FR - 5 Reporte de Accidentes y Lesiones

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RED DE SALUD IX CAMPERO- AIQUILE

HOSPITAL “CARMEN LOPEZ”


LABORATORIO CLINICO
CODIGO : PGMTM-1-01-
MANUAL DE TOMA DE MUESTRA 1.7.4
VERSION: O0
Página: 1 de 1

FORMULARIO DE REGISTRO Nº 5
“REPORTE DE ACCIDENTES Y LESIONES”

PLANILLA DE DECLARACION DE ACCIDENTES Nº Responsable

Nombre de la persona accidentada:


Á rea en la que trabaja
Fecha de registro ___/___/___ Fecha en que ocurrió el accidente ___/___/___
Lugar del accidente
Actividades que realizaba en el momento del
accidente

Descripció n del accidente


¿Có mo ocurrió ?

Tipo de accidente (Encerrar el tipo de accidente segú n listado)

1) Corte o punció n 7) Quemaduras de 1er grado, 2º grado


2) Aspiració n de bioló gicos 8) Contaminación de la ropa con biológicos
3) Derrame de sustancias corrosivas 9) Electricidad
4) Explosió n 10) Accidentes con equipos
5) Golpes y caídas 11) Derrame biológicos
6) Contaminació n ambiental
MEDIDAS RESOLUTIVAS EN RELACION AL ACCIDENTE

Firma de responsabilidad persona que sufre el accidente


_______________________________

Redactado por: Revisado por: Aprobado por:


Dr. Brido Claros Rodríguez Dr.
Fecha: Enero - 2019 Fecha: Febrero 2019 Fecha:
RED DE SALUD IX CAMPERO- AIQUILE
HOSPITAL “CARMEN LOPEZ”
LABORATORIO CLINICO
CODIGO : PGMTM-1-01-
MANUAL DE TOMA DE MUESTRA 1.7.4
VERSION: O0
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Dr. Brido Claros Rodríguez Dr.
Fecha: Enero - 2019 Fecha: Febrero 2019 Fecha:

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