CV8R-SST-FOR-010 Registro Incidentes Peligrosos

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1893-3000-ATSE-

FORMATO Código
NNA-HS-FRM-0036
Versión 1
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E
Fecha 13/03/2023
INCIDENTES
Página Página 1 de 2

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL


N° DE
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO
LABORAL
28 DE JULIO NRO. 1044 DPTO. Construcción de otras
CONSORCIO SEAL ATIS S.A.C 20610595201 901 URB. SAN ANTONIO - obras de ingeniería
MIRAFLORES Civil
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTAS, SUBCONTRATISTA, OTROS:
N° DE
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO
LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A)


Completar solo en caso que el incidente afecta a trabajador (es)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO N° DNI / CE EDAD
- - -
N° HORAS
TURN TIEMPO DE
ANTIGÜEDA SEX TRABAJADAS EN
PUESTO DE O TIPO DE EXPERIENCIA EN
ÁREA D EN EL O LA JORNADA
TRABAJO D/T/ CONTRATO EL PUESTO DE
PUESTO F/M LABORAL (Antes del
N TRABAJO
accidente)
- - - - - - - -
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
MARCA CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO X INCIDENTE -
N° DE TRABAJADORES
POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE
ATENCIÓN EN PRIMEROS -
N° DE POBLADORES AUXILIOS (DE SER EL CASO)
POTENCIALMENTE AFECTADOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES HORA DÍA MES AÑO
O
202
27 03 14:45 28 03 2023 SOTANO SECTOR 4 PROCESADOR
3
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Siendo las 14:45 horas del día 27/03/2023, personal de Consorcio SEAL ATIS se encontraba realizando el acarreo y almacenamiento de tubería
contra incendio en el Sector 04 del Sótano del Procesador en el Proyecto de Ampliación del Aeropuerto Jorge Chávez. En el instante en que se
hacia el almacenamiento sobre los listones formando camas donde se colocaba la tubería; esta cedió haciendo que la tubería caiga y ruede sobre
el piso del sótano.

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Toma de decisiones inapropiadas; no prevenir o avisar; Falta de conocimiento sobre los riesgos; Sistema de advertencia inadecuado o defectuoso;
superficie de trabajo insegura o inestable (colocación de cuñas en los extremos de dimensiones menor al diámetro de la tubería); Exceso de
confianza

MEDIDAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de
ejecución propuesta, el
ESTADO de la
FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDAD CORRECTIVA A implementación de la
EJECUCIÓN
IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y RESPONSABLES medida correctiva
PREVENIR LA RECURRENCIA (realizada, pendiente, en
ejecución)
DÍ M
AÑO
A ES
1893-3000-ATSE-
FORMATO Código
NNA-HS-FRM-0036
Versión 1
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E
Fecha 13/03/2023
INCIDENTES
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Parada de Seguridad / Difusión del Incidente / Vladimir Fuster / Fernando


27 03 2023 Realizado
Capacitación en Almacenamiento de Materiales Travezaño

Implementación de Cuñas de acuerdo con el


Jordan Varona 27 03 23 Realizado
Tamaño de la tubería.

Insertar tantos renglones como sean necesarios.


RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Firma:
Nombre: Cargo: Fecha:

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