Carta de No Copago

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Yo__________________________ , mujer, mayor de edad, identificada con la cedula de

ciudadanía que figura al pie de mi firma, manifiesto que actuando en mi calidad de


TRABAJO SOCIAL de IPS – CLINICA REINA CATALINA, que he realizado en
forma personal _____ visitas al paciente _________________________, quien está
hospitalizado en la habitación número ____ de esta IPS y es afiliado y/o beneficiario de la
EPS_________________ y en cada una de las visitas, le he informado y explicado al
paciente y los familiares presente en tales momentos, que debe cancelar por concepto de
_______________ la suma de $_______________ y tal pago por cuanto así lo ordena la ley
100 de 1993 y en especial el Articulo 26 Decreto 4747 del 2007, reiterando que el paciente
y sus familiares, han informado que solo tienen la suma de $______________ para cancelar
quedando en un saldo de $_________________, en consecuencia, se deja constancia que
por Ministerio de la ley, se le da la salida al paciente sin que hubiera hecho el pago
citado________________.

Se firma en la ciudad de Barranquilla (Atlántico), a los ___Días del mes de


_______________del Dos Mil ___________ (2.0__)

NOMBRE ________________________ VoBo ____________________


CC Nº ______________________

NOTA. Yo, ______________________________ mayor de edad, identificada como


figura al pie de mi firma, manifiesto que la señora _________________________ , en su
calidad de funcionaria de la IPS – CLINICA REINA CATALINA , nos ha informado en
varias oportunidades, que debemos cancelar la suma de $__________________ por
concepto de _____________________, por lo cual se ha manifestado que solo contamos
con la suma de $___________________ y por lo tanto, no podemos hacer el pago total
correspondiente.

NOMBRE: ____________________________
CC Nº____________________

CALLE 82 No. 47 -12 Teléfono 3858117- 3783922 - 3783863


Fax 3783088 – Email :clinicareinacatalina@yahoo.es

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