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    Historia Clínica Psicológica

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    Percy Abril Salcedo Gutierrez
    Este documento presenta una historia clínica psicológica que incluye datos personales del paciente, motivo de atención, examen de estado mental breve, antecedentes de la problemática, prueba psicológica aplicada, actividades asignadas, descripción de la problemática por el paciente, y psicoanamnesis familiar. El documento recopila información relevante sobre el paciente para evaluar su situación psicológica actual y desarrollar un plan de tratamiento.

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    Percy Abril Salcedo Gutierrez
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    Este documento presenta una historia clínica psicológica que incluye datos personales del paciente, motivo de atención, examen de estado mental breve, antecedentes de la problemática, prueba psicológica aplicada, actividades asignadas, descripción de la problemática por el paciente, y psicoanamnesis familiar. El documento recopila información relevante sobre el paciente para evaluar su situación psicológica actual y desarrollar un plan de tratamiento.

    Descripción original:

    modelo de historia clinica

    Título original

    HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

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    CONSULTORIO PSICOLÓGICO

    VITALIA
    HISTORIA CLÍNICA
    PSICOLÓGICA
    H.C. _________ FECHA: _________

    I. DATOS PERSONALES

    Nombres y Apellidos:
    Sexo:
    Edad:
    Lugar y Fecha de Nacimiento:
    Domicilio Actual:
    Grado de instrucción:
    Ocupación:
    Nacionalidad:
    Celular:
    Nombres del Padre:
    Nombres de la Madre:
    Psicólogo / Psicóloga:

    II. MOTIVO DE ATENCIÓN


    Consulta ( ) - Evaluación Psicológica ( ) - Informe Psicológico ( ) - Otro ( )

    Determinación de síntomas principales y secundarios:


    __________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    Desarrollo cronológico de los síntomas (para cada uno de los síntomas):
    __________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    Tratamientos recibidos con anterioridad, de cualquier tipo:
    __________________________________________________________________________
    Observaciones Generales:

    __________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    CONSULTORIO PSICOLÓGICO
    VITALIA
    EXAMEN DE ESTADO MENTAL BREVE

    El paciente se encuentra orientado en:


    - Atención, indicar que De 100 unidades réstele 3, hasta no poder más. ( )
    - Espacio, preguntar ¿Dónde nos encontramos?: ( ) Total
    - Tiempo, preguntar ¿Qué día es hoy? ( )
    - Persona, preguntar Descríbase a sí mismo: ( )
    - Afectividad y Lenguaje, preguntar ¿Qué parte del día es más difícil?: ( )

    ANTECEDENTES DE LA PROBLEMÁTICA

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    PRUEBA PSICOLOGICA APLICADA

    Detallar el nombre del test psicológico aplicado ya sea Psicométrico o Proyectivo:

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    ACTIVIDADES ASIGNADAS HASTA LA PROXIMA CITA

    __________________________________________________________________________

    __________________________________________________________________________

    DESCRIPCION Y DETALLE DE LA PROBLEMÁTICA POR PARTE DEL

    PACIENTE

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________

    III. PSICOANAMNESIS FAMILIAR


    CONSULTORIO PSICOLÓGICO
    VITALIA
    SI EL PACIENTE ES MAYOR DE EDAD

    Calidad de la Interacción con la pareja o matrimonio

    ¿Conviven, separados, complicado, viudo, estable?

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    Hijos: # ( ) Varones ( ) Mujeres ( )

    Relación con los hijos: Afectuosa ( ) Agresiva ( ) Apática ( ) Sobreprotectora ( )

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    RELACIONES SOCIALES

    ¿Cómo te va o que tipo de relaciones tienes con: amigos, amigas, pareja, trabajo, negocio?

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    RESULTADO PRESUNTIVO

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    RECOMENDACIONES PSICOTERAPEUTICAS

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    I. PSICOANAMNESIS FAMILIAR
    CONSULTORIO PSICOLÓGICO
    VITALIA
    SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD Y ASISTE CON SU
    PADRE O MADRE, O QUIEN HAGA DE SU VES

    Padres: Padre vive SI ( ) - NO( ) Madre: vive SI ( ) - NO( )


    Padres viven juntos SI ( ) - NO( )
    Conflicto con el padre SI ( ) NO( ) - Conflicto con la madre SI( ) NO( )
    ¿desde cuándo se da?, ¿Qué situación lo activa?, ¿Cómo reaccionan?, ¿Cómo acaba?
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    Hermanos: # ( ) Varones ( ) Mujeres ( )


    Relación con los hermanos: Afectuosa ( ) Agresiva ( ) Apática ( ) Sobreprotectora ( )
    ¿desde cuándo se da?, ¿Qué situación lo activa?, ¿Cómo reaccionan?
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    RELACIONES SOCIALES

    ¿Cómo te va o qué tipo de relaciones tienes con: amigos, amigas, pareja, trabajo, escuela?

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    RESULTADO PRESUNTIVO

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

    RECOMENDACIONES PSICOTERAPEUTICAS

    _____________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________

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