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    Ficha Medica

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    josericardo205452
    Este documento es una ficha médica que recopila información de salud e historia clínica de un individuo, incluyendo detalles personales, contacto de emergencia, condiciones médicas previas y actuales, alergias, medicamentos en uso y restricciones. El propósito es proveer datos relevantes a proveedores médicos en caso de emergencia y asegurar el bienestar del individuo durante actividades.

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    xd

    Título original

    Ficha-Medica (1)

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    FICHA MÉDICA: INFORMACIÓN GENERAL / HISTORIAL DE SALUD

    Nombre Completo:

    Fecha de Nacimiento:

    Edad: Género:

    Estatura: Peso:

    Dirección:

    Distrito: Provincia: Departamento:

    Compañía de Seguros: Nro. Póliza:

    EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A LA SIGUIENTE PERSONA:

    Nombre: Parentesco:

    Dirección:

    Teléfono casa: Teléfono móvil:

    Nombre de contacto alternativo:

    Teléfono

    HISTORIAL DE SALUD
    ¿Actualmente tiene, o alguna vez ha recibido tratamiento para cualquiera de las siguientes
    condiciones?

    SI NO CONDICIÓN EXPLICAR
    Diabetes

    ANEXO 11 - Ficha Médica (Normas de Salidas de la ASP) Página 1 de 3


    Hipertensión

    Asma

    Convulsiones

    Cirugías y hospitalizaciones

    Cualquier otra condición médica no


    mencionada en la lista anterior

    ALERGIAS / MEDICAMENTOS
    ¿Es usted alérgico a, o tiene cualquier reacción adversa a cualquiera de los siguientes?

    SI NO ALERGIAS O REACCIONES EXPLICAR


    Medicamento

    Alimentos

    Plantas

    Picaduras / mordeduras de insectos

    ENUMERE TODOS LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS ACTUALMENTE, INCLUYENDO


    MEDICAMENTOS SIN RECETA MÉDICA

    MARQUE AQUÍ SI NO SE TOMAN MEDICAMENTOS RUTINARIAMENTE

    ANEXO 11 - Ficha Médica (Normas de Salidas de la ASP) Página 2 de 3


    Si necesita espacio adicional, por favor indíquelo en una hoja aparte y anéxela.

    MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA EXPLICAR

    La administración de medicamentos anteriores para el menor está aprobada por: (colocar


    nombres, apellidos y documento de identidad):

    ES RESPONSABILIDAD DEL PADRE O TUTOR INFORMAR A LOS


    ADULTOS RESPONSABLES DEL GRUPO SCOUT, SI EXISTIESE
    ALGUNA CONDICIÓN MÉDICA POSTERIOR A LO DECLARADO EN
    EL PRESENTE DOCUMENTO, QUE PUEDA AFECTAR, AFECTE O
    PRESENTE UN RIESGO LATENTE AL NORMAL DESARROLLO DE
    LAS ACTIVIDADES DE SU HIJO/A EN EL MOVIMIENTO SCOUT.

    La información contenida en esta ficha es estrictamente confidencial. Será vista únicamente

    ANEXO 11 - Ficha Médica (Normas de Salidas de la ASP) Página 3 de 3


    por el Equipo de Adultos Voluntarios Responsables, personal médico y otros que sepan y
    entiendan el carácter reservado de la información.

    Restricción del participante, si existiesen:

    FIRMAS DE CONSENTIMIENTO (firmar la que corresponda)

    Firma del participante mayor de edad Firma del padre/tutor del menor participante:
    Fecha: Nombre y Apellidos:
    DNI: Nombre del menor:
    Fecha:
    DNI:

    ANEXO 11 - Ficha Médica (Normas de Salidas de la ASP) Página 4 de 3

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