabajo resulto muy enriquecedor, ya que pude aprender e investigar cuestiones que
antes desconocía.

14
 BIBLIOGRAFÍA

Brunner y Suddarth.” Enfermería medio quirúrgica” ed. 12° en español. Edit. Wolters
Kluwer 2013.

Nanda Internacional “diagnósticos enfermeros” ed.2014 – 2016 edit. El servier.

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 ANEXO

Planilla de recolección de datos (llenar a con letra legible manuscrito en caso que
corresponda)

16