Editable Muguerza
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: 1M3718OR
NOMBRE DEL ASEGURADO
GUADALUPE YUAMARELI RUIZ M
CURP: RUMG960303MCLZRD06
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: SALTILLO COAHUILA
UNIDAD: UMF/UMAA
NO.73 CVE.PTAL. 050397252110
CONSULTORIO: 2 TURNO: VESPERTINO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y
CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION:1714-96-8567-3
UNIDAD MEDICA EXPEDIDORA NIVEL ATENCION DELEGACION EXPEDIDORA CERTIFICADO DE INCAPACIDAD SERIE
UMF/UMAA No.73. 1. SALTILLO COAHUILA. UH7690
-EL ASEGURADO A QUIEN SE ENTREGO COPIA DE ESTE DOCUMENTO SE ENCUENTRA INCAPACITADO PARA TRABAJAR A PARTIR DE LA FECHA Y DURANTE EL PERIODO
QUE SE INDICA EN EL DUPLICADO
- SI EL ASEGURADO REGRESA A SUS LABORES ANTES DE LA TERMINACION DEL PERIODO DE INCAPACIDAD SEÑALADO EN ESTE DOCUMENTO, EL PATRON DEBERÁ
AVISAR INMEDIATAMENTE Y POR ESCRITO A PRESTACIONES ECONOMICAS DEL INSTITUTO, PARA QUE ESTE EJECUTEN LAS ACCIONES QUE PROCEDEN EN EL PAGO DEL
SUBSIDIO
- LOS RIESGOSPROFESSIONALES OCURRIDOS DURANTE PERIODOS DE INCAPACIDAD RECONOCIDOS POR EL IMSS QUEDARAN ACARGO DEL PATRÓN
- EN CASO DE ESTAR MARCADO COMO RIESGO DE TRABAJOP PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DEBERÁ ENTERAR AL INSTITUTO A TRAVES DEL FORMATO ST-1 AVISO
PARA CALIFICAR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO EN UN LAPSO NO MAYOR A 24 HORAS.
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
Alejandro Joaquín Torres Magón 99317735 NO APLICA NO APLICA