RABIA HUMANA EN ARGENTINA ISSN 0025-7680

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CASUISTICA MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 69: 643-646

DIAGNOSTICO DE UN CASO DE RABIA HUMANA EN JUJUY, 2008

FEDERICO GURY-DOHMEN1, BERTA BASPINEIRO2, GRACIELA GURY1, LEILA MARTINEZ4,

MARIA ROSA MIRANDA 3, DANIEL M. CISTERNA4

1
Instituto de Zoonosis Dr. Luis Pasteur, 2Servicio de Terapia Intensiva, 3Servicio de Infectología, Hospital de Niños
Dr. Héctor Quintana, Jujuy, 4Servicio de Neurovirosis, INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, Buenos Aires, Argentina

Resumen El 22 de Julio de 2008, un niño de 8 años de edad, residente en la provincia de Jujuy, Argentina,
falleció por una encefalitis producida por el virus de la rabia. El diagnóstico se realizó mediante la
detección de anticuerpos en suero y se confirmó por inmunofluorescencia en el cerebro. La tipificación antigénica
correspondió a la variante 1 trasmitida por perros. El análisis molecular estableció que el virus detectado es de
la misma variante genética que circula en Jujuy desde 2003. Este trabajo resume la evolución clínica del pa-
ciente y la posterior investigación epidemiológica que reveló el antecedente de mordedura por un perro 60 días
antes de la iniciación de la enfermedad y la ausencia de un tratamiento antirrábico post-exposición.

Palabras clave: rabia humana, Jujuy, canino

Abstract Diagnosis of a human rabies case in Jujuy, 2008. On July 22, 2008, a previously healthy 8
years old boy from Jujuy, Argentina, died of encephalitis later confirmed as rabies. Diagnosis was
made on the basis rabies-specific antibodies presence in a serum sample and it was confirmed by detection of
the viral antigens in brain necropsy using the inmunofluorescent test. Antigenic characterization identified dog
as source of infection. Molecular analysis recognized the same genetic variant circulating in Jujuy since 2003.
This report presents the patient’s clinical course and the epidemiologic investigation that revealed a dog bite 60
days before the illness onset and the lack of rabies treatment.

Key words: human rabies, Jujuy, dog

La rabia es una zoonosis infectocontagiosa de evolu- insectívoros Tadarida brasiliensis y Lasiurus cinereus (V4
ción aguda y curso mortal. Se caracteriza por presentar y V6, respectivamente)1-3.
lesiones principalmente en el sistema nervioso central. En áreas donde la rabia en animales domésticos no
Es causada por el virus de la rabia (RABV, acrónimo del se ha controlado, los perros son responsables de la ma-
inglés) que se transmite entre los animales de sangre yoría de los casos humanos informados. En 1976 se no-
caliente y el hombre. Es primariamente una enfermedad tificaron 15 casos de rabia humana y 5594 casos de ra-
de animales y, por lo tanto, la epidemiología de la rabia bia canina en la ciudad de Buenos Aires, el Gran Buenos
humana está directamente relacionada con su Aires y en 12 provincias argentinas del centro y norte del
epizootiología. país4. El éxito de las campañas de vacunación permitió
El empleo de un panel de anticuerpos monoclonales un marcado descenso de la rabia urbana, restringiéndose
desarrollado por los Centros de Control y Prevención de en los años 90 a la circulación en las provincias del no-
Enfermedades (CDC) de EE.UU. ha permitido la identifi- roeste argentino (NOA). Entre 1999-2001 se notificaron
cación en nuestro país de 5 variantes (V) cuyos 23 casos caninos en la provincia de Salta (V1). En 2002,
reservorios son el perro (V1y V2), el murciélago el número de casos alcanzó su máximo (45 casos). En
hematófago Desmodus rotundus (V3) y los murciélagos 2003, en la provincia de Jujuy, se detectó un importante
brote de rabia canina (105 casos)5, 6. El brote prosiguió
durante 2004 (71 casos) y aunque fue mayormente con-
trolado, se continuaron detectando entre 2005 y 2008 de
10 a 20 perros con rabia en dicha provincia (Fig. 1).
En junio de 2008, en San Salvador de Jujuy, un niño
Recibido: 13-III-2009 Aceptado: 20-VII-2009
de 8 años de edad desarrolló una encefalitis rábica con
Dirección postal: Dr. Daniel M. Cisterna, Servicio de Neurovirosis, una evolución fatal. El presente trabajo presenta la infor-
Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, ANLIS Dr. Carlos G.
Malbrán, Av. Vélez Sarsfield 563, 1281 Buenos Aires, Argentina mación clínica, epidemiológica y de laboratorio relacio-
Fax: (54-11) 4302-5064 e-mail: dcisterna@anlis.gov.ar nada con este caso.
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sura bucal hacia la izquierda, signo de Romberg positivo,

disbasia, náuseas, pupilas isocóricas reactivas y ausencia de
rigidez de nuca. Se le realizó una tomografía axial computa-
da que fue normal. El análisis del líquido cefalorraquídeo
(LCR) reveló una pleocitosis de 16 células/mm3, 80% linfo-
citos, glucosa: 70 mg/dl y proteínas: 0.40 mg/dl. Los estudios
bacteriológicos fueron negativos. Se estableció como diagnós-
tico presuntivo meningoencefalitis de posible etiología viral y
se inició tratamiento con aciclovir.
El 4 de julio, el paciente alternó excitabilidad con depre-
sión, reflejos osteotendinosos aumentados, hiperexitabilidad
con la administración de oxígeno y los estímulos e hipotonía
en miembros superiores. No se detectó enterovirus y herpes
simplex por PCR en el LCR. Todos los estudios para Myco-
bacterium tuberculosis (ensayo de BAAR, cultivo, y PCR) fue-
ron negativos. Tampoco se detectaron anticuerpos para el
virus de Epstein Barr ni para Bartonela henselae.
El 5 de julio su estado no mejoró, presentando hipoxemia
y atelectasia del pulmón derecho por lo cual se decidió su
ingreso en asistencia respiratoria motora.
Fig. 1.– Distribución temporal de la rabia canina en Jujuy y
Ante el deterioro progresivo del paciente se realizó un
Salta, 2003-2008.
reinterrogatorio a su familia. Del mismo surgió el anteceden-
te de una mordedura en la cabeza por el perro de un veci-
no el 23 de abril de 2008. El paciente había recibido aten-
ción primaria: sutura de cuero cabelludo, antibióticos y vacu-
Caso clínico na antitetánica. No obstante, no recibió tratamiento antirrábico
post-exposición y no se efectuó la denuncia policial corres-
El 29 de junio de 2008 el niño ingresó al Hospital de Niños pondiente. El animal fue sacrificado por su dueño cinco días
Dr. Héctor Quintana con fiebre, desorientación, mala conducta después de la mordedura debido a su comportamiento agre-
alimentaria, mareo y dificultad en el habla. Cursaba con 4 días sivo.
de fiebre, temperatura axilar de 38 °C, y dolor abdominal en Con estos antecedentes se planteó el diagnóstico de en-
el flanco derecho. El paciente había consultado en la guar- cefalitis rábica. El día 14 de julio se tomó una segunda mues-
dia del hospital en dos oportunidades, descartándose abdo- tra de LCR y muestras de suero, biopsia de piel de la región
men agudo quirúrgico. Además, presentaba sensorio alter- occipital, saliva e hisopado ocular y se enviaron al Instituto
nante, disartria, temblor fino en mentón, desviación de comi- de Zoonosis Dr. Luis Pasteur y al Servicio de Neurovirosis,

Fig. 2.– Arbol filogenético del caso humano y representantes de casos de rabia canina ocurridos en la provincia de Jujuy y
Salta, 1998-2008. Los aislamientos de V1 estudiados fueron numerados de acuerdo al siguiente código: provincia/año-
número de muestra/especie. Representantes de las variantes V2, V3, V4 y V6 se incluyeron para su comparación.
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INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán para la realización de es- Finalmente, el diagnóstico se estableció en base a la pre-
tudios para RABV. Se detectaron anticuerpos antirrábicos en sencia de anticuerpos específicos en suero. En este as-
suero (4 UEq/ml) mediante ELISA (PLATELIA RABIES II, BIO-
RAD). Se investigó la presencia de antígenos de RABV me- pecto, deben considerarse la existencia de anteceden-
diante inmunofluorescencia directa (IFD) en la biopsia de piel tes previos de vacunación y el tiempo de evolución dado
y el hisopado ocular y de ácido nucleico viral en todas las que los anticuerpos recién aparecen después de 10-15
muestras (con excepción del suero) usando una RT-PCR. días de la exposición.
Todos los ensayos fueron negativos.
El 22 de julio el paciente falleció. En la necropsia se to- Existen antecedentes epidemiológicos que señalan la
maron muestras de cerebro, detectándose el virus de la ra- reintroducción de la rabia canina en Salta desde Bolivia
bia por IFD y RT-PCR. También se aisló el virus por inocula- a fines de los años 9013. Se ha propuesto que el origen
ción en ratones lactantes después de un segundo pasaje. La del extenso brote ocurrido en Jujuy, fue el ingreso desde
caracterización antigénica identificó el virus como V1 (perro).
La secuenciación nucleotídica parcial de la nucleoproteína Salta de animales portando la enfermedad, aunque nun-
viral y el posterior análisis filogenético confirmaron estos re- ca fue demostrado6. Sin embargo, el análisis genético de
sultados. Las relaciones genéticas se calcularon utilizando un las muestras representantes de los brotes de Salta y Jujuy
fragmento de 264 pares de bases de la región 5´ del gen de sugiere dos ciclos epizoóticos independientes. Es nece-
la nucleoproteína del virus de la rabia mediante el método
de neighbor joining (programa MEGA 4.1)7. Además, la com- sario realizar otros estudios epidemiológicos que inclu-
paración con otras cepas de rabia canina aisladas previamen- yan cepas de Bolivia para comprender la dinámica de la
te en Jujuy y Salta determinó que es de la misma variante circulación del RABV entre las provincias del NOA y Bo-
genética que circula en Jujuy desde el inicio del brote en el livia.
año 2003 (Fig. 2).
La aparición de un caso de rabia humana transmitida
por perro en el país, después de 17 años, advierte acer-
Discusión ca de la posibilidad de su ocurrencia en áreas enzoóticas
de rabia canina. Para evitarlos deben aplicarse las medi-
En la Argentina, la rabia humana es una enfermedad muy das preventivas y métodos básicos de control recomen-
infrecuente. El último caso asociado a un canino había dados por los organismos sanitarios nacionales e inter-
ocurrido en 1991 en Tucumán8. Los primeros síntomas nacionales, que incluyen campañas regulares de vacu-
son inespecíficos y se asemejan a aquellos presentes en nación de perros y eutanasia a los animales vagabundos
otras encefalitis virales. En consecuencia, muchas ve- y sin dueño14, 15. Además, debe considerarse que la mor-
ces el personal médico no tiene en cuenta inicialmente dedura en la cabeza por perro constituye una exposición
al RABV entre los posibles agentes causales9. En este grave que requiere la limpieza de la herida con abundan-
caso, lo que permitió el diagnóstico fue el interrogatorio te agua y jabón o detergente y la aplicación de
exhaustivo a la familia del paciente que se realizó, dada antiglobulina antirrábica, vacuna antirrábica o ambas,
la evolución atípica del cuadro clínico y los resultados según corresponda. No se recomienda suturar la herida
negativos de los análisis de laboratorio y estudios com- excepto que sea inevitable. El animal mordedor debe ser
plementarios. Por lo tanto, es importante considerar la observado durante 10 días a fin de detectar síntomas de
investigación de RABV en cualquier paciente que pre- enfermedad rábica y si hubiera sido sacrificado debe re-
sente una encefalopatía aguda progresiva de etiología cuperarse para su investigación.
desconocida, especialmente en áreas donde existe cir- La aplicación efectiva de estas medidas depende de
culación de este virus. la adecuada provisión de vacunas canina y humana y
El diagnóstico de laboratorio ante mortem de la rabia demás elementos necesarios, accesibles a todos los cen-
humana es complejo, requiere la recolección de mues- tros de atención. El personal de salud debe estar infor-
tras múltiples y la realización de diferentes pruebas. En mado, con un programa detallado de las conductas a
el período agudo, la detección de antígenos virales en la seguir ante un caso sospechoso y debe informarse a la
biopsia de piel por IFD presenta una sensibilidad de 50- población para su cooperación y alerta. Sólo puede ha-
86%9-11. También se recomienda la búsqueda del ácido ber una consecuencia positiva de este desgraciado caso:
nucleico viral en saliva por RT-PCR. En este caso no se que sirva como experiencia, reforzando las medidas ne-
detectó el virus en ninguna de estas muestras, debido cesarias para que no vuelva a ocurrir.
posiblemente a una extracción superficial de la biopsia
Agradecimientos: Los autores agradecen a Fernando
de piel (insuficiente cantidad de folículos pilosos) o a la Beltrán por su asistencia técnica y a Carlos Mena Segura y
presencia de títulos altos de anticuerpos neutralizantes, María Cecilia Freire por su asistencia en la elaboración de
que pueden disminuir la expresión viral12. Tampoco se este manuscrito. Asimismo, desean agradecer a los reviso-
res por sus valiosas sugerencias.
detectó el genoma rábico en el LCR mediante RT-PCR.
A diferencia de lo que sucede en otras encefalopatías Conflictos de interés: No existen conflictos financieros
virales, el LCR generalmente se mantiene negativo10, 12. o personales que hayan influenciado este trabajo.
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En una comarca cercana a nuestras montañas, las mujeres tienen por uso,
a la vez que claman desolándose y ensalzando las virtudes de su difunto espo-
so, ir publicando también sus defectos, como compensación y diversión de su
dolor, pasando así de la piedad al desprecio. Mejor hacen en esto que noso-
tros, que en cuanto sabemos la muerte de cualquier mero conocido, empeza-
mos a tributarle falsas alabanzas y a presentarle de un modo distinto a como
era cuando vivía. Parece como si el dolor fuera cosa instructiva y como si las
lágrimas, lavando nuestro entendimiento, lo aclarasen. Yo renuncio desde ahora
a los favorables testimonios que de mí quieran darse, no porque sea digno de
ellos, sino porque haya muerto.

Michel de Montaigne (1533-1592)

Ensayos (Essais, 1580-1588-1595-póstumos-). De la diversión. Libro III, IV, p

48. Traducción de Juan G. de Luaces. Buenos Aires: Hyspamérica, 1984.