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CAPÍTULO 2 1 El tobillo y el pie

13. Planificar un programa domiciliario eficaz e instruir al paciente sobre el

OBJETIVOS DEL CAPÍTULO mismo.

Al finalizar este capítulo, el

lector será capaz de:
DESCRIPCIÓN GENERAL

1. Describir la anatomía de las articulaciones, los ligamentos, los músculos y

el suministro de sangre y nervios que componen el complejo del tobillo y El tobillo y el pie es una estructura compleja de 28 huesos (incluidos dos

el pie. huesos sesamoideos) y 55 articulaciones (incluidas 30 articulaciones

sinoviales), interconectados por ligamentos y músculos.
2. Describir la biomecánica del complejo del tobillo y el pie,
El pie ha sufrido una serie de adaptaciones evolutivas
incluidas las posiciones abiertas y cerradas, las sensaciones
que lo hacen muy eficaz para la locomoción bípeda.1
finales articulares normales y anormales, la kinesiología y los
En primer lugar, el pie se ha vuelto plantígrado, lo que permite que la
efectos de las actividades de cadena abierta y cerrada.
mayor parte de la suela sea una superficie de soporte de peso. En
segundo lugar, el dedo gordo del pie ha llegado a estar en una posición

3. Resuma el propósito y los componentes de las pruebas y con los otros dedos y, debido a la relativa inmovilidad del primer

medidas del complejo de tobillo y pie. metatarsiano en la articulación metatarsofalángica (MTP), ahora es
relativamente no prensil. En tercer lugar, los metatarsianos y las falanges
4. Realizar un examen detallado del complejo del tobillo y el pie, incluida
se han encogido progresivamente y se han vuelto pequeños en
la palpación de las estructuras articulares y de los tejidos blandos,
comparación con el tarso hipertrofiado. Por último, el lado medial del pie
pruebas de amplitud de movimiento (ROM), pruebas de movilidad
se ha vuelto más grande y más fuerte que el de cualquier otro primate.
articular pasiva y pruebas de estabilidad del complejo del tobillo y el
La articulación del tobillo soporta la mayor carga por área de superficie de
pie.
cualquier articulación del cuerpo.2Las fuerzas verticales máximas alcanzan el

5. Discuta la importancia de los hallazgos clave de las pruebas 120 % del peso corporal al caminar y se acercan al 275 % al correr.3Las

y medidas. articulaciones y los ligamentos del complejo del tobillo y el pie actúan como
estabilizadores contra estas fuerzas y se adaptan constantemente durante las
6. Evaluar los datos del examen total para establecer un
actividades que soportan peso, especialmente en superficies irregulares. Se
diagnóstico de fisioterapia.
estima que un hombre promedio de 180 libras absorbe 76,2 toneladas en cada

7. Describa la importancia del desequilibrio muscular en términos pie mientras camina 1 milla y que el mismo hombre absorbe 121,5 toneladas

del rendimiento muscular funcional y los efectos nocivos en la por pie mientras corre 1 milla.4Aproximadamente el 60% de esta carga de

cadena cinética inferior. soporte de peso la realiza el retropié y el 28% las cabezas de los metatarsianos.
56Aunque el complejo del tobillo y el pie normalmente se adapta bien a las
8. Desarrollar estrategias autosuficientes de examen e
tensiones de la vida cotidiana, las tensiones repentinas o imprevistas en esta
intervención.
región tienen el potencial de producir una disfunción.

9. Describir las estrategias de intervención en base a los

hallazgos clínicos y metas establecidas.

10. Aplicar técnicas manuales al complejo de tobillo y pie,

utilizando el grado, la dirección y la duración correctos. ANATOMÍA
11. Incorporar ejercicios terapéuticos apropiados en la
El complejo de tobillo y pie es una disposición musculoesquelética
progresión de la intervención.
sofisticada diseñada para facilitar numerosas y variadas funciones
12. Evaluar la efectividad de la intervención para avanzar o de soporte de peso y sin soporte de peso.7Anatómica y
modificar la intervención. biomecánicamente, el pie se puede subdividir en
943
 TABLA 21-1 Las articulaciones del pie y el tobillo: sus posiciones de paquete abierto y cerrado y patrones capsulares

Articulaciones del pie trasero Posición de paquete abierto Posición de empaque cerrado Patrón capsular
Articulación tibioperonea Flexión plantar Dorsiflexión máxima Dolor en el estrés

Articulación talocrural 10 grados de flexión plantar ya mitad de camino Máxima dorsiflexión Flexión plantar y dorsiflexión
entre inversión y eversión

Articulación subastragalina A mitad de camino entre los extremos de ROM supinación Varo y valgo

Articulaciones del mediopié

Articulaciones mediotarsianas A mitad de camino entre los extremos de ROM supinación Flexión dorsal, flexión plantar,
aducción y rotación interna
LAS EXTREMIDADES

Articulaciones del antepié

Articulaciones tarsometatarsianas A mitad de camino entre los extremos de ROM supinación Ninguno

Articulaciones metatarsofalángicas 10 grados de extensión Extensión completa Dedo gordo del pie: extensión y flexión de
segundo a quinto dedo del pie: variable

Articulaciones interfalángicas Ligera flexión Extensión completa Flexión y extensión

retropié o retropié (tibia, peroné, astrágalo y calcáneo), el mediopié (el Medialmente, el escafoides se sitúa entre el astrágalo y
escafoides, el cuboides y los tres cuneiformes) y el antepié (los 14 huesos los cuneiformes (v. fig. 21-1). Lateralmente, el cuboides
de los dedos, los cinco metatarsianos y los sesamoideos medial y lateral) ( se sitúa entre el calcáneo y la cuña lateral y el cuarto y
Cuadro 21-1yFigura 21-1). Los siete huesos del tarso ocupan la mitad quinto metatarsianos (v. fig. 21-1). La función del
proximal del pie (v. fig. 21-1). Aunque se describen por separado, las mediopié es transmitir los movimientos del retropié al
articulaciones de la parte inferior de la pierna, el tobillo y el pie actúan antepié y promover la estabilidad.8
como unidades funcionales y no de forma aislada. Las articulaciones del
pie y el tobillo, sus posiciones de empaquetamiento cerrado y abierto y
los patrones capsulares se describen en el cuadro 21-1. Las formas de las
PERLA CLÍNICA
superficies articulares de la pierna y el pie se describen enTabla 21-2. Una La articulación mediotarsiana, o de Chopart, consta de la articulación
apreciación de las formas de las superficies articulares es importante calcaneocuboidea y la articulación talonavicular y conecta la parte
cuando se examinan los deslizamientos articulares y cuando se realizan posterior del pie con la parte media del pie. La articulación
movilizaciones articulares. La mayor parte de la estabilidad del pie y el mediotarsiana facilita la aducción y abducción del antepié.7El
tobillo la proporciona una amplia gama de ligamentos (Cuadro 21-3). tarsometatarsiano, o articulación de Lisfranc, conecta el mediopié y el
antepié.7

PIE TRASERO
ANTEPIE
Las articulaciones del retropié son la articulación tibiofibular, la
articulación talocrural (tobillo) y la articulación subastragalina Las articulaciones del antepié incluyen las articulaciones
(talocalcánea). La fila proximal de los tarsianos comprende el tarsometatarsianas, las articulaciones intermetatarsianas, las
astrágalo (astrágalo) (v. fig. 21-1) y el calcáneo (o calcis). La función articulaciones MTF y las articulaciones interfalángicas (IP). La función
del retropié es la siguiente: del antepié es adaptarse al terreno, ajustándose a superficies
"para influir en la función y el movimiento de la parte media del pie y irregulares. El primer metatarsiano es el más corto y el más fuerte (v.
antepié; fig. 21-1), mientras que el segundo es el más largo y el menos móvil,
y sirve como piedra de toque anatómica para la abducción y
"para convertir las rotaciones transversales de la extremidad inferior
aducción del pie.9Las falanges del pie, aunque similares en número y
en movimientos de plano sagital, transversal y frontal.8
distribución a las de la mano, son más cortas y anchas que sus
contrapartes.
MEDIO PIE

Las articulaciones de la parte media del pie incluyen la articulación ARTICULACIÓN TIBIOFIBULAR DISTAL
astrágaloescafoescafoideo, la articulación cuneoescafoideo, la articulación
cuboideoescafoideo, las articulaciones intercuneiformes, la articulación La articulación tibioperonea distal (fig. 21-1) se clasifica como
cuneocuboidea y la articulación calcaneocuboidea. La fila tarsal distal contiene, sindesmosis, excepto aproximadamente 1 mm de la porción
de medial a lateral, los cuneiformes medial, intermedio y lateral y el cuboides, inferior, que está cubierta por cartílago hialino. La articulación
que está más o menos en paralelo con la fila proximal y que forma un arco consta de una superficie tibial cóncava y una superficie convexa
944 transverso, posterior (dorsalmente) convexo. o plana en el extremo distal medial del peroné. Hay un
 Cóndilos lateral y medial

intercondilar
eminencia

Cabeza Tuberosidad de la tibia

Hueso pélvico Cuello

Articulación de cadera

Borde anterior

EL TOBILLO Y EL PIE
interóseo
borde
interóseo
borde
interóseo
membrana

Fémur

Rótula

Rodilla Lateral maléolo medial

articulación
maléolo Muesca del peroné

Tibia

calcáneo

Fíbula

astrágalo

huesos del tarso

Cuboides
navicular
cuneiformes

maléolo medial V
Lateral IV
maléolo
Articulación del tobillo
tercero
II I

metacarpianos

falanges

C
FIGURA 21-1Huesos de la extremidad inferior y del pie. (Reproducido con permiso de Morton DA, Foreman KB, Albertine KH:El panorama general: anatomía
macroscópica,McGraw-Hill, 2011.)
945
 TABLA 21-2 Formas de las superficies articulares de la pierna y el pie
Articulación Hueso proximal y forma de su superficie articular Hueso distal y forma de su superficie articular

peroné tibio inferior Tibia—cóncava Peroné—convexo

talocrural Tibia: cóncava en dirección anteroposterior y Peroné: convexo en dirección anteroposterior y

cóncavo-convexo-cóncavo en dirección mediolateral convexo-cóncavo-convexo en dirección mediolateral

Talolocalcáneo Astrágalo: faceta posterior bicóncava, faceta media Calcáneo: faceta posterior biconvexa, faceta media
biconvexa y faceta anterior convexa bicóncava y faceta anterior cóncava

Talonavicular Astrágalo biconvexo Navicular—bicóncavo

Calcaneocuboideo Calcáneo: convexo en dirección mediolateral y Cuboide: cóncavo en dirección mediolateral y

LAS EXTREMIDADES

cóncavo en dirección superior-inferior (en forma de silla de convexo en dirección superior-inferior (en forma de silla de
montar) montar)

cuboideonavicular Navicular—planar Cuboide—planar

Cuneonavicular Navicular: ligeramente convexo Cuneiformes—ligeramente cóncavos

intercuneiforme Cuneiformes (medial y medio)—planar Cuneiformes (medio y lateral)—planar

Cuneocuboide Cuneiforme lateral—planar Cuboide—planar

tarsometatarsiano Cuneiformes y cuboides: planos a ligeramente convexos Bases de los metatarsianos: planos a ligeramente cóncavos

metatarsofalángica Metatarsianos: biconvexos Falanges proximales: bicóncavas

interfalángica Falanges proximales—convexas en superior-inferior y Falanges medias: cóncavas en superior-inferior y

cóncavo en dirección medial-lateral convexo en dirección medial-lateral

elongación en la articulación por el sinovio de la articulación talocrural, El movimiento en valgo es posible cuando el tobillo se coloca en
cuyas fibras están orientadas inferior y lateralmente. El peroné sirve máxima dorsiflexión, a menos que la mortaja o los ligamentos
como sitio para la inserción de músculos y ligamentos, proporcionando tibiofibulares estén comprometidos.
estabilidad al astrágalo en la articulación talocrural. La tibia es el segundo " Cuello.El cuello del astrágalo es una región estrecha entre el
hueso más largo del esqueleto y es uno de los principales huesos que la cabeza y el cuerpo del astrágalo, y está inclinado medialmente. Sus
soportan peso. superficies rugosas sirven como uniones para los ligamentos. Inferior
Al igual que en la articulación tibioperonea proximal (cap. 20), el al cuello del astrágalo se encuentra el sulcus tali, que, cuando el
soporte para esta articulación lo proporcionan principalmente los astrágalo y el calcáneo están articulados, cubre el seno del tarso y está
ligamentos. La articulación está estabilizada por cuatro ligamentos, ocupado por los ligamentos cervical e interóseo astrágalo-calcáneo.
conocidos colectivamente como ligamentos sindesmóticos. Estos incluyen
el ligamento interóseo inferior, el ligamento tibioperoneo inferior
" Cabeza.La superficie plantar de la cabeza tiene tres articulaciones
anterior, el ligamento tibioperoneo inferior posterior y el ligamento
áreas separadas por crestas suaves. La más posterior y más grande de
transverso inferior. De estos ligamentos, el ligamento interóseo inferior
las áreas articulares es ovalada, ligeramente convexa y descansa sobre
es el principal estabilizador.
una proyección calcánea medial en forma de plataforma llamada
sustentaculum tali.Las otras dos facetas articulares conectan el
astrágalo con el escafoides y el ligamento plantarcalcaneonavicular.
LA ARTICULACIÓN TALOCRURAL (TOBILLO)

La articulación talocrural (tibiotalar) es la articulación entre el astrágalo y El maléolo medial se extiende distalmente hasta aproximadamente un tercio

la tibia distal. El astrágalo sirve como enlace entre el pie y la pierna a de la altura del astrágalo, mientras que el maléolo lateral se extiende

través de la articulación del tobillo y funciona para distribuir el peso del distalmente hasta aproximadamente dos tercios de la altura del astrágalo.

cuerpo en dirección posterior hacia el talón y en dirección anterior a la

parte media del pie. El astrágalo se divide en una cabeza anterior y un La cápsula fibrosa de la articulación del tobillo es relativamente

cuello y cuerpo posteriores: delgada en sus caras anterior y posterior. Está revestido por una
membrana sinovial y reforzado por los ligamentos colaterales (véase más
" Cuerpo.La superficie superior en forma de cúpula del cuerpo. adelante).
se articula con la tibia. El cuerpo es convexo en dirección
anteroposterior (AP) y ligeramente cóncavo en dirección
mediolateral (ML) y superior. La forma de esta superficie PERLA CLÍNICA
articular se puede comparar con la de un cono, con la base del
Ningún tendón, con la excepción de un pequeño deslizamiento
cono mirando lateralmente y el ápice medialmente. Dado que
del tibial posterior, se une al astrágalo. Sin embargo, el astrágalo
la cara superior del cuerpo del astrágalo tiene forma de cuña
sirve como unión para muchos ligamentos.
946 con la porción anterior más ancha, no hay varo/
 TABLA 21-3 Articulaciones de tobillo y pie y ligamentos asociados

Articulación ligamento asociado Dirección de fibra Movimientos limitados

peroné tibio distal peroné tibio anterior Distolateral Deslizamiento distal y posterior del peroné

peroné tibio posterior Distolateral Deslizamiento distal y anterior del peroné

interóseo Distolateral Separación de tibia y peroné

Tobillo Deltoides (colateral medial)

Superficial
tibioescafoideo Plantar-anterior Traslación lateral y rotación externa del astrágalo
Calcaneotibial Plantar, plantar-posterior Eversión (abducción del astrágalo, calcáneo y
navicular)
Talotibial posterior Plantar-posterior Dorsiflexión, traslación lateral y externa

EL TOBILLO Y EL PIE
Profundo rotación del astrágalo

Talotibial anterior Anterior Abducción del astrágalo cuando está en flexión plantar o
Colateral lateral o fibular eversión

peroneoastragalino anterior Anterior-medial Inversión y flexión plantar

Desplazamiento anterior del
astrágalo Rotación interna del
Calcaneoperoneo Posterior distal y medial astrágalo Inversión y dorsiflexión
peroneoastragalino posterior Horizontal Dorsiflexión
Desplazamiento posterior del pie
Inversión

subastragalina Talocalcáneo lateral (anterior) Antero lateral distal Separación articular durante inversión y dorsiflexión
Medial (posterior) Distal Traslación anterior de astrágalo e inversión
astrágalo-calcáneo

ligamento cervical Distal–posterior–lateral inversión

interóseo Distal y lateral separación conjunta

ligamentoso principal plantar largo Anterior, ligeramente medial eversión

soporte de plantar corto Anterior eversión
longitudinal
Calcaneonavicular plantar Dorsal-anterior-medial eversión
arcos
Aponeurosis plantar Anterior eversión

Mediotarsiano o transverso bifurcado separación conjunta

banda medial Longitudinal Flexión plantar

banda lateral Horizontal inversión
talonavicular dorsal Longitudinal Flexión plantar del astrágalo sobre inversión

Calcaneocuboideo dorsal Longitudinal del escafoides, flexión plantar

intertarsal Ligamentos dorsal y plantar Movimiento articular en la dirección que provoca

Ligamentos interóseos tensión en los ligamentos

conectando cuneiformes, Aplanamiento del arco transversal o longitudinal

cuboides y escafoides

tarsometatarsiano Dorsal, plantar y separación conjunta

interóseo

intermetatarsiano Dorsal, plantar y separación conjunta

interóseo separación conjunta
Metatarsiano transverso profundo Aplanamiento del arco transversal

metatarsofalángica Cápsula fibrosa

Dorsal,delgado—separado de Flexión
tendones extensores por bursas

Plantar-inseparable de Extensión
profundo

superficie de los ligamentos

colaterales y plantares

Colateral Flexión, abducción o aducción en flexión

interfalángica Colateral Flexión, abducción o aducción en flexión

947
Plantar Extensión
 El astrágalo recibe su riego sanguíneo de las ramas de las
arterias tibiales anterior y posterior y es muy susceptible a la
PERLA CLÍNICA
necrosis aséptica, en particular en las fracturas proximales.10 El ATFL requiere la carga máxima más baja para producir la
falla de los ligamentos laterales, aunque tiene la mayor
Ligamentos talocrurales tensión de falla en ese grupo.

Los ligamentos más importantes de la articulación talocrural se pueden

dividir en dos grupos principales: colaterales laterales y colaterales Ligamento Calcaneoperoneo.El ligamento calcaneofibular (CFL) (v. fig.
mediales (deltoides). 21-2), una estructura extraarticular cubierta por los tendones fibulares
(peroneos), es más grande y fuerte que el ATFL. Se abre en abanico a
10-40 grados desde la punta del maléolo peroneo hasta el lado lateral del
Garantías laterales
calcáneo, paralelo al eje horizontal de la articulación subastragalina. Este
LAS EXTREMIDADES

El complejo del ligamento colateral lateral consta de tres bandas

ligamento se extiende de forma efectiva sobre las articulaciones del
separadas, que funcionan juntas como estabilizadores estáticos del
tobillo y subastragalina, que tienen ejes de rotación marcadamente
tobillo lateral. Cada uno de los ligamentos laterales tiene un papel en la
diferentes.18–21Por lo tanto, su fijación está diseñada para que no restrinja
estabilización del tobillo y/o la articulación subastragalina, dependiendo
el movimiento en ninguna de las articulaciones, ya sea que se muevan de
de la posición del pie. Como tal, estos ligamentos están comúnmente
forma independiente o simultánea.20,22,23A medida que la articulación del
involucrados en esguinces de tobillo.11–15
tobillo pasa de la flexión dorsal a la flexión plantar, la CFL es menos capaz

Ligamento talofibular anterior.Este engrosamiento de la cápsula de resistir la inclinación del astrágalo a la inversión, aunque la ATFL es

anterior se extiende desde la superficie anterior del maléolo más capaz de resistir esta inclinación.22

fibular, justo lateral al cartílago articular del maléolo lateral,

hasta justo anterior a la faceta lateral del astrágalo y a la Ligamento talofibular posterior.El ligamento talofibular posterior
superficie lateral del cuello del astrágalo (Figura 21-2). (PTFL) (v. fig. 21-2) es el más fuerte del complejo del ligamento
El ligamento talofibular anterior (ATFL) es una estructura intracapsular lateral,dieciséisy sirve para ayudar indirectamente a la estabilidad
y tiene aproximadamente 2 a 5 mm de grosor y 10 a 12 mm de largo. talofibular durante la dorsiflexión debido a su ubicación anatómica,
dieciséisEl ATFL funciona para resistir la inversión del tobillo en flexión donde puede actuar como un verdadero ligamento colateral y evitar
plantar. Independientemente de la posición del tobillo, el ATFL suele ser que la inclinación del astrágalo se invierta.22,24El PTFL rara vez se
el primer ligamento del tobillo que se desgarra en una lesión por lesiona, excepto en esguinces graves de tobillo. El ligamento es
inversión.dieciséisLas funciones accesorias del ATFL incluyen brindar coalescente con la cápsula articular y su orientación es relativamente
resistencia contra el desplazamiento anterior del astrágalo desde la horizontal. Su inserción en el astrágalo involucra casi toda la porción
mortaja y resistencia contra la rotación interna del astrágalo dentro de la no articular del astrágalo posterior al surco del flexor hallucis longus
mortaja.17 (FHL)

Fíbula Tibia

peroneoastragalino anterior
ligamento
fosa maleolar

astrágalo

peroneoastragalino posterior
ligamento

calcáneo

ligamento calcaneoperoneo

FIGURA 21-2Ligamentos laterales. (Reproducido con autorización de Morton DA, Foreman KB, Albertine
948 KH:El panorama general: anatomía macroscópica,McGraw-Hill, 2011.)
 Parte tibioastragalina posterior Tibia

Porción tibiocalcánea
ligamento medial
de la articulación del tobillo Parte tibioescafoideo Fíbula
(ligamento deltoideo)
Parte tibioastragalina anterior

astrágalo

EL TOBILLO Y EL PIE
tubérculo medial
de astrágalo

calcáneo

Sustentáculo del astrágalo

Tuberosidad de
hueso navicular
del hueso calcáneo

Ligamento calcaneoescafoideo plantar

FIGURA 21-3Ligamentos mediales. (Reproducida con autorización de MortonDA, Foreman KB, Albertine KH:El panorama
general: anatomía macroscópica,McGraw-Hill, 2011.)

tendón, y anteriormente a la fosa digital del peroné, que Fibras tanto superficiales como profundas. Las fibras superficiales
transmite los vasos que irrigan el astrágalo y el peroné. consisten en lo siguiente:
25,26
" Fibras tibionaviculares (v. fig. 21-3).Estas fibras se extienden
Interóseo astragalocalcáneo lateral.El ligamento interóseo desde el maléolo medial hasta la tuberosidad del escafoides y
talocalcáneo lateral (LTCIL) a veces se incluye en este grupo, ya sirven para resistir la traslación lateral y la rotación externa del
que juega un papel en la estabilidad lateral del tobillo y astrágalo.
subastragalina (ver Ligamentos talocalcáneos).16,27
" Fibras talotibiales posteriores (v. fig. 21-3).Estas fibras viajan
en dirección posterolateral desde el maléolo medial hasta el lado
medial del astrágalo y la tuberosidad medial del astrágalo. Estas
PERLA CLÍNICA
fibras resisten la dorsiflexión del tobillo y la traslación lateral y la
En la dorsiflexión, el PTFL está estresado al máximo y el CFL está rotación externa del astrágalo.
tenso, mientras que el ATFL está suelto. Por el contrario, en la
" Fibras calcaneotibiales (v. fig. 21-3).Estas finas fibras
flexión plantar, el ATFL está tenso y el CFL y el PTFL se vuelven
perder.26,28–30 Se extienden desde el maléolo medial hasta el sustentáculo del
astrágalo. Las fibras están orientadas de tal manera que resisten
la abducción del astrágalo, el calcáneo y el navicular, cuando el pie

Además de mantener la estabilidad lateral del tobillo, los ligamentos

y el tobillo se colocan en flexión y eversión plantar.19

laterales del tobillo desempeñan un papel importante en el mantenimiento de

la estabilidad rotacional del tobillo.22Un compromiso significativo de la ATFL y/o Las fibras profundas consisten en lo siguiente:
CFL conduce a un aumento medible de la inversión sin ninguna inclinación del
astrágalo o brecha subastragalina.22Una pérdida de la función ATFL permite un
" Fibras talotibiales anteriores (v. fig. 21-3).Las fibras de este
aumento en la rotación externa de la pierna y desbloquea la articulación El ligamento fuerte se extiende desde la punta del maléolo medial
subastragalina, lo que permite una mayor inversión, lo que puede conducir a hasta el aspecto anterior de la superficie medial del astrágalo.
una inestabilidad sintomática.22 Estas fibras están orientadas de tal manera que resisten la
abducción del astrágalo, cuando está en flexión y eversión plantar.
Colaterales mediales.En conjunto, los ligamentos colaterales mediales
Tal es la fuerza de estas fibras que una lesión en este ligamento a
forman una estructura ligamentosa de forma triangular conocida como
menudo se asocia con una fractura por avulsión.
ligamento deltoideo del tobillo.Figura 21-3).Se han observado amplias
variaciones en la descripción anatómica del ligamento deltoideo del Aunque el ligamento calcaneotibial es muy delgado y solo soporta
tobillo, pero generalmente se acepta que consiste en fuerzas insignificantes antes de fallar, el ligamento talotibial 949
 los ligamentos son muy fuertes.31,32Rasmussen et al.33,34encontraron La bolsa retrocalcánea se encuentra anterior a la tuberosidad
que las fibras superficiales del ligamento deltoideo del tobillo posterosuperior del calcáneo del calcáneo. Lubrica el tendón de
limitaban específicamente la abducción del astrágalo o la inclinación Aquiles anteriormente, así como la cara superior del calcáneo.39
negativa del astrágalo y que las capas profundas del ligamento La superficie superior o proximal del calcáneo es divisible en
deltoideo del tobillo se rompían con la rotación externa de la pierna, tercios.
sin afectar la porción superficial.
" El tercio posterior.Esta es una superficie rugosa que es
concavoconvexo en extensión, la convexidad transversal. Da
PERLA CLÍNICA soporte al tejido fibroadiposo entre el tendón del calcáneo y la
articulación del tobillo. Distal a la faceta articular posterior hay
La fuerza de los ligamentos del tobillo de más débil a más
una depresión rugosa que se estrecha en un surco en el lado
fuerte es el complejo ATFL, PTFL, CFL y deltoides.35
medial, el surco del calcáneo, que completa el seno del tarso con
LAS EXTREMIDADES

el astrágalo.
" El tercio medio.Esta superficie lleva el astrágalo posterior
ARTICULACIÓN SUBTALAR (TALOCALCÁNEA) faceta y es ovalada y convexa anteroposteriormente.

El tercio anterior.Esta superficie es sólo parcialmente articular.

"
La articulación subastragalina consta de dos superficies ovoides
modificadas separadas con sus propias cavidades articulares. Las dos
articulaciones anterior y posterior están conectadas por una membrana
Ligamentos talocalcáneos
interósea. Varios ligamentos brindan soporte a esta articulación, aunque
" La articulación anterior consta de una faceta cóncava en la existe cierta confusión en las descripciones y nomenclatura de
calcáneo y una faceta convexa en el astrágalo. El componente estos ligamentos. En relación con el seno del tarso, el ligamento
anterior está situado más medial que el posterior, dando al más medial es el ligamento interóseo talocalcáneo, que se
plano de la articulación un promedio de 42 grados (9 grados) ramifica superiormente en bandas medial y lateral.22El
superior al plano transversal del pie y 23 grados (11 grados) ligamento cervical y porciones del retináculo se localizan más
medial al plano sagital del pie.36 lateralmente. Los ligamentos interóseos talocalcáneos y
cervicales a menudo se denominan colectivamente ligamentos
" La articulación posterior consta de una faceta convexa en la
interóseos.41
calcáneo y una faceta cóncava en el astrágalo.

Esta relación asegura que las caras anterior y posterior se puedan Interóseo astrágalo-calcáneo medial (posterior)
mover en direcciones opuestas entre sí durante los movimientos El ligamento interóseo talocalcáneo medial se extiende desde el
funcionales (mientras que la cara anterior se mueve medialmente, la tubérculo medial del astrágalo hasta la cara posterior del sustentáculo
cara posterior se mueve lateralmente). del astrágalo y el área del calcáneo justo por detrás del sustentáculo del
El calcáneo, el hueso tarsal más grande y el que se fractura con astrágalo. Funciona para estabilizar contra la traslación anterior del
mayor frecuencia, se proyecta más hacia atrás que la tibia y el astrágalo (especialmente en la fase de contacto inicial del ciclo de la
peroné. Sirve como hueso que soporta peso y como palanca corta marcha) al producir una eversión pasiva del astrágalo. Esto da como
para los músculos de la pantorrilla, que están unidos a su superficie resultado un empaquetamiento compacto del pie lateral y el peroné. El
posterior. La piel y la grasa sobre el área inferior distal del calcáneo daño a este ligamento, que típicamente ocurre con esguinces por
están especializadas para la fricción y la absorción de impactos.37 inversión y fracturas por compresión rotacional del calcáneo, puede
permitir un movimiento anterior excesivo del astrágalo.
Este movimiento excesivo puede resultar en tendinitis del tibial posterior.
,
PERLA CLÍNICA nitis42y en ocasiones tendinitis de Aquiles.43

La piel de la planta del pie es más gruesa que en cualquier otra parte del Interóseo talocáneo lateral (anterior)
cuerpo. Ubicada debajo de la piel en el área del talón, hay una almohadilla
El ligamento interóseo talocalcáneo lateral (anterior) (LTCIL) se
de grasa, que está diseñada para manejar cargas de compresión más allá
origina en el techo del seno del tarso y se extiende en dirección
de lo que toleran otras almohadillas de grasa en el cuerpo. Esta almohadilla
posteroinferior desde el proceso lateral del astrágalo hasta la
de grasa comprende un patrón en forma de panal de glóbulos de grasa
superficie lateral del calcáneo, justo por delante del CFL. Este
subcutáneos en tabiques fibroelásticos de 13 a 21 mm de espesor, que
ligamento funciona para evitar que el astrágalo y el calcáneo se
colindan con el calcáneo.38Los tabiques más cercanos al calcáneo están
separen durante los movimientos de inversión. Esta estructura
alineados concéntricamente, en un patrón que se opone a un patrón
altamente inervada se lesiona típicamente con un mecanismo
invertido alineado concéntricamente más cercano a la piel. Estos patrones
de dorsiflexión e inversión.44
opuestos crean un efecto de torsión que resiste la compresión,
proporcionando así una amortiguación para el contacto inicial del talón y
permitiendo que la piel resista fuerzas de hasta cinco veces el peso corporal
durante la carrera.38Sin embargo, después de los 40 años, el grosor de la COMPLEJO ARTICULAR MEDIOTARSAL
grasa subcutánea disminuye, con la consiguiente pérdida de capacidad de
(TRANSVERSE TARSAL)
absorción de impactos.3940Esto se puede contrarrestar mediante el uso de
una talonera/contador, que limita el volumen total de la almohadilla de
El complejo articular mediotarsiano consta de las articulaciones
grasa alrededor del calcáneo.
950 talonavicular y calcaneocuboidea.
 tubérculo del calcáneo a la superficie plantar adyacente del hueso
Talonavicular
cuboides. Proporciona soporte plantar a la articulación y posiblemente
La articulación talonavicular se clasifica como una articulación sinovial, ayuda a limitar el aplanamiento del arco longitudinal lateral.
compuesta, ovoide modificada.
La articulación en realidad está formada por componentes del
ligamento astrágalo, escafoides, calcáneo y calcáneo escafoides CUNEONAVICULAR
plantar (resorte). La cabeza anterior redondeada y convexa del
astrágalo encaja en la concavidad del escafoides posterior y el La articulación cuneonavicular se clasifica como una articulación
componente anterior de la articulación subastragalina y descansa compuesta, sinovial, ovoide modificada. El navicular presenta una
sobre la superficie posterior (dorsal) del ligamento elástico. La superficie convexa a la superficie cóncava de los cuneiformes
cápsula articular solo está bien desarrollada en la parte posterior, combinados. Los huesos cuneiformes en forma de cuña se articulan
donde forma la parte anterior del ligamento interóseo. con el escafoides proximalmente y con las bases del primero al

EL TOBILLO Y EL PIE
tercer metatarsianos distalmente (v. fig. 21-1). La cuneiforme medial
Calcaneocuboideo es la más grande y la intermedia, la más pequeña. En los
cuneiformes intermedio y lateral, la superficie posterior (dorsal) es la
La articulación calcaneocuboidea se clasifica como una articulación selar base de la cuña, pero en la medial, la cuña está invertida, un factor
modificada sinovial simple. principal en la formación del arco transversal. La forma de cuña de
La superficie anterior del calcáneo, que se articula con la estos huesos también proporciona una cavidad para las estructuras
superficie posterior del cuboides de forma recíproca, es neurovasculares y musculotendinosas del pie.
relativamente convexa en una dirección horizontal oblicua y Los cuneiformes, junto con las articulaciones con el meta-
relativamente cóncava en una dirección vertical oblicua.45El ,
huesos del tarso, forman la articulación de Lisfranc.9La superficie proximal de todos
cuboides, más lateral en la fila tarsal distal, está ubicado entre el tres cuneiformes forman una concavidad para la superficie
calcáneo proximalmente y el cuarto y quinto metatarsianos convexa del escafoides. En los cuneiformes intermedio y lateral,
distalmente. A la superficie posterior (dorsal) se unen los la superficie posterior (dorsal) es la base de la cuña, pero en la
ligamentos calcaneocuboideo, cubonavicular, cuneocuboideo y medial, la cuña está invertida, lo que ayuda a la formación del
cubometatarsiano posterior (dorsal), y al borde proximal de la arco transversal. El cuneiforme medial es el más grande, el
cresta plantar, fibras profundas del ligamento plantar largo. A la intermedio el más pequeño. El ligamento de Lisfranc discurre
parte proximal-medial saliente de la superficie plantar se une un entre la base cuneiforme medial y el segundo metatarsiano. La
trozo del tendón del tibial posterior y el flexor hallucis brevis rotura de este ligamento puede provocar una luxación de la cara
(FHB). A la parte rugosa de la superficie cuboide medial se unen medial del pie, ya que el primer metatarsiano y la cuña medial
los ligamentos interóseo, cuneocuboideo y cuboescafoideo, y se separan del segundo metatarsiano y la cuña intermedia.
proximalmente el ligamento calcaneocuboideo medial, que es la
rama lateral del ligamento bifurcado.46La cápsula se engrosa La cavidad articular y la cápsula de la articulación cuneoescafoideo se
posteriormente (dorsalmente) para formar el ligamento continúa con la de las articulaciones intercuneiforme y cuneocuboidea, y
calcaneocuboideo posterior (dorsal). La articulación tiene una la membrana sinovial se continúa con la de estas articulaciones, la
gran falange plantar para brindar soporte adicional durante el segunda y tercera articulaciones cuneometatarsianas y las articulaciones
soporte de peso. intermetatarsianas de cada base excepto la quinta.
Varios ligamentos ayudan a brindar soporte a esta región. El
ligamento elástico (calcaneonavicular plantar Fig. 21-3) conecta
el hueso escafoides con el sustentáculo del astrágalo en el INTERCUNEIFORME Y
calcáneo. Los ligamentos de la articulación calcaneocuboidea
ARTICULACIONES CUNEOCUBOIDES
incluyen el ligamento plantar largo y una porción del ligamento
bifurcado posterior (dorsal).
Estas articulaciones (v. fig. 21-1) se clasifican como articulaciones
El ligamento plantar largo y fuerte se une a la plantar
" compuestas, sinoviales y ovoides modificadas. La cápsula articular y la
superficie del calcáneo, la tuberosidad en la superficie plantar membrana sinovial son contiguas entre todas estas articulaciones y con
del hueso cuboides y las bases del segundo, tercero y cuarto la de la articulación cuneonavicular.
(y posiblemente quinto) metatarsianos.46El ligamento plantar Las disfunciones en la articulación cuneocuboidea son el resultado de un
funciona para proporcionar soporte plantar indirecto a la colapso de las estructuras de soporte plantares o de un traumatismo directo.
articulación, al limitar la cantidad de aplanamiento del arco Estas disfunciones pueden provocar la subluxación del cuboides en dirección
longitudinal lateral del pie.47Junto con el surco en el hueso plantar (el borde medial del cuboides se mueve hacia abajo). En las
cuboides, forma un túnel para el paso del tendón largo del articulaciones intercuneiformes, el tercer cuneiforme puede subluxarse sobre
peroneo (peroneo) a través de la superficie plantar del pie.46 el segundo cuneiforme.

"El ligamento bifurcado funciona para sostener el ligamento medial y

caras laterales del pie cuando soporta peso en una posición de
CUBOMETATARSAL
flexión plantar (torcido).
Lateralmente, el hueso cuboides se articula distalmente con el cuarto y
El ligamento calcaneocuboideo plantar, a veces denominado ligamento quinto metatarsianos, y proximalmente con el calcáneo. Cuando se
plantar corto, es una estructura similar a una correa relativamente ancha considera sola, la articulación cubometatarsiana se clasifica como una
y fuerte que se extiende desde el área del ligamento anterior articulación sinovial compuesta, ovoide modificada. Cuando 951
 las articulaciones cubometatarsianas se consideran juntas, forman una "Índice menos.Con este tipo, el segundo metatarsiano es
articulación selar modificada. La cápsula articular y la membrana sinovial más largo que el primer y tercer metatarsianos. Los metatarsianos
de las articulaciones cubometatarsianas cuarta y quinta están separadas cuarto y quinto son progresivamente más cortos que el tercero, de
de las demás articulaciones tarsometatarsianas por un ligamento modo que 1 < 2 > 3 > 4 > 5.
interóseo.
La estabilidad de las articulaciones metatarsofalángicas la proporciona
principalmente un complejo ligamentoso musculocapsular en la parte anterior

CUBONAVICULAR (plantar), y medial y lateralmente por los ligamentos colaterales medial y

lateral, respectivamente.

La articulación cuboescafoideo (v. fig. 21-1) se clasifica como

sindesmosis o articulación de superficie plana. Si la articulación es
Primera articulación MTP
sinovial, la cápsula y el sinovio se continúan con la articulación
LAS EXTREMIDADES

cuneonavicular. La primera articulación MTF es la articulación entre la cabeza del

primer metatarsiano y la falange proximal. Aunque hay algunas
variaciones anatómicas de un paciente a otro, la primera articulación

INTERMETATARSAL metatarsofalángica suele ser una articulación condilar en forma de

leva.49La articulación MCF tiene poca estabilidad inherente porque la

La primera articulación intermetatarsiana (v. fig. 21-1) se clasifica como falange proximal tiene una cavidad bastante poco profunda en la

articulación ovoide modificada sinovial simple, mientras que la segunda, que se articula la cabeza del metatarsiano. La articulación se

tercera y cuarta se clasifican como articulaciones compuestas. Si la estabiliza posteriormente (dorsalmente) por la cápsula y la

articulación es sinovial, la cápsula y el sinovio se continúan con la expansión del tendón del extensor hallucis. Los ligamentos

articulación cuneonavicular. El movimiento en estas articulaciones se colaterales medial y lateral en forma de abanico proporcionan

limita al deslizamiento posterior (dorsal)/anterior (plantar), lo que estabilidad en valgo y varo, respectivamente. La superficie plantar de

produce un movimiento de abanico y plegado del pie. Proximalmente, los la cápsula está reforzada por una placa fibrocartilaginosa, llamada

cinco metatarsianos se articulan con los tarsianos y consigo mismos a ligamento accesorio plantar. Además, las articulaciones MTF están

través de amplias concavidades.9 dinámicamente estabilizadas por el complejo flexor corto (FHB y los
dos sesamoideos incrustados en los tendones FHB), los tendones
aductor del dedo gordo y abductor del dedo gordo.

METATARSOFALANGEAL
PERLA CLÍNICA
Las articulaciones metatarsofalángicas (v. fig. 21-1) se clasifican como
Los sesamoideos están contenidos dentro del tendón del FHB y sirven
articulaciones simples, sinoviales y ovoides modificadas. La cápsula y la
para aumentar el brazo de palanca para la flexión de la articulación
membrana sinovial de cada una de estas articulaciones están confinadas
MTP, de manera análoga a la función de la rótula en la rodilla.50
a su propia articulación y en la parte posterior (dorsal) son delgadas,
mientras que en la parte plantar (anterior) se mezclan con los ligamentos
colaterales y plantares. La rotación que ocurre en las primeras etapas de Los sesamoideos están conectados distalmente a la base de la
desarrollo de las extremidades hace que el pulgar sea el dedo más lateral falange proximal por extensiones de la FHB llamada placa plantar.
de la mano, mientras que el hallux (dedo gordo del pie) es el dedo más Por lo general, los sesamoideos son anteriores (plantares) a los
medial del pie.48Las bases cóncavas de las falanges proximales (v. fig. cóndilos medial y lateral de la almohadilla metatarsiana. Los
21-1) se articulan con las cabezas convexas de los metatarsianos. La sesamoideos están separados en la cara anterior (plantar) de la
primera articulación MTF, con su superficie articular más extensa en la cabeza del primer metatarsiano por una cresta, que ayuda a
cara anterior (plantar) del metatarsiano que en la posterior (dorsal), estabilizar los sesamoideos, y están conectados entre sí por el
permite una mayor libertad de movimiento,48y su superficie anterior ligamento intersesamoidal. El abductor hallucis se inserta en el
(plantar) forma dos surcos para la articulación con los sesamoideos del sesamoideo medial y el abductor hallucis se inserta en el
dedo gordo (ver la siguiente sección). El quinto metatarsiano tiene una sesamoideo lateral. La FHL (Figura 21-4) perfora las dos cabezas del
apófisis estiloides lateral en su base, que sirve como sitio de inserción músculo FHB para pasar justo por delante (plantar) del ligamento
para el tendón del peroné (peroneo) corto. El área de la estiloides a intersesamoidal. En la marcha normal, el complejo
menudo se avulsiona durante las lesiones por inversión aguda del pie.9Se capsuloligamentoso de la primera articulación metatarsofalángica
reconocen tres tipos de antepié en función de la longitud de los huesos debe soportar del 40 al 60% del peso corporal, pero en la actividad
metatarsianos, aunque no está claro si estos diversos tipos afectan la atlética puede llegar a ser hasta ocho veces el peso corporal.47,51–56
función del pie de alguna manera.48:

INTERFALANGEAL
" Índice más.Este tipo se caracteriza por el primer metatarsiano
siendo más largo que el segundo, con los otros tres de El hallux tiene dos falanges, mientras que cada uno de los dedos
longitudes progresivamente decrecientes, de modo que restantes tiene tres (v. fig. 21-1). Las articulaciones IP se clasifican en
1 > 2 > 3 > 4 > 5. articulaciones selares simples, sinoviales y modificadas. La fosa
" Índice más-menos.En este tipo, el primer metatarsiano es del articular en forma de silla de montar de la cabeza de la falange
misma longitud que el segundo, con los otros disminuyendo proximal se articula con la base de la falange intermedia. Este a su
952 progresivamente en longitud, de modo que 1¼2 > 3 > 4 > 5. vez recibe la falange distal más pequeña y plana.
 Tibia sóleo m.

tibial
anterior m.
Flexor
dígitos
largo m.

tibial
posterior m.
extensor superior
retináculo Flexor

EL TOBILLO Y EL PIE
hallucis
extensor inferior largo m.
Tibial anterior
retináculo tendón Posterior
tibial A.
Metatarsiano
Tibial n.

Metatarsiano- Aquiles
articulación falángica tendón

falange distal

calcáneo

Flexor
retináculo
falange proximal
Lateral
Aponeurosis plantar
plantar a.&n.
Articulación interfalángica

plantar medial
un.

FIGURA 21-4Cara medial del tobillo y pie. (Reproducido con permiso de Morton DA, Foreman KB, Albertine KH:El panorama general: anatomía
macroscópica,McGraw-Hill, 2011.)

OSÍCULO ACCESORIO FASCIA PLANTAR/PLANTAR

APONEUROSIS
Un huesecillo accesorio (hueso accesorio) es un hueso anómalo que
no logra unirse durante la osificación del desarrollo. Las ubicaciones
Los términosfascia plantaryaponeurosis plantar (Fig. 21-4) a
comunes incluyen el maléolo fibular, el maléolo tibial, el escafoides y
menudo se usan indistintamente, aunque en términos estrictos
el astrágalo.
solo la parte central de la fascia plantar es extensamente
El navicular accesorio es el hueso accesorio más común en el pie.
aponeurótica.63La fascia plantar es la capa fascial de
57Ocurre en el borde medial anterior (plantar) del navicular, en el
revestimiento de la cara anterior (plantar) del pie que se origina
sitio de inserción del tendón tibial posterior.58Se ha informado que la
en el os calcis y se inserta a través de una red compleja en la
incidencia en la población general es del 4 al 14%58,59La cara
parte anterior (plantar) del pie. Es una capa dura y fibrosa,
posterior del astrágalo a menudo exhibe un centro de osificación
compuesta histológicamente de fibras colágenas y elásticas. La
separado, que aparece a los 8 a 10 años de edad en las niñas y a los
fascia plantar a menudo se considera análoga a la fascia palmar
11 a 13 años de edad en los niños. Fusión
de la mano. Sin embargo, a diferencia de la capa fascial de la
suele presentarse 1 año después de su aparición.60,61Cuando la fusión
,, palma, que generalmente es delgada, la fascia plantar es una
no ocurre, unos trigonumse forma (ver Patologías
,,
estructura gruesa y no solo cumple una función de soporte y
sección).
protección, sino que también está íntimamente involucrada con
la función de soporte de peso del pie.63La fascia plantar se divide
en tres áreas principales: una porción central y secciones medial
PERLA CLÍNICA
y lateral, cada una orientada longitudinalmente en la superficie
Un hueso accesorio se puede diferenciar de una fractura anterior (plantar) del pie.26
radiográficamente porque un hueso accesorio tendrá bordes
" Porción central.La porción central es la porción principal de
redondeados, mientras que una fractura tendrá bordes afilados.62
la fascia plantar tanto anatómica como funcionalmente.63Este 953
 La porción es la más gruesa y fuerte y es más angosta longus, extensor hallucis longus, tibialis anterior, y
proximalmente donde se une al proceso medial de la fibularis (peroneus) tertius. La parte inferior en forma de Y
tuberosidad del calcáneo, proximal al flexor digitorum brevis consta de una banda superior y otra inferior, que impiden
,, ,,
(FDB). Este sitio de unión a menudo está involucrado en una condición cuerdas de arco de los tendones posteriores (dorsales).
,, ,,
llamado dolor plantar del talón (ver Estrategias de intervención "Retináculos superiofibulares (peroneos).Esto ata firmemente
sección); sin embargo, el dolor puede ocurrir en cualquier parte de la los tendones del peroné (peroneo) largo y corto detrás del
estructura. Desde su inserción, la porción central de la fascia se abre maléolo del peroné.
en abanico y se adelgaza distalmente. Sus fibras están orientadas
"Retináculo flexor.El retináculo flexor proporciona una
longitudinalmente y se adhieren al músculo FDB subyacente.63La
estructura de soporte firme para el flexor digitorum longus,
porción central envuelve el músculo FDB en ambos lados, formando los
FHL, tibialis posterior y el paquete neurovascular.
tabiques intermusculares medial y lateral, que anclan la fascia plantar
LAS EXTREMIDADES

al pie plantar profundo.63En el eje medio de las articulaciones MTP

segunda a quinta, el cuerpo de la porción central se ramifica en cinco
tractos longitudinales superficiales.63Los cinco tractos longitudinales
MÚSCULOS EXTRÍNSECOS DE
superficiales terminan insertándose y mezclándose con los tejidos LA PIERNA Y EL PIE
subcutáneos y la piel suprayacentes. Debido a las conexiones
anatómicas de la porción central, la dorsiflexión del dedo del pie Los músculos extrínsecos del pie (Cuadro 21-4) se puede dividir en
desliza las almohadillas plantares distalmente, ejerciendo tensión compartimentos anterior, posterior superficial, posterior profundo y
sobre la aponeurosis plantar. La porción central de la fascia funciona lateral.
principalmente como un estabilizador dinámico del arco longitudinal
medial durante las actividades de soporte de peso. Compartimento anterior
Este compartimento contiene los dorsiflexores (extensores) del pie.
"Porciones lateral y medial.Cuanto más pequeño y delgado
Estos incluyen el tibial anterior, el extensor largo de los dedos y el
las porciones lateral y medial son delgadas y cubren la superficie
extensor largo del dedo gordo (verFigura 21-5).
inferior de los músculos abductor digiti minimi y abductor hallucis,
respectivamente.
Compartimiento Superficial Posterior
Con la bipedestación y el soporte de peso, la fascia plantar desempeña
un papel importante en el soporte del peso del cuerpo, en virtud de sus Este compartimento, ubicado posterior a la membrana
inserciones a lo largo del arco longitudinal. Durante las diferentes fases interósea, contiene los músculos de la pantorrilla que flexionan
de la marcha, la fascia plantar asume distintas funciones biomecánicas. plantar el pie. Estos incluyen el gastrocnemio, el sóleo (v. fig.
Por ejemplo, durante la parte de despegue del ciclo de la marcha, el 21-5) y el músculo plantar (v.Figura 21-6).
efecto de molinete en la fascia plantar ayuda a reconstituir el arco y
genera un pie más rígido para la propulsión.-62Durante el contacto con el Tríceps sural
talón y durante la primera mitad de la fase de apoyo del ciclo de la El tríceps sural comprende las dos cabezas del gastrocnemio,
marcha con los dedos de los pies en posición neutra, la fascia plantar se que surgen de las caras posteriores del fémur distal, y el sóleo,
relaja, aplanando el arco. Esto permite que el pie se adapte a las que surge de la tibia y el peroné, que se combinan para formar
irregularidades de la superficie para caminar y absorba los impactos.62A el tendón de Aquiles.sesenta y cincoLa cabeza medial del
medida que el pie pasa de la postura media a la postura terminal, los gastrocnemio es, con mucho, el componente más grande y,
dedos se flexionan dorsalmente y, a través de sus uniones a los dedos a según los estudios electromiográficos (EMG), es el más activo de
través de la placa plantar, la fascia plantar se tensa. La fascia plantar se los dos durante la carrera.66,67El sóleo (fig. 21-5), debido a que no
tira sobre las cabezas de los metatarsianos, lo que hace que las cabezas cruza la articulación de la rodilla, está sujeto a atrofia temprana
de los metatarsianos se depriman y el arco longitudinal se eleve.63 por desuso con falta de entrenamiento y/o inmovilización.66
Durante la fase de balanceo de la marcha, la fascia plantar está sometida El tendón de Aquiles se forma a partir de los tendones conjuntos de
a poca tensión y no parece tener un papel funcional importante. los músculos gastrocnemio y sóleo. Las fibras del gastrocnemio y el
sóleo se entrelazan y tuercen a medida que descienden, lo que
produce un área de alta tensión de 2 a 6 cm por encima de la
inserción distal del tendón.68Existe una región de avascularidad
RETINÁCULA relativa en la misma área,69que se correlaciona bien con el sitio de
algunas lesiones del tendón de Aquiles, incluida la ruptura
Hay cuatro retináculos de tobillo importantes, cuya función es sujetar los espontánea completa.66,70,71El músculo plantar tiene su propio
tendones de las piernas cuando cruzan el tobillo para entrar en el pie (fig. tendón y no aporta fibras al tendón de Aquiles.72
21-4).64
Tendón de Aquiles.El tendón de Aquiles es el tendón más grueso y fuerte
" Retináculo extensor.El retináculo extensor consiste del cuerpo.sesenta y cincoA medida que el tendón de Aquiles sale de los
de dos partes: superior e inferior. La parte superior funciona músculos posteriores de la pantorrilla, discurre distalmente para
para contener los tendones del extensor digitorum insertarse aproximadamente tres cuartos de pulgada por debajo de la
porción superior del os calcis, en la cara medial del calcáneo. Dos bursas
- ocurren en el punto de inserción del tendón de Aquiles en el calcáneo. La
La orientación de la aponeurosis promueve la inversión del calcáneo y la supinación
de la articulación subastragalina cuando está bajo tensión, lo que eleva el arco bursa retrocalcánea se encuentra profundamente en el tendón,
954 longitudinal y proporciona una palanca rígida para la propulsión. adyacente al calcáneo. La bolsa superficial del tendón
 TABLA 21-4 Fijaciones musculares extrínsecas e inervación
Músculo proximal Distal inervación
gastrocnemio Cóndilo medial y lateral de Superficie posterior del calcáneo tibial S2 (S1)
fémur a través del tendón de Aquiles

Plantaris Línea supracondílea lateral de Superficie posterior del calcáneo tibial S2 (S1)
fémur a través del tendón de Aquiles

sóleo Cabeza de peroné, tercio proximal de Superficie posterior del calcáneo tibial S2 (S1)
eje, línea soleal y eje medio de la a través del tendón de Aquiles
tibia posterior

EL TOBILLO Y EL PIE
Tibial anterior Cóndilo tibial distal a lateral, Primer hueso cuneiforme, medial y Peroné profundo (peroneo) L4
mitad proximal de la diáfisis superficies plantares y base del (L5)
tibial lateral y membrana primer metatarsiano
interósea

tibial posterior Superficie posterior de la tibia, proximal Tuberosidad del hueso escafoides y Tibiales L4 y L5
dos tercios posteriores del expansión tendinosa a otros
peroné y membrana interósea tarsianos y metatarsianos

Fibularis (peroneo) Cóndilo lateral de la tibia, cabeza y Base del primer metatarsiano y primer peroneo superficial (peroneo)
largo dos tercios proximales del peroné cuneiforme, lado lateral L5 y S1 (S2)

Fibularis (peroneo) Dos tercios distales del peroné lateral Tuberosidad del quinto metatarsiano peroneo superficial (peroneo)
breve eje L5 y S1 (S2)

Fibularis (peroneo) Deslizamiento lateral del extensor Tuberosidad del quinto metatarsiano Peroné profundo (peroneo) L5
tercero largo de los dedos y S1
Flexor largo del dedo gordo Dos tercios distales posteriores del peroné Base de la falange distal del dedo gordo del pie tibial S2 (S3)

Flexor de los dedos Tres quintos medios de la parte posterior Base de la falange distal del lateral tibial S2 (S3)
largo tibia cuatro dedos

extensor del dedo gordo Mitad media del eje anterior de Base de la falange distal del dedo gordo del pie Peroné profundo (peroneo) L5
largo fíbula y S1
extensor de los dedos Cóndilo lateral de la tibia proximal Un tendón a cada cuatro laterales Peroné profundo (peroneo) L5
largo cara anterior de la diáfisis del peroné dedos de los pies, a la falange media, y S1
y se extiende a las falanges distales

achillis se encuentra superficial a la porción distal del tendón, entre La función principal del músculo tibial posterior es invertir y
el propio tendón y los tejidos subcutáneos, pero no es visible a flexionar plantar el pie. También proporciona soporte al arco
menos que esté patológicamente inflamado. más profundo a la longitudinal medial.75El flexor digitorum longus funciona para
El tendón de Aquiles es la almohadilla de grasa pre-Aquiles, un área triangular de flexionar las falanges de los cuatro dedos laterales y ayuda con
,
tejido adiposo, también conocido como triángulo de Kager. Más anterior la flexión plantar del pie.
a esta almohadilla de grasa se encuentran los tendones flexores profundos de El FHL flexiona el dedo gordo del pie y también ayuda con la
la pantorrilla, predominantemente el FHL, que recubre la tibia posterior y el flexión plantar del pie.
astrágalo.
No existe una vaina sinovial que rodee al tendón de Aquiles. El Compartimento Lateral
peritendón recubre el endotendón y está compuesto por una fina
Este compartimento contiene el peroné (peroneo) largo y corto
vaina, denominada epitenón, y otra fina vaina exterior, el
(v. fig. 21-5). Los tendones del peroné (peroneo) se encuentran
peritendón, compuesta por tejido adiposo areolar, que rellena los
detrás del maléolo lateral en un túnel fibroóseo formado por un
intersticios del compartimento fascial en el que se sitúa el tendón.73
surco en el peroné y el retináculo superficial del peroné
El peritenón puede estirarse de 2 a 3 cm con el movimiento del
(peroneo). El retináculo del peroné (peroneo) y el CFL posterior
tendón, lo que permite que el tendón de Aquiles se deslice
forman la pared posterior de este túnel.
suavemente.74

PERLA CLÍNICA
Compartimento Profundo Posterior
Los músculos fibularis (peroneo) sirven como flexores
Este compartimento contiene los flexores del pie. Estos plantares y eversores del pie.76,77El peroneo (peroneo) longus
músculos discurren por detrás del maléolo medial. Incluyen también abduce el antepié en el plano transversal, sirviendo
el tibial posterior, el flexor largo de los dedos y el FHL (ver así como soporte para el arco longitudinal medial.78
Figura 21-7). 955
 Bíceps femoral m.
vasto
lateral m.
Gastrocnemio m.
Tracto iliotibial (cabeza medial) Gastrocnemio m.
(cabeza lateral)
Rótula
Plantaris m.

ligamento rotuliano
Bíceps femoral m.
LAS EXTREMIDADES

Jefe de
tibial lateral Popliteo m.
fíbula
cóndilo

gastrocnemio
metro. (cabeza lateral) tendón plantar
Peroné largo m.
sóleo m.

Tibial anterior m.

extensor de los dedos

Peroné corto m.
sóleo m. largo m.

Flexor de los dedos

largo m.
flexor del dedo gordo
largo m.

Peroné largo m.

extensor del dedo gordo

Peroné corto m.
largo m.

maléolo lateral extensor de los dedos Tibial posterior m. hueso calcáneo

de peroné breve m.
Peroné corto m.
Flexor de los dedos
tendón de Aquiles Peroné tercio m.
largo m. Peroné largo m.
hueso calcáneo

flexor del dedo gordo

Peroné largo m. largo m.
Peroné corto m.
extensor largo de los dedos m.

FIGURA 21-5Cara lateral de pie y tobillo. (Reproducido con permiso de FIGURA 21-6Músculos superficiales posteriores. (Reproducido con permiso
Morton DA, Foreman KB, Albertine KH:El panorama general: anatomía de Morton DA, Foreman KB, Albertine KH:El panorama general: anatomía
macroscópica,McGraw-Hill, 2011.) macroscópica,McGraw-Hill, 2011.)

Abductor del dedo gordo (Figura 21-8). Este músculo surge de la

MÚSCULOS INTRÍNSECOS DEL PIE
"

proceso medial de la tuberosidad del calcáneo y se inserta en el

lado medial de la base de la falange proximal del dedo gordo del
Debajo de la aponeurosis plantar-fascia plantar se encuentran las cuatro
pie.
capas musculares de los músculos intrínsecos de la parte anterior
(plantar) del pie (Tabla 21-5), así como los ligamentos plantares de la " Abductor digiti minimi (v. fig. 21-8).Este músculo surge
parte trasera y media del pie. Los músculos intrínsecos brindan soporte al desde el proceso lateral de la tuberosidad del calcáneo, así
pie durante la propulsión.79 como la aponeurosis plantar y se inserta en el lado lateral de
la base de la falange proximal del dedo pequeño del pie.

Primera capa
" Flexor digitorum brevis (v. fig. 21-8).Este músculo surge
La primera capa es la más anterior (plantar) y consta de lo desde el proceso medial de la tuberosidad del calcáneo, lateral al
956 siguiente: abductor hallucis y profundamente en la porción central del
 termina en deslizamientos tendinosos, uniendo los tendones flexores
largos al segundo, tercero, cuarto y, en ocasiones, quinto dedo del pie.

" Lumbricales.Hay cuatro lumbricales (ver Fig. 21-8), todos

Plantaris m.
de los cuales surgen del tendón del flexor digitorum longus. El
Gastrocnemio m. primero surge del lado medial del tendón del segundo dedo del
Gastrocnemio m.
(cabeza medial) pie, el segundo de los lados adyacentes de los tendones del
(cabeza lateral)
segundo y tercer dedo del pie, el tercero de los lados adyacentes
Popliteo m. de los tendones del tercer y cuarto dedo del pie, y el cuarto de los
lados adyacentes de tendones para el cuarto y quinto dedo del
Bíceps pie. Se insertan con los tendones del extensor largo de los dedos e

EL TOBILLO Y EL PIE
femoral m. interóseos en las bases de las falanges terminales de los cuatro
Peroné dedos laterales. La función de los lumbricales es flexionar la
largo m. articulación MTF y extender la articulación IP proximal (PIP).

tibial
posterior m. Tercera Capa
" Flexor corto del dedo gordo (fig. 21-8).Este músculo surge de
la parte medial de la superficie anterior (plantar) del hueso
cuboides, la porción adyacente del cuneiforme lateral y el
Flexor de los dedos
tendón del tibial posterior y se inserta en el lado medial y
flexor del dedo gordo
largo m. largo m. lateral de la falange proximal del dedo gordo del pie.

" Flexor digiti minimi (v. fig. 21-8).Este músculo surge

desde la vaina del peroné (peroneo) largo, la base del
quinto hueso metatarsiano, y se inserta en el lado lateral
de la base de la falange proximal del dedo pequeño del
pie.
Aductor del dedo gordo (v. fig. 21-8).Este músculo surge a través de
"
gastrocnemio
y sóleo mm. dos cabezas: una oblicua y una transversal. La cabeza oblicua
Tibial posterior m.
surge de las bases de los huesos metatarsianos segundo, tercero
y cuarto y de la vaina del peroné (peroneo) largo. La cabeza
transversa surge de las cápsulas articulares de las cabezas MTF
Peroné corto m.
segunda, tercera, cuarta y quinta y del ligamento metatarsiano
tibial transverso profundo. El aductor del dedo gordo se inserta en el
anterior m.
lado lateral de la base de la falange proximal del dedo gordo del
flexor del dedo gordo pie.
largo m.
Flexor de los dedos
largo mm.
Cuarta Capa
" Interóseos posteriores (dorsales).Los cuatro posteriores (dorsal)
FIGURA 21-7Compartimento posterior del músculo profundo. (Reproducido con Los interóseos son bipinnados y surgen de los lados adyacentes
permiso de Morton DA, Foreman KB, Albertine KH:El panorama general: de los huesos metatarsianos. El primero se inserta en el lado
anatomía macroscópica,McGraw-Hill, 2011.)
medial de la falange proximal del segundo dedo del pie. El
segundo se inserta en el lado lateral de la falange proximal del
segundo dedo del pie. El tercero se inserta en el lado lateral de la
falange proximal del tercer dedo y el cuarto se inserta en el lado
fascia plantar, y se inserta en la falange media de los cuatro
lateral de la falange proximal del cuarto dedo. Los interóseos
dedos laterales.
posteriores (dorsales) funcionan para abducir los dedos segundo,
tercero y cuarto de un eje a través del segundo radio
Segunda capa metatarsiano.
"Flexor digitorumaccessorius (quadratus plantae; Fig. 21-8). " Interóseo anterior (plantar) (fig. 21-8).Los tres anteriores
Este músculo surge de la tuberosidad del calcáneo a través de Los interóseos (plantares) son unipenados y surgen de las bases y
dos cabezas. La cabeza medial surge de la superficie medial los lados mediales de los huesos metatarsianos tercero, cuarto y
del calcáneo y el borde medial del ligamento plantar largo, quinto. Se insertan en los lados mediales de las bases de las
mientras que la cabeza lateral surge del borde lateral de la falanges proximales de los dedos tercero, cuarto y quinto. La
superficie anterior (plantar) del calcáneo y el borde lateral del función interósea anterior (plantar) para aducir los tres dedos
ligamento plantar largo. El músculo laterales. 957
 TABLA 21-5 Músculos intrínsecos del pie
Músculo proximal Distal inervación
extensor corto de los dedos Superficie superior distal de Superficie posterior (dorsal) de Peroneo profundo (peroneo) S1
calcáneo del segundo al cuarto dedo del pie y S2
y base de la falange proximal

Flexor corto del dedo gordo Superficie plantar del cuboides y Base de la falange proximal de gran S3 plantar medial (S2)
terceros huesos cuneiformes dedo del pie

Flexor corto de los dedos Tuberosidad del calcáneo Un tendón se desliza en la base de Plantar medial y lateral
falange media de cada uno de los S3 (S2)
cuatro dedos laterales
LAS EXTREMIDADES

extensor corto del dedo gordo Distal superior y lateral Superficie posterior (dorsal) de Peroneo profundo (peroneo) S1
superficies del calcáneo falange proximal y S2
Abductor del dedo gordo del pie Tuberosidad del calcáneo y Base de la falange proximal y Plantar medial L5 y
aponeurosis plantar lado medial

aductor del dedo gordo Base de segunda, tercera y Falange proximal del primer dedo Plantar medial y lateral
cuarto metatarsiano y ligamentos Lado lateral S1 y S2
plantares profundos

lumbricales Lados medial y adyacente de Cara medial de la falange proximal Plantar medial y lateral
tendón del flexor largo de los y capuchón extensor L5, S1 y S2 (L4)
dedos a cada dedo lateral

interóseos plantares

Primero Base y cara medial del tercero Base de la falange proximal y

metatarsiano capuchón extensor del tercer dedo

Segundo Base y cara medial del cuarto Base de la falange proximal y Plantar medial y lateral
metatarsiano capuchón extensor del cuarto dedo S1 y S2

Tercero Base y cara medial de la quinta Base de la falange proximal y

metatarsiano capuchón extensor del quinto dedo

Interóseos posteriores (dorsales)

Primero Primer y segundo metatarsiano Falange proximal y extensor

huesos capuchón del segundo dedo medialmente

Segundo Segundo y tercer metatarsiano Falange proximal y extensor Plantar medial y lateral
huesos capuchón del segundo dedo lateralmente S1 y S2

Tercero Tercer y cuarto metatarsiano Falange proximal y extensor

huesos capuchón del tercer dedo lateralmente

Cuatro Cuarto y quinto metatarsiano Falange proximal y extensor

huesos capuchón del cuarto dedo lateralmente

Abductor digiti minimi Cara lateral del quinto metatarsiano Falange proximal del quinto dedo Plantar lateral S1 y S2
hueso

POSTERIOR (DORSAL) ARCOS DEL PIE

MÚSCULOS INTRÍNSECOS
Los arcos del pie soportan el pie por tres mecanismos.80
" La relación ósea del tarso y el metatarso
Los músculos intrínsecos posteriores (dorsales) del pie son el
huesos.
extensor corto del dedo gordo (EHB) y el extensor corto de los
dedos (EDB). El EHB se inserta en la base de la falange proximal
" Soporte ligamentoso de la aponeurosis plantar y
ligamentos anteriores (plantares).
del dedo gordo del pie, mientras que el EDB se inserta en la
base de la segunda, tercera y cuarta falanges proximales. "Soporte muscular.81Hay tres arcos principales: el medial
Ambos músculos están inervados por la rama terminal lateral arcos longitudinales, longitudinales laterales y
958 del nervio fibular profundo (peroneo). transversales.
 Flexor de los dedos
tendones cortos
(cortar)

flexor del dedo gordo

flexor del dedo gordo
breve mm. tendón largo
Lumbrico mm. Lumbrico mm.

EL TOBILLO Y EL PIE
flexor del dedo gordo
Flexionar o
tendón largo dígitos
Flexor digiti
minimi breves m. tendón largo

plantares laterales plantar medial plantares laterales plantar medial

n., a. y v. a., v y n. n., a. y v. a., v y n.
Secuestrador
Abductor digital Flexor de los dedos alucis m. (cortar)
mínimo m. breve m.
cuadrado
tibial posterior
Secuestrador planta m.
n., a. y v.
alucis m.

Flexor de los dedos

calcáneo breve m. (cortar)

A B

plantar adecuado
digitales y aa.

plantar común
digitales

Aductor
Plantar alucis m. Dorsal
metatarsiano aa. interóseos mm.
Plantar
flexor del dedo gordo
interóseos mm.
Flexor digiti breve m.
minimi breves m.

Peroné
plantar profundo tendón largo
arco arterial Secuestrador
alucis m. (cortar)

plantares laterales
plantar medial tibial posterior
n., a. y v. n., a. y v. tendón
plantar largo
ligamento
Plantar
calcáneoescafónico
(resorte) ligamento

C D

FIGURA 21-8Músculos intrínsecos del pie. (Reproducido con permiso de Morton DA, Foreman KB, Albertine KH:El panorama general: anatomía
macroscópica,McGraw-Hill, 2011.)

959
BIOMECÁNICA
" Elarco longitudinal medialjuega un papel importante en el pie al aspecto del pie. Las ramas del nervio ciático proporcionan
función durante las actividades de soporte de peso. El arco la inervación sensitiva y motora del pie y la pierna (cap. 3).
comprende el calcáneo, el astrágalo, el escafoides, tres Las ramas son los nervios fibular común (peroneo) y tibial. El
cuneiformes y los tres metatarsianos mediales (incluidos los dos nervio fibular común (peroneo), a su vez, se divide en los
sesamoideos). Aunque parte de la integridad del arco depende de nervios fibular superficial (peroneo) y fibular profundo
la arquitectura ósea, los ligamentos y los músculos también (peroneo) (Figura 21-9). El nervio tibial se divide en los
brindan soporte, incluido el ligamento calcaneonavicular (resorte) nervios sural, calcáneo medial, anterior medial (plantar) y
anterior (plantar), la fascia plantar, el tibial posterior, peroneo lateral anterior (plantar).92
(peroneo) largo, flexor largo de los dedos, FHL y peroneo largo.
78,82,83También se ha observado que el grupo de músculos sóleo y
gastrocnemio tiene un efecto sobre el arco y puede aplanarlo con
SUMINISTRO VASCULAR
LAS EXTREMIDADES

un acortamiento adaptativo.78El arco no solo es una fuente

importante de movimiento del pie en el plano frontal, sino que
Dos ramas de la arteria poplítea, la arteria tibial anterior y la
también es una estructura de carga importante.84Los médicos han
arteria tibial posterior, forman el suministro principal de sangre
utilizado durante mucho tiempo el análisis del arco longitudinal
al pie (fig. 21-9).
medial para determinar las anomalías del pie, con un arco alto
que indica un pie en supinación y un arco bajo o colapsado que se
Arteria tibial anterior
asocia con un pie en pronación o plano, respectivamente.85Los
estudios han encontrado una mayor incidencia de fracturas por La arteria tibial anterior irriga el compartimento anterior de
estrés, dolor plantar del talón, metatarsalgia y lesiones en las la pierna y entra en la cara posterior del pie debajo de los
extremidades inferiores, incluidas las distensiones de rodilla y el retináculos superior e inferior como la arteria del pie
síndrome de la banda iliotibial, en personas con arcos altos, en posterior (dorsal). La arteria del pie posterior (dorsal) da
comparación con aquellos que tienen arcos bajos.86–88Esta origen a la arteria arqueada y la primera arteria
diferencia siempre se ha atribuido a la disminución de la metatarsiana posterior (dorsal) y anterior (plantar), que
capacidad de absorción de impactos del pie con arco superior,89 sirven a la cara posterior del pie y los dedos.
aunque un estudio informó que la altura del arco no afecta la
absorción de impactos.90
Arteria Tibial Posterior
" Elarco longitudinal lateral,que es más estable y
Menos móvil que el arco longitudinal medial, consta del La arteria tibial posterior, que irriga los compartimentos
calcáneo, el cuboides y el cuarto y quinto metatarsianos. El posterior y lateral y el 75% de la sangre del pie, ingresa al pie
ligamento plantar longitudinal superior y profundo soporta después de viajar alrededor de los maléolos mediales. En este
las articulaciones calcaneocuboidea y cubometatarsiana, junto punto, la arteria se divide en las arterias medial y lateral anterior
con los músculos fibularis (peroneo) brevis, longus y tertius, y (plantar), que irrigan la cara anterior (plantar) del pie. Una rama
los músculos abductor digiti minimi y FDB.91 principal de la arteria tibial posterior, la arteria fibular (peronea),
irriga el compartimento lateral, así como muchas estructuras del
retropié.
" Elarco transversalforma la convexidad de la parte posterior
aspecto del pie y consta de las cabezas metatarsianas de la
uno a la cinco, incluidos los sesamoideos (arco I); cuneiformes
uno a tres y el cuboides (arco II); y el navicular y el cuboides BIOMECÁNICA
(arco III). El aductor del dedo gordo, el peroneo (peroneo)
largo, el tibial posterior y el tibial anterior agregan soporte Terminología
dinámico a este arco.
Los movimientos de la pierna, el pie y el tobillo consisten en movimientos en un
solo plano y en varios planos. Los movimientos en un solo plano incluyen lo
siguiente:
CLAVO ENCHAPADO
Los movimientos del plano frontal de inversión y
"

La lámina ungueal está compuesta por células escamosas queratinizadas, eversiónLa eversión es un movimiento del pie en el plano frontal
bordeadas por pliegues ungueales proximales y laterales.92El hiponiquio alrededor de un eje anteroposterior, en el que la cara medial de la
se encuentra entre la porción distal del lecho ungueal y el pliegue planta del pie se mueve en dirección anterior (plantar) (Figura
ungueal distal y marca la transición a la epidermis normal del dedo del 21-10). La inversión es un movimiento del pie en el plano frontal
pie.92Las placas de las uñas crecen en promedio a una tasa de 3 mm por alrededor de un eje anteroposterior, en el que la cara lateral de la
mes, y las placas de las uñas de los pies crecen entre la mitad y un tercio planta del pie se mueve en dirección anterior (plantar) (fig. 21-10).
de esa tasa.92
Los movimientos del plano sagital de dorsiflexión y plantar
"

flexión.Estos movimientos en el tobillo y en la articulación

NEUROLOGÍA mediotarsal ocurren en el plano sagital alrededor de un eje ML.93
La flexión plantar es un movimiento del pie hacia abajo, hacia el
El nervio safeno, la rama cutánea más grande del nervio suelo, y la dorsiflexión es un movimiento del pie hacia arriba,
960 femoral, proporciona distribución cutánea al nervio medio. hacia la tibia.
 BIOMECÁNICA
Profundo

peroneo

Superficial
peroneo

EL TOBILLO Y EL PIE
Anterior
tibial A.

Músculo extensor

retináculo

rama profunda

Superficial Profundo

rama
Músculo extensor
peroneo
dígitos
breve m. Dorsal
pedis a.
plantares laterales plantar medial
n., a. y v. n., a. y v.

Tibial n. Cutáneo
ramas de
Posterior superficial
tibial A. peroné

Medio
calcáneo nm.
Cutáneo
A B ramas de
peroné profundo

Medio safena n.
Superficial
Lateral
plantar nm. peroné
plantar nm.

safena n.
Sural n. Sural n.

Profundo

peroné
Tibial n.

FIGURA 21-9Irrigación neurovascular del tobillo y pie. (Reproducido con permiso de Morton DA, Foreman KB, Albertine KH:El panorama general:
anatomía macroscópica,McGraw-Hill, 2011.)

961
BIOMECÁNICA

interóseo
compartimento anterior membrana Peroné profundo n.
(tibial anterior a.
músculos anteriores y V.)
pulpa Tibia
Superficial
peroné iliotibial
tracto
vasto
Lateral
medial m.
compartimiento

Tibial n.
Fíbula
(posterior
LAS EXTREMIDADES

tibial A.
Posterior y V.) Rótula
intermuscular
pulpa
Peroné a. patelar
y V. ligamento

Transverso
Pes anserinus
intermuscular
tibiales (inserción común de
pulpa
tuberosidad sartorio, recto interno y
semitendinoso mm.)
compartimento posterior Fascia profunda
(parte superficial) de pierna

compartimento posterior
(parte profunda)
Gastrocnemio m.
(cabeza medial)
A Peroné
largo m. Tibial anterior m.

sóleo m.

Dorsiflexión Tibia

Músculo extensor

dígitos
largo m.

Plantar extensor del dedo gordo

flexión largo m.

maléolo medial

extensor del dedo gordo

Peroné breve m.
tercer m.

Interóseos mm.

eversión inversión extensor de los dedos

largo m.
B C extensor del dedo gordo
largo m.

FIGURA 21-10Movimientos del tobillo y musculatura relacionada. (Reproducido con permiso de Morton DA, Foreman KB, Albertine KH:El panorama general:
anatomía macroscópica,McGraw-Hill, 2011.)

962
 BIOMECÁNICA
" La supinación del pie produce un deslizamiento distal y posterior
de la cabeza del peroné.
" La pronación produce un deslizamiento proximal y anterior con un
rotación externa del peroné.
La flexión plantar del pie produce un deslizamiento distal con una ligera
"

Rotación medial del peroné.

La dorsiflexión del tobillo produce un deslizamiento proximal. el peroné
"

gira externamente alrededor de su eje longitudinal.

Durante estos movimientos, sin embargo, es la tibia la que realiza la

mayor cantidad de movimiento, ya que gira alrededor del peroné. Esto es

EL TOBILLO Y EL PIE
probablemente una consecuencia de que cae más peso corporal a través
del hueso más grande. Durante la rotación homolateral, tanto la tibia
como el peroné giran lateralmente, pero en términos relativos, la tibia se
FIGURA 21-11Pronación en no carga de peso. mueve más lateralmente que el peroné, lo que provoca un deslizamiento
anterior y superior relativo de la cabeza del peroné sobre la tibia en la
articulación superior. Durante la rotación contralateral, la tibia rota más

"Los movimientos en el plano horizontal de aducción y medialmente, lo que produce un deslizamiento relativo posterior e

secuestro.Estos movimientos del antepié ocurren en el plano inferior del peroné en la articulación.

horizontal alrededor de un eje superoinferior.93La abducción mueve el Los ligamentos de la articulación tibioperonea distal se lesionan con

antepié lateralmente, mientras que la aducción mueve el antepié más frecuencia que la ATFL.95Las lesiones de la sindesmosis del tobillo

medialmente. ocurren con mayor frecuencia como resultado de la rotación externa

forzada del pie o durante la rotación interna de la tibia sobre un pie
Un movimiento triplano describe un movimiento alrededor de un eje plantado.17La hiperdorsiflexión también puede ser un mecanismo
orientado oblicuamente a través de los tres planos del cuerpo. Los contribuyente.96
movimientos triplanares se producen en las articulaciones talocrural, El patrón capsular de esta articulación probablemente sea
subastragalina y mediotarsiana y en el primer y quinto rayos.94La dolor con la dorsiflexión del tobillo con soporte de peso, ya que
pronación y la supinación son ejemplos de movimientos triplanares. Los esto produce la mayor tensión ligamentosa (cuadro 21-1). Por la
tres movimientos del plano corporal en pronación son abducción en el misma razón, la posición compacta se considera una
plano transversal, dorsiflexión en el plano sagital y eversión en el plano dorsiflexión del tobillo con soporte de peso.
frontal.Figura 21-11).94Los tres movimientos del plano corporal en
supinación son aducción, flexión plantar e inversión.Figura 21-12).94En
pronación, el antepié se gira de tal manera que el dedo gordo del pie se PERLA CLÍNICA
mueve hacia abajo y el dedo meñique se mueve hacia arriba, mientras
Debido a la interacción entre las articulaciones
que en supinación ocurre lo contrario.
tibioperoneas proximal y distal con la función de la
rodilla y el tobillo, el médico siempre debe evaluar la
Articulación tibioperonea distal
movilidad funcional de ambos complejos al tratar uno
Aunque las dos articulaciones tibioperoneas (proximal y distal) se u otro.
describen como articulaciones individuales, funcionan como un par.
Los movimientos que ocurren en estas articulaciones son principalmente el resultado
, Articulación talocrural
de la influencia del tobillo.
La articulación talocrural se clasifica como bisagra sinovial o articulación
selar modificada. Hay acuerdo general en que el movimiento entre la tibia
y el pie es una combinación compleja de movimiento de la articulación
talocrural y subastragalina, que está limitado por la forma de las
articulaciones y la interacción de los tejidos blandos.22La estabilidad de
esta articulación al soportar peso la proporcionan las superficies
articulares, mientras que al no soportar peso, los ligamentos parecen
proporcionar la mayor parte de la estabilidad.24
Los movimientos primarios en esta articulación son la dorsiflexión
y la flexión plantar (fig. 21-10), con un rango total de 70 a 80 grados.
La cantidad máxima de flexión dorsal necesaria en la articulación
talocrural durante la marcha humana es de aproximadamente 10
grados de los 20 grados normalmente disponibles.94,97,98y ocurre
durante la fase de apoyo, justo antes de levantar el talón.99
La orientación del eje de la articulación talocrural, que se orienta en
promedio 20 a 30 grados por detrás del plano frontal a medida que
pasa posteriormente desde el maléolo medial al maléolo lateral,
FIGURA 21-12Supinación en no carga. 23,83,100puede estimarse clínicamente como una línea que 963
BIOMECÁNICA
pasa inferiormente desde el maléolo medial al maléolo lateral Durante la marcha normal, el pie necesita pronarse y supinarse entre 6
(con una orientación media de 10 grados con respecto al plano y 8 grados desde la posición neutra.112Si el pie prona excesivamente,
horizontal), con la pierna distal del adulto orientada puede ocurrir una rotación interna compensatoria de la tibia. Esto
verticalmente.83,100,101Aunque la mayor parte del movimiento produce una mayor cantidad de tensión rotatoria y un momento de
talocrural ocurre en el plano sagital, una cantidad significativa abducción dinámico en la rodilla, que tiene que ser absorbido a través de
de movimiento horizontal ocurre en el plano horizontal, los tejidos blandos peripatelares en la articulación de la rodilla.113–116Estas
especialmente durante la rotación interna de la tibia o la tensiones pueden obligar a la rótula a desplazarse lateralmente y
pronación del pie.83,100 provocar una disfunción femororrotuliana.3,117Además, un cambio en la
Debido al ajuste del astrágalo en forma de silla de montar dentro de la posición del astrágalo puede afectar la longitud funcional de la pierna. La
mortaja, el astrágalo puede producir una ligera separación de los supinación subastragalina puede hacer que la pierna se alargue, mientras
maléolos de la tibia y el peroné durante los extremos de dorsiflexión y que la pronación subastragalina la acorta. Por lo tanto, la posición media
LAS EXTREMIDADES

flexión plantar.102Además, debido a este ajuste, la tibia sigue al astrágalo de la articulación subastragalina, la articulación subastragalina neutral, se
durante la carga de peso, de modo que la articulación talocrural rota considera el rango en el que la articulación subastragalina debe actuar
externamente con supinación y rota internamente con pronación.103Por el para prevenir la disfunción. La posición neutra de la articulación
contrario, la tibia rota internamente durante la pronación y rota subastragalina es en realidad una medida del ángulo entre una línea que
externamente durante la supinación.104 biseca el tercio distal de la parte inferior de la pierna y una línea que
Teóricamente, el patrón capsular de la articulación del tobillo es biseca el calcáneo.118La bisección del calcáneo representa la posición de
más una restricción de la flexión plantar que de la dorsiflexión, los cóndilos anteriores (plantares), porque el calcáneo es casi
aunque clínicamente esto parece invertirse (cuadro 21-1). La perpendicular a los cóndilos. El ángulo entre las bisecciones debe ser de 0
posición compacta es una dorsiflexión con soporte de peso, grados en el pie normal, pero en realidad es de 2 a 3 grados de varo
mientras que la posición abierta está a medio camino entre la (invertido en la mayoría de los sujetos).119
supinación y la pronación.

Articulación subastragalina
PERLA CLÍNICA
Matemáticamente, la posición neutra de la articulación subastragalina es el
La articulación subastragalina (talocalcánea) funciona para proporcionar
ángulo en el que la relación entre la inversión y la eversión del calcáneo es de
inversión y eversión del retropié: aproximadamente el 50% de la inversión
aproximadamente 2:1.94
aparente del tobillo observada en realidad proviene de la articulación
subastragalina.105El eje de movimiento de la articulación subastragalina,
que es de aproximadamente 45 grados desde la horizontal y 20 grados La estabilidad de la articulación subastragalina la proporcionan el
medial al plano sagital medio,21,36,83se mueve durante el movimiento de la CFL, el ligamento cervical, el ligamento interóseo, el ligamento
articulación subastragalina,106–108que permite que la articulación talocalcáneo lateral, el ligamento fibulotalocalcáneo (ligamento de
subastragalina produzca movimientos triplanares de pronación/ Rouviere) y el retináculo extensor.120
supinación. Este movimiento se ha comparado con un barco en el mar o El patrón capsular de esta articulación varía. En condiciones artríticas
una bisagra inclinada en inglete.109Los diversos componentes del crónicas, existe una limitación creciente de la inversión, pero con la
movimiento triplanar en esta articulación varían según si la articulación artritis traumática, la eversión parece más limitada clínicamente. La
soporta peso o no.110 posición compacta para esta articulación es inversión completa, mientras

"Durante las actividades que soportan peso (cadena cerrada), la pronación

que la posición compacta abierta es inversión/flexión plantar (cuadro
21-1).
implica una combinación de inversión del calcáneo, aducción y
flexión plantar del astrágalo y rotación interna de la tibia,
mientras que la supinación implica una combinación de Complejo articular mediotarsiano (tarsiano transverso)
inversión del calcáneo, abducción y dorsiflexión del astrágalo
La función del complejo articular mediotarsiano es proporcionar
y rotación externa de la tibia.111
al pie un mecanismo adicional para subir y bajar el arco y
"Durante las actividades que no soportan peso (cadena abierta),
absorber parte del movimiento tibial en el plano horizontal que
la pronación implica una combinación de eversión y se transmite al pie durante el apoyo.103,121Los movimientos
abducción del calcáneo y dorsiflexión del astrágalo (v. fig. alrededor de los dos ejes en la articulación mediotarsiana
21-11), mientras que la supinación implica una combinación implican80
de inversión y aducción del calcáneo y flexión plantar del
un movimiento de rotación alrededor de un eje longitudinal en inversión
astrágalo (v. fig. 21-12).111 "

y eversión, que se puede observar en la elevación y

La articulación subastragalina controla la supinación y la depresión del arco medial del pie durante la fase de apoyo
pronación en estrecha conjunción con las articulaciones transversas de la marcha,20,21
del tarso de la parte media del pie. La supinación y pronación de la
" un eje oblicuo, produciendo los movimientos casi sagitales de
articulación subastragalina se miden clínicamente por la cantidad de
dorsiflexión y abducción del antepié, y flexión y aducción
inversión y eversión del calcáneo o del retropié. En individuos
plantar del antepié.20
normales, existe una relación de inversión a eversión de 2:3 a 1:3, lo
que equivale a un promedio de aproximadamente 20 grados de Ambos ejes dependen de la posición de la articulación subastragalina.
inversión y 10 grados de eversión.20,83,94,109Para una marcha normal, 20,108,121Cuando la articulación subastragalina está en pronación, los dos
se requiere un mínimo de 4 a 6 grados de eversión y de 8 a 12 conjuntos de ejes son paralelos entre sí, lo que permite la máxima
964 grados de inversión.108 cantidad de movimiento en la articulación mediotarsiana. Cuando
 EXAMEN
la articulación subastragalina está en supinación, los dos conjuntos de ejes están en es variable, oscilando entre 40 y 100 grados de dorsiflexión (con una
oposición, lo que permite que se produzca poco movimiento, lo que mejora la media de 84 grados), 3 a 43 grados (media, 23 grados) de flexión
estabilidad. plantar y 5 a 20 grados en varo y valgo.122La posición de paquete
Durante la marcha, la articulación mediotarsal tiene las siguientes dos cerrado para las articulaciones MTP es de extensión completa. El
funciones80: patrón capsular de estas articulaciones es variable, con más
limitación de extensión que de flexión. La posición de empaque
" Para permitir la adaptación del pie a terrenos irregulares en la
abierto es de 10 grados de extensión.
postura temprana

"Para proporcionar un pie estable durante la postura terminal

Primera articulación MTP

Teóricamente, como un ovoide modificado, el complejo articular puede
subluxarse en dorsiflexión/flexión plantar, abducción/aducción, con o La función del dedo gordo del pie es proporcionar una propulsión

EL TOBILLO Y EL PIE
sin rotación. En la práctica, las subluxaciones que se encuentran con normal durante la marcha y proporcionar estabilidad a la cara
mayor frecuencia pueden considerarse como lesiones de inversión/ medial del pie. La alineación normal de la primera articulación MTF
dorsiflexión o eversión/flexión plantar.46El patrón capsular del complejo varía entre 5 grados en varo y 15 grados en valgo.123El movimiento
articular mediotarsiano es una limitación de la flexión dorsal, la flexión más importante en la primera MTP es la dorsiflexión. Durante la
plantar, la aducción y la rotación interna (cuadro 21-1). La posición marcha normal, la primera articulación metatarsofalángica realiza
compacta de la articulación mediotarsiana es la supinación (cuadro 21-1). una flexión dorsal de aproximadamente 60 grados. Durante carreras
La posición de paquete abierto está a mitad de camino entre los de velocidad (deportes de carrera), sentadillas (fútbol y béisbol) y
extremos de ROM. relev-e (en danza), se necesitan más de 90 grados de dorsiflexión.

Articulación cuneonavicular El primer MTP se caracteriza por tener una notable discrepancia
entre el movimiento activo y pasivo. El primer radio del pie consiste
La articulación cuneonavicular tiene uno o dos grados de libertad:
en el primer metatarsiano y el primer hueso cuneiforme (medial).
plantar/dorsiflexión, inversión/eversión. El patrón capsular de esta
Estos dos huesos actúan como una unidad funcional y desempeñan
articulación es una limitación de la dorsiflexión, la flexión plantar, la
un papel importante en la integridad estructural del pie durante las
aducción y la rotación interna. La posición compacta es la
actividades de soporte de peso.83Tres músculos extrínsecos del pie
supinación. Se considera que la posición de paquete abierto está a
se insertan en la base del primer rayo: el tibial anterior, el tibial
mitad de camino entre los extremos del ROM (tabla 21-1).
posterior y el peroneo (peroneo) largo. La necesidad de una
evaluación clínica de la movilidad posterior (dorsal) del primer radio
Articulaciones intercuneiformes y cuneocuboideas se basa en su papel funcional durante las actividades de soporte de
Debido a su curvatura muy plana, estas articulaciones tienen un solo peso. Cualquier interrupción de su movimiento normal
grado de libertad: inversión/eversión. La posición compacta de estas (hipermovilidad deficiente) reduce la capacidad del primer rayo para
articulaciones es la supinación. Se considera que la posición de estabilizar adecuadamente la columna medial del pie y el arco
paquete abierto está a mitad de camino entre los extremos del ROM longitudinal, aumentando el potencial de lesión en la cabeza del
(tabla 21-1). primer metacarpiano.124

Articulación cubometatarsiana
Juntas IP
El patrón capsular de esta articulación es una limitación de la
Cada una de las articulaciones IP tiene un grado de libertad: flexión/
dorsiflexión, la flexión plantar, la aducción y la rotación interna. La
extensión. El patrón capsular limita más la flexión que la extensión.
posición compacta es la pronación. Se considera que la posición de
La posición de empaque compacto es de extensión completa (tabla
paquete abierto está a mitad de camino entre los extremos del ROM
21-1). La posición de paquete abierto es una ligera flexión.
(tabla 21-1).

Articulación cuboescafoidea

La posición cerrada para esta articulación es la supinación. La posición de EXAMEN

paquete abierto está a mitad de camino entre los extremos del ROM
(tabla 21-1). El examen se utiliza para identificar anomalías estáticas y
dinámicas, estructurales o mecánicas del pie. El diagnóstico
clínico se basa en una evaluación de los cambios en la
Articulaciones intermetatarsianas
movilidad articular y los cambios tisulares en el pie y el
La posición compacta de estas articulaciones es la supinación. La posición tobillo y el efecto que tienen sobre la función del pie y el
de paquete abierto está a mitad de camino entre los extremos del ROM tobillo y el resto de la cadena cinética inferior.
(tabla 21-1). La forma exacta del examen depende en gran medida de la gravedad
de la afección. Por ejemplo, las pruebas de soporte de peso no se pueden
realizar si el paciente no puede soportarlo, y la mayoría de las pruebas de
Articulaciones MTF
estrés serán imposibles si las articulaciones no se pueden llevar a su
Las articulaciones metatarsofalángicas tienen dos grados de libertad: rango completo. En estos casos, el médico debe confiar mucho en la
flexión/extensión y abducción/aducción. ROM de estas articulaciones historia. 965
 Secuencia de exploración en presencia de un
PERLA CLÍNICA TABLA 21-6 antecedente de traumatismo por inversión del
Con una lesión aguda, el propósito del examen es tratar de Pie y Tobillo
determinar si podría haber ocurrido una lesión grave y si es
Historia del trauma de inversión Posible
necesario remitir al paciente para un examen o tratamiento
patología/estructura involucrada
médico adicional. Debido al dolor agudo y al estado
ligamentoso
inflamatorio de los tejidos en la etapa aguda, es posible que
Lesión del ligamento talofibular/calcaneofibular anterior
sea necesario modificar y, en ocasiones, reducir el examen
físico. Lesión del ligamento bifurcado
Lesión del ligamento cuboides-quinto metatarsiano
Lesión de los ligamentos tibiotalar anterior y tibioescafoideo
LAS EXTREMIDADES

Lesión del ligamento interóseo tibioperoneo

Articular
HISTORIA
Artritis traumática de la articulación talocrural (TCJ) Artritis

Los propósitos principales de la historia son hacer lo siguiente: traumática de la articulación subastragalina (STJ) Artritis traumática

, de las articulaciones transversas del tarso (TTJ) Síndrome de

" Determinar la queja principal del paciente.
compresión tibiotalar posterior
" Determinar el mecanismo de lesión, si lo hay. Información
Síndrome del seno del tarso
sobre el mecanismo de la lesión debe incluir cuándo, dónde, cómo
Inestabilidad de la sindesmosis tibial
y si ocurrió una lesión. Los detalles sobre el mecanismo de la
peronea Muscular
lesión permiten al médico inferir el estado patológico y
Tenosinovitis de los músculos peroneos
estructuras involucradas, aunque hay que recordar que
, Tendinitis de los músculos peroneos Rotura del
el recuerdo del paciente del mecanismo implicado
frecuentemente no corresponde necesariamente a las estructuras retináculo extensor superior Aquilodinia

dañadas.16,125La mayoría de los esguinces de tobillo ocurren

cuando el pie está flexionado plantar, invertido y aducido (Tabla Tenosinovitis o tendinitis del EHL
21-6). Este mismo mecanismo también puede dar lugar a una Tenosinovitis o tendinitis del EDL
fractura maleolar o de cúpula astragalina. Una historia que Neurológico
involucre cambios repentinos en los patrones de entrenamiento Estiramiento excesivo del nervio peroneo común/peroneo superficial/profundo
puede indicar una lesión por uso excesivo. Una lesión por nervio fibular
dorsiflexión con chasquido asociado y dolor en la cara lateral del Óseo
tobillo que disminuye rápidamente puede indicar un desgarro del Fractura por avulsión de la base del quinto metatarsiano
retináculo fibular (peroneo).126Si no hay un evento traumático, el
Fractura de la diáfisis del quinto metatarsiano Fractura por
médico debe determinar si ha habido un cambio en el ejercicio o
avulsión del calcáneo lateral
la intensidad de la actividad (p. ej., mayor kilometraje con
Fractura por avulsión en el cuboides Fractura del
corredores), superficie de entrenamiento o cambios en el peso
proceso anterior del calcáneo Fractura
corporal o el uso del calzado (agentes causales).16,125Además, el
osteocondral del astrágalo Fractura del tubérculo
médico debe determinar si los síntomas varían con la actividad, el
tipo de terreno o los cambios de posición. Las quejas de lateral del astrágalo Fractura del navicular

calambres pueden acompañar a la fatiga muscular oa la

claudicación intermitente por insuficiencia arterial. El dolor plantar Fractura del cuello del astrágalo

del talón asociado con la fascitis plantar generalmente se asocia Fractura de la cabeza del astrágalo

con un inicio insidioso. La tendinitis de Aquiles es una lesión por

Datos de Winkel D, Matthijs O, Phelps V: Apéndice F. En: Winkel D, Matthijs O,
uso excesivo asociada con un inicio insidioso de dolor en el
Phelps V, eds.Diagnóstico y Tratamiento de las Extremidades Inferiores.1997,
calcáneo posterior. El aumento de los síntomas al caminar o correr Gaithersburg, MD: Aspen, 1997:645–646.
en un terreno irregular en comparación con un terreno uniforme
puede sugerir inestabilidad en el tobillo. El aumento de los
síntomas al caminar o correr sobre superficies duras en
comparación con una superficie más blanda puede sugerir una
falta de absorción de impactos del pie o el calzado.
Determine la ubicación y la gravedad de la afección.
"

Muy a menudo, el paciente puede señalar la ubicación del dolor. El

sitio y la gravedad del dolor se pueden medir utilizando un
por la mañana.
, diagrama corporal y una escala analógica visual, respectivamente.
" Determinar la ocupación del paciente, en su caso. El impacto de
, La distribución del dolor es importante y el clínico debe
la lesión en la vida personal, laboral y atlética del paciente.
determinar si el patrón es referido, asociado a una estructura,
las demandas orientarán en gran medida la intervención temprana.16,125
relacionado con un dermatoma o nervio periférico, o de
Si la deambulación sin dolor es esencial, entonces rígido
&
naturaleza sistémica.127Una fractura por estrés o una tendinitis
la inmovilización (es decir, un yeso) puede ser apropiada. generalmente tienen un sitio de dolor localizado, mientras que el
& Si el rápido retorno a la competición deportiva es primordial dolor difuso se asocia con síndromes compartimentales.
966 importancia, se prefiere la inmovilización funcional.
" Determinar qué actividades y posiciones agravan el " dolor nocturno, que puede indicar una malignidad,
síntomas. Se debe obtener información sobre si las actividades hemartrosis, fractura o infección;
agravan los síntomas y, de ser así, cuáles. Por ejemplo, el dolor " dolor grosero durante el valgo del tobillo y sensibilidad con
con la dorsiflexión y la eversión forzadas y con las actividades en presión sobre el peroné distal, lo que puede indicar una
cuclillas pueden sugerir inestabilidad del tobillo. El dolor después fractura de peroné;
de la actividad sugiere un uso excesivo o una lesión crónica. El
" dolor y debilidad durante la eversión resistida, que puede
dolor durante una actividad sugiere tensión en la estructura
indican fractura de las bases del quinto metatarsiano;
lesionada.
dolor y/o sensibilidad en la pantorrilla, hinchazón con edema con fóvea,
"
"Determinar el área, la naturaleza y el comportamiento de los síntomas.128
aumento de la temperatura de la piel, dilatación venosa superficial
Información sobre el momento de la lesión, el momento del inicio de
o cianosis, que pueden indicar la presencia de una trombosis
la hinchazón y su ubicación son importantes. El paciente puede
,, ,, ,, venosa profunda (TVP), que requiere atención médica inmediata

EL TOBILLO Y EL PIE
,, ,, ,,
informa haber escuchado un chasquido, agrietarse o estallar en el momento de
(ver cap. 5);
lesión, lo que podría indicar una lesión de ligamentos o una
fractura. El paciente puede informar que su tobillo se sentía débil " sensación de calor o frío en el pie. un anormalmente
y/o inestable en el momento del trauma inicial o algún tiempo el pie caliente puede indicar una inflamación local pero también
después. La incapacidad para soportar peso o la presencia de puede originarse por un tumor en la región pélvica o lumbar.135
dolor intenso e hinchazón rápida indica una lesión grave, como Un pie anormalmente frío suele indicar un problema
como un desgarro capsular, fractura o esguince de ligamentos de vascular.135
grado III.129–132

Ayudar a determinar la estructura específica en falla.133

"
PRUEBAS Y MEDIDAS
"Detectar condiciones sistémicas (p. ej., enfermedad del colágeno,
neuropatía, radiculopatía y problemas vasculares) o la Observación
presencia de patología grave.
La observación de la extremidad inferior es extensa. Es
Además, las preguntas sobre lesiones previas en el tobillo, los extremadamente importante observar toda la cadena cinética al
objetivos del paciente con respecto a los objetivos funcionales, el nivel y evaluar la pierna, el pie y el tobillo. Se comparan las posturas del
la intensidad de la participación deportiva y el historial médico anterior pie que soportan y no soportan peso.
son importantes para ayudar al médico a individualizar la intervención Observar al paciente mientras pasa de sentado a
para el paciente. pararse y caminar hacia el área de tratamiento le da al médico
,
un sentido de la capacidad funcional del paciente para soportar peso y
proporciona la primera oportunidad para el análisis de la marcha.101Una parte
REVISIÓN DE SISTEMAS importante de la exploración del pie y el tobillo es la valoración de la marcha (v.
cap. 6). Durante la marcha, los arcos transversal y longitudinal pueden
Como los síntomas pueden referirse distalmente a la pierna, el pie y evaluarse de manera macroscópica: el arco longitudinal lateral soporta el peso
el tobillo desde una serie de otras articulaciones y afecciones, el del cuerpo en la fase inicial de la postura, mientras que el arco longitudinal
médico debe ser capaz de diagnosticar diferencialmente a partir de medial brinda apoyo en la fase de la fase de la marcha en la fase media y tardía
los signos y síntomas de presentación (cap. 5). La causa de los de la postura.136El pie debe tocar el suelo, el talón primero y el talón debe
síntomas referidos puede ser de origen neurológico o sistémico. Si comenzar a elevarse aproximadamente al 35% del ciclo de la marcha.136La
se sospecha un trastorno que involucra una raíz nerviosa específica elevación temprana del talón puede ocurrir debido a la rigidez del complejo
(L4, L5, S1 o S2), se deben realizar las pruebas sensoriales, motoras y gastrocnemio-sóleo, mientras que la elevación tardía del talón puede ser
reflejas necesarias. Lesiones de los nervios periféricos secundaria a la debilidad de la musculatura de la pantorrilla.136Normalmente,
también puede ocurrir en esta región y, a menudo, pasar desapercibida. el pie prona durante la fase de apoyo inicial, pero el pie no debe permanecer
,
Estos incluyen el neuroma de Morton y el atrapamiento del pronado durante la elevación del talón y la puntera.136
nervio tibial o sus ramas, el nervio peroneo profundo,
el nervio peroneo superficial y los nervios sural y
safeno.134
PERLA CLÍNICA
Los problemas sistémicos que pueden afectar la pierna, el pie y el
tobillo incluyen diabetes mellitus (neuropatía periférica), osteomielitis, Los pacientes con una lesión en el tobillo por lo general evitan la
gota y seudogota, enfermedad de células falciformes, síndrome de dolor progresión normal del talón al dedo del pie para disminuir la carga de peso
regional complejo, enfermedad vascular periférica y artritis reumatoide y la dolorosa dorsiflexión del tobillo.137En cambio, es probable que el
(consulte el capítulo 5). Un problema sistémico como la artritis paciente adopte una progresión de punta a talón, con cantidades variables
reumatoide puede estar asociado con otros signos y síntomas, incluido de circunducción de la cadera y rotación externa de la parte inferior de la
otro dolor articular, aunque el otro dolor articular también puede ser el pierna, o marcha escalonada, para descargar aún más el tobillo.138
resultado de una sobrecompensación en el resto de la cadena cinética.

Se evalúan con el paciente de pie:

Las señales de advertencia en el tobillo y el pie que deberían alertar al
médico sobre una condición más insidiosa incluyen: " Alturas de los hombros y la pelvis (véanse los caps. 16 y 29).

" incapacidad inmediata y continua para soportar peso, lo que " Curvatura espinal (ver cap. 27).
puede indicar una fractura; " Rotación pélvica (ver cap. 29). 967
 "El grado de rotación de la cadera.En el fémur, anteversión y Una vez que se ha establecido la posición neutra subastragalina,
se deben anotar los ángulos de retroversión (consulte el Cap. 19). se dibuja una línea en la planta del pie paralela a la longitud del
La rotación interna excesiva de la cadera hacia la cadera opuesta fémur. Se dibuja una segunda línea en línea con el pie. El ángulo
(anteversión) puede provocar un aplanamiento del arco entre estas líneas es el ángulo de torsión tibial.64Normalmente hay
longitudinal medial y una torsión interna de la tibia (dedos de un ángulo de 12 a 18 grados con respecto al plano frontal.140
paloma). La rotación externa excesiva de la cadera alejándola de la La torsión tibial es generalmente menor en los niños. Una posición de
cadera opuesta (retroversión) puede provocar una elevación del rotación interna relativa de la tibia produce un aumento de la rigidez de
arco longitudinal medial. la articulación subastragalina antes del soporte medio, debido a la
estabilización prematura del arco longitudinal del pie.141La rotación
"El grado de flexión o hiperextensión de la rodilla.un genio
externa excesiva de la tibia aumenta la tensión a lo largo del arco
recurvatum (hiperextensión) coloca la articulación talocrural en más flexión
longitudinal, así como en la primera articulación metatarsofalángica.141
plantar de lo normal y, a menudo, puede ser un mecanismo compensatorio
LAS EXTREMIDADES

en la extremidad más larga de las personas que tienen una desigualdad en Orientación del retropié a la pierna.Esto puede ser un indicador de
"

la longitud de las piernas; ver cap. 29139Un aumento en la flexión de la posición subastragalina que soporta peso. Se evalúa midiendo el
rodilla logra la misma compensación por una desigualdad en la longitud de ángulo agudo formado entre una línea que representa la cara
las piernas.139 posterior del tercio distal de la pierna y una línea de aproximadamente

" El grado de varo y valgo de la rodilla y 1 cm distal a la primera marca, que representa la línea media de la cara
posterior del calcáneo (verFigura 21-13).139El ángulo se evalúa a
tibia.El exceso de tibia varo, genu varo o antepié varo puede
medida que el paciente cambia el peso sobre la extremidad inferior
aumentar el ángulo frontal de la articulación talocrural, lo que
para simular el apoyo de una sola extremidad. Si las líneas son
promueve una carga excesiva de peso en la cara lateral del pie, a
paralelas o ligeramente en varo (2 a 8 grados), la orientación de la
menos que se disponga de pronación compensatoria dentro del
pierna hacia atrás se considera normal.142El movimiento del retropié
pie para llevar la cara medial del pie hacia abajo. la superficie de
hacia la eversión (valgo del retropié) durante esta maniobra es
apoyo.139Tibia varum se refiere a la posición del plano frontal del
indicativo de pronación subastragalina.94La pronación del pie se
tercio distal de la pierna, en relación con la superficie de apoyo.107
manifiesta por eversión del talón, abducción del antepié, disminución
del arco longitudinal medial, rotación interna de la pierna en relación
"Componentes rotacionales de la tibia.La torsión tibial es
con el pie y dorsiflexión de las articulaciones subastragalina y
evaluado con el paciente sentado, con los pies colgando sobre
mediotarsiana. Si el talón está demasiado en valgo, el antepié está
el borde de la cama de modo que sus rodillas estén en
excesivamente abducido o hay una rotación externa excesiva de la
aproximadamente 90 grados de flexión.101El pulgar de una
tibia, se pueden mover más dedos.
mano se coloca sobre el vértice de un maléolo y el índice de la
verse en el lado afectado que en el lado normal cuando
misma mano se coloca sobre el vértice del otro maléolo. Se ,, ,,
ver la pierna desde atrás (signo de demasiados dedos).42Si el
puede realizar una estimación cualitativa de la dirección y
Se le pide al paciente que se levante sobre los dedos de los pies, se debe
magnitud de la torsión tibial visualizando una línea que pasa a
observar que el calcáneo se mueve a una posición de inversión. Una
través de los maléolos y estimando su orientación con
incapacidad del calcáneo para invertir con esta maniobra podría
respecto al plano frontal de la tibia proximal.139
Alternativamente, la torsión tibial se puede medir con el paciente en
decúbito prono con la rodilla flexionada a 90 grados y la articulación
subastragalina posicionada y estabilizada en subastragalina neutra.-

PERLA CLÍNICA
Tibia
La posición subastragalina neutra se calcula sobre la base de una
relación normal de inversión a eversión de 2:1. Para localizar el punto
neutro subastragalino, el paciente se coloca en decúbito prono con la Fíbula
cadera opuesta flexionada, abducida y rotada externamente. Si evalúa
el tobillo derecho, el médico usa el pulgar y el índice de la mano
izquierda para palpar los huecos sobre el cuello del astrágalo a cada
lado de la porción anterior del tobillo. Usando el pulgar y el índice de
astrágalo
la otra mano, el médico agarra la cabeza del cuarto y quinto
metatarsianos y balancea el pie hacia adelante y hacia atrás. A medida
que se invierte el pie, se puede sentir un bulto en la cara lateral del
pie. Con la eversión, se puede sentir que el bulto sobresale
medialmente. El punto en el que se siente que la cabeza del astrágalo
calcáneo
sobresale por igual en los lados medial y lateral es la posición neutra
subastragalina.

-
La posición neutra subastragalina se refiere a la posición en la que todos los huesos
de las articulaciones subastragalina y talocrural se alinean de manera óptima en sus
968 posiciones abiertas, una posición sin pronación ni supinación. FIGURA 21-13Orientación del retropié a la pierna.
 indicar la presencia de una anomalía en el mecanismo de la evaluado dos veces con el goniómetro y dos veces con estimación
articulación subastragalina o una debilidad del tibial posterior.42,141 visual por cada probador. El coeficiente de correlación intraclase (ICC) y

"El pie que soporta el peso.Los siguientes son importantes los coeficientes de error del método de variación se utilizaron como

componentes del pie normal que soporta peso:119,143 estimaciones de la fiabilidad. No hubo una diferencia dramática en la
confiabilidad intraevaluador o interevaluador entre evaluadores
& Ambos cóndilos planos del calcáneo están en el suelo.
experimentados e inexpertos, independientemente de la evaluación
superficie. Se aplica un plano imaginario que representa la superficie
utilizada. Las estimaciones de la fiabilidad intraevaluador (ICC2,1), al
del suelo a la superficie anterior (plantar) del calcáneo. Las cabezas
utilizar el goniómetro, oscilaron entre 0,08 y 0,78 para los médicos
de los metatarsianos deben descansar sobre este plano. Si el plano
experimentados y entre 0,16 y 0,65 para los clínicos sin experiencia.
de las cabezas de los metatarsianos es perpendicular a la bisección
Cuando se utilizó la estimación visual, los valores de ICC (2,1) oscilaron
del calcáneo, la relación entre el antepié y el retropié
entre 0,51 y 0,76 para los médicos con experiencia y 0,53 a 0,57 para
la relación es normal, o neutral.
,,

EL TOBILLO Y EL PIE
los médicos sin experiencia. La estimación de la fiabilidad entre
El pie normal debe mostrar de 6 a 8 grados de
,,
&
evaluadores [ICC (2,2)] para el goniómetro fue de 0,38 para los médicos
eversión del calcáneo durante la marcha. El pie debe pronarse
experimentados y de 0. 42 para los médicos sin experiencia. Cuando se
inicialmente, justo después del contacto inicial (v. cap. 6).
utilizó la estimación visual, los valores de ICC (2,2) fueron 0,81 para los
&Todas las cabezas de los metatarsianos se encuentran en un plano, que está en el médicos con experiencia y 0,72 para los médicos sin experiencia.
mismo plano que los cóndilos anteriores (plantares) del Aunque la experiencia no parece influir en las mediciones de la
calcáneo94 posición del antepié, de las dos técnicas de evaluación, la estimación

& La bola del pie está nivelada con la superficie plantar del visual puede ser la más confiable.

tacón.

& Una relación normal entre el antepié y el retropié (ver más adelante). "Desviaciones del pie en la carga de peso.Estos incluyen pes
planus (eje de la articulación subastragalina de baja inclinación), pes cavus
& La orientación del tercio distal de la parte inferior de la pierna debe
(eje de la articulación subastragalina de alta inclinación), talipes equinus (pie
ser vertical, para colocar el pie correctamente para la fase de
en flexión plantar), talipes equinovarus (pie en supinación) y hallux valgus.101
apoyo.

&La articulación mediotarsiana está en máxima pronación, mientras que la

"Grado de pronación o supinación del pie en personas sin peso.
Las articulaciones subastragalina, MTP e IP están en posición neutra.
cojinete.El paciente se acuesta en decúbito prono, con el pie sobre el
& La presencia de un arco medial estático bien formado debe
borde de la mesa. El médico sostiene el pie sobre las cabezas del
cabe destacar, así como su formación dinámica con elevación del
cuarto y quinto metatarsiano con una mano. Se palpan ambos lados
talón.
del astrágalo en la cara posterior del pie con los dedos pulgar e índice
" Relación antepié-retropié.goniométrico de la otra mano. Luego, el médico realiza una dorsiflexión pasiva del
la medición de la posición del antepié en relación con el retropié es un pie hasta que se siente una resistencia. En este punto, y mientras
procedimiento de rutina utilizado por los especialistas en mantiene la posición de dorsiflexión, el médico mueve el pie adelante y
rehabilitación. Esta medición también se realiza frecuentemente por atrás a través del arco de supinación y pronación. Durante la
estimación visual. La alineación neutra del antepié en relación con el supinación, se debe sentir que el astrágalo se abulta lateralmente,
retropié está presente cuando una línea que representa la cara mientras que durante la pronación se debe sentir que el astrágalo se
anterior (plantar) de las cabezas de los metatarsianos es perpendicular abulta medialmente. La supinación en la articulación subastragalina
a la línea que divide el retropié. El ángulo entre el antepié y el retropié ocurre en asociación con 20 grados de inversión del calcáneo, mientras
es de aproximadamente 10 a 12 grados.119,143El antepié en varo es el que la pronación ocurre en asociación con 10 grados de inversión del
término utilizado para describir la inversión del antepié alejándose de calcáneo.
esta posición neutral, mientras que el antepié en valgo describe una
" Grado de convergencia.El pie normal en posición relajada
posición evertida del antepié.139La relación se puede evaluar con el
adopta una ligera posición de punta hacia afuera de aproximadamente 12
paciente en decúbito prono con la rodilla extendida y los pies sobre el
a 18 grados desde el eje sagital del cuerpo (ángulo de Fick).134
extremo de la mesa. La posición neutra subastragalina se localiza
mediante el método descrito anteriormente. Se aplica una ligera
" Antepié equino.Para evaluar el antepié equino, el
presión a las cabezas de los metatarsianos mientras se mantiene la El médico estabiliza el retropié con una mano y aplica presión en

subastragalina neutral. Esto determinará la relación del antepié con el todo el antepié a través de las cabezas de los metatarsianos, en

retropié, y ambos con la bisección de la parte inferior de la pierna. Una dorsiflexión. Si la declinación plantar de las estructuras laterales

inclinación en varo o valgo del antepié en relación con el retropié se no se puede reducir de modo que la actitud de flexión plantar ya

vuelve significativa cuando el primer metatarsiano está en una no sea visible, se puede hacer una identificación positiva del

posición de flexión plantar, ya que esto coloca al retropié en una antepié equino.143

posición invertida durante la carga de peso.141Somers et al. Examinó la "Presencia de abultamiento astragalino.El paciente se coloca en
confiabilidad de la estimación goniométrica y visual de las mediciones de pie, y el médico observa para ver si la cabeza del astrágalo
de la posición del antepié cuando se experimentó y sobresale excesivamente en el lado medial de la parte media del pie, lo
que indica una pronación excesiva de la articulación subastragalina al
evaluadores sin experiencia realizaron la evaluación. Dos soportar peso. Acortamiento adaptativo de la
,
médicos (10 años de experiencia) y dos fisioterapeutas El grupo gastrocnemio/sóleo está indicado con una
los estudiantes fueron reclutados como probadores. Se midieron prominencia del sóleo, particularmente en el lado medial
diez sujetos (20-31 años), libres de patología. Cada pie estaba del teno-calcáneo.
969
 Otras áreas que deben ser examinadas incluyen las siguientes: Cap. 5) si está bajo el segundo al cuarto. Un callo debajo de la
" Estado de las uñas.Al examinar las uñas un cabeza del quinto y, a veces, del cuarto metatarsiano puede
Se utiliza un enfoque sistemático, que implica una inspección indicar un pie anormalmente rígido.
de la forma, el contorno y el color de las uñas. El médico debe "Cualquier evidencia de deterioro circulatorio o vasomotor
observar la presencia de hematomas subungueales, exostosis cambios.La coloración rojo ladrillo o la cianosis cuando la pierna está
subungueales, onicocriptosis, oniquia, oniquitis, onicomicosis, caída es una indicación de deterioro vascular, especialmente si el color
paroniquia, tinea pedis o ampollas. cambia cuando la pierna está elevada. Los cambios vasomotores

"Deformidades de los dedos de los pies.Contracciones de la cápsula de la IP o incluyen cambios en las uñas de los pies, cambios en la textura de la

Las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos de los pies en

piel, humedad o sequedad anormales en la piel y pérdida de cabello en

asociación con el acortamiento de los tendones pueden producir una serie

los pies. Los cambios vasomotores pueden relacionarse con síndrome

de deformidades, que van desde el dedo en martillo hasta el dedo en maza y

de dolor regional complejo (cap. 5).
LAS EXTREMIDADES

el dedo en garra.Dedo en martillopor lo general implica una contractura en "El tipo de zapatos.Los zapatos de tacón alto se han asociado
flexión de la superficie anterior (plantar) de la PIP, con una leve contractura con acortamiento adaptativo del complejo gastrocnemio sóleo,
en extensión asociada de la articulación MTF.dedo del pie en mazoresulta de dolor de rodilla y dolor lumbar.50,146También se han asociado con
una deformidad en flexión de la articulación interfalángica distal (DIP) con un mayor potencial de esguinces de tobillo, hallux valgus,
contractura plantar. A menudo, un maíz o callosidad está presente en la cara juanetes, metatarsalgia, neuromas interdigitales, compresión de
posterior de la articulación afectada. Los callos son similares a los callos pero nervios periféricos y fracturas por estrés.50,146Los zapatos con
tienen un nido central.punta de garraLa deformidad es una contractura más tacón negativo pueden provocar una hiperextensión de las
avanzada de las cápsulas y la musculatura intrínseca, que también puede rodillas.
estar asociada con pie cavo y patología neurológica o muscular primaria de " Los patrones de carga y desgaste del zapato.El
los músculos lumbricales e interóseos. El dedo en garra produce el mayor desgaste en la suela del zapato debe ocurrir debajo de la bola
hiperextensión de las articulaciones MTP y flexión de las articulaciones PIP y del pie, en el área correspondiente a la primera, segunda y tercera
DIP. articulaciones metatarsofalángicas y un ligero desgaste en el lado
" Hallux limitus funcional.Clínicamente, la presencia de lateral del talón. Las zapatillas de correr viejas pertenecientes a
El hallux limitus funcional, una incapacidad de la primera articulación pacientes con pronación excesiva tienden a mostrar una
metatarsofalángica para extenderse, puede determinarse mediante la evaluación sobrecompresión del arco medial de la entresuela y un desgaste
del ROM disponible en la primera articulación metatarsofalángica, mientras que el extenso de las regiones laterales del contrafuerte del talón y la parte
primer radio no puede flexionarse plantarmente. El paciente se coloca de pie, con media del antepié. La parte superior del zapato debe presentar un
los pies separados al ancho de los hombros. Se le pide al paciente que levante pliegue transversal al nivel de las articulaciones metatarsofalángicas.
activamente el dedo gordo del pie mientras mantiene los demás dedos y el pie en Una primera articulación metatarsofalángica rígida puede producir una
el suelo. Se mide la cantidad de extensión del hallux; menos de 10 grados se línea de pliegue que discurre oblicuamente, desde adelante y medial
considera limitado.144 hasta atrás y lateral.147La copa en la parte trasera del zapato, que está
Se ha encontrado que esta prueba tiene una sensibilidad de 0,72 y formada por el contrafuerte del talón (Fig. 21-34), debe ser vertical y
una especificidad de 0,66.144 simétrica con respecto al zapato y debe ser de un material lo
suficientemente resistente para mantener el talón en su lugar.148Una
"Se examinan la pierna, el pie y el tobillo para detectar la presencia de
inclinación medial de la copa, con abombamiento del labio lateral del
moretones, hinchazón o angulación inusual.Puede haber
contrafuerte, indica un pie en pronación.147Un abultamiento lateral del
equimosis, pero la sangre suele asentarse a lo largo de las
contrafuerte del talón indica un pie en supinación. El roce del zapato
caras medial o lateral del talón.16,125La aparición de placas de
puede indicar debilidad del tibial anterior.80La forma de la horma
color negro azulado en la cara posterior y posterolateral de
influye en la cantidad de movimiento que permite el zapato.149A
uno o ambos talones en un corredor de fondo joven se
medida que aumenta el grado de curvatura de la horma, se dispone de
encuentra en una condición llamadatacón de punto negro,que
más movilidad del pie.
resulta de un esfuerzo cortante o un pinzamiento del talón
entre el contrafuerte y la suela del zapato en el contacto inicial El componente del examen sin carga de peso se inicia haciendo
durante la carrera. que el paciente se siente en el borde de la cama, con los pies

El líquido extracelular se acumula en la cara posterior del pie y colgando. Los pies deben adoptar una posición invertida y de flexión

alrededor de los maléolos después de una lesión o cirugía.101Poco plantar. Un pie plano móvil o no estructural adoptará una

después de un esguince de ligamento lateral, la hinchazón se limita al configuración más normal sin soporte de peso, mientras que un pie

tobillo lateral. Posteriormente, la tumefacción es difusa y la localización plano fijo o estructural mantendrá su estado plano. Al colocar una

del dolor a la palpación puede ser difícil. Una medida objetiva de la mano en la rótula y la otra mano en las puntas de los maléolos, el

La cantidad de hinchazón presente se puede hacer usando la figura de médico debe notar aproximadamente 20 a 30 grados de rotación
,, ,, externa del tobillo en relación con la rodilla.141
método ocho (ver la sección de Pruebas Especiales).

" Formación de callos.Los callos proporcionan al médico una

Palpación
índice en cuanto al grado de esfuerzos cortantes aplicados al pie y
delinear claramente las áreas anormales de soporte de peso.145En Se debe realizar una palpación cuidadosa alrededor de la pierna, el
cantidades adecuadas, los callos brindan protección, pero en exceso pie y el tobillo para diferenciar la sensibilidad de ligamentos
pueden causar dolor. Formación de callo bajo el segundo y específicos y otras estructuras. Deben observarse las áreas de
las cabezas del tercer metatarsiano podrían indicar pronación excesiva tumefacción y equimosis localizadas sobre los ligamentos en las
,
970 en un pie flexible, o neuroma de Morton (interdigital) (ver caras medial o lateral del pie y el tobillo.
Cara posterior de pie y tobillo
Tendón de Aquiles
Se inspecciona el tendón de Aquiles en busca de cambios de contorno como
hinchazón, eritema y engrosamiento. Cualquier brecha o nódulo en el tendón y
los sitios específicos de dolor deben examinarse cuidadosamente. Las brechas
palpables en el tendón acompañadas de una incapacidad para levantarse sobre
los dedos de los pies podrían indicar una ruptura del tendón.

calcáneo
En el extremo distal del tendón de Aquiles se encuentra la

EL TOBILLO Y EL PIE
tuberosidad del calcáneo. La cara posterior del calcáneo y sur-
Se palpa el tejido blando redondeado en busca de evidencia de exostosis.
,, ,, ,
(bombazo o deformidad de Haglund) y la inflamación asociada.
(bursitis retrocalcánea). La apófisis medial inferior del FIGURA 21-14Pulso dorsal del pie.
calcáneo, justo distal a la porción del calcáneo que soporta el
peso, sirve como unión de la fascia plantar y suele estar presencia de una fractura u osteocondritis del escafoides
sensible con dolor plantar en el talón. ,
(K€enfermedad de Ohler).

Aspectos anterior y anteromedial del Cuneiformes segundo y tercero

pie y el tobillo Estos dos huesos pueden palparse moviéndolos lateralmente desde el
primer cuneiforme (v. fig. 21-1). La sensibilidad de estos huesos puede
Mientras lee la siguiente sección, el lector puede encontrar útil
indicar una fractura cuneiforme.
quitarse un zapato y un calcetín y auto palparse.

Pulso del pedis posterior (dorsal)

Dedo gordo del pie y las falanges
El pulso de la arteria del pie posterior (dorsal), una rama de la arteria
Comenzando medialmente, el médico localiza y palpa el dedo
tibial anterior, se puede palpar sobre el astrágalo, los huesos
gordo del pie y sus dos falanges. El primer hueso metatarsiano
cuneiformes (Figura 21-14), entre el primer y el segundo cuneiforme,
es más proximal, cuya cabeza debe palparse en busca de
o entre el primer y el segundo hueso metatarsiano.
sensibilidad en la cara lateral (juanete) y en la cara inferior
(sesamoiditis). Maléolo medial
Moviéndose lateralmente desde las falanges del dedo gordo del pie, el
El maléolo medial se palpa en busca de hinchazón o sensibilidad.
médico palpa las falanges y las cabezas de los metatarsianos de los otros
Moviéndose proximalmente desde la cara anterior del maléolo
cuatro dedos.
medial, se palpa la cara distal de la tibia. Distal a eso está el
La sensibilidad de la cabeza del segundo metatarsiano podría indicar
, hueso astrágalo. Moviéndose distalmente desde la tibia, el
la presencia de la enfermedad de Freiberg, una osteocondritis de
médico palpa los tendones extensores largos, el tibial anterior y
la cabeza del segundo metatarsiano (v. cap. 5). Un callo debajo de la
el retináculo extensor superior e inferior. El tendón del tibial
cabeza del segundo y tercer metatarsiano puede indicar una caída
anterior es visible a nivel del cuneiforme medial y la base del
arco metatarsiano. Sensibilidad palpable en la región del tercer
, primer metatarsiano, especialmente si el pie se encuentra en
y las cabezas del cuarto metatarsiano podrían indicar una neu-
dorsiflexión y supinación.
roma, especialmente si el dolor agudo característico entre los dedos
de los pies de esta condición se alivia al caminar descalzo. Diez- astrágalo
derness en la cara lateral de la cabeza del quinto metatarsiano podría
, El astrágalo puede localizarse moviéndose desde la cara distal del maléolo
indicar la presencia de un juanete de sastre.
medial a lo largo de una línea que une la tuberosidad del escafoides. Puede
localizarse más fácilmente evirtiendo e invirtiendo el pie. La eversión hace que
Cuneiforme la cabeza del astrágalo se vuelva más prominente, mientras que la inversión
El primer cuneiforme se localiza en el extremo proximal del primer hace que la cabeza sea menos visible.
metatarsiano (v. fig. 21-1) y se palpa en busca de sensibilidad.
Sustentáculo Tali
navicular Distal e inferior al maléolo medial, se puede palpar una prominencia
El navicular es el hueso más prominente en la cara medial del pie. La ósea en forma de repisa del calcáneo, el sustentáculo del astrágalo.
tuberosidad del escafoides puede localizarse moviéndose En la cara posterior del sustentáculo del astrágalo se puede palpar la
proximalmente desde la cara medial de la primera cuña (v. fig. 21-1). línea de la articulación talocalcánea.
La línea de la articulación talonavicular se encuentra directamente
proximal a la tuberosidad del escafoides. Además, el tibial posterior, Tendón tibial posterior
que puede hacerse más prominente con flexión plantar contra Este tendón es palpable a nivel del maléolo medial,
resistencia, aducción y supinación, puede usarse como referencia especialmente con el pie sostenido en flexión plantar y
cuando se inserta en la superficie plantar del escafoides (ver más supinación. Distal y medial a este tendón, se puede sentir el
adelante). La sensibilidad del escafoides podría indicar la cruce de los tendones flexor digitorum longus y flexor hallucis. 971
 Arteria Tibial Posterior Cuboides
La arteria tibial posterior (fig. 21-9) puede ubicarse El hueso cuboides se puede palpar moviéndolo distalmente
posterior al maléolo interno y anterior al tendón de aproximadamente un dedo del ancho del seno del tarso.
Aquiles.
Rango de movimiento activo y pasivo
Ligamento medial (deltoides) del tobillo
Las pruebas de ROM se dividen en rango de movimiento activo (AROM) y
El ligamento medial (deltoides) de los tobillos es muy difícil rango de movimiento pasivo (PROM), siendo la sobrepresión
de diferenciar, por lo que suelen palparse como un grupo en superpuesto al final del rango disponible para evaluar el final
la cara medial del tobillo (v. fig. 21-4). ,
sentir. Las pruebas AROM se utilizan para evaluar la disposición del paciente a
movimiento y la presencia de patrones de restricción de movimiento,
Aspectos anterior y anterolateral del como un patrón capsular o no capsular. La sensación final puede
LAS EXTREMIDADES

pie y el tobillo proporcionar al médico información sobre la causa de una restricción de

movimiento. Los rangos de movimiento normales y las sensaciones
Cresta Tibial finales para la parte inferior de la pierna, el tobillo y el pie se describen en
La cresta tibial se palpa en busca de sensibilidad, lo que puede indicar la Tabla 21-7. Las posiciones de empaquetamiento abierto y compacto y los
presencia de calambres en las piernas. La hinchazón en esta zona puede patrones capsulares para el tobillo y el pie se describen en el cuadro 21-1.
indicar la presencia de un síndrome del compartimento anterior. Los Primero se evalúa el AROM general del pie y el tobillo en la posición sin
músculos de los compartimentos lateral (peroneo) y anterior (tibial soporte de peso, y los movimientos dolorosos se realizan en último lugar.
anterior y los extensores largos) se palpan aquí en busca de hinchazón o Las articulaciones de la cadera y la rodilla también pueden examinarse
sensibilidad. La hinchazón o la sensibilidad de estas estructuras según corresponda. Las pruebas de soporte de peso generalmente se
generalmente indican inflamación. realizan después de las pruebas sin soporte de peso.
Si los síntomas se experimentan durante las pruebas generales,
Maléolo lateral se deben realizar pruebas pasivas, activas y resistidas de estructuras
específicas. Si las pruebas generales son negativas, probablemente
El maléolo lateral se encuentra en la cara distal del peroné.
no haya necesidad inmediata de proceder con un examen más
Distal al maléolo lateral se encuentra el calcáneo.
detallado, aunque esto puede ser necesario si ninguna otra región
parece ser la causa del problema.
Peroneo (peroneo) largo Aunque los movimientos específicos en la articulación tibioperonea distal no
El tendón del peroné (peroneo) largo corre superficialmente se pueden producir de forma voluntaria, la función de esta articulación se
detrás del maléolo lateral. La pronación resistida y la flexión puede evaluar indirectamente al pedirle al paciente que gire alrededor de
plantar del pie hacen que el tendón sea más prominente. ambos pies en cada dirección mientras soporta el peso.

Fibularis (Peroneo) Brevis

El origen del peroneo (peroneo) corto es más distal al peroneo
(peroneo) largo y se encuentra más profundo. Se vuelve
Rangos normales de movimiento y sensaciones finales
superficial en la cara lateral del pie, en su inserción en la TABLA 21-7
para la parte inferior de la pierna, el tobillo y el pie
tuberosidad del quinto metatarsiano.
Movimiento Rango Normal (Grados) Sensación final

Ligamento talofibular anterior Flexión plantar 50 estiramiento del tejido

El ATFL puede palparse a dos o tres dedos anteroinferiormente Dorsiflexión 20 estiramiento del tejido
al maléolo lateral (v. fig. 21-5).129Esta suele ser el área de
sensibilidad más extrema después de un esguince de inversión. supinación 45–60
La cara anterior de la sindesmosis tibiofibular distal también Pronación 15–30
puede estar sensible después de este tipo de esguince.
Retropié 20 estiramiento del tejido

inversión
Ligamento Calcaneoperoneo
El CFL puede palparse uno o dos dedos por debajo del Retropié 10 estiramiento del tejido

maléolo lateral (v. fig. 21-5).129 eversión

flexión del dedo del pie Dedo gordo del pie: MTP, 45; PI, 90
Ligamento talofibular posterior Cuatro dedos laterales: estiramiento del tejido

El PTFL puede palparse posteroinferior al borde PTM, 40; PIP, 35; INMERSIÓN, 60
posterior del maléolo lateral (v. fig. 21-5).129
extensión del dedo del pie Dedo gordo del pie: MTP, 70; IP, 0 estiramiento del tejido

Cuatro dedos laterales:

seno del tarso
PTM, 40; PIP, 0; inmersión, 30
El seno del tarso es visible como un espacio cóncavo entre el
tendón lateral del músculo extensor largo de los dedos y la Datos de Rasmussen O: Estabilidad de la articulación del tobillo.Suplemento Acta Orthop Scan

cara anterior del maléolo lateral. El origen de la EDB está al 211:56–78, 1985; Seto JL, Brewster CE: enfoques de tratamiento después de una lesión en el
pie y el tobillo.Clin Sports Med13:295, 1985.
972 nivel de este túnel.
 EL TOBILLO Y EL PIE
FIGURA 21-15Dorsiflexión del tobillo.

Dorsiflexión
El paciente se acuesta en decúbito supino, con la rodilla ligeramente
flexionada y sostenida por una almohada, mientras que el médico se para
al pie de la mesa, de cara al paciente.VIDEO.
La dorsiflexión activa se realiza inicialmente con la rodilla flexionada (Figura
21-15). Se debe tener cuidado para evitar la pronación en la articulación
subastragalina y mediotarsiana oblicua durante la dorsiflexión. El pie está
ligeramente invertido para bloquear el arco longitudinal.141 FIGURA 21-17Dorsiflexión del tobillo durante la estocada con goniómetro.

Se aplica sobrepresión pasiva. Con la rodilla flexionada a

aproximadamente 90 grados, se examina la longitud del músculo sóleo.
y luego realiza una maniobra de estocada con carga de peso (Figura
La sobrepresión pasiva en la dorsiflexión cuando se flexiona la rodilla
21-17). El ángulo registrado en el goniómetro indica el rango de
evalúa el movimiento de la articulación, así como la longitud del sóleo. El
dorsiflexión bajo carga. Si el goniómetro está configurado para que la
sóleo está implicado si se produce dolor en esta prueba, especialmente si
vertical sea cero, el brazo del goniómetro siempre se alinea con la
la flexión plantar resistida es dolorosa o más dolorosa con la rodilla
vertical y la escala gira para indicar la inclinación desde la vertical. Este
flexionada que con la rodilla extendida. Con la rodilla flexionada, se
ángulo se registra luego como el rango de dorsiflexión del tobillo. Este
encuentran 20 grados de dorsiflexión más allá de la posición anatómica
método se considera el método más apropiado para medir el rango de
(el pie a 90 grados con respecto a los huesos de la pierna) en la persona
dorsiflexión del tobillo, ya que refleja el rango funcionalmente
normalmente flexible.150La flexibilidad del músculo sóleo también se
disponible para el individuo. Bennell et al.151evaluó la confiabilidad
puede evaluar al estar de pie en personas sin discapacidad pidiéndole al
interevaluador e intraevaluador de una estocada de dorsiflexión con
paciente que realice una sentadilla profunda o una estocada.
soporte de peso utilizando un goniómetro de gravedad en 13 sujetos
sanos. Se usaron dos métodos para evaluar la estocada de dorsiflexión:
"Ponerse en cuclillas.Si la longitud del músculo es normal, el paciente debe ser
(1) la distancia desde el dedo gordo del pie hasta la pared y (2) el
capaz de colocar todo el pie en el suelo, incluido el talón, mientras ángulo entre el eje tibial y la vertical usando un inclinómetro. El
está en la posición de sentadilla completa (Figura 21-16). Si el promedio de tres ensayos se utilizó en el análisis de datos. Los CCI
sóleo es corto, el talón no tocará el suelo. intraevaluadores oscilaron entre 0,97 y 0,98. Los valores de ICC entre
" Estocada.Un goniómetro estándar se alinea a lo largo del lateral evaluadores fueron 0,97 (ángulo) y 0,99 (distancia), lo que indica una
aspecto de la pierna y el suelo. El sujeto se estabiliza confiabilidad excelente para ambos métodos de evaluación de una
estocada DF.151

PERLA CLÍNICA
El acortamiento adaptativo crónico del músculo sóleo puede ser
causado por una carrera excesiva, un tibial posterior débil o un
cuádriceps débil. El acortamiento adaptativo del sóleo puede
resultar en pronación del antepié y tensión en valgo en la rodilla.

Para evaluar la longitud del gastrocnemio, el paciente se

coloca en decúbito supino con la rodilla extendida y el tobillo en
posición neutra subastragalina. Luego se le pide al paciente que
FIGURA 21-16Dorsiflexión del tobillo durante la sentadilla. dorsiflexione el tobillo (Figura 21-18). Sobrepresión pasiva en 973
 LAS EXTREMIDADES

FIGURA 21-18Dorsiflexión activa del tobillo (rodilla extendida).

Se aplica dorsiflexión. El rango normal es de 20 grados. Si el

gastrocnemio está acortado, la dorsiflexión del tobillo se reducirá a
medida que se extienda la rodilla y aumentará a medida que se
flexione la rodilla. Se debe sentir una sensación final muscular con la
rodilla extendida y una sensación final capsular con la rodilla
flexionada.

PERLA CLÍNICA FIGURA 21-20Inversión de tobillo.

Una disminución en la flexibilidad del gastrocnemio puede ser el resultado

de una serie de disfunciones, incluida la disfunción de la articulación
subastragalina o la articulación transtarsiana, un esguince de tobillo,
Inversión del retropié (supinación) y
calzado de tacón alto o una mala mecánica de la marcha o la carrera.
eversión del retropié (pronación)
Inversión de ambos retropiés (Figuras 21-20) y eversión del retropié (
Flexión plantar Figura 21-21) se prueban alineando el eje longitudinal de la pierna y el eje
El paciente se coloca en decúbito supino, mientras que el vertical del calcáneo. El movimiento pasivo de la inversión del retropié
médico permanece al pie de la mesa, de cara al paciente. VIDEO. (supinación) es normalmente de 20 grados.94La cantidad de eversión del
Se pide al paciente que flexione plantar el tobillo (Figura 21-19). retropié (pronación) es normalmente de 10 grados.94
La flexión plantar del tobillo es de aproximadamente 30 a 50
grados.94Cuando se prueba en carga de peso con la elevación Gran movimiento del dedo del pie

unilateral del talón, debe observarse que se produce una El paciente se coloca en decúbito supino, con la pierna apoyada en
inversión del talón. La falta de inversión del pie puede indicar una almohada, mientras que el médico se para al pie de la mesa, de
inestabilidad del pie/tobillo, disfunción del tibial posterior o cara al paciente. La extensión activa del dedo gordo del pie se realiza
acortamiento adaptativo.152 y se asiste pasivamente sin dorsiflexión del primero.

974 FIGURA 21-19Flexión plantar de tobillo. FIGURA 21-21Eversión del tobillo.

rayo. La cantidad de movilidad posterior (dorsal) generalmente se
clasifica como normal, hipomóvil o hipermóvil. Aunque este método de
evaluación es común, se ha demostrado que su confiabilidad y validez
son deficientes.122La extensión del dedo gordo del pie ocurre
principalmente en la articulación MTF. La extensión pasiva del dedo
gordo del pie en la articulación metatarsofalángica debe demostrar la
elevación del arco longitudinal medial (efecto molinete) y la rotación
externa de la tibia.153La extensión pasiva de la articulación
metatarsofalángica de entre 55 y 90 grados es necesaria en la posición
terminal,154dependiendo de la longitud de la zancada, la flexibilidad del
calzado y el ángulo de colocación del pie con la punta adentro/afuera.139

EL TOBILLO Y EL PIE
Cuarenta y cinco grados de flexión de la primera MTF y 90 grados de
flexión de la articulación IP se consideran normales.141

FIGURA 21-22Prueba muscular manual de los flexores plantares.

Pruebas de fuerza

Tobillo
Músculos gastrocnemio y plantar.La fuerza de flexión plantar se
puede probar inicialmente en no carga de peso (Figura 21-22). Si pierna, obtiene una puntuación de 3/5 (regular) con la prueba muscular manual, con
no se observa debilidad en la flexión plantar sin carga de peso, cinco elevaciones de talón con una sola extremidad con una puntuación de 4/5
se realiza una prueba de elevación del talón en la posición (buena) y 10 elevaciones de talón con una sola extremidad con una puntuación de 5/5
funcional, de pie con la rodilla extendida y el pie opuesto del (normal). Desde un punto de vista funcional, una gama más amplia de puntuación a
suelo.VIDEO. Técnicamente, una elevación del talón a través del veces puede resultar más útil.Tabla 21-8describe un método de puntuación
ROM completo, mientras está de pie con apoyo en un alternativo.

TABLA 21-8 Pruebas funcionales del pie y el tobillo

Posición inicial Acción Prueba funcional

De pie sobre una pierna Levantar los dedos de los pies y las patas delanteras del suelo (dorsiflexión) 10–15 repeticiones: funcional 5–9

repeticiones: funcionalmente regular 1–4

repeticiones: funcionalmente deficiente 0

repeticiones: no funcional

De pie sobre una pierna Levantar los talones del suelo (flexión plantar) 10–15 repeticiones: funcional 5–9

repeticiones: funcionalmente regular 1–4

repeticiones: funcionalmente deficiente 0

repeticiones: no funcional

De pie sobre una pierna Levantar la cara lateral del pie del suelo (eversión del tobillo) 5–6 repeticiones: funcional 3–4
repeticiones: funcionalmente regular
1–2 repeticiones: funcionalmente
pobre 0 repetición: no funcional

De pie sobre una pierna Levante la cara medial del pie del suelo (inversión del tobillo) 5–6 repeticiones: funcional 3–4

repeticiones: funcionalmente regular 1–2

repeticiones: funcionalmente deficiente 0

repeticiones: no funcional

sentado Jale una toalla pequeña debajo de los dedos de los pies o levante y suelte 10–15 repeticiones: funcional 5–9
objeto (es decir, lápiz, canica, bola de algodón) (flexión del dedo del pie) repeticiones: funcionalmente regular 1–4

repeticiones: funcionalmente deficiente 0

repeticiones: no funcional

sentado Levantar los dedos de los pies del suelo (extensión de los dedos) 10–15 repeticiones: funcional 5–9

repeticiones: funcionalmente regular 1–4

repeticiones: funcionalmente deficiente 0

repeticiones: no funcional

Datos de Palmer ML, Epler M:Procedimientos de Evaluación Clínica en Fisioterapia.Filadelfia, Pensilvania: JB Lippincott, 1990.
975
 LAS EXTREMIDADES

FIGURA 21-23Prueba muscular manual del tibial anterior. FIGURA 21-25Prueba muscular manual del grupo de músculos fibularis
(peroneo).

Músculo sóleo.El músculo sóleo produce la flexión plantar de la Músculos Fibularis (Peroneus) Longus, Fibularis (Peroneus)
articulación del tobillo, independientemente de la posición de la rodilla. Brevis y Fibularis (Peroneus) Tertius.VIDEOLos músculos del
Para determinar el funcionamiento individual del sóleo como flexor compartimiento lateral y el músculo fibularis (peroneo)
plantar, se flexiona la rodilla para minimizar el efecto del músculo tertiusVIDEOproducir el movimiento de eversión. El paciente
gastrocnemio. El sóleo se prueba de manera similar a la del se coloca en decúbito supino, con el pie sobre el borde de la
gastrocnemio, excepto que el paciente realiza la elevación unilateral del mesa y el tobillo en posición anatómica. Se aplica resistencia
talón con cierto grado de flexión de la rodilla. La capacidad para realizar al borde lateral del antepié (Figuras 21-25).
de 10 a 15 aumentos de esta manera se considera normal, cinco a nueve
dígitos.Los grados para los dedos de los pies difieren del formato
aumentos se califican como aceptables, uno a cuatro aumentos se
estándar porque la gravedad no se considera un factor.
califican como deficientes y cero repeticiones se califican como no
0: Sin contracción.
funcionales. Alternativamente, la fuerza del sóleo puede probarse con el
paciente en decúbito prono. VIDEO. Traza o 1: se palpa la contracción muscular, pero no se produce ningún
movimiento.
Músculo tibial anterior.El músculo tibial anterior produce el
movimiento de dorsiflexión e inversión. La rodilla debe Pobre o 2: El sujeto puede completar parcialmente la ROM.
permanezca flexionado durante la prueba para permitir una dorsiflexión completa. Justo o 3: el sujeto puede completar el rango de prueba.
,
El pie del paciente se coloca en dorsiflexión e inversión. Bueno o 4: el sujeto puede completar el rango de prueba pero es capaz de
Se estabiliza la pierna y se aplica resistencia a la cara soportar menos resistencia en el lado de prueba que en el lado opuesto.
posterior medial del antepié en flexión plantar y eversión
N o 5: el sujeto puede completar el rango de prueba y soportar la
(Figuras 21-23)VIDEO.
máxima resistencia en el lado de prueba en comparación con el lado
Músculo Tibial Posterior.El músculo tibial posterior produce el normal.
movimiento de inversión en una posición de flexión plantar. La
pierna se estabiliza en la posición anatómica, con el tobillo en Músculos Flexor Hallucis Brevis y Longus.El flexor corto del dedo
ligera flexión plantar. Se aplica resistencia al borde medial del gordoVIDEOy músculos FHLVIDEOproducir flexión de la articulación
antepié en eversión y dorsiflexión (Figuras 21-24)VIDEO. MTP y flexión de la articulación IP. El pie se mantiene en posición
media. Se estabiliza el primer metatarsiano y se aplica resistencia
debajo de las falanges proximal y distal del dedo gordo del pie en
extensión del dedo del pie.
Músculos Flexor Digitorum Brevis y Longus.Los músculos flexor
digitorum longus y brevis producen la flexión de la articulación IP. El
movimiento se prueba con el pie en la posición anatómica. Si el
músculo gastrocnemio se acorta, impidiendo que el tobillo asuma la
posición anatómica, la rodilla se flexiona. Los dedos de los pies se
pueden probar simultáneamente.
El pie se mantiene en posición media y los metatarsianos se
estabilizan. Se aplica resistencia debajo de las falanges distal y
proximal.VIDEO.
Músculos extensor largo y corto del dedo gordo.VIDEOEl extensor
hallucis longus y los músculos EHB producen el movimiento de
extensión de las articulaciones IP y MTP. El pie se mantiene en
posición media. Se aplica resistencia a la cara posterior de ambas
976 FIGURA 21-24Prueba muscular manual del tibial posterior. falanges del primer dedo en flexión del dedo del pie.
Músculos extensores largos y cortos de los dedos.El extensor Interóseos posteriores (dorsal).Aplicado en el medio y
"

digitorum longus y los músculos EDB producen el movimiento de falanges distales.

extensión en las articulaciones MTP e IP de los cuatro dedos Abductor digiti minimi.Aplicado en el lado lateral de la
"
laterales desde una posición flexionada.VIDEO. Se aplica resistencia
falange proximal del quinto dedo.
a la superficie posterior (dorsal) de las falanges proximal y distal en
flexión de los dedos del pie.
Pruebas Funcionales
Músculos intrínsecos del pie.Los músculos intrínsecos del
pie se prueban con el paciente en posición supina o
Pruebas Subjetivas
sentada. La mayoría de los sujetos no pueden contraer
voluntariamente los músculos intrínsecos del pie La herramienta de evaluación funcional de la articulación del tobillo.El tobillo

individualmente. Herramienta de Evaluación Funcional Conjunta (AJFAT)155está compuesto por

,

EL TOBILLO Y EL PIE
12 preguntas que califican la capacidad funcional del tobillo (Tabla 21-9).
Músculo abductor del dedo gordo.Se estabilizan los metatarsianos y
Las preguntas AJFAT se basan en herramientas de evaluación utilizadas
se aplica resistencia medialmente al extremo distal de la primera
anteriormente para evaluar el nivel funcional de la rodilla.156–158
falange.VIDEO.
El índice de función del pie.El índice de función del pie (FFI)159
Músculo aductor del dedo gordo.Se estabilizan los
es una medida de resultado funcional que consta de tres
metatarsianos y se aplica resistencia en el lado lateral de la
subsecciones: dolor, discapacidad (cuadro 21-9) y actividad. Un
falange proximal del primer dedo.VIDEO.
estudio de Budiman-Maketal.159confiabilidad test-retest examinada
Músculos Lumbricales.Se estabilizan los cuatro (coeficiente de correlación intraclase, ICC¼0,87), consistencia interna
metatarsianos laterales y se aplica resistencia a las falanges (0,96), y validez de constructo y de criterio del cuestionario.
media y distal de los cuatro dedos laterales.
Músculos interóseos plantares.Se estabilizan los tres Pruebas objetivas
metatarsianos laterales y se aplica resistencia a las falanges
media y distal. Pruebas de carga de peso
Músculos interóseos posteriores (dorsal) y abductores digiti Al soportar peso, con los pies fijos, se debe pedir al paciente que
minimi.Se estabilizan los metatarsianos y se aplica realice lo siguiente mientras el médico observa cualquier
resistencia: reproducción de dolor o movimiento anormal:

TABLA 21-9 Herramienta de evaluación funcional de la articulación del tobillo (AJFAT)

1. ¿Cómo describiría el nivel de dolor que experimenta en el tobillo?

________(0) Mucho más que el otro tobillo
________(1) Un poco más que el otro tobillo
________(2) Igual que el otro tobillo ________(3)
Un poco menos que el otro tobillo ________(4)
Mucho menos que el otro tobillo
2. ¿Cómo describiría cualquier hinchazón de su tobillo?
________(0) Mucho más que el otro tobillo
________(1) Un poco más que el otro tobillo
________(2) Igual que el otro tobillo ________(3)
Un poco menos que el otro tobillo ________(4)
Mucho menos que el otro tobillo
3. ¿Cómo describiría la capacidad de su tobillo al caminar sobre superficies irregulares?
________(0) Mucho menos que el otro tobillo
________(1) Ligeramente menos que el otro tobillo
________(2) Igual en capacidad que el otro tobillo
________(3) Ligeramente más que el otro tobillo
________(4) Mucho más que el otro tobillo
4. ¿Cómo describiría la sensación general de estabilidad de su tobillo?
________(0) Mucho menos estable que el otro tobillo
________(1) Ligeramente menos estable que el otro tobillo

________(2) Igual en estabilidad que el otro tobillo ________(3)

Ligeramente más estable que el otro tobillo ________(4)

Mucho más estable que el otro tobillo 977

(Continuación)
 TABLA 21-9 Herramienta de evaluación funcional de la articulación del tobillo (AJFAT) (Continuado)

5. ¿Cómo describiría la sensación general de fuerza de su tobillo?

________(0) Mucho menos fuerte que el otro tobillo
________(1) Ligeramente menos fuerte que el otro
tobillo ________(2) Igual en fuerza que el otro tobillo
________(3) Ligeramente más fuerte que el otro tobillo
________(4) Mucho más fuerte que el otro tobillo
6. ¿Cómo describiría la habilidad de su tobillo cuando baja escaleras?
________(0) Mucho menos que el otro tobillo
________(1) Ligeramente menos que el otro tobillo
LAS EXTREMIDADES

________(2) Igual en cantidad que el otro tobillo

________(3) Ligeramente más que el otro tobillo
________(4) Mucho más que el otro tobillo
7. ¿Cómo describirías la habilidad de tu tobillo cuando trotas?
________(0) Mucho menos que el otro tobillo
________(1) Ligeramente menos que el otro tobillo
________(2) Igual en cantidad que el otro tobillo
________(3) Ligeramente más que el otro tobillo
________(4) Mucho más que el otro tobillo
8. ¿Cómo describiría la capacidad de su tobillo para "cortar" o cambiar de dirección cuando corre?
________(0) Mucho menos que el otro tobillo

________(1) Ligeramente menos que el otro tobillo

________(2) Igual en cantidad que el otro tobillo
________(3) Ligeramente más que el otro tobillo
________(4) Mucho más que el otro tobillo
9. ¿Cómo describiría el nivel de actividad general de su tobillo?
________(0) Mucho menos que el otro tobillo
________(1) Ligeramente menos que el otro tobillo
________(2) Igual en cantidad que el otro tobillo
________(3) Ligeramente más que el otro tobillo
________(4) Mucho más que el otro tobillo
10. ¿Qué afirmación describe mejor su capacidad para sentir que su tobillo comienza a "dar la vuelta"?
________(0) Mucho más tarde que el otro tobillo

________(1) Un poco más tarde que el otro tobillo

________(2) Al mismo tiempo que el otro tobillo
________(3) Un poco antes que el otro tobillo
________(4) Mucho antes que el otro tobillo
11. En comparación con el otro tobillo, ¿qué enunciado describe mejor su capacidad para responder cuando su tobillo comienza a "dar la vuelta"?
________(0) Mucho más tarde que el otro tobillo

________(1) Un poco más tarde que el otro tobillo

________(2) Al mismo tiempo que el otro tobillo
________(3) Un poco antes que el otro tobillo
________(4) Mucho antes que el otro tobillo
12. Después de un incidente típico de su tobillo "girando", ¿qué afirmación describe mejor el tiempo necesario para volver a la actividad?
________(0) Más de 2 días

________(1) 1 a 2 días
________(2) Más de 1 hora y menos de 1 día
________(3) 15 minutos a 1 hora
________(4) Casi inmediatamente

978 Datos de Rozzi SL, Lephart SM, Sterner R, et al: Balance Training for Persons with Functionally Unstable Ankles.J Orthop Sports Phys Ther29:478–486, 1999.
" Soporte de peso en los bordes del pie.Se le pide al paciente que
soportar el peso sobre los bordes mediales de los pies manteniendo las
rodillas extendidas. Luego se le pide al paciente que sostenga el peso sobre
los bordes laterales de los pies mientras mantiene la extensión de la rodilla.

" Levantamiento de talones.Además de ser una prueba de detección general,

la elevación del talón también evalúa la capacidad del arco medial para
aumentar y producir un arco supinado/invertido. En condiciones
normales, el tendón del tibial posterior invierte el pie trasero cuando el
paciente levanta el talón. Con una función tibial posterior deficiente o
ausente, el paciente simplemente gira sobre la parte externa del pie y

EL TOBILLO Y EL PIE
demuestra una menor capacidad para levantar el talón
unilateralmente.

"Torsión de la parte inferior de la pierna.Torcer pone a prueba la capacidad del

FIGURA 21-26Pruebas de movilidad de la articulación tibioperonea distal.
pie para supinar en el lado ipsilateral y su capacidad para
pronar en el lado contralateral.

Los resultados de estas pruebas pueden no ser útiles para formar una
diagnstico procesable, pero pueden ser la nica forma de repro-
, que se pueden hacer comparaciones. El paciente se coloca en
ducir los síntomas del paciente y, por lo tanto, será de utilidad en el
decúbito.
formación de un diagnóstico.

Articulación tibioperonea distal

Prueba de postura con una sola pierna
Aunque el deslizamiento en esta articulación parece ser insignificante, Mulligan
La inestabilidad crónica del tobillo es una consecuencia frecuente del esguince
ha propuesto que algunas lesiones por inversión del tobillo pueden ser el
lateral del tobillo. Se ha demostrado consistentemente que la incapacidad para
resultado de una falla posicional del peroné distal. Un estudio162
mantener una postura tranquila durante la bipedestación está asociada con la
examinó el deslizamiento posterior tibiofibular distal de los tobillos de 25
inestabilidad del tobillo.160
sujetos para la excursión articular. De los 50 tobillos, seis habían sido
diagnosticados con un esguince agudo de tobillo. Dos tobillos exhibieron
Prueba de equilibrio de la excursión estelar
un aumento en la excursión, ambos de los cuales habían sido torcidos, lo
La prueba de equilibrio de excursión en estrella (SEBT, por sus siglas en inglés) es una que sugiere que en aproximadamente un tercio de los esguinces de
prueba clínica que pretende detectar deficiencias en el rendimiento funcional tobillo diagnosticados, la verdadera causa podría ser una falla de posición
asociadas con patologías de las extremidades inferiores en personas sanas. anterior del peroné distal en la tibia.
individuos160El SEBT consta de una serie de extremidades inferiores Para realizar las pruebas de movilidad de esta articulación, el
,
dificultad para alcanzar tareas en direcciones que desafían a los sujetos paciente se coloca en decúbito supino y el clínico agarra la tibia y
control postural, fuerza, ROM y habilidades propioceptivas. Cuanto el peroné con una mano para cada uno (Figuras 21-26). Mientras
más lejos pueda llegar un sujeto con una pierna mientras se que una mano evita el movimiento hacia abajo del maléolo
equilibra con la pierna opuesta, mejor será el rendimiento funcional medial, la otra mano desliza el peroné hacia delante y hacia
que se considera que tiene. El sujeto está descalzo en el centro de la atrás en relación con la tibia. Para evaluar el movimiento del
cuadrícula con ocho líneas que se extienden en forma de estrella en componente tibial, una mano estabiliza el peroné y el maléolo
incrementos de 45 grados desde el centro de la cuadrícula.161Se les lateral, mientras que la otra mano desliza la tibia hacia delante y
pide a los sujetos que mantengan una postura con una sola pierna hacia atrás en relación con el peroné. En teoría, se puede
mientras estiran la pierna contralateral para tocar lo más lejos evaluar un deslizamiento superior e inferior en esta articulación,
posible a lo largo de la línea elegida, y luego regresan a una postura pero no está claro si la información proporcionada por tales
bilateral mientras mantienen el equilibrio.161Luego se repite la pruebas ayudaría al médico a hacer un diagnóstico o diseñar un
prueba usando la otra pierna. plan de atención.

Examen Funcional Distracción del eje largo del tobillo y el pie

El médico estabiliza el segmento proximal y aplica tracción al segmento
Consulte la Tabla 21-8.
distal. Esta prueba se realiza en la articulación talocrural (Figuras 21-27),
la articulación subastragalina (Figuras 21-28), las articulaciones
Movilidad Articular Pasiva metatarsofalángicas (Figura 21-29), y las juntas IP (Figura 21-30).

Las pruebas de movilidad articular pasiva evalúan los movimientos accesorios

disponibles entre las superficies articulares. Estas mismas técnicas Deslizamiento anterior-posterior
se puede usar para aumentar el juego conjunto usando los diferentes grados de Para probar el deslizamiento anterior de la articulación talocrural, el
,, ,,
movilización (ver Movilizaciones Conjuntas en Técnicas para médico estabiliza la tibia y el peroné y empuja el astrágalo y el pie
Aumentar la movilidad articular). Al igual que con cualquier otro complejo juntos hacia adelante (Figuras 21-31). Empujar el astrágalo y el pie
articular, se debe evaluar la calidad y cantidad del movimiento articular juntos en dirección posterior sobre la tibia y el peroné (Higo.
para determinar el nivel de afectación articular. Las pruebas de 21-32) prueba el movimiento posterior. El deslizamiento anterior del
,
movimiento del juego articular deben realizarse en ambos lados para que astrágalo evalúa la capacidad de la articulación para moverse en flexión plantar, 979
 LAS EXTREMIDADES

FIGURA 21-30Distracción del eje largo de la articulación MTF.

FIGURA 21-27Distracción del eje largo de la articulación talocrural.

FIGURA 21-31Deslizamiento anterior de la articulación talocrural.

FIGURA 21-28Distracción del eje largo de la articulación subastragalina.

FIGURA 21-32Deslizamiento posterior de la articulación talocrural.

FIGURA 21-29Distracción del eje largo de la articulación IP.

, Inversión-eversión del calcáneo (subtalar)

mientras que el deslizamiento posterior del astrágalo evalúa la articulación s
capacidad para moverse en dorsiflexión. El movimiento de la articulación subastragalina es extremadamente importante para

Los deslizamientos anterior-posterior también se pueden aplicar al el funcionamiento normal del pie. Una pérdida de eversión hace que se soporte peso

mediotarsiano (Figuras 21-33), intertarsal (higos. 21-34y21-35), MTP ( a lo largo del lado lateral de la articulación del tobillo. El paciente se acuesta en

980 Figura 21-36) e IP (Figura 21-37) articulaciones. decúbito prono con la rodilla ligeramente flexionada y apoyada en un
 EL TOBILLO Y EL PIE
FIGURA 21-33Deslizamiento AP de las articulaciones mediotarsianas. FIGURA 21-36Deslizamiento AP de MTP.

FIGURA 21-34Deslizamiento AP de los intertarsianos. FIGURA 21-37Deslizamiento AP de juntas IP.

FIGURA 21-35Deslizamiento AP de los intertarsianos.

almohada, mientras que el médico permanece al pie de la mesa, de cara

al paciente. El médico agarra el calcáneo con una mano, mientras que con
la otra bloquea el astrágalo. El calcáneo se invierte pasivamente (varo) y
se evierte (valgo) sobre el astrágalo (Figura 21-38). Se anota la cantidad y
calidad de los movimientos en comparación con el otro pie. Aunque
existen algunas diferencias, generalmente la eversión del calcáneo mide
entre 5 y 10 grados, mientras que la inversión del calcáneo mide
aproximadamente entre 20 y 30 grados.20,94,141Se puede utilizar una
técnica similar para evaluar FIGURA 21-38Inversión y eversión del calcáneo. 981
 LAS EXTREMIDADES

FIGURA 21-40Primer movimiento MTP.

discreción del médico y se basa en un historial completo del

paciente. Los resultados de estas pruebas se utilizan junto con los
demás hallazgos clínicos. Para asegurar la precisión con estas
pruebas, se deben probar ambos lados para comparar.

Evaluación de la circunferencia del tobillo

Los fisioterapeutas necesitan un método confiable para medir la

circunferencia del tobillo después de una lesión para que pueda
FIGURA 21-39Prueba de movilidad inversión/eversión mediotarsiana.
haber una cuantificación clínica del volumen del edema. Se
describen dos métodos:

" Método de la cinta en forma de ocho.El paciente se acuesta en decúbito supino.

separación medial y lateral en esta articulación. La separación medial se asocia con la
eversión de la articulación subastragalina, mientras que la separación lateral se asocia
posición o sentado. El médico coloca una cinta métrica a mitad de

con la inversión de la articulación subastragalina.

camino entre el tendón del tibial anterior y el maléolo lateral.
Luego, la cinta se dibuja medialmente y se coloca justo distal a la

Movimiento de la articulación mediotarsiana

tuberosidad del escafoides. Luego se tira de la cinta a través del
arco y justo proximal al quinto metatarsiano. Luego, la cinta se tira
Los movimientos de rotación de la articulación mediotarsiana, que
a través del tendón tibial anterior y alrededor del tobillo hasta un
permiten que el antepié gire sobre el retropié, se pueden observar
punto justo distal al maléolo medial, antes de finalmente pasar a
en la posición sin soporte de peso. El médico estabiliza el calcáneo
través del tendón de Aquiles y colocarse justo distal al maléolo
con una mano, mientras que invierte y evierte el pie en la
lateral y cruzando el inicio de la cinta. Tatro-Adams et al.164
articulación mediotarsiana con la otra mano (Figura 21-39).85
informaron que el método del tobillo en forma de ocho es una
herramienta confiable para medir la circunferencia del tobillo. (
Movimiento de la primera articulación MTP (primer rayo)
Figura 21-42)
El paciente se acuesta en posición supina, con el médico al pie de la
" Método volumétrico.Se llena un volúmetro con agua y
mesa de espaldas al paciente. El médico agarra y bloquea la primera ,
el pie del paciente se coloca en el volúmetro con las puntas de los dedos
articulación metatarsofalángica, antes de agarrar el dedo gordo del
pie y moverlo en extensión y flexión (posterior (dorsalmente) y
anterior (ventralmente), respectivamente) (Figuras 21-40). También
se puede aplicar distracción y compresión de eje largo (Figura 21-41)
para evaluar la integridad capsular y articular, respectivamente.

El rango limitado puede deberse a una combinación de

factores biomecánicos, como pronación excesiva o restricción
del deslizamiento articular.163Para examinar la rotación conjunta
de los metatarsianos, el médico bloquea el segundo
metatarsiano para evaluar el primero y bloquea el tercero para
evaluar el segundo. Se anota la cantidad y calidad del
movimiento y se compara con el otro lado.

Pruebas Especiales

Las pruebas especiales son simplemente pruebas de confirmación y no deben FIGURA 21-41Distracción y compresión del eje largo en la articulación 1stMTP.
982 usarse solas para formar un diagnóstico. La selección para su uso está en el
 EL TOBILLO Y EL PIE
FIGURA 21-42Método de cinta en forma de ocho.

tocando la pared frontal. Se mide la cantidad de agua

desplazada.

Petersen et al. realizó un estudio para determinar la confiabilidad entre

evaluadores e intraevaluadores de la volumetría de agua y el método de
la figura de ocho en sujetos con inflamación de la articulación del tobillo y
encontró una alta confiabilidad entre evaluadores tanto para la
volumetría de agua (ICC¼0,99) y los métodos de la figura de ocho (ICC¼
0,98). Además, la confiabilidad intraevaluador fue alta para ambos (ICCs¼
FIGURA 21-43Prueba de algodón (Clunk).
0,98–0,99). Los autores concluyeron que ambos métodos son medidas
confiables de la hinchazón del tobillo, aunque recomendaron el método
de la figura de ocho debido a su facilidad de uso, eficiencia de tiempo y
rentabilidad. Sin embargo, la volumetría de agua puede ser más El paciente se sienta con las piernas colgando sobre el borde de la
apropiada cuando se mide la inflamación difusa de las extremidades cama, la rodilla flexionada a aproximadamente 90 grados y el pie
inferiores. relajado. El médico estabiliza la parte inferior de la pierna con una
mano y, con la otra mano, agarra el pie y lo rota externamente (
Pruebas de estrés ligamentoso Figura 21-44). El dolor experimentado en la cara anterolateral de la
El examen de las estructuras ligamentosas del tobillo y el pie es sindesmosis tibiofibular distal es un signo positivo de lesión de la
esencial, no solo por su gran variedad, sino también por la cantidad sindesmosis.170mientras que el dolor en la cara medial del tobillo y/o
de estabilidad que proporcionan. Los resultados positivos de las el desplazamiento del astrágalo del maléolo medial (dependiendo de
pruebas de estabilidad ligamentosa incluyen movimiento excesivo, la gravedad) con el tobillo colocado en flexión plantar puede indicar
en comparación con la misma prueba en la extremidad no afectada, un desgarro del ligamento medial (deltoides) del tobillo. Alonso et al.
dolor (según la gravedad) o aprensión. 170informaron datos que indican que la prueba de esfuerzo de
rotación externa es más confiable que la prueba de compresión y la
Mortaja/Sindesmosis prueba de dorsiflexión-compresión para diagnosticar lesiones de
sindesmosis.
Prueba de algodón (Clunk)
El paciente se acuesta en decúbito supino con el pie sobre el borde de la cama.
Se usa una mano para estabilizar la parte distal de la pierna en la cama,
mientras que el médico usa la otra mano para agarrar el talón y mover el
calcáneo lateralmente (verFigura 21-43).165Se puede sentir un ruido metálico
cuando el astrágalo golpea la tibia y el peroné, si ha habido un
ensanchamiento significativo de la mortaja.129Beumer et al.166encontró que
esta prueba tiene una sensibilidad del 46%.

Prueba de Kleiger (rotación externa)

La prueba de Kleiger (rotación externa)17,137,167es una prueba general
para implicar a la sindesmosis si se produce dolor sobre los
ligamentos tibioperoneos anterior o posterior y la membrana
interósea, pero también se puede utilizar para evaluar la integridad
del ligamento medial (deltoides) del complejo del tobillo.168,169Si esta
prueba es positiva, se necesitan más pruebas para determinar el
origen de los síntomas. FIGURA 21-44Prueba de Kleiger (rotación externa). 983
 LAS EXTREMIDADES

FIGURA 21-45La prueba del punto.

La prueba del punto170,171

La prueba de puntos, también conocida como prueba de palpación, se
utiliza para ejercer presión sobre la sindesmosis tibioperonea distal
anterior. El paciente puede colocarse en decúbito supino o sentado. El
médico aplica presión directamente sobre la cara anterior de la
sindesmosis tibiofibular distal (Figura 21-45). La presión se aplica
gradualmente y una prueba positiva implica un informe de dolor por
parte del paciente.

La maniobra de dorsiflexión171,172 FIGURA 21-47Prueba de traducción de peroné.

La maniobra de dorsiflexión se realiza para forzar la porción

anterior más ancha de la cúpula astragalina hacia la mortaja del
tobillo, induciendo así la separación del peroné distal y la tibia.
en dorsiflexión nuevamente e informar si el dolor de rango final ha
El paciente se sienta en el borde de la mesa de examen y el
, cambiado en comparación con el movimiento anterior. Un resultado
El médico estabiliza la pierna del paciente con una mano, mientras que la
, positivo de la prueba es una reducción informada en el dolor de rango
La otra mano del médico mueve pasivamente el pie en dorsiflexión.
final o un aumento en el ROM de dorsiflexión.
ion (Figura 21-46). El dolor experimentado en la sindesmosis tibiofibular
distal es un resultado positivo de la prueba. Existe una variación de la
Prueba de traducción de peroné
maniobra de dorsiflexión, conocida como prueba de compresión de
El paciente se coloca en decúbito lateral con la pierna examinada hacia
dorsiflexión,170lo que implica que los pacientes muevan las articulaciones
arriba. El médico aplica una fuerza anterior y posterior sobre el peroné al
de los tobillos en una dorsiflexión extrema en soporte de peso bilateral.
nivel de la sindesmosis (Figura 21-47). Una prueba positiva es dolor
Se pide a los pacientes que anoten el dolor que experimentan en esta
durante la traslación y más desplazamiento del peroné que el lado
posición y se anota la posición de la tibia con un inclinómetro. Luego, el
comparado. Aunque un estudio de cadáveres realizado por Beumer et al.
paciente adopta una posición erguida y el médico aplica compresión
166encontró que esta prueba tiene una sensibilidad del 82% y una
medial-lateral con las dos manos sobre el maléolo de la pierna lesionada.
especificidad del 88% (LRþ6,8; LR 0.2), el estudio solo encontró una mayor
El médico mantiene la compresión mediolateral, mientras se le pide al
traducción cuando se extirparon todos los ligamentos en los cadáveres.
paciente que mueva los tobillos

La prueba del salto con una sola pierna171,173

La prueba del salto con una sola pierna se realiza haciendo que el
paciente se pare sobre la pierna lesionada y salte continuamente.
Nussbaum et al.173informaron que los pacientes con lesiones de
sindesmosis no podían completar 10 repeticiones de saltos unilaterales
sin dolor significativo. Sin embargo, la prueba del salto con una pierna
debe usarse con precaución, y tal vez solo si las otras pruebas especiales
son negativas, porque realizar esta prueba puede imponer una mayor
separación de la sindesmosis tibiofibular distal.171

La prueba de las piernas cruzadas171,174

La prueba de piernas cruzadas imita la prueba de compresión (véase más
adelante) e intenta inducir la separación de la sindesmosis distal. El paciente se
sienta en una silla, con la pierna lesionada apoyada sobre la rodilla de la pierna
sana. El punto de descanso debe ser aproximadamente a la mitad de la
984 FIGURA 21-46La maniobra de dorsiflexión. pantorrilla. Luego, el médico aplica una suave
 EL TOBILLO Y EL PIE
FIGURA 21-50Prueba del cajón posterior.

esguince, esta prueba puede no ser específica para un esguince sindesmótico

ya que la prueba también se ha recomendado para evaluar la posible presencia
de fracturas tibiales por estrés.176Los datos de confiabilidad y validez para esta

FIGURA 21-48La prueba de las piernas cruzadas. prueba aún no están disponibles.

Prueba del cajón posterior

fuerza sobre la cara medial de la rodilla de la pierna de prueba (Figura
La prueba del cajón posterior también se puede utilizar para
21-48). El dolor experimentado en el área de la sindesmosis distal sugiere
comprobar la presencia de inestabilidad en la articulación
la presencia de una lesión. Esta prueba puede no ser útil para pacientes
tibioperonea distal. El paciente está en decúbito supino. La cadera y
con patología de rodilla o cadera porque puede resultarles difícil adoptar
la rodilla se flexionan para proporcionar la mayor dorsiflexión
la posición de prueba. Los datos de confiabilidad y validez para esta
posible del tobillo. Esto empuja la parte anterior ancha del astrágalo
prueba aún no están disponibles.
hacia la mortaja. Luego se aplica una fuerza estabilizadora anterior
al cruris, y el pie y el astrágalo se trasladan posteriormente (Figuras
La prueba del golpe de talón171,175
21-50). Si la articulación tibioperonea distal está estable, no habrá
La prueba del talón se realiza para forzar el astrágalo hacia la
cajón disponible, pero si hay inestabilidad, habrá cajón.
mortaja, en un intento de imponer la separación de la sindesmosis
distal. El paciente se encuentra en el borde del examen.
mesa, con el tobillo apoyado en flexión plantar. el clínico Prueba de compresión (compresión tibiofibular distal)
,
sostiene la pierna del paciente con una mano y con la otra mano En la prueba de compresión, el paciente se acuesta en decúbito supino o
aplica un golpe suave pero firme en el talón con el puño (Figura de costado y el médico aprieta el tercio superior al medio de la pierna en
21-49). Esta fuerza se aplica en el centro del talón y en línea con el un punto aproximadamente de 6 a 8 pulgadas por debajo de la rodilla (
eje longitudinal de la tibia. El dolor experimentado en la sindesmosis Figura 21-51).137El dolor que se siente en el tercio distal de la pierna
tibiofibular distal sugiere la presencia de una lesión. Aunque se ha puede indicar una sindesmosis comprometida, si se ha descartado la
recomendado la prueba del golpe en el talón para ayudar a presencia de una fractura de tibia y/o peroné, contusión de la pantorrilla
diferenciar entre un esguince sindesmótico y un tobillo lateral o síndrome compartimental.126,168

FIGURA 21-49La prueba del golpe de talón. FIGURA 21-51Prueba de compresión. 985
 LAS EXTREMIDADES

FIGURA 21-53Inclinación del astrágalo.

Prueba del cajón anterior

La prueba de esfuerzo del cajón anterior se realiza para estimar la
estabilidad del ATFL.28,178,179La prueba se realiza con el paciente
sentado al final de la cama o acostado en decúbito supino con la
rodilla flexionada, para relajar los músculos gastrocnemio-sóleo, y el
pie apoyado perpendicularmente a la pierna.180,178la clinica-
cian usa una mano para estabilizar el aspecto distal de la pierna, mientras
,
la otra mano agarra el talón del paciente y coloca el tobillo
FIGURA 21-52Inclinación del calcáneo.
en 10-15 grados de flexión plantar (Figura 21-54). El talón se tira
suavemente hacia adelante y, si la prueba es positiva, el astrágalo, y con
él el pie, giran hacia delante fuera de la mortaja del tobillo alrededor del
ligamento medial (deltoides) intacto del tobillo, que sirve como centro de
rotación. Toyama et al.179informaron que una carga anterior
Garantías laterales relativamente baja (30 N) durante esta prueba fue más sensible que una
carga más alta (60 N) para distinguir una distancia significativa entre el
Los ligamentos colaterales laterales del tobillo resisten la inversión.
desplazamiento anterior lesionado y el normal. Esto aparentemente
Una función adicional es prevenir el movimiento en varo excesivo,
ocurre porque una carga mayor tendería a provocar una contracción
especialmente durante la flexión plantar. En la flexión plantar
muscular protectora que podría enmascarar el desplazamiento anterior
extrema, la mortaja ya no estabiliza la parte anterior más ancha del
del astrágalo.
astrágalo y entonces es posible el movimiento en varo del tobillo.
Esta prueba tiene una confiabilidad limitada, particularmente si es
negativa o si se realiza sin anestesia en presencia de protección
Inclinación del calcáneo
muscular.181Se ha informado que 4 mm de laxitud en el ATFL, como
El paciente se acuesta en decúbito supino. La parte inferior de la
resultado de atenuación postraumática o fibrosis, darán un cajón
pierna se estabiliza mediante un agarre lumbrical, mientras que la
anterior clínicamente aparente (2 mm es normal); se pueden
otra mano sujeta el pie y el calcáneo. El médico aplica una fuerza
observar resultados falsos positivos hasta en un 19 %.
dirigida medialmente en un intento de aducir el calcáneo, separando
así el lado lateral del tobillo (Figura 21-52). El dolor en la cara lateral
del tobillo con esta prueba y/o el desplazamiento (según la
gravedad) pueden indicar un esguince del ligamento. Hertel et al.177
encontró que esta prueba tiene una sensibilidad del 78% y una
especificidad del 75% (LRþ3.1; LR 0,29).

Inclinación del talar

Esta prueba se utiliza para determinar si la CFL está desgarrada. El

paciente se acuesta en decúbito supino o de costado con el pie
relajado y la rodilla flexionada. El médico coloca el pie en la posición
anatómica (90 grados) para llevar la CFL perpendicular al eje
longitudinal del astrágalo. Luego, el astrágalo se inclina de lado a
lado en aducción y abducción (Figura 21-53). La aducción pone a
prueba el CFL y, hasta cierto punto, el ATFL, mientras que la
abducción tensiona el ligamento deltoideo. No se han realizado
estudios de precisión diagnóstica para determinar la sensibilidad y
986 especificidad de esta prueba. FIGURA 21-54Prueba del cajón anterior.
de tobillos ilesos en aquellos con laxitud ligamentosa.182–184Como suele
ser el caso, cuando se combinan los resultados de varias pruebas, se
puede mejorar la precisión del diagnóstico. Por ejemplo, van Dijk et al.185
informaron que cuando se utilizó la combinación de dolor a la palpación
del ligamento lateral, formación de hematoma en el tobillo lateral y una
prueba de cajón anterior positiva, se diagnosticó correctamente una
lesión del ligamento lateral en el 95% de los casos.

El signo del hoyuelo

Otro signo positivo de ruptura del ATFL, si el dolor y el espasmo son
mínimos, es la presencia de un hoyuelo ubicado justo en frente de la

EL TOBILLO Y EL PIE
punta del maléolo lateral durante la prueba del cajón anterior.186Esto
resulta de una presión negativa creada por el movimiento hacia
adelante del astrágalo, que atrae la piel hacia adentro en el sitio de
la ruptura del ligamento.187Este hoyuelo también se ve con una
ruptura combinada de ATFL y CFL.186
Sin embargo, el hoyuelo solo está presente dentro de las primeras 48
horas después de la lesión, debido al hematoma organizado y al tejido de
reparación que bloquea la comunicación entre la articulación y los tejidos
subcutáneos.186

Colaterales mediales (complejo deltoides)

Las colaterales mediales funcionan para resistir la eversión. Dada su
resistencia, estos ligamentos normalmente solo se lesionan como
consecuencia de un traumatismo importante. FIGURA 21-56Test de Matles para rotura del tendón de Aquiles.

Pruebas de tendones

Prueba de Thompson para la ruptura del tendón de Aquiles

En esta prueba, el paciente se acuesta en decúbito prono o arrodillado
con los pies sobre el borde de la cama (Figura 21-55). Con el paciente Se le pide al paciente que flexione activamente la rodilla a 90 grados
relajado, el médico aprieta suavemente el músculo de la pantorrilla y mientras se observa la posición del pie durante todo el movimiento (
observa la producción de flexión plantar. La ausencia de flexión plantar Figura 21-56). Si el pie cae en dorsiflexión neutra o ligera, la prueba es
indica una ruptura completa del tendón de Aquiles.188Se ha encontrado positiva para rotura del tendón de Aquiles (en pacientes normales, el pie
que esta prueba tiene una sensibilidad sorprendentemente baja (40%).188 permanece en flexión plantar). Maffulli189encontró que esta prueba tiene
una sensibilidad de 0,88, una especificidad de 0,85 y un valor predictivo
positivo de 0,92.
Prueba de Matles para la ruptura del tendón de Aquiles
El paciente se acuesta en decúbito prono con el pie sobre el Pruebas de estabilidad articular
extremo de la mesa y el médico se para al final de la mesa. El
Prueba de caída navicular
La prueba de caída del navicular es un método para evaluar el grado de
flexión plantar del astrágalo en el espacio sobre un calcáneo que ha sido
estabilizado por el suelo, durante la pronación de la articulación
subastragalina.190,191
El clínico palpa la posición del tubérculo navicular.
,
ya que el pie del paciente no soporta peso pero descansa sobre
la superficie del suelo, con la articulación subastragalina
mantenida en posición neutra. Luego, el médico intenta
cuantificar la cantidad de desplazamiento inferior del tubérculo
escafoides, ya que el paciente asume el 50 % de la carga del
peso en el pie evaluado (de pie relajado).139Una caída del
escafoides de más de 10 mm desde la posición neutra hasta la
posición relajada de pie sugiere un colapso excesivo del arco
longitudinal medial debido a una pronación anormal.191,192
Se ha encontrado que esta prueba tiene una confiabilidad entre
evaluadores que varió de ICC¼0.61 a 0.79 y confiabilidad entre
evaluadores de ICC¼0.57.139Sin embargo, es cuestionable si una
FIGURA 21-55Posición del paciente para la prueba de Thompson. caída significativa también es indicativa de disfunción. 987
 LAS EXTREMIDADES

FIGURA 21-57Línea Feiss.

Línea Feiss193 FIGURA 21-58Pruebas sensoriales mediante pinchazo.

La prueba de la línea de Feiss se utiliza para evaluar la altura del
arco medial, utilizando la posición del escafoides. Con el
paciente sin cargar peso, el médico marca el vértice del maléolo
medial y la cara plantar de la primera articulación
Pulso del pedis posterior (dorsal)
metatarsofalángica, y se traza una línea entre los dos puntos (
El pulso del pie posterior (dorsal) puede palparse justo
Figura 21-57). El escafoides se palpa en la cara medial del pie y
lateral al tendón del extensor hallucis longus sobre la cara
se evalúa la posición del escafoides en relación con la línea
posterior del pie (v. fig. 21-14).
imaginaria. Luego se le pide al paciente que se pare con los pies
separados aproximadamente de 3 a 6 pulgadas. Al soportar
peso, el escafoides normalmente se encuentra sobre o muy Pruebas neurológicas
cerca de la línea. Si el navicular cae un tercio de la distancia al Se deben realizar las pruebas sensoriales, motoras y reflejas
suelo, representa un pie plano de primer grado; si cae dos correspondientes si se sospecha un trastorno relacionado con una raíz
tercios de la distancia, representa un pie plano de segundo nerviosa espinal (L4–S2) o un nervio periférico. Se debe considerar una
grado; y si se apoya en el suelo, representa un pie plano de causa neurogénica de dolor en el pie en un paciente, especialmente si el
tercer grado. No se han realizado estudios de precisión dolor es refractario. El paciente suele quejarse de dolor mal localizado,
diagnóstica para determinar la sensibilidad y especificidad de que se agrava con la actividad pero que también puede presentarse en
esta prueba. reposo. Debe anotarse cualquier diferencia en la sensación entre las
extremidades y puede trazarse con más detalle probando la sensación de
Estado Vascular pinchazo (Figura 21-58). Las inervaciones nerviosas segmentarias y
periféricas se enumeran en el Capítulo 3. Los reflejos de estiramiento
Signo de Homans muscular comunes que se prueban en esta área son el reflejo de Aquiles
Esta era la prueba tradicional utilizada para detectar una tromboflebitis (S1-2) y el reflejo tibial posterior (L4-5). Las patologías específicas
venosa profunda (TVP). El paciente se acuesta en decúbito supino. asociadas con el atrapamiento de nervios periféricos se describen en la
ción con la rodilla extendida. El médico estabiliza el muslo. sección de estrategias de intervención.
,
con una mano y dorsiflexiona pasivamente el tobillo del paciente con Los reflejos patológicos (Babinski y Oppenheim), evaluados cuando se
el otro. El dolor en la pantorrilla con esta maniobra se consideró un sospecha una lesión de la neurona motora superior, se describen en el
,
signo positivo para TVP. Sin embargo, un signo de Homan positivo tiene Capítulo 3.
se ha encontrado que es insensible, inespecífico, está presente en
menos del 30% de los casos documentados de TVP,194,195y la Prueba de Morton.196
realización de la prueba puede aumentar el riesgo de producir una El paciente se coloca en decúbito supino. El médico agarra el pie
embolia pulmonar (EP). alrededor de las cabezas de los metatarsianos y aprieta las cabezas
para unirlas. La reproducción del dolor con esta maniobra indica la
Prueba de Burger presencia de un neuroma o una fractura por estrés. No se han
El paciente se coloca en decúbito supino con la rodilla realizado estudios de precisión diagnóstica para determinar la
,
extendido. El médico eleva la pierna del paciente a aproximadamente sensibilidad y especificidad de esta prueba.
imamente 45 grados y lo mantiene allí durante al menos 3 minutos.
El palidez del pie es positivo para la circulación arterial deficiente, Signo de Tinel
especialmente si, cuando el paciente se sienta con las piernas sobre El nervio tibial posterior puede ser golpeado detrás de la medial
el borde de la cama, el color de las extremidades tarda de 1 a 2 maléolo (Figura 21-59). Hormigueo o parestesia con esta prueba
,
988 minutos en recuperarse. se considera un hallazgo positivo. Como en todos los test de Tinel
 Fase aguda
Los objetivos durante la fase aguda incluyen:

"disminución del dolor, la inflamación y la hinchazón;

"proteger el área de curación de una nueva lesión;

" restablecer el ROM sin dolor;

prevención de la atrofia muscular;
"

aumento de la tolerancia a la carga de peso;

"

" aumento del control neuromuscular;

"mantener los niveles de condición física;

EL TOBILLO Y EL PIE
" lograr la independencia del paciente con un ejercicio en casa
programa.

FIGURA 21-59Signo de Tinel.

El control del dolor, la inflamación y la tumefacción se logra aplicando
los principios de PRICEMEM (protección, reposo, hielo, compresión,
elevación, terapia manual, movimiento temprano y medicación). La
aplicación de hielo durante 20 a 30 minutos varias veces al día, al mismo
tiempo que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID,
en todo el cuerpo, esta prueba proporciona solo una sensibilidad
por sus siglas en inglés), puede ayudar a reducir el dolor y la inflamación.
marginal (58%).197
El tobillo lesionado debe colocarse y apoyarse en la máxima

Estudios de imagen cantidad de dorsiflexión permitida por el dolor y el derrame. La

dorsiflexión máxima coloca la articulación en su posición compacta o
Radiografía en la posición de mayor congruencia.202Esto permite la menor

De acuerdo con las reglas de Ottawa para radiografías de tobillo (con

distensión capsular y el derrame articular resultante. Con esguinces

modificaciones de Buffalo),198,199Las radiografías están indicadas para

de tobillo, esta posición produce una aproximación de los extremos

descartar una fractura de tobillo cuando hay sensibilidad ósea en la mitad

del ligamento desgarrado en lesiones de grado III para reducir la

posterior de los 6 cm inferiores del peroné o la tibia y una incapacidad para

cantidad de cicatrices y reduce la tensión en los ligamentos

soportar peso inmediatamente después de la lesión.198–200De manera similar, si

lesionados de grado I y II.16,125

hay hipersensibilidad ósea sobre el navicular y/o el quinto metatarsiano, e

Los medios para apoyar o proteger la articulación durante
incapacidad para soportar peso inmediatamente después de la lesión,
esta fase variarán según la gravedad de la lesión y el
entonces están indicadas las radiografías del pie (cap. 7).198,200
cumplimiento anticipado del paciente de cualquier restricción
Otras técnicas de imagen incluyen la artrografía, la tenografía que le imponga el médico.16,125Por ejemplo, los esguinces de
del peroné (peroneo) y la resonancia magnética nuclear (RMN). tobillo de leves a moderados (esguinces de grado I y II) pueden
tratarse fácilmente mediante el uso de una venda elástica,
vendaje Gibney abierto (con o sin incorporación de almohadilla
de fieltro), vendaje,203–208o el uso de algún tipo de estribo
termoplástico como un Air Cast (ver siguiente apartado).209,210
LA EVALUACIÓN Una de las principales ventajas de este tipo de inmovilización es
que es posible la flexión plantar y la dorsiflexión protegidas y sin
Tras la exploración, y una vez registrados los hallazgos clínicos, el dolor, mientras que la inversión y la eversión se minimizan.
clínico debe determinar un diagnóstico específico o una hipótesis de Para aumentar el ROM, el médico puede realizar estiramientos
trabajo, basándose en un resumen de todos los hallazgos. Este capsulares suaves y movilizaciones articulares de grado I-II. Los ejercicios
diagnóstico puede estar relacionado con la estructura (diagnóstico en esta fase incluyen estiramientos con toallasVIDEO(Figuras 21-60),
médico) (Cuadro 21-10) o un diagnóstico basado en los patrones de círculos de tobillo VIDEOy bombas,VIDEOejercicios del sistema
práctica preferidos como se describe en elGuía para la práctica del biomecánico de plataforma de tobillo (BAPS) de bajo nivel (Figura 21-61),
fisioterapeuta. y ejercicios de asistencia activa y activa en planos rectos (flexión plantar,
dorsiflexión, inversión y eversión) y planos de facilitación neuromuscular
propioceptiva (FNP). Los ejercicios para los intrínsecos del pie pueden
incluir ejercicios de flexión de los dedos del pie con una toalla.VIDEO (
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN Figura 21-62) o hacer que el paciente recoja canicas del suelo con los
dedos de los pies y coloque las canicas en un recipiente pequeño
Debido a la naturaleza incorporada de las estructuras del pie y el tobillo o cuencoVIDEO.
,
en las actividades funcionales, la rehabilitación de esta región se organiza Ejercicios isométricos dentro de la tolerancia al dolor del paciente y
mejor en torno a un marco común para la mayoría de las patologías del ROM sin dolor se inician para todos los movimientos. Estos ejercicios se
pie y el tobillo.201 realizan inicialmente de forma submáxima en múltiples ángulos, progresando
Las técnicas para aumentar la movilidad articular y las técnicas a contracciones isométricas máximas según se tolere. También se pueden
para aumentar la extensibilidad de los tejidos blandos se describen en la iniciar ejercicios isométricos resistivos manuales leves en todos los planos en
,,
Sección Técnicas Terapéuticas. 989
,,
todo el rango sin dolor. Movimiento activo y ejercicio.
990
LAS EXTREMIDADES

TABLA 21-10 Diagnóstico diferencial de causas comunes de dolor en piernas, pies y tobillos

Paciente mecanismo Area de Síntomas Ternura con

Condición Edad de lesiones Síntomas agravado por Observación AROM PASEO resistido Pruebas Especiales Palpación

gastrocnemio20–40 Repentino Pantorrilla superior Elevación del talón marcha antiálgica doloroso y dolor con Dolor en PF Pantorrilla media a superior

cepa sobrecarga DF limitado presión demasiada

en DF
Restringido
rango de DF
con la rodilla
extendido

fascitis plantar20–60 Gradual con Planta del pie carga de peso Unremark capaz lleno y dolor con Pie débil Presión aplicada Aspecto plantar
sin causa conocida (debajo del talón) especialmente primero arcos aplanados sin dolor presión demasiada intrínsecos sobre plantar de tacón
cosa en el pie en pronación
en gran inserción fascial
mañana extensión del dedo del pie sitio en el
calcáneo

Aquiles 20–40 Uso excesivo Tobillo posterior saltando, Inflamación menor doloroso y dolor con Dolor en PF Tobillo posterior
tendinitis correr de posteriores DF limitado presión demasiada

tobillo en DF
Restringido
rango de DF
con la rodilla
extendido

Posterior 20–40 Uso excesivo con Tobillo medio, Actividades Posible dolor en dolor con Dolor al residir Descartar lágrima Tobillo medial
tibial un piso a lo largo de implicando peritendinoso eversión presión demasiada inversión con con elevación del talón

tendinitis pie en pronación curso de soportando peso hinchandose Dolor en PF en eversión el pie simetría
el tendón flexión plantar tobillo medial dolor con plantar flexionado

presión demasiada

en PF

Morton's 40–60 Gradual con Planta del pie carga de peso pie en pronación lleno y dolor con Fuerte y espacios web
neuroma desconocido aplanado sin dolor presión demasiada sin dolor de dedos de los pies

causa arcos en punta

extensión

(Continuación)
 Paciente mecanismo Area de Síntomas Ternura con
Condición Edad de lesiones Síntomas agravado por Observación AROM PASEO resistido Pruebas Especiales Palpación

retrocalcáneoVaría irritación directa Retropié Fricción Posible Generalmente Generalmente Generalmente Palpación Justo encima de la
bursitis de bolsa, hinchazón, insignificante insignificante insignificante sitio de inserción
generalmente de eritema de Aquiles
zapato de retropié tendón en
el calcáneo

Anterior 15–45 Uso excesivo Anterior Actividades insignificante dolor con dolor con Dolor en DF anterolateral
tibial parte inferior de la pierna implicando conjunto presión demasiada parte inferior de la pierna

tendinitis repetitivo PF y en PF
dorsiflexión inversión

Tarsal 25–50 Postraumático, Medio Excesivo pronado lleno y dolor con dedo débil Positivo sin ternura
túnel neoplásico, maléolo, dinámica pie sin dolor extremo flexión se acabó el tinel generalmente

síndrome inflamatorio, distribución de pronación plano, plantar (tarde) tarsal

peso rapido tibial posterior al caminar o posible flexión túnel
ganancia, fluido poner los nervios de punta correr hinchazón y
retención, pierna, o hacia abajo eversión
anormal en el medial
pie/tobillo arco, plantar
mecánica, o superficie de la
un pie en valgo pie y dedos
deformidad

Mediopié 15–40 Alto impacto Mediopié Caminando Generalmente Generalmente Generalmente Generalmente carga de peso generalizado
Esguince deportes de aterrizaje de puntillas insignificante insignificante insignificante insignificante laterales y sensibilidad
pie torcido anterior- de la parte media del pie

cuando esta en fijo posterior

posición radiografías

Medio 15–30 Uso excesivo Anterior Ejercicio dolor con lleno y Dolor en PF posteromedial
tensión tibial parte inferior de la pierna implicando PF combinado sin dolor dolor en becerro

síndrome Posterior-medial implicado inferior e inversión eversión

parte inferior de la pierna
extremidad

(Continuación)

EL TOBILLO Y EL PIE
991
992
LAS EXTREMIDADES

TABLA 21-10 Diagnóstico diferencial de causas comunes de dolor en piernas, pies y tobillos (Continuado)

Paciente mecanismo Area de Síntomas Ternura con

Condición Edad de lesiones Síntomas agravado por Observación AROM PASEO resistido Pruebas Especiales Palpación

Metatarsiano 15–45 Uso excesivo Antepié carga de peso Posible edema Generalmente Generalmente Generalmente Palpación, Punto máximo
estrés actividades sobre fractura insignificante insignificante insignificante ultrasonido, sensibilidad
fractura sitio diapasón, sobre el hueso
radiografía, en la fractura
sitio
resonancia magnética, tomografía computarizada

Referido Varía Los síntomas pueden Tal vez Actividades Varía, pero Generalmente Generalmente Generalmente Sensación, Sensibilidad de la articulación si

ser referido dermatómico sin relación con tal vez insignificante insignificante corriente, DTR, laboratorio espondiloartropatía
desde el si nervio espinal pie y tobillo; insignificante pero debilidad pruebas

espina lumbar, involucrado; sin relación con tal vez

cadera, rodilla o calcetín actividad presente si
de sistémico si DM, bilateral Nervio Espinal
enfermedades tales tacones si Reiter's raíz involucrada
como diabetes
mellitus (DM),
espondiloartropatía
(de Reiter
síndrome)
 EL TOBILLO Y EL PIE
FIGURA 21-60Estiramiento de toalla. FIGURA 21-63Elevaciones de talón sentado.

(tubos/bandas de goma, pesas, dispositivos isocinéticos, ejercicios

de peso corporal, etc.) se aumenta según se tolere. El énfasis debe
estar inicialmente en baja resistencia y resistencia en todas las
posiciones sin dolor. A medida que avanza el programa, el rango
articular aumenta desde una posición libre de estrés a una posición
más estresante. Como con todos los ejercicios, el paciente debe
convertirse en un participante activo lo antes posible. Los ejercicios
aprendidos en la clínica deben integrarse adecuadamente en un
régimen de ejercicios en el hogar.
Se alienta a soportar peso sin dolor, según lo tolere, con el uso de cualquier
dispositivo de asistencia o apoyo adecuado, como cinta adhesiva, un aparato
ortopédico, un bastón o muletas.VIDEO.213,214El uso de un dispositivo de
asistencia generalmente se continúa hasta que el paciente tenga una marcha
descompensada sin dolor. Incluso cuando se utiliza un dispositivo de
FIGURA 21-61Ejercicio BAPS. asistencia, se sigue alentando el movimiento del tobillo sin dolor durante el
ciclo de marcha normal y una marcha lo más normal posible. VIDEO.

también se puede usar para aumentar de manera efectiva la circulación local y Técnicas específicas de movilización articular215y se inician
promover aún más la reabsorción de cualquier edema persistente.211,212 estiramientos musculares para comenzar a aumentar el ROM.
Los ejercicios progresan para incluir ejercicios concéntricos, una vez que los
ejercicios isométricos están libres de dolor. Ejercicios de cadena cinética
Vigorizante
cerrada de extremidades inferiores sentado (Figura 21-63) también se puede
realizar durante esta fase. Los aparatos ortopédicos pueden desempeñar un papel importante tanto
Cada músculo o grupo muscular debe fortalecerse con un en la intervención inicial como en la prevención de lesiones de tobillo. En
ejercicio específico que aísle el músculo o grupo. Resistencia forma aguda, su función es comprimir, proteger y sostener el tobillo.
También funcionan para limitar el ROM del tobillo lesionado, lo que es
más importante, la flexión e inversión plantar, que es una posición
precaria para el tobillo torcido.129
Los aparatos ortopédicos funcionales que brindan estabilización
medial-lateral, como Air Cast (Air Cast, Inc., Summit, NJ), también brindan
fuerza de compresión que ayuda a disminuir el derrame.16,125
Los pacientes que sufren una lesión de ligamentos de grado III pueden
necesitar más protección y apoyo que los que puede proporcionar un
dispositivo termoplástico. En casos como este, se debe considerar el uso
de una órtesis funcional para caminar, ya sea con un tobillo fijo o un
tobillo articulado (que puede tener un movimiento restringido) que
permita solo la flexión plantar y la dorsiflexión.16,125La ventaja de la órtesis
es que es removible para permitir que el paciente continúe con hielo para
minimizar la inflamación.
En general, se ha demostrado que los aparatos ortopédicos son
biomecánicamente efectivos para prevenir, disminuir o ralentizar los
FIGURA 21-62Rizos de los dedos de los pies en toalla. movimientos que causan lesiones en los ligamentos laterales del tobillo.216 993
 Aunque, un estudio217informaron que los aparatos ortopédicos no eran tan
efectivos como la cinta recién aplicada (ver vendaje), clínicamente, los aparatos
ortopédicos parecen ser tan efectivos, si no más, que la cinta en la prevención
de esguinces laterales de tobillo.218–222La tasa de lesiones en un estudio de Sitler
et al.220informaron que la tasa de lesiones de tobillo fue más del triple en los
jugadores sin aparatos ortopédicos en comparación con los jugadores
ortopédicos durante el baloncesto intramuros en West Point.
En presencia de inestabilidad, la articulación del tobillo se sostiene
mejor con un aparato ortopédico comercial, con o sin vendaje, según
el estrés del deporte.16,125
LAS EXTREMIDADES

Entablillado Nocturno

Se ha postulado la inmovilización nocturna del tobillo en dorsiflexión

para prevenir la contractura nocturna del complejo gastrocnemio- FIGURA 21-64Dorsiflexión PRE con tubo resistivo.
sóleo, que se cree que es perjudicial para la cicatrización de la fascia
plantar.223–225La férula mantiene el tobillo fijo en 5 grados de
dorsiflexión y los dedos del pie ligeramente estirados en dorsiflexión
(es decir, en una longitud funcional).38Para la mayoría de los
pacientes, esta órtesis reduce considerablemente el dolor matutino.
225Powell et al.224realizaron un estudio cruzado utilizando férula con
el tobillo en dorsiflexión como único método de tratamiento en 47
pacientes. Este estudio también mostró una mejora en el 80% de los
pies afectados.

Fase Funcional
Para que el paciente progrese a la fase funcional del programa de
rehabilitación, debe estar presente un soporte de peso sin dolor y un
patrón de marcha descompensado. Sin embargo, aún se puede
sentir dolor con actividades más vigorosas que caminar. Además,
debe haber dolor y sensibilidad mínimos, PROM completo y una
fuerza nominal de 4/5 a 5/5 con la prueba muscular manual en FIGURA 21-65Eversion PRE con tubería resistiva.
comparación con el lado no afectado.201No debe provocarse una
recurrencia de los síntomas. Los objetivos de esta fase son los
siguientes:
el gastrocnemio se estira manteniendo la rodilla recta (
" para restaurar la cinemática articular normal; Figura 21-66) y se estira el sóleo flexionando la rodilla (Figura
"para lograr un rango completo de movimiento sin dolor; 21-67).205,214
Los ejercicios propioceptivos son especialmente importantes para el
"para mejorar el control neuromuscular de la extremidad inferior en
pleno retorno funcional y la prevención de lesiones.16,125Se cree que tres
una postura que soporta todo el peso tanto en superficies niveladas como
factores causan la inestabilidad funcional de la articulación del tobillo:226
irregulares;

" para mejorar o recuperar la fuerza de las extremidades inferiores y

resistencia a través de la integración de ejercicios locales y de cadena
" Inestabilidad anatómica o mecánica.
cinética; Debilidad muscular.
"

" para volver al nivel anterior de función o recreación. Déficits en la propiocepción articular.
"

Los ejercicios durante esta fase incluyen ejercicios de resistencia manual, Una de las consecuencias más comunes de una lesión de tobillo es
ejercicios concéntricos con tubos en dorsiflexión (Figura 21-64),VIDEOflexión una alteración de la velocidad de conducción motora del nervio
plantarVIDEO, inversiónVIDEO, y eversión (Figura 21-65)VIDEO. Los tubos de fibular (peroneo) y la función protectora de los músculos peroneos
ejercicio también se pueden usar para la flexión de los dedos de los pies.VIDEO (peroneo) en la articulación del tobillo.209,227,228Se ha demostrado que
y extensiónVIDEO. Los ejercicios de cadena cerrada incluyen, pero no se limitan una disminución en el tiempo de reacción del peroné (peroneo)
a, marchar sentado en el suelo. VIDEOo almohadaVIDEO, postura unilateral en continúa hasta 12 semanas después de la lesión.209,227a pesar de un
el sueloVIDEO, cambio de pesoVIDEO, elevaciones de talón bilaterales o retorno casi total de la fuerza (96%) en comparación con el lado
unilaterales de pie VIDEO, estiramiento del gastrocnemio de pieVIDEO, contralateral.227También se ha demostrado un aumento en la
tobogán de paredVIDEO, caminar de puntillasVIDEO, caminar con el talón respuesta de latencia de los músculos fibularis (peroneo) en sujetos
VIDEO, y prensa de piernas supina VIDEO. Se debe hacer hincapié en recuperar normales con un aumento en la flexión plantar, lo que indica una
cualquier flexión dorsal que se haya perdido. La recuperación de la dorsiflexión pérdida de reflejos protectores cuando se está en esta posición.229El
también se puede ayudar con el uso de una tabla basculante o una caja de paciente debe entrenar y ser rehabilitado en todas las posibles
994 estiramiento del tendón del talón. El posiciones de lesión.16,125
 VIDEO, elevación unilateral del talón de pieVIDEO, se lanza sobreVIDEO, o
arribaVIDEOuna almohada, pasos hacia atrásVIDEO, y caminar cruzado
VIDEO.
Después de que se inicien ejercicios de fuerza aislados en la primera
parte de esta fase, ejercicios multidireccionales y multiarticulares
debe comenzar Los ejercicios FNP de tobillo se inician en función de la
,
tolerancia del paciente.230
Las actividades de equilibrio multidireccional deben progresar desde
los ejercicios de cadena abierta sin carga de peso hasta que el ROM esté
completo y sin dolor, momento en el cual se introducen los ejercicios de
cadena cerrada con una progresión a carga de peso completa.16,125
Cuanto mayor es la gravedad de la lesión, más importante es la

EL TOBILLO Y EL PIE
necesidad de actividades de rehabilitación con equilibrio
multidireccional y carga de peso.231–238Estas actividades son efectivas
para hacer progresar al paciente hacia un retorno progresivo a la
función. Esta progresión implica comenzar con una fase de caminar
o trotar en superficies planas, subir y bajar escaleras tanto hacia
adelante como hacia atrás, con una progresión a giros, cambios de
dirección y movimientos laterales mientras se corre, y carga
excéntrica con carrera de escaleras.127
Se necesita más trabajo para determinar completamente el efecto de entrenar la
capacidad de respuesta a la musculatura del tobillo para contrarrestar los estímulos
potencialmente dañinos. Hasta entonces, las actividades de equilibrio multidireccional
y el entrenamiento propioceptivo deben seguir realizándose como parte de un
programa de rehabilitación clínica.
FIGURA 21-66Estecamiento del gastrocnemio. Las pruebas que se correlacionan bien con una buena recuperación son
bajar escaleras, caminar sobre los talones y los dedos de los pies y mantener el
equilibrio en una viga cuadrada.127,239Para algunos pacientes, el objetivo puede
Un estudio de Rozzi et al.155demostraron que un curso de 4 semanas de
ser volver a hacer deporte. La progresión a este nivel ocurre cuando hay
entrenamiento de equilibrio de una sola pierna mostró una mejora en la capacidad de es201:
equilibrio tanto en las extremidades entrenadas como en las no entrenadas. Los
ejemplos de ejercicios que se pueden realizar para mejorar la propiocepción incluyen " ROM activo y pasivo completo sin dolor;
la postura unilateral sobre una almohadaVIDEO, paso lateral (lateral) hacia arriba " sin quejas de dolor o sensibilidad;
" 75–80% de fuerza de los flexores plantares, dorsiflexores,
inversores y eversores en comparación con el lado no afectado;
Equilibrio adecuado de la postura unilateral (30 segundos con los ojos
"

cerrado).

Antes de que se le permita regresar a la competencia completa, el

paciente debe someterse a una prueba funcional que simule
todos los requisitos de su deporte.16,125Análisis observacional
,
Se debe hacer un análisis de la calidad del movimiento del paciente y
si están o no a favor de la extremidad lesionada de alguna manera.16,125
Las actividades durante esta fase incluyen ejercicios de corte, carreras de
ida y vuelta, ejercicios cruzados de carioca y actividades deportivas
específicas, como bandejas y regates.129
Es posible que el tiempo de respuesta de latencia del peroné (peroneo) de fuerza
completa y el sentido propioceptivo sobre el tobillo no se recuperen durante varias
semanas, aunque el paciente haya regresado a su estado normal.
actividad.209,227,240

grabación
,
Históricamente, vendaje de tobillo ha sido el entrenador de atletismo
método de elección para intentar prevenir los esguinces de tobillo. El
vendaje de tobillo es efectivo para restringir el movimiento del tobillo y
también se ha demostrado que disminuye la incidencia de esguinces de
tobillo.241–246
Sin embargo, aunque la grabación inicialmente restringe el movimiento, la
FIGURA 21-67Estiramiento del sóleo. cinta pierde el 50% de su soporte neto después de tan solo 10 minutos de 995
 ejercicio.217,246–254Debido a este deterioro del soporte y al costo
PERLA CLÍNICA
de la cinta, se diseñaron tobilleras removibles y reutilizables
como una alternativa a la cinta.16,125 En general, un corredor con un arco longitudinal medial alto y un
El uso de cinta para aumentar la propiocepción sigue siendo pie en forma de C, a menudo caracterizado como "supinador",
controvertido. Se plantea la hipótesis de que la cinta puede tiende a subpronar durante la posición media y, por lo tanto,
proporcionar señales cutáneas adicionales o proporcionar una debe usar un zapato con una parte media del pie más suave y
facilitación general a niveles espinales o superiores, mejorando así la más amortiguada, especialmente en el borde lateral del zapato.
percepción de las señales de movimiento de otras fuentes
propioceptivas.255–258aunque esto aún no se ha probado de manera De manera similar, un corredor con un arco longitudinal medial
concluyente.256,259,260 bajo, a menudo caracterizado como un "pronador", tiende a producir
Las inestabilidades más comunes que se tratan con vendaje incluyen el un giro interno excesivo del pie durante la fase de apoyo y, por lo
LAS EXTREMIDADES

ensanchamiento de la mortaja, la inestabilidad de inversión del tobillo, la tanto, debe usar un calzado diseñado para controlar el movimiento
inestabilidad plantar de la articulación talonavicular y la inestabilidad de del retropié y con fuerza o resistencia. entresuelas rígidas hechas de
inversión o eversión de la articulación talocalcánea.16,125 plástico o espuma de alta densidad que permiten solo una pronación

"La mortaja está pegada circunferencialmente alrededor del lateral mínima.266

y maléolo medial.
"Las inestabilidades astrágalo-calcáneas se colocan alrededor del cuello de
el astrágalo y el talón. Con la excepción de la articulación ortesis
tibioperonea inferior (que es una sindesmosis), el vendaje
Una órtesis se puede definir como cualquier dispositivo utilizado para
puede lograr una mejoría temporal en los síntomas y la
apoyar, alinear o proteger articulaciones o segmentos del cuerpo,
función.
mejorando así la función.267Si se observan variaciones biomecánicas
La decisión de usar o no algún tipo de vendaje protector o significativas de lo normal durante el examen, puede estar indicada una
aparato ortopédico al regresar a la actividad para evitar una órtesis.
nueva lesión es una decisión basada en el atleta individual y su El propósito principal de una órtesis de pie o tobillo es el
caso. Ningún tipo de vendaje o refuerzo evitará todas las siguiente267:
lesiones.16,125
distribuir uniformemente las fuerzas de soporte de peso en la plantar
"

aspecto del pie;

PERLA CLÍNICA reducir el estrés en las estructuras anatómicas locales o proximales a la
"

pie y tobillo por atenuación de la fuerza o control del movimiento

A menudo, un jugador puede argumentar que su rendimiento se verá afectado
articular;
negativamente por el uso de cintas adhesivas o aparatos ortopédicos.16,125
" prevenir, corregir o compensar la presencia de pie o
Una revisión de la literatura demuestra que para el
deformidades del tobillo.
movimiento y la función atléticos normales no parece haber
un impacto adverso en la función o el rendimiento.218,253,261–265 Hay disponible una amplia variedad de materiales para la fabricación
De hecho, un estudio con jugadores de fútbol demostró una de aparatos ortopédicos hechos a medida, que varían en elasticidad,
reducción de cinco veces en la incidencia de esguinces de plasticidad, conformidad y rigidez. Una ortesis rígida generalmente se
tobillo recurrentes cuando se usaban ortesis semirrígidas, sin construye con un material termoplástico duro, grafito o fibra de vidrio.
afectar significativamente el rendimiento deportivo.222 Los dispositivos semirrígidos pueden estar compuestos de materiales que
incluyen cuero, caucho, corcho, polipropileno y copolímeros.

Calzado Las ortesis de pie biomecánicas incorporan el concepto de

publicación. Los postes pueden ser una adición de un material
Se ha estudiado el tipo de zapatillas que se usan en el baloncesto, de
extrínseco (relativamente incompresible) a la cubierta de la ortesis, o
caña alta o de caña baja, y se ha demostrado que no tiene relación
un poste intrínseco (usando material relativamente rígido) integrado
con la incidencia de lesiones.242Sin embargo, parece que el aumento
en el diseño de la cubierta, que funciona para equilibrar la
de la altura del calzado puede mejorar la resistencia pasiva a la
desalineación del pie. Los postes extrínsecos ofrecen la ventaja de
inversión cuando el pie está en flexión plantar y también puede
ser fáciles de ajustar, mientras que los postes intrínsecos son mucho
aumentar la resistencia pasiva proporcionada por la cinta y las
más difíciles de ajustar. A pesar del uso generalizado de ortesis,
ortesis.217
surgen dudas sobre la base teórica de su uso por las siguientes
Uno de los muchos factores que contribuyen a las lesiones por
razones:267
correr es el calzado inadecuado o desgastado. En promedio, las
,, ,,
zapatillas para correr se desgastan entre 300 y 500 millas, aunque " Cualquier definición de alineación normal del pie asume que
,, ,,
estas cifras son meramente estimaciones y la distancia real a la que cualquier cosa que quede fuera de los criterios de normalidad debe ser
se rompe una zapatilla puede variar según el estilo de carrera, las anormal y asociado con patología; sin embargo, los estudios han demostrado que
,, ,,
técnicas de entrenamiento y las condiciones ambientales, incluido el los criterios que usamos para describir lo normal se aplican a

terreno y el clima. Correr con un calzado que ya no brinda la muy pocas personas y que muchas personas asintomáticas
protección adecuada en términos de amortiguación, tracción y presentan anomalías en los pies pero cumplen esos criterios.268–
soporte puede provocar dolor en el talón, calambres en las 270Antes de corregir una desalineación con una ortesis, el médico
996 espinillas, tendinitis y fracturas por estrés. debe determinar de forma más definitiva
 la relación causal entre la desalineación y la mantenerse a través de una fuerza contraria como el
,
síntomas del paciente. estiramiento pasivo del mecanismo plantar pasivo. La pronación
"La determinación del neutro subastragalino, la medición del tobillo y el pie durante la fase de apoyo de la marcha es, en
que es la piedra angular para la prescripción de ortesis, es relativamente
esencia, un colapso temporal del tobillo, el retropié y la parte
poco fiable. Si bien se ha encontrado que la confiabilidad intraevaluador en
media del pie, que sirve para proporcionar una estructura más
la determinación de la neutralidad subastragalina es aceptable,271las
adaptable. Esta adaptabilidad permite la absorción de impactos
puntuaciones de fiabilidad entre evaluadores han demostrado que los
y los cambios de terreno y ayuda a prevenir la tensión excesiva
terapeutas con frecuencia no pueden ponerse de acuerdo con otros
en las articulaciones o ligamentos.85Aunque es necesaria cierta
terapeutas para determinar la neutralidad subastragalina.268,271
pronación del pie durante las actividades funcionales, la
pronación excesiva se ha relacionado con lesiones por uso
excesivo de las extremidades inferiores, porque el
mantenimiento del equilibrio se convierte en función de los

EL TOBILLO Y EL PIE
Elevadores de talón músculos, específicamente el peroneo corto y el tibial posterior.
43,275–278La pronación excesiva puede ocurrir como resultado de
El uso de elevaciones de talón se recomienda en la literatura para una
varios factores diferentes, incluidos los siguientes:143
variedad de afecciones, que incluyen tendinitis de Aquiles, fascitis plantar
y apofisitis del calcáneo.43 " Congénito, incluyendo coaliciones tarsales, metatarso varo,
El material utilizado para hacer la elevación del talón se puede modificar para y pie valgo convexo.4,48,279
aumentar la absorción de impactos en casos de hematomas en el calcáneo y
" De desarrollo, incluidos talipes calcaneovalgus, talipes
espolones en el talón.272
calcaneovarus, laxitud de los ligamentos y/o tendón de
Aquiles tenso y varo del antepié.4,48,279,280
Copas de talón " Equino en el tobillo, lo que resulta en una mayor dorsiflexión de
Las copas de talón se usan para condiciones similares a las de los el antepié en el retropié alrededor del eje de la articulación mediotarsiana

levantamientos de talón, con el beneficio adicional de que la copa de talón oblicua;

puede ayudar a redistribuir mejor las fuerzas a través del talón, y porque las varo subastragalino;
"

paredes medial y lateral ayudan a contener las almohadillas de grasa del

"Una columna lateral plantar flexionada, lo que resulta en pronación.
calcáneo, mejorando así la capacidad natural de absorción de impactos.39,267,273
por el hecho de que el cuarto y quinto metatarsianos son más
bajos que el tercer metatarsiano adyacente, lo que produce una
Porciones fuerza pronatoria con carga;
Las cuñas prefabricadas o hechas a la medida se conocen como Varus del retropié asociado con pronación excesiva del antepié
,,
"

y resupinación tardía.
,,
poste cuando se usa en ortesis de pie funcionales. Las cuñas son
generalmente se usa para inclinar todo el pie o parte del pie, ya sea
medial o lateralmente, para evitar el movimiento o cambiar el aspecto del El paciente con un pie en pronación sintomático típicamente
pie que soporta el peso. se queja de dolor a lo largo del arco longitudinal medial.
Ocasionalmente, hay dolor lateral debajo de la punta del peroné
secundario al pinzamiento del calcáneo contra el peroné. El
dolor suele empeorar con la bipedestación y la marcha
PATRÓN DE PRÁCTICA PREFERIDA 4B: prolongadas y se alivia con el reposo.281A menudo, estos
pacientes se vuelven sintomáticos cuando aumentan
DETERIORO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR, repentinamente su nivel de actividad.
FUNCIÓN MOTORA, RENDIMIENTO El examen a menudo revela un aplanamiento del arco longitudinal

MUSCULAR Y ROM ASOCIADO CON asociado con una deformidad en valgo del talón, una protuberancia
medial en la articulación talonavicular, un arco longitudinal medial
ALTERACIÓN DE LA POSTURA bajo y abducción del antepié sobre el retropié en la articulación
transversa del tarso.281,282
Los hallazgos clínicos con este patrón pueden incluir dolor con
Se pueden utilizar dos términos para describir el pie en pronación:
posiciones sostenidas, deformidades y desviaciones
débil e hipermóvil. Tanto el pie plano débil como el hipermóvil pueden
estructurales, ROM limitado en un patrón de restricción no
causar síntomas en las actividades diarias de soporte de peso debido a la
capsular y cinemática alterada.
fatiga postural.

El pie en pronación
En el pie normal, el ángulo del retropié y el antepié se cruzan en El pie débil
90 grados, con una proyección hacia abajo del centro de masa El pie débil produce una pronación moderada. La pronación
en 135 grados, de modo que todas las fuerzas se contrarrestan severa con aplanamiento del pie se asocia con laxitud
entre sí, lo que da como resultado una fuerza neta cero y una ligamentosa o congénita y se considera que ocurre si el pie
velocidad de rotación cero.274Cualquier cambio en esta relación prona más del 25 % de la fase de apoyo.4,112,143,283
anatómica puede afectar el equilibrio estático. La pronación del La deformidad adquirida del pie plano es una deformidad
pie crea un ángulo de más de 90 grados entre el retropié y el sintomática y progresiva del pie plano, que resulta de la pérdida de
antepié. El equilibrio estático sólo puede ahora la función del músculo/tendón tibial posterior y/o la pérdida de 997
 integridad de las estructuras ligamentosas que soportan las "Rotación interna excesiva del miembro inferior.Este
articulaciones del arco y el retropié. El pie débil se Produce carga excesiva de peso en la cara lateral del pie. En un
caracteriza por un aumento general del ROM en las intento de cambiar el centro de gravedad más medialmente, el
articulaciones subastragalina y mediotarsiana, con el talón antepié se abduce sobre el retropié o el pie se abduce sobre la
colocado en valgo y el arco medial caído. Además, el antepié pierna. Estas compensaciones producen una pronación excesiva
se coloca externamente sobre el retropié y el pie suele estar de la articulación subastragalina.
en punta.143

El pie hipermóvil EL PIE RÍGIDO

Ocasionalmente, un pie que parece normal sin carga de
peso (examen estático) puede pronarse excesivamente Pes cavus es un pie anormalmente supinado y rígido. Si bien la
LAS EXTREMIDADES

durante la carrera (examen dinámico). En consecuencia, es supinación normal está diseñada para permitir que el pie funcione como
habitual que este tipo de pie solo dé síntomas con la carrera, una palanca rígida durante el impulso, la conversión de torsión y un
lo que enfatiza la importancia de realizar un examen tanto mecanismo de alargamiento de la pierna,85el pie rígido evita que se
estático como dinámico del pie. produzca una pronación normal durante la fase de apoyo de la marcha.
La hipermovilidad en el pie y el tobillo puede provocar un aumento de la Sin la cantidad normal de pronación necesaria para permitir la disipación
tensión en los huesos y los tejidos blandos, especialmente los ligamentos, y de las tensiones, el pie pierde su capacidad para absorber los impactos. El
una dependencia excesiva del soporte muscular.80 pie rígido se caracteriza por un arco alto, mayor rotación externa de la
La intervención para un pie en pronación anormal y tibia y mayor varo del antepié.
sintomático depende del tipo, pero generalmente implica lo Hay tres clasificaciones de supinación anormal:4,143
siguiente:
" Pie cavo.Este tipo clásico se caracteriza por un fijo
" Eliminación o alivio del estrés tisular anormal. antepié con flexión plantar, o antepié en equino, que coloca el
" Estiramiento del complejo gastrocnemio-sóleo. retropié en posición neutra durante la carga de peso.280El arco
longitudinal alto del pie cavo da como resultado una carga de
"Actividad y modificación del calzado.80,284Una horma más recta es
peso limitada en la cara plantar del pie. Esto produce un aumento
más deseable para una persona con pronación excesiva.
de la presión sobre el talón y sobre las cabezas de los
" Vendaje o flejado en el arco: se puede usar para limitar el exceso
metatarsianos.281El examen físico revela una configuración en
pronación.285,286 varo del talón, una marcada elevación del arco longitudinal, sin
" Ortesis. protuberancia medial en la articulación talonavicular, un antepié
aducido en relación con el retropié y rotación externa de la pierna.
281,282

Pes cavovarus.Este tipo se caracteriza por una plantar fija

EL PIE PLANO
"

columna medial flexionada o primer rayo. Esto coloca el calcáneo

en varo o inversión durante la carga de peso, de modo que el pie
Un pie plano o pie plano se manifiesta por un arco longitudinal
se apoya en su borde lateral.280
escaso o nulo con soporte de peso completo, que está presente más
allá de los 6 años de edad.287 " Pes equinovaro.Este tipo de pie demuestra un fijo
En la mayoría de los casos, un pie plano es flexible demostrado antepié y retropié con flexión plantar, sin que se produzca
por el hecho de que el arco se puede recrear con el paciente de pie compensación con la carga de peso.
sobre los dedos de los pies. Se ha informado que el pie plano flexible
La intervención para un caso sintomático de pie cavo es de apoyo
ocurre en el 15% de la población general,288siendo la mayoría
e implica que el paciente use un zapato suave con el acolchado
asintomáticos.289Si un pie plano es doloroso, se deben buscar otras
adecuado para aumentar la superficie del pie que soporta el peso y
causas, como coalición tarsiana, astrágalo vertical o navicular
proporcionar más amortiguación en la entresuela para la cara
accesorio.58
plantar del pie.281290
Un pie plano rígido, una condición relativamente rara, coloca el
calcáneo en una posición de valgo y la región mediotarsiana en
pronación, lo que da como resultado un escafoides desplazado
(posteriormente (dorsal)) y un astrágalo que mira medial e inferiormente. DEFORMIDADES Y DESVIACIONES
Las deformidades congénitas extrínsecas pueden causar una
ARTICULARES ESPECÍFICAS
pronación anormal. Estos incluyen displasia de cadera, anteversión
femoral, torsiones tibiales y genu varum o valgus. Estas deformidades
Articulación talocrural
producen una rotación del miembro inferior, que puede tener las
siguientes consecuencias: Pie equino
" Rotación externa excesiva del miembro inferior.Esto puede La falta de un mínimo de 10 grados de dorsiflexión en la articulación
desplazar el centro de gravedad al soportar el peso hacia la cara talocrural se denomina talipes equinus.94Una causa común de la
medial del pie. Idealmente, el centro de gravedad durante la carga falta de dorsiflexión en el tobillo es el acortamiento adaptativo de los
de peso debe pasar por el centro del pie. Este aumento en la grupos de músculos gastrocnemio y sóleo. Otras causas incluyen
tensión medial hace que el astrágalo se flexione y aduzca plantar, trauma, espasticidad, deformidades óseas estructurales y
998 mientras que el calcáneo se inclina lateralmente (en valgo). enfermedad inflamatoria. Esta disfunción a menudo
da como resultado que se transfieran fuerzas excesivas al antepié y aumente la deambulación20Al comienzo de la fase de apoyo, la tibia rota
pronación en la articulación subastragalina.140 internamente a medida que el astrágalo se flexiona y aduce. Al final
Los problemas comunes asociados con este tipo de pie incluyen dolor en el de la fase de apoyo, la tibia debe rotar externamente, empujando el
arco medial, dolor en la parte posterior de la pierna, dolor en la planta del astrágalo en dorsiflexión y abducción. Cualquier rotación adicional
talón, metatarsalgia, esguince de tobillo lateral y dolor talonavicular.80 debe absorberse en la rodilla, la cadera o la articulación sacroilíaca, o
entre los segmentos vertebrales lumbares. Por ejemplo, la pronación
anormal de la articulación subastragalina aumenta la tensión en
Articulación subastragalina valgo en la rodilla y pueden surgir síntomas de una distensión leve
del ligamento colateral medial.119
Varo del retropié El varo del retropié comúnmente ocurre con la tibia vara o el pie
Esta es la deformidad estructural más común del pie y es la anomalía más cavo.80
común de la articulación subastragalina. El componente más importante

EL TOBILLO Y EL PIE
de un varo del retropié es un varo del calcáneo (varo subastragalino). Un
Valgo del retropié
varo del calcáneo se caracteriza por una posición invertida del calcáneo
cuando se encuentra en la posición neutra de la articulación El valgo del retropié implica la eversión del calcáneo cuando la articulación

subastragalina. Esto puede resultar en una eversión y pronación subastragalina está en su posición neutra. Las articulaciones mediotarsiana y

limitadas de la articulación subastragalina cuando el pie está en contacto subastragalina supinan para compensar. Esta deformidad estructural a

con el suelo. La combinación de varo del calcáneo y cualquier inclinación menudo se asocia con genu valgum, o con tibia valgus, y puede conducir a una

medial de la tibia produce un varo total del retropié. Un varo del retropié pronación excesiva y una supinación limitada.

de 2 a 3 grados es común y generalmente no presenta problemas.291

Articulación mediotarsiana
La importancia práctica de un varo del retropié es que, al apoyar
el talón, el calcáneo se invierte más de lo normal y el cóndilo medial Varo del antepié
del calcáneo está más alejado del suelo, lo que da como resultado un
El varo del antepié se define como la inversión del antepié sobre el retropié,
aumento del contacto lateral del talón. Para llevar el lado medial del
cuando la articulación subastragalina se mantiene en posición neutra.94Algo de
pie al suelo, el calcáneo debe evertirse. La eversión del calcáneo se
varo del antepié es normal, y en individuos asintomáticos, suele haber
produce por la pronación de la articulación subastragalina.
aproximadamente 7 grados de varo del antepié.292
Esta deformidad ósea del plano sagital del antepié/primer
Por lo tanto, un varo del retropié obliga a la articulación subastragalina a
radio,293con mayor tensión aplicada a la cara plantar medial
pasar por una cantidad excesiva de pronación. Además, la pronación se
del pie, se considera que es la causa intrínseca más común
produce con demasiada rapidez. La pronación rápida desde esta posición de
de dolor mecánico y disfunción en el pie, el tercio inferior de
contacto en varo puede provocar una exostosis retrocalcánea.
la pierna y la rodilla.Tabla 21-11).280
La compensación parcial ocurre si la articulación subastragalina
prona anormalmente pero no tiene suficiente ROM de pronación
disponible para llevar el cóndilo medial del calcáneo al suelo.119En
TABLA 21-11 Efectos de un varo del antepié
respuesta a un varo del retropié, a menudo se forma un callo debajo
de la cabeza del segundo metatarsiano y, en menor grado, debajo Aducción del astrágalo/flexión plantar

de las cabezas del tercer y cuarto metatarsiano.119El callo no ocurre #

debajo de la cabeza del primer metatarsiano, porque la estabilidad Los músculos de los pies se disparan fuera de sincronía

de este último depende del músculo largo del peroné (peroneo). #

Si no se produce compensación en la articulación subastragalina, el Extremidad inferior rota internamente
mediotarsiano puede compensar con una mayor movilidad y colapso del #
arco longitudinal medial.85
Hiperlaxitud de la articulación mediotarsiana
Cuando el varo del retropié es grande, la articulación metatarsiana y el
#
antepié pueden tener una movilidad excesiva, cuando el talón se levanta del
La polea cuboide es menos eficiente
suelo durante la propulsión. Además, es posible que el pie no se ponga rígido
#
hasta después de que se levante el talón, en lugar de justo antes de que se
Tendón fibularis menos funcional
levante el talón.
Otros trastornos tisulares que pueden resultar del varo del retropié incluyen #
dolor plantar del talón, metatarsalgia o factores de estrés del segundo radio y Primer rayo hipermóvil

hallux valgus. Los efectos proximales de la compensación de la articulación #

subastragalina para un varo del retropié son sustanciales. La pronación rápida El segundo y tercer metatarsiano soportan demasiado peso.
y excesiva que se produce durante la fase de contacto de la marcha ejerce una #
enorme presión sobre el músculo principal que desacelera la pronación de la Los metatarsianos se separan
articulación subastragalina, el músculo tibial posterior, lo que produce
#
síntomas de uso excesivo de este músculo.119
Juanetes, fracturas y callosidades
Además de la tensión extrema ejercida sobre el músculo tibial
posterior, la pronación anormal de la articulación subastragalina puede Datos de Hunter S, Prentice WE: Rehabilitación del tobillo y el pie. En: Prentice
producir una rotación interna excesiva de la parte inferior de la pierna.119 WE, Voight MI, eds.Técnicas en Rehabilitación Musculoesquelética. Nueva York:
McGraw-Hill, 2001:605. Con permiso de McGraw-Hill.
Normalmente, la tibia rota un promedio de 19 grados durante 999
 Dado que el lado medial del pie está más alto que el lado lateral, TABLA 21-12 Efectos de un valgo del antepié
el antepié asume una posición invertida o en varo. Para ayudar al
Aducción del astrágalo/dorsiflexión
lado medial del antepié a alcanzar el suelo, la articulación
subastragalina puede pronarse excesivamente cuando comienza la #
fase de apoyo medio. Esta compensación coloca a la articulación La extremidad inferior rota externamente

mediotarsiana en su posición de máxima movilidad, en el momento #

en que debería estar en una posición supinada estable (justo antes y Articulación mediotarsiana hipomóvil

durante la propulsión). La compensación puede crear lo siguiente: #

La polea cuboide es menos móvil.

" tensiones extremas en el fibularis (peroneo) longus y el #

antepié; El tendón del peroné se mantiene más rígido
LAS EXTREMIDADES

" dorsiflexión y posterior hipermovilidad de la primera #

rayo.94,119 Hipomóvil de primer rayo

" dolor plantar del talón;119

#
Los metatarsianos primero y quinto soportan la mayor parte del peso
" hallux valgus, deformidad del juanete y subluxación del
primera articulación MTP.280 Datos de Hunter S, Prentice WE: Rehabilitación del tobillo y el pie. En: Prentice
WE, Voight MI, eds.Técnicas en Rehabilitación Musculoesquelética. Nueva York,
Dado que el complejo del primer rayo no puede contribuir eficazmente NY: McGraw-Hill, 2001:605. Con permiso de McGraw-Hill.
a la propulsión, la cabeza del segundo metatarsiano experimentará una
carga excesiva, con la posibilidad de formación de callos debajo de la
cabeza del segundo metatarsiano, metatarsalgia o fractura por estrés del
segundo metatarsiano.119,294
Además, la alineación del antepié con el retropié en el plano frontal es
anormal, lo que predispone al quinto dedo del pie a recibir presión del
viajar hasta la extremidad inferior y contribuir al
zapato, lo que puede resultar en un dedo en martillo del quinto dedo.143
desarrollo de disfunción sacra y lumbar.
La extensión terminal de la rodilla durante la fase de soporte medio
requiere que la tibia gire externamente sobre el fémur. Si la articulación
de la rodilla lo compensa haciendo que el fémur rote medialmente con la
antepié equino
tibia, el problema se transfiere a una estructura más proximal, Esta también es una deformidad del antepié, pero ocurre en el plano

principalmente la articulación de la cadera o la articulación sacroilíaca, lo sagital. Las cabezas de los metatarsianos, aunque posiblemente

que aumenta la tensión en los tejidos contráctiles y no contráctiles.119 perpendiculares a la bisección del calcáneo, no están a la altura de los
cóndilos plantares del calcáneo. Esto da como resultado una flexión
plantar relativa de las estructuras del antepié en comparación con el

antepié en valgo retropié. El efecto funcional de esta deformidad es que la articulación del
tobillo debe moverse a través de una mayor excursión de dorsiflexión
Esta disfunción ocurre cuando el plano de la cabeza del metatarsiano está
para permitir que el cuerpo avance sobre el pie durante la fase de apoyo
en una posición evertida o en valgo. Existen dos tipos estructurales de
medio.119
deformidades en valgo del antepié.
La articulación subastragalina en sí misma no puede compensar
"Todas las cabezas de los metatarsianos pueden estar evertidas.
directamente un equino del antepié porque tiene muy poca dorsiflexión. Por lo
"La cabeza del primer metatarsiano puede estar en flexión plantar, mientras que la tanto, la articulación mediotarsiana suele convertirse en la fuente de la
Las cabezas del segundo al quinto metatarsiano se encuentran en el plano dorsiflexión. Para que la articulación mediotarsiana proporcione la dorsiflexión
apropiado (pes cavovarus). necesaria, la articulación subastragalina debe estar en pronación. Sin embargo,
el momento en que la articulación mediotarsiana necesita la pronación
Si el primer radio está en flexión plantar, la compensación puede ocurrir en
subastragalina máxima (en posición terminal) coincide con el momento en que
la articulación subastragalina en forma de supinación rápida de la articulación
la articulación subastragalina debe estar en posición supina para la propulsión.
subastragalina. Esto desplaza el peso lateralmente a la cabeza del quinto
metatarsiano.94,280Si no se produce una compensación de la articulación
Más proximalmente, si el pie y el tobillo no pueden proporcionar
subastragalina en respuesta a un valgo del antepié, el peso del cuerpo se
la dorsiflexión necesaria, el movimiento en el plano sagital puede
soporta en el lado medial del antepié.119Para llevar el lado lateral del pie al
lograrse en la articulación de la rodilla. Esto puede resultar en una
suelo, debe producirse una supinación compensatoria en la articulación
fuerza de hiperextensión en la rodilla, a medida que el cuerpo
subastragalina.119Esta supinación se produce a un ritmo mucho más rápido
avanza sobre el pie y la tibia.
que en un pie normal.143Uno de los efectos distales del pie en supinación
anormal es que la articulación mediotarsiana no puede adaptarse a superficies
Deformidades combinadas del retropié y del antepié
irregulares, lo que conduce a una mayor susceptibilidad a los esguinces por
Las combinaciones de deformidades frecuentemente ocurren juntas.
inversión lateral.Tabla 21-12).119
Además, la capacidad de absorción de impactos de la rodilla también se ve Un varo del retropié puede ocurrir con un varo del antepié o un
"

comprometida, ya que se retrasa la rotación interna necesaria de la parte antepié valgo.119En un pie que muestra un retropié y un antepié en
inferior de la pierna requerida para la flexión. Esto puede jugar un papel en el varo, la pronación compensatoria de la articulación subastragalina se
desarrollo de problemas alrededor de la cara lateral de la rodilla o la acentúa a lo largo de las fases de contacto inicial, apoyo medio y apoyo
1000 articulación femororrotuliana.94,118El aumento de las fuerzas también puede terminal del ciclo de la marcha.119
 Un retropié en varo se puede combinar con un antepié flexible
PATRÓN DE PRÁCTICA PREFERIDA 4D:
"

valgo119Clínicamente, este tipo de pie demuestra una cantidad

significativa de pronación durante la postura. A medida que la DETERIORO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR,
articulación subastragalina comienza a pronar, aumenta la FUNCIÓN MOTORA, RENDIMIENTO
movilidad de la articulación mediotarsiana y el valgo del antepié se
vuelve flexible.119El pie está anormalmente pronado, pero la
MUSCULAR Y ROM ASOCIADO CON
pronación anormal ocurre en la articulación mediotarsiana, así DISFUNCIÓN DEL TEJIDO CONECTIVO
como en la articulación subastragalina.

"Un antepié rígido en valgo puede ocurrir con un retropié en varo.119 Espondiloartropatías seronegativas
Esta combinación crea una tensión ósea extrema en la parte media del
,
Espondilitis anquilosante (EA), artritis psoriásica y síndrome de Reiter
pie, particularmente en los huesos del tarso. Los cambios articulares síndrome son todos capaces de producir dolor en el pie y el tobillo.

EL TOBILLO Y EL PIE
degenerativos y las fracturas por estrés del tarso son problemas Aunque AS afecta predominantemente el esqueleto axial, también puede
potenciales, al igual que los esguinces laterales del tobillo y los afectar las articulaciones MTF.281
problemas más proximales que ocurren con un valgo del antepié.119 La artritis psoriásica generalmente ocurre con lesiones cutáneas
acompañantes. Sin embargo, en 10 a 15% de los casos no existen problemas
dermatológicos.281La afección se caracteriza por una afectación simétrica de las
manos y los pies, con mayor frecuencia al nivel de la

Variaciones congénitas del pie Juntas DIP.281

,
El síndrome de Reiter consiste en una tríada de conjuntivitis,
Pie equinovaro uretritis y artritis asimétrica. Esta condición generalmente afecta
El términopie equinovaroAbarca una amplia gama de las rodillas, los pies y los tobillos.281
deformidades, la mayoría de las cuales involucran el talón en
algún grado. La deformidad más común del pie zambo es el pie Artritis postraumática
equinovaro. Existen dos categorías: una forma flexible y una
forma resistente. El primero es susceptible de intervención La artritis postraumática, que se asocia con esguinces repetidos
conservadora con ortesis y modificación del calzado. Este último por inversión, es más común que la osteoartritis en el tobillo. El
tipo se asocia invariablemente con rigidez y requiere trauma puede resultar de lesiones directas al cartílago y/o
intervención quirúrgica. biomecánica alterada (desalineación, fuerzas de soporte de peso
alteradas y carga articular incongruente). Las personas con
artritis postraumática del tobillo por lo general informan dolor y
Pes valgo convexo rigidez aislados del tobillo y se quejan de episodios de
,, ,, enganche, bloqueo, chasquido y cesión dolorosa.296El examen
Esta deformidad también se conoce como pie de balancín. Es
caracterizado por una luxación primaria posterior (dorsal) y lateral objetivo típicamente revela hinchazón y ROM de flexión plantar
de la articulación astrágalocaneoescafoidea. Esto da como resultado y dorsiflexión del tobillo limitada y dolorosa. Debido al conjunto
que el navicular se articule con la cara posterior del astrágalo, único de desafíos presentados, la artritis postraumática en esta
bloqueándolo en la posición vertical e impidiendo la dorsiflexión región es difícil de tratar de manera conservadora. El enfoque
normal del retropié.280,295La compensación por esta pérdida de de tratamiento conservador puede incluir medicamentos (AINE,
dorsiflexión del retropié es la dorsiflexión en la parte media del pie. corticosteroides), educación del paciente (pérdida de peso,
85 modificación o evitación de actividades, uso de un bastón),
modificación del calzado (elevación del talón para reducir la
dorsiflexión), ortesis (AFO), estiramiento, movilización,
Deformidades metatarsianas fortalecimiento y manejo de los síntomas (calor, hielo y/o
Cuatro deformidades metatarsianas son comúnmente reconocidas293: estimulación eléctrica), según corresponda. Las opciones
quirúrgicas incluyen artrodesis de tobillo y artroplastia.
"Metatarso aducto.Esta es una deformidad del plano transversal.
con aducción de los cinco metatarsianos, que ocurre en la
articulación tarsometatarsiana. osteocondrosis
" Metatarso varo.Esta deformidad se caracteriza por una La osteocondrosis es una lesión en un centro de osificación, que resulta
subluxación medial de las articulaciones tarsometatarsianas con una en inflamación, degeneración, recalcificación, necrosis y/o fragmentación.
deformidad en aducción e inversión de los metatarsianos. Esto da Puede ocurrir en un centro epifisario de un hueso largo o en el área
como resultado una incapacidad del antepié para ser abducido apofisaria donde se inserta un tendón. La osteocondrosis en un área
pasivamente a la posición neutral.280 apofisaria generalmente se denomina apofisitis. Un adolescente puede
" Metatarso adductovaro.Este es un combinado desarrollar apofisitis debido a una lesión por uso excesivo, mientras que
Deformidad en el plano transversal y frontal de la aducción e un adulto típicamente desarrolla tendinitis.297
inversión del antepié que se produce en la articulación Los ejemplos comunes de osteocondrosis incluyen la enfermedad de Sever (ver más

tarsometatarsiana. adelante) y la enfermedad de Freiberg.

" Aducto del antepié.Esta es una combinación transversal y "enfermedad de Freiberg. Osteocondrosis del centro epifisario
deformidad del plano frontal de la aducción e inversión del antepié que se del metatarsiano (el segundo metatarsiano es el más comúnmente involucrado)

produce en la articulación mediotarsiana. debido a una tensión anormal en el metatarsiano, lo que resulta 1001
 en dolor e hinchazón localizados. La enfermedad de Freiberg puede resultar Se necesitan aproximadamente 75 grados de dorsiflexión del hallux para la marcha normal, la

de una pronación anormal o de un segundo metatarsiano excesivamente extensión limitada del dedo gordo del pie da la sensación de estar saltando sobre el dedo del

largo. La intervención para la enfermedad de Freiberg incluye la pie. Esto puede requerir la rotación externa del pie para permitir el espacio libre para los

restauración de la biomecánica normal, incluido el uso de una almohadilla o dedos. Por lo tanto, los pacientes pueden presentar transferencia de tensión lateral cuando

barra metatarsiana para reducir las fuerzas de carga sobre el metatarsiano. intentan descargar la articulación metatarsofalángica del dedo gordo. Esto puede producir

sinovitis de las articulaciones metatarsianas menores o incluso fracturas por estrés de los

metatarsianos menores.49

Un osteofito de la cabeza del metatarsiano posterior (dorsal), o un

Osteocondritis Disecante juanete posterior (dorsal), puede rozar contra el calzado y causar
Osteocondritis disecante297y las lesiones osteocondrales representan una abrasión o ulceración. El paciente también puede experimentar
la misma entidad y se relacionan con una lesión del cartílago hormigueo y entumecimiento en la parte posterior del dedo debido
a la compresión de los nervios cutáneos.
LAS EXTREMIDADES

articular y/o del hueso subyacente. Las localizaciones anterolateral y

posteromedial del astrágalo son susceptibles de lesionarse cuando La sensibilidad suele estar presente a la palpación de la parte posterior
la articulación talocrural sufre tensión de torsión, ya sea por impacto (dorsal), y especialmente lateral, de la articulación. Las radiografías
o carga cíclica.298Cuando el hueso subcondral está involucrado, demuestran la pérdida del primer espacio articular MTF, la formación de
puede ocurrir necrosis avascular con infarto óseo resultante. Si el osteofitos posteriores (dorsales) y laterales en la cabeza del metatarsiano
cartílago articular suprayacente permanece intacto, se crea un y, en ocasiones, fragmentos sueltos alrededor de la articulación.163
espacio entre el hueso vivo y el cartílago articular. Puede resultar un
crecimiento interno de tejido fibroso y, si este tejido no se desplaza, La intervención inicial implica modificaciones en el calzado, descanso y AINE.
se produce la curación. Los síntomas asociados están relacionados Un zapato con una puntera extraprofunda puede ser útil para disminuir la
con la estabilidad del fragmento y pueden ser similares a los que presión posterior (dorsal) en la primera articulación metatarsofalángica.
comúnmente se informan después de un esguince de tobillo. Si el mientras que un zapato de suela rígida o una ortesis rígida personalizada con un
,
cartílago mantiene el fragmento, los síntomas pueden ser leves. Los La extensión de Morton puede ser útil para limitar la dorsiflexión de los dedos del pie.

síntomas serán más severos si un fragmento se rompe en la Una suela mecedora también puede ayudar a disminuir la extensión del
articulación, con sensaciones de ceder secundarias a un dolor hallux durante la marcha normal. Una inyección intraarticular de
agudo, atrapamiento y/o bloqueo. La intervención y el pronóstico corticosteroides se puede considerar como una medida temporal. Si los
dependen del tamaño y localización de la lesión así como de la síntomas aumentan, o cuando fallan las medidas conservadoras, la
estabilidad del fragmento. Deben evitarse las actividades que intervención quirúrgica puede ser la solución.
puedan interrumpir el fragmento de curación. Esto incluiría El procedimiento quirúrgico más común es la queilectomía, que es
actividades con carga de peso en las que se pueden torcer, como una escisión del 25-33% posterior (dorsal) de la cabeza del
ejercicios de equilibrio y propioceptivos desafiantes. El tratamiento metatarsiano. Esto elimina los osteofitos ofensivos, mejora la
quirúrgico puede implicar el desbridamiento y la estabilización del dorsiflexión de los dedos del pie y preserva el buen cartílago
fragmento. En los casos en que se ha producido una necrosis ósea articular en las caras media y plantar de la cabeza del metatarsiano.
significativa, puede ser necesario un injerto óseo. 300Se puede utilizar una osteotomía de dorsiflexión de la falange
proximal (procedimiento de Moberg) junto con una queilectomía en
pacientes seleccionados para aumentar la dorsiflexión funcional de
los dedos del pie.301
hallux rígido
El hallux rigidus se caracteriza por una disminución de la dorsiflexión de
la primera articulación metatarsofalángica y dolor e inflamación en la
Coalición tarsal
cara posterior (dorsal) de la articulación.50Se han descrito dos tipos de
hallux rigidus: adolescente y adulto. La coalición tarsal es una conexión fibrosa, cartilaginosa u ósea de
"Adolescente.El tipo adolescente es consistente con una dos o más huesos en la parte media o trasera del pie.58,302Suele
osteocondritis disecante o trastorno articular localizado. presentarse en la adolescencia, a una edad media de 13 años,303
cuando la coalición se osifica y el movimiento subastragalino se
"Adulto.El tipo adulto es un degenerativo más generalizado.
vuelve más limitado. La mayoría de las coaliciones tarsianas son
artritis.49Se desconoce la causa de este proceso degenerativo. Las
bilaterales,302,304y se ha informado que ocurren en menos del 1% de
posibles etiologías incluyen la artropatía inducida por cristales
la población general.302Calcaneonavicular y talocalcaneal son las
(gota y seudogota), la artritis reumatoide, las
coaliciones más comunes que se observan.58,302,303,305,306
espondiloartropatías seronegativas, la degeneración
Una coalición astragalocalcánea parcial o completa altera significativamente
postraumática, una fractura intraarticular o una lesión
la mecánica del complejo articular del tobillo, ya que se producen movimientos
osteocondrótica de la cabeza del primer metatarsiano.49,299
compensatorios a nivel de la articulación del tobillo.
La dorsiflexión repetitiva de la primera articulación MTF también
El paciente con una coalición tarsiana típicamente se presenta con
podría conducir potencialmente al desarrollo de hallux rigidus, aunque
dolor que es vago y tiene un inicio insidioso. Que puede
ningún estudio ha relacionado los niveles de actividad física con el ,, ,,
presentar antecedentes de esguinces de tobillo frecuentes o
desarrollo de hallux rigidus.299
Dolor en el retropié o en el mediopié.303Los síntomas a menudo comienzan o se
Las características de ambos tipos incluyen rigidez y dolor en la exacerban con el entrenamiento deportivo.
articulación MTP. Esto se asocia con dificultad durante el ciclo de la El examen físico mostrará movimiento subastragalino limitado o
marcha, especialmente al caminar o correr cuesta arriba, subir nulo en comparación con el otro pie y, en ocasiones, músculos
1002 escaleras o durante la fase terminal de la marcha.49Desde fibularis (peroneos) tensos.307Peroné espástico (peroneo)
se ha informado que los músculos ocurren en menos del 1% de estos pronación del antepié, hiperlaxitud articular y herencia.312,313El hallux
pacientes.306 valgus a menudo se asocia con la desviación medial del primer
El diagnóstico de tales malformaciones es a menudo muy difícil. Las metatarsiano, conocida como metatarsus primus varus.50
radiografías simples deben incluir vistas anteroposteriores, laterales y Un juanete compensado es una deformidad leve sin subluxación de la
oblicuas del pie.58,302 articulación metatarsofalángica y sin subluxación marcada del sesamoideo
El objetivo del tratamiento conservador de la coalición tarsiana es lateral.319Un juanete descompensado es una deformidad de moderada a grave
reducir la tensión en el pie, relajar los músculos peroneos (peroneos) y caracterizada por un ángulo en valgo del dedo gordo mayor de 25 grados, un
sostener el pie. Por lo general, esto se puede lograr con aparatos ángulo intermetatarsiano mayor de 15 grados, subluxación del sesamoideo
ortopédicos y ejercicio, aunque puede ser necesario un yeso temporal. lateral y pronación del dedo gordo del pie.
58,302Sin embargo, si falla el tratamiento conservador, puede ser necesaria La intervención del hallux valgus comienza de forma
una resección para restaurar la movilidad y disminuir conservadora y la intervención del juanete incluye el consejo de usar
dolor.302,303
zapatos más anchos o una prescripción ortopédica.312,313,315Una

EL TOBILLO Y EL PIE
almohadilla de silicona para juanetes colocada sobre el juanete
os trigono puede ser útil para aliviar la presión directa sobre la prominencia.50
Otras intervenciones se basan en los factores causales:
Se ha informado que un os trigonum está presente en
aproximadamente el 10% de la población general y, a menudo, es El estiramiento de Aquiles se utiliza en casos de contractura de Aquiles.
"

unilateral.60.134.308.309El origen de este osículo puede ser congénito o Se puede usar un separador de dedos simple entre el primero y el segundo
"

adquirido. Congénitamente, puede ser una separación persistente dedos de los pies si es necesario separarlos.
del centro secundario del tubérculo lateral del resto del astrágalo
" En los casos de pie plano asociado con hallux valgus, una medial
posterior secundaria a microtraumatismos repetidos durante el ,
soporte de arco longitudinal con extensión de Morton debajo
desarrollo.60,309La forma adquirida puede ser secundaria a una
la primera articulación MTP se puede utilizar para ayudar a aliviar los síntomas.50
fractura real que no se ha consolidado.60,309,310
Los síntomas asociados con el os trigonum incluyen dolor con la Sin embargo, si el dolor persiste, suele ser necesaria la realineación
flexión plantar máxima cuando el astrágalo posterior comprime la tibia estructural del primer metatarsiano en varo, ya que la deformidad del
posterior.297La intervención implica la reducción de los síntomas con la juanete se vuelve más grave y se descompensa.
restauración de la fuerza, el ROM y la biomecánica normales, según sea
necesario. Si los síntomas persisten, puede ser necesaria la extirpación Dedo de césped

quirúrgica del hueso, pero se retrasa hasta que se alcance la madurez ,, ,,

El término dedo del pie de césped se usa para describir un esguince del primer MTP
esquelética.297
articulación.50El dedo del pie de césped es más común en jugadores de fútbol
americano, béisbol y fútbol. Los jugadores de fútbol tienen un mayor riesgo de
hallux valgo sufrir esta lesión si son placados mientras aterrizan de un salto o si otro
Hallux valgus describe una deformidad de la primera articulación MTF, en jugador cae sobre la parte posterior de su talón, forzando la hiperdorsiflexión
la que la falange proximal se desvía lateralmente con respecto al primer de la primera articulación metatarsofalángica.7,320Los jugadores de fútbol
metatarsiano. También se puede usar para describir diversos grados de tienden a desarrollar el esguince en el dedo gordo del pie que no patea debido
desviación del metatarso primus varus/valgus de la falange proximal, a la dorsiflexión forzada en la pierna de apoyo cuando la otra pierna patea la
desviación medial de la cabeza del primer metatarsiano y formación de pelota. Originalmente se pensó que la superficie de césped artificial en los
juanetes. campos de fútbol hacía que los atletas se detuvieran más rápidamente durante
El hallux valgus ocurre casi exclusivamente en poblaciones que usan la plantación y el corte, golpeando así la puntera con la parte delantera del
zapatos, aunque también existen algunos factores anatómicos zapato. Sin embargo, es más probable que los zapatos para césped flexibles
predisponentes. Las mujeres son más propensas que los hombres a tener más livianos que están diseñados para la superficie sean más responsables.
hallux valgus (una proporción de 9:1),311y se ha informado que la afección Este aumento de la flexibilidad del calzado provoca una lesión por
afecta al 22-36% de los adolescentes.312–317 hiperextensión repetitiva del dedo gordo del pie. La tendencia del césped
La deformidad resulta de una subluxación lateral del músculo artificial a volverse duro y rígido con el tiempo puede ser un factor
FHL, que transforma el FHL y el corto de flexores a aductores, que contribuyente.321Según los informes, la hipermovilidad del primer rayo
luego tiran de la PIP medialmente y de la DIP lateralmente.163 conduce a problemas biomecánicos. Se ha teorizado que durante la marcha, el
Además, el músculo abductor hallucis se desliza por debajo de la arco longitudinal medial colapsa debido al exceso de movimiento posterior
cabeza del metatarsiano y provoca la pronación del dedo gordo del (dorsal) del primer radio. Este colapso disminuye la capacidad del pie para
pie, acercándose al 70-90% de la pronación en casos graves.318 impulsar efectivamente el cuerpo hacia adelante al caminar. El aumento de la
excursión posterior (dorsal) del primer radio hace que el pie ruede hacia
Con el aumento de la desviación lateral del dedo gordo, la articulación adentro (pronación) y el segundo metatarsiano debe soportar una proporción
metatarsofalángica se vuelve incongruente, los sesamoideos se subluxan excesiva del peso corporal.125El aumento resultante de la magnitud y la
lateralmente, el dedo gordo se prona, la cara medial de la cabeza del duración de la pronación disminuye significativamente la capacidad del
primer metatarsiano se vuelve más prominente y la carga de peso cambia músculo fibularis (peroneo) longus para estabilizar el primer metatarsiano.124
de la cabeza del primer metatarsiano al segundo metatarsiano. y Como resultado, los tejidos ligamentosos que por lo general limitan el
posiblemente el tercero.50,141Esta transferencia de peso puede resultar en movimiento de dorsiflexión del primer metatarsiano experimentan una mayor
la formación de una queratosis plantar dolorosa, o un dedo en martillo o tensión y se produce laxitud articular.124Debido a estas consecuencias
una deformidad cruzada del segundo dedo.50 mecánicas, la hiperlaxitud del primer rayo ha sido implicada en numerosas
La causa del hallux valgus no está clara, pero se citan varios factores, condiciones frecuentemente
como zapatos apretados, metatarsus primus varus, pes planus, 1003
 acompañada de pronación excesiva o prolongada, que incluye que ocurren en los deportes de carrera y salto.326,327La mayoría de las lesiones
metatarsalgia menor, pie plano adquirido, tendinitis del tibial agudas de tobillo ocurren en personas de 21 a 30 años, aunque las lesiones en
posterior, fascitis plantar y calambres en las piernas.124,322 los grupos de edad más jóvenes y mayores tienden a ser más graves.328Más del
El mecanismo de lesión del dedo de césped también puede implicar 40 % de los esguinces de tobillo pueden convertirse potencialmente en
hiperflexión y tensiones en varo y valgo de la primera articulación problemas crónicos.184,329–338
metatarsofalángica.7,320Con la hiperflexión forzada del hallux, puede La estabilidad dinámica se proporciona al tobillo lateral
ocurrir el desgarro de la placa plantar y los ligamentos colaterales. En las por la fuerza de los tendones peroneo largo y corto.
lesiones más graves, la cápsula puede desprenderse de la cabeza del Stormont et al.24mostró recientemente que la inestabilidad del tobillo
metatarsiano.57También puede ocurrir una fractura de los sesamoideos y y, por lo tanto, los esguinces, solo pueden ocurrir durante la carga y
es posible la luxación posterior (dorsal) de la primera articulación descarga sistemáticas, pero no mientras el tobillo está completamente
metatarsofalángica.53 cargado, debido a las restricciones articulares. En la posición neutral o
LAS EXTREMIDADES

Clínicamente, los pacientes con dedo de césped se presentan con una primera dorsiflexión, el tobillo es estable porque la parte más ancha del astrágalo
articulación metatarsofalángica hinchada, rígida y roja. Pueden tener antecedentes de está en la mortaja. Sin embargo, en la flexión plantar, la estabilidad del
una sola lesión por dorsiflexión o múltiples lesiones en el dedo gordo del pie. La tobillo disminuye, ya que la porción posterior estrecha del astrágalo se
articulación puede estar sensible, tanto plantar como posteriormente (dorsalmente). encuentra en la mortaja.129Por lo tanto, el mecanismo más común de un
Los jugadores pueden cojear y ser incapaces de correr o saltar debido al dolor. esguince de tobillo es uno de inversión y flexión plantar.16,57Con la
eversión y la rotación externa, el deltoides y/o los ligamentos de la
El dedo del pie de césped generalmente se convierte en una lesión crónica y articulación tibioperonea distal pueden lesionarse, produciendo los
los resultados a largo plazo incluyen disminución del movimiento de la primera denominados esguinces medial y central, respectivamente. Las lesiones
articulación MTP, deterioro del empuje y hallux rigidus.320El cincuenta por por eversión del ligamento medial (deltoides) de los tobillos representan
ciento de los atletas tendrán síntomas persistentes 5 años después.323 el 5% de los esguinces de tobillo.11,131,339
Clanton y Ford323han clasificado la gravedad de las lesiones del dedo El pronóstico de los esguinces de tobillo es inversamente
del pie de césped de grados I a III: proporcional a la gravedad y el grado de la lesión inicial (Tabla 21-13
),340la edad del paciente (los pacientes más jóvenes no lo hacen tan
" Grado I: una lesión menor por estiramiento en las sujeciones de los tejidos blandos
bien), y la tasa de recurrencia (el pronóstico es peor cuando el tobillo
con poco dolor, hinchazón o discapacidad.
se ha torcido previamente).16,125,332
" Grado II: un desgarro parcial de las estructuras capsuloligamentosas
con dolor moderado, hinchazón, equimosis y discapacidad.
" Grado III: un desgarro completo de la placa plantar con severa
Esguince de tobillo lateral (inversión)
hinchazón, dolor, equimosis e incapacidad para soportar peso Los esguinces del complejo ligamentoso lateral representan el 85% de los

normalmente. esguinces de ligamentos del tobillo.206,324En la población más joven, los

esguinces graves de tobillo son inusuales en los esqueléticamente
La intervención para el dedo de césped en la fase aguda es reposo, inmaduros, porque los ligamentos suelen ser más fuertes que el hueso.
hielo, vendaje compresivo y elevación. A menudo se prescriben NSAID y 304.341.342lo que requiere una fractura fisaria para ser descartado
se venda el dedo del pie con múltiples bucles de cinta colocados sobre la afuera.16,57

cara posterior (dorsal) de la falange proximal del dedo gordo del pie y El ATFL, que es el menos elástico de los ligamentos laterales,145
entrecruzados debajo de la bola del pie plantarmente para limitar la está involucrado en el 60-70% de todos los esguinces de tobillo,
dorsiflexión.53Ocasionalmente, se utiliza una placa de acero en el antepié. mientras que el 20% involucra tanto el ATFL como el CFL.11,131,339La
57El ROM pasivo y los ejercicios de resistencia progresiva se inician tan secuencia de desgarros del ligamento lateral es primero el ATFL,
pronto como lo permita la tolerancia del paciente.53,163el regreso a las luego la cápsula anterolateral, luego el ligamento tibiofibular distal,
actividades normales se basa en la gravedad inicial: luego el CFL y finalmente el PTFL, el más fuerte de los ligamentos
" A los pacientes con esguinces de grado I generalmente se les permite regresar a laterales.13,206Esta ruptura puede estar asociada con luxación de
deportes tan pronto como los síntomas lo permitan, a veces inmediatamente. tobillo, avulsión maleolar lateral distal o fractura en espiral,
, fractura maleolar medial, o cuello del astrágalo o fracturas por compresión
" Los pacientes con esguinces de grado II generalmente requieren de 3 a 14 días de descanso
medial.206La mayoría (86%) de los desgarros del ligamento del tobillo son de
del entrenamiento atlético.
sustancia media; así, sólo el 14% son lesiones por avulsión.131
Los esguinces de grado III generalmente requieren muletas durante unos días y El esguince de tobillo alto, o esguince sindesmótico, que implica la
,
"

hasta 6 semanas de descanso de la participación deportiva. ruptura de las estructuras ligamentosas entre el peroné distal y la tibia,

Un regreso al entrenamiento deportivo demasiado pronto después de la lesión podría

justo proximal a la articulación del tobillo, es una forma menos conocida

resultar en una discapacidad prolongada. El regreso al juego está indicado cuando el dedo
de lesión por esguince de tobillo en comparación con el esguince de

del pie se puede dorsiflexionar 90 grados.323

tobillo lateral. Los mecanismos de lesión de los esguinces de tobillo
sindesmóticos incluyen171.174.343:

esguinces rotación externa forzada del pie, lo que resulta en el ensanchamiento de

"

la mortaja del tobillo, cuando el astrágalo se impulsa en rotación externa

Los esguinces de tobillo son las lesiones más comunes en
dentro de la mortaja del tobillo;
actividades deportivas y recreativas,324y siguen siendo un difícil
desafío diagnóstico y terapéutico. Si no se tratan, los esguinces de
" eversión forzada del astrágalo, que ensancha la mortaja;
tobillo pueden provocar inestabilidad crónica y deterioro.129 " dorsiflexión forzada, que ensancha la mortaja, como el
Las lesiones de los ligamentos del tobillo constituyen del 4,7 al 24,4% de todas las La cara anterior más ancha de la cúpula astragalina entra en el espacio

1004 lesiones sufridas en un deporte individual,325y 10-28% de todas las lesiones articular.
 TABLA 21-13 El sistema de clasificación de esguinces de tobillo de West Point

Criterio Grado I Grado II Grado III

Ubicación de la ternura ATFL ATFL y CFL ATFL, LFC y PTFL

Edema y equimosis ligero y local moderado y local Significativo y difuso

Capacidad de carga de peso Total o parcial Difícil sin muletas Imposible sin dolor significativo

daño del ligamento Estirado rotura parcial desgarro completo

Inestabilidad Ninguno Ninguno o leve Definido

ATFL, ligamento talofibular anterior; CFL, ligamento peroneocalcáneo; PTFL, ligamento talofibular posterior.

EL TOBILLO Y EL PIE
Datos de Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, et al .: Discapacidad persistente asociada con esguinces de tobillo: un examen prospectivo de una población atlética.Pie Tobillo Int
19:653–660, 1998.

Con todos los mecanismos anteriores, el peroné distal es empujado lesión del ligamento lateral fueron 84% y 96%, respectivamente, lo
lateralmente alejándose de su articulación con la tibia distal. La que indica que es posible un diagnóstico clínico razonablemente
inestabilidad crónica de la sindesmosis puede resultar en un aumento de preciso si el examen se retrasa aproximadamente 4 días después de
la tensión de cizallamiento y patrones de presión de contacto alterados la lesión.344Las lesiones en el pie y el tobillo pueden descartarse
que pueden predisponer al individuo a cambios degenerativos del rápidamente como esguinces de tobillo, particularmente en la
cartílago articular en la articulación del tobillo.171.174.343 población adolescente (Tabla 21-14). Un médico que examina el pie y
Aunque un examen físico es confiable para el diagnóstico de una el tobillo debe ser consciente de otras posibles patologías que debe
fractura de tobillo,198la confiabilidad para detectar esguinces laterales de tener en cuenta cuando un paciente adolescente es derivado a
tobillo puede no ser tan definitiva, especialmente si el examen se realiza fisioterapia con el diagnóstico de esguince de tobillo. Estas
inmediatamente después de la lesión.187Se ha revisado el lugar del patologías incluyen osteocondrosis, osteocondritis disecante,
diagnóstico del examen físico en una serie de 160 pacientes,187 huesecillo accesorio, síndrome de pinzamiento anterior, síndrome
comparando la precisión dentro de las 48 horas posteriores a la lesión del seno del tarso, coalición tarsiana y fracturas epifisarias.297
con la de 4 a 7 días. La especificidad y sensibilidad del examen físico El mecanismo de lesión puede proporcionar algunas pistas. Como se mencionó,
tardío para la presencia o ausencia de un una historia de una dorsiflexión forzada puede resultar en un esguince

TABLA 21-14 Patologías potenciales asociadas con lesiones de tobillo en adolescentes

Patología Definición Signos y síntomas

Ostocondrosis severa Apofisitis del calcáneo Dolor y sensibilidad localizados en el tendón de Aquiles
adjunto

Osteocondritis talocrural Lesión del cartílago articular y/o subyacente Atrapamiento, bloqueo y/o punzada aguda repentina
disecantes hueso esfuerzos

Huesecillos accesorios en el Centros de osificación que no se han fusionado. Dolor y sensibilidad localizados
tibia distal o peroné Hueso accesorio con bordes redondeados en radiografías

Accesorio os trigonum huesecillo accesorio en el posterolateral Dolor posterior con flexión plantar máxima Hueso
proceso del astrágalo accesorio con bordes redondeados en las radiografías

Tobillo anterior Engrosamiento de la cápsula articular con o sin Dolor anterior con dorsiflexión repentina
vulneración espolones óseos en la articulación talocrural anterior Disminución del ROM de dorsiflexión: una sensación dura en el extremo si el hueso

las espuelas están presentes

Síndrome del seno tarso Daño a las estructuras contenidas dentro del Inestabilidad del retropié
seno tarso Sensibilidad inferior y anterior a la anterior
ligamento talofibular

Coalición tarsal Unión congénita entre dos huesos del tarso: Sensibilidad localizada sobre la articulación afectada
por lo general coalición calcaneoescafoidea o astrágalo- Pie plano rígido y espasmo del músculo peroneo con
calcánea inversión

Epífisis tibial distal Lesión de la placa de crecimiento Sensibilidad en la tibia distal

fracturas Incapacidad para soportar peso

Datos de Martin R: Consideraciones para el diagnóstico diferencial de un esguince de tobillo en el adolescente.Practica ortopédica16:21–22, 2004.
1005
 de la sindesmosis tibiofibular distal. Los esguinces de la sindesmosis Los esguinces laterales de tobillo se pueden clasificar de la siguiente manera:

tibioperonea distal suelen ir acompañados de quejas de dolor que

"Grado I: caracterizado por una inflamación mínima o nula y
superan con creces la cantidad de hinchazón y que aumentan con la
sensibilidad localizada sobre el ATFL. Estos esguinces requieren en
rotación externa del pie.129La flexión plantar forzada puede provocar
promedio 11,7 días antes de la reanudación completa de las
esguinces capsulares anteriores. Estos se caracterizan por dolor que
actividades deportivas.346
empeora con la flexión plantar pasiva y la dorsiflexión resistida.129
" Grado II: caracterizado por hinchazón localizada y más
sensibilidad lateral difusa. Estos esguinces requieren
Ningún síntoma o prueba por sí solo puede proporcionar un diagnóstico
aproximadamente de 2 a 6 semanas para volver a la función
completamente preciso de una ruptura del ligamento lateral del tobillo, pero la
atlética completa.347,348
recopilación de hallazgos puede ser fuertemente indicativa187:
" Grado III: caracterizado por inflamación significativa, dolor y
" La ausencia de hinchazón en el momento del retraso (después
equimosis y debe ser derivado a un especialista.349Las lesiones de
LAS EXTREMIDADES

4 días) el examen físico sugiere que no hay rotura de ligamentos,

grado III pueden requerir más de 6 semanas para volver a la función
mientras que la hinchazón extensa en este momento es indicativa
completa. Para los esguinces agudos de tobillo de grado III, se ha
de rotura de ligamentos.345
informado que la duración promedio de la discapacidad oscila entre
" El dolor a la palpación del ligamento afectado sugiere 4.5 y 26 semanas, y solo 25 a 60% de los pacientes no presentan
intervención. síntomas 1 a 4 años después de la lesión.350En un resumen de todos los
"La presencia de un hematoma sugiere una ruptura. estudios prospectivos y controlados sobre esguinces de grado III, se

" La prueba positiva del cajón anterior sugiere una ruptura. concluyó que el pronóstico a largo plazo es bueno a excelente en el
80-90% de los pacientes con esta lesión, independientemente del tipo
"Deterioro de la capacidad para caminar después de una lesión sugiere
de intervención elegida.351
intervención.

Un estudio187demostraron que una combinación de dolor a la

palpación a nivel de la ATFL, un hematoma lateral, decoloración y una Intervención
prueba del cajón positiva indicaron una ruptura del ligamento en el 95 % Se ha encontrado que la intervención conservadora es consistentemente
de los casos, mientras que la ausencia de estos hallazgos siempre indicó efectiva en el tratamiento de esguinces de tobillo de grados I y II,352y esguinces
un ligamento intacto. de tobillo alto (Tabla 21-15).

TABLA 21-15 Resumen del tratamiento conservador de los esguinces de tobillo

Fase/Criterios Descripción de la intervención

Fase I
Control del dolor y edema: reposo, hielo, compresión, elevación, eléctrico
estimulación, curl de dedos, bomba de tobillo y crioterapia
Inmovilización/estabilización temporal (es decir, yeso corto para la pierna, férula, aparato ortopédico,

y elevación del talón)

Sin soporte de peso con muletas

Fase II
El dolor y la hinchazón desaparecen El paciente puede deambular usando carga parcial de peso sin dolor.
Soporte de peso parcial con dispositivo de asistencia Entrenamiento de equilibrio de bajo nivel: actividad de bipedestación bilateral o bipedestación
una almohadilla de equilibrio o varias capas de toallas

Fortalecimiento de nivel inferior con theraband

Fase III
El paciente puede deambular soportando todo su peso Entrenamiento de equilibrio unilateral

sin dolor, posiblemente aún necesitando protección contra la Progreso de elevaciones de doble talón a elevaciones de un solo talón
elevación del talón o la tobillera.
Caminar en cinta rodante o caminar sobre el suelo

Progreso a la marcha rápida

Fase IV
Capaz de realizar elevaciones de talón en una postura unilateral. Caminar rápido y sin dolor sin levantar el talón

Progresión trotar para correr

Carreras de ida y vuelta y maniobras de corte

Entrenamiento deportivo específico

El cronograma para la progresión de un paciente individual depende de la gravedad de la lesión y la capacidad del paciente y los criterios enumerados en la tabla para la
progresión a cada fase.
Datos de Lin CF, Gross ML, Weinhold P: Lesiones de la sindesmosis del tobillo: anatomía, biomecánica, mecanismo de lesión y pautas clínicas para el diagnóstico y la intervención.J
Orthop Sports Phys Ther36:372–384, 2006.
1006
 La intervención en la etapa aguda se centra en los intentos agresivos "rendimiento sin dolor de la función de soporte de peso completo
de la siguiente manera: actividades;

" minimizar el derrame para acelerar la curación; " mejora de la propiocepción.

"promover el movimiento protegido temprano; Las actividades para ayudar a lograr estos objetivos incluyen caminar
" fomentar el soporte de peso temprano con apoyo/protegido como anteroposterior de talón a punta (10 m para 20 repeticiones), ejercicios

tolerado; de carioca y ejercicios de equilibrio de mini-trampolín (postura unilateral

con los ojos abiertos y luego cerrados, y actividades de atrapar y pasar
" fomentar la vuelta a la actividad protegida;
con un balón medicinal).
"prevenir una nueva lesión.
Las actividades pliométricas se introducen durante la fase de reto
funcional/retorno a la actividad. Estos pueden incluir saltos de tobillo de
La intervención temprana incorpora crioterapia, compresión y
dos pies, saltos de un solo tobillo y luego saltos multidireccionales de un

EL TOBILLO Y EL PIE
elevación para ayudar a reducir el dolor, la inflamación y los efectos
solo tobillo. En su caso, se pueden introducir saltos de barrera o brincos.
hipóxicos secundarios.353Aunque el movimiento temprano y la
movilidad en lugar de la inmovilización han demostrado la
estimulación de la orientación del haz de colágeno y la promoción de
la curación,354debe recordarse que la fuerza ligamentosa completa
no se recupera hasta varios meses o más.355–358 Esguinces de tobillo recurrentes
Durante esta fase, se recomiendan los ejercicios de ROM activos, como el bombeo
Los esguinces de tobillo recurrentes pueden deberse a lo siguiente16,125:
de tobillos y los dedos de los pies (30 repeticiones, cuatro veces al día cada uno), pero
dentro de los límites sin dolor.137
" curación de los ligamentos en una posición alargada;
Se permite el soporte de peso protegido con una órtesis, con soporte "debilidad de los ligamentos curados debido a la debilidad inherente
de peso hasta la tolerancia tan pronto como sea posible después de la de la cicatriz;
lesión.17A medida que avanza la cicatrización y el paciente puede soportar " fidebilidad de los músculos bulares (peroneos) (la
más peso sobre el tobillo, se produce la correspondiente
esguince de tobillo rehabilitado);
aumento en el uso de ejercicios con carga de peso (cadena cerrada).
,, ,, " inestabilidad tibiofibular distal;
Una actividad recomendada durante esta fase es el ejercicio cruzado.
El paciente se para de forma independiente o con asistencia mínima " hiperlaxitud hereditaria;
sobre la extremidad afectada, con la otra pierna flexionada. Luego, el " pérdida de la propiocepción del tobillo;
paciente mueve la extremidad no afectada en flexión de cadera,
" pinzamiento por el fascículo distal del peroné tibio anterior
extensión de cadera, abducción de cadera y aducción de cadera. El
ligamento y/o pinzamiento del tejido cicatricial capsular
ejercicio se realiza inicialmente sobre una superficie firme con los ojos
(tejido meniscoide) en la articulación talofibular;
abiertos y luego, a medida que el paciente mejora, el ejercicio se realiza
" problemas asociados no diagnosticados como cuboides
sobre una superficie de espuma o tabla de equilibrio, primero con los
subluxación o inestabilidad subastragalina.
ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.
En las etapas subagudas del proceso de rehabilitación (4-14 días), La complicación asociada de los esguinces de tobillo incluye
el paciente inicia ejercicios dinámicos de equilibrio y propioceptivos. cambios degenerativos.179,334Desplazamiento talar de mayor
El apoyo externo aún puede ser necesario durante ,
de 1 mm reduce la superficie de carga del tobillo en
esta fase Usando una tabla de equilibrio, el paciente se equilibra en el 42,3%,359–361resultando en un soporte de carga asimétrico de la
,, ,,
miembro afectado, mientras jugaba a la pelota con el médico. El superficie articular.
La intensidad de este ejercicio se puede variar mediante el uso de pelotas La inestabilidad lateral crónica se manifiesta por lesiones recurrentes
de diferentes tamaños y diferentes pesos. El médico también puede con dolor, hipersensibilidad y, a veces, hematomas sobre los ligamentos
hacer que los ejercicios sean más desafiantes lanzando la pelota a una laterales.184,332,362–365Muchos, aproximadamente el 30%,332puede ser
variedad de lugares. Esto requerirá un cambio en el centro de gravedad y asintomático entre los eventos. Otros pueden manifestarse con dolor
un ajuste instantáneo del equilibrio por parte del paciente. lateral crónico, hipersensibilidad, hinchazón o induración con grandes
dificultades para los deportes y las actividades diarias.184.332.363Una
En esta fase se puede introducir el estiramiento del gastrocnemio en historia de inseguridad, inestabilidad y abandono27,364,366es mucho más
sedestación prolongada con una correa o una sábana (seis repeticiones de 20 importante en el diagnóstico que el examen físico en esguinces agudos y
segundos cada una) para promover la dorsiflexión del tobillo más allá de la recurrentes.332,367
posición neutra, lo que permite un patrón de marcha más cercano al normal.137 En general, las quejas subjetivas incluyen
Se realizan ejercicios resistivos progresivos de cadena abierta (sin carga de
peso) con resistencia elástica (dos series de 30 repeticiones cada una) para
" esguinces frecuentes330,336;

flexión plantar aislada, dorsiflexión, inversión y eversión. También se puede " dificultad para correr en superficies irregulares;330
realizar ciclismo estacionario (a una intensidad cómoda durante un máximo de " dificultad para cortar y saltar en eventos deportivos.184.330.337
30 minutos), para proporcionar un entrenamiento de resistencia cardiovascular ,,
sentimientos de ceder.330,333,336
,,
"
y un ROM de tobillo controlado.142
En la etapa de curación avanzada (2 a 4 semanas después de la lesión), los " dolor recurrente184.331.333.335.336e hinchazón.330,333,335–337
objetivos son los siguientes: " Sensibilidad.330,331,333
" la restauración de AROM normal; " Incapacidad para correr.329

" marcha normal sin dispositivo de asistencia; " Debilidad.184,329 1007

 Los esguinces de tobillo recurrentes generalmente se tratan de forma La intervención puede incluir movilización y manipulación
conservadora durante 2 a 3 meses,329,330,338,368,369usando una combinación de específicas de las articulaciones, seguidas de ejercicios de
algunos o todos los siguientes: una cuña lateral para el talón, fortalecimiento fortalecimiento y propioceptivos. Se puede usar una ortesis para
de los músculos fibulares (peroneos), ejercicios propioceptivos/de limitar la pronación y mantener el pie en una posición neutra
coordinación, vendajes, tobilleras elásticas o termoplásticas, y/o un aparato funcional.
ortopédico corto para la pierna. La inyección selectiva de cortisona en la articulación subastragalina también
Si la prueba conservadora falla, se recomienda la reparación tardía o la puede ser diagnóstica y terapéutica.342
reconstrucción de los ligamentos laterales.332,370–375
Según Hinterman et al.,22una serie de condiciones pueden simular la
inestabilidad del tobillo: Síndrome cuboide
" Subluxación del tendón del peroné (peroneo). El síndrome del cuboides (cuboide bloqueado, síndrome de falla del
LAS EXTREMIDADES

" Inestabilidad de la articulación de Chopart. inversión y plantar cuboides del calcáneo y cuboides subluxado) es común pero mal
reconocido.379La articulación calcaneocuboidea suele ser muy móvil,
el traumatismo por flexión del pie puede provocar la avulsión del ligamento
pero se puede subluxar repetidamente lateral y posteriormente
bifurcado y, en ocasiones, también del ligamento talonavicular. Sin
(dorsalmente) con fuerzas intensas. La subluxación suele ser un
embargo, las lesiones a nivel de la articulación de Chopart con frecuencia se
hecho temporal. Se ha propuesto que la etiología es secundaria al
pasan por alto de forma aguda y se diagnostican erróneamente como
uso excesivo, el aumento del peso corporal, el entrenamiento en
esguince lateral del tobillo, si el examen clínico no se lleva a cabo con
superficies irregulares o un esguince lateral del tobillo o del pie.
cuidado.376
379,380
" Coalición astrágalo-cánea y talonavicular.
El síndrome cuboide generalmente se presenta con un inicio
" Disfunción tibial posterior. gradual de dolor en el mediopié lateral. El dolor suele localizarse
cerca del cuarto y quinto metatarsianos en la cara posterior (dorsal)
del cuboides o de la articulación calcaneocuboidea.379A menudo, el
paciente se siente como si estuviera caminando con una pequeña
piedra en el zapato. La incomodidad máxima se produce con la
ESGUINCE EN EL MEDIO PIE
presión dirigida sobre el surco del peroné (peroneo) en la superficie
plantar del calcáneo.57En ocasiones, el gancho del hueso debajo del
Un esguince de la articulación tarsometatarsiana generalmente ocurre
cuboides se rompe o el ligamento plantar corto se desgarra,
por una carga axial indirecta sobre un pie en flexión plantar y en rotación,
produciendo dolor en el talón.
con o sin abducción.377En el examen, el paciente tendrá sensibilidad a la
Los hallazgos comunes en el examen físico son un valgo sutil del
palpación directamente sobre esta área, y dolor con pronación y
antepié y un pie en pronación, así como un tendón largo del
supinación pasivas del mediopié mientras el retropié está estabilizado.377
peroneo (peroneo) tenso.379,381,382El pie en pronación produce una
articulación mediotarsiana inestable. Un análisis cuidadoso de la
Las radiografías del pie deben incluir vistas anteroposteriores y
marcha a menudo revelará que el dolor se reproduce en la posición
laterales y oblicuas con soporte de peso para descartar una luxación.
terminal, al comienzo de la elevación del talón. Otros hallazgos
Los metatarsianos deben estar alineados con sus respectivos
incluyen debilidad asimétrica del músculo fibularis (peroneo) longus
cuneiformes.57
y disminución del ROM de la parte lateral del pie.
La intervención conservadora puede proceder si el desplazamiento de
La intervención para esta condición incluye una manipulación
los metatarsianos en una radiografía es menor de 2 mm e incluye una ,, ,,
de la parte media del pie (ver la sección Látigo cuboide), estirando el
ortesis o una bota para fracturas si el paciente no puede soportar el peso
tendones del peroné (peroneo) y vendaje/acolchado
cómodamente.57Se recomienda un calzado rígido y aparatos ortopédicos
plantar.379,381
para soportar el arco longitudinal medial para volver al atletismo.378

Subluxación de la articulación talocrural

Hay esencialmente dos tipos de subluxaciones en esta articulación,

Síndrome del seno del tarso anterior y posterior, que resultan en una pérdida de flexión plantar y
El seno del tarso se encuentra entre el cuello inferior del astrágalo y dorsiflexión, respectivamente.
la cara superior del calcáneo. Es inferior y ligeramente anterior al La subluxación anterior es comúnmente causada por una
"

ATFL. El síndrome del seno del tarso es un esguince de la articulación inversión, fuerza de flexión plantar. Los hallazgos clínicos incluyen una
subastragalina, con lesión del ligamento interóseo talocalcáneo. El limitación de la dorsiflexión, una disminución del deslizamiento posterior del
mecanismo de la lesión implica un esguince por inversión en una astrágalo y/o la rotación externa conjunta del astrágalo.
posición de flexión plantar que lesiona tanto la articulación talocrural
La subluxación posterior puede ser de origen compensatorio o
"
como la subastragalina y, a veces, es difícil de distinguir de un
otro tipo de pie plano o de una lesión de dorsiflexión. Los hallazgos
esguince de tobillo habitual.57
clínicos incluyen pérdida de la flexión plantar del astrágalo, del
Los síntomas pueden incluir una sensación de inestabilidad en el retropié al
deslizamiento anterior y/o de la rotación del astrágalo en conjunción
caminar sobre terreno irregular. La observación suele revelar hinchazón en el
medial.
seno del tarso. Suele haber dolor a la palpación y pronación,342por lo general
debido a la cicatrización en los elementos de tejido blando del seno del tarso. La intervención para este tipo de lesiones suele ser una técnica de
1008 378 empuje de alta velocidad aplicada a la articulación.
 onicomicosis
PATRÓN DE PRÁCTICA PREFERIDA 4E:
La onicomicosis es una condición fúngica crónica de las uñas, que a
MOVILIDAD ARTICULAR, FUNCIÓN menudo es responsable de causar onicomicosis.388
MOTORA, RENDIMIENTO MUSCULAR
Y ROM ASOCIADOS CON tiña del pie
,
INFLAMACIÓN LOCALIZADA La tiña del pie se conoce más comúnmente como pie de atleta. Él
generalmente se presenta con enrojecimiento o picazón, pero también puede
La lista de patologías potenciales para las lesiones de los tejidos aparecer como piel seca y escamosa.384
blandos del pie, acompañadas de inflamación localizada, es extensa. El tratamiento es simple e implica remojar el pie en media taza de
vinagre en una cacerola con agua una vez al día y aplicar un agente
Inflamación o infección de las uñas y la piel antifúngico tópico.384

EL TOBILLO Y EL PIE
Hematoma subungueal Ampollas
,,
Un hematoma subungueal también se llama uñas negras o
,,
Las ampollas se producen como consecuencia de la fricción y el cizallamiento y
,, ,,,
dedo del pie del corredor y resulta de sangrado debajo de las uñas de los pies pueden proporcionar al médico información valiosa sobre dónde se producen
debido a la fricción crónica o al golpe del dedo del pie contra zapatos que las tensiones del pie. Además del hecho obvio de que los zapatos ajustados
no calzan bien, o por un traumatismo manifiesto en la cara posterior causan ampollas, otras causas incluyen el movimiento excesivo, como la
(dorsal) del dedo del pie.383Debido a la extrema sensibilidad del lecho pronación y la supinación.
ungueal, a menudo se asocia un dolor pulsátil importante con este
problema, con o sin palpación. tendinitis
En el caso de zapatos que calcen mal, se recomienda un tratamiento
El uso excesivo de los tendones del tobillo y del pie se produce como resultado
profiláctico. Los zapatos deportivos deben ser una talla más largos que los
de errores de entrenamiento, cambios abruptos en los patrones de
zapatos de calle en la mayoría de los casos.145
entrenamiento, desequilibrios entre los músculos y los tendones, mala
Para un hematoma existente, el tratamiento de elección implica la
alineación anatómica o calzado inadecuado.342Este uso excesivo hace que los
descompresión del hematoma usando un clip al rojo vivo o una aguja de
tendones se descompongan, lo que resulta en tendinitis. Aunque es más
calibre 18, calentada en un mechero de alcohol, que se usa para quemar
común en la población adulta, la tendinitis también se puede observar en el
un agujero a través de la uña.384
adolescente debido a un estirón repentino de crecimiento o la reanudación del
juego después de un período de entrenamiento reducido.389La intervención de
Exostosis subungueal
tendinitis/tenosinovitis incluye la identificación y eliminación del factor causal,
Una exostosis subungueal es un hueso hipertrófico, que suele
un período inicial de PRICEMEM seguido de un programa de estiramiento y
afectar al borde medial del hallux, como consecuencia de una
fortalecimiento del tendón. En ocasiones, la intervención puede requerir yeso,
presión excesiva, que produce dolor a la deambulación.385Un
aparatos ortopédicos y/o aparatos ortopédicos profilácticos.
diagnóstico preciso de esta condición requiere una radiografía.384
La intervención conservadora implica el uso de una puntera profunda y la
disminución del ancho de las uñas hipertróficas.
Tendinitis del peroné (peroneo)
onicocriptosis Esta forma de tendinitis es particularmente común en patinadores y
La onicocriptosis se conoce más comúnmente como uñas encarnadas. Se bailarines jóvenes, pero también puede verse en cualquier atleta que
asocia comúnmente con una infección piógena secundaria o paroniquia. corre. Una serie de condiciones están asociadas con la tendinitis del
La onicocriptosis sin paroniquia se trata de forma conservadora mediante peroné, incluidas las tensiones de inversión repetidas, que se estiran
la extirpación de la parte de la uña que causa el problema y luego alisar el e inflamar las vainas del peroné (peroneo) longus y
,
borde de la uña con una cureta.384 tendones cortos (pie de corredor), o con inestabilidad entre los
cuarto y quinto metatarsianos.
oniquia El paciente suele presentar dolor detrás y distal al
La oniquia es una infección de uno o ambos lados de la uña y la superficie
maléolo lateral.389Puede haber hinchazón asociada en la
de la uña, que puede deberse a una serie de factores que incluyen
fase aguda. También habrá dolor con la eversión
presión crónica sobre la superficie de la uña, alergias, esmalte de uñas,
resistida del pie.
corte inadecuado de las uñas o ciertos jabones.384
Subluxación del tendón peroneo (peroneo)
onychauxis La subluxación de los tendones peroneos es una condición
La onicauxis es un crecimiento excesivo de la uña que puede ser el infrecuente pero potencialmente incapacitante que afecta
resultado de microtraumatismos o macrotraumatismos, neuritis principalmente a atletas jóvenes.390En sus fases temprana y tardía, la
periférica, vejez, alteraciones nutricionales o disminución de la afección a menudo es difícil de distinguir de un esguince de tobillo
circulación, produciendo una futura distorsión del crecimiento ungueal. lateral, ya que los síntomas agudos incluyen dolor en el peroné distal
383,384,386El diagnóstico se realiza por las características distintivas de una posterior, hinchazón, equimosis y aprensión o incapacidad para
lámina ungueal hipertrófica, distrófica y descolorida.387 evertir el pie contra resistencia.57,391Los síntomas crónicos incluyen
La intervención conservadora para esta condición implica el dolor lateral del tobillo, estallido o chasquido e inestabilidad.57
desbridamiento mecánico o químico de la superficie de la uña.387 El problema es confuso por el hecho de que un tendón fibularis crónico 1009
 la subluxación puede imitar y coexistir con la inestabilidad crónica En el examen físico, el paciente presentará dolor
del tobillo. en flexión e inversión plantar de tobillo contra resistencia,75con diez-
,
Una de las causas de esta afección es que, en algunas personas, sensibilidad a la palpación a lo largo del trayecto del tendón posterior al
puede haber una serie de anomalías anatómicas que predisponen al maléolo medial hasta su inserción en el escafoides. A veces se
tendón del peroné a la subluxación, incluido un surco del peroné puede ver hinchazón. A veces, el dolor puede ser secundario a
ausente o poco profundo,76.342.392.393probablemente combinado con un navicular accesorio.75Con una ruptura completa, el navicular
pie plano, valgo del retropié o retináculo fibular laxo/ausente. se subluxa hacia abajo y el paciente deambula en una posición
76,77,389,392,394Una subluxación también puede ocurrir por una ruptura con los pies planos, ya que no puede producir ningún despegue
traumática del retináculo como resultado de una dorsiflexión en la posición terminal.
forzada violenta del tobillo con contracción refleja de los músculos Las radiografías simples rara vez son útiles, aunque la resonancia magnética o la

del peroné y posterior dislocación.76,77,308,342,394–396 gammagrafía ósea400puede ayudar en el diagnóstico.

Patla y Haxby152describen una condición llamada tirantez

LAS EXTREMIDADES

Al igual que con muchas afecciones de los tendones, la subluxación del tendón del
peroné puede ser un episodio agudo que se convierte en un problema crónico debido miofascial tibial posterior (TPMT) como un factor en el dolor de talón.
a un diagnóstico erróneo.57Muchas de estas subluxaciones se diagnostican A diferencia de la tenosinovitis del tibial posterior, la TPMT no se
incorrectamente en la etapa aguda como simples esguinces de tobillo.397 caracteriza por la inflamación de la vaina del tendón. El paciente con
El paciente joven puede presentarse de forma aguda después de un supuesto TPMT se queja de dolor inmediato en el talón al cargar peso por la
esguince de tobillo, con dolor e inflamación en la cara posterolateral del tobillo. mañana. El dolor aumenta con el aumento de la carga de las
Sin embargo, más comúnmente, la presentación inicial puede ocurrir semanas actividades, pero generalmente disminuye durante el día. No hay
o meses después de la lesión.307El adolescente puede quejarse de esguinces de una lesión o actividad específica identificada como la causa. Los
tobillo por inversión recurrentes e inestabilidad lateral del tobillo, con un hallazgos físicos incluyen152
chasquido doloroso en el tobillo.398 " depresión del arco medial al ponerse de pie;
La inestabilidad crónica del tobillo también puede contribuir a la
" calcáneo neutral o invertido en bipedestación;
subluxación crónica del tendón del peroné, con el desarrollo de un
retináculo superficial del peroné incompetente.76,398Esto también " Floridaapariencia de los pies y disminución del empuje con la marcha;

puede confundirse con la rara lesión aislada del PTFL.76,77,393,394 "disminución del ROM completo de flexión plantar y calcáneo
En el examen físico, la subluxación puede ser provocada con inversión con elevación del talón soportando peso;
dorsiflexión y eversión forzadas del tobillo. Puede haber dolor " PROM completo de dorsiflexión y flexión plantar, con posible
posterior al maléolo lateral en una situación aguda, así como incomodidad en el rango final;
una prueba del cajón anterior negativa.57 ,, ,,
" esa prueba de longitud del tibial posterior (consulte la sección Pruebas especiales)
Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos para una
muestra disminución de la extensibilidad y a menudo produce dolor.
subluxación crónica del tendón del peroné, incluida la transferencia del
tendón, la reparación del retináculo del peroné, los procedimientos de La intervención para esta condición está orientada a corregir las
profundización del surco y el desvío del tendón.76.390.394.396.397 deficiencias del músculo tibial posterior. La misma técnica y los contactos
utilizados en la prueba se utilizan para el tratamiento, excepto que el
estiramiento manual se mantiene durante aproximadamente 2 minutos y
Tenosinovitis del tibial posterior
se repite aproximadamente cuatro veces, con una presión ligeramente
El tendón tibial posterior está revestido con una vaina
más fuerte que se utiliza cada vez.
tenosinovial que puede inflamarse y provocar una
tenosinovitis. Si la tenosinovitis no se trata, puede progresar Tendinitis tibial anterior
a una eventual ruptura del tendón tibial posterior.399 La tendinitis del tibial anterior se observa con mayor frecuencia en corredores,
La disfunción tibial posterior es un trastorno complejo del retropié.
especialmente en aquellos que participan en entrenamientos cuesta arriba o
Existe controversia sobre si una inestabilidad rotacional persistente
cuesta abajo. El examen mostrará sensibilidad puntual sobre el tendón, ya que
después de un esguince de tobillo puede causar disfunción tibial
cruza el tobillo.
posterior o viceversa. La disfunción tibial posterior puede causar
inestabilidad en el tobillo al sobrecargar los ligamentos del tobillo, FHL Tenosinovitis
especialmente el ligamento medial (deltoides) del tobillo.42
Al igual que con el tibial posterior, el FHL está revestido por una
Los síntomas asociados con esta condición generalmente se
vaina tenosinovial, que puede inflamarse. La tendinitis FHL se
sienten en uno de tres lugares:
caracteriza por dolor posterior al maléolo medial, que a menudo
"Distal a los maléolos mediales en la zona del escafoides. se confunde con la tenosinovitis del tibial posterior.401
" Proximal al maléolo medial. La tendinitis FHL generalmente se presenta como dolor con la flexión
del dedo gordo del pie contra resistencia en el paciente joven, así como
" En el origen musculotendinoso, o inserción.
dolor posterior e inferior al maléolo medial. Los bailarines que adoptan la
La tenosinovitis del tibial posterior se observa con relativa postura de flexión plantar repetida de media punta o punta son
frecuencia en participantes de danza y patinaje sobre hielo que particularmente susceptibles a esta condición.381.402.403Los corredores y
tienen un pie en pronación y un arco longitudinal aplanado.150La gimnastas también son susceptibles.
afección también se observa en deportes de carrera que requieren La vaina del tendón se inflama debido a los fuertes impulsos con
cambios rápidos de dirección (baloncesto, tenis y fútbol), ya que los el antepié, donde el FHL se estira entre el tubérculo posterior del
cambios bruscos de dirección aumentan la tensión en el tendón.75 astrágalo y el sustentáculo del astrágalo. La vaina del tendón
Otros factores contribuyentes incluyen un acortamiento adaptativo también puede irritarse con la flexión plantar, donde se comprime
1010 del complejo gastrocnemiosoleo y debilidad del tibial posterior. sobre el tubérculo posterior del astrágalo.401,404
 Tendinitis de Aquiles La causa fue la sobrepronación compensatoria resultante de la
rigidez del pie cavo. Un número de otros estudios también ha
Probablemente no sea casualidad que Homero decidiera que los talones
encontrado que un pie con arco alto está relacionado con la
de su héroe griego, Aquiles, serían la única zona vulnerable del cuerpo.405
incidencia de varios síndromes de uso excesivo.66.277.417.418
Esta vulnerabilidad del talón continúa hasta el día de hoy, siendo la
tendinitis de Aquiles el síndrome de uso excesivo más común de la parte Edad. Algunos estudios han encontrado una correlación entre la edad y
"

inferior de la pierna.71representando del 5 al 18% del número total de la patogenia de las lesiones por correr,408,419mientras que
lesiones por correr. otros412,418,420–422no han encontrado asociaciones.
El tendón de Aquiles se somete a fuerzas de carga excéntricas tipo de zapatoZapatos para correr con clavos, que brindan un mínimo
"

extremas y rápidas durante actividades como correr, ponerse de pie absorción de impactos y que bloquean los pies en la superficie
mientras se monta en bicicleta, ballet, gimnasia, fútbol y baloncesto. durante la fase de apoyo único durante la carrera se han
404,406
correlacionado con la tendinitis de Aquiles. Teóricamente, este

EL TOBILLO Y EL PIE
El mecanismo subyacente de la tendinitis de Aquiles no se tipo de calzado transfiere las fuerzas de torsión laterales y
comprende bien, pero se han propuesto varios mecanismos, de los verticales directamente al pie y al tobillo y a través del tendón
cuales la hipótesis biomecánica es la más popular. Inmediatamente de Aquiles, lo que aumenta la sobrecarga del tendón.
después de que el pie hace contacto con el suelo en posición de y provocando microtraumatismos e inflamación del
supinación, prona y luego vuelve a supinar a medida que se acerca la tendón.407,423
fase de propulsión.43,115El pie en pronación imparte una fuerza de
"Disfunción de la articulación sacroilíaca.407La función principal de la
rotación interna a través de la tibia, mientras que la extensión de la
la pelvis parece ser un amortiguador, transmitiendo el peso del
rodilla imparte una fuerza de rotación externa a través de la tibia.406
tronco y las extremidades superiores a las extremidades inferiores
El pie sobrepronado pone en tensión la cara medial del tendón,
y distribuyendo las fuerzas de reacción del suelo.93,424Las fuerzas
generando una rotación tibial interna obligatoria, que tiende a tirar
del suelo, que tienden a rotar el coxal hacia atrás, y las fuerzas del
medialmente del tendón de Aquiles.407Las transiciones rápidas y
tronco se combinan para proporcionar un mecanismo de
repetidas de prona-
estabilidad.93,424Varios autores informan que la disfunción
ción a la supinación hacen que el tendón de Aquiles sufra una
,, ,, posterior es la lesión más común de la articulación sacroilíaca.425–
acción de azotes o cuerdas de arco.408Además, si el pie
,, ,,
427Esto da como resultado un acortamiento funcional y una
permanece en una posición de pronación después de que ha comenzado la extensión de la rodilla,
rotación externa de la pierna afectada,428–430ambos pueden influir
la rotación tibial externa en la rodilla y la tibial interna
,, ,, en la cadena cinemática de la extremidad inferior de la siguiente
la rotación en el pie da como resultado una acción de torsión o retorcimiento de
manera:407
el tendón43
Otro mecanismo propuesto implica la contracción excéntrica del " La posición de tobillo y pie será en rotación externa,
tríceps sural durante el apoyo. La contracción máxima del tríceps sural en lugar de neutral, en golpe de talón.

está asociada con la aducción y supinación del pie. En el golpe del talón, Debido a la transferencia del peso corporal sobre la pierna afectada
"

los músculos de la pantorrilla experimentan un acortamiento rápido durante el resto de la fase de apoyo, la carga de la cara lateral del
antes de alargarse, a medida que la tibia gira hacia adelante sobre el pie. talón será breve, la siguiente pronación prolongada y la inversión
Los músculos de la pantorrilla luego se acortan nuevamente durante la retrasada. Esto puede disminuir la cantidad de dorsiflexión en el
fase de propulsión hacia adelante.409Estas alteraciones abruptas en la tobillo, minimizando así la tensión en los tejidos blandos
acción muscular pueden causar microdesgarros en el tendón. plantares. Esto, a su vez, disminuye el apalancamiento del tendón
Además de las causas ya descritas, una serie de otros de Aquiles y el mecanismo de armadura.423
factores parecen tener alguna influencia en el desarrollo de puede no activarse debido a una hiperextensión insuficiente de
la tendinitis de Aquiles: el dedo gordo del pie
,
" Extensión.McCrory et al.408determinó que lesionado " Debido a la relativa ineficacia del armazón del pie.
los corredores eran menos propensos a incorporar estiramientos en sus rutinas de mecanismo en la posición terminal, junto con la disminución en el
entrenamiento regulares. Sin embargo, sigue siendo incierto si los hábitos de apalancamiento del tendón de Aquiles, el tríceps sural tendrá que
estiramiento pueden estar relacionados con la incidencia de lesiones por uso activar más unidades motoras para garantizar un rendimiento
excesivo.410–413 continuo, poniendo así una carga adicional en el tendón de

"Variables de entrenamiento.Las lesiones por uso excesivo de los tendones han

Aquiles.

fuertemente asociado con una serie de variables de entrenamiento, incluido La tendinitis de Aquiles típicamente ocurre como uno de los
el entrenamiento a un ritmo más rápido,66.410.414y colina dos tipos de tendinitis: insercional y no insercional; la primera
capacitación.68.409.415 involucra la interfaz tendón-hueso y la segunda ocurre justo
" Fatiga.Se ha encontrado que el sobreentrenamiento se correlaciona con proximal a la inserción del tendón en el calcáneo en o alrededor
fatiga muscular y microdesgarros de un tendón.43,115 de la sustancia del tendón.406
La tendinitis no insertiva puede denominarse peritendinitis,
" Variables del ejercicio.La insuficiencia muscular ha sido
peritendinitis con tendinosis o tendinosis.406,431
propuesto como un factor significativo en la incapacidad para
controlar excéntricamente la dorsiflexión durante el comienzo de la " Peritendinitis.La inflamación en la peritendinitis es
fase de contacto inicial de la carrera.408,414–416 limitado al peritendón, y puede resultar en engrosamiento.
" Variables antropométricas.Un estudio determinó que " Peritendinitis con tendinosis.Esta condición describe una
El 20% de los corredores lesionados con tendinitis de Aquiles segunda etapa de la inflamación, en la que una porción del propio tendón
tenían pies cavos.115Clemente et al.,415sugirió que un potencial de Aquiles está involucrada en el proceso de la enfermedad. 1011
 " Tendinosis pura.Esta condición, que típicamente afecta a la La intervención conservadora, que casi siempre implica la modificación de

Guerrero de fin de semana,se caracteriza por una degeneración factores extrínsecos (errores de entrenamiento que incluyen un aumento

mucoide microscópica y macroscópica del tendón. repentino del kilometraje, carreras excesivas en cuestas y calzado inadecuado),
incluye el estiramiento del tendón de Aquiles, el fortalecimiento excéntrico de
Los síntomas clínicos asociados con la tendinitis de Aquiles los músculos de la pantorrilla, la corrección de cualquier asimetría de la cadena
consisten en un inicio gradual de dolor e inflamación en el tendón 2 inferior ( asimetrías lumbares, pélvicas y flexoras de la cadera; contractura en
a 3 cm proximal a su inserción, que se exacerba con la actividad. flexión de la rodilla; anteversión femoral y pronación del pie),433,434modalidades
Algunos pacientes presentarán dolor y rigidez a lo largo del tendón electroterapéuticas según corresponda, calzado correcto y aparatos
de Aquiles al levantarse por la mañana o se quejarán de dolor al ortopédicos: los aparatos ortopédicos diseñados adecuadamente hechos de un
inicio de la actividad, que mejora a medida que avanza la actividad. molde del pie sostenido en posición subastragalina neutra y sin soporte de
De hecho, en las primeras etapas de la condición, la rigidez matutina peso pueden ser de gran beneficio.sesenta y cinco
puede ser el único síntoma, mientras que el dolor se siente incluso Una revisión de la literatura435que investigó la mejor intervención
LAS EXTREMIDADES

en reposo en las etapas avanzadas.sesenta y cinco para un paciente con tendinitis de Aquiles recurrente, en función de
La gran mayoría de los pacientes sintomáticos son corredores que su validez y fuerza, recomendó el programa excéntrico de 12
se quejan de dolor en la cara posterior del talón, aproximadamente semanas descrito por Alfredson et al.436El programa consta de dos
2 cm proximal al margen superior del calcáneo, que aumenta tipos de ejercicios excéntricos: carga excéntrica de los músculos de
durante las actividades de carrera.73El dolor generalmente empeora la pantorrilla con la rodilla doblada y la rodilla recta y tres series de
con el tiempo, hasta que impide que el individuo corra, momento en 15 repeticiones usando solo el peso corporal para comenzar, con
el que generalmente busca atención médica. instrucciones para que el paciente continúe a menos que el dolor se
El diagnóstico diferencial del dolor posterior del talón incluye vuelva incapacitante. Los ejercicios se realizan dos veces al día, todos
bursitis retrocalcánea,73enfermedades metabólicas, artritis y los días de la semana, durante 12 semanas. Si solo se experimenta
enfermedades condropáticas de la articulación del tobillo, tibia vara, un dolor o molestia leve, se le indica al paciente que aumente la
os trigonum, una contusión de calcáneo, dolor plantar del talón, carga usando una mochila cargada con peso. El paciente de 37 años
síndrome de pinzamiento de fractura de estrés del calcáneo y de este estudio cumplió con el programa y pudo progresar con éxito
fracturas de estrés del peroné o la tibia (cap. 5).407,432 al entrenamiento de maratón dentro de las 3 semanas posteriores al
El tendón de Aquiles y el talón se pueden examinar con el inicio del programa.435
paciente sentado o boca abajo. Tras la observación, a menudo se
encontrará que el paciente tiene los pies en pronación y es común la Rotura del tendón de Aquiles
presencia de hinchazón alrededor del tendón.
La ruptura del tendón de Aquiles se describió por primera vez en 1575 y
La palpación sistemática se realiza a lo largo del tendón, sobre el
se informó por primera vez en la literatura en 1633.437Aunque la etiología
talón, a lo largo del borde posterior del calcáneo y hasta la
de una ruptura espontánea sigue sin entenderse por completo, se han
almohadilla del talón. La localización de la sensibilidad es
propuesto varias teorías, que incluyen microtrauma,438mal
extremadamente importante. La sensibilidad localizada de 2 a 6 cm
funcionamiento del mecanismo inhibidor,439degeneración hipóxica y
proximal a la inserción es indicativa de tendinitis no insercional,
mucoide del tendón,440disminución de la perfusión,441y
mientras que el dolor en la unión hueso-tendinosa es más indicativo
esteroides sistémicos o inyectados localmente.442Sin embargo, el hecho de que
de tendinitis insercional.406Si hay un área en el propio tendón, que es ,
discreta y dolorosa con la presión de lado a lado de los dedos, esto a La incidencia máxima de rotura del tendón de Aquiles se produce en el

menudo indica un área de degeneración mucoide o una pequeña grupo de mediana edad en lugar de en la población de mayor
ruptura parcial del tendón.73Si la sensibilidad está en el área de la edad tiende a dar crédito a una etiología mecánica.443Se han
bursa retrocalcánea, que se nota por la presión de un lado a otro en implicado tres actividades específicas en la ruptura del tendón
esa área, esta es el área principal de afectación.73 de Aquiles:444
Una falta de 20 grados de dorsiflexión en la extensión de la rodilla Impulsarse con el antepié mientras se extiende la rodilla.
"

significa un acortamiento adaptativo del gastrocnemio, y la incapacidad

"Dorsiflexión súbita con soporte de peso completo como podría
de dorsiflexión de 30 grados en la flexión de la rodilla también implica el
ocurrir con un resbalón o una caída.
sóleo.73
" Flexión dorsal agresiva como la que se produce al saltar o
El análisis de la marcha puede revelar una marcha antiálgica, con la
caer desde una altura y aterrizar sobre un pie en flexión plantar.
pierna afectada mantenida en rotación externa durante las fases de
apoyo y balanceo. A menudo hay dolor con la prueba resistida del El diagnóstico de una ruptura del tendón de Aquiles se basa casi
complejo gastrocnemio/sóleo. exclusivamente en la historia y los hallazgos físicos. La historia
La intervención de la tendinitis de Aquiles en relación con la clásica incluye informes de dolor repentino en el área de la
intensidad del ejercicio varía según la gravedad de los síntomas72: pantorrilla, a menudo asociado con un chasquido audible, seguido
de dificultad para pisar el pie.443El examen físico revela hinchazón de
" Tipo i.Caracterizado por dolor que solo se experimenta después
la pantorrilla, así como un defecto palpable en el tendón (golpe de
actividad. Estos pacientes deberían reducir su ejercicio en un 25%.
hacha), así como equimosis alrededor de los maléolos.445Quizá el
" Tipo II.Caracterizado por dolor que ocurre tanto durante como
signo más fiable de una rotura completa sea un resultado positivo
después de la actividad, pero no afecta el rendimiento. Estos pacientes
en la prueba de compresión de Thompson (v. fig. 21-51).188,446
deberían reducir su entrenamiento en un 50%.
Las opciones de tratamiento para una ruptura del tendón de Aquiles
" Tipo III.Caracterizado por dolor durante y después de la actividad incluyen enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos, aunque las opiniones están
eso sí afecta el rendimiento. Estos pacientes deben divididas en cuanto a cuál es el mejor curso de acción. La intervención

1012 dejar de correr temporalmente. conservadora de la rotura del tendón de Aquiles consistía tradicionalmente
 ,
de inmovilización con yeso de pierna corta o larga en la posición de La intervención para la enfermedad de Iselin incluye inmovilización
equino de gravedad (10 a 20 grados de flexión plantar). Sin embargo, se ción para el dolor agudo y fisioterapia para el fortalecimiento de los
encontró que este enfoque resultó en una alta incidencia de nueva tendones fibularis (peroneo).463
ruptura (10-30%)447–450y una disminución en la función máxima.439,451,452
Esto puede deberse a que es imposible restaurar la correcta Dolor en el talón plantar
,
longitud del tendón de Aquiles con tratamiento conservador.443
El dolor plantar del talón, que es el término utilizado para describir el
Estudios recientes han producido resultados superiores con una
dolor que surge de la inserción de la fascia plantar, con o sin espolón
rehabilitación mucho más rápida utilizando botas fijas o articuladas.453–456
en el talón, ha sido experimentado por el 10% de la población.464–466
Los resultados de los enfoques quirúrgicos han variado; los estudios
La condición, a menudo denominada fascitis plantar, es un proceso
recientes informan beneficios pequeños, pero estadísticamente
inflamatorio. Waugh467ha propuesto recientemente que las
significativos, de la cirugía.457,458
condiciones inflamatorias previamente aceptadas, como la

EL TOBILLO Y EL PIE
epicondilitis y la fascitis plantar, pueden denominarse con mayor
Enfermedad grave (apofisitis del calcáneo)
precisión síndromes de dolor crónico.468
La enfermedad de Sever es una apofisitis por tracción en la inserción Se han propuesto varios factores para la etiología de
del tendón de Aquiles y es una causa común de dolor en el talón en esta afección:
el niño atlético activo, con un 61% de casos que ocurren de forma
" Obesidad.469Se ha demostrado que la obesidad ocurre en el 40% de los hombres.
bilateral.459
y el 90% de las mujeres con dolor plantar en el talón.470,471Un índice
La apófisis del calcáneo sirve como inserción para el tendón de
de masa corporal superior a 30 kg/m2aumenta el riesgo de
Aquiles en la parte superior y para la fascia plantar y los músculos
desarrollar dolor plantar en el talón.472
cortos de la planta del pie en la parte inferior.460Este centro
" Ocupacional.Existe una asociación entre el talón plantar
secundario de osificación del os calcis aparece a los 9 años de edad y ,, ,
dolor y estar de pie o caminar durante mucho tiempo (policía)
suele fusionarse a los 16 años.57La edad promedio de aparición de ,,
talón),62o un cambio repentino en las tensiones ejercidas sobre el
esta afección es de 8 a 13 años.461
pies comparando esta condición con otros trastornos de estrés
Los factores involucrados en la etiología de la enfermedad de Sever
repetitivo como el síndrome del túnel carpiano y el codo de tenista.
incluyen el comienzo de un nuevo deporte o temporada, la pronación del
pie y un complejo gastrocnemio-sóleo tenso.462Los jóvenes gimnastas y " Lesión aguda.Aunque menos común, el dolor plantar del talón
bailarines son particularmente susceptibles a esta condición debido a puede estar asociado con una lesión aguda en el talón. Alguno
sus saltos o aterrizajes repetitivos desde una altura.462el apretado la gente recuerda haber pisado un guijarro u otro objeto duro,
, ,, ,,
El tendón de Aquiles generalmente se asocia con un crecimiento reciente antes de que comenzara el dolor (moretón de piedra).62

brote y no está relacionado con una lesión específica.57 " Anatómico.La almohadilla del talón está especialmente construida como un
Aunque las radiografías suelen ser normales, en las radiografías Amortiguador eficaz para atenuar los picos de fuerzas dinámicas y
simples se puede observar esclerosis o fragmentación de la apófisis. amortiguar las vibraciones.473Parte de la energía del impacto implicada
57
en el desplazamiento de la talonera durante la deambulación se disipa
La ubicación del dolor difiere del dolor del talón plantar en y parte de la energía se recupera en el posterior retroceso elástico. Dos
que su punto focal es más posterior que plantar. estudios que examinaron las propiedades mecánicas de la talonera
La intervención para la enfermedad de Sever comienza con 474,475encontraron que el grosor y el índice de compresibilidad (IC;
estirar el tendón del talón, usar taloneras o taloneras y evitar relación entre el grosor de la talonera cargada y la descargada) eran
caminar descalzo hasta volverse asintomático.342 mayores en pacientes con dolor plantar en el talón. Este hallazgo
implica que la pérdida de elasticidad de la almohadilla del talón puede
enfermedad de iselin ser un factor en el síndrome de dolor plantar del talón.
,
La enfermedad de Iselin es una apofisitis por tracción de la tuberosidad del
quinto metatarsiano. Se ve más comúnmente en niños mayores y " Causas biomecánicas.Personas con arcos altos (pes cavus)
adolescentes atléticamente activos. El centro secundario de o los arcos bajos (pes planus) tienen un mayor riesgo debido al
osificación aparece como una pequeña mancha de hueso en forma aumento de la tensión repetitiva que se ejerce sobre la fascia.62
de concha orientada ligeramente oblicua a la diáfisis del Del mismo modo, el acortamiento adaptativo de los músculos de la
metatarsiano y se localiza en la cara plantar lateral de la tuberosidad pantorrilla y el tendón de Aquiles, el movimiento excesivo del retropié
del quinto metatarsiano. Esta apófisis se encuentra dentro del sitio (especialmente la sobrepronación) o un retropié rígido en varo
de inserción del tendón peroneo corto. El centro aparece en las también pueden poner en riesgo al paciente al ejercer una tensión
niñas a los 9 años en promedio y en los niños a los 12 años y suele excesiva en la fascia plantar.277,476–478Amis et al.477encontró que el 78%
fusionarse con el eje a los 11 y 14 años, respectivamente. de los pacientes con talones dolorosos tenían limitaciones de
El paciente generalmente participa en deportes como correr, cortar y dorsiflexión del tobillo de al menos 5 grados. Kibler et al.478señaló que
saltar. Estas actividades pueden resultar en un estrés de inversión en esta el 90 % de los atletas que corren con fascitis plantar tenían una falta de
área. Por lo general, hay dolor en el área, pero no hay antecedentes dorsiflexión de 5 grados más allá de lo neutral en el lado afectado o
específicos de trauma. Eversión resistida típicamente una falta de 10 grados o más de dorsiflexión en comparación con el
reproduce el dolor. Una gammagrafía ósea por lo general será positiva. lado no afectado. La debilidad de los músculos intrínsecos del pie
,
La enfermedad de Iselin se puede diferenciar de una fractura por avulsión también se ha citado como un causa. Estos factores pueden aumentar
de la base del quinto metatarsiano porque la apófisis se encuentra el momento de máxima tensión en la fascia que, incluso en
paralela al eje longitudinal de la diáfisis y una fractura por avulsión circunstancias normales, soporta una tensión de aproximadamente
suele ser de naturaleza transversal. dos veces el peso corporal durante la marcha en el 1013
 momento en que el talón de la pierna de arrastre comienza a levantarse del " El síndrome de la almohadilla grasa.37,490Dolor al saltar sobre los dedos de los pies
suelo. Por lo tanto, se debe obtener un historial preciso del calzado: a puede ayudar a distinguir esta entidad del síndrome de la almohadilla grasa.
menudo, los pacientes usan zapatos con poca amortiguación o soporte
El diagnóstico de dolor plantar del talón generalmente se realiza sobre la
inadecuado para el arco o caminan descalzos sobre pisos duros.
base de hallazgos clínicos. Los hallazgos comunes incluyen antecedentes de
dolor y sensibilidad en la cara medial plantar del talón, especialmente durante
Aunque es más común en personas activas, el dolor plantar del talón el soporte de peso inicial por la mañana. Se cree que esto se debe al hecho de
también puede afectar a las personas sedentarias, aunque las razones de que, por la mañana, la fascia plantar está fría, contraída o rígida.491El paciente
esto siguen siendo difíciles de comprender. A pesar de que los zapatos también puede informar dolor que se irradia hacia arriba de la pantorrilla y
modernos están diseñados con todos los tipos imaginables de hacia los dedos de los pies. En casos severos, el dolor puede tener una cualidad
amortiguación del talón, el dolor plantar del talón sigue siendo una punzante o quemante. La interferencia con las actividades diarias es común.492
entidad generalizada. Aunque es más común en personas de mediana El dolor plantar del talón suele ser unilateral, aunque en el 15-30% de las
LAS EXTREMIDADES

edad, el dolor plantar del talón puede ocurrir en individuos más jóvenes, personas, ambos pies están afectados.62,493El dolor en el talón a menudo
aunque rara vez existe solo en este grupo de edad y generalmente disminuye durante el día, pero empeora con el aumento de la actividad (como
coincide con la apofisitis del calcáneo.57Dado que la fascia plantar ayuda trotar, subir escaleras o ponerse de puntillas) o después de un período de estar
en el desarrollo de la potencia de impulso durante la carrera y el salto, no sentado.
sorprende que el dolor plantar del talón prevalezca particularmente en En el examen físico, habrá dolor localizado a la palpación a lo
corredores y tenistas, así como en atletas que participan en deportes de largo del borde medial de la fascia o en su origen en el borde
raqueta, fútbol, gimnasia, etc. y baloncesto62 anterior del calcáneo, aunque a menudo es necesaria una presión
El papel del espolón calcáneo en el dolor plantar del talón es firme con el dedo para localizar el punto de máxima sensibilidad.38El
controvertido.62La mitad de los pacientes con dolor plantar en el talón área principal de sensibilidad suele estar justo por encima y distal al
tienen espolones en el talón,470mientras que el 16-27% de la población tubérculo del calcáneo medial y, por lo general, hay una pequeña
tiene espolones calcáneos sin síntomas.148,479Se pensaba que la mayor área extremadamente dolorosa. La sensibilidad en el centro de la
tracción de la fascia plantar conducía a una hemorragia perióstica y a una parte posterior del talón puede deberse a hematomas o atrofia de la
reacción inflamatoria y al depósito de hueso nuevo y la formación de un almohadilla del talón oa bursitis subcalcánea.470Una ligera hinchazón
espolón calcáneo.480pero el espolón del talón se asocia más a menudo en el área es común.477La tensión del tendón de Aquiles se
con el músculo FDB que con la fascia plantar.150.404.477.481–484 encuentra en el 78% de los pacientes.470,477
Dado que el dolor subcalcáneo crónico en el talón es una Para evaluar el dolor plantar del talón, se debe colocar la fascia
,
manifestación común de muchas afecciones, se deben excluir los estirar con una prueba tipo cuerda de arco. El talón del paciente es hombre.
siguientes diagnósticos: ually fijado en la eversión. El médico toma el primer metatarsiano y
lo coloca en dorsiflexión antes de extender el dedo gordo del pie
" Espondiloartropatías inflamatorias.Estos trastornos
tanto como sea posible. El dolor debe provocarse en el tubérculo
debe considerarse cuando hay múltiples articulaciones o áreas
medial.
involucradas. Hasta el 16% de los pacientes que presentan dolor
Se ha informado que casi el 90 % de los pacientes con dolor plantar del
subcalcáneo serán diagnosticados posteriormente con un trastorno
talón que se someten a una intervención conservadora mejoran
artrítico sistémico.38,62
significativamente en 12 meses, aunque aproximadamente el 10 % puede
"Fractura por estrés del calcáneo.485La historia del estrés del calcáneo desarrollar síntomas persistentes y, a menudo, incapacitantes.494Este
Las fracturas generalmente implican un aumento repentino en la actividad de marco de tiempo para la resolución de los síntomas sugiere que las
correr, como la que se observa en un recluta militar en un campo de intervenciones actuales son ineficaces y que el tiempo solo cura al
entrenamiento o en un reservista. paciente. Una revisión reciente de la literatura sobre las intervenciones
"Atrapamiento de nervios.485–487Recientemente se informó dolor en el talón para el dolor en el talón plantar concluyó que no había información de
para involucrar el nervio abductor digiti quinti, la primera rama del calidad con respecto a la efectividad de los tratamientos para el dolor en
nervio plantar lateral.488En una quinta parte de los casos de dolor en la el talón.465Las intervenciones que hasta ahora se han intentado incluyen
parte inferior del talón, el dolor puede deberse a que este nervio las siguientes:
queda atrapado entre el músculo abductor digiti quinti y el
"Férula nocturna.Existe evidencia limitada para las férulas nocturnas.
músculo cuadrado plantae o afectado por la inflamación del
, para tratar los síntomas crónicos.495
fascia plantar.488Percusión positiva (signo de Tinel) en el
cara medial del talón debe llevar a la sospecha de " Ortesis.La mayoría de las ortesis están diseñadas para corregir
atrapamiento del nervio al abductor digiti quinti o un fallas biomecánicas, especialmente sobre pronación.
síndrome del túnel del tarso (TTS).38 " Copas de talón/cinta.Lynch et al.496realizó un enmascaramiento
"Tumores.Los tumores en esta área son bastante raros y se presentan como ensayo prospectivo de 103 sujetos con dolor en el talón plantar
masas palpables o erosiones óseas del calcáneo. aleatorizados en uno de tres grupos de tratamiento: antiinflamatorio
(AINE e inyecciones de esteroides), acomodativo (talonera
"Infecciones.489Al igual que con las infecciones en otras partes del cuerpo,
viscoelástica), o mecánico (vendaje durante 4 semanas seguido de
generalmente habrá algo de hinchazón y/o eritema y antecedentes de
ortesis personalizadas). Al final de los 3 meses, no hubo diferencias
malestar general o fiebre.
significativas en el nivel de actividad y el dolor del primer paso entre
" Neuropatía (diabética, alcohólica).485Una historia de quema los grupos. Sin embargo, el grupo de tratamiento mecánico (taping)
dolor, entumecimiento o parestesias a menudo se pueden provocar tuvo puntajes significativamente mejores en las escalas analógicas
en pacientes con dolor neuropático. Un examen neurológico visuales (VAS) que el grupo acomodativo (talón) y tuvo una tasa
1014 completo confirmará el diagnóstico. significativamente mejor de regular o regular.
 excelentes resultados. Un ensayo controlado aleatorio de Hyland et al. Estiramiento de Aquiles (cuatro ejercicios) y estiramiento de fascia
468encontraron que el vendaje del calcáneo para invertir el talón y plantar (dos ejercicios). Se le indica al sujeto que continúe los
elevar el arco longitudinal medial es una herramienta más eficaz para ejercicios durante seis series, manteniendo cada una durante 30
el alivio del dolor plantar del talón que el estiramiento, el vendaje segundos, 3 por día.
simulado o ningún tratamiento después de 1 semana. El vendaje se
"Use una férula nocturna todas las noches antes de acostarse.
puede considerar como un medio para reforzar la almohadilla de grasa
del calcáneo y/o el arco longitudinal medial. La cinta de elección es una "Use una órtesis o talonera en todo momento cuando use zapatos.
cinta de 1 pulgada de matriz baja.73Antes de aplicar la cinta, el paciente
debe estar relajado y el talón y el pie colocados en posición neutral. La Los resultados informados en este estudio no fueron tan buenos como
tensión excesiva a través de las tiras dará lugar a quejas durante la el resultado promedio informado en otros estudios publicados, con solo
actividad. El paciente debe soportar todo el peso del pie antes de el 51 % asintomático después de 4 meses.500Los autores citaron que las
razones de esto fueron que otros estudios pueden haber incluido sujetos

EL TOBILLO Y EL PIE
aplicar las tiras de cierre finales. Se debe tener cuidado al aplicar la
cinta en la cara medial, lateral o posterior (dorsal) del pie. La tensión en con causas de dolor en el talón subcalcáneo distintas al verdadero dolor
el flujo de la cinta es crítica, si se quiere evitar la ruptura de la piel con en el talón plantar, lo que dificulta la comparación directa.
cinta adhesiva repetida.73
La falta de una intervención universal para el dolor plantar del
talón y el bajo nivel de éxito a largo plazo probablemente se deba a
" Estiramiento y fortalecimiento.Existen algunas evidencias para
sus múltiples causas. Una mala respuesta a una intervención puede
estiramiento de la fascia plantar para tratar la fascitis plantar
deberse, en parte, a técnicas inapropiadas e inespecíficas oa un
crónica.497
diagnóstico inexacto. El trauma etiológico del dolor plantar del talón
" Masaje friccional profundo.Esto se puede aplicar manualmente
ocurre después de que se alcanzan las cargas máximas del contacto
VIDEOo mediante el uso de una pelota de tenisVIDEO, o pelota de golf
inicial y cuando el centro de masa avanza más allá del tobillo. Esto
VIDEO.
tendería a indicar que las fuerzas asociadas con el contacto inicial no
" Inyección de corticosteroides.Hay pruebas limitadas de están directamente relacionadas con las tensiones que se aplican a
corticosteroides tópicos administrados mediante iontoforesis para el alivio la fascia plantar. De hecho, las cargas de fuerza más altas sobre el
del dolor.495 pie durante la marcha ocurren en la parte delantera del pie. Se ha
" Iontoforesis con dexametasona. encontrado que estas fuerzas son entre un 15% y un 25% más altas
que las que ocurren durante el contacto inicial. Afortunadamente, el
"Modificaciones de calzado.
pie tiene un mecanismo incorporado para hacer frente a estas
" AINE. cargas: el mecanismo Windlass.
"Fundición.Casos recalcitrantes o de larga evolución de talón plantar articulaciones metatarsofalángicas, la fascia plantar, a través de su inserción en el
,,
bases de los dígitos, se enrolla alrededor del tambor como
,,
el dolor puede requerir yeso. Esto puede tomar la forma de un yeso
para caminar de pierna corta colocado en posición neutra (plantígrada) cabezas metatarsianas. Esto crea un efecto similar a un cabrestante
durante 4 a 6 semanas. Los pacientes con dolor intenso y limitación que tira de la parte proximal del talón más cerca de la bola del pie y
marcada de la actividad se tratan mejor con un yeso para caminar eleva el arco longitudinal medial, que, a su vez, proporciona una
moldeado, debajo de la rodilla, durante tres a cuatro semanas.39 plataforma estable sobre la que puede ocurrir la propulsión. Crítico
Proporciona un descanso relativo, reduce la presión sobre el talón en para la eficiencia del mecanismo Windlass es la capacidad de la
el golpe del talón, brinda soporte para el arco y evita la tensión del primera articulación MTP para dorsiflexionar durante el movimiento.
tendón de Aquiles. Una férula nocturna colocada en 5 grados de fase de la marcha de elevación del talón. Una incapacidad para dorsiflexionar la primera
,,
MTP se llama hallux limitus funcional (ver Examen
,,
dorsiflexión se usa durante 6 semanas más una vez que se retira el
yeso, y el paciente puede reanudar el programa de estiramiento y sección).
fortalecimiento durante 6 semanas más una vez que se retira el yeso.62 Dado que el dolor plantar del talón parece estar basado en la
" Choque litotricia extracorpórea por ondas498 discapacidad, parecería lógico un examen de fisioterapia basado
en la discapacidad y un enfoque de intervención.495
" Lesión por radiofrecuencia.
Este enfoque se ha investigado en varios ensayos controlados aleatorios.
" Fasciotomía plantar abierta y endoscópica y cirugía Pollard y así501informó recuperación completa en un hombre de 35 años
neurólisis (en casos extremadamente recalcitrantes).Se ha informado con una historia de 3 meses de dolor en el talón inferior derecho,
que aproximadamente el 5% de los pacientes a los que se les utilizando una combinación de movilización de las articulaciones
diagnostica dolor plantar en el talón se someten a cirugía para la talocrural y talocalcaneal, estiramiento, fortalecimiento, ortesis
afección.496,499 personalizada y modalidades de dolor. Patla y Abbott152
informó la restauración de actividades funcionales sin dolor con el
Varios ensayos clínicos han intentado examinar la eficacia de las
uso de estiramiento tibial posterior manual en dos pacientes con
combinaciones de intervenciones para el dolor plantar del talón. La
quejas primarias de dolor en el talón. Young et al.,495en una serie de
Clínica de Pie y Tobillo del Centro Médico de la Universidad de
casos, trató a cuatro pacientes con dolor plantar en el talón,
Pittsburgh ha defendido el tratamiento no quirúrgico del dolor del
utilizando un enfoque de fisioterapia basado en la discapacidad, que
talón plantar por inserción utilizando un régimen estandarizado
enfatizaba la terapia manual. Los cuatro pacientes demostraron un
desde 1992.500El régimen es el siguiente:
alivio completo del dolor y un retorno completo a las actividades.495
"Tome los AINE según las indicaciones durante 4 semanas.

"Asista a la Clínica de Medicina Deportiva de la Universidad de Pittsburgh Sobre la base de los estudios mencionados anteriormente, la
para un programa instructivo de ejercicios en el hogar de una sola vez de intervención para el dolor plantar del talón debe incluir lo siguiente: 1015
 "Descanso o al menos evitación de cualquier actividad que continuamente los dedos de los pies hacia la espinilla hasta que se sienta un
Proporciona carga axial del talón y tensiones de tracción en la estiramiento en el arco del pie. El estiramiento correcto se confirma
fascia. palpando la tensión en la fascia plantar con la mano contralateral,
mientras se realiza el estiramiento. En un ensayo aleatorio
" Una recomendación de zapatos que brinden un buen choque
prospectivo de DiGiovanni et al.,497101 pacientes que tenían dolor
absorción en el talón y apoyo al arco
crónico en el talón plantar proximal durante al menos 10 meses
longitudinal medial y fascia plantar.
fueron aleatorizados en uno de dos grupos de tratamiento. La edad
" La identificación de la causa de cualquier sobrecarga tisular que media fue de 46 años. Todos los pacientes recibieron plantillas
está ocurriendo, así como cualquier déficit biomecánico funcional blandas prefabricadas y un curso de celecoxib de 3 semanas, y
(rigidez y debilidad de los flexores plantares) y adaptaciones también vieron un video educativo sobre el dolor en el talón plantar.
funcionales (correr de puntillas, longitud de zancada acortada e Los pacientes recibieron instrucciones para un programa de
inversión del pie).
LAS EXTREMIDADES

estiramiento del tejido de la fascia plantar (Grupo A) o un programa

" Ejercicios de fortalecimiento. una serie de refuerzos de estiramiento del tendón de Aquiles (Grupo B). Todos los pacientes
Se han ideado ejercicios para el dolor plantar del talón: completaron la subescala de dolor del FFI y una encuesta de

& Rizos de toalla.Se coloca una toalla sobre una superficie lisa, con resultados relevante para el sujeto que incorporó medidas de

el pie colocado sobre la toalla. Se le indica al paciente que tire resultado genéricas y específicas de la condición relacionadas con el

de la toalla hacia el cuerpo doblando los dedos de los pies y dolor, la función y la satisfacción con el resultado del tratamiento.

luego intente mover la toalla en la dirección opuesta. VIDEO. Los pacientes fueron reevaluados después de 8 semanas. Ochenta y
dos pacientes regresaron para evaluación de seguimiento. A
excepción de la duración de los síntomas (pag <0,01), las covariables
& Recogidas de mármol.Se colocan algunas canicas en el suelo.
para las medidas iniciales no revelaron diferencias significativas
cerca de una taza. Mientras mantiene el talón en el suelo, el paciente
entre los grupos. Las puntuaciones de la subescala de dolor del FFI
utiliza los dedos de los pies para recoger las canicas y dejarlas caer en el
mostraron resultados significativamente mejores para los pacientes
vaso.
manejados con el programa de estiramiento de la fascia plantar con
Toques de punta.Se indica al paciente que mantenga el talón en el
&
respecto al ítem 1 (peor dolor;PAG¼0,02) y el ítem 2 (primeros pasos
piso y levante todos los dedos de los pies del piso. Se le pide al paciente que por la mañana;PAG¼0,006).497El análisis de las tasas de respuesta a
toque el suelo con el dedo gordo del pie, mientras mantiene los cuatro dedos las medidas de resultado también reveló diferencias significativas
exteriores en el aire. A continuación, el paciente mantiene el dedo gordo del pie con respecto al dolor, las limitaciones de la actividad y la satisfacción
en el aire, mientras golpea los otros cuatro dedos contra el suelo. del paciente, observándose una mejoría mayor en el grupo tratado
con el programa de estiramiento de la fascia plantar.
" Un régimen de estiramiento del gastrocnemio y el medial.
banda fascial, especialmente antes de levantarse por la mañana y
después de periodos sedentarios durante el día, así como antes y Los estiramientos se realizan dos veces al día, comenzando con un
después del ejercicio.502 estiramiento sostenido durante 1 minuto y progresando a 3 minutos
& Gastrocnemio y sóleo.A los pacientes se les enseña cómo según la tolerancia.488El período de descanso debe incluir ejercicios
estirar el gastrocnemio y el sóleoVIDEOcomponentes del tríceps suaves de dorsiflexión activa y flexión plantar, mientras descansa el
sural de forma independiente mientras se minimiza el estrés en la tendón de Aquiles y la pantorrilla sobre una compresa caliente para
fascia plantar. Después de un calentamiento, el paciente se para mejorar el estiramiento.62También puede ser útil masajear el pie en el
contra una pared, con las manos apoyadas contra la pared. Con un área del arco y el talón o hacer rodar el pie sobre una pelota de tenis o
pie adelante y otro atrás, el paciente inclina su tronco hacia la pared, una lata de 15 onzas.
desplazando su peso sobre el pie delantero, mientras estira la rodilla "Se pueden recetar aparatos ortopédicos, pero solo después de una cuidadosa
de la pierna trasera. El talón del pie trasero debe permanecer en el
Examen del calzado para asegurar un contrafuerte del talón firme y
suelo mientras que la parte delantera del pie se rota internamente y
bien ajustado, una buena amortiguación del talón y un soporte de arco
se supina, para estabilizar el arco longitudinal medial, colocando el
longitudinal adecuado.503Se dispone comercialmente de una amplia
pie en la posición compacta y permitiendo que el estiramiento se
variedad de plantillas rígidas, semirrígidas y blandas, aunque las
aísle al tendón de Aquiles. tendón.62Luego se repite el estiramiento
ortesis rígidas de plástico rara vez alivian los síntomas y, a menudo,
con la otra pierna. Se puede hacer un estiramiento similar
agravan el dolor en el talón.472Las órtesis fabricadas con materiales
parándose en el escalón de una escalera, con solo los dedos de los
más blandos brindan amortiguación al reducir el impacto al caminar
pies sobre los peldaños y las dos terceras partes posteriores de los
hasta en un 42 %.38Dado que la fascia plantar se estira durante el
pies colgando del escalón. Al inclinarse hacia adelante para
aplanamiento del pie, las ortesis deben diseñarse para mantener el
mantener el equilibrio, se estirarán el talón, el tendón de Aquiles y la
arco longitudinal medial durante la deambulación, y deben prescribirse
pantorrilla. El estiramiento también se puede realizar de pie, donde
en incrustaciones acomodativas de longitud completa o de tres cuartos
el talón está en el suelo y la parte delantera del pie está en un 2 - 4
de longitud de plastazote de densidad media.38
de madera.

Estiramiento de la fascia plantar.El estiramiento de la fascia plantar es

&

El tipo de ortesis recetada depende de los hallazgos:62

se realiza con el paciente sentado con las piernas cruzadas, con
la pierna afectada sobre la pierna contralateral. Luego, mientras Pie normal.Se deben usar taloneras disponibles en el mercado para
"

usa la mano del lado afectado, el paciente coloca los dedos amortiguar el talón. Cyriax recomendó elevaciones de talón para aliviar
sobre la base de los dedos en la parte inferior del pie (distal a las la tensión en la fascia plantar durante el tratamiento inicial,133
1016 articulaciones metatarsofalángicas) y tira de la y elevaciones de talón bilaterales de ¼ a⅜pulgadas son a veces
 exitoso, pero su uso debe suspenderse lo antes A veces se encuentra un retropié en varo. Se cree que un pie
posible.73 cavo o de arco alto cambia la posición del calcáneo y aumenta la
"Pes plano (pie plano).Para este tipo de pie se utiliza la ortesis prominencia de esta cresta.502
para estabilizar el arco y así disminuir la tensión en la fascia Antes de iniciar la intervención, se debe considerar el
plantar. Se indica un tipo de órtesis del Laboratorio de diagnóstico diferencial, que incluye enfermedad sistémica,
Biomecánica de la Universidad de California (UC-BL). tendinitis de Aquiles o condiciones intrínsecas del calcáneo,
como infección y tumor.57
"Pes cavus (arco alto).Un arco o cavo excesivamente alto
La intervención consiste en aliviar la fricción impuesta por el
pie puede causar una incapacidad para evertir el pie para disipar el
contrafuerte del zapato mediante el uso de un talón más suave,
estrés. En esta situación, la ortesis de elección sería una que se centre
aumentar el tamaño del zapato a la mitad, rellenar la prominencia o usar
en la amortiguación para aumentar el área total de contacto del pie.
un elevador de talón para sacar el talón del zapato.74.509.510También se

EL TOBILLO Y EL PIE
recomienda el estiramiento y fortalecimiento del tendón de Aquiles y el
uso de modalidades locales, como la ecografía.57
La escisión quirúrgica de la deformidad se reserva para los
Bursitis
síntomas persistentes en el atleta joven.506,509,511
Bursitis retrocalcánea
La bursitis retrocalcánea es una entidad distinta que se metatarsalgia
manifiesta por un dolor anterior al tendón de Aquiles, justo por
Durante el ciclo normal de la marcha, el centro de presión progresa
encima de su inserción en el os calcis. Este tipo de bursitis
a lo largo de la cara plantar del pie desde el talón en el contacto
parece ser más común en personas mayores y atletas
inicial hasta los dedos en la posición final. El centro de presión se
recreativos de bajo nivel.73,504
ubica inicialmente en el talón central y luego acelera rápidamente a
La bursa se inflama, se hipertrofia y se adhiere al tendón
través de la parte media del pie para llegar al antepié, donde se
subyacente, lo que provoca un dolor profundo y una hinchazón
ubica debajo de la segunda y tercera cabeza del metatarsiano, en
visible.39,74Los hallazgos característicos incluyen dolor al apretar
lugar de debajo de la primera y la quinta cabeza del metatarsiano y
con dos dedos justo por encima y por delante de la inserción de
el calcáneo. como alguna vez se pensó.50,85,89Esta fuerza de soporte
Aquiles y dolor con la dorsiflexión pasiva.57
de peso es aproximadamente igual al peso corporal, que es más del
La bursitis retrocalcánea se trata de forma conservadora con
doble de la carga que soportan los otros dedos juntos.
modificaciones en el calzado (con la parte trasera abierta si es necesario)
Cualquier condición biomecánica intrínseca o extrínseca que aumente
y una elevación del talón.57En casos raros, es necesaria una bursectomía
la tensión en las cabezas de los metatarsianos puede provocar dolor en la
con resección asociada del margen posterosuperior del os calcis.
cabeza de los metatarsianos y el desarrollo de queratosis o callosidades
Un pequeño porcentaje de la población tiene una bursa
plantares dolorosas.149Las queratosis plantares pueden ser difusas y
subcalcánea adventicia, que puede inflamarse y causar dolor en
grande o pequeño y discreto.
el talón.478
,
" Un pie de Morton con un primer metatarsiano corto y un pie relativamente

Bursitis anterior del tobillo El segundo metatarsiano largo puede provocar un aumento de la carga
de la cabeza del segundo metatarsiano y el desarrollo de un callo
La bursitis anterior del tobillo se observa comúnmente en patinadores
doloroso.512
artísticos jóvenes y jugadores de hockey sobre hielo.57Esta condición puede
presentarse con hinchazón sobre el tobillo anterior o sobre cualquiera de los " Pacientes con primer metatarsiano-cuneiforme anormalmente laxo

maléolos. Una almohadilla en forma de dona dentro del patín sobre el área Las articulaciones, lo que da como resultado un primer radio hipermóvil, pueden

irritable generalmente disminuirá la presión en este punto.57 experimentar una mayor carga de peso debajo del segundo y tercer
metatarsianos, lo que a menudo resulta en callos difusos dolorosos.50

Deformidad de Haglund " Un cóndilo lateral prominente de un metatarsiano menor puede resultar
,
Deformidad de Haglund505se refiere a una prominencia anormal de en una queratosis plantar discreta más pequeña, que puede ser
borde posterosuperior lateral del calcáneo. Porque exquisitamente sensible a la palpación.
de su asociación con varios tipos de zapatos, a menudo se le llama
,, ,, ,, ,, ,, ,, " Un tendón de Aquiles tenso puede aumentar la carga del antepié al final
como un golpe de bomba,506tacón alto,507y tacón de invierno.508,509 fase de postura y puede resultar en metatarsalgia.50
La prominencia es con frecuencia un espolón óseo u osteofito adquirido
" El uso de zapatos de tacón aumenta extrínsecamente la parte delantera del pie.
como resultado de un ajuste inadecuado de los zapatos en mujeres
carga y puede conducir a metatarsalgia difusa.
adolescentes, patinadoras sobre hielo, futbolistas y corredores.150pero también
se cree que es una variación congénita. La intervención para la metatarsalgia implica el uso de una almohadilla
Cualquiera que sea la etiología de estas diversas prominencias, metatarsiana que se coloca proximal a las cabezas metatarsianas dolorosas.
con frecuencia agravan la bursa retrocalcánea en la superficie Hay disponibles almohadillas metatarsianas con reverso adhesivo de diferentes
profunda del tendón de Aquiles, produciendo una bursitis formas y tamaños para descargar una o varias cabezas metatarsianas. También
retrocalcánea asociada o una tendinitis de Aquiles.57 se pueden moldear ortesis personalizadas específicamente para el pie cavo a
En el examen físico, una protuberancia, que tiene 2 a 3 cm de fin de disminuir la carga en el primer y segundo radio plantar flexionados, para
diámetro, generalmente se ubica más en el lado lateral del talón y, a distribuir el peso uniformemente en la parte delantera del pie. Un paciente con
menudo, se acompaña de un engrosamiento de la piel que lo un primer radio hipermóvil se beneficiará de un soporte de arco longitudinal
recubre. A menudo se nota dolor a la palpación justo proximal y personalizado con poste de antepié medial. Una prueba de estiramiento de
ligeramente lateral a la inserción del tendón de Aquiles.502 Aquiles es útil en el tratamiento inicial de 1017
 metatarsalgia. Se debe desaconsejar el uso de tacones altos El pinzamiento anterolateral crónico del tobillo debido a una cápsula
en pacientes con metatarsalgia. articular engrosada y cicatrizada es una secuela frecuente de los esguinces de
Si no responde a la intervención conservadora, es posible que se tobillo recurrentes. Wolin et al.516informaron en 1950 que el dolor y la
requiera una condilectomía plantar quirúrgica para la resolución de una tumefacción recurrentes después de una lesión de los ligamentos laterales sin
queratosis plantar discreta. Los callos dolorosos difusos más inestabilidad en pacientes con antecedentes de esguinces de tobillo anteriores
generalizados, como los que se observan debajo de las cabezas del se debían al tejido conjuntivo hialinizado que se originaba en la porción
primer y segundo metatarsianos en el pie cavo, pueden requerir anteroinferior de la cápsula de la articulación talofibular. Creían que los
osteotomías en cuña de cierre posterior (dorsal) de las bases de los síntomas se debían a que este tejido conectivo se pellizcaba en la articulación
metatarsianos para lograr el alivio del dolor.149 talofibular con el movimiento. A medida que esta masa de tejido y membrana
sinovial aumenta de tamaño, el pinzamiento de la masa de tejido entre el
Sinovitis idiopática astrágalo, la tibia y el peroné provoca más irritación y dolor. Desde entonces,
LAS EXTREMIDADES

La sinovitis idiopática de la segunda o tercera articulación metatarsofalángica esto se ha confirmado mediante artroscopia y resonancia magnética.517–524

es otra causa de metatarsalgia. Esta condición resulta en una distensión

dolorosa de la articulación, hinchazón del segundo dedo del pie, calor y Bassett et al.525informaron una causa de dolor crónico en el tobillo

movimiento limitado de la articulación metatarsofalángica.513La sinovitis de la después de un esguince por inversión en siete pacientes debido a

segunda articulación metatarsofalángica probablemente se produce como pinzamiento del astrágalo por un fascículo distal del ligamento

resultado del desgaste de la placa plantar debido a un segundo metatarsiano tibiofibular anterior-inferior.

largo.514La inestabilidad posterior (dorsal) de la articulación MTF puede En la exploración física suele haber dolor a la palpación anterior, sin

desarrollarse con subluxación o dislocación de la articulación. Una deformidad tumefacción palpable.304Las radiografías simples de tobillo pueden ser útiles

del dedo del pie en martillo o en garra es común. para determinar un problema óseo, pero generalmente se necesita una

Inicialmente, el paciente desarrolla dolor a la palpación en las caras gammagrafía ósea para un diagnóstico definitivo. La resonancia magnética

plantar y posterior (dorsal) de la articulación MTF. La inestabilidad también puede ser diagnóstica.

articular se puede diagnosticar con pruebas de movilidad articular pasiva. La intervención para la variedad de pinzamiento de tejidos blandos incluye
suspender el aterrizaje temporalmente, formación de hielo,404antiinflamatorios

La intervención conservadora incluye NSAID, una almohadilla y ejercicios para estirar el tendón de Aquiles y fortalecer los dorsiflexores. En

metatarsiana, vendar el dedo del pie en una posición de flexión ocasiones, una almohadilla pegada con cinta adhesiva sobre la parte anterior

plantar y un zapato acomodativo. Se ha demostrado que una del tobillo puede proporcionar un alivio temporal.304

inyección intraarticular de corticosteroides en combinación con una La artroscopia puede estar indicada si falla el tratamiento
modificación de la suela basculante mejora el 93 % de 15 casos.515 conservador. Una sinovectomía parcial526o la escisión de los
El dolor persistente en la segunda articulación metatarsofalángica a pesar de las osteofitos tiene éxito, pero debe seguirse con ejercicios para
medidas conservadoras puede requerir una sinovectomía quirúrgica para evitar la prevenir la recurrencia.
luxación o deformidad del dedo del pie.

Pinzamiento posterior del tobillo

Metatarsalgia del quinto dedo del pie
Pinzamiento posterior del tobillo o síndrome de compresión del astrágalo
Esto generalmente se debe a un exceso de trabajo del peroné
60se observa con mayor frecuencia en bailarinas jóvenes, patinadoras
(peroneo) largo/brevis secundario a un tobillo inestable. El exceso de
sobre hielo o gimnastas.57Estos deportes requieren una flexión plantar
trabajo del brevis conduce a una inestabilidad del quinto
excesiva del tobillo, comprimiendo las estructuras posteriores del tobillo.
metatarsiano en las articulaciones intermetatarsianas o
60.401
cubometatarsianas. El paciente señalará el tubérculo del quinto
En el examen físico, el paciente tendrá dolor a la palpación de la
metatarsiano y se quejará de dolor a lo largo de la parte proximal
parte posterior del tobillo, que aumenta dramáticamente con la
del músculo fibularis (peroneo). La intervención conservadora
flexión plantar forzada.57
consiste en colocar una tira de cinta sobre la cara posterior del pie y
Se pueden tomar radiografías simples del tobillo para descartar una
luego una tira en la cara medial, yendo de proximal a distal. Luego,
etiología ósea (es decir, os trigonum).60La etiología de los tejidos blandos
estas dos tiras se conectan con tiras de cinta debajo del pie, a lo
incluye irritación de FHL, cápsula posterior engrosada o invaginada,
largo de la suela.
sinovitis y restos calcificados.401,527,528

Pinzamiento anterior del tobillo

sesamoiditis
El pinzamiento anterior del tobillo puede estar relacionado con los huesos o los
tejidos blandos. Los pacientes con este problema suelen presentar dolor en la parte Esta condición se ha definido como la inflamación e hinchazón de las
anterior del tobillo exacerbado por la dorsiflexión extrema.16,57 estructuras peritendinosas de los sesamoideos. Los sesamoideos tibial
Se puede observar un pinzamiento óseo en bailarines de ballet (medial) y fibular (lateral) están situados debajo de la cabeza del primer
jóvenes que se ejercitan en dorsiflexión extrema del tobillo, lo que metatarsiano. Estos sesamoideos son propensos a lesionarse en deportes
irrita el periostio del cuello del astrágalo y provoca una exostosis y repetitivos de alto impacto y de contacto.50Dado que el sesamoideo tibial
molestias con los pli-es.462 soporta la mayor parte de la fuerza debajo de la cabeza del primer
Una forma de pinzamiento de tejidos blandos puede ser secundaria a metatarsiano, se lesiona con mayor frecuencia.50
sinovitis o capsulitis generalizada. Esto puede desarrollarse después de Aunque el traumatismo directo o la dorsiflexión forzada del dedo gordo del pie pueden

episodios agudos o recurrentes de un esguince de tobillo en inversión o fracturar de forma aguda los sesamoideos, la mayoría de las lesiones de los sesamoideos son

en gimnastas adolescentes que mantienen dorsiflexión forzada repetida lesiones por uso excesivo. El doce por ciento de las lesiones en el complejo del dedo gordo

1018 al aterrizar y desmontar. del pie son lesiones en los huesos sesamoideos.51
 Las etiologías de las lesiones de sesamoideo incluyen fractura
por estrés (40%), fracturas agudas (10%), condromalacia, PATRÓN DE PRÁCTICA PREFERIDA 5F:
sinovitis, sesamoiditis (30%), osteocondritis (10%), artritis (5%) y DETERIORO DE LA MOVILIDAD ARTICULAR, LA
bursitis (5%).51Los sesamoideos bipartitos o multipartitos FUNCIÓN MOTORA, EL RENDIMIENTO
ocurren en 5 a 33% de la población y son bilaterales en 25%.54,529
El diagnóstico de sesamoiditis es de exclusión.530 MUSCULAR Y EL ROM O LA INTEGRIDAD DEL
La sesamoiditis se asocia con traumatismo local, dolor al soportar peso e REFLEJO SECUNDARIO A PERIFÉRICO
inflamación de los tejidos blandos plantares.531La dorsiflexión pasiva de la
LESIÓN NERVIOSA
articulación metatarsofalángica al palpar los sesamoideos exacerba el
dolor. La bursitis sesamoideo se presenta con hinchazón, eritema y Una neuropatía por atrapamiento se caracteriza por el atrapamiento de
sensibilidad con un pellizco de lado a lado. Puede palparse una plenitud un nervio periférico por una fascia, un ligamento, un surco óseo o un arco

EL TOBILLO Y EL PIE
plantar o un quiste bursal lleno de líquido debajo de los sesamoideos. tendinoso de origen muscular. Las neuropraxias del nervio sural y las
parálisis del nervio fibular (peroneo) son una complicación infrecuente de
La intervención conservadora consiste en descansar de la actividad las lesiones de los ligamentos laterales del tobillo, pero son bastante
agresora, NSAID y zapatos de tacón bajo con un soporte metatarsiano problemáticas.16,125La evaluación EMG de pacientes con esguinces de
blando proximal a la cabeza del metatarsiano, para disminuir la carga tobillo revela que hasta el 80% de los pacientes con esguinces graves de
sobre el sesamoideo afectado.532Una o dos inyecciones de tobillo tienen alguna evidencia de lesión del nervio fibular (peroneo).16,125
corticosteroides en la región de los sesamoideos pueden ser útiles.50
El fracaso de varios meses de atención conservadora puede resultar en la
necesidad de una escisión quirúrgica del sesamoideo afectado para
aliviar los síntomas.532
Neuroma interdigital
El nombre de la condición es inapropiado, ya que no existe un
SÍNDROME DE ESTRÉS TIBIAL MEDIAL verdadero neuroma. Más bien, hay un engrosamiento de los tejidos
alrededor del nervio debido a la fibrosis perineural, la degeneración
Se ha informado que el dolor en la parte anterior y media de la pierna inducido por el fibrinoide, la desmielinización y la fibrosis endoneural.50,536En un
ejercicio representa el 60% de todas las lesiones que causan dolor en la pierna. estudio de 91 pacientes con neuromas interdigitales, la relación
,,
en deportistas.533Una serie de términos genéricos como tibial medial hombre: mujer fue de 1:9.537
,,
,, ,,
,, ,,
,,
síndrome, síndrome de estrés tibial, posterior Aunque una causa común de esta condición es la compresión
,, ,, ,,
calambres en las piernas,

síndrome tibial,
,, ,,
el síndrome del sóleo y la periostitis tienen crónica del nervio interdigital, también puede ocurrir debido a una
evolucionado a lo largo de los años para describir el dolor de piernas relacionado con lesión aguda de dorsiflexión de los dedos del pie, con una lesión
el ejercicio. De todos estos términos, el síndrome de estrés tibial medial (MTSS) es el asociada a los ligamentos colaterales de la articulación MTP.50,146
más apropiado. Los síntomas generalmente se agravan con el soporte de peso y se
El MTSS parece implicar irritación perióstica indicada por alivian un poco con el descanso y el masaje en el antepié.50,146La selección
una captación lineal difusa en una gammagrafía ósea a lo incorrecta del calzado, como usar un calzado de cross-training o de
largo de la tibia.534El sitio anatómico de la anomalía se ha raqueta para correr largas distancias, puede aumentar las fuerzas de
localizado bastante bien en la inserción fascial del sóleo impacto en la parte delantera del pie y contribuir a los síntomas.50
medial. También se han implicado zapatos estrechos y zapatos de tacón alto.
El síntoma característico de estos pacientes es un dolor sordo a lo El examen físico revela sensibilidad en el espacio web plantar
largo de la tibia posteromedial media o distal. Al comienzo de este entre las cabezas de los metatarsianos.50Apretar la parte delantera
proceso, el dolor generalmente ocurre al comienzo de una carrera, se del pie con una mano, mientras se palpa con cuidado el espacio
resuelve con el esfuerzo continuo, solo para reaparecer hacia el final o intermedio afectado con los dedos pulgar e índice de la otra mano,
después de un entrenamiento.535En esta etapa, el dolor generalmente por lo general provocará una marcada incomodidad,50o producir un doloroso
,
desaparece rápidamente con el descanso.535Con el entrenamiento clic audible, conocido como signo de Mulder.538Palpación cuidadosa de
continuado, el dolor suele volverse más intenso y persistente, y con el la articulación metatarsofalángica, la cabeza del metatarsiano y la falange proximal deben

aumento de la cronicidad, el dolor puede estar presente con la realizarse para descartar patología articular u ósea localizada como
,
deambulación o en reposo.535 como sinovitis de la articulación metatarsofalángica, fractura por estrés o enfermedad de Freiberg,

El uso excesivo o la debilidad del tibial anterior, EDL o EDB pueden ser los que también puede causar síntomas de dolor en el antepié.50Un positivo
,
factores causantes de las calambres en la tibia anterior, al igual que la Signo de Tinel sobre el túnel del tarso o síntomas múltiples
pronación excesiva o anormal, la dorsiflexión de la articulación del tobillo Los espacios web deben alertar al médico sobre la posibilidad de una
restringida, los errores de entrenamiento y el calzado inadecuado.80 compresión nerviosa más proximal o una neuropatía periférica
Con excepción del dolor y la sensibilidad puntual en la cara subyacente.50En estos casos, se deben realizar estudios de EMG y
anteromedial de la tibia, que aumenta con la dorsiflexión activa pruebas de velocidad de conducción nerviosa.146
y el estiramiento pasivo hasta la flexión plantar, hay pocos Inicialmente, la intervención consiste en evitar la actividad ofensiva,
hallazgos objetivos. Sin embargo, el dolor suele provocarse con entrenamiento cruzado con deportes de bajo impacto y una modificación
la actividad y aliviarse con el reposo. del calzado: un cambio a zapatos más anchos y cómodos con suelas
Al igual que con la mayoría de las lesiones por uso excesivo, la intervención para blandas y mejor absorción de impactos.50Además, una almohadilla
los calambres en las piernas implica la modificación de la actividad, seguida de un metatarsiana, colocada proximal al espacio intermedio sintomático,
regreso gradual a los deportes, asegurándose de identificar y corregir cualquier error puede resultar útil.50La almohadilla metatarsiana también se puede
de entrenamiento o biomecánica anormal del pie. incorporar en un cuerpo completo hecho a medida. 1019
 ortesis semirrígida.50Está indicada una prueba de NSAID en un y los nervios plantares laterales, pueden estar involucrados. Estos últimos
intento por disminuir la inflamación alrededor del nervio interdigital. nervios a menudo se denominan colectivamente nervio tibial posterior. El
50Se ha utilizado con éxito una prueba de vitamina B6 en el inicio de TTS puede ser agudo o insidioso. El diagnóstico diferencial
tratamiento del síndrome del túnel carpiano y también puede ser útil incluye dolor plantar del talón, síndrome de dolor crónico del talón y
en el tratamiento de la neuritis interdigital.539 tenosinovitis FHL. Los hallazgos clínicos del TTS se describen en el
Los casos recalcitrantes que no responden después de 2 a 3 meses de las Capítulo 5. Los factores etiológicos del TTS pueden clasificarse como
medidas conservadoras anteriores pueden beneficiarse de una inyección de internos o externos. Los factores internos incluyen variaciones
corticosteroides.50Se pueden probar con una o dos inyecciones, pero se deben anatómicas como un músculo flexor largo de los dedos accesorio. Los
evitar las inyecciones múltiples, ya que los corticosteroides pueden causar factores externos incluyen pronación excesiva, que puede tensar el
atrofia de la almohadilla de grasa plantar.50La cirugía es la intervención de retináculo flexor y el ligamento calcáneoescafoideo. La intervención
último recurso. conservadora para TTS incluye el uso de aparatos ortopédicos para
LAS EXTREMIDADES

corregir anomalías biomecánicas de la marcha. Específicamente, una

Atrapamiento del nervio fibular ortesis de pie con un poste de varo en el retropié puede limitar la
pronación excesiva. En los casos de pronación temprana excesiva del
(peroneo) profundo/STT anterior
retropié y pronación de la articulación subastragalina al apoyar el talón,
El atrapamiento del nervio fibular profundo (peroneo) se informó una ortesis con una talonera más profunda puede ayudar a controlar el
por primera vez en 1963540y se le dio el nombre anterior TTS en movimiento del retropié. En casos de hiperpronación severa, una cuña en
1968.541 el retropié puede ser útil.
A nivel del tobillo, están presentes las ramas motoras y
sensitivas del nervio fibular profundo (peroneo).
Síndrome del tarso anterior542Ocurre cuando hay una contusión en la
Neuropatía periférica
rama terminal del nervio fibular (peroneo) profundo, a medida que pasa La neuropatía periférica se caracteriza por una pérdida progresiva
por debajo de los tendones tibial posterior y EHB, y por encima del primer de fibras nerviosas que predispone al paciente a extremidades
y segundo cuneiforme, donde está relativamente desprotegido.543La dolorosas o insensibles, compromiso vascular y ulceración
compresión suele ser el resultado de botas ajustadas o de las correas de neuropática.553,554En casos más severos, la neuropatía periférica no
los zapatos de tacones altos, un ganglio, el pie cavo o un traumatismo controlada puede resultar en una amputación. Las funciones
directo.542,544Un TTS anterior parcial545 nerviosas afectadas asociadas con la neuropatía periférica incluyen
Ocurre cuando la rama motora del EDB o solo la rama reducción de la velocidad de conducción nerviosa, disminución de la
sensorial del nervio fibular profundo (peroneo) se sensación de temperatura, disminución de la respuesta refleja del
comprime debajo del retináculo extensor inferior.543 tendón, alteraciones en la función autonómica y disminución de la
Los pacientes con STT anterior se quejan de un dolor capacidad para detectar la vibración y el tacto. La neuropatía
intenso en la cara medial y posterior (dorsal) del pie, ardor periférica es una complicación de la diabetes mellitus
alrededor de la uña del dedo gordo del pie, y hormigueo en insulinodependiente (tipo 1) y no insulinodependiente (tipo 2).543,554
los bordes adyacentes del dedo gordo y del segundo dedo Una pérdida de sensibilidad en las piernas y los pies evita que el
que se exacerban con flexión plantar y mejorado con paciente detecte cortes o traumatismos menores, que pueden infectarse,
descansar.543,544,546,547
lo que coloca a estos pacientes en alto riesgo de desarrollar una úlcera
El examen revela debilidad o atrofia del músculo EDB y neuropática. La neuropatía motora puede causar atrofia muscular y
disminución del movimiento con la extensión del dedo del pie.543 desequilibrios, lo que puede conducir a la deformidad del pie y al
La intervención conservadora para estos pacientes implica una aumento de la presión sobre la cara plantar del pie. Esto es
alteración de las actividades diarias y deportivas, alteración del particularmente cierto con el paciente diabético que participa en
calzado, ortesis y, si es necesario, AINE.543 deportes, donde las fuerzas que actúan sobre la planta del pie pueden ser
La intervención quirúrgica, reservada para aquellos que no significativas. La disfunción autonómica puede conducir a una
responden a las medidas conservadoras dentro de los 3 meses, disminución de la transpiración y la producción de aceite sebáceo, lo que
implica la descompresión del nervio.543 puede causar sequedad, agrietamiento y, finalmente, fisuras en la piel. El
buen cuidado de los pies es por lo tanto esencial para estos
Nervio peroneo superficial (peroneo) pacientes Se recomienda que el médico regularmente
,
evaluar el estado general de la piel del pie del paciente y
Aunque las lesiones del nervio superficial al nivel del tobillo son
pierna (sequedad, grietas y fisuras) y la temperatura de la piel. La piel roja
relativamente raras, el nervio puede estirarse con esguinces de
y caliente puede indicar la presencia de infección, celulitis o una infección
tobillo laterales (inversión) o puede quedar atrapado cuando perfora
o fractura ósea no detectada. La piel fría y la palidez pueden indicar una
la fascia profunda para volverse subcutáneo aproximadamente 4 a 5
disminución del flujo sanguíneo. Otros signos de compromiso vascular
pulgadas por encima del maléolo lateral. .146,548–552
pueden incluir pulsos disminuidos y presión de los dedos de los pies, piel
Los pacientes se quejan de disminución de la sensibilidad en la
seca y brillante sin crecimiento de vello y uñas engrosadas y escamosas.
cara posterior del pie, que se exacerba con la actividad.
Las erupciones en la piel y el mal olor pueden ser indicativos de una
infección por hongos. La formación de callos y callos, las ampollas y los
Síndrome del túnel tarsiano
juanetes pueden resaltar la presencia de un zapato que no calza bien o
El TTS es una neuropatía por atrapamiento del nervio tibial, a una deformidad (contractura en equino, dedos en garra y artropatía de
medida que pasa a través del túnel anatómico entre el Charcot). El pie de Charcot (en mecedora) ocurre cuando los huesos en la
retináculo flexor y el maléolo interno (véase también el cap. cara plantar son prominentes, lo que da como resultado un arco
1020 5). Además, las ramas terminales del nervio tibial, el medial, longitudinal disminuido y un aumento
potencial de fractura. Otras condiciones a observar incluyen Síndrome de dolor regional complejo
verrugas plantares y uñas encarnadas.
El paciente más clásico con síndrome de dolor regional complejo
La sensibilidad del pie puede evaluarse utilizando filamentos de
presentará dolor regional intenso, tumefacción, disestesia al
Semmes-Weinstein, que son monofilamentos de nailon calibrados
con una rigidez creciente indicada por números crecientes (v. cap. 3).
tacto ligero (alodinia) e inestabilidad vasomotora, y el informe
553,554La sensación protectora del pie se ha definido como la
subjetivo será de dolor desproporcionado con respecto al grado
capacidad de sentir un monofilamento 5.07, mientras que la
de la lesión (véase el cap. 5).556
sensación ausente se define como la incapacidad de sentir un
monofilamento 6.10.553 Síndrome de dolor miofascial
El enfoque principal de la intervención con esta población de pacientes es la Puede surgir dolor en el tobillo o el pie, y las causas más probables
educación del paciente con respecto a la inspección y el cuidado adecuados de son los puntos gatillo en el músculo tibial anterior, extensor de los

EL TOBILLO Y EL PIE
los pies y las uñas. dedos o fibularis (peroneo) largo.557
Se debe dar el siguiente consejo:

" Los pies deben lavarse todos los días con agua tibia, no caliente.
Tibial anterior
El agua caliente seca la piel y puede quemar fácilmente el pie. La Los puntos gatillo de este músculo pueden referir dolor, sensibilidad y

temperatura del agua se puede probar con un termómetro. Los pies rigidez en lo profundo de la parte anterior del tobillo y el dedo gordo del

no deben empaparse para evitar la maceración de la piel. pie. Estos puntos gatillo pueden activarse debido a una pronación
excesiva del pie y una dorsiflexión excesiva.557
"La piel debe inspeccionarse al menos una vez al día para detectar cortes,
moretones, ampollas, hinchazón y callos. Se puede utilizar un espejo
extensor de los dedos
cuando sea necesario. Si la piel está seca, la loción se puede aplicar en
Los puntos gatillo de este músculo pueden referir dolor y sensibilidad
la parte superior, inferior y lateral de los pies, pero no entre los dedos,
sobre la cara posterior del pie y hacia los tres dedos medios.
lo que puede crear un ambiente húmedo para infecciones fúngicas y
bacterianas.
Peroneo (peroneo) largo
" Las uñas de los pies deben cortarse en línea recta con una uña
Los puntos gatillo de este músculo pueden referirse justo por detrás del
cortapelos una vez a la semana. Redondear las esquinas de las
maléolo lateral. Este músculo suele estar distendido en las lesiones por
uñas aumenta el potencial de uñas encarnadas y aumenta el
esguince de inversión del tobillo y, por lo tanto, puede ser la fuente de
potencial de cortar la piel. Si el paciente tiene neuropatía
dolor residual en el tobillo lateral.557
retiniana y mala vista, es mejor que un miembro de la familia
o un profesional le corten las uñas.
" El paciente debe evitar caminar descalzo o usar PATRÓN DE PRÁCTICA PREFERENTE
sandalias.
4G: MOVILIDAD ARTICULAR,
" Los pies deben protegerse de las temperaturas frías o calientes.

"El paciente debe hacer un poco de ejercicio todos los días. Adecuado
FUNCIÓN MOTORA, RENDIMIENTO
los ejercicios sin impacto incluyen el ciclismo o la natación. El entrenamiento de la MUSCULAR Y ROM ASOCIADOS A
marcha puede ser apropiado para mantener la movilidad y alterar los patrones de FRACTURAS
marcha para disminuir las presiones plantares anormales.553

" Si es posible, el paciente debe dejar de fumar. Fumar causas Fracturas por estrés
los vasos sanguíneos se contraigan.
Una fractura por estrés o fatiga implica una rotura que se desarrolla
Se debe prescribir calzado y aparatos ortopédicos apropiados en el hueso después de una carga submáxima cíclica. Una serie de
cuando corresponda para reducir las presiones plantares y factores extrínsecos están asociados con las fracturas por estrés de
aumentar el área de carga del pie.80El yeso de contacto total se la pierna y el pie, como correr sobre superficies duras, zapatos para
considera el estándar de oro para los pacientes que deambulan, correr inadecuados o aumentos repentinos en la distancia de trote o
debido a su capacidad para reducir la presión en la parte media y carrera. Los factores biomecánicos, incluida la mala alineación de la
delantera del pie al distribuir la presión sobre la superficie total del extremidad inferior, en particular la pronación excesiva, también
pie.80Alternativamente, se le puede recetar al paciente una bota de deben tenerse en cuenta al evaluar las fracturas por estrés. En el pie,
andador prefabricada o una órtesis bivalva de pie y tobillo. las dos localizaciones más comunes de las fracturas por estrés son la
En presencia de una herida diabética, se ha demostrado que el diáfisis del metatarsiano y el calcáneo.558
desbridamiento agudo frecuente del tejido no viable es un método eficaz
para acelerar la cicatrización de la herida.555Esto se puede realizar con un Fractura por estrés metatarsiano
bisturí y pinzas. Los desbridamientos enzimáticos y autolíticos se pueden Los metatarsianos segundo y tercero son los que se lesionan con
utilizar como complemento del desbridamiento agudo.555 mayor frecuencia.559Varios estudios han encontrado que las
El desbridamiento enzimático usa ungüentos que contienen papaína-urea fracturas por estrés son más comunes en mujeres, personas
u otras enzimas que ayudan a romper los enlaces entre el tejido necrótico mayores y caucásicos.560,561La amenorrea está presente en hasta el
y el lecho de la herida. El desbridamiento autolítico utiliza apósitos 20 % de las mujeres que hacen mucho ejercicio y puede llegar al 50
secundarios que retienen la humedad (hidrogeles e hidrocoloides) para % en las corredoras y bailarinas de élite.562Las pacientes con
proporcionar un ambiente húmedo, lo que ayuda a mantener los fluidos amenorrea de más de 6 meses experimentan la misma pérdida ósea
de la herida en contacto con el lecho de la herida. que las mujeres posmenopáusicas, predisponiéndolas al estrés 1021
 fractura.563La fatiga muscular del pie también puede desempeñar un metatarsiano, metatarso aducto o dorsiflexión limitada o
papel en la etiología.564 movimiento subastragalino.57
Aunque numerosos estudios han intentado correlacionar la forma del Para confirmar el diagnóstico, puede ser necesaria una gammagrafía ósea o una tomografía

pie, el calzado y las ortesis con la incidencia de fracturas por estrés, computarizada, ya que las radiografías simples rara vez son diagnósticas.574

ninguno ha demostrado de manera concluyente una relación directa. La intervención varía según el tipo de fractura. Las fracturas sin
272,565–567aunque un estudio mostró una disminución en la incidencia de desplazamiento se tratan con un yeso de pierna corta que no
fracturas metatarsianas en pies con arco bajo al usar una ortesis soporta peso durante seis a ocho semanas.342,574
semirrígida.86 Si la fractura no cicatriza o se desplaza, se utiliza la
Los hallazgos clínicos típicos con este tipo de fractura incluyen intervención quirúrgica de fijación con tornillo de compresión e
informes de molestias leves en el antepié, que inicialmente pueden injerto óseo adicional cuando sea necesario.342,574
aliviarse con el reposo, pero que ocurren al caminar e incluso en El regreso al deporte puede demorar entre 16 y 20 semanas.559
reposo a medida que la fractura empeora.50Ocasionalmente, hay
LAS EXTREMIDADES

sensibilidad puntual sobre el metatarsiano afectado, hinchazón y Fractura por estrés del hueso sesamoideo
una masa palpable.559,568 El paciente joven con una fractura por estrés del hueso sesamoideo se
Es posible que las radiografías anteroposterior, lateral y oblicua del pie no presentará con un inicio insidioso de dolor e inflamación sobre la cara
muestren una fractura durante 3 a 6 semanas, aunque una gammagrafía ósea plantar de la primera articulación metatarsofalángica.308,575El dolor
con tecnecio es positiva tan pronto como 48 a 72 horas después del inicio de generalmente se agrava con la actividad y se alivia con el descanso. El
los síntomas.50 diagnóstico diferencial incluye metatarsalgia, bursitis, sesamoiditis y
La intervención para las fracturas por estrés del metatarsiano incluye el sesamoideo bipartito.575
descanso de la actividad ofensiva y el entrenamiento cruzado en un deporte de La intervención para una fractura de hueso sesamoideo consiste
bajo impacto.50Se puede permitir soportar peso con tolerancia en zapatos inicialmente en reposo de la actividad de alto impacto causante y un zapato
cómodos de elección o un zapato de madera. Si el soporte de peso es doloroso, con suela de madera o un yeso corto en la pierna durante seis a ocho semanas.
o la fractura se diagnostica tarde, se usa un yeso corto en la pierna o un zapato Si es yeso, se realiza una tomografía computarizada a las 8 semanas para
de suela dura durante 4 a 6 semanas hasta que se ve un callo cicatrizante en la detectar signos de necrosis avascular. Si hay necrosis avascular y el paciente
radiografía.559,568 joven tiene síntomas persistentes, puede ser necesaria la resección.52Las
opciones quirúrgicas incluyen la escisión del sesamoideo afectado o el injerto

Segundo metatarsiano proximal óseo, en un intento de lograr la unión y preservar

el sesamoideo.
Este tipo de fractura por estrés del metatarsiano difiere de otras fracturas ,, ,,,, ,,
Un tratamiento alternativo es el uso de una almohadilla C o J, que
por estrés del metatarsiano, ya que puede ser difícil de curar y puede
descarga el sesamoideo lesionado. Se pueden fijar almohadillas con
provocar una falta de unión crónica. La anatomía de esta zona tiende a
respaldo adhesivo a la plantilla del zapato o se pueden incorporar a una
fomentar una cantidad anormal de estrés, especialmente en los jóvenes
ortesis moldeada a la medida para descargar el sesamoideo.
bailarines de ballet.569–572
Otros factores predisponentes pueden incluir amenorrea,
anorexia nerviosa, pie cavo y pinzamiento anterior del tobillo Fracturas
con hiperpronación resultante.569
En el examen físico, habrá dolor en el primer espacio web, Fracturas de pilón
generalmente acompañado de dolor en el segundo metatarsiano Estas fracturas son el resultado de una fuerza de compresión axial, donde
proximal.573 la tibia es empujada hacia abajo en el astrágalo, dividiendo y rompiendo
Las radiografías iniciales del pie suelen ser negativas; por lo tanto, el extremo distal de la tibia y rompiendo completamente la articulación
suele ser necesaria una gammagrafía ósea. La gammagrafía ósea puede del tobillo, lo que resulta en una morbilidad a largo plazo en la mayoría
ser inespecífica, con sinovitis, reacción al estrés y fractura por estrés de los casos.576
como diferencial.573
La intervención para la fractura por sobrecarga del segundo metatarsiano suele Fracturas del domo talar
consistir en 6 a 8 semanas de descanso con un calzado duro o un yeso,569,573
Estas son las fracturas condrales más comunes y también se
con retorno gradual a las actividades cuando la sensibilidad se resuelve. conocen como osteocondritis disecante, fracturas transcondrales o
fracturas en escamas.7
Fractura de estrés navicular Estas lesiones, que se presentan con hinchazón persistente, dolor

Aunque las fracturas por estrés del escafoides ocurren con poca al caminar, bloqueo del tobillo y crepitación, tienden a
,, ,,
frecuencia, son la fractura del mediopié más común. Una fractura presente como un esguince de tobillo que no sanaba.7

navicular típicamente se presenta con un inicio insidioso o con La intervención varía de ninguna, a yeso, a artroscopia para

antecedentes de flexión e inversión agudas.7El paciente se queja de fragmentos más grandes.7

dolor crónico de naturaleza vaga pero sensible a la palpación en la

cara posterior del pie y/o en la cara medial de la parte media del pie. Fracturas del astrágalo

559 Las fracturas mayores de la cabeza, el cuello y el cuerpo del astrágalo se

Esta condición se observa con mayor frecuencia en jugadores de asocian con mecanismos de alta energía; la mitad de las lesiones mayores
baloncesto, corredores de vallas y corredores, en quienes la carga cíclica del astrágalo involucran fracturas del cuello del astrágalo, 15 a 20%
repetida da como resultado una falla por fatiga a través de la porción involucran fracturas del cuerpo del astrágalo y el resto involucra fracturas
central relativamente avascular del escafoides tarsal.57,308,574La carga de la cabeza del astrágalo. .7El mecanismo de lesión suele implicar una
1022 cíclica a través del escafoides puede verse exacerbada debido a un primer carga axial con el pie colocado en flexión plantar o excesiva
Dorsiflexión, lo que resulta en la compresión de la cabeza del astrágalo El quinto metatarsiano proximal tiene un riego sanguíneo deficiente y
contra la cara anterior de la tibia.577 corre un riesgo significativo de consolidación tardía o falta de unión.
La intervención varía según la ubicación y la gravedad, con Estas fracturas deben tratarse con inmovilización con yeso de pierna
fracturas no desplazadas tratadas con un yeso de pierna corta que corta sin carga de peso durante 6 a 8 semanas o hasta que se vea
no soporta peso durante 6 a 8 semanas y fracturas desplazadas que curación radiográficamente. Si se desarrolla una seudoartrosis
implican reducción inmediata.7 establecida, es posible que se requiera fijación con tornillos y/o injerto
óseo.586
Fracturas Unimaleolares
Las fracturas unimaleolares son las fracturas más comunes del tobillo.7El grado
de estabilidad de estas fracturas depende de su localización, siendo las TÉCNICAS TERAPÉUTICAS
situadas por debajo de la articulación tibioastragalina las que tienden a ser

EL TOBILLO Y EL PIE
estables.7Aproximadamente el 85% de las fracturas maleolares laterales se
Técnicas para aumentar la movilidad articular
producen sin dañar la cara medial de la articulación del tobillo y no provocan
un desplazamiento anormal de la articulación del tobillo. Movilizaciones Conjuntas
astrágalo578,579
Con algunas ligeras variaciones, las mismas técnicas que se utilizan para
Las fracturas maleolares mediales a menudo se observan junto
examinar los deslizamientos articulares descritos en la sección de pruebas y
con otras fracturas.
medidas se pueden utilizar para movilizar las articulaciones, con el médico
variando la intensidad de las movilizaciones en función de la intención
,
Fracturas bimaleolares y trimaleolares de la técnica, la respuesta del paciente y el estadio del tejido
cicatrización. Los propósitos de las diversas movilizaciones incluyen
Estas fracturas, como su nombre lo indica, involucran dos o tres
lo siguiente:
maléolos. La fractura bimaleolar generalmente resulta de una
fuerza severa de pronación/abducción/rotación externa, que "El deslizamiento posterior de la articulación talocrural se puede utilizar para aumentar

corta el maléolo lateral y avulsiona el maléolo interno. dorsiflexión de la articulación del tobillo, mientras que un deslizamiento anterior de la

La fractura trimaleolar implica una fractura de la parte medial, articulación talocrural se puede utilizar para aumentar la flexión plantar de la articulación
,,
maléolo lateral y posterior, que típicamente resulta de
,,
del tobillo.

una fuerza de abducción y rotación externa severa tan fuerte que el

" El espacio medial de la articulación subastragalina se puede utilizar para
astrágalo se mueve lo suficientemente hacia atrás como para cortar el
aumentar el ROM en la eversión de la articulación subastragalina, mientras que la
margen posterior de la tibia.
separación lateral de la articulación subastragalina se puede utilizar para aumentar el
La intervención para las fracturas bimaleolares sigue siendo
ROM en la inversión de la articulación subastragalina.
controvertida, mientras que en general se acepta que las fracturas
"Se puede utilizar un deslizamiento posterior de las articulaciones intermetatarsianas para
trimaleolares requieren reducción abierta y fijación interna.580
ayudar a aplanar el arco transverso del pie, mientras que se puede
usar un deslizamiento anterior para ayudar a aumentar el arco
calcáneo transverso del pie.
El calcáneo es el tarso que se fractura con mayor frecuencia y representa
" Se puede utilizar un deslizamiento posterior de la articulación MTP para aumentar
más del 60% de las fracturas del pie.581y uno que puede ser una causa
extensión de la articulación MTP hacia MTP, mientras que un deslizamiento anterior de la
frecuente y a menudo mal diagnosticada de dolor en el talón.582Con el
articulación MTP se puede utilizar para aumentar la ROM hacia la flexión de la articulación
creciente número de personas de mediana edad y mayores involucradas
MTP.
en actividades recreativas activas, la medicina deportiva ha tenido que
incorporar la forma en que estas condiciones se relacionan con estos " Se puede utilizar un deslizamiento posterior de la articulación interfalángica para

diferentes grupos de edad.57Las actividades de salto o actividades no aumentar el ROM en la extensión de la articulación interfalángica, mientras que se

acostumbradas pueden precipitar el aplastamiento de la frágil puede usar un deslizamiento anterior de la articulación interfalángica para

arquitectura de un calcáneo osteoporótico, lo que lleva a fracturas.57 aumentar el ROM en la flexión de la articulación interfalángica.

La intervención después de un tratamiento manual exitoso debe

La sensibilidad en la compresión MP del talón (prueba de compresión)
consistir en el fortalecimiento de los flexores plantares,
debe hacer sospechar una fractura por estrés del calcáneo.38
particularmente los músculos fibularis (peroneo). Si el paciente tiene
La intervención conservadora de las fracturas de calcáneo ha mostrado
antecedentes de esguinces de tobillo recurrentes, se debe instituir
malos resultados clínicos a largo plazo con pérdida significativa de la función
un reentrenamiento propioceptivo apropiado. El alivio del dolor y la
del tobillo.583,584
función mejorada deben ser inmediatos y duraderos; sin embargo, si
la afección vuelve a ocurrir, la atención de seguimiento podría incluir
Fracturas del quinto metatarsiano el vendaje de los pies (por ejemplo, con la técnica Low-dye), el uso de
Todas las fracturas del quinto metatarsiano proximal han sido soportes para el arco u ortesis para los pies (de venta libre o hechas
,, ,,
etiquetado arbitrariamente como una fractura de Jones. La quinta más común a medida), estiramiento y/o movilización de tejidos blandos de los
La fractura de la base del metatarsiano es una fractura por avulsión músculos fibularis (peroneo), y ajuste a cualquier entrenamiento
de la tuberosidad causada por la tracción del peroneo corto y la asimétrico o patrones de uso habituales diarios.
banda lateral de la fascia plantar durante la inversión del retropié.585

1023
 CASO DE ESTUDIO

DOLOR DE TALÓN BILATERAL

HISTORIA Condiciones de vida

Vive en una casa tipo rancho con alfombras por todas partes,
excepto por un baño con azulejos.
Historia de la condición actual
Una mujer de 54 años presenta un inicio insidioso de un dolor
Ocupacional/Empleo/Escuela
sordo constante en ambos talones, que empeora por la mañana,
Trabaja en un almacén apilando cajas de pañuelos y ha estado
LAS EXTREMIDADES

especialmente al poner los pies en el suelo por primera vez y al

trabajando allí durante 6 años.
final del día. El paciente niega entumecimiento u hormigueo en el
área del pie o del tobillo o cualquier antecedente de traumatismo.
Estado funcional/Nivel de actividad
El dolor aumentó la semana pasada, lo que la llevó a ver a un
médico que le recetó fisioterapia y un medicamento El dolor ocurre a primera hora de la mañana, especialmente cuando

antiinflamatorio. inicialmente carga peso, y nuevamente al final del día después de

trabajar. Se informa que caminar sobre el piso de concreto en el trabajo

Historia pasada de la condición actual agrava la condición.

Talalgia bilateral de aproximadamente 2 meses de evolución hace unos

Estado de salud
años, que se resolvió espontáneamente.
Buena salud general, pero siente que su dolor interfiere con las tareas en el

Antecedentes médicos/quirúrgicos pasados hogar y en el trabajo.

No destacable.
Preguntas
medicamentos 1. Enumere todas las estructuras que podrían tener la culpa de las
Los AINE se recetan para aliviar el dolor y disminuir la quejas de dolor de talón bilateral de inicio insidioso.
inflamación.470 2. ¿La historia de dolor en el talón con el soporte de peso inicial por
la mañana le da al médico alguna pista sobre el diagnóstico?
Otras pruebas y medidas
Las radiografías mostraron la presencia de un espolón calcáneo en ambos
3. ¿Por qué cree que los síntomas del paciente empeoran con
talones.
el soporte de peso?
4. ¿Qué preguntas adicionales haría para ayudar a descartar una derivación
Hábitos Sociales (Pasado y Presente) Estilo
desde la cadera, la rodilla o la columna lumbar?
de vida sedentario.
5. ¿Tiene una hipótesis de trabajo en esta etapa? Haga una lista de las
diversas pruebas que usaría para descartar cada una de las posibles
Crecimiento y desarrollo
causas.
Sobrepeso de niño.
6. ¿Esta presentación/historia justifica un escaneo? ¿Por qué o por qué
no?

CASO DE ESTUDIO

DOLOR EN EL TALÓN

HISTORIA El paciente niega entumecimiento u hormigueo en la zona del pie o del

tobillo. El aumento del dolor la semana pasada había llevado a la
paciente a visitar a su médico, quien le recetó fisioterapia y le colocó un
Historia de la condición actual
talón para usar en cada uno de sus zapatos.
Una mujer de 34 años se queja de un inicio insidioso de dolor en la cara
posterior del tobillo derecho, que comenzó hace aproximadamente 3
Historia pasada de la condición actual
meses cuando comenzó un programa de trote, pero que no había
empeorado significativamente hasta la semana pasada. El dolor es peor Dolor similar en talón posterior derecho de aproximadamente 1 mes de

por la mañana y después de posiciones prolongadas. evolución hace unos años, que se resolvió espontáneamente.
1024
 Antecedentes médicos/quirúrgicos pasados
2. ¿Qué le dice al médico el antecedente de ausencia de empeoramiento
No destacable. significativo del dolor?

3. ¿Por qué cree que los síntomas del paciente empeoran después del
medicamentos
reposo?
Naproxeno (diario).
4. ¿Qué preguntas adicionales haría?
Estado funcional/Nivel de actividad El dolor 5. ¿Cuál es su hipótesis de trabajo en esta etapa? Si
ocurre a primera hora de la mañana.
tiene varias hipótesis, ¿qué pruebas usaría para
descartar cada una?
Estado de salud 6. ¿Esta presentación/antecedentes justifica un examen de escaneo
del cuarto inferior? ¿Por qué o por qué no?

EL TOBILLO Y EL PIE
Goza de buena salud pero siente que el dolor interfiere con las tareas en el
hogar y en el trabajo.

Preguntas
1. Enumere la(s) estructura(s) y los diagnósticos diferenciales que pueden estar
involucrados con las quejas de dolor unilateral en el talón relacionado con la
carrera.

10. Mulfinger G, Trueta J: El suministro de sangre al astrágalo.Cirugía de la articulación del hueso J

PREGUNTAS DE REVISIÓN- 52B:160, 1970.
11. Brostrom L: Tobillos torcidos: I. Lesiones anatómicas en esguinces recientes.
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2. ¿Qué nervio está involucrado con TTS? 13. Cox JS: Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de los esguinces agudos de tobillo.clin
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