FMED

TOXICOLOGIA
Disciplina que estudia los efectos nocivos de los agentes químicos y físicos (agentes tóxicos) en los sists. biológicos En resumen:
y que establece, además, la magnitud del daño en función de la exposición a dichos agentes. Se ocupa de la Estudio de los efectos adversos
naturaleza y los mecanismos de las lesiones y de la evaluación de los diversos cambios biológicos producidos por producidos por sustancias
los agentes nocivos. exógenas y de la manera de
Ciencia: prevenirlos, diagnosticarlos y
DEFINICIÓN
- Forma en que se producen, vehiculizan y acumulan sustancias toxicas en el entorno humano curarlos.
- Riesgo de que se pongan en contacto con sitios del organismo donde son capaces de producir danos
- Estrategias para neutralizar su acción y eliminarlos PRINCIPIO BASICO
- Formas de proteger población vulnerable Es la dosis la que determina que
Arte: Como aplicar todos estos conocimientos a la atención de c/paciente y la supervisión de c/medioambiente en una sustancia, compuesto,
particular. producto sea o no un veneno
Toxicología experimental o básica Disciplina científica: posibles efectos perjudiciales de las sustancias, su comportamiento, las causas de sus
efectos y la forma en que los mismos pueden prevenirse y curarse. Principal disciplina para la obtención de
datos primarios: biofase, toxicocinética, toxicodinamia, lesiones, terapéutica, etc.
Disciplina médica: la forma en que se producen eventos tóxicos en las personas, sus manifestaciones
Toxicología clínica semiológicas y bioquímicas, la prevención el diagnóstico y tratamiento.
Disciplina veterinaria: Animales
RAMAS Toxicología analítica Química toxicológica: Identificación, caracterización y cuantificación de sus sustancias toxicas.

Toxicología alimentaria Efectos nocivos de los aditivos alimentarios, pesticidas y otras sustancias persistentes en fuentes alimenticias.

Toxicología laboral Exposición a agentes de riesgo presentes en el ambiente laboral para evitar el desarrollo de
enfermedades profesionales.

Toxicología regulatoria Normas legales para la prevención, minimización y control de la exposición a riesgos tóxicos.

Eco- Toxicología Disciplina ambiental: Potenciales efectos tóxicos de las sustancias toxicas presentes en el ecosistema.

Toxicología forense Disciplina legal: Trabaja en auxilio de la justicia para hacer diagnostico medico-legal

DEFINICIONES
Capacidad de una sustancia química para producir daño a un organismo vivo.
TOXICIDAD Depende de: Vía de exposición / dosis / distribución en el tiempo (dosis única o repetida) / tipo y severidad del daño/tiempo necesario para
que se produzca el daño/ naturaleza del organismo expuesto /interacciones tóxicas
[Efectos adversos ocasionados x la adm repetida de una sust]:
SUBAGUDA Menos de 1 mes // SUBCRONICA Hasta 6 meses
CONTAMINACION Presencia de un toxico en un organismo, medio físico o ecosistema en el cual el toxico no debería estar.
 - INTENCIONALES Homicidas, suicidas, terrorista
- NO INTENSIONALES
→ AMBIENTALES
Según → ALIMENTARIAS
etiología → LABORALES
Conjunto de → POR PLANTAS TÓXICAS
signos y síntomas → PONZOÑOZAS
desarrollados por → USO INDEBIDO DE DROGAS
INTOXICACION → IATROGENICAS
la presencia de
un tóxico en el
SOBREAGUDAS El daño se produce rápidamente pudiendo provocar la muerte en
interior de un
minutos/horas.
organismo una
AGUDAS Síntomas visibles habitualmente graves por exposición en tiempos cortos,
vez superada la
Según pudiendo provocar la muerte en pocos días.
dosis umbral.
cronología SUBAGUDAS Menos grave que la anterior, cursa con periodos mas prolongados, en el
transcurso de días/semanas
CRONIAS Exposición repetida a pequeñas cantidades de sustancias toxicas (bajo el umbral)
durante largo tiempo. Los efectos se deben a lenta acumulación del toxico en el
organismo

Agentes químicos/físico capaces LOCAL Que ocurre en el lugar del cuerpo expuesto al toxico
de alterar los equilibrios dinámicos De carácter generalizado o que ocurre en distinto lugar de aquel por el que el
TOXICOS SISTEMICO
de los organismos vivos. agente penetró en el cuerpo. Requiere la absorción y distribución del tóxico por el
Hay múltiples formas de cuerpo.
clasificarlos: SUBCLINICO Cambio biológico consecuente con la exposición a un agente patógeno antes de
que aparezcan los síntomas de la enfermedad.
Físico-químicos solido, liquido,
gas, vapor, humo EF. LATENTE Aun no manifestado

Mec de acción Genotoxico, EF. POBLACIONAL Numero de casos (absoluto o relativo) ocurrido en un grupo de ind expuestos
metabolico C, estructura C Cambios aparecidos un tiempo después de terminada la exposición a un toxico
EF. RETARDADO
Acción Selectiva, no selectiva Efecto que aparece a consecuencia del azar; incluso para un individuo. Efecto
EF. TODO O NADA
Org blanco Hepatotoxico, que puede expresarse solamente como que “ocurre” o “no ocurre” (muerte o
nefrotoxico, neurotóxico, etc tumor)No hay dosis umbral por debajo de la cual el efecto no aparecería, pero la
posibilidad de experimentar el efecto incrementa con la dosis.
Los trastornos hereditarios y ciertos cánceres son efectos estocásticos.
EF. DETERMINISTICO Se produce cuando la dosis supera un determinado valor de dosis minima o
umbral, caract de cada tipo de lesión superado ese umbral La severidad del
daño con la dosis. Ej – Efectos irritantes, corrovisos, narcoticos
DOSIS Cantidad de la sustancia Aquella por debajo de la cual el organismo expuesto no sufre daño algudo a pesar
Dosis única – mg/kg absorbida o administrada a un DOSIS UMBRAL de la exposición (DOSIS MAXIMA TOLERABLE Cantidad máxima de una sustancia
Dosis multiple mg/kg/dia individuo en 24 hs. que introducida en el organismo no mata a los animales de experimentación)
DOSIS EXPOSICION Es la cantidad de una sustancia química que ingresa al cuerpo de una persona cuando esta última entra en contacto con la misma.

DOSIS INTERNA Es la cantidad de una sustancia que atraviesa una barrera de absorción de un organismo, ya sea por medio de mecanismos físicos o
biológicos (mg/Kg/día).

NIVEL SIN EFECTO La mayor concentración o cantidad de una sustancia, hallada experimentalmente o por
OBSERVADO observación, que no causa alteraciones en la morfología, capacidad funcional, crecimiento,
desarrollo o duración de la vida de los organismos diana, distinguibles de los observados en
DOSIS DE UNA organismos normales (control) de la misma especie y cepa, bajo condiciones idénticas a las
SUSTANCIA de exposición.
MINIMO NIVEL Es la menor concentración o cantidad de una sustancia, hallada experimentalmente o por
CON EFECTO observación, que causa un efecto crítico.
OBSERVABLE
Capacidad que DT50 Dosis que provoca efectos tóxicos en 50% de los expuestos.
tiene un toxico para DL min Menor cantidad de sustancia que introducida en el org produce la muerte a algún animal de
PELIGRO
provocar daño. Se experimentación bajo un conjunto de condiciones definidas.
cuantifica mediante
DL normal – dosis que provoca la muerte
distintos
indicadores DL50 Dosis que provoca la muerte en 50% de los expuestos.
obtenidos mediante Dosis calculada estadísticamente, de un agente físico(radiación) o químico.
toxicología La comparación de la DL50 por las distintas vías, nos va a dar Liposolubilidad, [] abs,
experimental en llegada al blanco de accion
laboratorio
Forma en que un ser vivo entra en contacto Las formas y gravedad que adquieren las intoxicaciones no dependen solamente del
con un tóxico que puede ingresar por peligro representado por el tóxico:
EXPOSICIÓN distintas vías al interior del organismo. - Duración del contacto
Puede ser única o múltiple, en corto plazo o - Mec. por el que el tóxico ingresa al organismo
repetidamente a lo largo de mucho tiempo. - Cantidad de éste que el organismo puede absorber y eliminar en ese tiempo

Posibilidad de ocurrencia de un daño. Se

RIESGO evalúa estudiando no solo la sustancia sino
también las vías de exposición y los
organismos expuestos.
SEGURIDAD Inversa al riesgo: Practica certeza de que, en
condiciones definidas no se derivara daño
 -TOXICOCINETICA-
Es el estudio de los procesos que experimenta un tóxico o sustancia en el organismo en función del tiempo

PASIVO Difusión: Sustancias liposolubles (no ionizadas) a favor de gradiente

TRANSPORTE Filtración: Sustancias no liposolubles (ionizadas) a favor de gradiente
ACTIVO Primario: Selectivo y saturable. Contragradiente (consume ATP)
Difusión facilitada: Selectivo. A favor de gradiente (no consume ATP)

Describe la velocidad ORDEN 0 – No No depende de la dosis porque siempre se elimina una cantidad fija por lo que la velocidad de cambio
ORDEN DE LOS de cambio de lineal es constante, a pesar del aumento de la dosis
PROCESOS concentración de un ORDEN 1 – La velocidad de cambio varia con la dosis del toxico ya que lo que se elimina es un porcentaje constante
tóxico dentro de un Lineal de la concentración del mismo. A dosis, velocidad
compartimiento. ORDEN 2 La velocidad de cambio con relación a la concentración varia notablemente (mas que en los procesos
de orden 1)

SOLUBILIDAD pKa y del coeficiente de partición lípido-agua.

VELOCIDAD DE Dilución de comprimidos.
DISOLUCION
COCENTRACIÓN A > concentración, > absorción.
IRRIGACIÓN A > flujo sanguíneo, > absorción.
ÁREA DE ABSORCIÓN A > área, > absorción.
Casi todo se absorbe por procesos pasivos, por lo que la absorción será > cuando la sustancia se encuentre en
forma no ionizada y más lipófila. La velocidad de absorción puede verse afectada por:
- Conglomerados de comprimidos
Pasaje del - Cubierta entérica
tóxico desde el - Preparados de liberación lenta
FACTORES MODIFICADORES

sitio de
VIA DE ADMINISTRACIÓN/EXPOSICIÓN

- Baja hidrosolubilidad
administración DIGESTIVA
- Acción anticolinérgica
a la sangre y el - Hipotensión o hipotermia
grado en que lo
ABSORCIÓN

- ICC
hace. La capacidad para predecir la magnitud y la velocidad de la absorción por esta vía, permite seleccionar de modo
más eficiente las medidas de descontaminación. Cuando la absorción intestinal esta retardada, las maniobras de
descontaminación pueden ser efectivas por mas tiempo post-ingesta
Sólo las partículas <1µ alcanzan el saco alveolar y son absorbidas por difusión a través de la barrera
PULMONAR alveolocapilar, o son fagocitadas por los macrófagos alveolares.
La superficie de absorción es tan amplia que el tóxico aparece en sangre de manera casi instantánea.
Permite la absorción de moléculas liposolubles y pequeñas, siendo las mucosas mucho más permeables porque
DERMICA / carecen de capa córnea. Por esta razón, la absorción en piel se ve facilitada cuando esta se encuentra lesionada
MUCOSA (además por inflamación hay irrigación)
 Porcentaje de tóxico que alcanza inalterado la EFECTO 1o PASO HEPATICO: Si la capacidad metabólica o excretora del hígado para el agente
BIODISPONIBILIDAD circulación sistémica y la velocidad a la que en cuestión, es grande, la biodisponibilidad disminuye sustancialmente
ocurre este proceso.
BIOEQUIVALENCIA Dos tóxicos con el mismo principio activo, con velocidad o magnitud de absorción similares (mismo principio activo y misma bioequivalencia)

Proceso MODELO - COMPARTIMIENTO CENTRAL: Sangre y órganos muy perfundidos como corazón, riñón, hígado, pulmones y cerebro.
mediante el cual BICOMPARTI- - COMPARTIMENTO PERIFERICO: Musculo, piel, hueso
un tóxico pasa MENTAL - FASE α: La sustancia difunde velozmente a los tejidos disminuyendo paralelamente la [ ]p (fase de distribución).
desde la sangre a - FASE β: Disminución lenta de la [ ]p porque ya se ha alcanzado el equilibrio entre el compartimiento central y
los tejidos. El periférico (fase de eliminación).
mecanismo más VOL. DE Concepto ficticio: Volumen de líquido que sería necesario para contener la dosis de tóxico absorbido, si la concentración
importante es la DISTRIBUCIÓN del mismo fuera igual a la plasmática. Se considera constante para cada tóxico, aunque puede variar en condiciones que
difusión pasiva y modifiquen las ∏p.
por lo tanto la - Alto: Susts. Difunden bien a tejidos. No es útil la hemodiálisis
DISTRIBUCIÓN

liposolubilidad y - Bajo: Susts. Permanecen en plasma. Es útil la hemodiálisis

el peso molecular [ ] EFECTIVA Fracción del tóxico libre en plasma que se intercambia con los tejidos:
de la sustancia Muchas sustancias se ligan a las ∏p reversiblemente y esto limita la [ ] tisular de las sustancias, ya que sólo la fracción no
son relevantes. ligada está en equilibrio a través de las membranas.
(las drogas ácidas se unen a albúmina y las básicas a α1-glucoproteína)

RESERVORIOS Las sustancias pueden acumularse en algunos tejidos y ser cedidas desde allí al torrente sanguíneo lentamente
prolongando sus efectos.

Tiempo que tarda la [ ]p de una sustancia en reducirse a la mitad. Resulta muy útil conocerlo para saber el tiempo que demandará su desaparición
VIDA ½ del organismo: Se requieren 4 vidas medias para eliminar 94%.
Depende de 2 factores: Clearence y volumen de distribución

Proceso mediante el cual los xenobióticos son alterados Convierte la sustancia en un metabolito más polar por oxidación,
químicamente por los sistemas enzimáticos del organismo FASE 1 reducción o hidrólisis. El metabolito puede ser más activo, menos
BIOTRANS- para producir moléculas más fácilmente eliminables. activo o inactivo (activación).
FORMACIÓN Es erróneo pensar que este proceso sólo origina sustancias Acoplamiento de la sustancia o su metabolito con un sustrato
inactivas; por el contrario, en algunas ocasiones el metabolito FASE 2 endógeno para aumentar la hidrosolubilidad (conjugación).
es una sustancia mucho más activa que el compuesto original.
 RENAL Vía más importante. Implica: filtración (depende de la unión a ∏p), secreción y reabsorción (depende del pH urinario).
BILIAR/FECAL Drogas ingeridas no absorbidas y metabolitos excretados en bilis y no reabsorbidos en tubo digestivo (circulación enterohepatica)
PULMONAR Fundamentalmente para gases tóxicos y anestésicos
ELIMINACIÓN

SALIVAL Es grande porque la producción de saliva es 3-10lts/día, pero como se vuelve a tragar, se reabsorbe en tubo digestivo
LACTEA/MATERNA Por su alto contenido lipídico y su pH acido, se ve favorecida la eliminación de compuestos básicos y liposolubles. Son vías de eliminación
para la madre, pero de ingreso para el feto.

TOXICODINAMIA
Describe los mecanismos moleculares responsables del daño producido por una gente toxico determinado (xenobiotico) sobre un organismo vivo.
Etapas de la toxicodinamia Llegada del toxico al blanco, Interaccion del toxico con el blanco, alteraciones o cambios estructurales y/o funcionales resultantes
en el blanco involucrado, toxicidad resultante y mecanismo de detoxificacion.
INDIVIDUAL O Expresión del efecto para un tóxico dado en un Respuestas de > magnitud a medida que se la dosis
RELACIÓN DOSIS - GRADUADA rango de concentraciones crecientes en un mismo
RESPUESTA individuo.
POBLACIONAL O Distribución de una misma respuesta a ≠ dosis en El % de población afectada ↑ a medida que se ↑ la dosis.
CUANTAL una misma población de organismos individuales
(todo o nada). Se usa para definir la DL50 y la
DT50

Para que un toxico actué como tal, debe interactuar con 1 o mas blancos específicos dentro del sistema analizado
MOLÉCULA BLANCO - La molécula blanco debe ser reactiva frente al tóxico - Depende de las caracts. Fisicoquímicas del xenobiotico
- La concentración de toxico en el sitio de acción debe ser suficiente. - Depende de ADME
- La reacción debe afectar alguna función celular elemental

Compuesto menos reactivo se ESPECÍFICO Debido a su biotransformación, el tóxico aumenta su afinidad por su molécula blanco.
ACIVACIÓN convierte en una molécula mas
METABÓLICA INESPECÍFICO Se generan sustancias electrofilicas, nucleofilicas o radicales libres
reactiva. Este fenómeno se da durante
las reacciones de FASE 1
Cuando una molécula activa o tóxica se
convierte en un metabolito menos
DESACTIVACION activo. Este fenómeno se da
METABOLICA generalmente durante las reacciones
de la Fase 2. En algunos casos un
metabolito desactivado puede
reactivarse, por ejemplo mediante
escisión enzimática.
 AGONISTAS PARCIALES
Es reversible e involucra la
PLENOS
INTERACCION DEL NO COVALENTE unión a ligandos o moléculas
TOXICO CON EL receptoras. ANTAGONISTAS COMPETITIVOS
BLANCO NO COMPETITIVOS
COVALENTE Uniones fuertes y prácticamente irreversibles. Involucra a moléculas electrofilicas y radicales libres, que
reaccionan fundamentalmente con ADN y ∏.
SUSTRACCIÓN DE Sustracción de un átomo de H por parte de un radical libre neutro, convirtiendo a la molécula blanco en un nuevo
HIDRÓGENO radical libre. Contribuye a la formación de entrecruzamientos entre bases de ADN y AA de ∏.
REACCION ENZIMATICA Inactivación de proteínas celulares por ≠ mecanismos (ADP-ribosilación)
UNIONES IONICAS Cationes metálicos, como los aniones fosfatos forman sales que precipitan y obstruyen membranas de filtración.
TRANSF DE ELECTRONES Reacciones típicas de oxido-reducción.

ALTERACIÓN DE Fx. DE Tóxico es capaz de modificar en más o en menos la función de su receptor:

MOLÉCULA BLANCO - Simula en su estructura terciaria al ligando endógeno (interacción droga-R)
- Modifica la conformación de la molécula blanco
EFECTO TOXICO DESTRUCCION DE LA MOLECULA La unión covalente o cualquier unión estable de la gente toxico a una biomolécula suele destruir al
SOBRE LA BLANCO blanco. (Radicales libres)
MOLECULA BLANCO La unión del xenobiotico o su metabolito con el blanco o con alguna molécula endógena puede generar
FORMACIÓN DE NEOANTÍGENOS
estimulación del sistema inmune que termina destruyendo a la célula.
MECANISMOS INESPECÍFICOS Tóxicos median sus efectos modificando el pH, ocupando espacio, disolviendo membranas por acción
detergente, alteran la fluidez

DESREGULACION DE LA Ocurre en aquellas moléculas responsables de la transcripción, transducción de señales y en la síntesis,

EXPRESION GENICA almacenamiento o liberación de las moléculas de señalización. Los procesos de metilación de genes son
El mecanismo finamente regulados por mecanismos moleculares específicos por lo que la inducción de la metilación
de acción final silencia y la demetilacion, activa genes. Muchos factores ambientales son capaces de alterar la
TOXICIDAD para la mayoría metilación.
CELULAR de los tóxicos DESREGULACION EN LA Algunos xenobioticos son capaces de interactuar con los factores de transcripción y/o la region
RESULTANTE conocidos es la TRANSD DE SEÑALES promotora del gen. EJ: Talidomina, potente teratogeno, se une a secuencias especificas del ADN
alteración de impidiendo los caminos de senalizacion de dos factores de transcripcion, esenciales en angiogenesis y
alguna función crec. de miembros
₵ esencial. DESREGULACION DE Muchos xenobioticos, alteran la actividad de células neuronales, esqueléticas, cardiacas, o del musculo
LOS POT ELECT. DE C liso, por alterar los procesos de despolarización/repolarizacion de las membranas.
EXCITABLES
ALTERACIONES EN LOS Pueden alterar los niveles de NT por afectar, la síntesis, el almacenamiento, la liberación o la extracción
NIVELES DE NT fuera del espacio cercano al receptor. Ej: Toxina botulínica causa paralisis del musculo esquelético por
inhibir la liberación de ACh en N motoras, por lo que produce activación de Rc colinérgicos en la UNM
INTERACCION CON Interactuan directa o indirectamente con los receptores de distintos NT como agonistas, antagonistas,
RECEPTORES activadores o inhibidores.
Ej: Barbituricos, BZD o antesicos generales son activadores del Rc GABAA por lo que causan inhibicion de
la actividad del SNC resultando en sedacion, anestesia o coma, dependiendo de la dosis.
INDUCCION DE DISMINUCION DEL ATP 1. Inhibidores de la liberación de protones para el transporte
MECANISMO DE Muchos toxicos interfieren con la de electrones. (fungicidas, etanol, acido pentenoico)
MUERTE CELULAR síntesis de ATP mit y en general se 2. Inhibidores del transporte de electrones (cianuro, acido
-Puede darse dividen en distintas categorías según el formico, antimicina A)
apoptosis o necrosis- proceso de inhibición. 3. Inhibidores de la liberación de oxigeno (depresores de SNC
Depende de la como los opioides, convulsivantes, irritantes pulmonares,
naturaleza de la señal, El fracaso de refosforilar el ADP CO, cocaína, metahemoglobizantes)
del estadio de produce acumulación de ADP y severa 4. Inhibidores de la fosforilacion del ADP
desarrollo, del tipo de de ATP. Esto compromete las 5. Aquellos que causan daño mitocondrial (cloranfenicol,
tejido y del entorno. funciones celulares y lleva a la perdida etano en consumo crónico)
de los controles que regulan las []
ionicas de metales esenciales y de
protones llevando a una acidosis
severa con daño irreverisible.
de CA2+ intraC Muchos toxicos, aumentan la concentración intarcelular de
La diferencia en la concentración de iones de Ca2+ a través de:
iones de Ca2+ intra y extraC se 1. Ligando de canales inonico neuronales (glutamato)
mantiene gracias a los mecanismos 2. Via de apertura de poros ionicos
específicos de transportadores de 3. Alteracion de membranas celulares, como oxidantes o
membrana. como inhibidores del eflujo de Ca2+
El aumento sostenido de iones de Ca2+ genera un daño celular
debido a que induce de energía celular, activación de enzimas
hidroliticas y generación de ROS y ERNS.
SOBREPRODUCCION DE EROS y ERNS Como consecuencia del aumento de la concentración de
Algunos xenobioticos pueden generar especies reactivas, se intensifican los procesos de peroxidacion
- Produccion de anion lipídica, oxidación proteica y alteraciones de ADN por oxidación,
superoxido peroxidacion o formación de aductos.
- Generacion de radicales libres Generacion de ROS por xenobioticos:
- Ca2+ intraC activa proteasas - Compuestos susceptibles a redox
que auentan aun mas la - Metales
producción de ON - Radiacion
- Reacciones de oxidación de fármacos, plaguicidas,
dioxinas, agonistas PPRA solventes
MECANISMO DE Se basa en la biotransformación que DETOXIFICACION DE MOLECULAS Benceno, tolueno, hidrocarburos alifáticos, se detoxifican
DETOXIFICACION convierten al agente toxico en una NEUTRAS SIN GRUPO FUNCIONAL mediante dos etapas:
molécula no toxica o previene la FASE I – Molécula se oxida incorporando un grupo OH o COH en
formación de algún metabolito toxico. su estructura (reacciones catalizadas por CYP)
FASE II – Se adiciona acido glucoronico, sulfato, o algún
aminoácido, reacción catalizada por una transferasa.
DETOXIFICACION DE MOLECULAS Estas moléculas en general se desactivan mediante reacciones
NUCLEOFILICAS de oxidación y conjugación del grupo funcional nucleofilico.
Muchas de estas reacciones previenen la conversión de
compuestos nucleofilicos a radicales libres
MECANISMO POR LOS QUE PUEDEN DETOXIFICACION DE TOXICOS Estas moléculas se conjugan con glutatión, que es una molecula
FALLAR LA DETOXIFICACION ELECTROFILICOS nucleofilica. Esta reacción ocurre espontáneamente o puede ser
No siempre la toxicidad de un inducida por la enzima Glutation S transferasa.
compuesto se debe a altas Iones metálicos como Ag+ Cd2+ Hg2+ CH3Hg2+, son detoxificados
concentraciones si no a que fallan los por glutation
mecanismos de detoxificación DETOXIFICACION DE TOXINAS Algun proteasas extra e intracelulares son las responsables de la
PROTEICAS activación de polipéptidos toxicos. Algunos venenos proteicos
Por saturación de los sistemas tienen uniones disulfuro intramoleculares, que son esenciales
enzimáticos detoxificantes para su actividad, pueden ser desactivados por prot endógenas
Por agotamiento del consumo de con grupos ditioles que reducen estas uniones
cofactores (NAD, NADH) DETOXIFICACION DE RADICALES La única protección segura contra el radical hidroxilo es
Por agotamiento de las reservas LIBRES prevenir su formación elimando su precursor, el peróxido de
celulares de antioxidantes (glutatión, hidrogeno, via conversión de agua. La GPx y las Pxr pueden
ac. Ascórbico) reducir al peroxinitrito convirtiéndolos en metabolitos que
Por inactivar una enzima detoxific. reaccionan con albumina y oxihemoglobina, por lo que es
Algunos procesos de détox generan importante eliminar sus dos precursores.
biproductos toxicos. El glutatión juega un papel importante en la detoxificacion de
sustancias electrofilicas y de radicales libres.
MECANISMO DE Cuando se desarrolla la toxicidad en un Pueden ser: Cuando el organismo no puede reparar el daño MECANISMO
REPARACION organismo, esta reacciona induciendo 1. Nivel celular – a través de la DE ADAPTACION
mecanismos de reparación. acción de macrófagos o células - disponibilidad del agente toxico en el blanco ( abs,
especializadas biotrasnformacion, excreción)
2. Nivel molecular – ADN o ∏ - sensibilidad del blanco hacia la acción del agente
3. Nivel tisular – muerte celular y toxico (inducción de tolerancia y de Rc)
regeneración del tejido - Capacidad de reparación
- Fortaleciendo los mecanismos para compensar la
disfunción ocurrida
 TOXINDROMES
Conjunto de signos y sintomas cuya presencia agrupada indica una disfunción del SNA, simpático o parasimpático, o una alteración de la neurotransmisión en el
SNC. Su presencia evoca en muchos casos una etiología toxicología, y justifica en ocasiones, el inicio de un tratamiento antidotico.
Ningún toxindrome es patognomónico de un agente especifico o de una causa toxica, por lo que siempre deberán realizarse exploraciones complementarias,
fundamentalmente tipo analítico, que permitan conformar o excluir la sospecha diagnostica.

SINDROME SEDANTE-HIPNOTICO
Existe un aumento de la afinidad de GABA por sus receptores, con efectos inhibitorios del SNC
CUADRO CLINICO SIGNOS VITALES MANIFESTACIONES CLINICAS
- Bradipnea - Deteriorio progresivo del sensorio desde estupor, somnolencia
- HipoTA hasta coma
- Bradicardia - Depresion respiratoria
- Ataxia/Disartria
- Pupilas variables (reflejo fotomotor lento)
CAUSAS BZD – Barbituricos – Etanol – GHB
Antipsicoticos y anticonvulsivantes Cuando el Síndrome es por estas causas, puede dar síntomas semejantes al Sme Anticolinergico
DIAGNOSTICO Dosaje de orina y en plasma
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Causas organicas del deterioro del sensorio (infecciones del SNC, traumatismos y ACV) – Sme antocolinergico
TRATAMIENTO Fumazenilo antagoniza a las BZD Uso CI en pacientes con uso crónico de BZD, co-ingesta de ATC, pro conv y antec de epilepsia

COLINERGICO
La acetilcolina es el principal NT del SNC. Actúa a través de 2 Rc:
- Muscarinicos à En el sistema parasimpático y sobre las glándulas sudoríparas en el sistema simpatico
- Nicotinicos à En el sistema simpático, parasimpático y sobre la unión nueromuscular
CUADRO CLINICO 1o NICOTINICOS 2o MUSCARINICOS
- á Propiedades cardiacas Bradicardia
- Hiperglucemia Taquipnea CONSTANTES VITALES
- HiperTA Hipotermia
- Mioclonias – Fasciculaciones por estimulación de la Diaforesis
UNM Broncoespasmo y broncorrea
Salivación / diuresis
Vomitos / Diarrea
Confusión – Coma – Convuls.
Miosis
CAUSAS Insecticidas organofosforados y carbamatos – Pilocarpina – Setas: Amanita muscaria – Tityus trivattus – Viuda negra
DIAGNOSTICO Antecedentes de exposición toxica y cuantificar la actividad plasmática y eritrocitaria de colinesterasas
TRATAMIENTO Atropina – Revierte síntomas muscarinicos
Oximas (pralidoxima/obidoxina) – revierten tanto síntomas muscarinicos como nicotínicos.
 SINDROME OPIOIDE-NARCOTICO
Disminución en la estimulación del locus coeruleus, produciendo SNSimpatico.
Hay 3 receptores opiáceos clásicamente nombrados:
- Delta (OP1) El agonismo en OP1 produce efectos analgésicos, tanto en el ámbito espinal como supraespinal, que son la causa de la mayoría de los efectos
clínicos
- Kappa (OP2) Produce miosis
- Mu (OP3 a y b) Reside el efecto antitusígeno y sobre la musculatura gastrointestinal, así como la analgesia espinal, la depresión respiratoria (OP3b) y los
efecttos psicoactivos (OP3a).
CUADRO CLINICO CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLINICAS
- HipoTA - Miosis
- Bradicardia - Depresión del sensorio TRIADA
- Bradipnea - Depresión respiratoria CLASICA
- Hipotermia - Emesis
- RHA – ileo
- Shock
CAUSAS Opiáceos – Propoxifeno – Dextrometorfano (midriasis) – Meperidina
DIAGNOSTICO Detección en sangre y en orina de sus metabolitos
TRATAMIENTO La naloxona se usa para contrarrestar los efectos opiáceos, por su antagonismo sobre todos los receptores (especialmente sobre OP2 y
OP3). Su vida media es muy corta, característica que lo diferencia de la naltrexona, cuyo efecto antagónico es más prolongado y cuya
utilidad clínica se centra en la deshabituación. El rápido efecto de la naloxona lo convierte también en una herramienta útil para el
diagnóstico.

ANTICOLINERGICO
Bloqueo de Rc muscarinicos
CUADRO CLINICO CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLINICAS
- HiperTA - Retención urinaria
- Taquicardia - Piel seca - ROJA
- Taquipnea - peristaltismo (ileo – x RHA)
- Hipertermia - Delirio - Alucinaciones
- Rubor facial
- Midriasis, visión borrosa, ceguera
CAUSAS ATC – Antihistaminicos – Antiparkinsonianos – Antipsicoticos – Atropina – Amantadina – Bromuro de ipatropio – Datura Stramonium
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sindrome simpaticomimético y síndrome serotoninergico ELEMENTO CLAVE – DIAFORESIS ausente en
anticolinérgico
TRATAMIENTO Depende de la sustancia involucrada
- ABC
- Monitoreo hemodinámico
- Medios físicos para hipertermia
- Fisiostigmina – solo si corre riesgo de vida Se puede hacer una prueba diagnostica con fisiostigmina pero OJO EA’S!!
 SEROTONINERGICO
El sistema serotoninérgico regula a nivel central la temperatura corporal, el comportamiento afectivo y sexual, el sueño, el dolor y la emesis, y a nivel periférico, el tono
vascular y el peristaltismo gastrointestinal.
El efecto tóxico está predominantemente mediado por el receptor 5HT2, pero otros receptores parecen estar también implicados, como los NMDA (N-metil- D-
aspartato), GABA y dopaminérgicos.
CUADRO CLINICO COSNTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLINICAS
- HiperTA Alteraciones neuromusculares Temblor, hiperreflexia, hipertonía, rigidez y CLONUS en MMII
- HipoTA Inducido o espontaneo o clonus ocular.
- Taquicardia Disautonomia Taquicardia, bradicardia, Hipo/HiperTA, hipertermia, diaforesis,
- Hipertermia midriasis marcada, alteraciones GI (diarrea, vomitos, RHA)
Alteraciones neurológicas Agitacion y deterioro del sensorio (coma)

CAUSAS IRSS – IMAO – NMDA (extasis) – LSD – ATC – ATB (linezolide) – Triptofao – Sobredosis – Litio – Cocaina – Interac. de fármacos
DIAGNOSTICO El diagnóstico es clínico (hiperreflexia, temblor, clono, diaforesis), ya que no hay datos de laboratorio específicos que lo confirmen
CRITERIOS DE HUNTER
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe realizarse con el síndrome anticolinérgico (donde la piel es seca y el peristaltismo está disminuido), la
hipertermia maligna (con rigidez muscular e hiporreflexia) y el síndrome neuroléptico maligno (de instauración más insidiosa que el
síndrome serotoninérgico).
TRATAMIENTO Ciproheptadina, un fármaco usado como antihistamínico con acción antiserotoninérgica y anticolinérgica. Otros fármacos útiles en
tratamiento son los antipsicóticos atípicos, como la olanzapina o la clorpromacina, por su acción antiserotoninérgica.

SIMPATICOMIMETICO
Se produce por estimulación del locus coeruleus. Hay 3 tipos de receptores simpáticos:
- a producen vasoconstricción (y bradicardia refleja), del peristaltismo y glucogenólisis
- b-1 inducen vasodilatación, de la contractilidad cardíaca y lipolisis/lipogénesis
- b-2 provocan vasodilatación, broncodilatación y glucogenólisis.
CUADRO CLINICO CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLINICAS
- HiperTA - Diaforesis - Convulsiones
- Taquicardia - Piloereccion - Rabdomiolisis
- Taquipnea - Hiperreflexia - Midriasis
- Hipertermia - Agitacion psicomotora
CAUSAS Cocaina – Anfetaminas – Agonistas alfa o beta adrenérgicos (salbutamol) – IRSN – Abstinencia a opioides/Etanol – Levotiroxina
DIAGNOSTICO Dosaje en orina y sangre de los metabolitos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sme anticolinérgico (PIEL SECA), Sme neuroléptico maligno (gran RIGIDEZ MUSCULAR) o hipertermia
maligna
TRATAMIENTO Depende del agente causante
Agitacion y Convulsiones BZD
Hipertermia Medios fisicos
Derilum/alucinaciones Haloperidol según R/B - !!QTlargo!!
 ALUCINOGENO
Alteracion de la percepción con componente simpático de un síndrome simpaticomimético, en mayor o menor medida.
CUADRO CLINICO CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLINICAS
- HiperTA - Alucinaciones Las alucinaciones auditivas y con grado de conciencia conservado suelen ser de
- Taquicardia origen psíquico, a diferencia de las visuales, táctiles o gustatorias que acostumbran a tener un origen
- Taquipnea orgánico. Ante alucinaciones visuales acompañadas de desorientación, hay que pensar en una causa
tóxica.
- Diaforesis
- Desorientación
- á peristaltismo
- Ataques de panico
CAUSAS Anfetaminas – Etanol – Baclofeno – LSD – Cannabinoides – IRS – Cocaina – Ketamina – Peyote – Hongos alucinógenos
DIAGNOSTICO El análisis toxicológico permite identificar, pero no cuantificar, a los posibles agentes causales. En caso de duda, realizar TAC.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Frecuente es con el toxidrome anticolinérgico, que también puede acompañarse de delirio y alucinaciones,
pero que suele cursar con manifestaciones de bloqueo muscarínico que no están presentes en el síndrome alucinatorio puro.
TRATAMIENTO Tratamiento de las alucinaciones pueden ser útiles los antipsicóticos, las benzodiacepinas o la combinación de ambos.

SINDROME EXTRAPIRAMIDAL
Se produce por bloqueo de receptores de DA o daño directo a regiones cerebrales (nucleos de la base)
MANIFESTACIONES Rigidez en rueda dentada Hiperreflexia
CLINICAS Temblor Coreoatetosis
Aquinesia Distonías
Disquinesias
CAUSAS Haloperidol – Risperidona – CO – Cocaina
TRATAMIENTO BZD – Difenilhidramina - Biperideno
 SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNO
CUADRO CLINICO CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLINICAS
- Hipertension Rigidez muscular La rigidez extrema puede conducir a la rabdomiólisis, con liberación de
- Taquicardia mioglobina al torrente sanguíneo, la cual, junto con la deshidratación
- Taquipnea propia del cuadro hipertérmico, llevan a una mioglobinuria con
insuficiencia renal aguda.
Hipertermia central >41°C, no responde a los antipiréticos. Requiere medios físicos.
Inestabilidad autonomica Labilidad de la tensión arterial (hiper e hipotensión), taquicardia,
diaforesis y palidez. Puede haber arritmias cardíacas.
Sindrome confusional agudo
CAUSAS Haloperidol – Flufenazina – Clorpromazina – Antipsicoticos atípicos – Antiemeticos (metoclopramida)
Asoc a:
Litio – Otros psicotrópicos – Deshidratacion – Abuso de drogas líticas – Enfermedad critica asociada
DIAGNOSTICO Laboratorio
- CPK > 1000 UI/L pudiendo llegar a 100000 UI/L
- Leucocitosis
- inespecífica de LDH, FAL y transaminasas
- Ferremia baja
- Trastornos hidroelect
- Acidosis metabolica
TRATAMIENTO Su mortalidad es del 20% y requiere suspensión del antipsicótico y manejo en unidad de terapia intensiva (UTI).
El tratamiento es:
Tratamiento general Suspensión del agente causal, otros psicotrópicos contribuyentes (litio, serotoninergicos, etc)
Control hemodinámico, control e agitación y de la temperatura
Tratamiento especifico
- Dantroleno (relajante muscular)
- Bromocriptina (agonista dopaminergico)
- Amantadina
- Benzodiacepinas
 - TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO -
¿Como se presenta una intoxicación?
-
EJEMPLOS
Exposición a un toxico conocido
-
- Estados de coma de etiología no esclarecida.
Exposición a un toxico desconocido
- Traumatismos con mala evolución sin
- Enfermedad de posible origen toxico justificación por la causa.
¿Cuándo sospechamos una intoxicación? - Arritmias graves sin enfermedades previas
o Antecedentes de exposición previa a un agente tóxico - Estado psicótico no relacionado con una
o Abrupto pasaje del estado de salud al de enfermedad - enfermedad de base.
o Coexistencia de síntomas en varias personas relacionadas entre sí por factores
familiares, laborales o ambientales
o Difícil encuadre de los síntomas y signos presentados por el paciente dentro de una enfermedad clásica.
o Síntomas y signos que están dentro de los toxidromes conocidos
o Cuando se identifica al agente tóxico o a sus metabolitos por laboratorio

1. EVACUACIÓN DEL - En el caso de existir una fuente tóxica ambiental, es muy importante contar con toda la información que puede brindar el lugar del
LUGAR DONDE SE hecho que puedan orientar al diagnóstico
PRODUJO LA - Hay que retirar al paciente del lugar tomando todas las precauciones de seguridad correspondientes para el paciente y el equipo de
INTOXICACION rescate y trasladarlo a centro asistencial.
Siempre: Decúbito lateral izquierdo para evitar la obstrucción de vía aérea o aspiración de
-
2. EVALUACIÓN Y A. VÍA AÉREA PERMEABLE vómito.
TRATAMIENTO - Cuando sea necesario: intubación orotraqueal.
INMEDIATO
B. VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN - Cuando sea necesario: Oxígeno al 100% (recordar que es preciso tomar 1° muestra de sangre
Estas medidas se arterial para medir gases en intoxicación por CO)
ADECUADA
realizan para TODAS
las intoxicaciones. C. CONTROL DE SIGNOS VITALES -Medir la tensión arterial - Coloración de piel y mucosas
Siempre se Y ESTABILIZACION -Frecuencia cardíaca - Monitoreo cardiaco constante
considera al CARDIOVASCULAR
D. CORRECCIÓN DEL MEDIO Acceso - Hidratar
paciente como
persona en alto INTERNO intravenoso -- Corregir medio interno
Suministrar medicación que se requiera
riesgo porque puede periférico
empeorar con el Descartar otras etiologías no tóxicas: ACV, TEC, infecciones del SNC, hipoglucemia.
transcurso del E. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE Tto. empírico para comas de causa desconocida:
tiempo al CONCIENCIA Glucosa (por si es hipoglucémico) + tiamina
establecerse el Flumazenilo (por si es BZD)
cuadro clínico Naloxona (por si es alcohol u opioides)
florido.
F. TTO SINTOMATICO DE LA Muchas veces es vital para el pronostico
URGENCIA
 A. ANAMNESIS Tratar de reconstruir lo sucedido: Identificar fuente, dosis, etc.
3. CONFIRMACION DIRECTA/INDIRECTA Interrogatorio directo e indirecto (¿Que, Cuando, Cuanto, Como, Por Que, Quien?). Hábitos,
DEL DIAGNOSTICO antecedentes patológicos. Medidas de primero auxilios realizadas.
O EXCLUSION DE
Factores que dificultan la anamnesis: Desconocimiento de los padres o del acompañante, bajo
LA INTOXICACION
nivel cultural, mentira deliberada de los padres o del acompañante.
SIGNOS VITALES TA, Pulso, FR, Temperatura
OJOS Miosis o midriasis (muchas veces orientan al diagnostico), Nistagmos
PIEL Y MUCOSAS Quemadura, cianosis, ampollas, diaforesis, sitio de puncion, ictericia
B. EXAMEN FISICO OLORES Aliento, Orina, Piel
EXAMEN NEUROLOGICO
EMESIS Descripción del contenido, color, cantidad, olor
HEMATEMESIS
EXPLORACION GENERAL POR APARATOS
- Hemograma
- Coagulación
- Ionograma
Rutina - Glucemia,
básica - Uremia
Laboratorio
- Sedimento urinario
C. ESTUDIOS
- Gasometría
COMPLEMENTARIOS
- Enzimas hepáticas
DE LABORATORIO
CLÍNICO Y OTROS Otros - CPK
análisis - Miogloninuria
En base a hipótesis diagnostica.
ECG
Imágenes - Rx Tx y abdomen: Sustancias radioopacas.
- TAC

D. EXAMENES
TOXICOLOGICOS
ESPECIFICOS
 EL TIPO DE INTERVENCION TENDRA EN CUENTA

• Dosis: en la mayoría de los casos la dosis no representa un peligro • Toxicidad:

• Vía de ingreso: > 65 % vía oral, considerar otra vía agregada (cutánea, - Acción sobre SNC (depresión, convulsiones).
inhalatoria) • Toxicocinética: p. Ej.
• Tiempo transcurrido desde la exposición: - Absorción gastrointestinal significativa,
- Minutos: hogar, trabajo, ambulancia. - Formulación de liberación prolongada,
- Minutos a horas: establecimiento asistencial. - Unión a proteínas, volumen de distribución,
• Propiedades físico-químicas del compuesto - Metabolismo, excreción renal.
- Estado físico (líquido, escamas, etc.) • Toxicodinamia: p. Ej. acción sobre receptores
- Viscosidad • Condición clínica y estabilidad del paciente
- Liposolubilidad (coef. de partición lípido/agua), • Disponibilidad de antídotos
- Reactividad (formación de gases tóxicos)

Decontaminacion cutanea
Irrigar la piel con abundante agua, seguido de lavado con solucion jabonosa.
MEDIDAS INICIALES Especial cuidado en remover las sustancias de los pliegues de la piel, uñas y
Medidas para disminuir la absorción: pelo. Retirar lo antes posible ropa contaminada, calzado.
1. Decontaminacion cutánea y ocular Se hace con Polietilenglicol 300-400/ Ac. Fluorhidrico/ fosforo blanco/
2. Decontaminacion gastrointestinal: Lavado gastrico, vomito provocado, agentes nerviosos (polvos de descontaminacion)
jarabe de ipeca, catárticos, irrigación intestinal total, carbon activado Decontaminacion ocular
Medidas para aumentar la eliminación Irrigar con agua, solucion salina o descontaminante a baja presion durante
1. Carbón activado seriado 15-20min. Mantener los ojos abiertos y suar anestesicos locales. Sacar
2. Alcalinización urinaria lentes de contacto.
3. Metodos extracorpóreos: Hemodiálisis, hemoperfusión, Remover particulas con hisopo.
exsanguinotransfusión. La neutralizacion de acidos y alcalis usando soluciones de alcalis y acidos
Antídotos (Métodos para impedir la unión del tóxico a su sitio de acción) respectivamente NUNCA esta indicado
Antagonistas
Quelantes
 No es el método de elección para la descontaminación gastrointestinal.
VÓMITO No se recomienda el uso de detergentes, agua con sal, apomorfina o métodos mecánicos.
PROVOCADO Jarabe de Ipeca: Contiene 3 alcaloides: Cefalina (La más potente), emetina, y psicotrina. Estimulan a receptores 5-HT3 de la ZQG y del
Dentro de la 1ra hora intestino delgado proximal, estimulando el reflejo del vómito.
post- ingesta. Debe acompañarse de la administración simultánea o inmediata de agua o bebida gaseosa no alcohólica. Tiene efecto retardado
(puede bajar a <20%) entre 15 y 20 mins después de la ingesta. Debe recordarse que los vómitos son reiterados. Si no es efectivo al cabo de ese tiempo
debe repetirse una 2da. dosis. Si no hay respuesta debe efectuarse lavado gástrico. Debe administrarse siempre antes del carbón
Dosis: activado, ya que puede retardar la utilización o disminuir la efectividad de otros métodos (CA, antídotos orales, irrigación intestinal)
<12años:15- 20ml
seguidos de SOLO puede recomendarse en ausencia de contraindicaciones si no hay disponible otra medida de descontaminación y si hay
250ml/kg de agua. posibilidades de toxicidad grave.
(>12años): 15- 30ml
seguidos de 250cc CONTRAINDICACIONES:
DECONTAMINACION GASTROINTESTINAL

de agua. Dependen de características de la sustancia: Depende de las características del paciente:

<12 meses: 5-10ml Ingestión de cáusticos Edad: Niños <1 año y ancianos
seguidos de 10-20 Ingestión de pro-convulsivantes (Estricnina, ATC) Embarazadas
ml/kg de agua Ingestión de depresores del SNC Enfs. preexistentes que comprometan el reflejo del vómito Cardiopatías y
Ingestión de derivados del petróleo - Ingestión encefalopatías
NO SE RECOMIENDA de hidrocarburos Compromiso del sensorio / Convulsiones
a. DISMINUIR LA ABSORCIÓN

A MENORES DE 1 COMPLICACIONES
AÑO Depresion del SNC Neumonia aspirativa
Vomitos persistentes Esofagitis
4. TRATAMIENTO ESPECIFICO DE LA INTOXICACION

Diarrea Sme de Mallory Weiss

Colico abdominal Nuemomediastino
Hemorragia conjuntival Ruptura diafragmática
Trastornos hidroelectroliticos Cardiotoxicidad
La mayor eficacia es hasta 1 hora post ingesta. A las 4hs no presenta prácticamente eficacia.
LAVADO La indicación en tiempo posterior estará condicionada al tipo de droga, forma de presentación de la misma y dosis ingerida.
GASTRICO Las drogas que retardan la evacuación gástrica aumentan el tiempo útil y lo hacen:
• Por aumento del tono pilórico: Atropina, Benzoatropina, CBZ, Difenhidramina, ATC, Trihexifenidilo, Biperideno, Opiáceos.
Hasta 4hs post- • Por atonía gastrointestinal: Barbitúricos, BZD, Opiáceos
ingesta Por lo tanto, todas estas sustancias tienen indicación dentro de la 12hs de un vaciamiento gástrico.
NO hay mayor efectiviadad al combinarlo con carbón activado.
- Se indica en dosis toxicas de toxicos peligrosos e ingestas potencialmente mortales
- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:
- Ingestión de cáusticos (ácidos y/o álcalis) En estos casos el LG debe ser realizado previa intubación endotraqueal con sonda
- Convulsiones en el momento del de manguito inflable:
procedimiento Alteración del estado de conciencia
- Susts. no tóxicas o dosis no significativa Ingestión de hidrocarburos en dosis
 Técnica del Lavado Gástrico
Sonda orogastrica o nasogástrica de calibre 28 a 40F (se determina la longitud necesaria midiendo la distancia entre el antitrago de la
oreja y la punta de la nariz, y desde el mentón al apéndice xifoides)
Realizar primero la aspiración del contenido gástrico y posteriormente administrar entre 200-300ml de solución fisiológica en adultos y
5ml/kg en niños, luego recuperar el contenido hasta que el mismo no presente restos de producto toxico.
El paciente debe estar alerta y con reflejos laríngeos y faríngeos presentes para proteger su via aérea, si asi no fuere realizar intubación
orotraqueal. Paciente en decúbito lateral (si su estado lo permite)
Debe continuarse el procedimiento hasta recuperar líquido limpio.
Una vez realizado el LG dejar la sonda colocada para pasar CA, PS, PO o si lo hubiera, el antídoto.
- En intoxicación aguda por arsénico el LG se hace con hidróxido de magnesio (leche de magnesia) en sc al 10 o 15%.
- En la intoxicación aguda por cianuros el LG se realizará con sc de agua oxigenada 10 vol. En la intoxicación por cianuro el LG se
debe demorar hasta que inicie el tto específico sistémico El lavado sin aspiración previa produce la apertura del piloro y el pasaje
del material al duodeno y como consecuencia favorece su absorción.
COMPLICACIONES
Aspiración traqueopulmonar Extrasístoles, elevación del ST
Espasmo laríngeo Hipernatremia
Regurgitación gástrica Intoxicación hídrica
Lesiones esofágicas y gástricas Hipotermia
Neumotorax Hemorragia conjuntival
Carbón activado (CA): Polvo negro insoluble, inodoro e insípido. No utilizar pastillas de carbón no cumplen con los requerimientos
ADSORCION para obtener poder de aclaración.
GASTRO Se obtiene por pirólisis de sustrato orgánico, sometido luego a un lavado con ácido y activación bajo una corriente de gas oxidante a
INTESTINAL 600-900 °C, lo que le otorga una superficie porosa de 900 a 3500 m2/g y aumenta entre 2 y 3 veces el poder de adsorción.
ES LA PRIMERA ELECCION PARA PACIENTE QUE INGIEREN DOSIS POTENCIALMENTE TOXICAS DE UN AGENTE ADSORVIBLE HASTA
UNA HORA DESPUES DE LA INGESTION, PERO PUEDE EXTENDERSE EL TIEMPO HASTA 6 HS.
Dosis: Productos adsorvibles: Medicamentos y tóxicos orgánicos
1gr de CA por c/gr Estas dosis pueden ser únicas o repetidas cada 2 a 4 horas. Actúa por adsorción a los tóxicos en la luz GI que impide que las sustancias
de toxico ingerido. ingeridas sean absorbidas y pasen a la circulación sistémica. Favorece el pasaje del toxico al torrente circulatorio a la luz intestinal y
Si desconocemos la bloquea la posibilidad de reabsorción en los tóxicos con CHE.
cantidad, se indica CONTRAINDICACIONES
1gr/kg de peso de - Intoxicación por cáusticos No se indica CA (debido al debil poder
paciente. - Hidrocarburos adsorbente) en la ingesta de:
Dosis promedio - Obstrucción gastrointestinal - Alcoholes
50-100gr en 3-4 - Hemorragia digestiva - Hierro
cucharadas de agua - Deterioro del sensorio (Coma sin protección de vía aérea) - Cianuro
COMPLICACIONES - Metales
o Aspiracion traqueo-pulmonar - Yodo
o Vómitos - Litio
o Abrasión corneal
o Constipación
 Indicados clasicamente Sulfato de magnesio o sulfato de sodio.
ACELERACIÓN DEL para: PURGANTES Dosis: Niños: 250 - 300 mg/Kg
TRÁNSITO Reducir el tiempo de SALINOS Adolescentes y adultos: 30 gr
INTESTINAL transito GI CONTRAINDICACIONES:
Su adm esta restringida la evacuación intestinal - Sales de Magnesio: Enfermos renales, Expuestos a sustancias nefrotóxicas, Pacientes
porque no hay la absorción GI con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria.
evidencia de un de Contrarrestar la - Sulfato de Sodio: Pacientes con HTA y/o ICC (ojo por posible hipernatremia)
la morbimortalidad constipación producida Leche de Magnesia (hidróxido de magnesio):
por el CA Dosis: Niños: 10 - 20 ml
Adolescentes y adultos: 30 - 40 ml
PURGANTES Sorbitol: Solución al 70%.
OSMOTICOS Dosis: 2-3 ml/kg.
Dosis máxima: 250 ml en adultos y 120 ml en niños.
Debe administrarse conjuntamente con la dosis inicial de carbón activado si éste tiene
indicación.
Sorbitol en dosis fraccionadas:
Solución al 70%: 70 ml + 17 g de CA (sí tiene indicación): c/4 hs.

CONTRAINDICACIONES:
- Obstrucción intestinal
- Perforación intestinal
- Trauma o cirugía abdominal reciente.
- Ingesta de Cáusticos
- Diarrea (o tóxico que la provoque)
- Trastornos hidroelectrolíticos severos
- IRA o bloqueo cardíaco (sales de magnesio).

COMPLICACIONES:
- Deshidratación
- Desequilibrios hidroelectrolíticos
- Dolor abdominal cólico
- Su uso puede desencadenar crisis hipertensivas por hipernatremia, e hipermagnesemia en pacientes con fallo renal.
 Procedimiento preparatorio para estudios o cirugía colónica usando Solución electrolítica de Polietilenglicol. Se realiza con soluciones
isotónicas que por no absorberse causan alteraciones hidroelectrolíticas en el paciente.
Mecanismo: El gran volumen de líquido no absorbible produce una diarrea copiosa y acuosa y la remoción eficaz de sustancias sólidas
del tracto gastrointestinal.
-
Solución preparada: Polietilenglicol 3350 60.00 g; Cloruro de Sodio 1.46 g; Cloruro de Potasio 0.746 g; Bicarbonato de Sodio 1.68 g;
IRRIGACION Sulfato de Sodio 5.68 g; Saborizantes 0.463 g.
INTESTINAL TOTAL Técnica: Se debe colocar una sonda nasogástrica y el paciente sentado a 45o de inclinación. Se infunde una solución electrolítica
isotónica con polietilenglicol (1-2lt/h), flujo por gravedad.
Se hace por 5 hs o hasta que el efluente sea claro o no se evidencia presencia de material radiopaco en la Rx de abdomen.
Dosis:
<5 años: 15-60 ml/kg/h Indicaciones
→
Adol y adultos: 1-2 L/h Tóxicos no adsorbidos por el CA (ej. Fe, Li, otros metales)
→
Una dosis total de 3 lts Ingestiones en cantidades tóxicas de fármacos con cubierta entérica o de liberación prolongada (Vómitos por metoclopramida)
puede ser suficiente. → Body packers Son pacientes que han ingerido paquetes conteninedo drogas de abuso, para trafico a traves de frontera o para
ocultar la sustancia a la policia. Suelen ser asintomaticos. Cuando los paquetes filtran su contenido al tubo digestivo, las reacciones
suelen ser graves. La cocaina en particular provoca sindrome simpaticomimetico (en estos casos con descompensacion dinamica) y
necrosis intestinal local por vasoconstriccion.
En casos asintomaticos, se realiza diagnostico imagenologico (Rx, TC) seguidas de IIT.
En casos sintomaticos (sindrome simpaticomimentico o abdomen agudo) tienen indicacion de cirugia DE URGENCIA
El LG demora el uso del CA y de la irrigación intestinal completa. Ninguna combinación de vaciamiento gástrico y carbón activado ha
mostrado mayores beneficios que la administración de CA solo.
CONTRAINDICACIONES
- Perforación intestinal - Reflejos VA ausente
- Hemorragia digestiva - Obstrucción
- Íleo - Inestabilidad hemodinámica
- Vómitos incoercibles - Clínica de intoxicación por cocaína en Body packer

COMPLICACIONES
- Falta de colaboración del paciente
- Vómitos.
- Angioedema, anafilaxia
- Tiempo de tratamiento prolongado. Entre 4 a 5 horas para lograr la irrigación total del intestino y efluentes rectales claros
 CARBON ACTIVADO Tambien llamado “dialisis intesitinal”, muy útil en aquellas sustancias que tienen CEH.
SERIADO Actua disminuyendo los niveles sericos de algunas drogas y toxinas crando un gradiente de disfucion facilitado entre la sangre y el
intestino. Debe ser un toxico con un Vd pequeño, baja union a ∏ y un pK bajo que facilite el pasaje a través de membranas ceulares.
Dosis: Dosis calculada, Reducen la t ½ de las siguientes drogas: Fenilbutazona, Fenobarbital, Teofilina, Digoxina, Digitoxina, Nadolol, Satalol, intox por
la mitad de la dosis Amanita phalloides.
inicial. Intervalo cada 4 Drogas que tienen CEH y/o secreción gástrica:
horas, se debe Digital (digoxina, digitoxina), Isoniazida, Carbamazepina, Hidrato de cloral, Glutetimida, Metacualona, Meprobamato, Nadolol,
continuar hasta que el Fenitoína, Fenciclidina, Fenotiacinas, Salicilatos, ATC, Ac Valproico
estado clinico del No es eficaz en las intoxicaciones por:
paciente y los Acido bórico, Moléculas muy ionizadas, Sulfato ferroso, Etanol, DDT, Acidos minerales, Cianuros, Metanol, Sustancias insolubles en
parametros de agua, Litio, Kerosene
laboratorio (incluyendo CONTRAINDICACIONES:
[]p del farmaco, o Pacientes comatosos cuando no esta protegida la via aérea
presenten mejoria) o Ingesta de corrosivos
o Perforacion del tubo digestivo
FAVORECER LA ELIMINACIÓN

o Hemorragia digestiva e ileo intestinal

No debe asociarse a: Jarabe de ipeca, Vit K, N-Acetilcisteina.
Aumentar el volumen urinario podría facilitar la eliminación de aquellas drogas que tienen baja unión a proteinas, bajo Vd y que
posean grupos polares para impedir su reAbs tubular (Pocas sustancias lo cumplen) La diuresis forzada sola, no ayuda a aumentar
la eliminación de la droga pues incrementar el flujo urinario no implica el aumento del clearence renal de la misma.
DIURESIS FORZADA
Sirve en la intoxicación con bromuros y es controversial en litio e isoniazida.
Se debe conseguir un flujo urinario de 3-5 ml/kg/h, con lo cual se requerirá un plan de hidratación parenteral de por lo menos 1500
ml/día de solución fisiológica más 10 mEq de ClK cada 500 ml de suero y un diurético: furosemida (40 mg cada 4-6 hs) o manitol (250
ml al 20%).
- COMPLICACIONES: Edema pulmonar, hipoK+, hiperK+.
- CONTRAINDICACIONES: ICC/ IR
Efectiva para sustancias con pKa ácido:
MODIFICACIÓN DEL PH
Alcalinización Se usa bicarbonato de sodio 2 mEq/Kg (hasta lograr pH sanguíneo de 7.5 a 7.6) durante la 1er hora. Sigo con
URINARIO
bicarbonato de sodio con 2 - 4 mEq/Kg durante 6 a 12 horas hasta pH urinario de 7.5 - 8.
Complicación: Hipokalemia secundaria a la alcalosis, acidosis paradojal, hipernatremia, hipocalcemia,
Cuanto más ionizada esté hiperosmolaridad.
una sustancia, menor Precauciones: Laboratorio periodico – Corregir hipokalemia – controlar el pH arterial (no superar 7,55)
reAbs a través del túbulo Alcalinización sirve para: Fenobarbital, Primidona, Salicilatos, Acido 2,4 Diclorofenoxiacético, rabdomiolisis grave
distal. Se produce un Controversial: Isoniazida, Litio
atrapamiento iónico No se usa más porque produce rabdomiolisis, mioglobinuria e IRA por NTA. Si se hace, se debe previamente
porque ésta no puede Acidificación medir bilirrubina y CPK.
atravesar la membrana, Efectiva para sustancias con pKa básico:
queda en la luz y se Se usa Ác ascórbico IV para lograr un pH urinario de 4.5 - 5.
elimina 4 g de Ác ascórbico de 500 ml de sc glucosada al 5% (q no de luz) y dar IV en 2 hs. Luego 1 g de vitamina C en
bolo c/2 hs durante 12 hs. Regular desp la dosis según el pH urinario y clínica. En niños 1/2 dosis.
 Altas dosis de ácido ascórbico no producen acidosis metabólica.
Cuidado al acidificar la orina con aquellos tóxicos que produzcan rabdomiolisis (Ej: cocaína), pq la
mioglobinuria producida precipita en un medio ácido IRA. SIEMPRE medir CPK previo a dar la Vit C.
Acidificar sirve para: Cocaína, Efedrina, Pseudoefedrina, Anfetaminas, Fenciclidina, Difenhidramina, Quinidina,
Estricnina, Fenotiazina, Amitriptilina, Imipramina
Su utilización depende de la sustancia tóxica, la cual debe ser de bajo peso molecular <500 daltons, hidrosoluble, con baja unión a ∏
y lípidos, bajo Vd y difusión rápida por la membrana de diálisis. Se debe anticoagular al paciente para que no se formen coágulos en
HEMODIALISIS el dializador.
Se indica en casos de estado clínico crítico y en sustancias particulares.
Contraindicada cuando hay un antídoto o el paciente posee una coagulopatía o un shock cardiogénico.
- Drogas en que se puede Indicar Hemodiálisis: Acetaminofeno, Alcoholes (etílico, metílico, etilenglicol), Anfetaminas, Arsénico,
Atenolol, Bromuros, Estricnina, Fenitoina, Fenobarbital, Hidrato de cloral, IMAO, Isoniazida, Isopropanolol, Litio, Plomo, Potasio,
Quinidina, Salicilatos, Teofilinas, Tetracloruro de carbono, Tiocianato
- Drogas en que la hemodiálisis esta CONTRAINDICADA: Aluminio, Antidepresivos, Antihistaminicos, BZD, Cianuro, Cobre,
Cocaína, Digital, Digoxina, Etclorvinol, Fenciclidina, Fenotiazinas, Glutetimida, Fe, Mercurio, Metaqualone, Opiáceos,
Organofosforafos
La membrana de diálisis es el peritoneo; la ventaja es que no requiere anticoagulación, pero su eficacia es un poco menor y demora
DIALISIS PERITONEAL más. Se utiliza en niños.
Similar a la hemodiálisis, pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La anticoagulación debe ser > y tiene una
HEMOPERFUSIÓN mayor eficacia pues el tamaño molecular, la hidrosolubilidad y la unión a ∏ no afectan la adsorción. Es más rápida, pero tiene mayores
complicaciones.
- Drogas en las que se puede indicar hemoperfusión: Amanita phalloides, Barbitúricos de larga duración, Cloranfenicol,
Difenilhidantoina, Digitoxina, Diquat, Etclorvinol, Fenobarbital, Fenotiazinas, Meprobamato, Metaqualone, Metilfenobarbital,
Metotrexate, Paraquat, Pentobarbital, Salicilatos, Talio, Tetracloruro de carbono, Teofilina.
HEMOFILTRACIÓN Hemofiltracion arteriovenosa continua a través de un gradiente de [] de una membrana semipermeable, pero solo pasan las sustancias
que no están unidas a proteínas – Requiere anticoagulación.

PLASMAFÉRESIS A través del pasaje de la sangre por un filtro se produce la separación del plasma del resto de la sangre y se sustituye este, por plasma
fresco o con una solución coloidal. También requiere anticoagulación. Se utiliza en sustancias con ↑ unión a ∏p que no atraviesan la
membrana de diálisis
Se da CAseriado (60 gr cada 4-6 hs) ayudan a la excreción de las drogas al interrumpir la circulación enterohepática y por la adsorción
DIÁLISIS INTESTINAL de ciertas drogas que difunden a través de las membranas gastrointestinales hacia la luz intestinal. (Ej: ácido acetilsalicílico en altas
dosis, pues por demora del metabolismo hay circulación entero-hepática).
EXANGUINEO Cambio total o parcial de la sangre; utilizada en casos de extrema gravedad, al no poder usar otro medio de eliminación.
TRANSFUSIÓN Por ejemplo, en una metahemoglobinemia que no responde al azul de metileno.
ENDOSCOPIA Diagnostico y evaluación de lesiones digetivas. Busqueda y resvate de pilas (daño eléctrico y liberación de metales como litio).
Concrecion de pastillas. CI Body packers (se puede romper)
CIRUGIA Indicaciones – Inyeccion de sustancias toxicas e ingestión de sustancias altamente erosivas.
c. ADMINISTRAR ELANTÍDOTO QUELANTES Se unen al tóxico y lo neutraliza formando un complejo hidrosoluble permitiendo que se eliminen juntos por orina.
Y/O ANTAGONISTA Ej: Dimercaprol o B.A.L. (British Anti Lewisita) para intoxicación aguda con Hg inorgánico, As, Pb.
ESPECIFICO EDTA-Calcio, D-penicilamina
REACTIVADOR o Reactivan una enzima inhibida o la saturan utilizando la misma vía metabólica que el tóxico. Ej: Pralidoxima,
COMPETIDOR ENZ Piridostigmina, Etanol
ANTAGONISTAS Carecen de actividad intrínseca pero inhiben la acción de un agonista para revertir las acciones del toxico. Ej.
Atropina, utilizada en la intoxicación por organofosforados por su efecto enticolinérgico.
ANTIDOTOS Sustancia que en diferentes formas contribuye a eliminar o disminuir la acción y los efectos producidos por las
sustancias toxicas que han penetrado en el organismo. Es capaz de aumentar DL50 de un toxico, sea que se
administra antes, conjuntamente o después del mismo.
CLASIFICACION:
1. Mecanicos: Impiden la absorcion o aumentan la eliminacion
2. Quimicos: forman con el veneno compuestos menos toxicos
3. Funcionales: Ejercen accion opuesta al veneno.
CARACTERISTICAS QUE DEBEN CUMPLIR:
→ Eficacia demostrada
→ Util en intoxicaciones prevalentes
→ De facil empleo y con vias altas a la VI
→ Minimos EA’s
→ Accesible en el tiempo optimo para su adminitracion efectiva
5. CONTROL Y CUIDADO CONTINUO DEL PACIENTE

PRESUNCION DIAGNOSTICA POR SIGNOS

COMA Alcoholes, hipnosedantes, opioides, monóxido de carbono, cianuro, litio, anticolinérgicos, beta bloqueantes,
anticolinesterasas, fenotiacinas, arsénico, salicilatos, antidepresivos tricíclicos, plomo, PCP
CONVULSIONES Simpaticomiméticos (cocaína, anfetaminas, efedrina, cafeína), anticolinérgicos, teofilina, alcanfor, nicotina, plomo,
isoniacida, estricnina, hipoglucemiantes, agentes que producen falla hepática o renal, agentes que producen hipoxia,
organoclorados, carbamatos, abstinencia a opioides, etanol e hipnosedantes.
PUPILAS MIOSIS Anticolinesterasas, morfina, clonidina, nicotina, fenotiazinas, fenciclidina.
MIDRIASIS Anticolinérgicos, meperidina, simpaticomiméticos, abstinencia a morfina, monóxido de carbono
VENTILACION AUMENTADA Hipoxemiantes (monóxido de carbono, cianuro, sulfhídrico, metahemoglobinizantes), tóxicos que inducen
acidosis metabólica (alcoholes y glicoles, hierro, isoniacida), drogas que inducen falla hepática, salicilatos.
DISMINUIDA Alcoholes, barbitúricos, benzodiaceptinas, opioides.
TAQUICARDIA Anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, fenciclidina, simpaticomiméticos (cocaína, efedrina,
anfetaminas), teofilina, nicotina.
BRADICARDIA Betabloqueantes, bloqueantes de los canales cálcicos, glucósidos cardíacos, opioides, agentes colinérgicos anticolinesterasa,
parasimpaticomiméticos, cianuro
HIPERTENSION Anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, fenciclidina, simpáticomiméticos, teofilina, plomo, hormonas
tiroideas, hipervitaminosis A, nicotina, sindrome de abstinencia
HIPOTENSION Hierro, arsénico, antidepresivos tricíclicos, IMAO, fenotiazinas, monóxido de carbono, cianuro, nitritos, opiodes,
barbitúricos, teofilina, betabloqueantes, clonidina, bloqueantes de los canales cálcios, glucósidos cardíacos, disulfiram,
agentes anticolinesterasa.
HIPERTERMIA Abstinencia a etanol, simpaticomiméticos, salicilatos, fenotiazinas (hipertermia maligna), fenciclidina, metales, IMAOs,
anticolinérgicos
HIPOTERMINA Betabloqueantes, monóxido de carbono, colinérgicos, etanol, hipoglucemiantes, fenotiazinas, hipnosedantes
ARRITMIAS Digoxina, quinidina, antiarritmicos, cloroquina, simpaticomiméticos, fluor, tioridazina.
PROLONGACION DEL QRS/ Digoxina, beta bloqueantes, calcioantagonistas, antiarritmicos Ia/Ic, ATC e intoxicaciones graves con inhibidores de la
BLOQUEO AV colinesterasa (organofosforados y carbamatos)
QRS ancho es sinónimo de intoxicación por ATC
HIPOXIA Intoxicaciones por CO, metahemoglobina, cianhídrico. En estas intoxicaciones la PO2 es normal y el pulsiometro no es útil
porque no distingue entre la oxihemoglobina y las hemoglobinas patológicas
TOS SECA, BRONCOESPASMO, Inhalacion de gases irritantes como cloro producido al mezclar lejía con amoniaco o con una solución de clorhídrico
DISNEA, EDEMA PULMONAR
EDEMA PULMONAR NO Inhalación de gases irritantes o no irritantes (oxidos de nitrógeno)
CARDOGENICO Tambien por ingestión o administración parenteral de salicílicos y opiáceos.
CIANOSIS Metahemoglobinizantes (anilinas, nitritos, fenoles, cloratos) – cianosis resistente a oxigenoterapia
NAUSEAS, VOMITOS, DIARREA Intoxicación por colchicina y en la mayoría de las intoxicaciones por setas.
HEMATEMESIS Ingestión caustica o después de una sobredosis de anticoagulantes, sales de hierro o AINES
DOLOR/ULCERACION DE LA Causticacion digestiva
MUCOSA DIGESTIVA
 - SÍNDROMES CLÍNICOS –

Las hipoxias están producidas por gases como:

- Monoxido de carbono (frecuencia alta)
- Cianuro de hidrogeno (toxicidad y letalidad
- Arsenamida (o hidrogeno arseniado) Intoxicación aguda por vía inhalatoria. Actúa sobre la catalasa del eritrocito,
destruye la membrana celular, causa hemólisis. Hb precipita en los túbulos renales IRA
- Ac sulfhídrico Gas de la putrefacción de sustancias organicas, se une a la Hb formando sulfohemoglobina, que no
es apta para transportar oxigeno (HIPOXIA)
- Gases naturales – Derivados del petróleo Propano, Metano, Etano – Desplazan el oxigeno del ambiente,
producen la muerte por asfixia y dan secuelas hipoxicas. No son toxicos directos.

HIPÓXIAS
TIPO FISIOPATOLOGÍA CAUSAS
Alteracion en la ventilación alveolar y/o disfunción alveolo capilar que Butano
HIPOXIA HIPÓXICA ↓ el contenido de O2 en el aire inspirado por desplazamiento mecánico. Propano
Síntomas: Nitrogeno
- [O2] atm 10%: vértigo, disnea, ↑FR.
- [O2] atm: 21% CO2
- [O2] atm 7%: estupor, alt de la conciencia.
- Límite seguro: 17%
- [O2] atm 5%: muerte.
HIPOXIA ANÉMICA Hb se altera volviéndose incapaz de transportar O2 a los tejidos a pesar de CO
encontrarse éste en [] normales debido a que se encuentra ocupada por otro MetaHb
compuesto. Ácido sulfhídrico
Metahemogloninemia
HIPOXIA Inhibición de la oxidación, es decir inhibición de los citocromos. Imposibilitando la Cianuro
HISTOTOXICA respiración celular propiamente dicha. Fosfuro de hidrogeno
CO (hipoxia citotóxica)

Lesiones por inhalación de humo y gases tóxicos y stress postraumático

La exposición e inhalación del humo y gases tóxicos en un incendio provoca daños tanto en forma aguda como crónica y además del riesgo de muerte
pueden dejar secuelas, algunas irreversibles

La falta de oxígeno, el aire caliente y el efecto combinado de estos gases tóxicos potencia su capacidad de injuria química y física en piel, mucosas, vías
respiratorias, parénquima pulmonar y en todos los sistemas siendo los más vulnerables el corazón y el sistema nervioso central.
Estos gases son producto del calor y de la combustión completa e incompleta de distintos materiales que se hallan en el lugar del siniestro.
- Aire caliente à La temperatura elevada del aire puede lesionar las vías respiratorias y si el aire es húmedo, el daño puede ser mucho mayor, la
exposición e inhalación rápida de calor excesivo, con temperaturas sobrepasando los 49° C a 54° C, puede causar una seria hipotensión y falla en el
sistema circulatorio. La inhalación de gases calientes puede causar edema pulmonar y muerte por asfixia. El daño causado por inhalación de aire
caliente no es inmediatamente reversible al introducir aire fresco y puro a las vías respiratorias.
- Humo à La mayor parte del humo generado en un incendio es una combinación de pequeñas partículas en suspensión y cierta cantidad de polvo
 corriente flotando con los gases calientes. Las partículas facilitan la condensación de algunos productos gaseosos de la combustión. Algunas de las
partículas suspendidas en el humo son ligeramente irritantes, pero otras pueden ser letales.
- Monóxido de carbono à La gran mayoría de las muertes por incendios son ocasionadas por el monóxido de carbono (CO), más que por cualquier
otro producto tóxico de combustión. Este gas incoloro e inodoro está presente en todos los incendios, aumentando cuando la ventilación es más
deficiente y la combustión más incompleta. Generalmente cuanto más oscuro es el humo más altos son los niveles de monóxido de carbono
presentes. Su combinación con la hemoglobina y el desplazamiento del oxígeno provoca daño tisular por asfixia
- Cianuro de Hidrógeno à Es un gas que actúa como asfixiante químico. Es incoloro y puede identificarse por su característico olor a almendras
amargas y al ser menos denso que el aire tiende a elevarse. Es emitido por la combustión de materiales con nitrógeno (plásticos, poliuretano,
papel). El cianuro de hidrógeno interfiere con la respiración a nivel celular (bloquea la fosforilación oxidativa). También puede ser absorbido a
través de la piel. La inhalación de HCN suele producir colapso repentino y muerte.
- Dióxido de Carbono à Es un gas que se emite cuando la combustión es completa (presencia suficiente de oxígeno). Es incoloro, inodoro y su
inhalación en concentraciones tóxicas produce taquipnea, lo que aumenta la inhalación de otros gases tóxicos. Puede producir paro respiratorio
- Dióxido de Nitrógeno à Es un gas de color castaño rojizo y al ser más denso que el aire tiende a descender. Se produce por la combustión de
materiales carboníferos y del nitrógeno del aire. Es irritante de la vía aérea produciendo daño químico, su transformación en nitritos y nitratos y
posterior absorción al torrente circulatorio puede ocasionar metahemoglobinemia e hipotensión por vasodilatación y shock
- Cloruro de Hidrógeno à Es un gas incoloro pero fácilmente detectado por su olor penetrante y la intensa irritación que produce en los ojos y las vías
respiratorias. Esta presente en incendios a causa del incremento de temperaturas en materiales plásticos tales como el cloruro de polivinilo (PVC).
Su inhalación ocasiona inflamación y obstrucción de las vías respiratorias y edema pulmonar
- Fosgeno à Es un gas incoloro, insípido, con olor desagradable. Esta presente en plásticos y plaguicidas, al liberarse con la combustión de estos
materiales, es un fuerte irritante de las vías respiratorias produce daño químico al transformarse en ácido hidroclórico en contacto con el agua en
los pulmones por lo que su efecto puede demorar varias horas en manifestarse
- Aldehídos à Los vapores y gases que pueden liberarse en un incendio son más densos que el aire y tienden a extenderse a ras del suelo. Acrílicos,
celulosa, material aislante y textiles son los materiales en los que pueden estar presentes. De olor acre es muy irritante de piel, mucosas, vías
aéreas y pulmones produciendo obstrucción respiratoria y edema pulmonar, exacerbación de asma. Los efectos pueden no ser inmediatos. Se ha
descripto asociación con cáncer nasofaríngeo en la exposición ocupacional.
- COVs (compuestos orgánicos volátiles) à Benceno: usado en plásticos y pinturas., Xyleno: constituyente de pinturas, lacas y esmaltes adhesivos,
Estireno: que a altas temperaturas se convierte en plástico, se usa en manipulación de resinas, poliéster y aislantes. Pueden provocar rash, cefalea,
náuseas, vómitos, irritación ocular.
PATOGENIA
La lesión por inhalación que se produce en un incendio se define como una traqueobronquitis química que resulta de la inhalación de gas muy caliente y
productos de una combustión incompleta. El daño de la vía aérea y el pulmón depende de los componentes del humo inhalado, el grado de exposición y la
respuesta del organismo.
La lesión producida por el calor se limita en general a la zona de la vía aérea por encima de las cuerdas vocales, mientras que los vapores de gases irritantes
producen irritación de la mucosa de la vía aérea superior e inferior. La toxicidad varía según el tipo de humo, es decir de la materia que se quema. El uso
actual de plásticos en la construcción hace que las lesiones por inhalación sean más graves que cuando se utilizaba madera.
→ Los gases solubles en agua, NH3, SO2, Cl2 y aldehídos (formaldehído, acetaldehído, butaldehído y acroleína), afectan sobre todo a las vías aéreas
superiores, produciendo edema de mucosa, alteración del funcionamiento ciliar, ulceración y broncorrea.
→ Los gases solubles en lípidos (N2O, fosgeno, ClH, aldehídos) son transportados por las partículas de carbón y llegan a zonas pulmonares profundas
produciendo daño de la membrana celular, inactivación del surfactante y edema pulmonar Inicialmente se produce una lesión de la mucosa de la
vía aérea por el aire caliente (> 150°C) y los vapores irritantes con edema, eritema, ulceración, y pérdida de la actividad ciliar, lo que disminuye el
 aclaramiento de partículas, moco y gérmenes. Estas lesiones estimulan la liberación de mediadores inflamatorios, que aumentan el flujo sanguíneo
y la permeabilidad vascular de la mucosa bronquial.
La necrosis celular, por daño directo y/o secundaria a la inflamación, causa un desprendimiento de la mucosa y estimula la secreción traqueobronquial con
producción de tapones de moco y detritos celulares que obstruyen las vías aéreas pequeñas y pueden producir atelectasias.
Después de 2 o 3 días, la inflamación puede extenderse a todo el parénquima pulmonar desarrollándose un edema alveolointersticial difuso. Los oxidantes
que inactivan el surfactante favoreciendo el colapso alveolar, y la sobreinfección, aumentan el daño del parénquima pulmonar.

Toxicidad sistémica
La lesión debida al calor y a los gases tóxicos causa edema de la vía aérea superior con clínica de obstrucción (estridor, ronquera, dificultad respiratoria), que
es mayor cuanto menor es el niño, y aparece por lo general en las primeras 12 a 18 hs, aunque el inicio de los síntomas puede retrasarse hasta 72 hs.
Los síntomas secundarios a alteración de la vía aérea inferior suelen aparecer a las 24 a 48 hs, con desarrollo de obstrucción bronquial, que es mayor en los
niños pequeños, broncorrea (que puede ser tan intensa que simule un edema pulmonar), y aumento del trabajo respiratorio. La obstrucción de pequeña vía
aérea produce hipoxia por aumento del cortocircuito pulmonar, y favorece el desarrollo de atelectasias y la sobreinfección pulmonar.

Lesión del parénquima pulmonar

Al final de la primera semana puede aparecer â de la distensibilidad pulmonar debida al edema pulmonar secundario a la alteración de la permeabilidad vascular
y al colapso alveolar. La evolución clínica de los casos de inhalación severa suele ser prolongada. Los niños que sobreviven a una lesión por inhalación pulmonar
grave pueden presentar bronquiectasias, bronquiolitis obliterante y grados variables de disfunción pulmonar.

Embarazo
El monóxido de carbono en la sangre materna atraviesa la placenta hacia el feto por un mecanismo de difusión simple, tardando más tiempo en alcanzar el pico
máximo de carboxihemoglobina en el feto y lo mismo ocurre para su eliminación. La hemoglobina fetal tiene aún mayor afinidad por el CO que la hemoglobina
materna, por lo que los niveles de carboxihemoglobina pueden ser mayores en el feto que en la madre. Además, en condiciones normales la hemoglobina
fetal tiene una curva de disociación desviada hacia la izquierda con respecto a la del adulto, por lo que la liberación de oxígeno a los tejidos se produce a niveles
más bajos de presión parcial de oxigeno que en el adulto. Si a ello sumamos la presencia de CO, la curva de disociación de la hemoglobina se desvía más a la
izquierda, lo que hace que se produzca una hipoxia importante al disminuir la liberación de oxigeno de la madre al feto y de la hemoglobina fetal a los tejidos.
Todo ello hace que la intoxicación por monóxido de carbono sea muy grave en una mujer embarazada, sobre todo para el feto, por lo que el tratamiento debe
ser más agresivo y precoz, así como más prolongado, incluso más allá de la normalización de los niveles de carboxihemoglobina maternos.
MANIFESTACIONES CLINICAS Y RECOMENDACIONES PARA SU EVALUACION
Aparato respiratorio
- Tos persistente con esputo "con partículas de carbón o negruzco" durante días o meses, disnea, obstrucción bronquial, laringitis.
- Evaluación de síntomas respiratorios persistentes o agravados por factores de riesgo previos o posteriores a la exposición: asma, tabaquismo,
patología respiratoria previa
- Solicitar Rx de tórax, espirometría y eventual interconsulta con Neumonología.
Aparato cardiovascular:
- Arritmias, precordialgia, síncope, hipertensión arterial.
- Control periódico de TA.
- ECG (alteración del ST y de la onda T, QT prolongado)
- Interconsulta con Cardiología
Alteraciones oculares
 - Alteraciones de la agudeza visual, de la acomodación a la luz, irritación conjuntival. Hemorragias retinianas y edema de papila
- Solicitar evaluación oftalmológica con Fondo de Ojo incluído
Menifestaciones neurológicas y trastornos psiquiátricos
- Síndrome Neurológico Tardío debido a la hipoxia-isquemia cerebral, que puede presentarse en los primeros días y hasta meses después. Se
caracteriza por: alteraciones de la conducta, alteraciones de la personalidad, alucinaciones, estados fabulatorios, parkinsonismo, convulsiones,
alteraciones cognitivas, alteraciones de la memoria, neuropatía periférica, afasia, agnosia, apraxia, alteraciones de la marcha.
- Hallazgos a nivel del sistema audiovestibular con lesiones del laberinto, del VIII par y de los núcleos del troncoencéfalo que se traducen en
hipoacusia, ataxia, nistagmus, acúfenos, síndrome de Meniére.
- Dificultad para diferenciar estos síntomas y signos con estrés postraumático
- Eventual interconsulta con Neurología
En Embarazadas: Aborto, muerte fetal, prematurez y bajo peso al nacer. Se sugieren controles frecuentes de vitalidad fetal. Es conveniente realizar test
de embarazo a todas las mujeres jóvenes y adolescentes expuestas al tóxico
Stress postraumático: El trastorno de estrés postraumático (TEPT) se origina tras haber sufrido u observado un acontecimiento altamente traumático
(atentado, asalto, secuestro, accidente, incendio etc.), en el que está en juego la vida de las personas. Las imágenes de la situación traumática vuelven a
reexperimentarse una y otra vez (flashback), acompañado de intensas reacciones de ansiedad (preocupación, miedo intenso, falta de control, alta
activación fisiológica, evitación de situaciones relacionadas, etc.)
Todo ello genera un fuerte estrés, agotamiento, emociones intensas, y pensamientos irracionales que aumentan la intensidad de ese estrés.
El objetivo del tratamiento es la reducción de los síntomas, estimulando a la persona afectada para que recuerde el evento, para que exprese sus
sentimientos y para que gane algún sentimiento de dominio con respecto a la experiencia. Los grupos de apoyo son muy útiles para brindar un ambiente
donde las personas que han tenido experiencias similares puedan compartir sus sentimientos.
Niños: No existe siempre un cuadro típico y es importante saber que las reacciones no son siempre predecibles. Los niños muestran con baja frecuencia
flashback, amnesia y embotamiento de la conciencia. Es más frecuente el juego traumático, disturbios cognitivos, regresiones emocionales, problemas
de comportamiento y alejamiento de las personas.

TRATAMIENTO
Valorar intubacion cuando sea necesaria, esta se hará de forma precoz ya que posteriormente puede ser difícil por edema oro faríngeo y/o quemaduras
de la vía aérea Oxigeno al 100% en mascarilla o en paciente intubado.
Monitorización continua mediante pulsicoximetria, TA, FC, ECG y otros
Administración inmediata de hidroxicobalamina, si el paciente cumple criterios clínicos o analíticos
Broncodilatadores: agonistas beta-2 y corticoides i.v.
Tratamiento sintomático de cefalea, acidosis, quemaduras, traumatismos, neumonía, rabdomiólisis y otras complicaciones
CRITERIOS DE EMPLEO DE LA HIDROXICOBALAMINA: Paciente que ha inhalado humo de incendio (restos de hollín en boca, faringe o esputo) y que
tenga alteraciones neurológicas (confusión, coma, agitación, convulsiones) y además presenta alguna de las siguientes circunstancias:
- Bradipnea (o12 r.p.m) o paro respiratorio o cardiorrespiratoria
- Shock o hipotensión
- Lactato >=8 mmol/l o acidosis láctica
- La máxima eficacia se ha visto en pacientes que han inhalado humo de incendios, están en coma y tienen hipotensión
 CIANURO
Es uno de los toxicos mas potentes y de acción mas rápida. Tiene una letalidad muy elevada.
Es un liquido volátil incoloro o blanco azulado, es explosivo y muy irritante.
En estado solido se encuentra como sales de Na+, K+ y Ca2+ que al mezclarse con acidos generan grandes cantidades de HCN gaseoso (Esto ocurre porque el
CARACT

pKa=9,2 y cuando el pH es < 9,2 se transforma en HCN (por lo que al combinarse con agua pH=7, se tranforma en acido cianhidrico)
Todos los cianuros son alcalinos y causan quemaduras si entran en contacto con la piel u ojos
Todos estos compuestos poseen un olor que ha sido descripto como “dulce”, “metalico” o “a almendras amargas”.
Tienen muy baja DL50 de 1 minuto (pequeñas [] puede hacer que se generen alteraciones graves).
Entre las diversas formas que se encuentra el cianuro tenemos:
Cianatos, cloruro de cianógeno, compuestos de mercurio y amigdalina.
-Botánicas: Existe como amigdalina o glucosidos cianógenos, en las semillas de duraznos, manzanas, peras, ciruelas y cerezas. En brotes de bambú, mandioca,
nueces y almendras amargas.
FUENTES

-Medicinales: Nitroprusato de sodio, utilizado en grandes dosis, en infusión rápida o en pac con IR
-Procesos químicos industriales: debido a su capacidad de formar complejos con metales. Se los utiliza en galvanoplasia, limpieza de metales, metalúrgica,
análisis de laboratorio, fotografía, pesticidas, síntesis de plástico y refinado de petróleo.
-Combustión: de ciertos productos como seda, nylon, lana y el caucho. Tambien es producto de combustión del cigarrillo (á niveles de tiocianato en fumadores)
-Otros: Utilizado como fertilizante, para cementar metales y como removedor de pegamento artificial de uñas
- Absorción: Inhalatoira (77%) aparecientdo síntomas en segundos, oral (50%) el HCL del estomago provoca la liberación de HCN, generando síntomas en

minutos, piel y mucosas.

- Distribución: 60% unido a ∏p y el resto es concentrado en GR.
TOXICOCINETICA

- Metabolismo: Rodanasa mitocondrial (en hígado, riñones y musculo esq) y mercaptopiruvato sulfotranferasa (en hígado, riñones y eritrocitos). Ambas enzimas

median la transferencia de azufre desde el tiosulfato hacia el cianuro, formando asi tiocianato (menos toxico) à Paso limitante de esta reacción presencia de
tiosulfato como dado de azufre
Otras vías metabólicas: combinación con hidroxicobalamina para formar cianocolbalamina, oxidación a a Ac. fórmico o a CO2, e incorporación a cistina.
- T ½: 0,7 a 2 hs - Existen pequeñas cantidades de cianuro endógeno, y sólo cuando estos sistemas se saturan por agregado de cianuro exógeno es que
aparecen los síntomas.
- Eliminación: tiocianto por orina e hidroxicobalamina por orina y bilis. Pequeñas cantidades de CN salen por vía pulmonar y el sudor dando el característico olor

a almendras amargas.
El cianuro posee la capacidad de unirse a diversas proteínas como la mioglobina o las enzimas nitrato reductasa, anhidrasa carbónica, catalasa y diversas
metaloenzimas. También afecta el metabolismo de lípidos y el transporte de calcio. Sin embargo, su toxicidad radica principalmente en su capacidad para inhibir
TOXICODINAMIA

la enzima citocromo oxidasa, última enzima en la cadena de transporte de electrones.

Debido a su alta afinidad por el hierro en estado férrico (Fe3+) – De esta manera inhibe la fosforilacion oxidativa y detiene la producción de ATP, generando asi
hipoxia histotóxica, ya que los tejidos no extraen oxígeno de la sangre por no poder utilizarlo. Esto provoca la llamada “arteriolización de la sangre venosa”, que
tiene un alto contenido de oxígeno y un color rojo similar al de la sangre arterial. Ante esta situación, las células recurren a la respiración anaerobia, con menor
producción de ATP y mayor producción de lactato e hidrogeniones, resultando en una acidosis metabólica.
Las dosis letales de cianuro se han calculado en 200 a 300 mg para las sales de potasio y de calcio (por vía oral), 50 mg para el HCN líquido (vía oral), y 200 a
300 ppm de HCN gaseoso, para provocar la muerte de forma casi inmediata (menores exposiciones por más tiempo pueden también resultar letales).
 Se ven afectados en primer lugar los órganos mas sensibles a la deprivacion de energía (cerebro, corazón), en los que también se observa mayor [] de cianuro al
momento de la muerte.
SNC – En un principio una estimulación provoca cefaela, confusión, agitacon debido a niveles relativamente bajos de CN. Posteriormente sobrevienen
convulsiones hipoxicas, opistotonos, trismo, paralisis y coma. La estimulación inicial de receptores del cuerpo carotídeo se asocia a taquipnea, para
luego progresar a depresión respiratoria y apnea. Con altas dosis de cianuro, el período inicial de estimulación puede estar ausente.
CARDIOVASCULAR - Suele observarse inicialmente taquicardia, que progresa luego a bradicardia con aparición de hipotensión, arritmias y finalmente
colapso circulatorio. El ECG mostrará imágenes de arritmia e infartos.
TRACTO RESPIRATORIO - el cianuro causa sensación de quemazón en boca y garganta. También puede generar edema pulmonar.
OJOS – Puede presentarse visión borrosa, con una marcada miriasis. El contacto del CN con la mucosa ocular (y todas las mucosas en general) es muy
corrosivo.
INTOXICACION AGUDA

PIEL - Se observa fría y diaforética, pudiendo presentar abrasiones en las zonas de contacto. La cianosis suele ser un hallazgo tardío.
INGESTION – Nauseas, vómitos (olor a almendras amargas) y dolor abdominal.
OTROS – Rabdomiolisis à IR, necrosis hepática y síndrome de distres respiratorio del adulto. En todos los casos, el colapso que sobreviene de
Los niveles plasmáticos de cianuro se han relacionado a la sintomatología de manera tal que: modo súbito, acompañado de inconsciencia o
- [] < de 20 g% se presentan asintomáticas convulsiones y acidosis metabólica, con disminución
- [] 50 a 100 g% se observa taquicardia, áTA, áFR, agitación, mareo, debilidad, dolor de del consumo de oxígeno a pesar de un óptimo aporte,
cabeza, nauseas y vomitos. debe hacer sospechar una intoxicación por cianuro.
- [] 100 a 250 g% hay disminución del nivel de conciencia, convulsiones, bradicardia, âTA
- [] de 250 a 300 g% aparece el coma
- [] > a 300 g% sobreviene la muerte

Signos y síntomas según tiempo de aparición:

• Tempranos: ansiedad, cefalea, vértigo, confusión e hiperpnea, seguida de disnea, cianosis, hipotensión, bradicardia y arritmias sinusales y del nodo AV.
• Estadío intermedio: depresión del sensorio, coma, convulsiones, piel fría y húmeda, pulso débil y rápido, trismos y opistótonos.
• Tardíos: hipotensión, arritmias complejas, colapso cardiovascular, edema pulmonar y muerte.
Se suele aceptar que aquellos pacientes que sobreviven a una intoxicación por cianuro no presentan secuelas. Sin embargo, se han observado casos de secuelas
neurológicas que incluyen síndromes extrapiramidales, cambios de la personalidad y déficit de la memoria.
La exposición por periodos prolongados a niveles bajos de cianuro puede provocar cefalea, mareos, náuseas, vómitos y un gusto amargo o a almendras en la boca.
INTOXICACION SUBAGUDA Y

Una serie de enfermedades se ha relacionado también a la exposición crónica al cianuro:

→ La ambliopía por tabaco (similar a la neuritis retrobulbar por anemia perniciosa) en la que el paciente desarrolla un escotoma central con palidez
ocasional de la zona temporal del disco óptico (la hidroxicobalamina mejora el cuadro en algunos pacientes)
→ La atrofia óptica hereditaria de Leber, en la que se encuentran niveles disminuidos de tiocianato en sangre, probablemente por un defecto metabólico
congénito
→ La Neuropatía Atáxica Nutricional de Nigeria, que consumen grandes cantidades de yuca (que contiene glucósidos cianogénicos) lleva a neuropatía
periférica, atrofia óptica, ataxia, sordera, glositis, estomatitis y dermatitis escrotal, con elevados niveles de tiocianato en sangre y niveles bajos de
CRONICA

aminoácidos que contienen azufre (lo que resalta la importancia de la dieta);

→ El Konzo una enfermedad de la neurona motora superior debida a consumo de yuca y baja ingesta de proteínas, con altos niveles de tiocianato.
→ Con relación al embarazo, no se han demostrado efectos teratogénicos en humanos, pero la exposición crónica se ha asociado a bajo peso al nacer.
 Los niveles de cianuro en sangre > a 50g% se consideran toxicos y marcan el diagnostico de certeza (Sin embargo, en la práctica clínica, rara vez se dispone de
los niveles de cianuro a tiempo para favorecer el diagnóstico y tratamiento).
ANUALMENTE en población expuesta:
- Medir Tiocianato en orina (hasta 6 mg/g de creatinina)
- Examen clínico
→ Endocrinologia – Bocio hipofuncionante
→ Neumonologia – Disnea
→ Neuro – Cefaleas, fatiga, alteraciones de los sentidos del olfato y del gusto
→ Otorrino – Irritacion de faringe y vías aéreas.
DIAGNOSTICO

Olor característico a olor a almendras amargas, pero el 20-40% de la población no reconoce este olor.
Medición de la presión arterial y venosa revelan una mínima diferencia, debido a la incapacidad de los tejidos de extraer oxigeno de la sangre. Esta diferencia de
presión de oxígeno arterio-venosa disminuida, con una presión venosa de oxígeno aumentada es la base de la llamada “arteriolización de la sangre venosa”.
En el fondo de ojos las venas de la retina se observan de un color rojo intenso.
ACIDOSIS METABOLICA CON ANION GAP AUMENTADO
Toda intoxicación caracterizada por la aparición repentina de convulsiones (intoxicación por isonicida, estricnina)
Metahemoglobinemia
Asfixia por gases inertes
DX DIF

Intoxicaciones por Ac. Sulfhídrico, gas arcina, fenol y monóxido de carbono.

Otras causas de acidosis metabolica à Hierro, el alcohol, la insuficiencia renal, la cetoacidosis diabética y la alcohólica, la acidosis láctica y los salicilatos.
 1. Ante la sospecha por exposición a cianuro, lo mas importante es protegerse y abandonar el área. Una vez que el paciente se encuentra en un sitio
seguro
2. ABC: establecer vía aérea y asegurar ventilación adecuada con O2 al 100%, de ser necesario, se intubará al paciente, pero nunca se realizará respiración
boca a boca, debido al pequeño porcentaje de cianuro que se libera por la vía respiratoria. Tratar HipoTA, arritmias y convulsiones. Corregir pH cuando
<7,2.
3. Decontaminación: retirar ropas y lavar piel y mucosas afectadas con agua, con sospecha de ingestión: LG en las 2 horas previas, agregando CA.
4. Tratamiento especifico:
Estuche de Lilly: Dos etapas:
- Perlas de nitrito de amilo inhalatorio y/o nitrito de sodio IV: Cesión de nitritos para inducir metaHb. Debido a su afinidad por el hierro el cianuro
se une y forma cianmetaHB y liberando asi las enzimas citocromo oxidasa afectadas y permitiendo la reanudación de la fosforilacion oxidativa.
En adultos deben administrarse 10 mL en una solución al 3% (es decir, 300 mg de nitrito de sodio), durante 3 a 5 minutos, asumiendo que no
exista anemia, metahemoglobinemia o carboxihemoglobinemia previa.
La dosis pediátrica de nitrito de sodio se ha calculado en 0,15 a 0,33 mg/kg a una velocidad de 2,5 mL/minuto, hasta un máximo de 10 mL.
Los efectos adversos de los nitritos incluyen la metahemoglobinemia, que deberá ser controlada mientras se administren estos fármacos
(niveles superiores a 30% pueden causar cianosis e hipoxia), así como cefalea, náuseas, vómitos, e hipotensión y síncope en el caso de
administración endovenosa rápida.
TRATAMIENTO

- Tiosulfato de Na+: Este acelera la conversión del cianuro unido a la metahemoglobina a tiocianato, por aumentar la cantidad de tiosulfato
disponible, paso limitante de la reacción mediada por las enzimas rodanasa y mercaptopiruvato sulfurtransferasa. Debe administrarse por vía
endovenosa, en dosis de 50mL (12,5 g) en solución al 25% durante 3 a 5 minutos. La dosis pediátrica es de 1,65 mL/kg (400 mg/kg) con un
máximo de 50 mL. Niveles de tiocianato en sangre superiores a 10 mg% provocan náuseas, vómitos, artralgias, calambres y psicosis.
Hidroxicobalamina: La hidroxicobalamina contiene un ión cobalto que se une al radical cianuro a través de una unión estable e irreversible, formando
cianocobalamina (vit B12).
Indicaciones:
– Intoxicaciones con cianuro (sales de cianuro, gas cianhídrico, humos de incendio).
– Intoxicaciones con nitroprusiato de sodio (a dosis altas y prolongadas)
– Administración profiláctica durante la infusión de nitroprusiato de sodio
EFECTOS ADVERSOS: Coloracion anaranjada-rojiza de la piel, mucosas y orina durante 12hs, dierra, rash, dolor en sitio de inyeccion, hipoK, HiperTA y
extrasistoles
VENTAJAS No genera hipoTA, metahemoglobinemia ni O2 disponible
EDTA dicobalto (kelocyanor): Quelante que adsorbe el CN circulante (2°elección)
5. Manejo: Si no presentaron síntomas en 3-4hs pueden ser dados de alta. Si el paciente ingirió una sustancia que requiere conversión a CN la observación
debe ser de 12hs.
Si presenta síntomas: UTI por 24-48 hs, controlándose los niveles de metahemoglobinemia durante el tratamiento con nitritos o cuando exista cianosis.
Mantener pH < 7,20.
Los pacientes debieran ser dados de alta del hospital solamente cuando todos los signos, síntomas y alteraciones de laboratorio hayan desaparecido,
continuando con control médico ambulatorio.
 ACIDO SULFHIDRICO/ HIDROGENO SULFURADO
CARACT Es un gas extremadamente tóxico, más pesado que el aire, inflamable, incoloro y con olor característico a huevo podrido.
La absorción es por vía respiratoria y la excreción es fundamentalmente por pulmón.
También puede presentarse como gas comprimido o licuado (es líquido).
MEC DE ACCION Inhibe a la citocromooxidasa, interrumpiendo la cadena respiratoria, siendo las principales consecuencias la anoxia tisular y la acumulación de
ácido láctico (acidosis metabólica)
FUENTES/ USOS Residuos orgánicos en espacios confinados (reducidos): cloacas, pozos ciegos, tanques atmosféricos, bodegas de barcos, zanjas.
Emisiones subterráneas: minas.
Volcanes.

USOS Es encontrado en curtiembres, vulcanizado de gomas, fábricas de rayón, pozos y refinerías de petróleo, producción de aguas pesadas
(reactores nucleares), tratamiento de metales y en la agricultura.
MANIFESTACIONES AP. CARDIOVASCULAR Taquicardia o bradicardia, hipoTA o hiperTA, arritmias, IAM
CLINICAS AP. RESPIRATORIO Depresión respiratoria, parálisis respiratoria. Bronquitis, edema pulmonar.
SISTEMA NERVIOSO Cefalea, vértigo, anosmia, somnolencia, desorientación, debilidad, confusión, delirio, convulsiones, coma.
OJOS Fotofobia, lagrimeo, conjuntivitis, queratoconjuntivitis, opacidades corneanas.
AP. GASTROINTESTINAL Náuseas, vómitos, diarrea.
PIEL Eritema, cianosis.
RENAL Albuminuria, cilindruria, hematuria.
OTROS Acidosis metabólica y acidosis láctica. Abortos espontáneos. Aberraciones cromosómicas.

Concentraciones de 100 ppm producen parálisis del nervio olfatorio

(el paciente no detecta el olor del gas, por lo cual no se aleja de la fuente).
Concentraciones de 200 ppm producen irritación mucosa respiratoria u ocular.
Concentraciones de 1000 ppm producen depresión respiratoria directa. La muerte se produce por paro respiratorio. “Golpe del pocero” (muerte
súbita).
DIAGNOSTICO Toxicológico Determinación de sulfuro en sangre.
Otros Estado ácido-base, Hemograma, Urea, Creatinina, Ionograma, Glucemia, Radiografía de tórax, Electrocardiograma, TAC para evaluar
SECUELAS AMNESIA, TRASTORNOS COGNITIVOS, TEMBLOR, RIGIDEZ, TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO.
TRATAMIENTO Medidas generales
Medidas específicas:
- O2 100% (máscara con reservorio).
- Si hay irritación ocular y/o cutánea, lavar con abundante agua durante 15 minutos. Eventual interconsulta con oftalmología
- Nitritos. Se recomienda si son utilizados precozmente (antes de los 10 minutos), aunque su eficacia no ha sido ampliamente
demostrada. Dosis ver cianuro.
- Cámara hiperbárica: Solo si el paciente persiste con síntomas después del tratamiento.
- Los rescatadores deberán llevar equipo de respiración autónoma y ropa adecuada
- Observación como mínimo 48 horas.
 METAHEMOGLOBINA
El hem contiene en su centro un átomo de hierro, que en condiciones normales se encuentra en estado ferroso o reducido (Fe 2+). El mantenimiento de la
hemoglobina en éste estado reducido (Fe2+) permite la realización de su principal función, fijar oxígeno y transportarlo a los tejidos. Cuando el hierro del hem
es oxidado, pasa de su estado ferroso habitual al estado férrico (Fe3+), y es incapaz de unirse al oxígeno. La metahemoglobina, es la hemoglobina que se ha
oxidado, conteniendo el hierro en estado férrico, (Fe3+).
FISIOPATOLOGIA
En condiciones fisiologicas, una pequena cantidad de hemoglobina se oxida a metahemoglobina, no superando el 1% del total. Este equilibrio se manteine
gracias a dos sistemas enzimaticos:
→ El sistema reductor primario es una metahemoglobina reductasa NADH dependiente, o diaforasa 1, que cataliza la reducción del 95% de la
metahemoglobina a hemoglobina. El NADH es el cofactor de ésta reacción y actúa como dador de electrones para reducir el hierro Fe3+ a Fe2+. Los
CARACT

individuos con deficiencia de este sistema, tienen un patrón de herencia autosómico recesivo. Los homocigotas tienen niveles de metahemoglobina
entre el 10 y el 50 %, y se encuentran habitualmente asintomáticos, salvo por la presencia de cianosis. En cambio los heterocigotas no incrementan los
niveles de metahemoglobina, pero son más susceptibles a toxinas oxidantes.
→ El otro sistema metahemoglobina reductasa NADPH dependiente, o diaforasa 2, que puede ser acelerado por un transportador exógeno de electrones,
como el azul de metileno. Este sistema, reduce al azul de metileno a azul de leucometileno. Luego éste último reduce directamente la
metahemoglobina a hemoglobina, amplificando de ésta manera la reacción.
Los individuos con deficiencia de este sistema, no poseen aumentados los niveles de metahemoglobina, dado que ésta enzima cataliza una pequeña
porción de la reacción, pero no responden al tratamiento con azul de metileno, tambien ocurre en pacientes con deficit de G6PDH (limita la produccion
de NADPH)

Existen, entonces, varias causas de aumento de las concentraciones de metahemoglobina:

1. Deficiencias hereditarias de los sistemas reductores enzimáticos.
2. Exposición a sustancias metahemoglobinizantes que superen la capacidad reductora del eritrocito:
- Anilinas: pinturas, tinturas, pomada de zapatos, etc.
- Fungicidas, explosivos, pirotecnia
- Nitritos y nitratos
- H2O de pozo contaminada con fertilizantes y desechos orgánicos
FUENTES

- Conservantes: aditivos de productos cárnicos para prevenir botulismo

- Anestesicos
- ATBs: sulfas, quinolonas, trimetroprina.
- Fenobarbital, fenitoina, dapsona, lidocaína, nitroglicerina, nitroprusato
- Coliflor, espinaca, brócoli
- Aditivos de productos cárnicos
3. Presencia de una hemoglobina anormal hereditaria, hemoglobina M, que se caracteriza por la sustitución de varios aminoácidos en su estructura que la
vuelven más susceptible de ser oxidada.
 La metahemoglobina es incapaz de fijar el oxígeno, por lo tanto su toxicidad está en función de la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno.
DINAMIA
TOXICO

Produce una desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda, aumentando la afinidad de la hemoglobina normal por el oxígeno y
disminuyendo su liberación en los tejidos (aumenta la PO2 50%, o sea la PO2 a la cual la hemoglobina se encuentra saturada en el 50 %).

Se metaboliza por los dos sistemas enzimáticos mencionados anteriorimente.

CINETICA

Relacionado con la â de O2 en los tejidos. Enfermedades previas como IC, enfermedades pulmonares y anemia incrementan la toxicad.
- Los pacientes con bajos niveles de metahemoglobinemia (10 a 15 %) con frecuencia presentan como único síntoma à CIANOSIS pero ademas, puede
producir la emisión de orinas oscuras.
CUADRO CLINICO

- Niveles entre 20 y 40 % producen además de cianosis, cefalea, fatiga, debilidad, vértigo, intolerancia al ejercicio y taquicardia.
- Niveles mayores del 40 %, se agrega disnea, bradicardia, letargia, deterioro del sensorio hasta el coma, convulsiones y acidosis metabólica,
- Niveles mayores al 70 % usualmente están seguidos de muerte.
CIANOSIS (caracteristicas)
→ Aparición temprana, y su particular tinte azul achocolatado. Pero la clave inicial para la sospecha diagnóstica es que no se correlaciona con una
alteración cardiorespiratoria que la justifique (salvo en cuadros severos), ni responde con la administración de oxígeno, como usualmente ocurre
con las cianosis de etiología hipóxica.
DIAGNOSTICO

Sintomatología inespecífica y los test de rutina no son de utilidad. Los gases en sangre arteriales son de ayuda para excluir la causa hipoxica de cianosis. La
presencia de cianosis como único síntoma y la NO respuesta a la oxigenoterapia debe alertar sobre otras etiologías de cianosis dintintas a la hipoxica. Una
coloración achocolatada en la muestra de sangre arterial con un PO2 normal puede alertar la posibilidad de metahemoglobina.
Tener en cuenta la medición de la saturación de oxigeno por un co-oximetro, que es capaz de identificar los distintos tipos de hemoglobina según su particular
longitud de onda à Reconoce la presencia de la metahemoglobina y CONFIRMA el diagnostico
 Medidas generales
1. Asegurar una adecuada vía aérea, y garantizar una buena oxigenación y ventilación, con la administración de oxígeno en altas concentraciones e intubación
si es necesario.
2. Mantener la presión arterial, con la administración de fluidos endovenosos o vasoconstrictores como la dopamina, según necesidad.
3. Monitoreo cardíaco, especialmente en pacientes con coronariopatía o enfermedad pulmonar previa, y tratamiento de las arritmias según protocolo, pero
recordar que la Lidocaína puede inducir metahemoglobinemia y está contraindicada.
4. Tratar las convulsiones, si aparecen con diazepam.
Medidas de decontaminacion
Lavado con agua y jabón, cuando la exposición fue cutánea.
La decontaminación gastrointestinal, incluyen el vómito provocado, el lavado gástrico y la administración de carbón activado.
Tratamiento especifico – consiste en conseguir la reducción de metahemoglobina a hemoglobina
- Acido ascórbico o vitamina C
Reductor no enzimático de la metahemoglobina, indicado en intoxicaciones leves con niveles de metehemoglobinemia menores al 30% y en pacientes
asintomáticos salvo por la presencia de cianosis.
Adm EV y oral – 2/8 gr dia
- Azul de metileno
Antídoto de elección para intoxicaciones moderadas y severas. Actua como cofactor de la metahemoglobina reductasa NADPH dependiente. En
TRATAMIENTO

presencia de NADPH y diaforasa 2, el azul de metileno es reducido a azul de leucometileno, el cual reduce directamente la metahemoglobina.
Los pacientes sintomáticos o los que tengan niveles de metahemoglobinemia mayores al 30 %, deben ser tratados con éste antídoto.
La dosis de azul de metileno a administrar es de 1 mg/Kg en una solución al 1% por vía IV, a pasar en 5 minutos. Si los síntomas no resuelven en una
hora, se puede repetir una segunda dosis.
Ante la falla del tratamiento con azul de metileno, se deben considerar las siguientes posibilidades:
1. El agente oxidante no ha sido removido por inadecuada decontaminación.
2. Estamos ante una deficiencia de G6PD o de diaforasa 2.
3. La causa de cianosis no es por la presencia de metahemoglobina sino de sulfahemoglobina (algunas de las drogas que producen
metahemoglobinemia también pueden causar sulfahemoglobinemia)
Paradojicamente el azul de metileno puede actuar como agente antioxidante y producir metahemoglobinemia o anemia hemolitica (en pacientes con
deficit de G6PH)
Efectos adversos de Azul de metileno
Dolor precordial
Disnea
Disuria
Poliaquiria
Temblor
Inquietud
Anemia hemolitica
Metahemoglobinemia (con dosis altas)
INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
El monóxido de carbono (CO) es un gas que se produce por la combustión incompleta del carbón o de cualquier material que contenga carbono. Es un gas
incoloro, inodoro, no irritante. Estas propiedades organolépticas, lo convierten en una sustancia peligrosa al no ser percibida por la persona expuesta. Es menos
denso que el aire (0,967) y se dispersa fácilmente en ambientes cerrados. La intoxicación aguda por CO constituye la causa principal de muerte en todas las
edades a nivel mundial.
El conocimiento de las manifestaciones clínicas producidas por la inhalación del mismo y la posibilidad de cuantificar carboxihemoglobina son elementos
esenciales para su correcto diagnóstico y tratamiento adecuado. La inespecificidad de sus síntomas y la baja sospecha clínica, contribuyen a un marcado
subdiagnóstico. A la intoxicación con monóxido de carbono se la conoce como una enfermedad simuladora, ya que el médico puede confundir el cuadro con
otras afecciones, al compartir signos y síntomas con la gastroenteritis alimentaria, con las cardiopatías isquémicas y con distintas afecciones neurológicas

FUENTES
- Endogena
→ El cuerpo humano produce en forma continua pequeñas cantidades de monóxido de carbono (CO) como uno de los productos finales del
catabolismo de la hemoglobina y otros grupos hemo (origen endógeno). Siendo, normal la saturación de carboxihemoglobina (COHb) del
1 al 2 % de la hemoglobina total en un individuo sano. En cantidades fisiológicas el CO endógeno funciona como neurotransmisor. A bajas
concentraciones, el CO es un modulador de la inflamación, la apoptosis y la proliferación celular, además de regular la biogénesis
mitocondrial
- Exogena
Artefactos que queman gas (calefones, termotanques, cocinas, hornos y calefactores – estufas, calderas – , carbon, leña, querosen, alcohol o
cualquier otro combustible.
Combustion incompleta del gas natural
Maquinarias de combustion interna, motores de vehiculos, son la principal causa de contaminacion ambiental. Los motores de automóviles en
marcha pueden ser la causa de una intoxicación fatal letal dentro de un garaje público o de una vivienda.
Son los motores de botes o embarcaciones, inclusive herramientas y motores pequeños a gasolina pueden emitir altos niveles de monóxido de
carbono en corto tiempo. Los incendios son una causa frecuente de muerte por intoxicación por CO, se produce inhalación de humo de incendio,
no solo ocurre exposición a altas concentraciones de CO, sino también a una amplia variedad de otras sustancias tóxicas producidas durante la
combustión
El humo de tabaco es causa de elevacion de los niveles de COHb, el consumo de 20 cigarrillos por dia puede alcanzar niveles de COHb de 5-10%
El diclorometano es un solvente industrial y componente de removedores de pintura, el cual, luego de ser inhalado, es metabolizado por el
hígado a CO, siendo otra causa de intoxicación sin estar éste en el ambiente. Otra forma menos frecuente de intoxicación es el cloruro de
metileno, utilizado como removedor de pintura o desengrasante. Se absorbe a través de la inhalación, ingestión o absorción cutánea y se
metaboliza en el hígado a CO.
Existen muchos factores que determinan si la exposición al CO será perjudicial: dosis, duración, forma de contacto (en relación a la fuente),
exposición a otras sustancias químicas, edad, sexo, dieta, características personales, estilo de vida y condición de salud.
TOXICOCINETICA
Una vez inhalado el monóxido de carbono, difunde rápidamente a través de las membranas alveolares para combinarse con la hemoglobina y la citocromo c
oxidasa, entre otras hemoproteínas, afectando el transporte de oxígeno y deteriorando la función mitocondrial.
La absorción pulmonar es directamente proporcional a la concentración de CO en el ambiente, al tiempo de exposición y a la frecuencia respiratoria (FR).
Una vez en sangre, el CO se une de manera estable a la hemoglobina, con una afinidad 200 veces superior a la del oxígeno, dando lugar a la formación de
carboxihemoglobina (COHb). La eliminación del CO es respiratoria y tan solo el 1% se metaboliza a dióxido a nivel hepático.
La vida edia del CO en personas sanas que respiran aire ambiente oscila entre 3 a 4 horas, y hasta 1:30 horas, disminuyendo conforme se aumente la presión
parcial de oxígeno en el aire inspirado El oxígeno normobárico al 100 %, reduce la vida media un promedio de 80 minutos a 30-90 minutos mientras que el
oxígeno 100% hiperbárico no menor a 2,8 atmósferas la disminuye a 23 minutos.

MECANISMO DE ACCION Y FISIOPATOLOGIA

El CO causa hipoxia al unirse con la hemoglobina y formar COHb incapaz de transportar oxígeno, y desplazando la curva de disociación de la hemoglobina hacia
la izquierda, impidiendo que ésta ceda el oxígeno transportado a los tejidos. A su vez, el CO tiene una mayor afinidad por la mioglobina cardíaca que por la
hemoglobina.
Esta condición, exacerba la hipoxia tisular existente, al causar mayor depresión miocárdica e hipotensión.
El monóxido de carbono se une a la hemoproteína de las plaquetas y al citocromo C oxidasa, interrumpiendo
la respiración celular en las mitocondrias con la acidosis tisular posterior y la producción de especies reactivas
de oxígeno que lleva a la necrosis neuronal y a la apoptosis.
La acumulación de ácido láctico, producto de la respiración anaeróbica, provoca una acidosis metabólica con
anión GAP elevado. La vasodilatación compensadora resultante de la hipoxia, sumada a la mala perfusión
existente, provocan pasaje de líquido al intersticio del tejido cerebral, dando origen a la formación de edema
y la consecuente hipertensión endocraneana. Además existe un daño del endotelio capilar que contribuye a
la formación de agregados plaquetarios y adhesión de neutrófilos, generando daño de la microvasculatura
cerebral.
En el corazón, el CO se une a la mioglobina más rápido que el oxígeno, causando hipoxia miocárdica,
causando vasodilatación coronaria y aumento del flujo coronario que pueden provocar un daño hipóxico -
isquémico adicional al miocardio y disminución del gasto cardíaco.
El flujo sanguíneo cerebral se mantiene elevado hasta que el compromiso cardíaco disminuye la presión
arterial y el gasto cardíaco, momento en que falla la autorregulación cerebral y comienzan la asfixia y la
apnea, lo que contribuye a la lesión cerebral hipóxica-isquémica. La mayor afinidad del CO por la mioglobina
cardíaca explicaría la gravedad de las manifestaciones cardiovasculares (arritmias, dilatación ventricular,
insuficiencia), aún en presencia de niveles bajos de carboxihemoglobina.
Otra de las consecuencias de la activación celular y liberación del ON es la hipotensión arterial y relajación
muscular.
Existen alteraciones inmunologicas donde se sospecha una alteracion del reconocimiento de la proteina basica de mileina. La exposición a CO provoca
inflamación a través de múltiples vías independientes de las de las de la hipoxia, dando por resultado mayor daño neurológico y cardíaco.
Debido al daño tubular secundario a la hipoxia, y/o la rabdomiólisis pueden desencadenar insuficiencia renal aguda (IRA), agravando el cuadro.

Durante el embarazo, el CO no sólo afecta a la madre, sino que también produce hipoxia fetal, por la propiedad de este gas de atravesar fácilmente la barrera
placentaria y a la presencia de la hemoglobina fetal que mayor afinidad (1200 veces más a fin al monóxido que el oxígeno) por el CO que la hemoglobina
materna.
Las manifestaciones a nivel fetal son consecuencia de la falta de oxigenación de la madre, hipoxia tisular y acción directa del CO en el citocromo. El CO es
teratógénico, genera alteraciones en el SNC, disgenesia telencefálica, malformaciones en manos y pies, encefalopatía anóxica, displasia y luxación de cadera,
alteraciones conductuales, RCIU y muerte súbita infantil.

Cuanto mayor es la concentración de oxígeno inhalado, más rápida es la tasa de eliminación de CO, razón para tratar a las víctimas de intoxicación con CO
con oxígeno al 100% o para considerar la terapia de oxígeno hiperbárico (HBO)

Mientras que los niveles de carboxihemoglobina están determinados por la magnitud de la exposición, es decir, la
concentración de CO en el ambiente, el tiempo de exposición, la frecuencia y profundidad de la respiración, así
como por el volumen minuto cardíaco y la actividad metabólica, la gravedad del cuadro clínico estaría más
relacionada con la unión del CO a las hemoproteínas, lo que explicaría la presencia de síntomas aún con niveles de
carboxihemoglobina considerados no tóxicos.

Condiciones agravantes para la intoxicación por CO:

La concentración de CO en aire inspirado.
Tiempo de exposición: a mayor tiempo, mayor incorporación del gas.
Volumen minuto respiratorio (varía con la edad y la actividad).
Paciente con comorbilidades como cardiopatía, factores de riesgos neurológicos,
respiratorios, y anemias. Los lactantes, embarazadas y los ancianos son más susceptibles.
Mayor índice metabólico (mayores sintomatologías en niños).
INTOXICACION AGUDA
Se considera intoxicación aguda cuando aparecen signos o síntomas como consecuencia de una exposición única o de duración inferior a las 24 horas. En las
intoxicaciones leves o moderadas los síntomas pueden ser inespecíficos.

CUADRO CLINICO
Primeras manifestaciones Cefalea intensa persistente, nauseas, vómitos,
mareos. COHb Signos y síntomas
Intoxicación prolongada en el tiempo Aparecen trastornos de la visión, 10-20%: Cefalea, mareo y embotamiento psíquico, disnea ante esfuerzo
disnea, astenia, fatiga a los mínimos esfuerzos, dolor de pecho, isquemia moderado, piel caliente, seca y rojiza (por vasodilatación).
coronaria, arritmias cardíacas, frecuentemente taquicardia, hipotensión 20-30% Cefalea pulsátil moderada, disnea ante esfuerzos mínimos,
arterial, alteración del estado de conciencia y marcada debilidad muscular, taquicardia, irritabilidad, deterioro de la conciencia, deterioro de la
imposibilitando del intoxicado abandonar el ambiente contaminado. Puede coordinación motora, acidosis metabólica, hipocapnia,  reserva
llegar a tener relajación de esfínteres. - SINCOPE alcalina,  ácido láctico, fasciculaciones, pérdida de fuerza
Intoxicaciones severas Convulsiones, depresión del estado de conciencia 30-40% Cefalea pulsátil severa, náuseas, vómitos, vértigo,  nivel de
hasta coma e hiperreflexia, rabdomiolisis por lesión muscular. Este cuadro conciencia (embriaguez oxicarbonada), acidosis metabólica
severo puede evolucionar a la muerte, la mayoria de las veces causada por intensa, trastornos visuales, trastornos isquémicos cardíacos, piel
paro cardiorespiratorio. cianótica, flictenas, convulsiones y coma
Se producen distintas lesiones a nivel del SNC, incluyendo desmielinizacion y 40-50% Confusión creciente, alucinaciones, ataxia severa, taquipnea y
signos de necrosis focal, especialmente a nivel del globo palido. Las lesiones respiración superficial, convulsiones y coma
de aparición tardia, diagnosticada por los estudios de imágenes son 50-60% Coma con relajación de esfínteres, ausencia de reflejos y muerte.
frecuentes y pueden ser sintomáticas (síndrome neurológico tardío) o no.
Lactantes Estan irritables, con llanto continuo y rechazo del alimento, seguido de depresión del sensorio, siendo frecuente la observación de
hipertensión de la fontanela anterior, cuadro clínico semejante a un síndrome meníngeo. También, puede haber BRUE (Brief Resolved Unexplained
Events).
Dos sindromes neurologicos
- Síndrome neurológico persistente Cuadro neurológico que se manifiesta en el foco de la intoxicación, persiste a la llegada al hospital, luego de
administrar oxígeno al 100% y al recuperar la conciencia. paresia o parálisis de los miembros, excitación psicomotriz, cefaleas persistentes y
pueden agregarse manifestaciones cardiológicas residuales. Responden al tratamiento con oxigenoterapia hiperbárica.
- Síndrome neurológico tarido Desarrollo de la encefalopatía anóxica con manifestaciones neurológicas y psiquiátricas, que puede aparecer
después de un período de latencia de 4 a 9 días (actualmente se reconoce una latencia de hasta 40 días), tras una aparente recuperación
completa. Se manifiesta con alteraciones de la conducta, desorientación temporoespacial, extrapiramidalismo, afasia, agnosia, apraxia, disartria,
ataxia, alteraciones cognitivas y del sistema audiovestibular con lesiones del laberinto, del VIII par y de los núcleos del troncoencéfalo que se
traducen en hipoacusia, nistagmus, acúfenos, síndrome de Meniére; además de observarse alteraciones visuales, neuropatías periféricas,
convulsiones y coma vegetativo, entre otros.
El 50-70% recuperan espontáneamente. Los pacientes que no se recuperan tienen manifestaciones mucho mas graves: parkinsonismo, paralisis
o ceguera cortical. Algunos persisten en estado vegetativo. Es por ello por lo que en todo paciente que ha sufrido una intoxicación aguda por CO,
luego de la recuperación deberá ser sometido a controles posteriores con exploraciones neurológicas y psiquiátricas basadas en pruebas
neurocognitivas, examen neurológico exhaustivo, oftalmológico y, eventualmente, RMN con gadolinio, con el objetivo de detectar secuelas.

Muchos de estos síntomas, podrían llegar a agudizar alguna patología previa que posee el paciente.
DIAGNOSTICO
Examen físico/interrogatorio
La presencia de los diferentes signos y síntomas que dependerán de factores tales como la magnitud de la intoxicación y susceptibilidad individual.
Al evaluar al paciente intoxicado se debe prestar especial atención a la adecuada ventilación y perfusión de los tejidos, al correcto examen neurológico y a la
historia de exposición (duración, fuente, si hubo otros expuestos, etc.), tornándose fundamental el interrogatorio dirigido a pacientes, familiares o testigos.
→ Piel: a menudo están presentes palidez o cianosis.
→ Gastrointestinal: Náuseas y/o vómitos
→ Pulmonar: En intoxicaciones graves es frecuente el edema pulmonar no cardiogénico
→ Cardiovascular: puede observarse precordialgia, arritmias (taquicardia/bradicardia), hipotensión arterial (siendo ésta última, indicadora de severidad),
insuficiencia cardíaca. Los pacientes cardiópatas pueden presentar descompensación cardíaca, incluso con bajos niveles de COHb
→ Oftalmológico: alteraciones de los colores, alteraciones visuales (disminución de la agudeza visual, hemianopsia homónima, amaurosis). En el
examen de fondo de ojo, puede observarse: edema de papila, hemorragias retinianas, venas retinianas de color rojo brillante.
→ Neurológicas: Cefalea. Ataxia, síndrome confusional, agitación psicomotriz, letargia, convulsiones, estupor, coma. Debilidad muscular, mialgias,
hipotonía. Relajación de esfínteres. Mutismo acinético (especialmente en lactante en intoxicaciones severas). Pérdida brusca de la conciencia.
→ Neuropsiquiátrico: labilidad emocional, juicio crítico dañado, cuadros de psicosis. Las exposiciones crónicas frecuentemente producen secuelas
neuropsiquiátricas a largo plazo.

Exámenes complementarios
→ Examen de laboratorio – Analisis toxicológicos específicos: TOMA DE MUESTRA
- Determinacion de COHb La determinación cuantitativa de COHb en sangre (arterial o venosa) La toma de sangre se tomara en jeringa con
puede arrojar niveles elevados lo cual CONFIRMA LA INTOXIFICACION. Sin embargo, un valor de heparina sin camara de aire (3 ml de sangre entra).
COHb normal o bajo no descartan la intoxicación si hay elementos de sospecha clínica y En muestras que se deben trasladar ( puede durar
epidemiológica. hasta 3-4 dias) debe conservarse a temperatura de
Valores de referencia para COHb en población que no ha estado expuesta a fuentes de CO son: 4oC .
→ Hasta 3% en no fumadores Se determinara la concentracion de COHb a TODA
→ Hasta 7-10% en fumadores persona en la que se SOSPECHE la exposicion a CO
→ Valores superiores indican exposición a una fuente de CO
→ Analisis clínicos no específicos:
- Gasomerria arterial La medición de gases arterial por cooximetria proporciona información global acerca del apropiado intercambio gaseoso estado
acido base y niveles de COHb. La acidosis metabolica es considerada un dato de mal pronostico, siendo peor cuanto mayor sea la acidosis. Puede ser
una intoxicación simultanea en un paciente en humo de incendios, sospenchando, la intoxicación por Cianuro.
La medición de CO debe ser realizada mediante el análisis de gases arteriales y por Cooximetría. La oximetría de pulso no resulta adecuada ya que no
diferencia entre oxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina,
- CPK Se realiza con la finalidad de evaluar repercusión cardiaca y muscular de la intoxicación. Debe solicitarse su determinación al ingreso y a las 6hs.
En caso de estar elevada, se solicitará CPK-Mb (para diferenciar de una rabdomiolisis)
También, se solicitará de ingreso la determinación de Troponina.
 - Hemograma Permite reconocer los niveles de hemoglobina del paciente. Se puede observar una discreta leucocitosis
- Sedimento urinario Mioglobinuria, secundaria a rabdomiolisis.
- Uremia – Creatininuria
- Glucemia, amilasemia, ionograma, GOT, GPT, LDH Se puede observar hipokalemia y de los valores de glucemia, amilasa y enzimas hepáticas.

Otros exámenes complementarios:

- ECG Evalua signos de isquemia e incluso IAM
- TAC o RMN de cerebro Se indica en pacientes con perdida de conciencia, síntomas neurológicos, con convulsiones, traumatismos de cráneo y en
coma.
- Rx de torax Indicado para asistir a cámara hiperbárica.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
- Gastroenteritis infecciosa - Cetoacidosis diabetica
- Intoxicacion alimentaria - Sincope
- Intoxicacion por gases (cianuro, ac. Sulfhidrico) - Cardiopatia isquemica
- Metahemoglobinemia - Meningoencefalitis
- Hipoglucemia - Sindrome gripal
- Coma de origen metabolico - Convulsiones de otro origen
- ACV - Otras intoxicaciones (alcohol,
- TEC psicofarmacos, sustancias
- Laberntitis o Enf Meniere psicoactivas)
- Excitacion psicomotriz - BRUE
- Enfermedades psiquiatricas - Muerte subita en lactante

TRATAMIENTO
CUADRO LEVE Cefalea, náuseas, vómitos, sin otros síntomas neurológicos o cardiológicos.
- Retirar al paciente del ambiente contaminado, lo más precozmente posible.
- Aplicar medidas de Soporte Vital Básico y sostén
- Administrar Oxígeno Normobárico, de manera precoz y continua, lo más próximo posible a una FIO2 100%, utilizando mascarilla no recirculante con
reservorio a alto flujo (10-12 L/min), máscaras de buena adaptación, flujo de 12 a 15 l/min.; un mínimo 6 horas y/o COHb <5% y/o paciente
asintomático. La administración de Oxígeno Normobárico al 100 % para favorecer la eliminación de monóxido de carbono, es seguro, de fácil acceso y
bajo costo.
- SIEMPRE solicitar derivación a un centro hospitalario para evaluación y seguimiento
- Extraer sangre y determinar los niveles de COHb al ingreso
- NO SIRVE LA OXIMETRIA DE PULSO CONVENSIONAL PARA ESTOS CASOS
- Nueva evaluación clínica a las 2 horas de comenzado el tratamiento con O2: Evaluación cardiológica y neurológica y/o cualquier síntoma persistente.
 Criterios de internación
→ Se recomienda internar por un período de 24 horas, a pesar del cuadro clínico leve, a los pacientes que reúnan los
siguientes criterios:
→ Embarazada con cualquier evidencia de exposición a CO (aunque la madre esté asintomática, el feto posee riesgo
aumentado).
→ Factores de riesgo cardiológicos, neurológicos, respiratorios.
→ Tentativa de Suicidio.
→ Determinación de COHb >15%, dentro de la primera hora post- exposición (sin haber recibido oxígeno).
Criterios de Alta
→ Paciente asintomático; Carboxihemoglobina < 5%; ECG normal; CPK normal.
Indicaciones al Alta y Seguimiento
→ Indicar reposo relativo (mínimo de 48 horas hasta 7 días aproximadamente) y citar a control Clínico – Neurológico y
Toxicológico en 48 horas (presencial o telefónico).
→ Se deberá alertar al paciente para que evite el reingreso al ambiente contaminado y corrija los factores de riesgo de
exposición para él o sus convivientes, actuando sobre la fuente de CO.
→ El paciente NO puede realizar ningún viaje en avión durante el período de reposo.

CUADRO MODERADO/SEVERO Ademas de los síntomas del cuadro leve, el paciente presenta mareos, trastornos o perdida de conciencia, visión borrosa,
debilidad, coma y convulsiones y/o síntomas cardiológicos de isquemia o arritmia.
Hacer lo mismo que en el paciente con cuadro leve, agregando:
- Mantener una FIO 100% en paciente con asistencia ventilatoria mecánica (AVM), no menos de 6 horas aproximadamente
- Si las condiciones del paciente lo permiten (NO aplica para: paciente en AVM, ni con drogas vasopresoras), evaluar traslado para tratamiento con
Oxígeno Hiperbárico.
- Evaluación Neurológica
- Evaluación Cardiológica, ECG y laboratorio específico. Determinación seriada de enzimas cardíacas, con o sin síntomas cardiológicos al ingreso y a las 6
horas (Troponina, CPK-mb). Ante el hallazgo de ECG anormal, con presencia o no de dolor precordial, o enfermedad coronaria preexistente debe
realizarse tratamiento específico con la pertinente interconsulta a Cardiología
- Monitoreo cardíaco y control de signos vitales.
- Laboratorio: gasometría arterial, hemograma, glucemia, CPK, ionograma, función renal (creatininemia, uremia, orina completa), transaminasas
hepáticas.
- Radiografía de Tórax.
- Dentro de las primeas 24 horas efectuar TAC de cerebro, sin contraste, la presencia de anormalidades puede estar asociadas a deterioro neurológico
persistente
- Continuar con oxígeno hasta que el paciente esté asintomático y COHb < 5%.
- Corregir la acidosis metabólica solo cuando esté por debajo de pH 7,20.
 Criterios de internación
→ Internar en Clínica Médica o Unidad de Cuidados Intensivos durante un período no menor de 24 horas.
Criterios de Alta
→ Paciente asintomático; Carboxihemoglobina < 5%; ECG normal; CPK normal y CPK- Mb/Troponina normales. Evaluación
cardiológica normal.
Indicaciones al Alta y Seguimiento
→ Indicar reposo (mínimo de 48 horas hasta 7 días aproximadamente).
→ Citar a control Clínico – Neurológico y Toxicológico (presencial o telefónico), para solicitud de estudios complementarios
correspondientes. Interconsulta y seguimiento por Oftalmología, O.R.L., Cardiología y Psicopatología (test Neurocognitivo).
Pacientes en menores de 2 años: agregar evaluación por Neuro-desarrollo.
Pacientes en mayores de 2 años: Neurocognitivo.
→ Se deberá alertar al paciente para que evite el reingreso al ambiente contaminado y corrija los factores de riesgo de
exposición para él o sus convivientes, actuando sobre la fuente de CO.
→ El paciente NO puede realizar ningún viaje en avión hasta nueva evaluación.

CRITERIOS PARA TRATAMIENTO CON OXIGENO NORMOBARICO (NBO)

Administrar en forma precoz y continua oxígeno normobárico al 100%, durante no menos de 6 horas, mediante máscara no recirculante con reservorio a alto
flujo (10-12 L/min), máscaras de buena adaptación, flujo de 12 a 15 l/min con el objeto de alcanzar FIO2 100% o lo más próximo posible.
Este tratamiento es el indicado para todo paciente expuesto a CO que no cumpla con los criterios para Oxígeno Hiperbárico continuar hasta recuperación
clínica y normalización de COHb.

CRITERIOS PARA TRATAMIENTO CON OXIGENO HIPERBARICO (OHB)

La oxigenoterapia hiperbárica es un tratamiento que consiste en que el paciente respire oxígeno puro en el interior de un recinto a presión mayor que la
atmosférica (entre 1.4 a 3 ATA), para lograr esta presión las cámaras son construidas con metal, acrílico u hormigón.
Durante los tratamientos, las puertas de la cámara permanecen herméticamente cerradas. Los pacientes respiran oxígeno puro al 100% bajo presión de 3 ATA.
La administración de oxígeno a 2,5-2,8 Atmósferas Absolutas – ATA, determina una reducción de la vida media de la COHb a 23 minutos, así como que el oxígeno
hiperbárico aumenta la cantidad de oxígeno disuelto en plasma alrededor de 20 veces permitiendo satisfacer las necesidades metabólicas básicas, aumentando
la producción de ATP y reduciendo el estrés oxidativo y la inflamación.
- Presión parcial de O2 y acelera la disociación del monóxido (despega el monóxido de las proteínas)
- Fracción de O2 disuelto en plasma, mejorando la disponibilidad en los tejidos y liberando la citocromo oxidasa
- Prevención de la peroxidacion lipídica evitando adhesión de leucocitos
- Prevención de edema cerebral (x VC)
Por lo tanto, la terapia con Oxígeno Hiperbárico debería ser tenida en cuenta para aquellos pacientes que presenten intoxicaciones moderada/graves, de
preferencia dentro de las 6 a 12 horas (no excluyente) en las siguientes circunstancias (el paciente debe estar estable hemodinámicamente para poder
realizar su traslado):

1. Trastornos neurológicos: pérdida transitoria o prolongada de la conciencia. Convulsiones. Signos focales.

2. Trastornos cardiovasculares: precordalgia, movilización de enzimas cardíacas, alteraciones del ECG. Tener en cuenta pacientes con antecedentes de
cardiopatía aguda o reagudizada por la intoxicación.
3. Acidosis grave.
4. Paciente asintomático con COHb > 20%.
5. Embarazadas, sin importar el valor de COHb.

CONTRAINDICACINES
ABSOLUTAS RELATIVAS
- Paciente con HTA severa, no debe ir a cámara, porque TA - Pacientes con antecedentes de epilepsia, realizar dosaje de fármaco
- Paciente con patología parenquimatosa pulmonar que favoreciera la para ingresar a la cámara
generación de un neumotórax o neumotórax no tratado. - Paciente asmático, el OHB provoca BC
- Paciente ventilado - Paciente DBT pudiendo presentar hipoglucemia durante el
tratamiento en OHB se recomienda realizar hemoglucotest
previamente, y si el valor es <100mg% deberá comer algo antes de
ingresar.
- Paciente broncoenfisematoso, realizar tto broncodilatador y Rx
- Paciente con antecedentes de neumotorax
- Paciente febril >38o
- Utilización de doxorubicina, bleomicina y cisplatino
- Paciente con patología oticas
- Claustrofobia

COMPLICACIONES
→ Barotrauma del oído medio
→ Toxicidad por oxigeno en exposiciones prolongadas
→ Neumotorax
→ Convulsiones

INTOXICACION CRONICA
Duración de semanas o incluso años, se manifiesta a través de sintomatología que puede diferir de las intoxicaciones agudas, pudiendo incluir fatiga crónica,
trastornos neuropsiquiátricos (cambios del carácter, labilidad emocional, déficit de la memoria, dificultad para las tareas habituales en el trabajo, trastornos del
sueño, vértigo, neuropatías, parestesias, cuadro psiquiátrico que puede llevar a la depresión), y síntomas indefinidos
TRATAMIENTO
Múltiples sesiones de cámara hiperbárica.
 -HIDROCARBUROS-
Los hidrocarburos son disolventes y representan un grupo de compuestos orgánicos que contienen solamente carbón e hidrógeno.
Son un grupo muy heterogeno de compuestos en relacion con sus manifestaciones clinicas, toxicodinamia, toxicocinetica y tratamiento.
Se encuentran de forma aislada o mezcladas en una gran variedad de productos de uso hogareño o laboral tales como disolventes de pinturas, abrillantadores
de muebles, agentes limpiadores, productos para automotores y combustibles En su mayor parte derivan del proceso de destilación del petróleo y en su
mayor parte son disolventes – con la exposicion se encuentra la posibilidad de asociarse metales, pesticidas y alcoholes.
A temperatura ambiente, en general, se encuentran en estado líquido y desprenden vapores, siendo la vía de intoxicación más frecuente la inhalatoria, seguida
de las vías digestiva y cutánea. Sus vapores son más pesados que el aire, encontrándose su mayor concentración cerca del suelo. Se absorben rápido por vía
pulmonar, y llegan a altas concentraciones en el SNC. Su excreción es pulmonar, y a excepción de los que se metabolizan por oxidación hepática y se excretan
por vía renal.
La toxicidad se relaciona principalmente con la dosis y las características químicas:
- Volatilidad
HC lipofilicos Atraviesan BHE y generan efecto en SNC
- Liposolubilidad
HC con baja viscosidad y baja tension superficial Son ingeridos por VO,
- Viscosidad
teniendo alta chance de aspirarse
- Tension superficial

Tres tipos principales de exposicion:

• Ingesta accidental (es la mas frecuente y se da mas que nada en niños)
• Trabajadores con exposición cutánea o inhalada
• Intoxicacion intencional inhalatoria como droga de abuso (sniffing, huffing, bagging)

CLASIFICACION
Hidrocarburos alifáticos o lineales:
- Hidrocarburos de cadena abierta de menos de 4 átomos de carbono: Metano (CH4), Etano (CH3CH3), Propano (CH3CH2CH3), y Butano (CH3(CH2)2CH3 )
- Hidrocarburos de cadena larga: pentanos, hexanos, heptanos y octanos
- Destilados del Petróleo: gasolina y keroseno
Hidrocarburos aromáticos o cíclicos:
- Benceno (C6H6)
- Tolueno (metilbenceno) (C6H5CH3)
- Xileno (dimetilbenceno) (C6H4(CH3)2
- Benzol (formado por 75% de benceno, 15% de tolueno y 9% de xileno)
Hidrocarburos derivados:
1. Halogenados: 2. Nitro y amino derivados:
- Anilinas
- Tetracloruro de carbono (CCl4)
- Cloroformo (CHCl3)
- Diclorometano (CHCL2)
- Bromuro de metilo (BrCH3)
- Tricloroetileno
- Tetracloroetileno
- 1,1,1-tricloroetano
- 1,1,2-tricloroetano
- Bifenilos Policlorados
 HIDROCARBUROS ALIFATICOS O LINEALES
- Fuentes: Se encuentran tanto en el hogar como en el ámbito laboral / industrial.
- Intoxicación: suele producirse por vía oral, accidentalmente debido a su habitual almacenamiento en el hogar con botellas no identificadas y al alcance de niños, o por
vía inhalatoria (accidental o voluntaria) de vapores desprendidos.
METANO Gas Incoloro, inodoro e insoluble en agua. Contribuye al calentamiento global. Es más pesado que el aire.
Fuentes: putrefacción anaeróbica de las plantas (biogas), gas de carbón (grisú), gas de cocina (mercaptano permite detección olfativa),
combustible, gas natural (80-97%)
Gas natural:

Usos:
- Generación de energía eléctrica (combustible en las turbinas de gas o en generadores de vapor)

- Procesos químicos industriales, gasoductos (GNL).

- En la industria química para la producción de hidrógeno, metanol, acido acético y anhidro acético.

ETANO Gas inflamable. Excelente combustible y se encuentra en el gas natural

Gas incoloro, inodoro. A temperatura ambiente, es inerte frente a la mayor parte de los reactivos
PROPANO Fuente y uso: gas comercial, combustible, en la industria química es uno de los productos de partida en la síntesis del propeno, gas
refrigerante, gas propulsor, gas natural (1-4%)
HIDROCARBUROS DE CADENA CORTA (C1-C4)

Gas envasado:

La llama del propano, al igual que la de los demás gases combustibles, debe de ser completamente azul (debido a la combustión incompleta);
cualquier parte amarillenta, anaranjada o rojiza de la misma, denota una mala combustión….es decir….presencia de CO!
BUTANO Acido butírico , n-butano Gas inflamable incoloro, inodoro altamente volátil que se licúa a presión atm -0,5 °C
Usos: combustible en hogares, en los mecheros de gas El butano “comercial” es un gas licuado compuesto principalmente por butano
(60%), propano (9%), isobutano (30%) y etano (1%).
Odorizante: mercaptano.
En caso de incendio debe emplear CO2, polvo químico o niebla de agua para enfriar y dispersar vapores.
TOXICOCINETICA, Actúan como "asfixiantes simples", la presión parcial de O2 cuando están en grandes concentraciones – Desplazan el oxigeno en un espacio
MEC. DE ACCION cerrado (concentracion de O2<19,5% Generando sintomas de hipoxia.
y CUADRO Son muy volátiles y poco viscosos, por lo que causan hipoxia hipóxica rápidamente y originan síntomas neurológicos (Cefalea, mareos,
CLINICO convulsiones, edema cerebral y coma) y cardiotóxicos con arritmias potencialmente fatales causadas aparentemente por sensibilización
miocárdica a las catecolaminas y alteraciones de la TA.
Las [] a las cuales se forman las barreras explosivas o inflamables son mucho mas pequeñas que las [] en las que el riesgo de asfixia es
signitivativo.
Entonces Dos riesgos – La hipoxia y la posibilidad de explosion
1.
 DIAGNOSTICO - Determinar gases en sangre arterial (p/ evidenciar hipoxias). Raramente puede haber leucocitosis con desviación izquierda en el
hemograma.
- Debe realizarse monitoreo cardíaco por posible aparición de arritmias, con ECG.
- Rx de torax al ingreso, que no suele presentar hallazgos patológicos relacionados con la intoxicación para poder comparar con cambios
posteriores adjudicables a la intoxicación.
- En trabajadores expuestos debe controlarse semestralmente: hepatograma y orina completa.
Diagnostico diferencial Con otros tipos de hipoxia!

TRATAMIENTO Debe alejarse al paciente de la fuente de intoxicación y administrarle medidas de soporte:

- O2 según gasometría y FIO2.
- ARM en caso de ser necesario.
Para el edema cerebral puede usarse manitol y/ó glicerol y eventualmente, corticoides.

N-PENTANO Isomeros son el dimetilpropano y metilbutano.

Líquido incoloro a temperatura ambiente y volátil con olor característico.
Uso: agente espumante, cromatografía de fase líquida y centrales de energía geotérmica.

N-HEXANO Liquido incoloro de olor característico. Disolvente de pinturas, pegamentos, lacas, etc.
Se utilizan en la industria del cuero y el calzado.
Es neurotóxico y uno de sus metabolíticos presenta aún mayor neurotoxicicdad Activación metabólica: N-hexano a través del CYPP450
forma 2-5hexonadiona que genera uniones covalentes entre neurofilamentos y alteración del citoesqueleto axonal con acumulación de los
HIDROCARBUROS DE CADENA LARGA (C5-C8)

mismos generando degeneración de células nerviosas y desmielinización Disfunción neuronal con polineuropatía severa Polineuropatía
sensitiva simétrica distal, debilidad muscular de manos y pies, pérdida de reflejos sensitivos profundos.
HEPTANOS Líquido que arde de forma explosiva.
Se utiliza como componente combustible en un test de motores antidetonantes. Un combustible con un 100% de heptano es el punto cero de
la escala del octanaje (siendo el punto 100 con 100% de iso-octano). El heptano (y sus muchos isómeros), se utiliza como un disolvente apolar.
Fuente: comercialmente mezclado con sus isómeros, para el uso en pinturas y revestimientos y también puro para la investigación y desarrollo,
la fabricación de productos farmacéuticos y como componente minoritario en la gasolina.
OCTANOS

TOXICOCINETICA, Producen depresión del SNC, mareos e incoordinación motora.

MECANISMO DE Tienen volatilidad intermedia y baja viscosidad. Son de bajo poder tóxico y se necesitan altas concentraciones para producir depresión
ACCION Y central A mayor número de carbonos, menor es la concentración necesaria para producir toxicidad: hexanos se calcula que es de 30.000
CUADRO CLINICO ppm, para los heptanos de 15.000 y para los octanos de 10.000 ppm.
DIAGNOSTICO El cuadro clínico de incoordinación motora y sensación vertiginosa en el individuo con exposición laboral a estos compuestos debe hacernos
sospechar el diagnóstico.
TRATAMIENTO Sintomático y de sostén fundamentalmente respiratorio en la exposición aguda.
2.
 DESTILADOS DEL PETROLEO:
BENCINA, NAFTA, GAS OIL, AGUARRAS, KEROSENE, THINNER
Se obtienen por sucesivos procesos de destilación y fraccionamiento del petróleo natural, dando lugar a diferentes productos de uso industrial y doméstico.
Son mezclas de hidrocarburos alifáticos y aromáticos con clínica muy similar.
TOXICOCINETICA Son tóxicos para los sistemas respiratorio, cardiovascular y nervioso central, y
Y MECANISMO en menor medida, con el gastrointestinal. La aspiración laringotraqueal es la complicación más
DE ACCION temida de estas sustancias, y se ve favorecida por las
La lesión pulmonar posterior a la ingesta se debe a aspiración que puede
características fisicoquímicas de los hidrocarburos:
ocurrir, cuando la sustancia es ingerida, o durante el vómito posterior. Baja tensión superficial favorece la rápida extensión
Producen inhibición del surfactante pulmonar, generando alteracion en la sobre la superficie de contacto
tension superficial, llevando a colapso alveolar, que produce atelectasia y Baja viscosidad gran penetración a vías aéreas distales
HIDROCARBUROS DE CADENA LARGA (C5-C9)

edema, llegando a alteraciones de la relación ventilación/perfusión e Gran volatilidad Permite la sustitución del aire alveolar
hipoxemia. por el hidrocarburo, provocando la cianosis inicial
Conjuntamente con el broncoespasmo y la lesión capilar directa producen neumonitis química con hiperemia, edema y hemorragia alveolar.
Tras la aspiración puede producirse alveolitis hemorrágica difusa con infiltrados granulomatosos que alcanza su pico máximo alrededor del
tercer día y habitualmente se resuelve en unos 10 días, aunque pueden ocurrir complicaciones posteriores como neumonía bacteriana,
pequeñas alteraciones residuales de la ventilación y neumatoceles.
Las alteraciones neurológicas son secundarias a la hipoxemia y acidosis causadas por la toxicidad pulmonar.
A pesar que se absorben mal por vía oral, pueden producir, inflamación y ulceración de las mucosas e infiltración grasa del hígado, miocarditis
y arritmias severas e incluso muerte súbita por sensibilización miocárdica a las catecolaminas endógenas, hemólisis intravascular y lesión renal.
CUADRO CLINICO Inhalación aguda En SNC se describe una etapa inicial de euforia seguida de excitabilidad, desinhibición e impulsividad. Otros síntomas son
cefalea, vértigo, disestesias, debilidad, tinitus y visión borrosa. El segundo estadio se caracteriza por depresión del SNC: confusión,
alucinaciones, diplopía, temblor, ataxia. El ultimo estadio progresivo estupor, coma, convulsiones.
Inhalacion crónica Temblores, neuropatía periférica, disfunción cerebelosa, encefalopatía, incoordinación, cambios del humor, espasticidad,
demencia y trastornos cognitivos (memoria, aprendizaje, atención).Sindrome amotivacional, trastonos psiquiatricos
Compromiso pulmonar puede ser:
- Precoz y severo (primeras 24 hs) Edema y hemorragia pulmonar, que pueden llevar a la muerte
- Tardío Neumonitis, Neumonía (después de 24 hs), neumotórax, enfisema subcutáneo, neumatoceles, derrame pleural
Exposición cutánea Resulta en lesiones por quemaduras, dermatitis alérgicas. La inyección endovenosa genera necrosis, tromboflebitis,
síndrome compartimental, fascitis necrotizante y abscesos. A nivel sistémico SIRS
Exposición gastrointestinal Nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. HC halogenados se asocian a hepatotoxicidad
Sensibilización del miocardio a catecolaminas con Arritmias (siendo una de las principales causas de muerte), Infartos, Cardiomiopatia
DIAGNOSTICO - Radiología: Pobre correlación con la clínica radiológica. Realizar Rx tórax al ingreso y a las 6hs si hay sospecha de aspiración. Eventual
TAC de torax - Los máximos cambios radiográficos ocurren entre 2-72hs
Disociacion clínica radiológica
- Laboratorio: Estado ácido base, hemograma, función renal, ionograma, hepatograma, glucemia, orina completa. Pueden presentar
acidosis metabolica, hipokalemia. En caso de exposición a cloruro de metileno pedir COHb
- ECG: Evaluar Riesgo de arritmia - Qt prolongado, elevación del ST, bradicardia, bloqueo AV, FA, taquicardia, FV
- EMG en pacientes con alteraciones sensitivas y debilidad en bota y guante
TRATAMIENTO • Decontaminacion cutanea Ante una exposición cutánea se debe retirar la ropa contaminada, y lavar paciente con agua y jabón en
ducha por arrastre.
• En caso de ingesta, el lavado gástrico esta contraindicado por el peligro de provocar neumonitis química. El carbón activado no es
útil.
• En caso de convulsiones/excitación psicomtriz administrar BZD
• De ser necesario por ser el hidrocarburo un vehículo de otra sustancia de mayor toxicidad, debe procederse a la intubación
endotraqueal antes de realizarlo (ingesta de metales pesados, pesticidas, hidrocarburos halogenados o aromáticos).
• Ante la aparición de síntomas neurológicos o respiratorios los pacientes deben ser internados, monitoreados por ECG continúo,
canalización de vía venosa y administración de oxígeno.
• Si existieran evidencias de neumonía, administrar antibiótico de amplio espectro, nebulizaciones con broncodilatadores y pueden
administrarse corticoides para evitar la fibrosis pulmonar, aumentar la síntesis de surfactante y disminuir la inflamación. Se demostró
que éstos últimos disminuyen las secuelas pulmonares aunque su uso es discutido ya que favorecerían el desarrollo de infecciones.
Debe realizarse protección gástrica con sucralfato y dieta gastroproteica.
CRITERIOS DE ALTA
Alta al domicilio después de 6 Hs. de observación
Asintomático con Rx normal.
Asintomático con Rx de torax con compromiso leve
Síntomas leves con Rx normal
Hospitalizar a las 6 horas de observación
Paciente que desarrolló síntomas en el período de observación.
Sintomas leves, Rx normal pero no se asegura el control periódico.
Hospitalizar inmediatamente:
Niño sintomático con Rx patológica.
Ingestión masiva o tentativa de suicidio
Hipoxia o paciente obnubilado que no mejora ni responde al tratamiento.
 3. HIDROCARBUROS CICLICOS
Pueden ser divididos en:
- Saturados
- Insaturados Mas conocidos como aromáticos, conteniendo un anillo bencénico en su estructura molecular.
Provienen de la destilación del alquitrán de hulla (carbón mineral), aunque también pueden ser extraídos del petróleo. Los más utilizados en la industria son el benceno, el
tolueno y el xileno.
FUENTES Es un líquido claro extensamente usado en distintas industrias por ser económico y de secado rápido (caucho, látex, solventes de pinturas,
plásticos, componente de pegamentos para calzado y marroquinería). Es la materia prima para la producción de estireno, fenol y ciclohexano. Es
muy volátil, inflamable, incoloro y de olor dulzón.
ES CANCERIGENO PARA EL HOMBRE
TOXICOCINETICA ABSORCION Se absorbe bien por vía respiratoria y digestiva siendo escasa por mucosas. La principal ruta de ingreso es la inhalatoria,
y MEC DE reteniéndose entre el 30 al 80 % en el cuerpo. El resto se excreta sin transformar por el pulmón.
ACCION DISTRIBUCION Es muy liposoluble por lo que se acumula con facilidad en tejido graso, incluida la médula ósea y SNC.
METABOLISMO Hígado por el sistema de oxidasas de función mixta formando distintos metabolitos:
- Epoxido de benceno
El epoxido de benceno, es altamente reactivo y se liga al material genetico y a las ∏
- Hidroquinona
Responsables de la mielotoxicidad del benceno.
- Fenoles
- Acido fenilmercaptúrico
Existe también un sistema de oxidasas en la médula ósea que produciría los metabolitos tóxicos responsables de la toxicidad hematológica.
ELIMINACION Los fenoles se eliminan a su vez en forma libre y conjugada con sulfatos y glucurónidos.
CLINICA AGUDA Actúa directamente sobre los ojos y la piel produciendo eritema y dermatitis con daño importante a nivel subcutáneo. La aspiración
BENCENO

pulmonar puede producir edema y hemorragia. Si la exposición es a altas concentraciones de la sustancia, el principal efecto es sobre el SNC con
euforia primero y posteriormente cefalea, náuseas, ataxia, convulsiones y coma. Pueden aparecer arritmias cardíacas por sensibilización
miocárdica.
CRONICA BENZOLISMO.
- Cancerígeno para el hombre
- Mielotoxicidad: afectación de las tres series hasta una depresión global medular con manifestaciones de debilidad, fatiga, aumento de
las infecciones, petequias, equimosis, epistaxis, hemorragia gastrointestinal
- Con una [] > 70% aparece Anemia Aplásica, Leucemia mieloide aguda
- Metaplasia mieloide, mielifibrinosis y linfomas no Hodgkin.
DIAGNOSTICO Índice de exposición: Concentración de benceno en aire ambiental ( 10 ppm).
Determinaciones en orina:
- Ac transtransmucónico: Metabolito más específico. Índice de exposición 500 mcg/g creatinina.
- Ac S-fenilmercaptúrico: 2da elección
- Fenoles: no es sensible
Hemograma cada 3 a 6 meses
TRATAMIENTO Medidas generales Mantenimiento de la ventilacion y deteccion de arritmias cardiacas.
Tratamiento de la Intox cronica Alejar al paciente de la fuete, y tratamiento de las patologias hematologicas x un especialista evaluando la
necesidad de quimioterapia y transplante de medula osea.
 FUENTE Es un líquido claro, volátil, dulzón, muy liposoluble. Constituido por la unión de un grupo metilo con un anillo de benceno, lo cuál lo hace menos
volátil y más lipofílico que el benceno. Es uno de los solventes mas utilizado como droga de abuso
Se encuentra en productos tales como detergentes, adhesivos, pegamentos, colas, lacas, nitrotolueno, ac. Benzoico y elaboracion de sacarina
TOXICOCINETICA ABSORCION es muy buena por vía inhalatoria y digestiva, aunque escasa por vía
MEC DE ACCION
Y MEC DE cutánea sobre piel intacta. Los pulmones retienen un 50 % de la dosis inhalada.
SNC: inhibición de NMDA. La exposición crónica
ACCION DISTRIBUCION Por su alta liposolubilidad, se concentra en SNC y SNP, riñón y
resulta de la injuria por el incremento de la
corazón, pudiendo originar alteraciones electrolíticas y metabólicas.
excitabilidad neuronal. Aumento de la actividad
METABOLISMO EL 80 % es metabolizado por las oxidasas de función mixta hepáticas
dopaminergica.
a alcohol benzólico, y este por la alcohol deshidrogenasa a ácido benzoico. Este último
Renal: acidosis metabólica, hipercloremica,
se conjuga con glicina y se excreta como ácido hipúrico en la orina.
hipokalemia. Acidosis tubular distal. Aumento de
Una pequeña cantidad se conjuga con ácido glucurónico.
la eliminación de B2 microglobulina,
ELIMINACION sin modificar por vía respiratoria en un 20 % y una minúscula cantidad
microalbumina e injuria tubular proximal con IRA.
por la orina.
CLINICA AGUDA Es muy irritante para ojos, pulmones y piel, produciendo eritema, dermatitis y conjuntivitis.
Bajas [] – Midriasis y lagrimeo
Altas [] – Por via inhalatoria produce un efecto inicial de euforia, excitación y luego deviene la depresion del SNC con cefaleas, confusion, ataxia,
vertigos, nistagmus, convulsiones y coma. La muerte puede estar dada por arritmias (por sensibilizacion del miocardio a las catecolaminas), paro
respiratorio y/o neumonitis quimica aspirativa
TOLUENO

CRONICAS Produce un síndrome neuropsiquiátrico con ataxia cerebelosa permanente ó ¨encefalopatía crónica¨ (ataxia, temblores, cambios
de personalidad, labilidad emocional y cefaleas recurrentes).
En trabajadores industriales con exposición crónica puede manifestase insomnio, ansiedad, aislamiento, fatiga y depresión, así como
alteraciones cognitivas (alteración de la memoria a corto plazo, dificultad para concentrarse, inestabilidad emocional) o alteraciones
psicomotoras.
En inhaladores se observa hepatomegalia y hepatotoxicidad, con alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipokalemia, hipofosfatemia e
hipercloremia), con acidosis tubular renal distal, acidosis metabólica con GAP aumentado, hematuria, piuria.
Generalmente estos cambios son reversibles, pero pueden avanzar a un compromiso muscular con dificultad para caminar, rabdomiólisis,
debilidad y cuadriparesias.
DIAGNOSTICO Clinico
Laboratorio
- Acido hipurico en orina En los no expuestos es de 0,5 a 1,6 g/litro ó inferior a 1,5 g por gramo de creatinina. En los expuestos es de 1,9
a 3,5 g/litro ó hasta 3,8 g por gramo de creatinina. Debe tenerse en cuenta que a las 18 horas de cesada la exposición, la eliminación es
completa.
Restriccion alimentaria 48hs previas de Ciruela, arandanos, pepino, avena, gaseosas, canela, mermeladas, cigarrillos y AAS
- O-cresol en orina emitida espontaneamente
- Tolueno en sangre
TRATAMIENTO Siempre retirar al paciente de la fuente de exposicion.
En la exposicion aguda Monitoreo cardiaco, correccion de alteraciones electroliticas, O2 complementario y si es necesario instaurar
ventilacion mecanica ( que riesgo de arritmia)
 FUENTE Se emplea como solvente, combustible para aviones, agente de limpieza y desengrasante, encontrándose como componente de algunos
pegamentos.
TOXICOCINETICA ABSORCION Principalmente por pulmón, con retención del 60 %. También ingresa por vía digestiva y percutánea.
DISTRIBUCION Se concentra en glándula adrenal, médula ósea, bazo, cerebro.
METABOLISMO Y EXCRECION Se metaboliza en su mayor parte a ácido metilhipúrico (ácido tolúrico), el cuál se elimina por vía renal en su
XILENO(DIETILBENCENO)

totalidad dentro de las primeras 24 horas post-exposición.

CLINICA Depresor del SNC que produce cefalea, náuseas y ataxia a bajas dosis; a dosis mayores ocurre confusión, depresión respiratoria y coma.
Es un potente irritante de la vía respiratoria, causa conjuntivitis, irritación nasal y dermatitis.
Se lo reportó como hepatotóxico al provocar una elevación transitoria leve de las transaminasas, y como causa de falla renal reversible.
En la exposición crónica produce disfunción neuroconductual con labilidad emocional, pérdida de memoria, dificultad en la concentración, etc.
DIAGNOSTICO Clínico
Laboratorio:
→ Se determinará ácido metilhipúrico en orina, en personas expuestas, el cual debe ser inferior a 1,5 gramo por gramo de creatinina.
Debe realizarse monitoreo de la función hepática y renal.
TRATAMIENTO Medidas de soporte dirigidas a mantener una adecuada ventilación evaluando la necesidad de administrar oxígeno suplementario o intubación
traqueal.
BENZOL

(75% de benceno, 15% de tolueno y 9% de xileno)

 4. HIDROCARBUROS DERIVADOS
Son hidrocarburos lineales y cíclicos que contienen en su molécula uno o más átomos de cloro, bromo, flúor o yodo.
A temperatura ambiente están en estado líquido, siendo muy volátiles. Se usan en el hogar y en la industria como disolventes, desengrasantes, agentes para limpieza en
seco, vehículo para pinturas y barnices. Son liposolubles y se absorben rápido por vía oral en forma líquida, piel, o inhalación.
Producen depresión dosis-dependiente del SNC. Son hepatotóxicos y, producen sensibilización del miocardio al efecto de las catecolaminas endógenas.
ALGUNOS DISCONTINUOS SU GRAN HEPATOTOXICIDAD
FUENTE Líquido incoloro, no inflamable y de olor dulzón. Se utiliza en extintores de incendios, productos de limpieza e insecticidas Actualmente es
utilizado en la manufactura química de refrigerantes fluorocarbonados, solventes y propelentes de aerosoles.
TOXICOCINETICA ABSORCION Via respiratoria, por inhalacion de vapores, digestiva o piel,
DISTRIBUCION Se concentra en el tejido adiposo, riñon e higado
METABOLISMO Hepatico, vida media prolongada (radiopoaco)
ELIMINACION 50-80% en forma inalterada por pulmon y un 4% como CO2 por via respiratoria y renal
MEC DE ACCION Es un anestésico capaz de causar la muerte por depresión del SNC. Asimismo es un potente tóxico hepático y renal.
- Hígado altera la capacidad de los hepatocitos para ligar los triglicéridos a las lipoproteínas transportadoras, originando acumulación
intracelular de lípidos y degeneración grasa. Se forman metabolitos extremadamente tóxicos, que originan muerte celular y necrosis
hepática centrolobulillar, mediado por el sistema enzimático microsomal citocromo P 450.
- La lesión renal ocurre por efecto directo del tetracloruro de carbono sobre el túbulo proximal y el asa de Henle, desencadenando una
TETRACLORURO DE CARBONO

necrosis tubular aguda.

Otros efectos atribuidos a la exposición crónica a este tóxico son: dermatitis por destrucción de la grasa de la piel, polineuritis, déficit visual,
parkinsonismo, depresión de médula ósea.
CUADRO CLINICO AGUDO:
- Irritante tópico, náuseas, vómitos, cefalea, irritación de nariz, ojos y garganta. Debe tenerse en cuenta que si
- Deterioro del sensorio, estupor, convulsiones, coma y muerte por depresión respiratoria central bien las alteraciones hepáticas
- Arritmias (fibrilación ventricular y depresión de centros bulbares vitales MUERTE) son las de más frecuente
- Luego de 24 hs: Compromiso hepático: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, ictericia, presentación y morbilidad, son las
astenia, hepatomegalia. alteraciones renales las que llevan
- Entre el 2º y 7º día Nefrotoxicidad: Anuria, hematuria, proteinuria, elevación de urea y al paciente a la muerte.
creatinina en sangre.
CRONICO
• Daño hepático y renal.
• Clasificación de la IARC Grupo 2B: Posible cancerígeno para el hombre (carcinoma hepático)
• Polineuritis, anemia aplásica, disturbios visuales.
DIAGNOSTICO Laboratorio Funcion hepatica y renal completa
Rx de abdomen
Histopatologia Metamorfosis grasa centrolobulillar y necrosis hepatica
TRATAMIENTO El tratamiento es sintomático y de sostén, luego de las medidas de decontaminación, carbón activado y purgante salino.
Todo paciente intoxicado con tetracloruro de carbono debe ser hospitalizado.
La administración de N-acetilcisteína podría reducir las complicaciones ya que disminuiría la cantidad de radicales libres formados.
 FUENTE Es un líquido incoloro y no inflamable, de olor y sabor dulzón, extremadamente volátil y muy liposoluble. Usado durante algún tiempo como
anestésico, se discontinuó su empleo por su gran toxicidad hepática y renal.
Se usa en laboratorios y en la industria química como disolvente. La intoxicación aguda y crónica puede ocurrir por exposición a sus vapores
CLOROFORMO (TRICLOROMETANO)

TOXICOCINETICA ABSORCION Via respiratoria, digestiva o dermica que produce severa depresion del SNC
y MEC DE ACCION METABOLISMO No esta muy bien definido, se cree que es por CYP450 que termina formandose fosfogeno Reacciona con el agua para
formar dióxido de carbono ó uniones covalentes con macromoléculas celulares.
La exposición crónica puede producir hepatotoxicidad, caracterizada por necrosis centrolobulillar y/o degeneración grasa del hígado, el riñón y
el corazón.
CUADRO CLINICO Cuando es inhalado Se manifiesta por un cuadro de embriaguez progresiva, produciendo todos los niveles de anestesia, pero con un margen
de seguridad muy estrecho, causando fallo cardiorrespiratorio.
Pueden aparecer náuseas, vómitos, vértigo y cefaleas. Exposiciones mayores producen pérdida de conciencia y muerte.
Cuando es absorbido Va a producir alteraciones más o menos importantes de la función hepática, renal y cardíaca.
La hepatotoxicidad se manifiesta con un pico de transaminasas al tercer día normalizando hacia las 6 - 8 semanas. Son raras las secuelas a largo
plazo. El fallo renal ocurre entre las 24 - 48 horas de la exposición caracterizándose por proteinuria y hematuria.
TRATAMIENTO El tratamiento es sintomático y de sostén debiendo prestarse especial atención al compromiso de la función hepática y renal en las primeras 72
horas.

FUENTE Es un líquido incoloro y no inflamable, soluble en agua, que se usa como solvente, desengrasante, espumante de plásticos y quitamanchas de
pinturas
ABSORCION Buena absorción pulmonar, gastrointestinal y piel alterda.
TOXICOCINETICA DISTRIBUCION Produce depresión directa del SNC.
Y MEC DE METABOLISMO Por el hígado a dióxido de carbono (CO2) y monóxido de carbono (CO) cuya concentración puede alcanzar, niveles
ACCION peligrosamente altos, ocasionando una intoxicación grave por éste último.
DICLOROMETANO

Existe una relación lineal entre el nivel de carboxihemoglobina y la concentración del tóxico en el ambiente contaminado.
Clínicamente, la toxicidad se debe, al efecto directo sobre el SNC, y a los efectos del nivel elevado de carboxihemoglobina.
CUADRO CLINICO Dependiendo de la concentración Puede producir cefaleas, náuseas y letargia después de 30 minutos. La exposición a concentraciones
superiores produce estupor y coma.
Por vía oral Puede producirse acidosis, hemólisis intravascular y deterioro neurológico hasta el coma.
Cuando se producen altos niveles de carboxihemoglobina, son evidentes los signos y síntomas de intoxicación por monóxido de carbono.
DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en la clínica. Debe determinarse niveles de carboxihemoglobinemia.

TRATAMIENTO La primera medida es retirar al paciente del ambiente contaminado, desnudarlo y lavar la piel con agua y jabón. Si la intoxicación ha sido por vía
oral se realiza lavado gástrico.
El paciente debe ser internado con monitoreo del ritmo cardíaco durante, al menos 24 horas, por la posibilidad de aparición de arritmias.
 Es un gas incoloro, con sabor a quemado, casi inodoro. Soluble en agua y miscible en muchos disolventes orgánicos.
FUENTE Insecticida altamente toxico
ABSORCION Via respiratoria, digestiva y dermica
TOXICOCINETICA METABOLISMO El bromuro de metileno se transforma en bromuro inorganico, menos toxico. Tiene una vida 1/2 de 12 dias
Y MEC DE EXCRECION A partir del aire exhalado y la fraccion metabolizada se elimina por la orina en forma de bromuro.
ACCION
BROMURO DE METILENO

Es genotoxico que actua como ALQUILANTE de ADN, por lo que debe considerarse potencialmente cancerigeno
Los signos y síntomas de intoxicación aparecen de 4 a 12 horas después de la exposición e incluyen cefalea, temblores, ataxia, incoordinación,
CUADRO CLINICO debilidad muscular, arreflexia, convulsiones, trastornos de la conducta y anorexia.
Por ser un potente irritante del tracto respiratorio inferior, puede llegar a producir edema pulmonar, hemorragia y predisponer a una
neumonitis. También puede producir hiperactividad bronquial. En la piel su contacto produce quemaduras severas, prurito y formación de
ampollas.
A nivel renal presenta uremia, oliguria y anuria.
DIAGNOSTICO Determinacion en sangre y en el aire espirado
TRATAMIENTO Se deberán realizar las medidas de decontaminación y de rescate extremando las medidas de protección para el personal de salud que las lleve a
cabo.
Se ha propuesto administrar dimercaprol (BAL) intramuscular a dosis de 3 - 5 mg/Kg cada 6 horas, 4 a 6 dosis en adulto; sin embargo, no hay
eficacia probada de este antídoto.

FUENTE Se usa como sustituto del tetracloruro de carbono por poseer un potencial tóxico menor. Es un líquido poco viscoso, incoloro y no inflamable,
con un olor similar al cloroformo.
Este solvente se usa en el vapor desengrasante en operaciones como limpieza en seco, extracción selectiva de medicinas y alimentos, y como
intermediario químico.
ABSORCION Via respiratoria y digestiva rapidamente, pero pobre a traves de la piel.
TOXICOCINETICA Efectos toxicos:
TRICLOROETILENO

Y MEC DE - El mas importante es la depresion respiratoria debida en parte a la depresion generalizada del SNC
ACCION - Sensibilizacion del miocardio a las catecolaminas endogenas, con el riesgo de producir fibrilacion ventricular
AGUDO Depresion del SNC acompañada de nauseas, vómitos que ceden habitualmente cuando se retira al paciente del ambiente
CUADRO CLINICO contaminado. Irritación de piel y mucosas con enrojecimiento de cara y cuello, necrosis hepática centrolobulillar, necrosis tubular y arritmias
cardiacas
CRONICO Neuritis del trigemino
Puede producir aparicion del cancer hepatico, de tracto biliar y linfoma NO hodking
DIAGNOSTICO Determinacion en orina

TRATAMIENTO Tratamiento de soporte

 FUENTES El tetracloroetileno (CCl2=CCl2) también conocido como percloroetileno es un líquido incoloro y no inflamable que se usa principalmente como
agente para limpieza en seco.
TOXICOCINETICA ABSORCION Se produce principalmente por vía respiratoria, siendo menor a través de la piel.
Y MEC DE Tiene propiedades tóxicas similares a las del cloroetileno, incluyendo depresión del SNC e irritación de piel y mucosas.
TETRACLOROETILENO

ACCION
CUADRO CLINICO Produce escasos síntomas, siendo los más llamativos los relacionados con la depresión del SNC, como mareos, náuseas y vómitos. Es un irritante
de ojos y vías respiratorias.
DIAGNOSTICO Se basa en la historia de exposición y en la clínica. Se puede determinar ácido tricloroacético en orina.

TRATAMIENTO De soporte y asintomatico

FUENTES Conocido también como metilcloroformo, se usa en la industria como desengrasante, en la limpieza de metales, en la limpieza en seco y como
pesticida. Es uno de los hidrocarburos halogenados que pueden encontrarse con mayor facilidad, ya que muchos productos de limpieza del
hogar lo contienen en un porcentaje alto de su composición.
Es un líquido incoloro, no inflamable, de olor similar al cloroformo y de muy baja toxicidad.
No obstante son frecuentes los casos de intoxicación por inhalación o ingestión, sobretodo en jóvenes.
TRICLOROETANO (1,1,1)

TOXICOCINETICA ABSORCION por inhalación de vapores en un ambiente contaminado cerrado o por vía digestiva, por ingestión accidental o suicida.
Y MEC DE DISTRIBUCION Principalmente por los tejidos con alta concentración de lípidos, incluido el SNC.
ACCION METABOLISMO Y ELIMINACION La mayor parte del tóxico absorbido se excreta sin transformar a través del pulmón, y una pequeña parte se
metaboliza en el hígado y se excreta por el riñón.
El efecto tóxico principal es la depresión respiratoria secundaria a depresión generalizada del SNC, que desaparece rápidamente al retirar al
paciente del ambiente contaminado.
CUADRO CLINICO Son frecuentes síntomas como ataxia, cefaleas, fatiga y temblores, pudiéndose producir convulsiones y coma en casos de exposiciones más
intensas. Se ha sugerido que sensibiliza el miocardio a las catecolaminas endógenas y produce arritmias fatales.
DIAGNOSTICO Si se dispone de cromatografia de gases, puede confirmarse el diagnostico, midiendo el nivel del compuesto en el gas espirado del paceinte.
Para exposiciones laborales se puede solicitar tricloroetanol y acido tricloroacetico en orina
TRATAMIENTO Es principalmente de soporte. Si la intoxicación es por ingestión, se hará lavado gástrico con protección de vía aérea. Si hay depresión
respiratoria puede ser necesario el aporte de oxígeno suplementario y el soporte ventilatorio.

Tricloroetano (1,1,2) Es un isómero del metilcloroformo con un poder

anestésico aún mayor. Es bastante tóxico a nivel hepático y renal y, además,
produce irritación de piel y mucosas.
El tratamiento es de soporte.
 Se usan como fluidos dieléctricos e hidráulicos, como modificadores de aceite (adelgazadores), como fluido de intercambio de calor y en bombas
FUENTES de vacío. También como impregnadores de resistencias de carbón y como selladores en agentes impregnantes en sistemas eléctricos.
ABSORCION Vía respiratoria, con aire contaminado, por vía dérmica, mediante el contacto directo con materiales contaminados con PCB o por
TOXICOCINETICA intoxicación alimentaria.
BIFENILOS POLICLORADOS

Y MEC DE METABOLISMO Hidroxilacion aromatica

ACCION ELIMINACION Orina los metabolitos hidroxilados
AGUDO puede decirse que los bifenilos policlorados son débil a moderadamente tóxicos, siendo el hígado su órgano blanco.
CUADRO CLINICO CRONICO Los pacientes pueden presentar acné clórica, foliculitis, hiperpigmentación cutánea y de uñas. Además se evidencia hepatomegalia,
neuropatía periférica y alteraciones de la inmunidad.

Están considerados probables cancerígenos para el hombre, fundamentalmente relacionados al cáncer de hígado.
DIAGNOSTICO Pueden determinarse bifenilos policlorados en sangre.

TRATAMIENTO Debe alejarse al paciente de la fuente de exposición y en caso de intoxicación aguda, realizar medidas de rescate y tratamiento de sostén.

HIDROCARBUROS NITRO Y AMINODERIVADOS

Los compuestos nitro aromáticos son sustancias caracterizadas por la sustitución de un grupo nitro (NO2) en el hidrocarburo aromático; los compuestos amino tiene un
grupo NH2. Sus usos incluyen productos farmacéuticos, manufactura de explosivos y gomas químicas, y producción de colorantes.
Anilinas, nitrobenceno y homólogos relacionados como el dinitrobenceno, son potentes formadores de metahemoglobina.
FUENTE La anilina es un líquido incoloro, oleoso, que se oscurece rápidamente en contacto con el aire. Tiene un olor aromático y es inflamable.
Se usa en la síntesis de tintas, pinturas, tintes, plásticos, gomas, fungicidas y productos farmacéuticos. También se emplea como disolvente.
TOXICOCINETICA Y ABSORCION Por inhalación o absorción cutánea, o por ingestión con intención suicida. En niños la intoxicación puede darse por la absorción
MEC DE ACCION por piel del colorante de sus zapatos o ropa y en adultos por las tinturas de cabello.
METABOLISMO Es transformada en el hígado a fenilhidroxialamina y nitrobenceno que pueden entrar al eritrocito y producir
metahemoglobinemia, son carcinógenos.
ELIMINACION La fenilhidroxialamina es eliminada por orina transformada en paraminofenol o conjugada en hígado con ácido glucurónico.
Es altamente oxidante e induce la producción de metahemoglobinemia, a veces severa, con la subsecuente producción de hemólisis intensa
ANILINA

y anoxia anémica.
CLINICA AGUDO Va a depender del nivel de metahemoglobinemia
CRONICO Produce metahemoglobinemia de intensidad variable, dermatitis por irritacion directa y por alergia.
A nivel hepatico los grupos d-amino pueden llegar a ser carcinogenos y a nivel respiratorio se pueden generar crisis asmaticas.
A nivel urinario pueden causar cistitis hemorragica y cancer del tracto urinario
DIAGNOSTICO - Clinico por sintomatologia
- Aspecto achocolatado de la sangre en el momento de la extraccion
- Pueden determinarse paraaminofenol en orina
TRATAMIENTO Tratamiento especifico para la metahemoglobinemia con azul de metileno
 METAHEMOGLOBINA
El hemo contiene en su centro un átomo de hierro, que en condiciones normales se encuentra en estado ferroso o reducido (Fe 2+). El mantenimiento de la
hemoglobina en éste estado reducido (Fe2+) permite la realización de su principal función, fijar oxígeno y transportarlo a los tejidos. Cuando el hierro del hem es
oxidado, pasa de su estado ferroso habitual al estado férrico (Fe3+), y es incapaz de unirse al oxígeno. La metahemoglobina, es la hemoglobina que se ha oxidado,
conteniendo el hierro en estado férrico, (Fe3+).
FISIOPATOLOGIA
En condiciones fisiologicas, una pequena cantidad de hemoglobina se oxida a metahemoglobina, no superando el 1% del total. Este equilibrio se manteine gracias
a dos sistemas enzimaticos:
→ El sistema reductor primario es una metahemoglobina reductasa NADH dependiente, o diaforasa 1, que cataliza la reducción del 95% de la
CARACT

metahemoglobina a hemoglobina. El NADH es el cofactor de ésta reacción y actúa como dador de electrones para reducir el hierro Fe3+ a Fe2+. Los
individuos con deficiencia de este sistema, tienen un patrón de herencia autosómico recesivo. Los homocigotas tienen niveles de metahemoglobina entre
el 10 y el 50 %, y se encuentran habitualmente asintomáticos, salvo por la presencia de cianosis. En cambio los heterocigotas no incrementan los niveles
de metahemoglobina, pero son más susceptibles a toxinas oxidantes.
→ El otro sistema metahemoglobina reductasa NADPH dependiente, o diaforasa 2, que puede ser acelerado por un transportador exógeno de electrones,
como el azul de metileno. Este sistema, reduce al azul de metileno a azul de leucometileno. Luego éste último reduce directamente la metahemoglobina
a hemoglobina, amplificando de ésta manera la reacción.
Los individuos con deficiencia de este sistema, no poseen aumentados los niveles de metahemoglobina, dado que ésta enzima cataliza una pequeña
porción de la reacción, pero no responden al tratamiento con azul de metileno, tambien ocurre en pacientes con deficit de G6PDH (limita la produccion de
NADPH)
Existen, entonces, varias causas de aumento de las concentraciones de metahemoglobina:
1. Deficiencias hereditarias de los sistemas reductores enzimáticos.
2. Exposición a sustancias metahemoglobinizantes que superen la capacidad reductora del eritrocito:
- Anilinas: pinturas, tinturas, pomada de zapatos, etc.
- Fungicidas, explosivos, pirotecnia
- Nitritos y nitratos
- H2O de pozo contaminada con fertilizantes y desechos orgánicos
FUENTES

- Conservantes: aditivos de productos cárnicos para prevenir botulismo

- Anestesicos
- ATBs: sulfas, quinolonas, trimetroprina.
- Fenobarbital, fenitoina, dapsona, lidocaína, nitroglicerina, nitroprusato
- Coliflor, espinaca, brócoli
- Aditivos de productos cárnicos
3. Presencia de una hemoglobina anormal hereditaria, hemoglobina M, que se caracteriza por la sustitución de varios aminoácidos en su estructura que la
vuelven más susceptible de ser oxidada.
 La metahemoglobina es incapaz de fijar el oxígeno, por lo tanto su toxicidad está en función de la disminución de la capacidad de transporte de oxígeno. Produce
DINAMIA
TOXICO

una desviación de la curva de disociación de la hemoglobina a la izquierda, aumentando la afinidad de la hemoglobina normal por el oxígeno y disminuyendo su
liberación en los tejidos (aumenta la PO2 50%, o sea la PO2 a la cual la hemoglobina se encuentra saturada en el 50 %).

Se metaboliza por los dos sistemas enzimáticos mencionados anteriorimente.

CINETICA

Relacionado con la de O2 en los tejidos. Enfermedades previas como IC, enfermedades pulmonares y anemia incrementan la toxicad.
- Los pacientes con bajos niveles de metahemoglobinemia (10 a 15 %) con frecuencia presentan como único síntoma CIANOSIS pero ademas, puede
CUADRO CLINICO

producir la emisión de orinas oscuras.

- Niveles entre 20 y 40 % producen además de cianosis, cefalea, fatiga, debilidad, vértigo, intolerancia al ejercicio y taquicardia.
- Niveles mayores del 40 %, se agrega disnea, bradicardia, letargia, deterioro del sensorio hasta el coma, convulsiones y acidosis metabólica,
- Niveles mayores al 70 % usualmente están seguidos de muerte.
CIANOSIS (caracteristicas)
→ Aparición temprana, y su particular tinte azul achocolatado. Pero la clave inicial para la sospecha diagnóstica es que no se correlaciona con una
alteración cardiorespiratoria que la justifique (salvo en cuadros severos), ni responde con la administración de oxígeno, como usualmente ocurre con
las cianosis de etiología hipóxica.
DIAGNOSTICO

Sintomatología inespecífica y los test de rutina no son de utilidad. Los gases en sangre arteriales son de ayuda para excluir la causa hipoxica de cianosis. La
presencia de cianosis como único síntoma y la NO respuesta a la oxigenoterapia debe alertar sobre otras etiologías de cianosis dintintas a la hipoxica. Una
coloración achocolatada en la muestra de sangre arterial con un PO2 normal puede alertar la posibilidad de metahemoglobina.
Tener en cuenta la medición de la saturación de oxigeno por un co-oximetro, que es capaz de identificar los distintos tipos de hemoglobina según su particular
longitud de onda Reconoce la presencia de la metahemoglobina y CONFIRMA el diagnostico
 Medidas generales
1. Asegurar una adecuada vía aérea, y garantizar una buena oxigenación y ventilación, con la administración de oxígeno en altas concentraciones e intubación si
es necesario.
2. Mantener la presión arterial, con la administración de fluidos endovenosos o vasoconstrictores como la dopamina, según necesidad.
3. Monitoreo cardíaco, especialmente en pacientes con coronariopatía o enfermedad pulmonar previa, y tratamiento de las arritmias según protocolo, pero
recordar que la Lidocaína puede inducir metahemoglobinemia y está contraindicada.
4. Tratar las convulsiones, si aparecen con diazepam.
Medidas de decontaminacion
Lavado con agua y jabón, cuando la exposición fue cutánea.
La decontaminación gastrointestinal, incluyen el vómito provocado, el lavado gástrico y la administración de carbón activado.
Tratamiento especifico – consiste en conseguir la reducción de metahemoglobina a hemoglobina
- Acido ascórbico o vitamina C
Reductor no enzimático de la metahemoglobina, indicado en intoxicaciones leves con niveles de metehemoglobinemia menores al 30% y en pacientes
asintomáticos salvo por la presencia de cianosis.
Adm EV y oral – 2/8 gr dia
- Azul de metileno
TRATAMIENTO

Antídoto de elección para intoxicaciones moderadas y severas. Actua como cofactor de la metahemoglobina reductasa NADPH dependiente. En presencia
de NADPH y diaforasa 2, el azul de metileno es reducido a azul de leucometileno, el cual reduce directamente la metahemoglobina.
Los pacientes sintomáticos o los que tengan niveles de metahemoglobinemia mayores al 30 %, deben ser tratados con éste antídoto.
La dosis de azul de metileno a administrar es de 1 mg/Kg en una solución al 1% por vía IV, a pasar en 5 minutos. Si los síntomas no resuelven en una hora,
se puede repetir una segunda dosis.
Ante la falla del tratamiento con azul de metileno, se deben considerar las siguientes posibilidades:
1. El agente oxidante no ha sido removido por inadecuada decontaminación.
2. Estamos ante una deficiencia de G6PD o de diaforasa 2.
3. La causa de cianosis no es por la presencia de metahemoglobina sino de sulfahemoglobina (algunas de las drogas que producen
metahemoglobinemia también pueden causar sulfahemoglobinemia)
Paradojicamente el azul de metileno puede actuar como agente antioxidante y producir metahemoglobinemia o anemia hemolitica (en pacientes con
deficit de G6PH)
Efectos adversos de Azul de metileno
Dolor precordial
Disnea
Disuria
Poliaquiria
Temblor
Inquietud
Anemia hemolitica
Metahemoglobinemia (con dosis altas)
 -ALCOHOLES-
Son compuestos orgánicos, derivados de los hidrocarburos, resultantes de la sustitución de un átomo de H por el grupo funcional OH.
Dentro de los compuestos de cadena abierta o alifática, los de mayor interés toxicológico son: el metanol o alcohol metílico y el etanol o alcohol etílico.
Los que poseen dos o más funciones alcohol se denominan polialcoholes - Los más importantes son los glicoles, alcoholes con dos funciones alcohol.
Los de menor número de carbonos (menor peso molecular) son miscibles en agua, los de 11 átomos de carbono son sólidos a temperatura ambiente.
Los alcoholes de peso molecular más bajo son líquidos con olor característico y sabor ácido.
Los alcoholes se obtienen fundamentalmente por el proceso clásico de fermentación y destilación de zumos azucarados (etanol) o destilación seca de la madera
(metanol). Actualmente se sintetiza en grandes cantidades mediante la oxidación del etileno.
Metabólicamente, los alcoholes primarios se oxidan al aldehído y posteriormente al ácido carboxílico correspondiente.
Los alcoholes secundarios lo hacen directamente a cetonas.

ETANOL
Es la sustancia de abuso más antigua y difundida, posee también un amplio uso industrial.
Características físico – químicas Peso molecular 46, densidad 0.78 g/ml, liquido incoloro, volátil, olor característico, sabor urente, gusto fuerte y agradable, miscible en
agua, soluble en solventes orgánicos e inflamable.
[] - Su concentración en solución, se representa en grados, expresión del porcentaje en volumen de alcohol de la bebida o solución que lo contiene..
Grados de alcohol: ml de alcohol / 100 ml de solución Una bebida de 10 grados, contiene 10ml de etanol cada 100ml de solución.
Cantidad consumida Se obtiene como producto del cociente entre el volumen (dl) consumido por la graduación (ml /100) por la densidad del alcohol (0.78). Gramos de
alcohol = volumen (dl) x graduación (ml/100) x 0.78
Alcoholemia Es la [] de alcohol en sangre – Se expresa en: mg de alcohol/ml de sangre o grs de alcohol/litro de sangre
BEBIDAS ALCOHOLICAS Se clasificación de acuerdo con su origen en:
FUENTES - Fermentadas: Vino, cerveza y la sidra – No superan los 16 grados, pues el alcohol al alcanzar dichas [] inhibe la acción de las levaduras
(saccharomyces cerevisiae) que participan en el proceso fermentativo.
- Destiladas: Whisky, vodka, gin, ron, cognac, brandy, etc. Obtenidos por destilacion de liquidos, originados en la fermentacion alcoholica, la
graduacion no supera los 50 grados.
- Enriquecidas: Licores. Son bebidas a las cuales se les agrega alcohol etílico, cuyas [] pueden ser variables
USOS FARMACEUTICOS Debido a sus propiedades desinfectante y disolvente, su principal aplicación como antiséptico local, también es
indicación precisa en la intoxicación por metanol, donde compite con el mismo como sustrato de la enzima alcohol deshidrogenasa
COSMETICOS Se utiliza como vehículo en la elaboración de perfumes.
USO INDUSTRIAL Intermediario químico, solvente y desengrasante
TOXICOCINETICA ABSORCION Compuesto hidrosoluble, que atraviesa fácilmente las membranas celulares alcanzando un rápido equilibrio.
Se absorbe bien por TODAS LAS VIAS. Situaciones que retardan la absorción:
- Digestiva – Se absorbe 20% estomago (mas rapido) y 80% intestino delgado (mas lento) Alimentos grasos y altas []
- Inhalatoria – Vapores de alcohol Situaciones que aceleran la absorcion:
- Piel – Paños con alcohol, antisépticos, etc. Ayuno, [] mas bajas (<20%)
- Rectal - Enemas
- Endovenosa – Tratamiento de la intoxicacion por otros alcoholes o uso indebido de drogas.
DISTRIBUCION Como el proceso de distribución se realiza a velocidades distintas, la [] de alcohol, dependerá de la fase en que se encuentre.
Una vez que el alcohol llega a la sangre, debido a su gran hidrosolubilidad, difunde a los tejidos en función de la riqueza en agua de los tejidos extra
e intracelulares. Atraviesta TODAS las membranas (placentaria, cefalorraquidea, etc) CI en EMBARAZADAS
 METABOLISMO El 98% del alcohol que ingresa al organismo, sufre un proceso oxidativo en el hígado.
Utiliza tres sistemas enzimaticos:
1. Sistema de la Alcohol DH
2. Sistema de las catalasas
3. Sistema microsismal de oxidacion de alcohol (MEOS)
El primer sistema enzimático transforma el alcohol en ALCOHOL ALDEHIDO ACETICO ACETATO. Las enzimas intervinientes son la Alcohol
Deshidrogenasa (ADH) y la Aldehído Deshidrogenasa (ALDH); ambas utilizan como cofactor al par redox NAD/NADH.
Las ADH son enzimas inespecíficas, que actúan sobre sustratos endógenos y exógenos. El factor limitante de la velocidad de este proceso oxidativo,
es la disponibilidad de NAD a partir de la transformación de la forma reducida NADH, que exige de un sistema de transporte transmembrana
(malato/aspartato) saturable y la transferencia de electrones desde el citosol a través de la membrana mitocondrial.
La capacidad del sistema enzimático de la ADH es saturable a niveles relativamente bajos de alcohol. Al saturarse el metabolismo cambia de
cinética de orden 1 (proporción fija en la unidad de tiempo) a orden 0 (cantidad fija en la unidad de tiempo).
Las ALDH tienen una amplia gama de sustratos. Se encargan de catalizar el 90% del acetaldehído generado en el hígado. Se agrupan en tres clases,
pero solo la ALDH 2 es mitocondrial y tiene alta afinidad por el acetaldehído, siendo la responsable de su oxidación a ácido acético.
La reacción limitante es la transformación de etanol en acetaldehído, ya que la ALDH oxida con eficacia el acetaldehído producido por la ADH y
utiliza el NAD disponible con preferencia sobre dicha enzima. De esto resulta entonces que el factor limitante de la reacción de oxidación del etanol
sea la disponibilidad de NAD.
El segundo sistema involucrado en la oxidación del alcohol utiliza la catalasa, enzima localizada en los peroxisomas y los microsomas.
El tercer sistema enzimático, que se cree, entra en funcionamiento cuando el consumo supera determinados límites y en forma habitual: el MEOS
Es un sistema enzimático microsómico, representado por la isoenzima P450 II E 1, su actividad es inducible por lo que se incrementaría en
bebedores habituales y su afinidad por el etanol es menor a la de la ADH, por lo que solo intervendría ante concentraciones elevadas.
Su coenzima es el par NADP/NADPH, su actividad oxidasa es elevada y su acoplamiento con la NADPH citocromo P450 reductasa, deficiente. Como
consecuencia de ello genera una tasa importante de radicales libres a partir del oxigeno molecular y directamente del etanol. Estos estarían
involucrados directamente en la patogenia de la hepatopatía alcohólica.
ELIMINACION El 2% del alcohol absorbido no se oxida, su principal vía es la renal, por difusión simple, en función de su gran hidrosolubilidad.
En el aire espirado alcanza sólo el 0.05% de su concentración sanguínea, teniendo escasa importancia en el proceso de eliminación, siendo utilizada
en algunos casos para determinaciones legales.
CONSECUENCIAS Generacion excesiva de NADH en hígado – Supera la capacidad de los hepatocitos de mantener el equilibrio redox, originando:
TOXICAS DE LA MET. - Hipoglucemia Bloqueo de la neoglucogenesis, por de la síntesis de fosfoenolpiruvato, secundario al desequilibrio NAD/NADH
DE ETANOL - Aumento de la síntesis de ácidos grasos Por estimulo directo de la NADH
- Disminución de la utilización de ácidos grasos
- Aumento del acido láctico El desequilibrio NAD/NADH se transmite al par piruvato/lactato a favor del lactato
- Hiperuricemia El de acido láctico, capacidad renal de excreción de acido úrico.
Efectos tóxicos del de Ac. Acético
- Déficit de Fosfato de Piridoxal El acido acético compite con el fosfato de piridoxal en su unión con las proteínas, desplazándolo y
aumentando su degradación
- Alteración de proteínas del citoesqueleto El acido acético forma complejos con las proteínas del citoesqueleto, alterando su función. La
tubulina pierde la capacidad de polimerización, alterando el sistema de transporte y el colágeno, no puede ser degradado y se acumula en
el hígado.
- Peroxidacion de lípidos El acido acético interviene consumiendo el glutatión reducido
TOXICODINAMIA SNC Ejerce su acción sobre las neuronas, incorporándose a sus membranas, desorganizando su estructura lípido/proteica y alterando las
propiedades electrofisiologicas y su sistema de transporte.
Se postula que el alcohol afecta específicamente a ciertas proteínas de membrana, los canales iónicos dependientes del receptor GABA-A
favoreciendo la entrada de cloro por estímulo del mismo e inhibiendo al NMDA, disminuyendo la actividad glutaminérgica. Se postula que el
consumo de alcohol estimula los receptores opioides, especialmente el , y aumenta la liberación de endorfinas, responsables de la sensación de
bienestar, que forma parte de la conducta de reforzamiento positivo.
APARATO CARDIOVASCULAR Es vasodilatador, y a través de la liberación de histamina, produce en forma refleja TA y FC. A grandes []
produce contractilidad cardiaca.
APARATO DIGESTIVO Se produce de la secreción acida gástrica y de gastrina. A altas [] inhibe el peristaltismo. A nivel hepático los
mecanismos de lesión mediados por el alcohol son múltiples, postulándose que están basados en el daño oxidativo, la formación de radicales
libres y la participación de endotoxinas que activan citokinas.
RIÑON Inhibe la libración de ADH, provocando diursesis y la eliminación de acido úrico.

INTOXICACION AGUDA
Dependerán de la concentración de alcohol en la sangre y sobre todo, de la tolerancia del paciente (tiene que ver con el aporte genetico, su habito de cosnumo, peso
corporal), por lo tanto no todos los intoxicados presentaran igual clínica a igual alcoholemia
CUADRO CLINICO PRIMER PERIODO SEGUNDO PERIODO TERCER PERIODO CUARTO PERIODO
0,5 g/L a 1,50 g/L 1,50 g/L a 2,50 g/L 2,50 g/L a 3,50 g/L 3,50 g/L o mas
Logorrea, eurofia, excitación Ataxia, diplopia, incoordinacion Depresion del SNC, somnolencia, COMA (con hipotension marcada,
psicomotriz, taqicardia, FC – FR – muscular, disartria, hipotencion, estupor, hipotension marcada, bradicardia, arreflecia, analgesia
Reflejos y sensibilidad suelen estar taquicardia, hipoglucemia, bradipneea, hipotermia, superficial y profunda,
normales. hipotermia, acidosis, depresion del hiporreflexia, acidosis metabolica, alteraciones del medio interno –
Alteracion de los reflejos rapidos SNC e hipoalgesia analgesia y amnesia temporal Acidosis metabolica severa,
automaticos hipoglucemia severa,
hpotermina, convulsiones)
APNEA
SNC El etanol es un depresor selectivo en bajas dosis y un depresor generalizado o no selectivo a altas dosis.
Los efectos se correlacionan con su concentración en sangre y cerebro. Inicialmente, sensación de bienestar y relajación, desinhibición,
sociabilidad, con ligera incoordinación motora y alteraciones sensoriales incipientes. Luego se agregan: alteraciones de la función cognoscitiva
(concentración, memoria, juicio y coordinación), de la timia (cambios bruscos de humor, locuacidad, labilidad emocional, agresividad, risa y llanto
inmotivado). Con el incremento de la alcoholemia se agregan nistagmus, disartria, diplopía, incoordinación, ataxia, hiperreflexia, sensación
vertiginosa, náuseas y vómitos. Se describen episodios de amnesia anterograda transitoria.
APARATO CARDIOVASCULAR Taquicardia, vasodilatación periférica, responsable de la inyección conjuntival y la rubicundez del rostro [La VD es
resultante de un doble mecanismo, depresión vasomotora central y acción vasodilatadora directa del etanol] hipotensión arterial, trastornos de la
conducción, arritmias auriculares (fibrilación o aleteo) extrasístoles supraventriculares y taquicardia paroxística supraventricular.
SUDORACION Se pierde calor con mayor rapidez y disminuye la temperatura interna. Hay depresión a nivel central del mecanismo regulador
de la temperatura; esta acción es más pronunciada cuando la temperatura ambiente es menor.
En esta etapa se instala un estado confusional agudo, que puede agravarse hacia el coma, depresión respiratoria y muerte.
 ALT DEL METABOLSIMO Alteracion del equilibrio acido-base, alteración de los electrolitos, anormalidades en el metabolismo de la glucosa y
alteraciones de la osmolaridad sérica.
INDUCE LA DIURESIS Proporcional a la cantidad de alcohol ingerida, inicialmente con preservación de la pérdida de electrolitos.
Está demostrado que el alcohol inhibe la liberación de ADH, al aumentar la osmolalidad plasmática (mecanismo osmótico), aumentando el
aclaramiento de agua libre y disminuyendo la osmolalidad de la orina.
CETOACIDOSIS ALCOHOLICA Es una acidosis metabolica con anion GAP aumentado, que se produce por la deplecion del NAD empleado en el
metabolismo del alcohol. Se desarrolla como resultado del de la produccion de cuerpos cetonicos y la de la oxidacion de acidos grasos. Se
presenta generalmente ingesta dietetica pobre, dolor abdomina nausas y vomitos.
Otras causas de acidosis pueden ser adjudicadas a los niveles elevados de ácido láctico, producidos en el metabolismo del alcohol y la conversión
subsiguiente de NAD en NADH; a la presencia de convulsiones, al déficit de tiamina, al descenso de su empleo para la producción de glucosa y a la
disfunción hepática.
Como resultado del efecto diurético del alcohol o en asociación con cetoacidosis alcohólica, el paciente se encuentra deplecionado de volumen.
HIPOGLUCEMIA Ingesta alimentaria inadecuada, agotamiento de los depositos de glucogeno del higado y a la inhibicion de la gluconeogenesis
por deplesion del NAD. Debe ser considerada siempre al evaluar las alteraciones del sensorio.
CONVULSIONES Pueden desarrollarse por hipoxia o por hipoglucemia severa.
Se deberá tener presente muy especialmente, la concurrencia de traumatismos (hematoma subdural) y el uso de drogas y/o sustitutos del alcohol
(metanol, etilenglicol).
OTROS Hepatitis alcoholica, pancreatitis aguda, gastritis aguda, hemooragia digestiva, broncoaspiracion, siempre se debe pensar en TEC, pensar
en intoxicaciones multiples (medicamentos, drogas de abuso, adultaracion de bebidas)
DIAGNOSTICO Generalmente es difícil obtener una historia clínica completa
La exploración física debe realizarse en forma detallada: Estado nutricional, de hidratación, estigmas de cronicidad (aranas vasculares,
telangiectasias, eritema palmar, atrofia muscular)
El examen de cabeza y cuello, incluirá la búsqueda de evidencias de traumatismos, laceraciones o déficit neurológico. El del tórax, evaluará la
función pulmonar y cardíaca. La exploración abdominal, deberá descartar evidencias de obstrucción, pancreatitis, enfermedad ulcerosa e
insuficiencia hepática. El abdomen agudo en un paciente intoxicado, puede hallarse enmascarado por los efectos del etanol.
Realizar escala de Glasgow, exploracion de PC, fuerza motora, reflejos y funcion cerebelosa.
Deberán considerarse otras sustancias en el diagnóstico diferencial, incluyendo otros alcoholes (etilenglicol, metanol), opiáceos, barbitúricos,
benzodiacepinas y antidepresivos tricíclicos. La encefalopatía hepática es otra etiología que deberá tenerse presente, al evaluar la alteración de los
estados de conciencia.
LABORATORIO IMÁGENES:
- Rutina: hematocrito, recuento de glóbulos blancos, glucemia, urea. - Rx de tórax
- Enzimas: TGO y TGP, amilasa - TAC de cerebro
- Ionograma: Na+, K+ ECG
- Bicarbonato
- Electrolitos: Ca++, Mg++
- Osmolaridad sérica
- Gases en sangre arterial
- Cetonas en sangre u orina
- Determinación de etanol en sangre (etanolemia)
TRATAMIENTO De sostén De la intoxicación
1. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea. - Tiamina, 100mg. por vía intravenosa.
2. Mantenimiento de una vía de acceso parenteral. - Solución Glucosada hipertónica al 25%-50%, 1 ampolla.
3. Control de la hipotermia con métodos físicos. - Corrección de la acidosis metabólica.
4. Inmovilización cervical (traumatismo craneano y/o de columna - Reposición de electrolitos, K+, Mg++, Ca++.
cervical). - Decontaminación gastrointestinal, ante la sospecha de ingestión de otras
5. Intubación nasogástrica. sustancias.
Consideraciones especiales: - Hemodiálisis (etanol en sangre de 500mg % o entre 400mg% y 500mg
En pacientes agitados o violentos: con pH menor o igual a 7.0)
- Haloperidol.
- Medidas de contención física.

SITUACIONES ESPECIALES DE CONSUMO

- Jarra loca Mezcla de bebidas y psicofarmacos. Se utilizaron hipoglucemiantes orales que generaron una hipoglucemia tan grande que
produjeron la muerte.
- Alcohol + Cocaina Se genera un metabolito intermedio – ETILCOCAINA – que tiene mayor vida media y se potencian los efectos toxicos sobre el
miocardio
- Alcohol + bebidas energizantes Derivados de las metilxantinas, que producen estimulacion del SNC, con alcoholemias muy altas, que por ese
valor de alcohol en sangre la persona deberia estar deprimida e inconsciente o en coma, pero por el efecto estimulante, las personas seguian
despiertas y tomando. Cuando la vida media de las metilxantinas baja, las personas entran en un coma muy profundo con alcoholemias muy
severas, llevando a la muerte
- Bebidas alcoholicas adultarados con otro OH (metanol)
- Jello shots – Alcohol en gelatinas Gelatinas preparadas con alcohol o con bebidas alcoholicas como vodka o Gin. Es dificil de medir la cantidad de
alcohol ingerido
 CONSUMO EPISODICO EXCESIVO DE ALCOHOL
Patrón de consumo frecuente en adolescentes y adultos jóvenes
Consumo en el lapso de 2 horas de:
- 5 o mas bebidas estándar en hombre
- 4 o mas en mujeres
Factores de riesgo:
- Las expectativas positivas moldeadas por la publicidad del alcohol: Normaliza el consumo como una parte normal de la vida social
- Beber para mejorar los estados emocionales positivos: Está relacionado con ciertas características de la personalidad, como la búsqueda de
sensaciones, baja capacidad de control inhibitorio e impulsividad.
- La experiencia social de beber en un grupo: A diferencia de beber solo, la participación del grupo conduce a una mayor euforia percibida y también a
un mayor consumo.
MANIFESTACIONES CLINICAS Apagón o perdida de la memoria de los eventos que ocurrieron durante un episodio de consumo de alcohol:
- Se debe a una disfunción aguda de ambos hipocampos
- Están relacionados con el consumo de altas cantidades de etanol
La adolescencia es un período de maduración cerebral continua que se caracteriza por cambios específicos y ordenados en la
estructura cerebral:
- Poda sináptica
- Plasticidad dendrítica
- Mielinización
Altera la maduración de los sistemas de neurotransmisión con potencial daño cognitivo
Los adolescentes que beben en exceso son más propensos a exhibir un mal juicio:
- Conducir ebrios
- Viajar en el automóvil con un conductor alcoholizado
- Andar en bicicleta alcoholizado sin casco
El consumo de alcohol está involucrado en cada una de las causas principales de mortalidad en adolescentes (es decir,
accidentes, suicidios y homicidios)
Los adolescentes que comienzan a beber antes de los 15 años tienen 4 veces más riesgo de desarrollar dependencia del
alcohol que aquellos que comienzan a beber después de los 20 años
 METANOL / ALCOHOL METILICO
Caracteristicas fisico-quimicas Incoloro, volatil, olor dulce y sabor urente.
Se obtiene por destilación de Madera o por hidrogenación catalítica del CO
USOS Disolvente Universal, Solvente industrial, Solvente Pinturas, Solvente de Goma Laca y Barnices, Anticongelante, Removedor Pinturas, Desnaturalizante del alcohol
Tipos de intoxicación Accidental – Intencional – Epidémica Suele aparecer como brotes epidémicos; la aparición de casos aislados, generalmente está en relación con
alcohólicos crónicos tras ingesta voluntaria sustitutiva del etanol o tentativas suicidas.
ABSORCION Por todas las vias (oral, inhalatoria, piel y mucosas) pero la digestiva es la forma mas frecuente
TOXICOCINETICA DISTRIBUCION Se distribuye de acuerdo al contenido de agua de los tejidos ( Vd 0.6 L/Kg. ) hasta una semana después de su ingestión pueden
hallarse concentraciones superiores a la del plasma en LCR, jugo gástrico y humor acuoso. No tiene unión a proteínas, razón por la cual se puede
dializar.
METABOLISMO Su biotransformación se realiza en el hígado y de un 3-5% se excreta sin cambios.
Vida media En su mayor parte parece ser metabolizado de manera análoga a como lo hace el alcohol etílico a través de la enzima ALCOHOL DH, aunque esta
Intox mod: 14-20 hs tiene menos afinidad por el metanol y por lo tanto su metabolismo se produce a una velocidad mucho menor.
Intox grave: 24-54 hs Su velocidad de metabolización es 5 veces menor que la del etanol, su vida media es de 12 a 14 hs. Su cinética es de orden 1.
Etilterapia: 30-35 hs La enzima alcohol deshidrogenasa, es 22 veces más afín por el etanol que por el metanol, razón por la cual se utiliza el etanol como antídoto de
Etilterapia y esta intoxicación, ya que al preferir la enzima como sustrato el etanol se evita la formación de los metabolitos tóxicos del metanol el formaldehído
hemodiálisis: 2,5 hs y el ácido fórmico Activación toxica
Tanto el formalaldehído como el ácido fórmico son potentes inhibidores de los sistemas citocromo-oxidasa interfiriendo en el metabolismo
oxidativo, produciendo así la mayor parte de sus efectos nocivos.
ELIMINACION El 80 % se metaboliza en el hígado el 10-20% restante se excreta sin cambios por los pulmones y un 3% por el riñón.
TOXICODINAMIA Metanol Formalaldehído Acido Fórmico
- Irritante directo - Gas - Liquido irritante
- Disolvente de grasas (fluidifica y - Gran difusibilidad - Muy soluble en agua, insoluble en grasa
altera las membranas) - Más soluble en agua que en grasas - Fuerte carácter ácido
- Se acumula en compuestos ricos en agua (Globo - Inhibe la citocromo oxidasa
VARIABILIDAD DE SU DOSIS TOXICA ocular, LCR)
Intoxicaciones fatales con - Precipita las proteínas (se une al grupo amino de
cantidades pequeñas como 15ml y los Aa. formando Base Shiff )
otras cercanas a los 500ml n han - Alcanza altas concentraciones en pulmón
tenido curso mortal - Inhibe la citocromo oxidasa
CUADRO CLINICO TRIADA CLASICA Trastornos visuales + Acidosis metabólica con anión gap elevado + Dolor abdominal
PERIODO DE LATENCIA O ASINTOMATICO Todos los trabajos señalan un período de latencia variable de aproximadamente 12 hs. (hasta 48 hs.)
posiblemente se deba a su lenta conversión metabólica en sus metabolitos más tóxicos
PRIMER PERIODIO o SINTOMATICO INICIAL Efecto narcótico similar al del alcohol, puedo o no presentar aliento etílico. Alteraciones
neurológicas de gravedad variable. Agitación e inquietud, Astenia, debilidad, Cefalea pertinaz, Nauseas y vomitos, dolor abdominal.
Alteraciones visulaes, inicialmente borrosa, fotofobia. Acidosis metabolica
SEGUNDO PERIODO o ACIDOSIS METABOLICA Depresión del SNC. Acidosis metabólica descompensada, no acompañada de depresión
respiratoria o hipercapnia, Disminución de la agudeza visual, diplopía. Dilatación pupilar, presentan una respuesta lenta al estimulo luminoso (en
el fondo de ojo hay edema de papila e hiperemia retiniana en forma característica), respiración rápida y superficial, cianosis de piel y mucosas.
 TERCER PERIODO O DE LA LESION NERURONAL Hipotensión marcada. Colapso circulatorio, midriasis bilateral, ceguera, delirio, coma profundo,
Acidosis intensa, Taquipnea, Respiración de Kussmaul, Insuficiencia respiratoria, Apnea, Convulsiones, Paro respiratorio (tórax fijo en inspiración
completa), Muerte.
PATOGENIA
Acidosis metabolica con anion GAP aumentado Se explica por la presencia de ácido fórmico y ácidos producidos por el metabolismo intermedio
a los que se agregan una cantidad extra aportada por el ácido láctico y los cuerpos cetónicos. La aparición de la misma es tardia y gradual.
Lesion neuronal El ácido fórmico, produce NEURITIS OPTICA - una abolición de la glucólisis retiniana y un bloqueo de la acción de la alcohol
deshidrogenasa encargada de reducir el retineno a vitamina A e inhibición del transporte axoplasmático normal dependiente del metabolismo
oxidativo.
DIAGNOSTICO Antecedentes de ingesta de alcohol (dolor abdominal) + Vision borrosa + Acidosis metabolica con anion GAP aumentado.
El diagnóstico se basa en la presencia de acidosis metabólica, con brecha aniónica y cloro normal, debido a la retención de ácidos orgánicos de
origen desconocido, acompañada de hipokalemia (debido a la unión del potasio con ácido fórmico formando formiato de potasio)
LABORATORIO ESPECIFICO
- Estado acido-base - Manitol en sangre y orina
- Rutina de laboratorio + amilasa - Fondo de ojo
- Acido formico en orina - Lactato
- Calculo de Anion GAP - Amilasa
- Calculo de la osmolaridad - Etanolemia y Metanolemia (>25mg/dl confirma dx)
TAC de cerebro
DIAGNOSTICO Hay que tener en cuenta la intoxicación por otros alcoholes como el etilenglicol, la cetoacidosis diabética e intoxicaciones que cursan con brecha
DIFERENCIAL aniónica elevada como la causada por hierro y salicilatos.
Causas de acidosis metabólica con anión gap elevado Causas de elevación del osmol gap
- Cetoacidosis diabética - Manitol
- Insuficiencia renal - Alcoholes
- Intoxicaciones por aspirina o hierro - Glicerol
- Isoniazida - Acetona
- Acidosis láctica - Sorbitol
TRATAMIENTO De Rescate: De Sostén:
Antes de las 6 (seis) primeras horas, lavado gástrico con solución El tratamiento debe iniciarse con la:
bicarbonatada al 2 - 10%. El carbón activado y el purgante salino 1. Estabilización de vía aérea
resultan ineficaces, así como las medidas para forzar la diuresis 2. Soporte circulatorio
El desequilibrio ácido-base se corregirá con bicarbonato de sodio a 1- 3. Corrección de la acidosis
2 meq/Kg y se continuará su uso según el déficit de bases; se iniciará 4. Oclusión ocular temprana
dexametasona 8 mg IV C/8h para disminuir la inflamación del nervio 5. Protectores gástricos a dosis usuales
óptico; las convulsiones se controlarán con diazepam ; en caso de
edema cerebral se aplicará manitol.
ETILTERAPIA
- formación de metabolitos toxicos Indicaciones de Etilterapia:
- Competencia a nivel del sustrato enximatico de la alcohol deshidrogenasa Metanol en sangre > 20 mg/dl, ingesta de 0,4mg/kg
- Bloqueo del metabolismo de etanol Sospecha de intoxicación con metanol, hasta la
Es importante señalar que la etilterapia es más útil en los estadíos iniciales de la confirmación, con al menos 2 de los sig criterios:
intoxicación, ya que NO AUMENTA la eliminación de los metabolitos, sólo del • Osmol gap > 10
metanol. • pH < 7.3
Dosis de carga 0.75 ml. / Kg. • Bicarbonato > 20mEq/L
Dosis de Mantenimiento 0.50 ml./Kg./ • Cualquier pac considerado para hemodialisis
Dosis a pasar durante 4 (cuatro) días según esquema:
1er dia c/4 hs – 2do dia c/6 hs – 3er dia c/8 hs – 4dia c/12 hs
Indicaciones de Diálisis:
1. pH < 7.3
HEMODIALISIS
2. Acidosis que no corrige con Bicarbonato
Cuatro veces más eficaz que la diálisis peritoneal. Elimina tanto el metanol como el
3. Metanol en sangre > 50 mg/100ml.
formaldehído y el ácido fórmico; disminuye la vida media del metanol a 2,5 horas. Para
4. Pte. Inconsciente de ingreso (coma,
mantener los valores de metanol por debajo de 0,2-0,3 g/l pueden requerirse hasta 12
convulsiones, síntomas visuales, IR, ac.
horas de tratamiento con hemodiálisis.
Formico > 20mg/dL
OTROS TRATAMIENTOS
- Fomepizole (4-metilpirazole) Potente inhibidor competitivo de la enzima ALCOHOL DH, induce su propio metabolismo por lo que las
dosis deben ser aumentadas después del segundo o tercer día de tratamiento. Se administra en bolo IV cada 12 horas con una dosis inicial
de 15 mg/kg EV, seguida de 10 mg/kg cada 12 horas. Se administra en 100 cc de SF o dx5% en 30 minutos. Como efectos adversos puede
presentar bradicardia e hipotension.
- Administración de folato dosis 50-70 mg cada 4 hs por via intravenosa, aumenta la eliminación de acido formico, vida media del
formato
En caso de hemodiálisis la dosis de etanol debe un 30% y la dosis de fomepizole darse c/4h el tratamiento con etanol, fomepizole o hemodiálisis
se continuará hasta que los niveles de metanol desciendan a menos de 20 mg/dl; Además entre más rápido se instaure el tratamiento habrá
menos posibilidades de complicaciones neurológicas (ceguera y necrosis de los núcleos de la base del cráneo principalmente el putamen).
 ETILENGLICOL
Características Líquido no volátil, incoloro, inodoro, con un sabor agridulce que posee similar estructura que el alcohol etílico, pero con la suma de un grupo hidroxílo en
cada carbono.
La intoxicación con etilenglicol es potencialmente letal, siendo ingerido en general, en forma accidental, con fines suicidas, o como sustituto del alcohol etílico en etilistas
crónicos. El etilenglicol tiene propiedades tóxicas similares al alcohol, pero de su toxicidad son responsables, fundamentalmente sus productos metabólicos. Sus
metabolitos producen disfunción del sistema nervioso central, cardiopulmonar y renal, junto a una severa acidosis metabólica.
La dosis letal mínima es de 1 a 1,5 ml/Kg en niños y de 100 ml en adultos.
FUENTE Es extensamente utilizado como anticongelante en motores, en líquidos de freno e hidráulico, como solvente de pinturas y lacas, en tintas,
detergentes y cosméticos.
FARMACOCINETICA Y ABSORCION Via oral, presenta un pico plasmatico entre la 1ra y 4ta hora.Es altamente soluble en agua y se distribuye en todo el cuerpo luego
METABOLISMO de su absorcion.
METABOLISMO Se metaboliza a nivel hepatico, siendo oxidado por las mismas enzimas que metabolizan el etanol y el metanol. La primera
enzima encargada de oxidar el etilenglicol a glicoaldheído es la alcohol deshidrogenasa, la cual requiere del NAD como cofactor. La segunda
enzima, es la aldehído deshidrogenasa, que también requiere del NAD como cofactor, y transforma el glicoaldehído en ácido glicólico. El ácido
glicólico es posteriormente oxidado a ácido glicoxílico, el cual posee una corta vida media y sigue varias vías metabólicas distintas dependiendo de
la presencia de ciertos cofactores.
Otro camino metabólico del ácido glicoxílico, es la conversión en alfahidroxibetacetoadipato con la ayuda de tiamina y magnesio. Por último, la
conversión del ácido glicoxílico en ácido oxálico y posteriormente en oxalato de calcio trae importantes consecuencias clínicas. Por un lado, la
aparición en orina de cristales de oxalato y por el otro la hipocalcemia resultante de la unión del ácido oxálico al calcio.
ELIMINACION El etilenglicol y sus metabolitos son excretados por el riñón, dependiendo de la integridad de la función renal.
Aproximadamente el 20% del etilenglicol es excretado en forma inalterada por orina.
CUADRO CLINICO La severidad y el comienzo de los síntomas dependen de la cantidad de etilenglicol ingerida. Pero el inicio de los síntomas puede demorarse por el
consumo concomitante de etanol. Clásicamente se describen tres estadíos clínicos:
PRIMER ESTADIO: Aparece entre los 30 min. y las 12 hs posteriores a la ingesta y es similar a una intoxicación por etanol, pero con ausencia de
aliento etílico. Se caracteriza por la presencia de:
- Depresión del SNC, relacionada con el edema cerebral y los depósitos de oxalato de calcio en las meninges.
- Cuando se ingieren altas dosis de etilenglicol, las manifestaciones neurológicas incluyen confusión, alucinaciones, coma y convulsiones, las
cuales pueden ser de difícil control. El fondo de ojo es usualmente normal, pero ocasionalmente aparece papiledema como en la
intoxicación con metanol. Otros hallazgos oculares incluyen, disminución de los reflejos pupilares, nistagmus, disminución de la agudeza
visual y oftalmoplejías.
- Los síntomas gastrointestinales incluyen, nauseas, vómitos y dolor abdominal.
- Una acidosis metabólica con aumento del anión gap y del osmolol gap, aparecen en éste estadio junto con hipocalcemia y tetania. El
análisis de orina puede mostrar la presencia de cristales de oxalato de calcio.
SEGUNDO ESTADIO: Ocurre entre las 12 y 48 hs después de la ingesta e involucra principalmente al sistema cardiopulmonar. El paciente puede
presentar taquicardia, taquipnea, cianosis e hipertensión. Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico han sido reportados.
TERCER ESTADIO: Se presenta entre las 24 y 72 hs después de la ingestión y se caracteriza por la falla renal aguda. Cursa con oliguria y dolor
lumbar. La necrosis tubular aguda, el edema renal y los depósitos de cristales intratubulares contribuyen al desarrollo de la insuficiencia renal. El
daño renal puede ser permanente.
Una intoxicación similar a la intoxicación etílica, sin aliento etílico, con coma, acidosis metabólica con anión gap y osmolol gap aumentados y
cristales de oxalato de calcio, sugieren una intoxicación por etilenglicol.
DIAGNOSTICO El etilenglicol puede dosarse, realizándose diagnóstico con un nivel de 25 mg/dl o mayor. En el laboratorio de rutina tienen importancia
- Estado ácido base + Anion gap medido y calculado + osmolalidad medida y
- Lactato
calculada
- Calcio iónico
- Hemograma
- Calcemia + albúmina
- Glucemia, urea, creatinina
- Etanolemia
- Ionograma con cloro
- Cristales de oxalato de calcio en orina.
- Hepatograma
En otros estudios, es necesario realizar un ECG al paciente, y mantenerlo monitorizado. La TAC de cerebro puede tener importancia en la
detección del edema cerebral.
TRATAMIENTO Medidas generales: ABC de la resucitacion, ademas de la correccion de la acidosis metabolica y del balance hidroelectrilitico.
Tratamiento especifico: Consta de 4 puntos fundamentales
- Etilterapia El etanol debe ser administrado inmediatamente en forma endovenosa u oral hasta alcanzar una etanolemia de 100 a 150
mg/dl, capaz de inhibir a la alcohol deshidrogenasa. Por vía endovenosa a una dilución del 10% y por vía oral al 20%.
La etilterapia se inicia con una dosis de carga de 0,75ml de etanol / Kg de peso. Luego se continúa con una dosis de mantenimiento de:
0,50ml / Kg cada 4hs el 1° día - 0,50ml / Kg cada 6hs el 2° día - 0,50ml / Kg cada 8hs el 3° día - 0,50ml / Kg cada 12hs el 4° día
- Hemodialisis – Disminuye la vida media del etilenglucol, mientras que la eitlterapia sola, la aumenta.
Indicaciones de hemodiálisis - niveles de etilenglicol mayores de 50 mg/dl con o sin síntomas, una severa acidosis metabólica,
anormalidades electrolíticas, edema pulmonar, o insuficiencia renal.
- Administracion de cofactores enzimaticos – Tiamina y piridoxina son necesarias para convertir el acido glicoxalico en glicina y
alfahidroxibetacetoadipato, un metabolito no toxico.
Las dosis de tiamina y piridoxina son de 100 mg IV cada 6 hs hasta que los niveles de etilenglicol sean iguales a cero.
El ácido fólico promueve la conversión del ácido fórmico en dióxido de carbono y agua.
El magnesio también es un cofactor que debería ser repuesto, especialmente en alcohólicos crónicos.
- El metilpirazol - inhibidor de la alcohol deshidrogenasa, que no posee los efectos adversos del etanol, actualmente no disponible en
nuestro país.
- Manejo del medio interno, y especialmente de la hipocalcemia. En caso de síntomas (Prolongación del QT, tetania) se realiza una carga de
calcio: Gluconato de calcio al 10% 1-3 amp (1-3g) diluido en 100 cc dx5% a pasar en 30 mins bajo monitoreo de ECG.
 DIETILENGLICOL
Líquido no volátil, de sabor agridulce utilizado como solvente industrial y anticongelante.
CUADRO CLINICO Produce síntomas a nivel del sistema nervioso central, seguidos de insuficiencia renal. Aunque el dietilenglicol es más nefrotóxico que el etilenglicol,
raramente produce acidosis metabólica, y no es metabolizado a ácido oxálico ni tampoco a ácido fórmico.
TOXICOCINETICA y ABSORCION Gran absorción via oral y pobre via dérmica.
TOXICODINAMIA DISTRIBUCION Gran volumen de distribución del agua corporal con un Vd de 1L/kg
METABOLISMO Se metaboliza por la ALCOHOL DH y la ALDEHIDO DH a 2hidroxietoxiacetico (HEAA) – Poseen efectos nefrotoxicos y neurológicos
directos
ELIMINACION Renal
CUADRO CLINICO Estadío 1 (0-72 hs): Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal y hemorragia intestinal.
Estadío 2 (A partir de las 48 hs): Agrega insuficiencia renal aguda con anuria, que suele evolucionar a insuficiencia renal crónica con
requerimientos de diálisis.
Estadío 3: Agrega insuficiencia hepática, con recuperación posterior.
Estadío 4 (A partir de 5-10 días): Cuadros neurológicos con letargia y alteración de nervios craneales (Parálisis facial bilateral, pupilas midriáticas
no reactivas, disfonía, alteraciones de la deglución, visuales 13 y auditivas); neuropatía periférica axonal con cuadriparesia
DIAGNOSTICO Puede observarse osmol gap al inicio de la intoxicación. EMG tiene importancia en dx de polineuropatia periférica
TRATAMIENTO Las medidas usuales de decontaminación, como el vómito provocado y el lavado gástrico son recomendadas antes de las 2 horas, y el carbón
activado y catárticos en caso de ingesta de múltiples sustancias.
Las medidas generales de soporte deben ser implementadas según el caso, y la hemodiálisis en intoxicaciones severas. En cuanto a la etilterapia no
se ha demostrado su utilidad.

ISOPROPANOL
CARACTERISCTICAS Es un líquido incoloro con olor frutado y sabor amargo. Se utiliza mayormente como alcohol en gel, aunque puede encontrárselo en
desinfectantes, solventes y tintas. La mayor parte de las exposiciones son accidentales.
TOXICOCINETICA Posee absorción oral y en menor medida transdérmica, distribución amplia en agua corporal total, se metaboliza a acetona
CUADRO CLINICO No genera acidosis, dando lugar a una “Cetosis sin acidosis”, con osmol gap elevado. El cuadro inicial es un estado de ebriedad similar al alcohol,
sin aliento etílico. Puede presentar depresión respiratoria. Evoluciona con gastritis hemorrágica, nefrotoxicidad.
TRATAMIENTO es fundamentalmente sintomático. No está comprobado que la etilterapia tenga efectos positivos. Los pacientes no suelen requerir diálisis.
 INTOXICACION CRONICA
El alcoholismo, como se denomina genéricamente, es la consecuencia del consumo continuado y excesivo de alcohol, (acción directa) asociado a otros factores: biológicos,
ambientales y psicosociales (acción indirecta)
Consecuencia mas frecuente del consumo cronico excesivo de alcohol. Los mecanismos de la lesión hepática son múltiples, pero se describen tres:
HEPATOPATIA - Daño oxidativo por la formación de radicales libres de oxígeno
ALCOHOLICA - Formación de complejos entre acetaldehído y macromoléculas Relacionados con las alt. inducidas por el etanol en su
- Efectos directos de la endotoxina intestinal, sobre la pared metabolismo.
Los radicales libres inducen la preoxidacion de los lipdos celulares con formacion de aldehidos muy reactivos, el dano oxidativo activa las celulas de
Kupffer para la produccion de colageno. Los radicales hidroxietilo y el acetaldehído reaccionan con proteínas microsómicas originando complejos
que se comportan como neoantígenos, produciendo anticuerpos IgA e IgG, que participan en la fibrogénesis y en los procesos inflamatorios de la
hepatopatía alcohólica.
La endotoxina producida por la flora intestinal activa la producción de citoquinas inflamatorias y citotóxicas, por las propias células de Kupffer,
encargadas de su neutralización, cuya capacidad se encuentra reducida por el efecto del alcohol.
La anatomopatologia de la hepatopatia alcoholica incluye Esteatosis, hepatitis alcoholica y cirrosis
MANIFESTACIONES CLINICAS – No hay sintomas especificos que separen la hepatitis alcoholica de otras hepatopatias.
Debilidad, anorexia, fiebre e ictericia, perdida de peso, dolor abdominal, hepatomegalia dolorosa, ascitis, varices esofagicas y cuadros
encefalopaticos.
ASPECTOS ORGANICOS

PRONOSTICO El 40% de estos pacientes desarrollaran cirrosis a pesar de no ingerir mas alcohol y solamente el 30% sobrevivira a los cinco años,
si continua con el consumo de alcohol.
ALT MUCOSA Alteraciones asociadas Gastritis hemorrágica, várices esofágicas, úlcera péptica crónica, desgarro de Mallory-Weiss, duodenitis y esofagitis.
GASTRICA El etanol, estimula la secreción ácida, aumenta la permeabilidad de la mucosa gástrica, por aumento de la retrodifusión de iones hidrógeno,
depleciona los componentes sulfhidrílicos de la mucosa, altera la microcirculación y produce daño directo sobre las células parietales
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Anorexia, nauseas, vomitos y dolor gastrico de intensidad variable.
ALT Involucran un amplio espectro de manifestaciones clínicas. El tejido nervioso no posee capacidad oxidativa sobre el etanol, sus efectos nocivos
NEUROLOGICAS dependen directamente de él y no de sus metabolitos. También están involucrados los déficit nutricionales, las alteraciones tóxico-metabólicas y
las alteraciones secundarias a las complicaciones orgánicas del alcoholismo.
ALT CAUSAS El etanol tiene un efecto calorico (7Kcal/g) pero sin valor plastico de su metabolismo energetico, la alteracion intestinal que modifica la
NUTRICIONALES absoricon de nutrientes y el deficit de por consumo excesivo de nutrientes especificos utilizados para metabolizar la sobrecarga de alcohol.
- Carencia de tiamina (VitB1) Su absorcion es alterada por el alcohol ingerido, asi como su metabolismo y conversion en pirofosfato de
tiamina, su forma de almacenamiento y deposito corporal en el musculo. Sus manifestaciones clínicas incluyen polineuritis sensitivo-
motora, en la deprivación leve y encefalopatía de Wernicke y psicosis de Korsakoff, en la deprivación grave.
- Deficit de acido nicotinico (niacina) o pelagra
- Deficit de VitB6 (fosfato de piridoxal)
- Deficit de VitA el alcohol participa por un doble mecanismo, asociado al déficit de zinc relacionado con el etanol en la utilización de la
vitamina de sus sitios de depósito y por la saturación de la enzima alcohol deshidrogenasa, que convierte el retinol en retinal en la retina
disminuyendo su producción.
ENF Sindrome de Wernike Korsakoff – La causa de ambos procesos es la carencia de tiamina, formando una unidad patologica de instalacion
NUTRICIONALES secuencial. La encefalopatía de Wernicke, es de inicio generalmente agudo, de causa bioquímica y de curso potencialmente reversible, el síndrome
ASOCIADAS AL de Korsakoff en cambio, es crónico, estructural e irreversible.
ALCOHOLISMO MANIFESTACIONES CLINICAS
Se describe la aparición aguda de la clásica triada sintomática: confusión, ataxia y alteraciones oculomotoras.
El estado confusional, es de intensidad variable sobre el que pueden superponerse las manifestaciones propias de la abstinencia.
La ataxia afecta sobre todo la marcha y la postura.
Los signos oculares incluyen parálisis del motor ocular externo bilateral, parálisis de la mirada conjugada y nistagmus horizontal.
En las fases agudas de la enfermedad, se describe la presencia de paresia vestibular, en forma bilateral y simétrica. La alteración de la función
vestibular se evidencia a través de la prueba de calor.
La psicosis de Korsakoff, considerada la fase crónica de la encefalopatía de Wernicke es un trastorno relativamente selectivo de la memoria
anterógrada y de la retrógrada reciente (incapacidad para recordar la información recientemente adquirida a pesar de un nivel normal de
conciencia). La falta de recuerdos está sustituida con fabulaciones o expresiones sin sentido. La memoria inmediata y la atención están
conservadas.
Degeneracion cerebelosa
Es una forma frecuente, no familiar y estereotipada de la ataxia cerebelosa producida en el contexto de la ingesta freceunte de alcohol. Las
lesiones revelan reduccion de las ramificaciones dendriticas y degeneracion de las celulas de Purkinje, que afectan la parte superior y anterior del
vermis cerebeloso y los lobulos cerebelosos anteriores.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El cuadro clínico es de desarrollo subagudo, con ataxia de la marcha, aumento de la base de sustentación, inestabilidad e incoordinación de los
miembros inferiores.
Ambliopia alcohol-tabaco
Afecta a alcohólicos crónicos que además son grandes fumadores. Se caracteriza por aparición progresiva de deterioro visual y escotomas
centrales o centrocecales. La lesión es de tipo desmielinizante y afecta el haz papilomacular de toda la vía óptica.
Pelagra
Su etiología es la carencia de ácido nicotínico (niacina), es un cuadro exclusivo de los pacientes alcohólicos. La niacina es un derivado del
triptofano, imprescindible para la síntesis de NAD y NADP.
Patogenia Sustitución de los alimentos por las bebidas alcohólicas.
El cuadro clínico clásico tiene manifestaciones dermatológicas, dermatitis, gastrointestinales, diarrea y neuropsiquiátricas, demencia.
Es de desarrollo tardío, pero tiene formas parciales en las que predomina el deterioro neuropsíquico, con confusión, alucinosis, ideación
paranoide, movimientos sacádicos mioclónicos y paratonía (resistencia involuntaria a los movimientos pasivos).
ENFERMEDADES Enfermedad de Marchiafava-Bignami
TOXICO Afecta principalmente al sexo masculino, entre los 45 y 60 años, con historia de consumo inveterado de alcohol, desnutridos y algunos con
METABOLICAS manifestaciones clínicas de cirrosis hepática.
La presentación clínica puede ser aguda, subaguda o crónica, generalmente es inespecífica con convulsiones, o coma que evoluciona a la muerte o
con estado confusional, apatía, alteraciones del habla, de la marcha, del tono muscular y de la conducta, que evoluciona hacia la demencia.
La anatomopatologia es Destrucción de las fibras mielínicas del cuerpo calloso en particular de la lámina central de la rodilla de éste y de la
comisura anterior.
Mielosis central de la protuberancia
Es una entidad NO exclusiva del alcoholismo cronico, sino que aparece en alteraciones donde se producen variaciones bruscas de la osmolaridad
plasmatica
El cuadro clínico es de presentación aguda o subaguda, se inicia con déficit neurológico progresivo, anomalías de la motilidad ocular, disartria y
disfagia, parálisis pseudobulbar, paraparesia o cuadriparesia espástica, con frecuente evolución hacia el síndrome de enclaustramiento (locked in)
en donde el paciente permanece consciente y recibe estímulos sensoriales pero no puede comunicarse.
El pronóstico es grave, no existe tratamiento específico, es posible que se reduzca el riesgo de mielinólisis central pontina en los pacientes
hiponatrémicos mediante, la limitación de la tasa a la que se corrige la hiponatremia a no más de 12 mmol/L/día e incremento de la concentración
sérica de sodio a no más de 120 a 130 mmol/litro.
Demencia alcoholica relacionada con el alcoholismo
El diagnóstico de demencia alcohólica debe realizarse luego de haber descartado otras causas. Los factores que facilitan la aparición de demencia
son los déficit vitamínicos, los traumatismos craneoencefálicos repetidos, la anoxia y/o hipoglucemia durante las fases de estupor alcohólico y la
insuficiencia hepática crónica.
La demencia es una de la cognición, el deterioro es de naturaleza estable y persistentes. Esta entidad que se atribuye al efecto tóxico directo del
alcohol, puede considerarse casi siempre como parte de uno o una combinación de otros procesos patológicos (encefalopatía aguda, hidrocefalia
comunicante, Enfermedad de Marchiafava-Bignami, infarto isquémico, etc.) y no posee un patrón histopatológico distintivo.
Polineuropatia alcoholica
Degeneracion axonal de las fibras mielinicas y amielinicas que se traduce clinicamente en una polineuropatia cronica mixta, distal y simetrica que
afecta sobre todo a miembros inferiores y produce perdida de fuerza, parestesias y dolor. Los reflejos tendinosos profundos pueden estar
disminuidos o abolidos, se encuentra alterada la sensibilidad táctil discriminativa y vibratoria, el componente sensitivo puede producir ataxia.
Realizar electromiografia
Disautonomia
Es el equivalente de la polineuropatía sensitivo-motora en el sistema nervioso autónomo. Poseen una combinación variable de:
- Síntomas cardiacos (taquicardia, extrasístoles)
- Sintomas circulatorios (hipotensión ortostática)
- Sintomas digestivos (alteraciones del ritmo evacuatorio, diarreas persistentes)
- Sintomas genito-urinarios (impotencia, incontinencia urinaria)
- Sintomas pupilares y de la sudoración.
Los pacientes con disautonomía alcohólica, tienen peor pronostico de muerte súbita por arritmias.
ALT Inlcuyen pancreatitis aguda y cronica.
PANCREATICAS La enfermedad puede presentarse como un único episodio agudo o como exacerbaciones de episodios agudos recurrentes. El alcohol, además de
ejercer un efecto tóxico directo sobre el páncreas, desarrolla en este órgano una actividad alcohol deshidrogenasa, con liberación in situ de
acetaldehído y daño oxidativo.
La pancreatitis aguda se produciría a partir de un aumento de la secreción pancreática y por una disminución de la capacidad de inactivación de la
tripsina en el interior de la glándula, que pone en marcha la cascada de activaciones enzimáticas, de factores de la coagulación y de mediadores
de la inflamación que participan en el cuadro agudo.
Clínicamente la pancreatitis aguda se relaciona con una ingesta alcohólica excesiva reciente (24 a 48 horas) que se manifiesta con DOLOR de inicio
brusco, continuo, sordo o tenebrante localizado en epigastrio o hipocondrio izquierdo de intensidad mediana a incapacitante que se irradia a
tórax, espalda y flancos con escasa respuesta terapéutica al uso de analgésicos.
En la enfermedad crónica, hay evidencia de lesiones inflamatorias con fibrosis y destrucción del parénquima exócrino y endócrino, con presencia
de calcificaciones características. Clinicamente, los episodios agudos pueden ocurrir en ausencia de causa inmediata desencadenante, separados
por períodos de normalidad clínica que se van haciendo más breves hasta llegar a un cuadro persistente de dolor abdominal, insuficiencia
pancreática exócrina y eventualmente diabetes.
ALT La toxicidad sobre el miocardio se ejerce por su interacción con las membranas celulares. Se produce una reducción de la entrada de calcio en el
CARDIOVASC. sarcolema, alteración de las proteínas contráctiles y degradación y alteración de la disposición de las miofibrillas.
Clínicamente tiene una prolongada fase silente, solo puesta de manifiesto por técnicas diagnósticas. La ecocardiografía revela una disminución de
la distensibilidad diastólica y trastornos de la función sistólica con descenso de la fracción de eyección; asociados a un aumento de la masa
miocárdica – Miocardiopatia dilatada con desarrollo progesivo hacia la insuficiencia cardiaca congestiva
 ENCEFALOPATIA Es una complicación metabólica del abuso crónico de alcohol, la etiología es multifactorial. Al aumento del déficit de la función hepática se suma
HEPATICA el desarrollo de hipertensión portal, y subsecuente circulación portosistémica colateral, además de la absorción de toxinas nitrogenadas derivadas
de la acción bacteriana dentro del colon.
La presentación es clásica con olor rancio y dulce en el aire espirado (causado por mercaptanos), asterixis (temblor aleteante, irregular, bilateral,
de baja frecuencia, asincrónico e inducido por el esfuerzo), espasticidad, hiperreflexia y respuestas plantares extensoras.
Los hallazgos que apoyan la encefalopatía hepática incluyen estigmas de enfermedad hepática crónica Ictericia, arañas vasculares,
hepatoesplenomegalia, ascitis, circulación colateral y atrofia testicular.
Puede precipitarse en un enfermo previamente compensado por hemorragia gastrointestinal, aumento de las proteínas de la dieta, constipación,
infecciones, uso de drogas sedantes o narcóticas e ingesta importante de alcohol.
TRASTORNOS INTOXICACIONES POR ALCOHOL
RELACIONADOS - Ingestión reciente de alcohol
ENF SECUNDARIAS A MANIFESTACIONES ORGANICAS

CON EL - Cambios psicológicos comportamentales desadaptativos (labilidad, agresión, deterioro de la capacidad de juicio, sexualidad inapropiada)
ALCOHOL - Uno o más síntomas que aparecen después del consumo de alcohol: Lenguaje farfullante, Incoordinación, Marcha inestable, Nistagmo,
Deterioro atención y/o la memoria, Estupor o coma
ABSTINENCIA DE ALCOHOL
Se define como los signos y síntomas posteriores a la suspensión de la ingesta alcohólica que clásicamente se manifiestan en las primeras 48 horas
en los individuos alcohol-dependientes, y dura 2-7 dias. Esta constituido por un amplio espectro sintomatico que va desde una abstinencia leve con
insomnio e irritabilidad a una abstinencia grave con diaforesis, fiebre, desorientacion, alucinaciones, delirio y convulsiones. La complicacion final y
mas frave es el DELIRIUM TREMENS.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Hiperactividad neurovegetativa Síntomas digestivos Alteraciones del sueño Síntomas psiquiátricos
Taquicardia Anorexia Insomnio de conciliación Ansiedad, agitación
Hipertensión Náuseas y vómitos Disminución del sueño Inquietud
Diaforesis profundo Irritabilidad
Temblor Aumento del período REM Delirio
Hipertermia Desorientacion visoespacial
Alcalosis respiratoria Disminución de la capacidad de concentración
Cefalea Alteraciones de la memoria
Alteraciones del juicio
Alucinosis (visuales, con mayor frecuencia)
Convulsiones tonico-clónicas generalizadas
FISIOPATOLOGIA
→ En el consumo agudo de alcohol se produce incremento de la actividad inhibitoria GABAérgica y disminución de la actividad excitatoria
glutamatérgica.
→ En el consumo crónico se producen cambios neuroadaptativos en la neurotransmisión neuronal, resultando en el fenómeno de
TOLERANCIA.
→ Tras suspenderse o reducirse el consumo de alcohol, en este escenario de disbalance en la neurotransmisión, se genera una
sobreestimulación de la actividad excitatoria con disminución de la actividad inhibitoria, lo que resulta en la signosintomatología del SAA
EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ
ESTADIOS DEL SAA

GRADO TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE EL SIGNOS Y SINTOMAS

ULTIMO CONSUMO
I – ABSTINENCIA TEMPRANA 6-12 hs Hiperactividad autonómica
NO COMPLICADA Taquicardia – Temblor – Agitación – Hipertensión
II – ALUCINACIONES 12-24 hs Alteraciones sensoperceptivas tales como ilusiones, alucinosis y
ALCOHOLICAS alucinaciones que pueden afectar cual esfera sensorial (visual, táctil y/o
auditiva).
III – CONVULSIONES POR 24-48 hs Pueden constituir la 1° manifestación u ocurrir en ausencia de otros signos
ABSTINENCIA de abstinencia.
Generalmente son cortas, generalizadas, tónicoclónicas, con un corto
período post-ictal.
Tener en cuenta otros factores causales.
El riesgo de presentar convulsiones se incrementa en casos de episodios
previos de SAA
IV – DELIRIUM TREMENS 48-72 hs Alteracion de la conciencia, modificaciones cognitivas y alucinaciones con
temblor, inestabilidad autonomica y agitacion psicomotriz

DELIRIUM TREMENS
Alteracion de la conciencia con cambio en las funciones cognoscitivas que no pueden ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una
demencia. Existen 3 criterios
- CRITERIO A Disminucion de la capacidad para centrar, mantener MANIFESTACIONES CLINICAS
o dirigir la atencion Comp. neurosiquiátricos Hiperactividad autonómica
- CRITERIO B Alteracion de la percepcion, interpretaciones Delirium Midriasis
erroneas, ilusiones o alucinaciones
Agitación Diaforesis
- CRITERIO C La alteracion se desarrolla en un corto periodo de
tiempo (horas o dias) y tiende a fluctuar a lo largo del dia. Verborrea Fiebre
Desorientación Taquicardia
El delirium se caracteriza por alucinaciones vívidas, ideas delirantes, Alucinaciones táctiles y visuales Taquipnea
alteraciones del lenguaje y agitación. Los síntomas fluctúan, son Temblor Oliguria
fragmentarios y no sistematizados se presentan en el contexto de una Insomnio y pesadillas Convulsiones
disminución de la capacidad para mantener y dirigir la atención. Debe Alteración del sueño con
distinguirse del trastorno psicótico breve, la esquizofrenia, y de los inversión sueño vigilia
trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Desde la agitación psicomotriz,
El comienzo puede ser brusco o venir precedido por la sintomatología hasta la letargia
propia de la abstinencia alcohólica. Los trastornos perceptivos son las alucinaciones visuales microzoopsicas y las táctiles, vividas con gran angustia
y agitación, conducen a conductas agresivas de defensa o evitación.
DIAGNOSTICO
- Historia de interrupción de ingesta de alcohol varios días antes
- Estado mental: desorientación, pérdida de memoria, efecto plano, imposibilidad de concentración.
- Estado físico: examen neurológico y cardio-pulmonar
- Laboratorio clínico: se solicita cuadro hematológico, química sanguínea (electrolitos, glucemia, calcio), gases arteriales, niveles de alcohol
en sangre, CPK, funcion renal y hepatica
- Antecedentes personales clinico-toxicologicos
- DSM 5 – 3 criterios
A. Interrupción o disminución del consumo de alcohol
B. Dos o más de las siguientes manifestaciones desarrolladas horas o pocos
días después del criterio A. CIWA-Ar
• Temblores - Ansiedad
• Sudoracion - Agitación
• Taquicardia - Temblores
• Insomio - Cefalea
• Nauseas – Vomitos - Náuseas y vómitos
• Ilusiones, alucinaciones - Sudoración
• Agitacion psicomotora - Aaluc áctiles, visuales, auditivas
• Ansiedad - Orientación
• Convulsiones
C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral o social.
D. Los síntomas no se deben a una enfermedad medica y no se explican por otro trastorno mental.
Diagnostico diferencial con Sme de Wernike Korsakof, hematoma subdural y sindromes esquizofrenicos agudos
TRATAMIENTO
→ Intervenciones no farmacológicas: remoción de estímulos estresantes, reorientación y consejería
→ Rehidratación adecuada y corrección de alteraciones bioquímicas (hipoglucemia, déficits vitamínicos, alteraciones del medio interno)
→ Vitamina B1 - TIAMINA (EV) (dosis dependiente a profilaxis o tratamiento de Encefalopatía de Wernicke)
→ Tratamiento farmacologico: BZD (DIAZEPAM y LORAZEPAM), Haloperidol (pacientes con agitacon severa y/o alucinaciones, umbral
convulsivo, alargamiento del intervalo QT) En combinacion con BZD NO monoterpia, anticonvulsivantes, Agonistas alfa2 centrales
(clonidina y dexemedetomidina), propofol en pacientes no respondedores
ALUCINOSIS ALCOHOLICA
El inicio puede ser agudo o subagudo (dias o semanas), prolongandose incluso varios meses luego de suspendido el consumo. Se caracteriza por
presentar un trastorno alucinatorio, fundamentalmente alucinaciones auditivas, de género y fuente definida, de personas conocidas, con nitidez
sensorial.
El paciente conserva la orientación temporoespacial, la capacidad intelectual, el nivel de conciencia no se encuentra alterado, no presenta signos
neurológicos, ni somáticos específicos. Durante el episodio, oye voces que hablan entre sí, con referencias en tono acusatorio o amenazante,
creyendo estar rodeado de enemigos y vigilado por ellos.
El temor puede llevar al panico y/o al suicidio. El cuadro es e ocasiones fenomenologicamente indistinguible de una psicosis esquizofrenica.
DIAGNOSTICO Según el DSM V: Trastorno relacionado con el consumo de Sustancias
Patrón problemático de consumo durante 12 meses que conlleva un malestar significativo, expresado por al menos dos de los siguientes
criterios:
1. La sustancia es consumida en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que se pretendía.
2. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo.
3. Inversión de una gran cantidad de tiempo en obtenerla.
4. Deseo imperioso, o impulso de consumir.
5. Consumo recurrente que resulta en un incumplimiento de las obligaciones
6. Uso continuado a pesar de tener problemas sociales o interpersonales
7. Reducción importante de actividades sociales, ocupacionales o recreativas a causa del consumo.
8. Consumo recurrente en situaciones en las que es físicamente peligroso.
9. Consumo a pesar de tener conciencia de problemas físicos o psicológicos que hayan sido causados o exacerbados por el consumo.
10. Tolerancia

11. Abstinencia

Diagnóstico de dependencia
CAGE (cribado de dependencia)
• ¿Lo ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?
• ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos?
• ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?
• ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para liberarse de una resaca?
4 puntos hace diagnóstico, 2 y 3 puntos probable y 1 punto nos obliga a valorar y hacer un seguimiento de ese paciente.

Exámenes complementarios para iniciar el tratamiento

• Hemograma completo (aumento VCM, anemia megaloblástica x déficit de vit b12 y acido folico)
• Hepatograma (aumento de transaminasas)
• Función renal
• Serologías (infecciones asociadas: HIV, HEPATITIS B YC)
• Rx de tórax

TRATAMIENTO Tratamiento de la dependencia alcohólica

• Abordaje multidisciplinario
• Herramientas no farmacológicas y farmacológicas complementarias
• Recuperación nutricional. Complejos vitamínicos (B1,B6,B12) y ácido fólico, tiamina x via oral
• Grupos de pacientes
• Intervención con familiares
• Ningún tratamiento de forma aislada va a ser exitoso
• El tratamiento debe ser personalizado y acompañado de psicoterapia cognitivo-conductual
Tratamiento farmacológico
Anticraving
Craving: anhelo o compulsión por el consumo
• Naltrexona
- Antagonista opioide de vida media prolongada
- Dosis: 50 mg/día (una toma diaria) pero se comienza con 25 mg/dia para neutralizar las nauseas
- Su utilización no impide del consumo de alcohol
- Reduce el anhelo compulsivo, que suele ser el síntoma cardinal con el que se logra más adherencia al tratamiento
- Disminuye la cantidad y gravedad de recaídas. Estas ventajas se mantienen solo cuando la adherencia a la medicación es
alta, por lo tanto es importante que el paciente sea motivado para continuar el tratamiento
- Tratamiento durante 4 a 12 meses + intervenciones psicoterapéuticas individuales, familiares y/o sociales (grupos de
soporte comunitarios, alcohólicos anónimos, acompañantes terapéuticos, etc.)
- Efectos adversos: leves , se autoimitan con el transcurso de los días cefaleas, nauseas, insomnio, astenia y mareos
- CI: hepatopatía
• Acamprosato (no disponible en Arg)
- Dosis de 1500 a 2000 mg/día
- Favorece la inhibición GABA y disminuye la actividad glutamatérgica
- En ensayos clínicos, se comprueba duplicación de tasas de abstinencia en el consumo de alcohol cuando se utiliza en
conjunto con psicoterapia
Aversivos
• Disulfiram
- Dosis: 500 mg/día
- CONTRAINDICACIONES: pacientes embarazadas, cardiopatías
- Precaución en pacientes con cirrosis, EPOC, diabetes, patología
tiroidea
- Múltiples interacciones medicamentosas
- Interfiere con el metabolismo del alcohol en el hígado
Disulfiram inhibe a la ALDH, produce un aumento del
acetaldehído y se va a manifestar como EFECTO DISULFIRAM
(Paciente presenta vasodilatación, arritmias, cefalea, disfunción
sexual, depresión respiratoria, etc.)
- Está indicado cuando se evalúa privilegiar una terapia avulsiva,
cuyo objetivo principal es producir rechazo, desencadenando el
efecto alcohol+disulfiran. Por eso se necesita el consentimiento del paciente y su grupo familiar
- Efectividad en estudios donde se realiza toma supervisada de la medicación
- Baja adherencia al tratamiento SI NO ES SUPERVISDO
- Solo los pacientes muy motivados y con baja probabilidad de recaída son candidatos a esta medicación
Otros fármacos potencialmente útiles en ciertas poblaciones
Carbamacepina (control de la impulsividad y tiene acción sobre la ansiedad), oxacarbamacepina (lograr la estabilización de la hiperexcitabilidad
neuronal), topiramato, acido valproico, pregabalina, etc.
 MECANISMO - Directamente tóxico en todas las fases de - Alt. proliferación, migración, diferenciación y supervivencia de ₵ neuronales.
la gestación, pero especialmente durante el - Alt. desarrollo de ₵ gliales y la mielinización.
1° trimestre, pudiendo haber exposición - Alt. de mp. con afectación en adhesión, migración y comunicación ₵
fetal antes de que la madre sepa que está - Efectos en receptores de glutamato y GABA
embarazada. - Acc. sobre los mensajeros i₵: Ca2+
- Hay clara relación con la dosis y los
episodios agudos de consumo masivo.
RETRASO DEL CRECIMIENTO - Peso Son niños pequeños al nacer y permanecen pequeños
MANIFESTACIONES PRE Y POST NATAL - Talla hasta la pubertad
CLINICAS - Circunferencia cefálica
AFECTACION CEREBRAL Anomalias neurológicas
Retraso del crecimiento
Trastornos intelectuales: desarrollo del lenguaje, alteraciones de la conducta, impulsividad y
SINDROME ALCOHOLICO FETAL (SAF)

labilidad emocional - Existe una clara relación con la dosis y con episodios agudos de
consumo masivo
DISMORFOLOGIA FACIAL - Microcefalia Son los que definen el FAS. Si estos rasgos no están
- Microftalmia presentes, no se puede diagnosticar FAS. Cada una de
- Fisuras palpebrales estas características puede presentarse en diversos
cortas trastornos, pero la combinación de ellos concordaría
- Parpado superior con la exposición prenatal elevada al alcohol.
delgado
PREMATUREZ Menor edad gestacional
- Inquietud
OTROS - Cardiopatias congénitas
- Agitación
- Alteraciones esqueléticas
- Hipertonía muscular
- Pliegues palmares alterados
- Temblor
- Anomalias urogenitales
- Depresión respiratoria
- Sindrome de supresión Se presenta en
- Opistótonos
horas después del nacimiento
- Convulsiones
DIAGNOSTICO CATEGORIA 1 – Retraso en Peso, altura o diámetro encefálico < percentilo 10
el crecimiento
CRITERIOS CATEGORIA 2 – Alteraciones Retraso mental, irritabilidad/hiperactividad, hipotonía
del SNC
CATEGORIA 3 – Alteraciones Microcefalia, microoftalmia con o sin estrechez de las hendiduras palpebrales, labio superior
craneo encefalicas delgado, filtrum atrófico, hipotrofia mandibular, anomalías menores del pabellón auricular.
Debe haber al menos una anomalía de las categorías 1 y 2 y dos de la categoría 3. Cuando no se cumple con esto y el patrón no es completo
no se habla de SAF, sino de “Transtornos congénitos relacionados con el alcohol”.
 -TABACO-
La composición del humo aspirado depende de la clase de tabaco, densidad y longitud de la columna de tabaco, características del filtro y
COMPOSICION del papel y la temperatura a la cual se quema.
QUIMICA - Fase gaseosa: CO, CO2, amoníaco, nitrosaminas volátiles, cianuro de hidrógeno, compuestos volátiles con azufre, nitrilos y otros
compuestos con contenido de nitrógeno, hidrocarburos volátiles, alcoholes, aldehídos y cetonas.
- Fase particulada: contiene nicotina (piridil n-metil pirrolidina), agua y “alquitrán” (lo que permanece luego de la

eliminación de la humedad y la nicotina; sus componentes principales son hidrocarburos policíclicos aromáticos, algunos de ellos
cancerígenos, también iones metálicos y compuestos radioactivos).
La combustión del cigarrillo durante el acto de fumar va aumentando progresivamente su nivel de toxicidad. El primer tercio del cigarrillo es
la parte menos dañina, el segundo tercio posee una nocividad intermedia y el último tercio es la parte, sin duda, más tóxica, porque la propia
TOXINA dirección de la columna de humo arrastra y deposita en la parte anterior del filtro, una gran parte de los productos ya volatilizados y
transformados en el momento de la combustión, condensándolos y almacenándolos, de manera que la parte del cigarrillo más cercana al
fumador (último tercio) es la mas dañina, sobre todo en el contenido de alquitran.
- SNC - Ap. Cardiovascular:
- Estimulante por ac. Sobre Rc nicotínicos - FC y TA
- Temblor de las manos - Vasoconstriccion periférica y coronaria
- Tono de algunos musc. Esqueléticos - Ap digestivo
EFECTO - ROT - tono y actividad motora intestinal
FARMACOLOGICO - Nauseas y vomitos por (+) ZQRG - Gl exocrinas
- Facilita la memoria - 1o secreciones salival y bronquial, seguido de
- Agresividad y apetito - Sistema endrocrino
- Adiccion - catecolaminas, vasopresina, GH, ACTH, cortisol,
- SNP prolactina y beta-endorfina
(+) ganglios del SNA de forma transitoria para luego (-) de modo - metabolismo basal
mas persistente

- Iniciadores tumorales
- Co-Cancerigenos Cada uno de los componentes del humo tiene un mecanismo de acción propio en el organismo.
EFECTOS TÓXICOS - Cancerigenos La nicotina es la responsable de la adicción al tabaco y del desarrollo de los fenómenos de
- Toxicos ciliares tolerancia, dependencia psicofísica y el sindome de abstinencia
- Toxicos sistémicos
- ABSORCION Rapidamente absorbida en los pulmones. Por ser una base débil, no se absorbe bien en la boca
- DISTRIBUCION llega al cerebro en menos de 10 seg. Posee unión a ∏P
- METABOLISMO 80-90% de la nicotina se metaboliza en el hígado, el resto lo hace en riñón y pulmon
TOXICOCINÉTICA
- Vida ½: 2-3hs, pero en los fumadores se acumula durante 6 a 8 horas, periodo luego del cual comienzan a aparecer los primeros
síntomas de abstinencia.
- ELIMINACION Se producen unos 20 metabolitos inactivos que se eliminan por orina, de los cuales la cotinina es el más importante.
Dado que este tiene una vida ½ de 19 hs, la medición de cotinina urinaria, es útil para evaluar el grado de exposición entre la población no
fumadora, y para controlar el seguimiento en el tto. de cesación tabáquica. También se elimina por leche materna, alcanzando [] imp
 En casos de ingesta importante de tabaco, de alrededor de 10 gr (DL:60gr)
INTOXICACIÓN AGUDA Irritación de la mucosa bucal
Cefalea, vértigo
Vómitos
FC
En casos mas severos: ansiedad, confusión mental y hasta convulsiones
En algunas ocasiones, los fumadores iniciales presentan estimulación parasimpática
La nicotina tiene efecto estimulante y depresor. El fumador se siente alerta con cierto grado de relajación muscular
CLÍNICA Activa el sistema de recompensa del núcleo Accumbens y afecta la liberación de opioides endógenos y de glucocorticoides.
- SNC: Trastornos de la memoria, depresión nerviosa o excitación, insomnio, inapetencia
ENFERMEDADES - Ap. Respiratorio: EPOC, cuadros bronquíticos a repetición
RELACIONADAS - Cardiovascular: coronariopatías, IAM, enfermedad vascular periférica
- Ap. Digestivo: dispepsia, hipercloridia, gastritis, diarrea, gingivitis, estomatitis, problemas dentarios
- Neoplasias: pulmón, boca, lengua, labio, laringe, vejiga
- Ocular: Trastornos de la acomodación
Es el conjunto de manifestaciones comportamentales, cognitivas y fisiológicas que se desarrollan tras un consumo repetido, y que suelen
consistir en un intenso deseo de consumir tabaco, dificultad para controlar ese consumo, persistencia en éste pese a sus consecuencias
DEPENDENCIA graves, asignación de mayor prioridad al consumo de tabaco que a otras actividades y obligaciones, aumento de la tolerancia y un estado
físico de abstinencia, cuando se difiere o abandona el consumo.
TABAQUISMO

La dependencia a la nicotina es importante; así lo demuestra la alta tasa de fracasos entre los fumadores que intentan dejar el hábito.
Aunque más del 80% de los fumadores expresa su deseo de dejar de fumar, solo el 35% realmente lo intenta y menos del 5% lo logra. En
esta adicción influyen múltiples factores. La nicotina produce un refuerzo positivo por su efecto estimulante del SNC. Si tenemos en cuenta
que, luego de aspirar, sus efectos en el SNC comienzan a los 7 - 10 segundos, y que con cada cigarrillo se hacen 10 aspiraciones, el fumador
de una caja diaria refuerza su hábito alrededor de 200 veces al día. ES UNA DEPENDENCIA DE TIPO PSICOFISICA

Conjunto de síntomas que se presentan al dejar de fumar o por reducción significativa del número de cigarrillos - DEPENDE DEL TIEMPO
TRANSCURRIDO DESDE EL INICIO, CANTIDAD DE CIGARRILLOS DIARIOS CONSUMIDOS Y DEL ENTORNO DE LA PERSONA
ABSTINENCIA Se caracteriza por:
- Irritabilidad, impaciencia, hostilidad, inquietud
- Ansiedad Estos sintomas alcanzan su punto maximo de 12-24 hs despues de dejarlo.
- Humor disforico o depresivo Luego de un mes, la mayoria de los sintomas pierde intensidad. El aumento
- Dificultad para concentrarse de apetito suele ser el sintoma mas persistente
- Bradicardia
- Aumento del apetito y del peso
BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR
- A los 20 minutos Se normaliza la PA
- A las 12 horas Se normaliza el CO2
- 10 días La mayoría de los fumadores sufren menos de dos episodios de ganas de fumar por dia, que duran menos de 3 minutos.
- 10 días a 2 semanas Disminución de los síntomas de dependencia.
- Entre 2 semanas a 3 meses Disminución del riesgo de IAM. Mejoría de la función pulmonar
- Entre 1 a 9 meses Mejoría de los síntomas de congestión, fatigabilidad y disnea. Mejoría de la depuración mucociliar pulmonar
- Al año disminución del 50% del riesgo de enfermedad coronaria, IAM y ACV
- A los 10 años Disminución del riesgo de aparición de cáncer de pulmón de entre el 30% y el 50% comparado contra quien sigue fumando. El riesgo de
muerte por cáncer de pulmón disminuye un 50% comparado con un fumador de 20 cig/día. El riesgo de cáncer de páncreas disminuye al de un no-
fumador y disminuye el riesgo de cáncer de boca, garganta y esófago
- A los 15 años El riesgo de enfermedad coronaria es comparable al de una persona que nunca fumó.
 Las intervenciones basadas en el modelo transteorético (precontemplación,
contemplación, preparación, acción y mantenimiento), o en otro modelo de
proceso de cambio, resultan de utilidad para diferenciar tipos de estrategias
dependiendo de si las personas están o no preparadas para dejar en ese
momento.
Las personas en precontemplación no perciben la necesidad de cambiar su
comportamiento. Las personas en contemplación evalúan la posibilidad de
hacer un intento de dejar en un futuro al haber considerado los pros y
contras, aunque existe una ambivalencia que les impide pasar
inmediatamente a la acción. En estas etapas, las preguntas abiertas son la
estrategia principal.
Las personas en preparación están listas a realizar un intento de dejar en los
Este abordaje se basa en que el profesional o equipo
próximos 30 días y están tomando acciones concretas. Se caracterizan por la
interviniente, genere un estilo que contemple consideración a favor de dejar, de las consecuencias que tendrá el cambio
expresar empatía al fumador, basado en escuchar en
para sí y para los demás; también por ver el cambio como una prioridad y el
forma reflexiva, permitiendo también explicitar la
compromiso con este objetivo. Se pueden sintetizar en que está listo,
discrepancia entre la conducta actual y los objetivos cuando en el balance decisional los pros superan los contras de dejar de
que se quieren conseguir, sabiendo evitar la discusión,
fumar.
dándole así un giro a la resistencia y permitiendo
La fase de acción comprende las estrategias cercanas al día D hasta los 6
fomentar la autoeficacia.
primeros meses de abstinencia. Dentro de las estrategias más cercanas a la
cesación, se sugiere -entre otras-:
- El identificar el apoyo social
Es importante que cada fumador identifique sus propias situaciones de - Hacer pública la decisión del cambio (anunciar que va a dejar de
fumar)
riesgo. Estos peden ser acontecimientos, estados de animo y actividades
- Poner una fecha para el abandono (día D) Durante los primeros seis
que incrementen el riesgo de fumar (estar con otros fumadores, beber
alcohol, café, accesibilidad al consumo, etc) meses de cesación
Tratar de ANTICIPARSE y evitar situaciones desencadentantes. - Recomendar a la persona a estar atenta y combatir los impulsos de
recaída
Solicitar soporte social y familiar, que se le informe el Dia D a los
familiares y amigos. Estimular la generacion de ambientes libres de - Registrar los beneficios de no fumar e incorporar conductas más
tabaco en la casa, etc. saludables
Se considera que aquellos que dejaron hace más de 6 meses se hallan en la
etapa de mantenimiento.
 Su acción se centra en el control de síntomas de abstinencia y obtienen su mejor rendimiento cuando son parte de una estrategia de
consejería y seguimiento para dejar de fumar ya sea presencial o telefónica. Su uso apropiado se dirige a quienes están decididos a realizar
un intento serio de abandono, dado que su eficacia se reduce significativamente en quienes no están preparados para dejar y resulta así un
uso inadecuado e ineficiente.
La suma de consejería y fármacos, aumenta cerca de un 40% las probabilidades de cesación comparada con el uso de medicación sola
1. Terapias de reemplazo de nicotina (TRN).
PARCHES TRANSDERMICOS Instrucciones: Desde el día D. Para los que fuman más de 15 cig/día o prenden su primer cigarrillo
dentro de la primera hora del día recomendar de 21 mg/día. Colocar por la mañana sobre piel sana, seca y lampiña (preferentemente
abdomen y hombros). Dejar actuar 24 hs y cambiar por un nuevo parche en otra zona. En caso de trastorno del sueño, retirarlo por la
noche. Luego de 8 semanas se puede suspender sin descenso de dosis. Presentación de 7-14-21 mg cada 24 hs.
TRATAMIENTO Contraindicaciones relativas: precaución en arritmias graves, angina inestable y dentro de las 2 semanas de un infarto agudo de
miocardio. Embarazo: Droga clase D.
Efectos adversos: Alteración del sueño, sueños vívidos, reacciones cutáneas leves (cambiar el lugar cada día). Se puede usar alguna
crema con corticoides si la irritación es moderada. Suspender en caso de reacción severa (menor al 5%).

- CHICLES Instrucciones: Iniciar desde el día D. Sugerir los de 2 mg en fumadores de menos de 20 cig/día y los de 4 mg para los de
alta dependencia. Usar un chicle cada 1 a 2 horas (hasta 24 chicles por día). Masticar lentamente hasta obtener un sabor picante o
intenso. Entonces dejar en reposo varios minutos en el carrillo de la boca y luego repetir la masticación hasta obtener nuevamente
dicho sabor y reposar nuevamente. Repetir esta masticación intermitente durante media hora o hasta que desaparezca el sabor.
Evitar bebidas ácidas (café, jugos cítricos) y alimentos desde los 15 minutos previos y durante su uso. Presentación: cajas de chicles
de 2 o de 4 mg por 24 o por 30 unidades
Contraindicaciones relativas: trastornos odontológicos que no permitan la masticación de chicles. Precaución dentro de las 2
semanas de un infarto agudo de miocardio o arritmias graves o angina inestable. Embarazo: Droga clase D.
Efectos adversos: hipo, eructos, dispepsia, dolor de la articulación témporo mandibular.

- AEROSOLES NASALES DE NICOTINA Instrucciones: un disparo en cada fosa nasal (total 1 mg por dosis). Comenzar con 1 a 2 dosis
por hora. Aumentar de acuerdo a los síntomas de abstinencia. Dosis mínima recomendada 8 dosis al día. Limite máximo 40 dosis /dia
(5 dosis/hora). Aplicar hacia el tabique nasal y no inhalar. Presentación: envases por 200 aplicaciones de 0,5 mg (100 dosis)
Contraindicaciones relativas: Evitar en pacientes con hiperreactividad bronquial severa. Usar con precaución en arritmias graves,
angina inestable y dentro de las 2 semanas de un infarto agudo de miocardio. Embarazo: Droga clase D
Efectos adversos: Irritación nasal moderada o intensa los primeros días. Más leve las semanas posteriores. Posible dependencia al
spray.

- COMPRIMIDOS DISPERSABLES DE NICOTINA Instrucciones: Iniciar desde el día D. Sugerir los de 2 mg en fumadores de menos de
20 cig/día y los de 4 mg para los de alta dependencia. Usar un chicle cada 1 a 2 horas (hasta 24 chicles por día). Dejar que se disuelva
en la boca. No tragar ni masticar. Evitar bebidas ácidas (café, jugos cítricos) y alimentos desde los 15 minutos previos y durante su
uso. Presentación: envases de 2 o de 4 mg por 24 comprimidos.
Contraindicaciones relativas: precaución dentro de las 2 semanas de un infarto agudo de miocardio o arritmias graves o angina
inestable. Embarazo: Droga clase D.
Efectos adversos: hipo, nauseas y pirosis. Cefalea y tos en las de 4 mg.
2. Terapias de cesación tabáquica (controlar el síndrome de abstinencia):
Pueden combinarse con sustitutos de nicotina, ya sea simultáneamente o por etapas. El tratamiento farmacológico podrá extenderse
2 a 6 meses.

- BUPROPION Antidepresivo atípico que actúa principalmente a nivel de la neurotransmisión de Noradrenalina y Dopamina.
Bajo receta archivada. Exige seguimiento médico
Instrucciones: Comenzar 1 a 2 semanas antes de la fecha de abandono del tabaco. Se recomienda el uso de Bupropión de
liberación prolongada en dosis de 150 o de 300 mg/día en tratamientos de 7 a 12 semanas, ya que aumenta las tasas de
cesación
Evitar la toma de alcohol. Presentación: comprimidos de liberación prolongada de 150 mg por 30 y 60.
Contraindicaciones: epilepsia, alguna convulsión alguna vez en la vida, antecedente de traumatismo de cráneo grave (fractura
craneana, pérdida de conocimiento prolongada). Trastornos de la conducta alimentaria. Cualquier situación clínica o fármacos
que predisponga a convulsiones (ej: hipoglucemiantes, insulina, teofilina, antipsicóticos, antidepresivos, corticoides sistémicos).
Ingesta de IMAO. Alcoholismo activo. Precaución: Diabetes, antirretrovirales. Embarazo Droga clase C.
Efectos adversos: alteración del sueño, boca seca, cefalea, prurito, reacciones alérgicas. El efecto adverso mas grave es la
convuslion.

- VARENICICLINA Agonista parcial del receptor nicotínico 4 2. Venta bajo receta. Exige seguimiento médico. Se inicia 7 a 10
días antes del DIA D en dosis crecientes para lograr la tolerancia y evitar la aparición de nauseas.
Instrucciones: Primera semana: dosis creciente 0,5 mg por la mañana los primeros 3 días. A partir del 4º día: 0,5 cada 12 hs. A
partir de la segunda semana: 1 mg cada 12 hs hasta completar 12 semanas. Planificar DIA D entre los 7 a 10 días de haber
iniciado el fármaco. Asociarla a 15 minutos antes del desayuno la dosis matinal y a 15 minutos antes de la merienda o cena la
dosis vespertina.
Contraindicaciones: ajustar dosis en insuficiencia renal y diálisis. Embarazo Droga clase D
Efectos adversos: nauseas, alteraciones del sueño y sueños vívidos. Usar con precaución al conducir o usar maquinaria pesada.

3. Estrategias complementarias: Deberán recomendarse para ser aplicadas a partir del 1° día en que se deja de fumar:
- Dieta hipocalórica
- Realizar diariamente caminatas y gimnasia respiratoria – 30 minutos por dia de actividad física moderada mas 2 sesiones semanales
de fortalecimiento muscular.
- Ingerir abundantes líquidos
- Cepillarse los dientes 5 a 10 veces diarias en los primeros días
- Evitar el contacto con fumadores o lugares donde se fuma
- Buscar apoyo en personas que hayan dejado de fumar; asistir a grupos de reflexión de ex fumadores
- Evitar el consumo de alcohol, dulces y cadeina
CONSUMO PROBLEMÁTICO DE SUSTANCIAS
Las sustancias psicoactivas, sean legales o ilegales, son objeto de consumos problemáticos (abuso y dependencia) y no problemáticos (uso). Nos referimos a:
 USO – No problemático – Como el consumo ocasional sin efecto adverso evidente (tomar un vaso de cerveza sin embriagarse)
 ABUSO – Consumo problemático – Cuando hay efectos adversos evidentes (tomar vinito y embriagarse). Intoxicaciones agudas y crónicas, tolerancia,
dependencia y síndromes de abstinencia son características de los consumos problemáticos.
 DEPENDENCIA – Cuando el paciente esta adaptado a la sustancia y el organismo, comienza a sufrir tolerancia y se sobreadapta. Si se suspende
bruscamente, se evidencia un problema.
La carga de enfermedad que generan el abuso y dependencia de las sustancias legales (tabaco, alcohol y psicofármacos) es mucho mayor que la producida
por las ilícitas.
Para que haya un CONSUMO PROBLEMATICO tiene que darse la siguiente TRIADA:
1. Disponibilidad de la sustancia Las sustancias siempre están disponibles, ya que la lucha contra la oferta ha fracasado como abordaje.
2. Un sujeto susceptible La susceptibilidad está determinada genética, biológica y psicológicamente.
3. Un contexto social El contexto es tanto macrosocial como microsocial (país, escuela, trabajo, familia).
Argentina ocupa el tercer lugar en consumo de alcohol en América con 9,8 litros de alcohol puro por habitante por año, detrás de Canadá y EEUU. Es
grave la modalidad de consumo, ya que la periodicidad es de 3 litros de alcohol puro/hab/año de lunes a jueves y 16 L/hab/año de viernes a domingo.
Este “consumo episódico abusivo de alcohol”, también conocido en inglés como “binge drinking”, práctica común entre los adolescentes, es mucho más
nocivo para el SNC que el consumo sostenido en menores cantidades Conocer estos patrones es importante para la prevención.
Ademas: Se agrega al riesgo de intoxicación aguda (cc sanguínea de alcohol mayor a 4 gramos lleva a coma, y mayor a 5 gramos a la muerte), la siniestralidad vial
(30% asociada a alcoholemias elevadas), embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual.
Nuestro país está regido por la Ley Nº
Los enfoques de control de esta problemática se pueden clasificar en 23.737 de 1989 que penaliza la tenencia
− Abstencionistas (modelo ético-jurídico, orientado a la prohibición y la lucha contra el narcotráfico) de sustancias, al igual que EEUU, por lo
− Reduccionistas (modelo preventivo y de cuidado de salud). tanto es ABSTENCIONISTA.

CONCEPTOS
Drogadependencia según la OMS: Es un estado psíquico y algunas veces físico resultante de la interacción entre un organismo vivo y una sustancia psicoactiva
que se caracteriza por modificaciones en la conducta y por otras reacciones que incluyen siempre un deseo (craving) invencible de consumir droga, continua o
periódicamente, a fin de experimentar nuevamente sus efectos psíquicos y evitar a veces el malestar de su privación.

Los conceptos uso, abuso y dependencia se “agrupan” en el término Trastorno por Consumo de Sustancias (TCS); se
Especificar la gravedad actual del TCS:
define en el DSM V como un amplio abanico desde un estado leve a uno grave de consumo compulsivo y continuamente
Leve: Presencia de 2–3 síntomas
recidivante.
Moderado: Presencia de 4–5 síntomas
Es un modelo de consumo de sustancias anfetamínicas, cocaína u otros estimulantes que provoca un deterioro o
Grave: Presencia de 6 o más síntomas
malestar clínicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos siguientes en un plazo de 12
meses:
1. Se consume el estimulante con frecuencia en cantidades superiores o durante un tempo más prolongado del previsto.

2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo de estimulantes.

 3. Se invierte mucho tempo en las actividades necesarias para conseguir el estimulante, consumirlo o recuperarse de sus efectos.
4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir estimulantes.
5. Consumo recurrente de estimulantes que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.
6. Consumo continuado de estimulantes a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por
sus efectos.
7. El consumo de estimulantes provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de ocio.
8. Consumo recurrente de estimulantes en situaciones en las que provocan un riesgo físico. El paciente se pone en riesgo para acceder a la droga.
9. Se continúa con el consumo de estimulantes a pesar de saber que se sufre un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente
causado o exacerbado por ellos.
10. TOLERANCIA, definida por alguno de los siguientes hechos:
→ Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de estimulantes para conseguir la intoxicación o el efecto deseado.
→ Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de un estimulante.
11. ABSTINENCIA, manifestada por alguno de los hechos siguientes:
− Presencia del síndrome de abstinencia característico de los estimulantes.
− Se consume el estimulante (o alguna sustancia similar) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia

ADICCIÓN
Persistente vulnerabilidad a la RECAÍDA (aun después de años sin
Se caracteriza por la presentación de: CONDUCTAS DE BÚSQUEDA que incluyen:
consumo)
− La pérdida de control en el uso
ADICCIÓN: para describir las presentaciones más extremas,
− Uso compulsivo
definición incierta y su posible connotación negativa.
− Uso continuado a pesar del daño
− Craving (deseo irresistible).

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS. PRODUCEN SENSACIONES PSÍQUICAS

Clasificación fármaco-toxicológica de las sustancias
− ESTIMULANTES – PSICOANALEPTICOS:
 Cocaína, como droga patron, es una planta, que de su procesamiento quimico se obtienen 2 sustancias:
- Pasta base Cocaína fumable/paco/crack (cocaína base + bicarbonato que el pK y pH de la cocaína que es altísimo + cafeína +
fenacetina que aumenta la vida media). Absorcion a nivel alveolar/pulmonar.
- Clorhidrato de cocaína en polvo, que puede ser aspirada porque la disolucion, de esta cocaina mas refinada, que es hidrosoluble, se
produce en la fosa nasal, produciendose la absorcion.
 Anfetaminas (mazindol, fenfluramina en desuso, metanfetaminas alucinógenas –MDMA –) + accion sobre la via serotoninergica
 Xantinas
 Anticolinérgicos alucinógenos estimulantes (Daturas y Brugmansias – floripondio – con hioscina, escopolamina, nicotina).
Efectos predominantemente adrenérgicos (cocaína); serotoninérgicos (MDMA) o anticolinérgicos (Daturas).
A su vez, los analépticos o estimulantes se pueden dividir según su mecanismo de acción en:
 Drogas simpaticomiméticas
Drogas psicoestimulantes, siendo éstas últimas sustancias capaces de reducir los umbrales de alerta o de vigilia, de modo que el individuo
responde con más facilidad o prontitud a los estímulos exógenos o endógenos. Pueden subclasificarse en:
 Acaloides Naturales Cocaína, Tropacocaína, Nicotina.
 Anfetaminas y Análogos Dextroanfetamina, Metanfetamina (MDA), Metilenedioximetanfetamina (MDMA), Fenmetracina,
Fendimetracina, Metilfenidato, Fentermina y pemolina.
 Metilxantinas Teobromina, Teofilina, Cafeína y teína
MECANISMO DE ACCION - Las aminas biógenas NA, A, DA, 5HT son liberadas hacia la brecha sináptica y actúan en la neurona pos ganglionar
Por lo que el mecanismo de accion se puede dividir en dos:
→ Los simpaticomiméticos DIRECTOS actúan aumentando la biodisponibilidad de los mismos en la brecha.
→ Los simpaticomimeticos INDIRECTOS ejercen su acción impidiendo la recaptación de las aminas, donde fisiológicamente el 85% de las aminas son
recaptadas.

− DEPRESORES – PSICOLEPTICOS:
 Alcohol como droga patrón
 Psicofarmacos
- Barbitúricos [en desuso]
- Benzodiacepinas (diazepam, bromazepam, alprazolam, clonazepam) Importancia en intoxicaciones agudas, intento de suicido con
sedante-hipnóticos. Riesgos por consumo de sustancias asociadas (el cocainómano consume alcohol para los efectos no deseados de
la cocaina, el alcohólico termina consumiendo benzodiacepinas). Ninguna benzodiacepina debería usarse por más de tres meses, por
riesgo de deterioro neurocognitivo.
 Opiáceos (morfina, heroína, codeína).

− ALUCINOGENOS - PSICODISLEPTICOS:
 Droga patron LSD - Dietilamida del acido lisergico, que se obtiene de la ergotamina o ergot (hongo comunmente conocido como cornezuelo
del centeno o Claviceps purpurea)
 Anfetaminas alucinógenas (MDMA, derivados metanfetaminicos)
 Cannabinoides sintéticos.

− CANNABINOIDES: se los clasifica aparte porque producen depresión, estimulación, ilusiones y alucinaciones (mas que nada cuando es ingerida). La
planta de marihuana tiene 400 principios activos, de los cuales, entre 60 y 80 son cannabinoides, THC (delta 9 tetra hidro canabidiol) el más psicoactivo,
solo el canabidiol (CBD) tiene propiedades terapéuticas (hasta el momento solo hay evidencia de utilidad en síndrome de Weiss en niños o como
coadyuvante de otro medicamento en dolores crónicos.
Estas sustancias tienen propiedad de refuerzo Capacidad de las sustancias de producir efectos que despierten en el consumidor el deseo imperioso de
obtenerla otra vez
Mecanismos neurobiológicos: Sistema cerebral de recompensa y sistema dopaminérgico mesolímbico
El mecanismo de recompensa desencadenado por una sustancia psicoactiva está vinculado con su capacidad de convertirse en una droga de abuso. Si bien, el
uso de drogas con capacidad adictiva produce inicialmente un aumento de la actividad dopaminérgica, su uso continuado pone en marcha mecanismos
adaptativos celulares que llevan a un nuevo estado de equilibrio del sistema con una hipodopaminergia basal. De esta manera, los estímulos que en condiciones
habituales eran gratificantes para la persona, en éste nuevo estado basal de hipodopaminergia, resultan insuficientes, y generarían las bases para un consumo
reiterado, como intento de restablecer los niveles de dopamina en el sistema mesolímbico.
1. Hiperdopaminergia y refuerzo positivo (euforia, gratificación) Todas las drogas susceptibles de abuso, de una manera u otra, producen un aumento
de la actividad dopaminérgica en éste sistema, traducido en un aumento de la disponibilidad de dopamina principalmente en el núcleo accumbens.
2. Hipodopaminergia adaptativa y refuerzo negativo (alivio de los síntomas de retiro o disforia) en la abstinencia y en el mantenimiento de la conducta

adictiva El estímulo ya no es suficiente para generar la misma respuesta (refuerzo positivo), por lo que el paciente consume la droga reiteradamente
para intentar mantener la sensación de bienestar inicial.

Refuerzo positivo (euforia y gratificación producida por los Refuerzo negativo (alivia síntomas de retro o disforia) → Efecto del
estimulantes) → Genera un mecanismo de recompensa, con su síndrome de abstinencia, no explica por sí solo la capacidad adictiva
capacidad de convertirse en una droga de abuso. de una droga.

DEPENDENCIA A SUSTANCIAS
TOLERANCIA Y ABSTINENCIA → Neuroadaptación o dependencia Criterios comportamentales “consumo incontrolable” → Mecanismos de refuerzo + y –
física. → Rta condicionada → Dependencia psicológica.

ANFETAMINAS SME ANTICOLINÉRGICO ABSTINENCIA ENOLICA ALUCINÓGENOS

Sudoración Piel seca Sudoración Sudoración
Midriasis Midriasis Midriasis Midriasis
Taquicardia Taquicardia Taquicardia Taquicardia
HTA HTA leve HTA leve HTA leve
Excitación psicomotriz Excitación psicomotriz Excitación psicomotriz Excitación psicomotriz
Hipertermia Hipertermia Hipertermia Hipertermia
Alucinaciones Temblor Alucinaciones VISUALES
Retención urinaria!!!!! Nauseas, vómitos Nauseas, vómitos
 COCAINA
“Merca”, “Dama blanca”, “Frula”
CARACTERISTICAS Droga ilícita que provoca mayor demanda por urgencias nuestro país. Se obtiene a partir de la hoja de las plantas Erythroxylon coca lam y Erythroxylon
novogranatense, originarias de Perú y Bolivia.
El principio activo metilester de benzoilecgonina
Polvo blanco, sabor amargo, produce por contacto bucal insensibilidad gustativa
CLASIFICACION 5 FORMAS:
→ Clorhidrato de cocaína: 12-75% de cocaína, se administra por aspiración nasal o
IV, por tener un punto de ebullición mas bajo y ser mas hidrosoluble. Suele estar
adulterada. No se fuma, se combina frecuentemente con la heroína (speed-ball)
→ Sulfato de cocaína (“pasta base”): 40- 90% de cocaína. Tiene molecula activa, y
una característica de un punto de ebullición elevado y no es hidrosoluble, por lo
que su forma de consumo que se fuma. Se asocia frecuentemente con tabaco o
marihuana.
→ Base libre purificada (“crack”): 10-80% de cocaína. Se produce por ebullición del
clorhidrato en una solución del bicarbonato de sodio, seguido de extracción con
solvente. De uso infrecuente en nuestro país. Se fuma.
→ Hojas de coca (“Coqueo”): 0,5-1% de cocaína. Rumiación de hojas frescas con
bicarbonato de sodio. Té de coca: Infusión de hojas de coca – Forma legal de
consumo
TOXICOCINETICA ABSORCION Por todas las vías ((oral, rectal, vaginal, intravenosa, intranasal, inhalatoria) aunque la oral es de uso poco frecuente.
Vasoconstricción local limita absorción y prolonga efectos. Biodisponibilidad oral y nasal: 60 a 80%. Biodisponibilidad inhalatoria: 70%
DISTRIBUCION Atraviesa placenta. Alcanza la circulación cerebral: Fumada: 6–8 seg, EV: 12–16 seg, Esnifada: 3–5 min, Vía Oral: 30 min
- Vida ½: 1-2hs -Vd: 1,2-1,9 L/kg. 2L/kg
METABOLSIMO La cocaína sufre un proceso de hidrólisis por las estearasas plasmáticas y hepáticas a benzoilecgonina (principal metabolito) y a
metilester de ecgonina, que se eliminan por orina. Otros metabolitos, en cantidades menores, no son significativos en la producción del cuadro clínico
a excepción del cocaetileno Metabolito que se va a generar a partir de la transesterificación hepática en cantidades menores al 5%. Si el usuario de
cocaína consume conjuntamente alcohol etílico, las cantidades que se generan aumentarán significativamente. La importancia de este metabolito
radica en que posee actividad cardiotóxica y hepatotóxica, incrementando el riesgo de muerte súbita por cocaína de 18 a 20 veces
Pseudocolinesterasa: actividad disminuida en el Feto, el Lactante y la embarazada
ELIMINACION Renal, 10-20% de forma inalterada (pH dependiente). El metabolito que se detectará en orina usualmente será la benzoilecgonina,
siendo posible detectarlo de 3 a 5 días posteriores al último consumo, dependiendo de la cantidad consumida, de la vía, de la habitualidad del usuario
y de la sensibilidad del método analítico. También puede determinarse en sangre y en pelo
Etilcocaína mayor toxicidad sistémica. Asociado a incremento del riesgo de Muerte Súbita con o sin enfermedad coronaria.
TOXICODINAMIA MECANISMO DE ACCION
Las acciones más importantes de la cocaína son:
1. Inhibición de la recaptación presináptica de noradrenalina: esto produce un efecto simpaticomimético indirecto y es responsable de la
mayoría de las complicaciones agudas de la cocaína
 2. Estimulación de la liberación de dopamina: También disminuye la recaptación presináptica de dopamina. Este efecto produce estimulación
del Sistema Nervioso Central (euforia, hiperactividad motora y dependencia)
3. Bloqueo de la reabsorción de serotonina: Esto lleva a la reducción de la concentración de serotonina y sus metabolitos con lo que reduciría la
necesidad fisiológica del sueño, relacionado tambien con la dependencia
4. Disminución de la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio en los tejidos neuronales: En el SNC y en el sistema cardiovascular,
produciendo efectos analgesicos, anticonvulsivantes (por ser depresor del SNC) y pro arritmogenico.
EFECTOS Los efectos clínicos de la cocaína dependerán de la dosis, la ruta de administración, la susceptibilidad individual, la presencia de hipertermia y la co
CLINICOS ingesta con otras sustancias. Los órganos blanco principales son el sistema nervioso central (SNC) y el sistema cardiovascular.

INTOXICACION AGUDA
La cocaína puede producir daño en casi todos los órganos como consecuencia del vasoespasmo, hemorragias vasculares y alteraciones en la coagulación. Parte de la
sintomatología sea percibida como un efecto deseado (y buscado), y por lo tanto no desencadena la consulta al sistema de salud hasta que aparecen algunos de los efectos
negativos o no deseados.
− En bajas dosis Causa euforia y agitación, siendo estos en general los efectos deseados.
− En dosis moderadas Los síntomas suelen ceder espontáneamente y en caso de consulta médica suelen dejar el hospital dentro de las 36 horas posteriores al
consumo.
− En altas dosis Pueden aparecer tres fases: una primera fase de estimulación (taquicardia, hipertensión arterial, midriasis, ansiedad, agitación), una segunda fase
de hiperestimulación con convulsiones tónico clónicas generalizadas, hipertermia, nauseas, vómitos, dolor abdominal, alucinaciones, dolor precordial y arritmias
cardíacas, disnea, taquiarritmias, y una tercera fase de depresión del SNC con pérdida de funciones vitales, dificultad respiratoria, parálisis, coma y falla cardíaca y
muerte. En aquellos casos que han tenido un desenlace fatal, éste se ha producido por lo general dentro de las primeras 5 horas; con un tercio de los casos incluso
dentro de la primera hora.
EFECTOS − Efectos deseados: Aumento de la energía, disminución de la necesidad de dormir, comer, tomar líquidos, con euforia, hiperactividad,
PSICOPATOLOGICOS lucidez, hipervigilancia, mayor conciencia sensorial y mayor autoconfianza, autoestima, egocentrismo y megalomanía pero sin sensación de
alucinaciones o confusión cognitiva.
− Efectos negativos: Conforme van desapareciendo los efectos estimulantes se instala un estado de resaca o bajón entre las 12 y las 96 horas
post ingesta caracterizado por inquietud, decaimiento y malestar general.
El consumo compulsivo en altas dosis puede desencadenar un cuadro que simula a la manía con desinhibición eufórica, irresponsabilidad,
hipersexualidad, impulsividad, agitación psicomotriz extrema e ideación paranoide con comportamientos agresivos y alucinaciones táctiles, crisis de
pánico con sensación inminente de muerte, o trastorno depresivo grave con melancolía.
SNC La cefalea suele ser la complicación más frecuente. Se observa euforia, confusión, agitación y alucinaciones por de la acción de la dopamina en el
sistema límbico. Excitación, disminución de la sensación de fatiga, temblor, convulsiones tónico clónicas, estimulación y posterior depresión de los
centros respiratorios y del vómito e hipertermia por efecto directo en los centros termo regulatorios y el directo de la actividad muscular. Las
convulsiones suelen ser tónico clónicas generalizadas y no dejan secuelas posteriores, por acción sobre receptores muscarinicos, niveles altos de
serotonina. Hipertermia. Los ACV por isquemia o sangrado pueden ocurrir en cualquier sitio anatómico del SNC (hemorragias subaragnoideas,
intraventriculares e intraparenquimatosas) No es claro el mecanismo exacto de producción del Stroke. Múltiples factores: vasoespasmo,
vasculitis, hiperagregabilidad plaquetaria, cardioembolismo, HTA asociado a alteraciones en la autorregulación cerebral. Contaminantes:
Procainamida, quinina, antihistamínicos
CARDIOVASCULAR Los efectos cardiovasculares son dosis dependientes.
− A bajas dosis Hay bradicardia por estimulación vagal
 − A mayores dosis Presenta taquicardia, hipertensión arterial, isquemia miocárdica, palpitaciones, disección aórtica, arritmias auriculares,
ventriculares e infarto de miocardio.
El consumo simultaneo de cocaína y alcohol produce cocaetileno (metabolito activo y de mayor toxicidad cardíaca) potenciando el daño
arritmogénico y la producción de muerte súbita
→ ARRITMIAS: Fisiopatología – Hipertrofia VI, de catecolaminas circulantes, de Ca intrac en el miocardio, Bloqueo de los canales rápidos
de Na: efecto símil tipo 1 de los antiarritmicos, Reducción actividad vagal por efectos anticolinergico, Taquicardia sinusal., Taquicardia
ventricular (18%) y fibrilación ventricular, causa de muerte súbita
→ ECG: Prolongación del QRS y QT, Bloqueos de rama, Asistolia, Enlentece la conducción intraventricular, Circuitos de reentrada, TV- FV,
Bradiarritmias son raras
→ IAM: con o sin enfermedad coronaria previa por vasoconstricción focal o difusa de las coronarias: estimulación de los receptores
adrenérgicos en las células del músculo liso en las arterias coronarias. La (+) adrenérgica el nivel de endotelina 1 (potente vasoconstrictor)
y la producción de ON (potente vasodilatador) Aumento de la demanda miocárdica de oxígeno por el aumento de FC, HTA, la
contractilidad. Protrombótico estimulando la activación de las plaquetas y modificando el equilibrio entre factores procoagulantes y
anticoagulantes. La aceleración de la aterosclerosis
→ Trombosis Aguda de Coronarias, aterogénica. La formación de trombos por múltiples factores Incremento en la activación del
plasminogeno inhibidor, Incremento en las plaquetas, Incremento en la activación plaquetaria, Hiperagregabilidad plaquetaria, Incremento
de: Proteína C reactiva - Factor de von Willebrand - Fibrinógeno
→ Disfunción sistólica en el 7 % de pacientes asintomático consumidores crónicos. Miocarditis y MCPD. El uso crónico lleva a Hipertrofia
ventricular Fibrosis miocárdica Microangiopatia. La mayor parte de las muertes ocurre en consumidores crónicos. La causa de muerte
es multifactorial pero estarían involucrados en algunos casos anormalidades hereditarias de los canales de Na (Brugada)
→ Infartos de otros territorios vasculares. INFARTO RENAL. TROMBOSIS DE AORTA. TROMBOSIS MESENTÉRICA. OCLUSION ARTERIA CENTRAL
DE LA RETINA. ENDOCARDITIS DE VÁLVULAS AÓRTICA Y MITRAL. Fisiopatología: vasoespasmo de pequeñas y grandes vasos con o sin lesión
endotelial, estasis en el vasovasorum, injuria de la intima y agregación plaquetaria.
→ DISECCIÓN DE AORTA: lesión de la íntima factores mecánicos, provocan hematoma subintimal que progresa disecando y provoca la ruptura
de la aorta.
CONSULTAS: Síntomas cardiopulmonares en el 56%, Dolor de pecho, Disnea 60%, Ansiedad, palpitaciones
RESPIRATORIO Consumo Esnifado: Epistaxis, perforación de tabique, ulceras orofaríngeas, perforación del paladar. Fisiopatología: vasoconstricción,
isquemia necrosis
Consumo Vía Inhalatoria: Quemadura vía aérea, Broncoespasmo irritante directo, Neumonitis por hipersensibilidad característica Fiebre,
disnea, broncoespasmo, tos, infiltrados intersticio alveolares difusos, EAP no Cardiogénico o cardiogénico por falla ventricular
Neumotórax, Neumomediastino, Neumopericardio, Hemoptisis, Dolor torácico, Hemorragias alveolares, Hipertensión Pulmonar
Pulmón crack o PACO: Síndrome pulmonar agudo Hipoxemia, Hemoptisis, Insuficiencia respiratoria, Infiltrados pulmonares difusos,
Hipereosinofilia. Se trata de una neumonitis de hipersensibilidad aguda o bien de un síndrome de infiltrados pulmonares con eosinofilia,
similar a un síndrome de Loeffler.
OFTALMOLOGICO No tiene toxicidad directa sobre la visión, pero sus efectos pueden desencadenar daño en forma secundaria. Es característica la presencia de
midriasis por estímulo de las fibras dilatorias del iris, que puede llegar a disminuir la capacidad para responder a la luz. Esta midriasis puede
producir glaucoma de ángulo estrecho agudo. También ha sido descripta una disminución de la visión por vasoespasmo de las venas retinales. El
clorhidrato de cocaína en forma intraocular puede provocar ulceración corneal.
APARATO Nauseas, vómitos, diarrea y disminución del apetito son frecuentes al consumir cocaína, aunque las complicaciones mas graves son De origen
DIGESTIVO isquémico y se manifiestan como inflamación y necrosis. La manifestación clínica puede ser gastritis, úlceras gastrointestinales con hemorragias y
perforación aguda que incluso puede originar neumoperitoneo.
BODY PACKER individuos que transportan droga, en una cavidad de su organismo, en pequeñas bolsitas del tamaño de una pila, que luego son
deglutidas en un número que varía de 1 a varias docenas, para atravesar las fronteras de los países en la vía digestiva, y ser recuperadas con
posterioridad. Cada paquete contiene 10gr de droga y pueden llevar hasta 100 paquetes.
COMPLICACIONES – No eliminacion > 4 dias – Ruptura del paquete – Obstruccion mecanica del intestino
DIAGNOSTICO
Rx de abdomen de pie c/s contraste, dosaje de drogas en orina y estudios de imágenes como TAC o RMN para confirmar sospecha diagnóstica.
TRATAMIENTO ITT con polietilenglicol (1 a 2 litros/hora durante 5 horas o hasta que el efluente sea claro) – Control Rx de la eliminacion
Dejando el tratamiento quirúrgico sólo en caso de obstrucción intestinal o sintomatología aguda secundaria a ruptura del envoltorio.
RABDOMIOLISIS Ocurre como resultado del efecto directo en la musculatura y el metabolismo muscular, por isquemia muscular a lo que se puede sumar la
agitación psicomotriz y por trauma directo. Los pacientes se pueden presentar asintomáticos con enzimas elevadas (creatinfosfoquinasa), con dolor
local o dolor muscular difuso y puede llevar a IRA secundaria al daño muscular. El 38% de los intoxicados agudos con cocaína presentaban valores
anormales de creatinfosfoquinasa
EMBARAZO, FETO y EMBARAZO La cocaína consumida durante el embarazo causa hipercontractilidad uterina, disminuye el flujo sanguíneo uterino y genera
RN vasoconstricción placentaria. Puede provocar hipertensión del embarazo, abortos espontáneos, disrupción placentaria, parto prematuro y
complicaciones durante el proceso del parto
TERATOGENICIDAD Se ha demostrado un de malformaciones congénitas en los niños cuyas madres han consumido cocaína durante el
embarazo, particularmente del tracto urinario, cardiovasculares, neurológicas y del sistema digestivo. Aquellos hijos de varones que han
consumido cocaína en las horas previas a la fecundación se observa una mayor frecuencia de malformaciones, lo que implica que se incrementa la
teratogenicidad de los espermatozoides sin alterar su capacidad genésica.
RECIEN NACIDO Una única dosis durante el embarazo puede originar en el recién nacido isquemia o sangrado cerebral, convulsiones,
hipertensión arterial e hipotonía unilateral. Los niños que han sido expuestos a altas dosis de cocaína presentan con mayor frecuencia retardo
asimétrico del crecimiento intrauterino a expensas de un menor perímetro cefálico. También está descripto un menor peso al nacer. Los
fenómenos de muerte súbita del lactante durante las primeras semanas son mucho más frecuentes. Con el tiempo presentarán retraso en la
adquisición y desarrollo del lenguaje, retraso cognitivo y en la memoria. De adultos se discute si hay una mayor propensión a padecer trastornos
neuropsiquiátricos (Parkinson, esquizofrenia, depresión, etc.), pero no está plenamente demostrado
DIAGNOSTICO Cuadro Clínico SINDROME SIMPATICOMIMETICO. Importante Antecedentes
− ECG
− Laboratorio CPK total -CPK-MB Troponina
− Dosaje urinario – Inmunoensayo que detecta la sustancia (tira reactiva)
− RX Tórax
− Estudios complementarios según el cuadro
SREENING DE DROGAS EN ORINA - El límite de detección de la cocaína en suero es 10 ng/ml.
MÉTODO INMUNOENSAYO (CUALITATIVO), indica que el paciente consumio los ultimos 4-5 dias, pero no dice la cantidad.
Por eso lo que se puede pedir es un SEMICUANTITATIVO Detección metabolito benzoilecgonina en la orina. Vida media urinaria de 6 a 8 horas -
Puede ser detectadas en la orina durante unos 24 a 48 horas después del uso de cocaína.
 El límite de detección semicuanttatio es 1.6 mcg/ml. S: 94-95%/E: 96-100%
− CUANDO INDICO EL SCREENING?
Cuando el paciente no puede comunicarse
Pacientes con pocos o sin factores de riesgo para SCA con IAM/Stroke, jóvenes o con antecedentes de
El límite de detección semicuanttatio
UID.
es 1.6 mcg/ml.
ECG anormal ha sido reportado en 56% a 84% de pacientes con dolor en el pecho asociado a cocaína
El límite de detección del análisis
muchos de estos pacientes eran jóvenes con patrón de repolarización precoz, interpretado como un
cualitatio es 0.75 mcg/ml.
ECG anormal.
− Ademas pedir TROPONINA I CARDIACA es el método mas sensible y específco como
marcador de IAM asociado a cocaína.
TRATAMIENTO MEDIDAS DE DECONTAMINACION
MEDIDAS ESPECIFICAS
− Hidratar y corregir de medio interno
− HIPOTENSION: Expansión con solución salina, vasopresores
− CONVULSIONES: Diazepam IV bolo
− HTA:
 Asintomatica: no requiere tratmiento
 Si es necesario tratamiento BZD 1linea
 HTA severa con dolor precordial NTG sublingual o fentolamina intravenosa
 CONTRAINDICADO B BLOQUEANTES Y LABETALOL
− ARRITMIAS: Tratamiento de isquemia miocárdica si está presente - Corrección de alteraciones metabólicas, anormalidades electrolítcas,
hipoxemia, alteraciones EAB
 Lidocaína Ventriculares (FV - TQC V).
 Amiodarona y fenitoina son otras drogas recomendadas. Supreventriculares
 CONTRAINDICACIONES: Antiarrítmicas clase I A, Quinidina, procaínamida y disopiramida Bloquean los canales de sodio,
prolongación del QRS y el QT.
− HIPERTERMIA: Tratada con control de la agitación, enfriamiento activo y pasivo. CI neurolépticos!!
− AGITACION: Sedacion co BZD oral o EV. Paralisis muscular con bloqueantes neuromusculares no despolarizantes
− DISTONIA AGUDA: Biperideno, BZD o difenhidramina.

CRITERIOS DE INTERNACION CRITERIOS DE ALTA

- Alteraciones del estado mental Agitación, taquicardia o hipertensión leve con observación o la
- Hipertermia terapia médica mínima pueden ser dados de alta con la remisión de
- Rabdomiolisis significative los síntomas y el asesoramiento para admisión a tratamiento.
- - Falla renal o hepativa Pacientes con dolor precordial asociado a cocaína pueden ser dados
- Body packer de alta entre las 9 y 12hs posterior a la obseriación con niveles de
- Acidosis metabolica seguridad aceptables
- Hipertersion severa Si presentan síntomas recurrentes o cambios ECG requerirán la
- Dolor precrodial sugestivo de isquemia observación y tratamiento adecuados al cuadro
 INTOXICACION CRONICA
La ingesta crónica produce euforia, agitación psicomotor, anorexia, pérdida de peso, deterioro mental y alucinaciones, y la suspensión abrupta puede desencadenar un
síndrome de abstinencia psicológica y física. La tolerancia a varios de los efectos deseados, provoca una necesidad de aumentar con el tiempo la dosis, y así encontrarse
rápidamente con los efectos adversos.
SNC La complicación neurológica más frecuente es la cefalea, que suele ser de origen vascular, tipo migrañoide y generalmente autolimitada. De
persistir debe descartarse ACV por isquemia o sangrado, característicos de la cocaína. Las convulsiones tónico clónicas generalizadas son típicas del
crack, y las crisis parciales aparecen en bajas dosis, aunque no es excluyente Son secundarias a una del umbral convulsivo por estimulación del
neo cortex y el sistema límbico. Esto desaconseja el uso de fármacos que disminuyen el umbral convulsivo como el haloperidol, que se debe guardar
como de segunda elección, y sólo como coadyuvante de las benzodiacepinas. Suelen acompañarse de acidosis metabólica y arritmias cardíacas. El
síndrome de hipertermia maligna es poco frecuente, pero de mal pronóstico si no se lo diagnostica y trata correctamente. Se debe a una sobre
estimulación dopaminérgica similar al síndrome neuroléptico maligno. Se presenta luego de ingesta de bajas dosis con hipertermia, rigidez y
agitación. Sueño Con el consumo crónico se produce una disminución del tiempo y de la calidad del sueño, con períodos de insomnio durante las
etapas previas a la abstinencia. El temblor en las manos es de reposo y persiste aún después de varios meses de abstinencia.
EFECTOS Una de las cotnsecuencias más dramáticas del consumo de cocaína, que es el fenómeno de Kindling o encendido. Se manifiesta como un
PSICOPATOLOGICOS incremento de la sensibilidad y de la respuesta de varios sistemas neuronales, que se muestra con un progresivo de la ansiedad, irritabilidad y de
las ideas y comportamiento paranoide. Cerca del 25% de los consumidores crónicos de cocaína presentan problemas psiquiátricos persistentes,
aunque se discute si son una consecuencia directa del consumo crónico o si padecían un trastorno mental previo.
Los trastornos psiquiátricos asociados a consumo de cocaína más frecuentes son:
Episodios psicóticos paranoides - Episodios depresivos y maníacos - crisis de pánico - Impotencia y frigidez sexual - Anorexia nerviosa o bulimia
CARDIOVASCULAR La cocaína consumida en forma crónica puede presentar diferentes alteraciones cardiovasculares, que van desde cuadros leves hasta
complicaciones que comprometen la vida del paciente. Extrasístoles auriculares, extrasístoles ventriculare y fibrilación auricular son de aparición
frecuente. Bloqueos de rama, bloqueos ideo ventriculares, torsade de points y fibrilación ventricular son menos frecuentes. La refractariedad de
algunas de estas arritmias se ve incrementada porque provoca prolongación del período refractario y el intervalo QT. En su génesis intervendrían el
bloqueo de canales de sodio y sus propiedades parasimpaticomiméticas.
La cocaína produce isquemia e infarto de miocardio cuyo mecanismo es multicausal. Al vasoespasmo, taquicardia, hipertensión arterial, aumento
en la demanda de oxígeno, aumento de la agregación plaquetaria y formación de trombos que ocurre en la ingesta aguda, se suman la
ateroesclerosis prematura y la hipertrofia ventricular izquierda características del consumo crónico. En el curso de un infarto agudo de miocardio
inducido por cocaína pueden aparecer arritmias que frecuentemente complican este proceso. Con el uso intensivo se ha demostrado una
miocardiopatía dilatada con intensa de la fracción de eyección, que es potencialmente reversible luego de varias semanas de abstinencia, lo que
hace pensar en un mecanismo funcional secundario a isquemia por vasoespasmo coronario. Los focos de fibrosis y necrosis en bandas de
contracción serían secundarios a la hipertonía simpática persistente. Son características en el uso endovenoso la trombosis venosa profunda y
endocarditis bacteriana, esta última con asiento en las válvulas izquierdas del corazón. El daño arterial acumulativo en el consumo crónico sumado
a un TA al final de un abuso masivo en dosis repetidas en corto tiempo produce la disección de la aorta descendente, que se evidencia como
dolor torácico intenso con estudios negativos para infarto de miocardio. Su diagnóstico con ECG y tratamiento precoz marcan el pronóstico. La
ruptura aórtica es excepcional pero de aparecer produce la muerte muy rápidamente.
RESPIRATORIO VIAS RESPIRATORIAS ALTAS - Rinitis, sinusitis, atrofia de la mucosa nasal, y hasta perforación del tabique nasal por isquemia repetida. Suele ser
no dolorosa y el tejido necrótico se desprende lentamente hasta llegar a la perforación del tabique e inclusive puede avanzar hasta comprometer el
piso de la órbita ocular. Suele haber un grado variable de hipoosmia, que se recupera luego de una abstinencia prolongada.
El consumo de crack se asocia con quemaduras de la mucosa orofaríngea y las cejas por inhalaciones enérgicas y por combustión de residuos del
éter utilizado para la extracción de la base libre.
PULMONARES – Se han descripto casos de eosinofilia y neumonitis intersticial de probable origen alérgico, granulomas pulmonares secundarios a
impactación de partículas de talco como contaminante. Edema agudo de pulmón por aumento de la permeabilidad alveolo–capilar debido al efecto
vasoconstrictor e isquémico de la cocaína
RABDOMIOLISIS La necrosis del músculo estriado secundaria a isquemia por espasmo vascular, el estímulo adrenérgico persistente facilitando el paso de calcio al
interior de las células y la contracción muscular persistente se hacen visibles con una elevación de lPA creatinquinasa plasmática al menos 5 veces
del valor máximo normal. La rabdomiólisis se manifiesta clínicamente por dolor y tumefacción de grupos musculares e impotencia funcional. Al
pasar a la sangre los productos de la destrucción muscular pueden desencadenar una CID. La mioglubinuria masiva puede originar una necrosis
tubular y terminar en una insuficiencia renal aguda. Se ha descripto a la hipocalcemia inicial como signo de mal pronóstico
SISTEMA Existe un efecto inmunodepresor generalizado de la respuesta celular y de la inmunidad humoral. Se ha establecido un vínculo entre consumo de
INMUNITARIO cocaína y riesgo acelerado de desarrollar signos clínicos en pacientes portadores de VIH. También existen múltiples notificaciones de casos de
desarrollo de infección del SNC por hongos, con mal pronóstico.
SINDROME DE La suspensión brusca de la administración de cocaína da lugar a una serie de signos y síntomas psicológicos, físicos y compensatorios.
ABSTINENCIA − Entre la sintomatología psíquica pueden presentarse dificultad para concentrarse, aturdimiento, labilidad emocional con fenómenos de
irritabilidad y de ansiedad, locualidad y amnesia.
− Entre los síntomas físicos pueden presentarse hipersomnia, astenia, bulimia, anhedonia, disforia y deseo de droga (craving).
Generalmente no es necesaria la administración de fármacos para el tratamiento del síndrome de abstinencia aunque ante un estado de ansiedad
importante se pueden administrar benzodiacepinas.
 MARIHUANA
“Pasto, Hierba, Yuyo, Fumo, Porro, Seca” (pitada de cigarrillo)
ASPECTOS •Planta: 2-5 m de altura
BOTANICOS •Zonas húmedas
•Longitud del tallo: 3 m, erecto, fuerte y cubierto de pelos
•Hojas opuestas, se localizan en las ¾ partes inferiores del tallo Las superiores son de menor tamaño, de bordes dentados y emergen en forma alterna del
tallo
• Flores pequeñas, amarillas o verdes en el ápice del tallo
• Planta dioica (masculina y femenina)
CARACTERISTICAS Es el cáñamo de la India, planta anual herbácea, perteneciente a la familia de las cannabáceas, con una especie: cannabis sativa y dos variedades: índica y
americana. Los productos de esta planta reciben distintos nombres, además de marihuana: haschish, bhang, ganja, dogga.
Contiene más de 400 compuestos químicos. Más de 60 son cannabinoides.
Los tres más abundantes son:
- Cannabinol (CBN)
- Cannabiniol (CBD)
- Varios isómeros del tetrahidrocannabinol (THC) El isómero responsable de la mayoría de los efectos psicológicos de la marihuana
TOXICOCINETICA ABSORCION Vía principal de uso: Inhalatoria. Fumada. Mayor porcentaje de BD. Se absorbe entre el 10% al 50% del principio activo (inhalatoria).
Por vía digestiva: mezclada con alimentos, bizcochuelo, brownies: absorción significativamente menor 1-10%
DISTRIBUCION Circula unido a proteínas en un 99 %, distribuyéndose en tejidos ricos en lípidos
METABOLSIMO Se hidroliza rápidamente en el hígado por las enzimas microsomales
ELIMINACION Como M 65% en heces y 18-23% en orina
Se atribuye la lenta eliminación (a veces 4-6 semanas) del restante 10 a 20% a los siguientes factores:
- Elevada solubilidad en lípidos
- Circulación enterohepática
- Profunda distribución en tejidos grasos
- Reabsorción renal
Ojo: No existe correlación entre los efectos psicosomáticos y las concentraciones sanguíneas dado que éstos se correlacionan mejor con el total de 9 – THC en
estado libre solamente
TOXICODINAMIA En las clasificaciones de drogas psicoactivas se le otorga categoría propia por sus efectos variados sobre la esfera psíquica:
Psicoestimulante
Psicodepresor
Alucinógeno
ilusogeno
Acción sobre la neurotransmisión (tiene influencia):
 Noradrenérgica  Serotoninérgica
 Dopaminérgica  Colinérgica
 Gabaérgica
 SISTEMA ENDOCANNABINOIDE
• Mecanismo de acción en constante estudio.
• Son señales hidrófobas que difunden atraves de la membrana.
• Es un sistema de modulación retrógrado por lo cual la neurona postsináptica genera el ligando endógeno Anandamida (AEA) o 2-Araquidonil glicerol (2-
AG), que se libera al espacio sináptico y estimulan los receptores CB1 o CB2 de la membrana presináptica
• Sufren hidrólisis por parte de hidrolasas (FAAH).
• Se cree que cumplen con funciones neuromoduladoras.
• Regulan la liberación del GABA, reduciendo la neurotransmisión inhibidora.
• Se han identificado receptores específicos para los cannabinoides, denominados CB1 y CB2, así como un ligando endógeno, derivado del ácido
araquidónico al que se llamó Anandamida.
Receptores CB1: (en SNC) Núcleos basales, cerebelo, hipocampo corteza motora, lóbulo frontal, asta dorsal de la médula espinal y en las neuronas de los ganglios
dorsales.
Tienen una acción inhibidora sobre la proteína G que a su vez está unida a la adenilciclasa de un modo inhibitorio. La unión de los cannabinoides con estos
receptores es la responsable de la mayoría de los efectos.
En estas áreas se localiza la función nociceptiva y lo que se relaciona con emociones, motricidad, coordinación, memoria y aprendizaje.
Receptores CB2: distribución periférica.
En bazo, amígdalas y todas las células del sistema inmune: macrófagos, células B, natural killer, monocitos, neutrófilos y células T.
Indica que se relacionan con los procesos inflamatorios e inmunitarios y con la presencia de tumores.
SON NEUROTRANSMISORES NO CONVENCIONALES
- No se almacenan en vesículas.
- No son liberados de vesículas sinápticas.
- Se asocian con señalización retrógrada desde las células postsinápticas.
DEPENDENCIA Desarrolla una rápida tolerancia para los efectos autónomos y psicoactivos, siendo cruzada con el alcohol y los opiáceos
La dependencia es Física y Psíquica
El síndrome de abstinencia por supresión brusca no reviste gravedad

INTOXICACION AGUDA POR CANNABIS

CARACTERISTICAS Criterios a tener en cuenta:
A. Consumo de cannabis tiene que haber sido reciente.
B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p. ej. descoordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de paso
lento del tiempo, alteración del juicio, aislamiento social) que aparecen durante o poco después del consumo de cannabis.
C. Dos (o más) de los signos o síntomas siguientes que aparecen en el plazo de dos horas tras el consumo de cannabis:
1. Inyección conjuntival.
2. Aumento del apetito.
3. Boca seca.
4. Taquicardia.
D. Los signos o síntomas no se pueden atribuir a ninguna otra afección médica y no se explican mejor por otro trastorno mental, incluida una intoxicación
con otra sustancia.
CUADRO CLINICO Los efectos más importantes ocurren en el aparato cardiovascular y en el SNC.
Las funciones sobre las que actúa selectivamente son: la coordinación motora y la función cognitiva.
Se puede ver:
 Relajación
 Euforia
 Midriasis (a veces miosis), marcada inyección conjuntival y nistagmus
 Sequedad de mucosas Xerostomia
 Aumento del apetito
 Alteraciones de la percepción, compromiso de las funciones cognitivas, palabra arrastrada
 Taquicardia sinusal, aumento de la presión sistólica en posición supina con hipotensión ortostática
 Flashbacks (en algunos casos) fuera del contexto de consumo
 Despersonalización
 Ilusiones
 Alucinaciones
A dosis bajas Trastornos de la coordinación motora y duran más en el tiempo que la euforia (pueden persistir más de 12 horas), potenciándose con el alcohol.
Suelen verse cuadros de ansiedad que conducen a crisis de angustia, cuando se trata de experimentadores, posterior al consumo.
A dosis altas psicosis tóxicas. Están afectados el humor, la memoria, la atención, y el tiempo de reacción, aún con dosis bajas o moderadas, persistiendo estos
efectos 4 – 8 horas después que los efectos subjetivos de la droga han disminuidos.
Hay aumento de la sensibilidad a los estímulos externos, los colores se perciben más luminosos y brillantes
Sensación subjetiva de enlentecimiento del tiempo.
Las dosis letales para el hombre se desconocen.
Si bien es poco frecuente la consulta en los Servicios de emergencia por episodios agudos, éstas se producen en la mayoría de los casos por pacientes probadores
(primera experiencia).

Existen varios factores que influyen en la intensidad de las propiedades psicoactivas del 9 – THC: su potencia, la vía utilizada, la técnica del fumado y la forma de
preparación del “porro” (cigarrillo), la dosis, las experiencias previas del consumidor y sus expectativas, entre otros.
→ Inyección endovenosa - Extracto de marihuana hervida
Genera: Cefalea, visión borrosa, sudoración, escalofríos, vértigos, disnea, hipertermia, mialgias, diarrea - Hipotensión arterial, CID; rabdomiólisis
→ Ingesta de bizcochos
Genera: hipotermia, ataxia, labilidad afectiva, EPM, delirium, nistagmus, temblores, taquicardia, inyección conjuntival, palidez
TRATAMIENTO No tiene tratamiento específico
Medidas de sostén
Contención psicológica
Benzodiazepinas: diazepam
Neurolépticos: haloperidol, con criterio, en alucinaciones francas y que no haya consumido otra droga.
 INTOXICACIÓN CRÓNICA
CARACTERÍSTICAS Existen estudios que relacionan el uso prolongado de la droga con alteraciones en la función cerebral y mayor susceptibilidad a padecer trastornos psiquiátricos.
La psicosis inducida por THC es rara y aparece con el consumo prolongado. La aparición de trastornos psiquiátricos se asocia con trastornos previos de la
personalidad
CUADRO CLINICO  Fatiga crónica
 Letargia
 Cambios de los grupos de pertenencia con abandono de las actividades deportivas, estudiantiles y/o laborales
 Cefaleas
 Irritabilidad, trastornos del estado anímico, ataques de pánico, cambios de la personalidad
 Alteraciones de la memoria, compromiso del razonamiento abstracto
 Demencia
 Se han evidenciado trastornos de la inmunidad celular.
En el tracto respiratorio se ve:
- Tos seca
- Congestión nasal
- Exacerbación del asma
- Infecciones frecuentes
- Bronquitis crónica
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
- Cáncer de pulmón
En el hombre es frecuente observar:
→ Impotencia, disminución de la libido, infertilidad secundaria, disminución del tamaño testicular con espermatozoides anormales.
En la mujer:
→ Trastornos menstruales, amenorrea, dismenorrea, alteración en los niveles de prolactina.

SE PUEDE MANIFESTAR:
 Síndrome amotivacional: se caracteriza por apatía y desinterés en las actividades y en el logro de objetivos.
Dependiendo ello de las características de:
Personalidad del paciente
Caracteristicas del medio
Aunque es controversial si es producido específicamente por la marihuana.
 Flashbacks: son eventos breves que suelen ser desencadenados por el uso de otras drogas, por estrés o por estímulos ambientales, reproduciendo una
experiencia alucinatoria vivida previamente bajo el efecto de la marihuana (es más común en los pacientes abusadores de ácido lisérgico). Pueden ser
placenteros o desagradables, aparecen semanas o meses después de la experiencia original y tienden a disminuir en intensidad, frecuencia y tiempo de
duración (se cree que tiene que ver con NT que actúan aun sin la presencia de la droga). Ocurre espontáneamente semanas o meses después del
consumo. Tiende a disminuir en intensidad, frecuencia y tiempo de duración. Si el flashback dura más de un año debe considerarse la presencia de
desórdenes psiquiátricos independientes de la adicción.
 El síndrome de abstinencia es leve, aparece aproximadamente a los 10 días de suspendida la droga y dura de 4 a 5 días.
Los síntomas más comunes son: inquietud, excitación, depresión, adelgazamiento, insomnio, náuseas, mialgias, hipertermia, entre otros
 ALUCINOGENOS
Son sustancias que producen distorsión subjetiva de la realidad con la percepción de elementos que realmente no existen (alucinógenos) o que están presentes
pero se perciben distorsionados (ilusógenos).
Sinónimos: Psicotomimétcos, psicodélicos, psicodisléptcos, ilusógenos.
En general:
− No desarrollan pautas deconsumo prolongado
− No producen efectos reforzadores
− No producen sme de abstnencia.

CLASIFICACION

SINTETICOS PLANTAS HONGOS

LSD Floripondio (brugmansia arborea) Amanita muscaria
Extasis (MDMA) Chamico (datura ferox) Amanita pantherina
Mescalina Belladona (atropa Belladona) Psilocybe
Ketamina Marihuana Inocybe fastigiata
Fenciclidina Nuez moscada (Myristica fragans)
Antiparkinsonianos (biperideno-trihexifenidilo) Dama de noche (ipomea violacea)
Peyote

LSD
Dietilamida del ácido lisérgico
Es incoloro, inodoro, insípido, hidrosoluble. Se comercializa como pastillas, tabletas, polvo, solución, papel secante troquelado (“trips”). Los trips tienen dosis distintas, aún
siendo de la misma "marca”, puesto que el LSD líquido se distribuye de forma desigual sobre el papel y luego se troquela, estando descriptas dosis callejera de 100 a 300µg.
La mínima dosis efectiva es de 25 µg, la habitual es de 50-300 µg, pudiendo ser letal a 0.2- 1 mg/kg vía oral.
CARACTERISTICAS Se encuentra en el Claviceps purpurea (cornezuelo del centeno), hongo que parásita el centeno, asociado a epidemias en la edad media (como el fuego
de San Antonio) con dos formas clínicas:
1. Convulsiones + alucinaciones
2. Gangrenas y amputaciones de extremidades + alucinaciones. También es causa de abortos y “manos y pies ardientes”.
PRINCIPIOS ACTIVOS
− Alcaloides derivados de la ergotamina y ergotoxina (vasoconstrictores)
− Ergonovina (ocitóxicos)
− Alcaloides derivados del ácido lisérgico (alucinógenos).
TOXICOCINETICA ABSORCION Para consumirlo se coloca debajo de la lengua o en saco conjuntival hasta que se disuelve. Tiene buena absorción por todas las vías,
con niveles pico de dosis usual (2 µg/kg) a los 30-60 minutos
DISTRIBUCION Volumen de distribución de 0.27 l/kg
METABOLSITMO Hepático, siendo su mayor vía metabólica la hidroxilación del anillo ben ceno a fenol, una pequeña fracción se elimina por
orina, con una vida media de 8-12 hs.
ELIMINACION Pequeña fraccion se elina por orina, se detectan hasta 5hs luego de la ingestion por HPLS (Cromatografo de gases)
TOXICODINAMIA − Unión a receptores 5-HT2A: es agonista parcial, produce:
 A nivel sistémico (plaquetas) - antagonista periférico (inhibición de la función plaquetaria).
 A nivel central - Activación cortical somatosensorial directa y por vía glutamatergica tálamo cortical).
− Mecanismo alucinógeno: Se altera el circuito que lleva info sensorial a corteza cerebral a través de activación de 5-HT2A. Están implicadas 2
vías de activación y excitabilidad de N. piramidales a nivel cortical:
 Efecto agonista directo 5-HT2A. (aumenta excitabilidad)
 Efecto indirecto por ↑ liberación de glutamato desde axones tálamo- corticales, que llevan a corteza info sensorial procesada.
− Estimula receptores de DA: agonista DA en núcleo estriado: D1 y 2.
− Tiene efecto simpático y parasimpático, predomina el simpaticomimético
Desarrolla rápidamente tolerancia, la cual desaparece en 4-5 días. La tolerancia es cruzada con mescalina y psilocibina, pero no con DMT, delta 9-THC,
ni anfetaminas. NO PRODUCE ABSTINENCIA
CUADRO CLINICO Clínicamente tiene efecto simpático y parasimpático, predominando el simpaticomimético, con:
− Afectación del pensamiento, la percepción y el humor,
− Alucinaciones tanto visuales, auditivas, táctiles como olfatorias
− Alteración del estado de conciencia con compromiso del juicio.
− En contexto de toxicidad grave habrá hipertensión arterial, taquicardia, hipertermia, coagulopatías (por disfuncion plaquetaria), coma y
depresión respiratoria.
En una primera etapa aparecen mareos y ansiedad 20 o 30 minutos luego de la ingesta. Estos síntomas se corresponden con signos de activación
simpática: de la FC y TA, midriasis, piloerección, hiperreflexia y leve pirexia, hiperglucemia. Algunos signos de activación parasimpática como:
sialorrea, epífora y rubor facial pueden observarse.
En una segunda etapa, se desarrolla un período de distorsión progresivo de la percepción. Los colores parecen más intensos, las formas aparecen
alteradas y el sujeto puede focalizar su atención en objetos inusuales. Pueden ocurrir alucinaciones en cualquier modalidad sensorial siendo más
frecuentes las visuales. Los delirios son poco comunes aunque pueden estar presentes.
Finalmente, la intensidad de los efectos decrece, siendo alrededor de 6 a 12 horas la duración del efecto de esta droga.
En una tercera etapa, existe un período llamado residual, en el cual permanecen alteraciones del sueño y pueden reaparecer los efectos alucinógenos.
Este período no suele extenderse más allá de las 24 o 36 horas de la ingesta.

Las principales causas de muerte son Alteracion del juicio por el fenomeno alucinogeno, donde la persona piensa que puede volar y se tira de una
ventana, sensacion de bienestar y plenitud que promueven los accidentes de transito (cruzan mal la calle y los pisa un auto), suicidios.
Ademas, existen 2 estados caracteristicos:
VIAJE MAL VIAJE
EUFORIA CONFUSION
ALUCIONACIONES CRISIS DE PANICO
ENSOÑACION PSICOSIS
LIBERTAD DE PENSAMIENTO TEMOR – DEPRESION
ESTADO DE INTROSPECCION CATATONIA
DELUMBRAMIENTO POR COSAS COMUNES CONDUCTAS SUICIDAS – HOMICIDAS
 FLASHBACKS Espontáneos y Recurrentes Ocurren en 15%-77% de los pacientes. Es la reexperimentación recurrente de una o más de las alteraciones
perceptivas previamente inducidas por el consumo de LSD, pero en ausencia completa de la droga. La forma de presentación suele consistir en la
aparición de síntomas visuales que pueden persistir por meses y hasta por años. Las manifestaciones más comunes incluyen las pseudoalucinaciones,
los falsos movimientos en la periferia visual, la visión de luces coloreadas, estelas tras un objeto móvil, macropsias, micropsias y lentificación del
tiempo. Los episodios pueden durar de segundos a pocos minutos. Los factores precipitantes son el estrés, la fatiga, ambientes oscuros, uso de
marihuana, neurolépticos y estados de ansiedad.
DIAGNOSTICO Estudios Complementarios:
− Rutna de laboratorio con CPK total por la rabdomiolisis que puede generar
− Determinación del metabolito 2-oxo-LSD en orina (hasta 24 hs posteriores al consumo)
TRATAMIENTO No posee tratamiento especifico
1. Medidas generales de sostén.

2. Contención psicológica

3. Tranquilizar y si es necesario BZD (diazepam) y Haloperidol

IMPORTANTE
- No utilizar fenotiazinas - clorpromazina, levomepromazina, prometazina (anticolinérgico) Su uso se asocia con hipotensión arterial,
extrapiramidalismo, potenciación de efectoanticolinérgicos generando SHOCK.
- Sí utilizar butirofenonas Haloperidol, bromperidol, droperidol

ANFETAMINAS
Es una fenilisopropilamina que carece de grupo catecol y pertenece al conjunto de drogas simpaticomiméticas, además de poseer una poderosa acción estimulante del
Sistema Nervioso Central (SNC). Se las conoce como “anfetas”, “cruces blancas”, y como “éxtasis” o “ice” a sus derivados ilícitos (MDMA).
CARACTERISTICAS Tienen propiedades euforizantes, estimulantes, anorexígenas y alucinógenas, ejemplo de ellas son:
3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA o Adán); 3,4-metilendioxianfetamina (MDA); 3,4- metanfetamina (MA); 3,4- metilendioxietanfetamina
(MDEA o Eva); 2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina (DOM o STP), parametoxianfetamina (PMA) y parametoximetanfetamina (PMMA) Tener
presente el patrón de policonsumo.
TOXICOCINETICA ABSORCION Buena absorción vía oral con comienzo de acción a los 30-60 min, y una duración de acción de hasta 8 hs
DISTRIBUCION Alta liposolubilidad (Vd de 3-6 l/kg). Vida media: 8 hs El 95% se aclara en 5 vidas medias (efectos durante 2-3dias)
METABOLISMO 25% Hepatico
ELIMINACION 65% en orina
TOXICODINAMIA - Estimula la liberación central de dopamina e inhibe su recaptación en caudado y putamen, con lo que la liberacion de GABA, aumentando la
disponibilidad de glutamato que se asocia con conductas esterotipadas.
- Estimula la liberación periférica de noradrenalina y noradrenalina en el locus ceruleus asociado a efectos estimulantes, anorexigeno y excitación
psicomotriz.
- Estimula la liberación de serotonina e inhibe su recaptación a altas dosis, con leve sctividad inhibitoria de MAO
- Estimula directamente los receptores noradrenérgicos y dopaminérgicos con alteracion de la percepcion.
- Unión a los receptores serotoninérgicos en el caso de MDMA o MDA.
CUADRO CLINICO EFECTOS AGUDOS DESEADOS: EFECTEOS NO DESEADOS:
− EPM, exitación sexual, se prolonga vigilia. − Aumento tono muscular, bruxismo, inquietud de piernas.
− Sensación e euforia y bienestar. − Hipertermia, rigidez muscular.
− Aumento sensopercepción. − Cefalea, nauseas, vómitos.
− Aumenta sociabilización y extroversión. Entactógena. − Visión borrosa, xerostomía
A LAS 48 HS: − Insomnio, fuga de ideas, despersonalización, agitación,
Dificultad en la concentración, ansiedad, depresión, fatiga. conducta bizarra.
EFECTOS RESIDUALES (Neurotoxicidad 5HT2): − Ocasionalmente: ataques de pánico, delirio, psicosis.
− Bruxismo, mialgias
− Hipotensión arterial y FC. Cambios en FSC.
− Parálisis, parkinsonismo. Disminución 5HT2.
− Psicosis. Alteraciones psiquiátricas a largo plazo.
− Alteración de la memoria, función ejecutiva, paranoia, depresión severa.
TOXICIDAD MAYOR:
 Hepática: aumento transaminasas, IHF (reacción alérgica, contaminantes, hiperpirexia, polimorfismo).
 Cardiovascular: HTA, taquicardia, ACV hemorrágico, arritmias, IC, EAP.
 Neurológica: Hemodilución, hiponatremia, SIADH (polimorfismo COMT?), edema cerebral, convulsiones. Sdme serotoninérgico.
 Hiperpirexia: Rabdomiólisis, IRA, daño hepático, CID.
MORTALIDAD: EAP, CID, hipertermia, IRA, arritmias, convulsiones.
SME DE Desarrollan tolerancia y dependencia mixta, primero psicologica y luego fisica en uso cronico.
ABSTINENCIA SÍNTOMAS: Ansiedad – Insomnio – Mialgias - Cólicos abdominales - Vomitos – diarrea – Hiperfagia - Letargia/somnolencia
TRATAMIENTO: Sintomático
DIAGNOSTICO - Clínica

- Metabolitos en orina - Dosaje MDMA en orina hasta 16hs post ingesta

- Laboratorio: Ionograma (hiponatremia dilucional secundaria a la secreción inadecuada de hormona andiurética), hipercalcemia, dosaje de CPK

(por actividad neuromuscular sostenida). Hepatograma (hepatopatía e insuficiencia hepática por aumento de radicales libres)
- ECG y TA (arritmias)

- Radiografía de tórax.

- TAC de cerebro (edema cerebral en cuadros graves)

TRATAMIENTO 1. Medidas generales de eliminación y de sostén

2. Acidificación de la orina (recordar que debe siempre descartarse previamente rabdomiólisis).
3. Agitacion – BZD
4. Convulsiones – BZD. BT
5. Hipertermia: medios físicos
6. Delirium o alucinaciones con signoa vitales anormales: Si hay agitación: benzodiacepinas. Considerar haloperidol o droperidol
7. Descontaminación gástrica
8. HiperTA: Primero control de la agitación. Antagonistas receptores alfa 1 adrenérgicos (fentolamina). Vasodilatadores (nitroprusiato,
nitroglicerina).
 -ANESTESICOS DISOCIATIVOS-

FENILCICLIDINA (PCP)
CARACTERISTICAS Integra junto a la ketamina el grupo de los anestésicos disociativos por su capacidad de producir anestesia con conservación de la conciencia.
TOXICOCINETICA ABSORCION Buena absorción oral y nasal - Método habitual de consumo: fumada - También por vía EV - Absorción percutánea (forma líquida)
Efectos a los pocos minutos hasta 30´ dependiendo de la dosis, vía de ingreso y pureza
DISTRIBUCION Unión a proteínas: 65%. Muy liposoluble. Se concentra en tejido adiposo y cerebro Vd: 6.2 l/kg
METABOLISMO hepático: metabolitos activos
ELIMINACION 10% se excreta sin cambios por orina. Circulación enterohepática
Base débil (pKa 8.5-9.5)
Vida media: Fumada 24 hs y vía oral: 21 hs
TOXICODINAMIA 2 sitios de acción:
y MEC DE ACCION - Receptor δ de opioides (disforia)
- Canal de Ca++: inhibe el flujo de calcio, regulado por el receptor NMDA (inhibe el flujo iónico producido por glutamato y/o aspartato
(antagoniza la Nt. Glutamatérgica), sedación.
Favorece la liberación de DA en Núcleo Accumbens
Inhibe recaptación de catecolaminas
CUADRO CLINICO TRIADA SINTOMATICA NISTAGMUS – HTA – SENSORIO ALTERNANTE
A dosis bajas El PCP produce respiración superficial y taquipneica, aumento de la tensión arterial y de la Causa de Muerte
frecuencia cardíaca e incremento de la temperatura corporal. • Broncoaspiración
En dosis de 10 mg Se acentúan los efectos descriptos y se agregan nauseas, visión borrosa, mareos y • Paro cardiorrespiratorio
anestesia. Se produce además incoordinación y rigidez muscular que, en casos graves, puede llevar a • Hipertermia
rabdomiólisis. • Lesión encefálica
En dosis aún más elevadas Produce convulsiones, coma, hipertermia y muerte. Sus efectos en la esfera psi secundaria
son impredecibles. Estos incluyen despersonalización, distorsión de la percepción espacial, temporal y de la • Arritmias por
propia imagen corporal, alucinaciones y pánico. Eventualmente puede producir sentimientos de
hiperkalemia
invulnerabilidad y fuerza sobrehumana. Los efectos crónicos del uso de PCP consisten en trastornos mnésicos
y depresión.
DIAGNOSTICO Alteraciones de laboratorio:
Aumento de CPK
Aumento del ácido úrico ATENCIÓN!!!
Insuficiencia renal • No utilizar Succinilcolina debido a que la PCP inhibe la
Hiperfosfatemia e hiperkalemia pseudocolinesterasa prolongando el efecto de la misma
Hipocalcemia • Tener en cuenta la rabdomiólisis y la hiperkalemia
Hipoglucemia
Alteraciones del coagulograma
Acidosis metabólica
TRATAMIENTO El estado psicótico inducido por PCP puede tratarse con diazepam. Si éste se prolongara se utilizará haloperidol.
No deben usarse neurolépticos con acción anticolinérgica, por ejemplo, clorpromazina.
 KETAMINA
CARACTERISTICAS - Términos callejeros para la ketamina: Green k, Honey oil, Jet, Ket, KETA, Kit katPurple, Special la coke, Super acid, Super C.
- Derivado de la fenciclidina

- Acción hipnoanalgésica: anestésico de acción corta

- No produce depresión respiratoria ni cardiovascular a dosis habituales

- Al despertar: alteraciones psíquicas, alteraciones de humor, distorsión de la imagen, sueños e ilusiones esto se previene con BZD.
TOXICOCINETICA - Difiere de la preparación farmacéutica en que el solvente es evaporado

- Dosis habitual: 1-2 mg/kg EV o inhalatorio

- Vida media: 2-4 hs

TOXICODINAMIA Acción ilusógena similar a la del LSD, mescalina y PCP

CUADRO CLINICO - Alucinaciones
- Taquicardia En altas dosis:
- Midriasis • Depresión respiratoria
- Nistagmus • Produce dependencia
- Ansiedad • Desarrolla tolerancia
- HTA
- Disartria
- Confusión
- DISTONÍAS

CATINONAS SINTETICAS
Son una clase nueva de sustancias que contienen uno o más principios activos sintéticos relacionados con la catinona, un estimulante parecido a las anfetaminas y
metanfetaminas, que se encuentra normalmente en la planta del khat.
CARACTERISTICAS Catha edulis, qat o khat, de la familia Celastraceae, también conocida como cat, tschat o miraa. Es una fanerógama, originaria de zonas tropicales del
África oriental. Se venden en internet como “fertilizantes, alimento para plantas, limpiador de joyas o limpiador de pantalla de teléfonos”.
Dentro de las Catinonas encontramos a: 3,4-metilenedioxipirovalerona (MDPV), la mefedrona (“Drone”, “Meph” o “Meow Meow”) y la metilona,
también llamadas ola de marfil, paloma roja, seda azul, séptimo cielo, Ivory Wave, Bloom, Cloud Nine, Lunar Wave. Las llamadas "sales de baño"
también pertenecen a este grupo.
TOXICOCOCINETICA Con buena biodisponibilidad a través de todas las vías, su acción se asocia con el aumento de dopamina y serotonina en biofase.
CUADRO CLINICO Clínicamente se presenta como entactógeno y empatógeno pudiendo presentar excitación psicomotriz, psicosis, delirium y sindrome
serotoninérgico, pudiendo tambien presentar síndrome coronario agudo.
TRATAMIENTO El tratamiento consiste en:
1. Medidas de sostén (ABC), monitoreo cardiológico y hemodinámico continuo, manejo de la hipertermia
2. Requerimientos de benzodiacepinas en cuadros leves
3. Ciproheptadina (antagonista 5-HT2A) y clorpromazina (EA: hipotensión ortostática) en moderados
4. Sedación, relajantes no despolarizantes (vecuronio), IOT, AVM en graves.
 PLANTAS Y HONGOS ALUCINOGENAS
Existen entre 700.000 y 1.000.000 especies de plantas, 1.000 de ellas serían alucinógenas, encontrándose en ellas principalmente ALCALOIDES (3000),
glucósidos, nitritos, nitratos, oxalatos de calcio, proteínas o aminoácidos, ácidos orgánicos, aceites esenciales, glúcidos y taninos.
Las plantas alucinógenas podemos clasificarlas según sus efectos y mecanismos de acción en:

 Plantas enteógenas con efecto anticolinérgico (que contienen principalmente ATROPINA – HIOSCIAMINA – ESCOPOLAMINA):
- ATROPA BELLADONA HYOSCIAMUS NIGER, H. ALBUS Y MANDRÁGORA Contienen los mismos principios activos: hiosciamina, atropina y escopolamina.
Sus diferencias residen fundamentalmente en sus concentraciones.
→ A. belladonna posee hiosciamina pero poca escopolamina, mientras que este principio es especialmente abundante en H. niger y
Mandrágora.
Las formas de consumo son variadas. Entre ellas se destacan las de H. niger cuyas hojas y semillas secas pueden fumarse o bien agregarse al
preparado de diversas bebidas alcohólicas.
Para interpretar los efectos alucinógenos de las solanáceas mencionadas es útil recordar la farmacología de la escopolamina. Este antagonista
muscarínico, a diferencia de la atropina, produce, en dosis bajas, importantes efectos a nivel del SNC. Sus acciones incluyen:
Depresión de la conciencia, abotagamiento, amnesia y fatiga. También produce euforia, excitabilidad, inquietud, alucinaciones y
confusión. Estos fenómenos solamente pueden obtenerse con dosis tóxicas de atropina.

- DATURA STRAMONIO Las diferentes especies de Datura (stramonium –chamico-, innoxia) contienen los mismos principios activos que otras
solanáceas (Brugmansia, Atropa), PRINCIPALMENTE ESCOPOLAMINA y, en menor cantidad, hiosciamina. Aquella se presenta en concentraciones
suficientes para ejercer efectos psicotrópicos en las raíces, hojas y semillas de las Daturas.
Estas hierbas, que alcanzan alturas de 1 a 2 m, poseen hojas con bordes aserrados y tallos limpios, desprovistos de ellas. La variedad más común
presenta flores blancas, de cinco puntas, que se mantienen erectas (6-9 cm de largo). En la inspección se destaca la presencia de su fruto, verde
y de forma ovoidea, cubierto de espinas. Dentro de él se encuentran las semillas, aplanadas y de color negro. El uso de las semillas incluye la
preparación de bebidas alcohólicas o de polvos que se aplican en forma ocular.

- BRUGMANSIA Las solanáceas Brugmansia arborea, B. aurea, B. sanguinea, B. suaveolens y B. versicolor (Floripondio) contienen los mismos alcaloides
que las Daturas: PRINCIPALMENTE ESCOPOLAMINA, y en menor medida hiosciamina, atropina y otros alcaloides secundarios de los tropanos, tales
como norescopolamina, apoescopolamina y meteloidina. La planta es un arbusto que
puede medir entre 3 a 6 m de altura de hojas elípticas con pequeñas vellosidades. Sus CUADRO TOXICOLOGICO
elementos característicos son sus flores, péndulas, de 20 cm de largo, forma de trompeta y Efectos anticolinérgicos:
color blanco (otras especies poseen colores diferentes). Tienen además la particularidad - PERIFÉRICOS: Sequedad de piel y mucosas,
de emitir una fragancia característica, especialmente por las tardes. El consumo se realiza enrojecimiento facial, midriasis, hipertermia,
principalmente a través de la maceración de las flores en bebidas alcohólicas o en infusión. disminución de RHA, retención urinaria, y taquicardia.
- CENTRALES: Agitación, delirio, alucinaciones,
convulsiones, y coma.
Característicamente con amnesia posterior
 Cuando la preparación es por cocimiento la liberación de nicotina a partir de las flores de Brugmansia constituye un importante factor de riesgo para la
producción de arritmias potencialmente mortales.

TRATAMIENTO
Generalmente no requiere medicación.
1. Medidas de rescate cuando sean pertinentes: LG, CA
2. Medidas generales de sostén: Hidratación y oxígeno
3. Cuando necesario: Diazepam, si existe agitación psicomotriz - Haloperidol para sdme alucinógeno
4. En cuadros muy graves: Fisostigmina (amina terciaria que inhibe reversiblemente colinesterasas) si hay síntomas anticolinérgico centrales o
periféricos, sin evidencia de manifestaciones prolongación de QRS o QTc. Dosis de 0.5 - 2mg ev lenta en adultos y 0.01 - 0.03mg/kg en niños.
Contraindicaciones relativas – Obstrucción de vía aérea – Enfermedad vascular periférica – Obstrucción intestinal o del tracto urinario – defectos de la
conducción intraventriculary el BAV
Atropina debe estar disponible al lado de la cama si aparece bradicardia o broncoconstricción. Una dosis de atropina administrada a la mitad de la dosis
de fisostigmina se suele recomendar.

 Plantas enteógenas catecolaminérgicas como:

- PEYOTE (LOPHOPHORA WILIAMSII) Y SAN PEDRO (TRICHOCEREUS PACHANOI) poseen MESCALINA como principio activo, que actúa sobre
receptores adrenérgicos y serotoninergicos en el locus cereleus y corteza, interactuando con la neurotransmisión glutaminérgica. Pero se han
aislado mas de 50 alcaloides, entre ellos peyotina, anhalina, anhaloidina, anhalinina, anhalonina, lofoforina etc).
Su comienzo de accion es entre los 60-90 minutos, y la duracion es de 7 a 10 hs.
→ Dosis de peyote: baja 1 a 2, media de 3 a 6, alta de 7 a 10. No hay reportes sobre dosis letales.
→ Dosis mescalina pura: baja 150 a 200 mg, media 300 a 500 mg, alta 800 a 1,000 mg. No se ha reportado la existencia de una dosis letal.

- AMANITA MUSCARIA (el más antiguo alucinógeno usado por el hombre) cuyos principios activo son:
 La MUSCARIA (parasimpáticomimético)
 El ÁCIDO IBOTÉNICO (bloquea receptores NMDA a glutamato) - El principio activo más abundante en el hongo intacto es el iboténico
pero, tanto en el proceso de secado como luego de su ingestión, se transforma por descarboxilación en muscimol. Pasa poco BHE y es
menos potente.
 El MUSCIMOL + importante (agonista no selectivo de los receptores GABA), con efectos alucinógenos, siendo este último de mayor
potencia, con niveles de SE, eliminandose por orina sin metabolizar.
Sus características externas son típicas de los hongos tóxicos. Existen tres variedades: La más característica muestra un sombrero rojo con
verrugas blancas. La segunda tiene sombrero amarillo con verrugas de un tono ligeramente diferente mientras que la última tiene un sombrero
enteramente blanco.
Los hongos se consumen secos al sol o tostados al fuego. También pueden consumirse en infusiones.
El comienzo de acción se produce luego de los 30 minutos y hasta 3 horas luego de la ingesta y se manifiesta por vómitos, vértigo,
somnolencia y depresión del SNC que puede llevar a un sueño profundo. Otros efectos son la euforia, disforia, visiones coloreadas y
macropsias.
 Ataxia, confusión, sensación de ebriedad y de gran fortaleza física - Alucinaciones específicamente concernientes al tamaño del consumidor y
las cosas que observa (Alicia en el país de las maravillas) - Movimientos mioclónicos, convulsiones, o coma. - Midriasis, hipertermia,
sequedad de piel y mucosas, vómitos.
La duracion de accion es de 6-8 horas en dosis habituales – DOSIS VARIABLE 100gr A. muscaria fresca = 12mg muscimol A > altura, > [] de
muscimol y ac. Iboténico

− NUEZ MOSCADA (Myristica fragrans) Miristicina se piensa que es metabolizado a: 3-metoxi-4,5-metilendioxianfetamina - Elemicina 3,3
anfetaminas 5 trimetoxi (TMA)
Otros efectos: anticolinérgico y débil IMAO
Ingestión o inhalación del polvo
Dosis usada: 5-30mg (miristicina 1-2mg/kg)
Inicio de los síntomas dentro de las 6hs y duración de 24hs

 Plantas enteógenas serotoninérgicas:

− ANADENANTHERA O PIPTADENIA Es una leguminosa presente en el norte de américa del sur y norte argentino, no activa por vía oral salvo
asociada a un IMAO, es utilizada en forma esnifada u ocasionalmente fumada, teniendo efecto alucinógeno por medio de la
DIMETILTRIPTAMINA (derivada de la dimetilación de la triptamina) y la 5-HIDROXIDIMETILTRIPTAMINA O BUFOTENIA (derivada de la
dimetilación de la serotonina). La concentración de bufotenina va, desde un 2,5% hasta un máximo del 12,4% en árboles cultivados por
chamanes. Tiene un rapido inicio de accion entre 30-60min
CUADRO CLINICO
Dosis bajas esnifadas (1-3 semillas) producen leve euforia y débiles alucinaciones.
Dosis grandes esnifadas (4-5 semillas) producen euforia y fuertes alucinaciones con perdida del control corporal.
Las semillas fumadas producen un inicio en segundos y dura 20 a 30 minutos No hay reportes de dosis letales.

− AYAHUASCA (BANISTERIOPSIS CAAPI) Es una liana selvática que crece en la zona amazónica y que posee efecto IMAO, por lo que inhibe la
metabolización de la dimetiltriptamina, consumiéndose en un brebaje obtenido por la cocción prolongada de 2 plantas (lianas de Banisteriopsis
caapi y hojas de Psicotrya viridis -que posee dimetiltriptamina-), resultando en un en los niveles normales de serotonina y de
dimetiltriptamina en el sistema nervioso central, responsable del efecto alucinógeno, remarcando el riesgo de asociaciones con ciertos
alimentos y medicamentos pudiendo generarse un síndrome serotoninergico.

El EFECTO IMAO genera riesgo de Ayahuasca Psicotrya viridis

asociaciones con ciertos
+
B-carbolinas (Harmina, harmaline Dimetiltriptamina (DMT)
alimentos/medicamentos que pueden llevar y tetrahidroharmina)
a SME SEROTONINERGICO. EFECTO IMAO EFECTO ALUCINOGENO
Alimentos de alto contenido en tiramina
(quesos, hígado, pescados, salchichas, salsa
de soja, bananas, hígado, chocolate, café)
Medicamentos: ATC, fluoxetina, meperidina, Inhibe la metabolizacion de DMT
dextrometorfano, pseudoefedrina, Resultando en un de los niveles normales de serotonina
metilfenidato, anfetaminas, isoproterenol)
 CUADRO CLINICO
 Comienzo de acción: 30min - Duración de acción: 4 a 6 hs
 Efectos clínicos iniciales: nauseas, vómitos, diarreas, puede sumarse palpitaciones y midriasis.
 Efectos clínicos posteriores: alteraciones de la percepción, principalmente visuales (comunicación con divinidades y personas)
 Abortivo.

− PSILOCIBE (o cucumelo) hongo coprofílico (sus esporas germinan en el estiércol de rumiantes en lugares soleados y principalmente durante el
verano). Existen distintos tipos - Psilocybe caerulescens - Psilocybe cubensis - Conocybe cyanopus - Panaeolus foenisecii - Gymnopilus spectabilis
- Psathyrella foenisecii.
Sus principios activos son derivados de la triptamina
 Psilocina (4 - hidroxi - N, N - dimetiltriptamina) Dosis habituales:
 Psilocibina (4 - fosforiloxi - N,N-dimetiltriptamina) 5 mg a 15mg (2 a 20 ejemplares aprox)
 Bacocistina Dosis superiores a 50 mg no se consideran
recomendables
 Norbaeocistina
 Nuevo alcaloide, la aeruginascina
100 veces menos potente que LSD
Sus efectos farmacológicos comienzan al transformarse por desfosforilización la psilocibina
10mg psilocibe = 0.1mg LSD
en psilocina, teniendo efectos similares a los producidos por el LSD, pero con menor
potencia
Vía oral: frescos o secos
Comienzo de acción: 30 o 45 min la masticación prolongada puede acortar este periodo de tiempo.
Duración de acción: 3 a 6 horas (mas corta que el LSD)

CUADRO CLINICO
 Aumento de la temperatura corporal
 Enrojecimiento cutáneo
 Midriasis
 Alteraciones visuales y auditivas
 Sinestesias Efectos similares a los producidos por el LSD o la mescalina. (bloqueo de R de SE)
 Raros casos de IRA, convulsiones y PCR
 DROGAS DEPRESORAS
Estas sustancias psicoactivas producen manifestaciones clinicas en: ALCOHOL ANTIPSICOTICOS
 SNA – Alteracion en los signos vitales HIPNOTICOS BENZODIACEPINICOS O NO BZD ANTIHISTAMINICOS
 SNC – Manifestaciones de exitacion o inhibicion psicomotriz BARBITURICOS ANTICONVULSIVANTES
OPIACEOS GHB
LOS TOXINDROMES QUE SE GENERAN SON: ANTIMANIACOS ANTICOMICIALES
SINDROME SEDANTE-HIPNOTICO
Existe un aumento de la afinidad de GABA por sus receptores, con efectos inhibitorios del SNC
CUADRO CLINICO SIGNOS VITALES MANIFESTACIONES CLINICAS
- Bradipnea - Deteriorio progresivo del sensorio desde estupor, somnolencia
- HipoTA hasta coma
- Bradicardia - Con o sin depresión respiratoria (depende de la edad y condiciones
clínicas previas) – BT pueden producir
- Ataxia/Disartria
- Hipotonia
- Pupilas variables (reflejo fotomotor lento)
- Nistagmus
CAUSAS Alcohol – BZD – Hipnoticos no BZD (zolpiden, zopiclona) – Anticonvulsivantes – BT – GHB – Antihistaminicos – Solventes volátiles
SINDROME OPIOIDE-NARCOTICO
Disminución en la estimulación del locus coeruleus, produciendo SNSimpatico.
CUADRO CLINICO CONSTANTES VITALES MANIFESTACIONES CLINICAS
- HipoTA - Miosis
- Bradicardia - Depresión del sensorio TRIADA CLASICA
- Bradipnea - Depresión respiratoria
- Hipotermia - Emesis
- RHA – ileo
- Shock

DATOS DEL EXAMEN FISICO A VALORAR

La evaluación del estado de conciencia además de los signos vitales (FC, TA y temperatura HALLAZGOS CLINICOS ORIENTATIVOS
corporal) el tono muscular, los reflejos osteotendinosos, el diámetro pupilar, el estado de la - Hipotermia marcada Barbitúricos
piel y las mucosas, la motilidad gastrointestinal y el aparto genitourinario ayuda a definir el - Bradicardia GHB
síndrome toxicológico implicado. - Temblores musculares Propofol y GHB
Los exámenes complementarios como el electrocardiograma y laboratorio inespecífico, como - Lesiones ampollares Barbitúricos.
el hepatograma, el hemograma, el ionograma, Sat O2%, CPK, EAB son de gran utilidad para - Alteraciones de la conducción ECG Presencia de ATC,
orientar sobre el posible agente involucrado y la gravedad del cuadro. anticonvulsivantes y antipsicoticos.
Los análisis de detección de metabolitos en orina de urgencia son CUALITATIVOS y detectan - Hiponatremia CBZ
sólo la presencia de algunos depresores como los barbitúricos y benzodiacepinas, además de - Hipotonía muscular BZD
los opiáceos, por lo cual no son determinantes para definir el diagnóstico.
 OPIODES/OPIACEOS
- Opioide: Acción opioide pero no deriva del opio. Son semisintéticos.
- Opiáceo: Derivados naturales del opio. Todos los opiáceos son opioides.
- El opio es una resina extraída de la planta Papaver somniferum (adormidera). Esta compuesta por sustancias inactivas (ac. Organicos, resinas, azucares (75-80%) y
sustancias inactivas [Derivados fenantrenicos] Morfina, codeina, tebaina - [Derivados bensilisoquinolicos] Narcotina, papaverina, narceina.
- Drogas naturales o sintéticas que tienen acción similar al opio y la morfina.
- Endorfinas: opioides endógenos.
- Las indicaciones medicas son INHIBICION DE LA PERCEPCION DEL DOLOR, CON NIVELES MODERADOS DE SEDACION Y EUFORIA, ACCION ANTITUSIGENA Y
ANTIDIARREICO.
CLASIFICACION 1. Según origen
CODEÍNA: mejor biodisponibilidad VO por menor 1°paso hepático.
 NATURALES: Codeína, morfina, tintura opium HEROÍNA: (diacetilmorfina). Su metabolito activo tiene mayor
 SEMISINTEICOS: Buprenorfina, hidrocodona, liposolubilidad que la morfina (6 monoacetil- morfina)
dihidrocodeína, heroína, nalbufina, oxicodona y MEPERIDINA: produce midriasis. Posee acción atropínica. MTB Tx
oximorfona. normeperidina proconvulsivante que no revertiría con naloxona.
 SINTÉTICO: Fentanilo, loperamida (no pasa BHE), Inh recap de SE (no espasmos del esfínter de Oddi)
meperidina, propoxifeno, metadona. FENTANILO: potencia 80 a 100 veces mayor que la morfina. Droga
2. Según acción:
patrón en drogas de diseño. Gran rigidez muscular “tórax en tabla”.
 AGONISTA PUROS: Codeína, Fentanilo, heroína, LOPERAMIDA: Baja absorción sistémica. No atraviesa BHE. No se utiliza
meperidina, morfina, propoxifeno. como droga de abuso.
 AGONISTAS-ANTAGONISTAS: Buprenorfina, DIFENOXILATO: Se puede utilizar como droga de abuso.
butofanol, pentazocina Ante la presencia de un DEXTROMETORFANO: Produce abuso. Antagonista MNDA y Ag σ/
agonista puro, van a actuar como antagonistas. reaccion cruzada con PCP. Ojo bloqueo recap de SE
 ANTAGONISTAS PUROS: Naloxona, naltrexona METADONA: vida media de 15-50hs (ojo! Pueden prolongar Qt)
3. Según estructura química
DEXTROPROPOXIFENO: A veces mareos, ataxia e hipoglucemia.
 Núcleo fenantrénico Cardiotóxico. (antag de canales de Na, ensancha QRS)
 Núcleo isoquinolínico BUPREMORFINA: agonista parcial µ, y ag Κ. Se utiliza para tratamiento
de deshabituación a opiáceos
TOXICOCINETICAABSORCIÓN Oral, rectal y parenteral, nasal, inhalatoria
DISTRIBUCIÓN Rápido (primero a riñón, hígado, cerebro, pulmón y placenta) y según modelo bicompartimental y atraviesan placenta.
Vida ½ de la morfina 2,5-3 hs [BD baja 20%], Vida ½ antagonista Naloxona 1-1,5 hs / Naltrexona 4-10 hs
METABOLISMO Hepatico (conjugación), algunos tienen M activos.
ELIMINACIÓN Renal como metabolitos (leve heces 5-10% por CEH)
TOXICODINAMIA RECEPTORES OPIOIDES:
- µ1 - Alta afinidad Analgesia supraespinal, euforia, liberación de PRL.
- µ2 - Baja afinidad Producen depresion respiratoria, efectos ↓ cariovasculares (hipoTA, BC) y ↓ de movimientos del TD y dependencia
- k - Agonista endógeno DINORFINA Analgesia espinal y supraespinal (sin tolerancia), depresion respiratoria (de menor intensidad que µ2), miosis,
disforia, y efectos psico-miméticos (alucinaciones, delirio), diuresis por inhibición de ADH.
Algunos opiaceos que son agonistas unicamente de los Rc k, podrian NO desarrollar depresión respiratoria o estreñimiento.
- σ: efectos psico-miméticos, parecido a k. NO Antagonizado por Naloxona. Agonista: dextrogiro (dextrometorfano pentazocina)
 -δ: Agonistas endógenos: encefalinas Analgesia espinal, supraespinal y supresión de la tos. Media liberación DA de vía nigro-estriatal (modulan
actividad motora asociado con la anfetamina) No modulan DA en tractos mesolímbicos y solo tienen ligero refuerzo conductual.
- ε: Función desconocida
ACCIÓN: asociado a proteína GI. MECANISMO DE ACCIÓN: AMPc abre canales K
- Inhiben actividad de las fibras del dolor (componente afectivo Analgesia, sin (hiperpolariza célula y la inhibe) facilita cierre canales
afectar otras modalidades sensoriales a dosis bajas o moderadas) por medio de dos Ca2+ baja Ca2+ ic (baja exocitosis) baja liberación NT
mecanismos:
- ↓ liberación de NT
- Hiperpolarización de la mp por apertura de canales de K+
CUADRO EFECTOS TERAPEUTICOS:
CLINICO - Analgesia – Los opiáceos suprimen el componente afectivo del dolor, sin afectar otras modalidades sensoriales a dosis bajas o mod.(táctiles, térmica,
vibratoria, etc
- Antiespasmódico
- Antitusígeno Codeína y dextrometorfano tienen actividad supresora del reflejo tusígeno
-Antidiarreico
-Sedación y euforia

INTOXICACION AGUDA
En adolescentes o adultos por sobredosis, intento de suicidio, mezcla con otras drogas.
En pediátricos por ingesta accidental o por error terapéutico.
Puede ser mortal si no recibe tratamiento inmediato.
TRIADA Depresión del sensorio
CARACTERISTICA Depresión respiratoria
- Disminuyen la sensibilidad de los quimiorreceptores medulares a la hipercapnia
- Deprimen la respuesta ventilatoria a la hipoxia
- Broncoconstricción por estímulo vagal e Histamina
- No deja prácticamente ningún estímulo para respirar
- FR no es un indicador fiable: buscar gases en sangre, respiración superficial o cianosis
Miosis puntiforme bilateral (los AA pueden no darla, o incluso dar midriasis) (menos Meperidina) Por estimulación de las neuronas
pupiloconstrictoras parasimpáticas en el núcleo Edinger-Westphal del nervio motor ocular. La hiperpolarización de los nervios simpáticos o de
las neuronas inhibidoras de las neuronas parasimpáticas (eliminación de la inhibición) → "pupila puntiforme"
Meperidina: menor efecto miótico
MIDRIASIS: Por lesión cerebral hipóxica
Propoxifeno: NO miosis
Difenoxilato y atropina (Lomotil) o escopolamina con heroína - Hallazgos pupilares alterados
OTROS - HipoTA y bradicardia (los AA pueden dar hiperTA y taquicardia) → BRADICADIA→ Baja FC por reducción en la estimulación del SNC
SINTOMAS HIPOTENCIÓN ARTERIAL→ Dilatación arteriolar y venosa → mediada por liberación de histamina (posible activación proteínas G de los
mastocitos, que inducen la desgranulación de las vesículas que contienen histamina)
- Rigidez muscular
- Constipación: Íleo espasmódico ( RHA)
 - Retardo del vaciado gástrico
- Hipertonía de esfínter vesical - espasmo: Retención urinaria
- Rubefacción cara-cuello x vasodilatación cutánea (morfina, meperidina).
- Prurito
- Juicio alterado
- Cianosis por hipoxia
- Espasmo de las vías biliares Evitan drenaje del colédoco
- Convulsiones (meperidina, Propoxifeno) Probablemente causadas por hipoxia. El TRAMADOL es 3 veces mayor riesgo y frecuencia.
Recién nacidos: Convulsiones por Morfina revertidas con naloxona (+Frecuente por abstinencia)
Cuidado: EA hemodinámicos, fenómenos de abstinencia o dolor incontrolable // Aumento rápido dosis de metadona: movimientos
coreoatetoideos
- Emesis Por estímulo de la ZQRG.
- MUERTE: Shock y paro cardiorespiratorio
El comienzo de los efectos tóxicos varía según la droga y la vía de administración. Sus efectos duran 3-6hs (salvo metadona hasta 48hs)
DIAGNOSTICO Clinico
Test rapidos de deteccion de opiaceos en orina no son utiles, ya que solo detectan opiaceos naturales o semisinteticos/sinteticos, que en su
metabolizacion dan como metolito en algun % la morfina NO SIRVE PARA DEFINIR EL DIAGNOSTICO.
Prueba de naloxona Dosis inicial de naloxona de 0,5 mg y esperar rta. Si no hay respuesta con dosis de 2 mg en niños y 10 mg en adultos
TRATAMIENTO 1. Descontaminación: - VP, LG, CA + purgante salino
2. Sostén: Asegurar Vía Aérea y ventilación, Monitoreo cardíaco, SatO2 arterial
- Plan de hidratación parenteral - Corrección de medio interno y shock - Oxigeno o ARM
3. Específico:
→ Naloxona IV (1-1,5hs). Es una sustancia bastante segura, se utiliza en comas de otras etiología, como prueba diagnostica y terapeutica. Se
administra en infucion continua. Si no hay respuesta repetir cada 2-3 min (1 a 2 mg).
Si después de dosis total de 2mg en niños (0,01mg/kg) y de 10mg en adultos (0,4-2mg IV) no hay rta., se descarta la intoxicación por
opiodes. - Vida ½ < que el de fcos. que antagoniza: reaparición de síntomas.
En los pacientes dependientes, debe interrumpirse la administración una vez lograda la respuesta clínica por el peligro de que aparezca
sme. de abstinencia
Para intoxicaciones agudas confirmadas y como prueba terapéutica en cuadros comatosos sin dx
CUIDADO del uso en: - SOBREDOSIS MIXTA: cocaína + opioide (sd simpaticomimético) – En pacientes con ADICCION SEVERA puede
desencadenar abstinencia a opiáceos.
→ Naltrexona (4-12hs)
 INTOXICACION CRONICA
La prevalencia del uso de opioides en la población general de nuestro país es baja. El uso de estas sustancias esta fundamentalmente relacionado con pacientes ligados
directamente o indirectamente al sistema de salud (por el fácil acceso a los mismos) y a pacientes con historia de policonsumo.
El uso prolongado conlleva la aparición de tolerancia:
- UP REGULATION DEL SISTEMA AMPc Se necesitan dosis mayores de OPC para mantener la disminucion de AMPc
- DESENSIBILIZACION DE RECEPTORES Fosforilados por kinasas, internalizados (DOWN REGULATION)
No todos los efectos desarrollan la misma tolerncia, siendo tolerancia elevada para algunos efectos deseados como la euforia, la emesis, sedación y la analgesia,
tolerancia intermedia para la bradicardia, y tolerancia minima para las miosis y las convulsiones (es decir, todos tendrán miosis y convulsiones).
Es importante diferenciar entre PSEUDOADICCION, donde el paciente no persigue la droga sino el efecto anestesico de esta y ADICCION, el paciente persigue la droga.
SE PUEDE DESARROLLAR DEPENDENCIA Refuerzo positivo involucrado en la dependencia psíquica. Inhiben interneuronas gabérgicas→ aumenta liberación de DA
Locus coeruleus (posee el 50% de las neuronas noradrenérgicas centrales) y síntomas de abstinencia a opiáceos. El desarrollo de dependencia es menor al 20%
SINDROME DE Fisiológicamente, las neuronas GABAérgicas inhiben a las neuronas liberadoras de dopamina en el área tegmental ventral. Los opiáceos INHIBEN a las
ABSTINENCIA neuronas GABA, entonces al inhibir la inhibición, aumentan la dopamina en el área tegmental ventral y en el área de recompensa (sistema meso límbico
meso cortical). Por otro lado, actúan como inhibidores sobre el locus cereleus, que es NORAdrenérgico, dando un efecto ansiolítico. Esto explica los
síndromes de abstinencia ante la retirada de opiáceos: disforia e hiperexcitabilidad autonómica.
El síndrome de abstinencia a opiáceos en un síndrome subjetivamente severo por la presencia de disforia o “síndrome amotivacional” y la
hiperexcitabilidad autonómica acompañada de dolores generalizados en todas sus formas (visceral, somático), pero objetivamente moderado que
generalmente no compromete la vida del paciente (a diferencia del delirium tremens).
Síntomas que puede tener el paciente:
- Inquietud
- Insomnio Cuanto tarda en aparecer el SME DE ABSTINENCIA? Depende de la vida
- Rinorrea media del toxico
- Crisis de bostezos MORFINA Y HEROÍNA: comienza entre las 8-12 hs luego de la última dosis
- Cambio de tamaño pupilar (miosis a midriasis) MEPERIDINA: a las 3-4 hs pero es de menor intensidad. Los síntomas
- Sudoración persisten de 5-10 días.
- Piloerección METADONA se presenta a las 72-96 hs y puede durar mas de 2 semanas,
- Dolor abdominal ocasiona un intenso dolor óseo.
- Nnauseas BUPRENORPHINE comienza más lentamente, con los efectos máximos
- Vomitos observados en el día 5 y los disturbios del sueño que persisten hasta el día
- Diarrea. 13.
- Mialgias
- Artralgias Los signos y síntomas físicos se acompañan de un síndrome de abstinencia
- Temblores psíquico deliberado que incluye el CRAVING, con demanda expresa de la
- Taquipnea droga
- Taquicardia
- Hipertensión arterial
- Incontinencia de esfínteres.
 Existe una escala que nos sirve para objetivar el grado de severidad del cuadro y borra la subjetividad de los operadores del personal de salud.
5-12= LEVE
13-24=MODERADO
25-36= MODERADAMENTE GRAVE
>36= ABSTINENCIA SEVERA
SIGNOS Y 0 1 2 3 4 5
SINTOMAS
FC <80 100 120 >120
SUDORACION NO Subjetividad de Escalofrios o Sudoracion en Sudoracion profusa
escalorios o sofocos sofocos frente o cara en cara
objetivables
INQUIETUD O NO Puede quedarse Frecuentes Inquietud permanente
DESASOCIEGO quieto movimientos en
piernas y brazos
PUPILAS NORMALES Respuesta pupilar Moderada Midriasis
lenta midriasis Maxima
DOLOR NO Leve / difuso Dolor difuso en Paciente inquieto por
OSTEOARTICULAR articulaciones y dolor
musculos
GOTEO NASAL/ NO Congesion nasal / Congestio nasal/ Nariz goteando
LAGRIMEO ocular lagrimeo continuamente /
Lagrimeo continuo
MALESTAR GI NO Calambres Nauseas o heces Vomitos/diarrea Episodios multiples de
estomacales blandas diarrea y vomitos
TEMBLOR NO Sentido pero no Temblor leve Temblor grueso/
observado Espasmos musc.
BOSTEZO NO 1-2 veces 3 o mas veces Varias veces por min
ANSIEDAD/ NO Refiere Irritable/ ansioso La irritabilidad/
IRRITABILIDAD irritabilidad/ansiedad ansiedad dificulta la
evaluacion
PILOERECCION NO Se palpa Prominente
SME DE Son físicamente dependientes, por madres consumidoras.
ABSTINENCIA - Puede ser letal
NEONATAL - Paregórico (mezcla de opio y alcohol) c/3-4hs
SIGNOS Y SINTOMAS Rinorrea, lagrimeo, llanto agudo, hiperactividad, hipertonía, hiperreflexia, temblores, distrés respiratorio, disnea, diaforesis,
trastornos en la succión, taquipnea, apnea, detención del crecimiento o BPN, alcalosis respiratoria, hipoacusia.
TRATAMIENTO MANEJO: DEL PACIENTE:
1. Evaluación inicial Dosis diaria y última dosis - Tipo de opiáceo - Vía de administración - Drogas asociadas - Antecedentes de síntomas de retiro
previo - Evaluación síntomas según Score de retiro - Comorbilidades clínicas asociadas
2. Estabilización de los síntomas
3. Reducción de la dosis una vez lograda la remisión de los síntomas
METADONA: (dosis? la que suprima o aminore los síntomas) entre 40 y 80 mg/día, bloquean el efecto
euforizante de la inyección EV de la heroína. Se puede administrar VO.
En la fase de reducción (cuando se reducen los síntomas de abstinencia) se disminuye aprox. 5 mg por
AGONISTA OPIÁCEO semana (20% de la dosis cada 48hs) OBJETIVO: DESINTOXICACION - llegar a 0 mg.
Ventaja: puede administrarse una sola vez al día, logra la deshabituación más fácilmente.
SUSTITUTIVO LAAM (levo-alfa-acetilmetadol): Vida ½ de 96 hs, se administra 3 veces por semana. No hay disponible
Para minimizar los en argentina. Efectos submaximos empleado en los tratamientos de deshabituación.
síntomas de BUPRENORFINA (no está disponible en argentina). A dosis bajas posee efectos agonistas y a dosis altas
abstinencia del AGONISTA PARCIAL antagonistas. La desventaja es que posee capacidad adictiva aunque menor que la heroína.
paciente. Ventaja: efecto submáximo, por eso se implementa en los programas de deshabituación.
Dosis aprox. Entre 2 a 8 mg/día sublingual.
Suprime los síntomas simpaticomiméticos. Agonista α2A (acoplados a Gi) autorreceptores pre y
postsináptico (LC).
NO SUSTITUTIVO – 2a: ↓ niveles de AMPc - Abre canales de K+ - Cierra canales de Ca++ - Inhibe la liberación de NT
Se han propuesto los – Disminuye tasa de disparo (firing) y turn over de catecolaminas
bloqueantes de los Reduce los signos y síntomas del retiro, pero no acorta el tiempo del síndrome de retiro.
canales de Calcio CLONIDINA Dosis 0.1 a 0.2 mg dosis oral de prueba y supervisar TA. Si fue bien tolerada, repetir c/4-6hs
para el tto del sme. Dosis del adulto hospitalizado: 1.25 a 1.5 mg/día, en paciente no internado 0.4 a 1.2 mg/día
De abstinencia (los Continuar por 7 días, después reducir la dosificación el 50%, para una duración total del tratamiento de
canales de Ca++ 10 a 14 días.
están abiertos→ La clonidina y la naltrexona combinados. Evita el refuerzo positivo de los opioides
↑liberación de NT DEXMEDETOMIDINA En estudio. Agonista 2
(exocitosis calcio BZD Recomendables para palear los síntomas de abstinencia pero a largo plazo también desarrollan
dependiente, ej NA) dependencia. (se usan más en agudo)
ANTIPSICOTICOS PRECAUCIÓN. Ya existe una ↓de la actividad dopaminérgica (PUEDEN AUMENTAR DISFORIA)
– No disminuye el craving. Disminuye náuseas y vómitos.
NALOXONA Se podría indicar como prueba para determinar si una persona dependiente a opiáceos ha consumido
CON ANTAGONISTA en el transcurso de una desintoxicación y si el paciente ha consumido; para disminuir los síntomas de
Requieren un abstinencia si se precipitasen dar 15 a 30 mg de morfina. USO CONTROVERTIDO.
período libre de NALTREXONA La dosis para bloquear efectos del opioide es 50 mg/día via oral por varias semanas, seguido de 3 dosis por
droga. Se utilizaría semana: 100mg el lunes, 100mg el miércoles, y 150mg el viernes.
para evitar recaídas Antes de iniciar terapia el paciente debe estar por lo menos 1 semana libre de opioides para evitar
síndrome de retiro. USADO PARA PREVENIR RECAIDAS.
La desintoxicación es una terminología que hace referencia al tratamiento agudo que se instala tras el retiro de la droga para aminorar los síntomas de
abstinencia. Pueden utilizarse diversos fármacos, entre ellos la METADONA, por ser un opioide de vida media larga. La desintoxicación es usualmente corta, de
unos días o semanas y tiene una baja tasa de éxito a largo plazo.
La deshabituación es la terminología que suele utilizarse cuando se hace referencia al tratamiento de la dependencia, entendiendo la dependencia como un
problema crónico marcado por cambios cerebrales a largo plazo que llevan al paciente a una elevada vulnerabilidad a la recaída.
En este sentido se plantean dos grandes alternativas farmacológicas: por un lado, LA NALTREXONA, fundamentada en una perspectiva abstencionista, la cual
tiene la dificultad de una baja adherencia terapéutica y por el otro, LA METADONA fundada desde una perspectiva de reducción de riesgos y daños. El objetivo
de la Reducción de Daño es disminuir la asociación del consumo al daño de la salud del usuario y de su entorno.
- Las estrategias estarán dirigidas a reducir las consecuencias negativas del consumo. Esto significa que los objetivos más factibles, como mantener a la
gente saludable, se ponen antes de la abstinencia.

INTERACCIONES CON OTRAS DROGAS O ALCOHOL

 Alcohol crónico Dosis más altas de metadona por la inducción enzimática. Disminuir si deja el alcohol
 BZD Sinergia con la metadona.
 Cocaína El consumo simultáneo no debe modificar la dosis de metadona.
 Nicotina Tambien inductor enzimático si cesa de fumar, podría bajarse dosis de metadona
 Antipsicóticos Fenotiazinas x efecto anticolinergico disminuye absorción. La metabolización de Haloperidol, Risperidona puede (-) x la metadona.
Posible aumento de efectos indeseables
 Antidepresivos La metadona puede (-) el citP450 2D6, x lo tanto altera el metabolismo de los antidepresivos q usan esta vía como: Amitriptilina
Clorimipramina Imipramina Fluoxetina Paroxetina Mianzerina Trazodona Venlafaxina Pueden Provocar toxicidad.
También la fluoxetina y los ADT pueden aumentar los niveles plasmáticos de Metadona
 Antiepilépticos inductores P450 como: Barbitúricos, CBZ, DFH . Reduce las concentraciones de Metadona. Otra posibilidad terapéutica es la utilización de
otros como Lamotrigina o Gabapentin, ya que estos fármacos prácticamente no están sujetos a metabolización hepática.
 Anti-TBC: rifampicina aumenta el metabolismo de metadona
 TARVS: Nevirapina Efavirent aumenta el metabolismo de metadona.

RETIRADA DE METADONA DOSIS FRAGMENTADA DE METADONA

– Considerar los riesgos de recaída. • En los metabolizadores rápidos 30% de
– La reducción debe ser lenta ya que el negros 1O%de blancos
objetivo es el bienestar del paciente. • Embarazadas
Independientemente de los tiempos • Fármacos
– Tener en cuenta q durante la La dosis no debe ser mitad y mitad. La
desintoxicación puede aparecer “la adicción mayor parte en el momento del día de
de sustitución” (Con cocaína alcohol BZD) mayor craving.
 ACIDO GAMA HIDROXIBUTIRICO (GHB)
Es una sal sódica (polvo blanco, oxibato de sodio, que es tambien un medicamento) o líquido hidrosoluble, incoloro o acuoso claro e inodoro, ligeramente salado.
- Precursores químicos: se metabolizan in vivo a GHB GABA, GBL (gamma butirolactona), BD (1,4 bitonadiol) Comercializados como suplementos dieteticos ilicitos.
GHB y sus productos relacionados han sido utilizados para facilitar delitos sexuales y robos
A dosis bajas: inducen amnesia anterógrada, incrementan la euforia, la libido, la sugestionabilidad y la pasividad.
USOS - Sintetizada con el objetivo de crear un análogo del GABA que cruzara la BHE para utilizarlo como anestésico. Resultó poco útil por su corta duración de
acción y sus efectos adversos. También estudiada para tratar la narcolepsia, la adicción alcohólica y el síndrome de abstinencia por opiáceos.
- Promocionada entre fisicoculturistas para aumentar la masa muscular, perder peso y por sus efectos euforizantes y afrodisíacos.
- Debido a la aparición de casos de intoxicación, abuso y dependencia a GHB, FDA prohibió su fabricación, venta y uso en EEUU fuera del contexto de
ensayos clínicos aprobados y supervisados por médicos.
- Actualidad: sigue vendiéndose en las calles y en internet.

TOXICOCINETICA Síntesis endógena: Se sintetiza naturalmente en pequeñas concentraciones en el SNC. En mayores concentraciones se halla en riñón, corazón, músculo
esquelético y grasa parda. La principal vía sintética comienza con la conversión de GABA a semialdehído succínico a través de la enzima GABA
transaminasa. Luego el semialdehído succínico es reducido a GHB por la semialdehído succínico reductasa.
Liberación: Depende de la forma farmacéutica. Existen formas líquidas, ampollas, polvo, gel, cápsulas y tabletas. La forma más frecuentemente utilizada
es la líquida.
ABSORCIÓN Luego de administrarse por vía oral (habitual), intravenosa, intraperitoneal o inhalatoria (raro, la sal), se absorbe rápidamente. VO en 15
a 45 min. Pico Plasmático: 20min
DISTRIBUCIÓN Escasa unión a proteínas plasmáticas. Distribución generalizada. Atraviesa la barrera hematoencefálica y placentaria.
METABOLISMO Se metaboliza rápidamente en cerebro y órganos periféricos.
EXCRECIÓN Una pequeña fracción se elimina sin metabolizar por la orina. Allí puede detectarse hasta 12 horas luego de su ingestión, a pesar de ser
ya indetectable en sangre. Eliminación pulmonar y urinaria. Rápida. <5% sin cambios.
GBL: mayor liposolubilidad, mas rápida
Vida media: 30 mintuos. Debido a su rápido metabolismo es indetectable en sangre luego de unas
absorción y mayor duración de acción.
horas. Duración de acción: 6hs, recuperación repentina y completa.
1,4-BD: coingesta de etanol puede prolongar
Dosis: 500mg - 5g ESTRECHO MARGEN DE SEGURIDAD:
sus efectos clínicos por la inhibición
– Dosis de 20 a 30 mg/k: euforia, pérdida memoria y somnolencia.
competitiva de la Ol. DH
– El doble de la dosis: coma.
TOXICODINAMIA MECANISMO DE ACCIÓN: [DOBLE PERFIL FARMACOLOGICO]
→ GHB endogeno - Interactúa con receptores específicos GHB (a: > afinidad, b: < afinidad, c: ½ afinidad) – Acoplados a proteina GMPc que
las [] de GABA. Mayores concentraciones en hipocampo, ganglios basales, hipotálamo, cuerpo estriado y sust. nigra.
Funciones de neuromodulador sobre otros Nt: – GABA – Atenúa la Nt. DA en sust. nigra y regiones mesolímbicas: pérdida de la actividad
locomotora – Otros sistemas: serotoninérgico, colinérgico y opioide.
→ GHB exogeno - Actua sobre receptores GABA-B, estimulandolos (afinidad depende de la cantidad de GHB) – Generando un efecto
inhibitorio.
A bajas [] actua sobre receptores GHB y en altas [] (intoxicacion) actua sobre GABA
La inhibicion de estructuras inhibitorias, produce euforia, y cuando estas dosis aumentan predomina el efecto depresor.
GHB y hormona de crecimiento: Estimula la liberación de la hormona de crecimiento, especialmente durante el sueño en la etapa de ondas lentas. Se
desconocen sus efectos a largo plazo sobre el crecimiento muscular.
INTOXICACION La mayoría de los intoxicados son hombres jóvenes con antecedentes de abuso de sustancias. No hay relación clara entre la dosis ingerida, el efecto
AGUDA POR tóxico y los niveles sanguíneos de GHB. Los efectos comienzan entre 5 y 20 minutos después de ingerir la droga y persisten por unas horas. La
GHB recuperación, en muchos casos rápida y sin secuelas, creando un falso sentido de seguridad en los usuarios de GHB.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (SEGÚN LA CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA DE GHB):
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE:
 10mg/kg: Náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, amnesia, hipotonía. Desinhibición,
- Paro respiratorio
sedación comportamiento similar al OH.
- Bronco aspiración, neumonía aspirativa
 20 a 30mg/kg: Euforia, somnolencia, pérdida súbita de la conciencia, bradicardia –
- Asfixia posicional
Bradiarritmias (ondas U ecg), bradipnea, apnea, hipoT°, miosis, mioclonus.
- Edema pulmonar
 40 a 60mg/kg: Agresividad, coma, depresión respiratoria, paro respiratorio, muerte.
- Traumatismos
OTRAS: Alternancia rápida entre excitación y depresión del sensorio, alucinaciones,
- La alteración brusca del sensorio puede generar
hipotermia, incontinencia urinaria y fecal, convulsiones (gran mal y petit mal),
accidentes, especialmente de tránsito
extrapiramidalismo, Clonus. Ulceraciones mucosas o lesiones pulmonares si son inhaladas.
Considerado en jóvenes con coma profundo de causa desconocida, de rápido inicio,
inusualmente corto, habida cuenta de la profundidad del coma. Por la rapida evolucion del cuadro en pocas horas (4-6hs) el paciente puede pasar de
una depresion que necesita ARM a extubarse.
DIAGNOSTICO Es CLINICO
No se detecta en kits diagnóstico (sumado a solubilidad en agua, incoloro e inodoro, amnesia: vinculado al GHB con hechos delictivos como asaltos
sexuales).
Detección en sangre o orina por cromatografía gaseosa - espectroscopia de masa (distinguir de los niveles endógenos = Corte con niveles 50 μg / ml =
pérdida de conocimiento)
La intoxicación por GHB debería sospecharse particularmente en hombres jóvenes, que presenten coma de rápida instalación de causa desconocida,
luego de haber descartado traumatismo de cráneo, trastornos metabólicos, infecciones del sistema nervioso central e hipertensión endocraneana.
Realizar alcoholemia y los test rapdios de deteccion de metabolitos en orina para descartar causas de coma por depresores.
INTERACCIONES Muchos de los pacientes intoxicados con GHB también consumieron etanol, cocaína y éxtasis. El GHB potencia los efectos
depresores del sistema nervioso central del etanol, opioides, benzodiazepinas y barbitúricos.
TRATAMIENTO De soporte
- Intubacion endotraqueal según evaluacion de la oxigenacion y la ventilacion A pesar del coma profundo, muchos presentan una adecuada
función respiratoria y de los reflejos de protección de la vía aérea.
- Hidratacion
- Contencion fisica y/o BZD
No existen antídotos específicos
1. Naloxona: utilizada a menudo dada la dificultad en diferenciar de la intoxicación por OP (modelos animales algunos de los efectos del GHB son
revertidos, no ocurrió igual en humanos)
2. Fisostigmina: no hay pruebas suficientes para recomendar su uso.

ADICCION Debido a que la droga se absorbe y se elimina rápidamente del organismo, para generar adicción debe consumirse a intervalos de tiempo cortos. La
adicción se produce especialmente en quienes lo utilizan como hipnótico, antidepresivo, para incrementar la masa muscular o perder peso.
1. GHB actúa sobre GABA B post del ATV
2. Lib GABA No hay protocolos de TTO
3. Desinhibición de neuronas DA del ATV Baclofen Ag GABA b estudio en animales
4. Resultando en Lib de DA
SME DE AGUDO CRONICO
ABSTINENCIA Los usuarios ocasionales tienen síntomas leves pero los usuarios frecuentes Puede presentarse un estado de abstinencia prolongado q dura de 3
tienen síntomas severos. a 6 meses. Se caracteriza por ansiedad, disforia, insomnio y
Las manifestaciones clínicas aparecen entre 1 y 6 horas luego de la última trastornos de memoria.
ingesta y pueden persistir entre 3 y 15 días.
MANIFESTACIONES MÁS FRECUENTES: Ansiedad, agitación, alucinaciones
(visuales y auditivas), confusión, insomnio, taquicardia, hipertensión, diaforesis,
náuseas, vómitos y diarrea, temblor, hipertermia, convulsiones.
Dada la corta vida media se presenta en forma temprana y abrupta.
Con uso repetido:
– Frecuencia mínima cada 8hs
– Dosis mínima 18gr/día de GHB
TRATAMIENTO  Benzodiacepinas más seguros agentes, dosis excesivamente grandes pueden ser necesarias.
 Barbitúricos en resistentes a BZD
 Los Antipsicóticos no estarían indicados, y además disminuyen el umbral convulsivo.
 Sedación y contención física si es necesario.
 Asesoramiento psiquiátrico y tratamiento de la dependencia.
 PSICOFARMACOS
Drogas que incorporadas al organismo, producen efectos en la esfera intelectual, afectiva y volitiva.

CLASIFICACIÓN:

1. PSICOLÉPTICOS: depresores del Sistema Nervioso Central (SNC). Dentro de este grupo, se clasifican:
- Ansiolíticos e hipnosedantes de tipo barbitúrico: fenobarbital
- Ansiolíticos e hipnosedantes de tipo no barbitúrico: benzodiazepinas, buspirona, Opiáceos (que además son analgésicos), GHB
- Antipsicóticos o Neurolépticos:
 Típicos: butirofenonas (haloperidol),fenotiazinas (clorpromazina, levomepromazina, trifluperazina, tioridazina), tioxantenos (tiotixeno)
 Atípicos: dibenzodiacepinas (clozapina, olanzapina, clotiapina, quetiapina), bencisoxazoles (risperidona)
- Antimaníacos, antirrecurrenciales: sales de litio
- Anticonvulsivantes: difenilhidantoína, carbamacepina. Se incluyen también a los barbitúricos y benzodiazepinas, que poseen esta acción.

2. PSICOANALÉPTICOS: actúan estimulando al SNC.

- Antidepresivos: estimulan y mejoran el estado de ánimo de los pacientes depresivos, pero no ejercen esta acción en los pacientes que no
presentan depresión. Entre estos fármacos se encuentran:
 ATC de 1° y 2° (amitriptilina, nortriptilina, imipramina)
 Antidepresivos atípicos (venlafaxina, trazadone, duloxetina, bupropión, mirtazapina)
 IMAO (selegilina)
 IRSS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina, paroxetina).
- Estimulantes: provocan estimulación en todos los pacientes. Ej. metilxantinas (cafeína, teína, teofilina), cocaína, metilfenidato, anfetaminas,
efedrina, pseudoefedrina, etc .

3. PSICODISLÉPTICOS: Provocan manifestaciones psicóticas, por lo que también se denominan psicotomiméticos. Dentro de estas drogas encuentran: LSD,
la mezcalina, psilocina, psilocibina, etc.
- Psicodélico: LSD, mescalina, psilocibina, psilocina
- Cannabinoides: THC
- Disociativos: PCP, ketamina, dextrometorfano
- Amanita: Muscimol, acido iboténico
- Anticolinérgicos: Escopolamina, atropina, difenhidramina

El inicio en el consumo sin prescripción médica (s/pm) de tranquilizantes se ubica cercano a los 25 años con una tasa de consumo reciente del 0,7 %, algo
superior entre las mujeres y entre los adultos de 25 a 34 años (0,9 % y 1,4% respectivamente).
 BARBITURICOS
CARACTERISTICAS Los Barbitúricos de acción corta FENOBARBITAL AMOBARBITAL PENTOBARBITAL TIOPENTAL
provocan intoxicaciones más ACCION PROLONGADA INTERMEDIA CORTA ULTRACORTA
graves. pKa 7,24 7,25 7,96 7,6
USOS: Sedantes/hipnoticos, DOSIS MORTAL 5-8 gr 3-5gr 2-3gr 1gr
Anestesicos pre-operatorios y
DOSIS TOXICA 15-35 mg/kg 6 mg/kg 3-5 mg/kg 2-7 mg/kg
Antiepilepticos
[] TERAPEUTICA 10-3 mcgr/ml 5-6 mcgr/ml 1-4 mcgr/ml -
Bajo índice de seguridad y
[] TOXICA >40 mcrg/ml 10-30 mcgr/ml >10 mcrg/ml -
estrecho rango terapeutico
[] MORTAL >100 mcrg/ml >50 mcrg/ml >35 mcrg/ml -
Rápida tolerancia - Tolerancia
cruzada con OH y diazepam VIDA MEDIA 80-120 hs 8-42 hs 15-48 hs 5,9-26 hs
Dependencia psicofísica → abstinencia
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Oral. El Fenobarbital también se usa IM. Otros IV,
intrarrectal. Comienzo de acción 30-60´. ↑liposolubilidad. FENOBARBITAL
DISTRIBUCIÓN Se distribuyen a todos los tejidos con velocidad de - ABSORCION VO es completa pero lenta, alcanzando la
pasaje a SNC y la unión a ∏p dependen de la liposolubilidad y es > en los maxima concentration a plasmatica a las 9-10hs
de acc. corta y < en los de acc. prolongada. Pasan placenta y leche - DISTRIBUCION Union a proteinas 40-60% (menos
materna. liposoluble) / Vd 0.5L/Kg Esto se asocia con menor
METABOLISMO Hepático, define el tiempo de acción. Sólo para los de metabolismo y menor eliminacion renal
acción corta. Los de acción prolongada no se metabolizan. - METABOLISMO No se metaboliza
ELIMINACIÓN Renal, los de acción corta como M y los de acción larga - ELIMINACION 25% inalterada por via renal, dependiente del
inalterados por filtración y reabsorción tubular pH dependiente. (> en pH (aumenta la fraccion excretada con la alcalinizacion)
orina alcalina)
- Pka fenobarbital: base débil.

TOXICODINAMIA Actuan sobre Rc GABAA en un sitio de acción distinto al de las BZD, por lo que no son antagonizados por las mismas o OH.
↑ tiempo de apertura de canales de Cl- asociados a ACCIÓN:
receptores GABAA Hiperpolariza la neurona bloqueando - Depresión SNC
el impulso nervioso (pre y post sinaptico) - Deprimen centros vasomotores: hipoTA
↑ fijación de GABA a su receptor GABA A - ↓ metabolismo basal
(+) fijación de BZD a receptor GABA (no necesitan GABA) - (+) P450 hepático
EA´S: - ↓ acción de glutamato Antagonista de receptores AMPA y kainato
 Nausea/vómito (receptores glutamatérgico)
 Dermatológicos: Exantema / S-J / urticaria. - ↓ entrada Na+ intracelular
 Angioedema - Estimula canales de sodio voltaje dependiente (despolarización,
 Somnolencia /letargia principalmente fenobarbital)
 Déficit de vitamina K - Inhibe canales de calcio (canales L en miocardio y a nivel mitocondrial)
 Excitación paradojal en niños y ancianos - Inhibe los canales de potasio a dosis altas (repolarización)
A dosis ↑: Deprimen centro respiratorio, paralizan los ganglios del SNA y llevan al
shock. La dosis potencialmente letal es 3-10 veces la dosis hipnótica.
INTOXICACION La intoxicación aguda es un cuadro muy grave, donde los pacientes generalmente requieren asistencia mecánica y hemodinámica.
AGUDA INICIO ENTRE 1-2 HORAS
1. Depresión SNC: coma progresivo
 BT de acción corta: hipertonía con signos de descerebración Es importante recordar que la diálisis intestinal y la alcalización
y ↓ del C. Respiratorio urinaria son medidas tan eficaces como la hemodiálisis en pacientes
 BT de acción larga: hipotonía con arreflexia y coma que presenten tránsito intestinal y ritmo diurético adecuado. Tener
progresivo en cuenta que dentro de este cuadro de intoxicación puede
2. Nistagmus, disartria, ataxia, somnolencia y coma presentarse una IRA secundaria a hipotensión o rabdomiólisis,
3. Depresión respiratoria con hipercapnia e hipoxemia existiendo también el riesgo de íleo paralítico. Los niveles
4. Depresión cardiovascular – Hipotermia, VD, hipoTA y depresión plasmáticos de fenobarbital mayores a 100ug/ml pueden alertar
miocárdica directa. sobre la necesidad de hemodiálisis
- COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES: Hipoxemia agravada por el

desarrollo del SDRA, EAP, atelectasia, broncoaspiración, IRA secundaria a hipotensión o rabdomiolisis, Hepatotoxicidad secundaria a reacciones de HS
o ideosincratico, necrosis cutánea (en zonas de apoyo salen ampollas y flictenas; necrosis de glándulas sudoríparas), Ileo paralitico.
INTERACCIONES:
- Potencia efectos: de alcohol, hipnóticos, tranquilizantes y opioides.

- Alt. metabolismo: Inducción enzimática CYP

- Primidona: Se metaboliza in vivo a fenobarbital

DIAGNOSTICO - Manifestaciones clínicas + Antecedentes

- Barbitúrico (15-40ug/ml) en sangre y orina Detección cualitativa en orina o sangre y detección cuantitativa en orina o sangre – Buscar correlacion
entre [] plasmática y cuadro clínico.
- EAB, pH urinario, U/C, función hepática

TRATAMIENTO ABC (O2 + vía periférica)

1. Medidas de descontaminación: Emesis Contraindicada LG (aún tardío y con previa intubación endotraqueal) y CA seriado para fenobarbital
Cada 4 hs hasta mejoras sys – Hay que descartar un ileo paralitico para CA seriado.
2. Medidas de sostén: Oxigenación y ARM - Corrección medio interno – Hidratación - Tratamiento del shock: Expansores de volumen, DA o NA.

3. Diuresis forzada y alcalinización de orina: con HCO3- (1-2meq/L/ dosis) para B de acción prolongada.

¡Hasta pH urinario de 7-8! Bicarbonato de Na 2mEq/K, hasta lograr pH sanguíneo 7.5-7.6 en 1ºhora, luego 2-4mEq/K a pasar en 6-12hs hasta pH
urinario 7.5-8 OJO ALCALOSIS MTB E HIPOKKALEMIA
4. Hemodialisis y hemoperfusion: considerar tempranamente en intoxicaciones graves:

- Insuf. cardiorespiratoria resistente (EAP, neumonitis, hipotensión refractaria)

- IR o hepática
- [Fenobarbial]p >100mg/L y de otros barbitúricos > 50mg/L
Hemoperfusión con filtros de carbón o diálisis peritoneal
INTOXICACION - Tolerancia: Rápida con ↓ del efecto terapéutico.

CRONICA - Tolerancia cruzada con alcohol y BZD.

- Dependencia Psico-física y sme. de abstinencia.

 BENZODIACEPINAS
CARACTERISTICAS Fármacos de comercialización lícita
USOS: sedante, hipnótico, ansiolítico, miorrelajante, anticonvulsivante
Margen de seguridad amplio
Potencia los efectos de otras drogas depresoras del SNC
Uso crónico genera amnesia y deterioro cognitivo
Tolerancia y tolerancia cruzada con OH y BT
Dependencia psicofísica → abstinencia
TOXICOCINETICA ABSORCION Oral, sublingual y EV es de rápida absorción. DURACIÓN DE ACCIÓN POTENCIA VIDA MEDIA
Se retrasa en la presencia de alimentos. IM suele ser mas
lenta e incompleta. MIDAZOLAM ULTRACORTA 2-5hs Alta 1.9hs+/-0.6
Pico plasmático entre 30min -6hs TRIAZOLAM CORTA 1.7-3hs 2.9hs+/-1
DISTRIBUCION Alta unión a proteínas 70-99%. Lipofilia ALPRAZOLAM INTERMEDIA 11-19hs Alta 12hs +/- 2
variable. Vd amplio LORAZEPAM INTERMEDIA 10-20hs Alta 14hs+/-5
METABOLISMO Sistema microsomal hepático (CYP 3A4 y OXAZEPAM INTERMEDIA/CORTA 3-21hs Baja 8hs +/-2.4
2C19) con formación de metabolitos activos cuya vida ½ es FLUNITRAZEPAM INTERMEDIA 10-20hs
más prolongada (clordiazepoxido, clorazepato, diazepam, CLORDIAZEPÓXIDO PROLONGADA 5-30hs 10hs +/-3
hazepa, flurazepam, prazepam) CLORAZEPATO PROLONGADA 36-200hs 2hs +-1
ELIMINACION Renal como metabolitos – Permite hacer CLONAZEPAM PROLONGADA 10-50hs Alta 23hs +/-5
dozajes y pesquiza DIAZEPAM PROLONGADA 20-50hs Baja 43hs+/-13

TOXICODINAMIA Depresión del SNC [sistema límbico, tálamo, hipotálamo, sistema reticular, medula espinal,
Hiperpolarizacion y
cerebelo, corteza cerebral]
excitabilidad neuronal
− Incremento de la frecuencia de apertura de los canales de cloro de los Rc GABAA
CUADRO CLINICO SÍNDROME SEDATIVO HIPNÓTICO EA’S a dosis habituales
/ INTOXICACION - Depresión del sensorio variable desde sedación a coma profundo: el  Confusión  Alucinaciones
AGUDA cuadro no suele ser grave si solo BZD.  Hipotonía  Nauseas y vomitos
- Confusión, hipotonía, desorientación, nauseas, mareos.  Somnolencia  Alteración de la libido
- Disartria, ataxia  Desorientación  Efecto paradojal
- Depresión cardiovascular, HipoTA, BC  Depresión Excitación psicomotriz
- Miosis, nistagmo, visión borrosa  Mareos alternando con períodos de
- Obnubilación  Amnesia retrógrada depresión del sensorio,
- Coma  Ataxia alucinaciones. (más en
- Mayor gravedad si es BZD de acción corta o flunitrazepam: > depresión niños y ancianos).
respiratoria y obstruccion de la via aerea.
DIAGNOSTICO BZD en sangre y orina CUALITATIVO + Pedir SEMICUANTITATIVO para saber la cantidad ingerida.
- Manifestaciones clínicas
- Antecedente de exposición
- Determinación cualitativa en orina (screening/triage de drogas en orina): es orientativo ya que su resultado positivo determina presencia por
sobre el umbra de detección del método - Orienta si estuvo expuesto o no a la sustancia
 - Determinación cuantitativa en orina: Da una magnitud de la cantidad de metabolitos en orina, pudiendo realizar una eventual asociación con
la característica de la exposición – Orienta al momento de la exposición y la cantidad a la que se estuvo expuesto.
- Laboratorio: Glucemia, ionograma, CPK, función renal, estado acido base
TRATAMIENTO Asegurar/Despejar la vía aérea (A)
Restaurar/Asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral
1. Medidas de descontaminación VP si no hay alt. de conciencia - LG con previa intubación - CA (dosis única 1gr/kg) - Purgantes salinos
2. Medidas de sostén: Oxigenación – ARM - Hidratación parenteral - Corrección de medio interno

3. Específico:

 FLUMAZENILO: Inhibidor competitivo con vida ½ < a BZD y posibilidad de que reaparezcan los síntomas ADM - 1amp = 0.5mg/5ml.
Diluir en 10ml y pasar 1ml cada 1 min hasta recuperar el sensorio. Máximo 4amp (2mg). Infusión EV 0.1-0.4mg/h. Vida media de
flumazenil 7-15 min Si no hay respuesta a dosis total de 2mg debe descartarse otra patología.
CONTRAINDICACIONES Sospecha o certeza de asociación de BZD y ATC, por riesgo aumentado de convulsiones / Consumo crónico
de BZD, por riesgo de síndrome de abstinencia
Masa encefálica hacer TC
INTOXICACION - Tolerancia aguda y crónica

CRONICA - Tolerancia cruzada entre ≠ BZD SME DE ABSTINENCIA PSICOFÍSICA: Intensidad > para los de acción corta porque no
- Tolerancia cruzada con alcohol y barbitúricos permite reemplazo con compuestos endógenos simil BZD en R específicos.
- Dependencia mixta - Alt. del sueño (Insomnio)
- Dolor abdominal
- Ansiedad
- Fotofobia
TRATAMIENTO: - Excitación psicomotriz
- Despersonalización
• Contención psicológica - Cefalea
- Paranoia
• Medidas de sostén - Sudoración
- Temblores
• Cambio de BZD de acción corta por BZD de - Convulsiones
- Alucinaciones
acción prolongada y ↓ gradual de dosis
(diazepam, clonazepam).
 -ANTIDEPRESIVOS-
La depresión es el trastorno mental que
más afecta a la población en el mundo. PRIMERA IMAO (Inhibidores de la monoaminoxidasa): Moclobemida, selegilina, osocarboxacida
Entre los trastornos mentales en GENERACIÓN Antidepresivos Tricíclicos (ATC): Amitriptilina, imipramina, clomipramina, doxepina, maprotilna
América Latina y el Caribe, la depresión
es el más común (5%), seguido por los SEGUNDA IRSS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina): Sertraline, fluoxetine, paroxetine
trastornos de ansiedad (3,4%), la GENERACIÓN IRSN (Inhibidores de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina) Duloxetina, venlafaxine,
distimia (1,7%), el trastorno obsesivo milnacipram
compulsivo (1,4%), trastorno de pánico y NUEVOS Inhibidores de la recaptación de Dopamina
psicosis no afectivas (1% cada una), y ANTIDEPRESIVOS Inhibidores de la recpatación de Dopamina y Noradrenalina: Bupropion
trastorno bipolar (0,8%), entre otros. Noradrenergicos y antidepresivos serotoninergicos específicos: Mirtazapina
Se calcula que el 25% de las personas Inhibidores de la recaptacion de Noradrenalina: Reboxetina,
padecen uno o más trastornos mentales Potenciadores selectivos de la recaptacion de Serotonina: Tianepina, maprotilina, trazodona
o del comportamiento a lo largo de su vida.
Un millón de personas mueren cada año en el mundo por causa del suicidio.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (ATC)

Usos: depresión, TOC, déficit de atención, enuresis, migraña, dolor neuropático, dolor crónico
Grupo de fármacos con centro molecular de tres anillos
CARACTERISTICAS
CLASIFICACION
AMINA TERCIARIA AMINA SECUNDARIA AMINA CUATERNARIA
Más potentes inhibidores de la recaptación Son “desinhibidores” y pueden causar insomnio MAPROTILINA
de serotonina que de noradrenalina. (administrar la mayor parte de la dosis diaria a la
Son metabolizadas a aminas secundarias mañana).
AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA, -Inhiben con mayor potencia el transportador de
DOXEPINA, IMIPRAMINA. noradrenalina.
DESIPRAMINA, NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA
Estructuralmente relacionada con las fenotiazinas, fue utilizada originalmente como agente hipno-sedante
Desde 1960 a 1980 fue utilizada ampliamente como antidepresivo
Reemplazados por los IRSS a finales de los 80’
Es la intoxicación más letal por ingestión accidental en niños - (1 o 2 píldoras pueden ocasionar cuadros graves).
Dosis tóxica: 10 veces la terapéutica
ÍNDICE TERAPÉUTICO ESTRECHO: 50-300ng/ml
TOXICOCINETICA Bases muy lipofílicas
ABSORCION VO rápida y completa. En sobredosis se retrasa por efecto anticolinérgico y por iononización en el medio ácido gástrico.
Retardan el vaciamiento gástrico por aumento del tono pilórico (dato valioso para el tratamiento de la sobredosis)
DISTRIBUCION Pico plasmatico: 2-8 hs. Vd 15-40 L/K. Alta union a 1 glicoproteína ácida, que en situaciones de acidosis esta proteina ( la
toxicidad por mayor fracción libre). El ATC activo es el que se encuentra libre.
Vida ½: 7-58 hs La vida media es variable según la droga, así la de la imipramina es de 10 -16 hs., Amitriptilina 9-25 hs., doxepina, de 11 a 13 hs.
 METABOLISMO Primer paso hepático, el cual se satura en sobredosis. Metabolismo hepaticoa traves de desmetilación e hidroxilación aromática
(CYP2D6). Las aminas terciarias dan como metabolitos activos a sus aminas secundarias, que tienen mayor vida media. Presentan CEH
EXCRECION Renal

INTERACCIONES No deben asociarse por su potenciación a Alcohol y otros depresores del Sistema Nervioso Central (SNC) ,Drogas
anticolinérgicas ( especialmente antiparkinsonianos, antipsicóticos),Quinidina, tioridazida
Tampoco corresponde asociarlos a Hormonas tiroideas: ya que se potencian por sensibilidad adrenérgica, lo que producirá un efecto terapéutico,
pero por acción beta 1, es causa de taquiarritmias.
Neurolépticos, anovulatorios esteroides, metilfenidato, porque interfieren el metabolismo hepático de los ATD tricíclicos.
Carbamacepina y fenobarbital porque son drogas que producen inducción y autoinducción de enzimas hepáticas.
TOXICODINAMIA  Inhibición presináptica de la recaptación de 5HT y/o NA Posibilidad de sme serotoninergico y simpaticommetico
 Antagonistas competitivos de los receptores muscarínicos Efecto anticolinérgico) (diferentes afinidades).
 Antagonistas de los receptores periféricos -adrenérgicos Vasodilatación y hipotensión ortostática).
 Inhibición de canales Na Efecto quinidino simil (IA) prolongando la fase de despolarización ventricular. ENSANCHAMIENTO DEL QRS.
 Impiden ingreso de Ca2+ Disminuyendo la contractilidad miocárdica. Predispone trastornos en ECG
 Antagonista de receptores GABA Disminuye el influjo de Cl- y el transporte de GABA (efecto antidepresivo y proconvulsivante)
 Bloqueo histaminérgico (H1)
A partir del 5 - 7º día de tratamiento los ATD tricíclicos producen una disminución de receptores postsinápticos noradrenérgicos y Beta adrenérgicos.
A mediano y largo plazo pueden producirse las siguientes acciones:
1. Restablecimiento de la descarga de neurotransmisores por parte de las neuronas adrenérgicas.
2. Modificación en la densidad de receptores
- Dopaminérgicos presinápticos (disminución)
- Para benzodiazepinas (aumento)
- Opiodes (aumento)
- GABA B (aumento)
CUADRO CLINICO Deterioro del sensorio hasta coma
Convulsiones, mioclonias, temblor fino lengua y mano, rigidez, extrapiramidalismo
Síndrome confusional, asociado a un síndrome anticolinérgico - Delirium
Alteraciones cardiovasculares Arritmias: taquicardia sinusal, supraventricular, ventricular - Hipotensión (por bloqueo 1, con taquicardia
compensadora) - Shock - Acción quinidino simil - Alteraciones ECG – CARACTERISTICO ENSANCHAMIENTO DEL QRS, deviación del eje a la derecha;
prolongación del QT y PR; bloqueo AV; alteración de la repolarización (ST y onda T)
Síndrome anticolinérgico Agitación – Hipertermia - Sequedad de piel y mucosas – Midriasis - Retención urinaria – Íleo - Taquicardia sinusal
Complicaciones pulmonares Injuria pulmonar aguda, SDRA, neumonitis aspirativa
DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas + Antecedente de exposición
Determinación cualitativa en orina (screening/triage de drogas en orina): es orientativo ya que su resultado positivo determina presencia por sobre el
umbral de detección del método. Existen falsos positivos: Ingesta de carbamazepina, fenotiazinas, antihistamínicos
ECG: Importante la medición del QRS – pronostico relacionado a las convulsiones y arritmias
Laboratorio: Glucemia, ionograma, CPK, función renal, estado acido base, gases en sangre, hemograma y hepatograma
Determinación en sangre de antidepresivos: NO se correlacionan con la clínica
 TRATAMEINTO Asegurar/Despejar la vía aérea (A)
Restaurar/Asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral
1. Medidas de descontaminación Lavado Gástrico hasta 12hs post ingesta - Carbón Activado Seriado (ojo con íleo, no se realiza)
2. Medidas de sostén: Oxigenación – ARM - Hidratación parenteral - Corrección de medio interno

3. Específico:

− HIPOTENSIÓN - Expansión con solución isotónica, Na hipertónico / Inotrópicos (noradrenalina de elección por ser una amina de acción
directa)
− ARRITMIAS:
- NUNCA clase IA (quinidina, procainamida) ni IC (flecainida) por efecto quinidino simil y III (amiodarona) por prolongar el QTc.
- Usar Lidocaína (Ib) 1-2mg/K EV lento
- Sulfato de Mg++ 25-50 mg/k EV lento en FV refractaria.
- Corrección de la acidosis, hipoxia e hipotension.
− CONVULSIONES: 1ª Línea BZD - 2ªLínea barbitúricos/propofol. En caso de convulsiones refractarias: bloqueo neuromuscular. La
FENITOÍNA está CONTRAINDICADA por carecer de beneficio clínico y aumentar la cardiotoxicidad
− ALCALINIZACIÓN: La alcalinización es una herramienta terapéutica debido a que disminuye la [] de droga libre y mejora la conducción
miocárdica (aumenta la entrada de Na+ por los canales)
- HCO3Na:1-2mEq/kg en 15´. Se puede repetir bolo c/5´hasta normalizar ECG o pH sérico de 7,5-7,55. Luego 0,2-0,4 mEq/kg/h.
- INDICACIONES QRS> 100 mseg - Desviacion del eje a la derecha (R en aVr> 3mm) - BCRD nuevo - Taquicardia con QRS
ancho
Aumenta el porcentaje de unión del ATC a las proteínas plasmáticas, disminuyendo en biofase.
Aumenta la entrada del Na+ a través de los canales rápidos, mejorando la conducción.

INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SERTONINA (IRSS)

CARACTERISTICAS Todos presentan una clara ventaja en el margen de seguridad en comparacion con los ATC
FLUOXETINA, PAROXETINA, SERTRALINA, CITALOPRAM, ESCITALOPRAM, FLUVOXAMINA
TOXICOCINETICA ABSORCION Buena absorción VO. Varía con los alimentos y coingesta
DISTRIBUCION Unión a proteinas 70-90%
METABOLISMO Hepático: CYP 2D6. A su vez son inhibidores de su metabolismo.
La venlafaxina y desvenlafaxina son inhibidores débiles del CYP
Fluoxetina y sertralina presentan un metabolito activo, norfluoxetina y norsertralina
Vida ½ de eliminación es variable
TOXICODINAMIA TODOS INHIBEN LA RECAPTACION DE SEROTONINA AUMENTANDO SU DISPONIBILIDAD EN BIOFASE
SERTRALINA: Antidepresivo derivado de la naftilamina, es un potente IRSS, con débil efecto sobre la recaptación de otras aminas: NA, DA. Carece de
afinidad sobre receptores Muscarinicos y GABA.
FLUOXETINA: Este antidepresivo es un selectivo inhibidor de la recaptación de serotonina (IRSS). La interacción con receptores alfa adrenérgicos, M y
H es mínima, y NO actúa sobre receptores DA ni NA.
¿Qué hace la serotonina?
Actúa en una enorme cantidad de sistemas neurológicos:
- Del rafe mesencefálico al córtex prefrontal (acción antidepresiva por inhibición del transportador de serotonina)
- Del rafe mesencefálico a ganglios de la base (movimiento, cognición) Inhibe la liberación de DOPA
- Del rafe al córtex límbico (emociones, incluyendo pánico, memoria, ansiedad)
- Del rafe mesencefálico al hipotálamo ( conducta alimentaria)
- Del rafe mesencefálico a la médula espinal ( funcionamiento sexual)
- Del rafe mesencefálico al tronco cerebral ( ciclo sueño-vigilia)
CUADRO CLINICO SME SEROTONINERGICO - Es predecible (NO idiosincrático)
Inicio dentro de las primeras 24hs (primeras 6 hs)
1. Alteración de la conciencia: de la agitación hasta el coma
2. Hiperactividad Autonómica: Diaforesis, hipertermia, rubicundez, midriasis marcada, diarrea,
TRIADA CLASICA
hiper/hipotensión arterial variando en el tiempo y taquicardia
3. Alteraciones neuromusculares: Clonus en MMII, clonus ocular, hipertonía, temblores, hiperreflexia
y mioclonias.

NO es una reacción idiopática es una consecuencia predecible del exceso serotoninérgico a nivel del SNC y periférico (siempre algún signo o síntoma
va a aparecer)
Se lo puede dividir en:
- CASOS LEVES: Taquicardia, diaforesis, midriasis, escalofríos, temblor intermitente, mioclonus, hiperreflexia.
- CASOS MODERADOS: HTA, taquicardia, hipertermia, RHA+++, midriasis, hiperreflexia y clonus predominan en MMII, agitación.
- CASOS GRAVES: Fluctuaciones de TA y FC, shock, delirium agitado, convulsiones, rigidez muscular e hipertonía, hipertermia > 41°

CLONUS (inducible, espontáneo y ocular) es el hallazgo más importante para establecer el diagnóstico

Las complicaciones que pueden presentar son acidosis metabolica, rabdomiolisis, IRA, insuficiencia hepática con hemorragias, SIHAD, convulsiones. El
tratamiento con BZD mejora y controla las presentaciones leves, siendo necesario agregar un antagonista serotoninergico (ciproheptadina) en los
casos moderados y graves.
DIAGNOSTICO No existe gold standard….EL TOXICOLOGO! CRITERIOS CRITERIOS
CLÍNICO + INTERROGATORIO (ANTECEDENTE) MAYORES MENORES
Criterios diagnósticos de Sternbach: 4 mayores o 3 mayores + 2 menores ESTATUS Alt de conciencia Insomnio
E: 96% S: 75% NEUROLÓGICO Inquietud Ansiedad
CRITERIOS DE HUNTER: Coma
→ Exposición a un agente serotoninérgico y OTROS SÍNTOMAS Mioclonus Incoordinación
→ Cumplir uno de los siguientes criterios: NEUROLÓGICOS Temblor Akatisia
 Clonus espontáneo Escalofrios Midirasis
 Clonus onducible + agitación o diaforesis Rigidez
 Temblor + hiperreflexia Hiperreflexia
 Hipertonía + hipertermia >38°C + clonus ocular o inducible SV Y Hipertermia Taquicardia
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS MANIFESTACIONES Sudoración Diarrea
Alteraciones de laboratorio AUTONÓMICAS Taquipnea
- Acidosis metabólica Hipo o Hipertensión
- Rabdomiolisis
- Aumento de TGO y TGP
- Insuficiencia renal DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Hemorragias - Sme anticolinérgico
- SIHAD - Sme neuroléptico maligno
Alteraciones en el ECG - Hipertermia maligna
EEG: status epiléptico, convulsiones
TRATAMIENTO 1° suspender agente serotoninérgico
Asegurar/Despejar la vía aérea (A)
Restaurar/Asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral
1. Medidas de sostén: Monitoreo cardiológico y hemodinámico continuo

2. Especifico

- HTA severa: esmolol o nitroprusiato. No usar propanolol que es de mayor vida media
- Hipotensión por IMAO se puede dar vasoactivos
- NO OLVIDAR DECONTAMINACION: CA antes de las 2hs o IIT en caso de comp de liberación prolongada
SEGÚN CUADRO CLÍNICO:
- Leve BZD: mejora HTA, taquicardia e hipertermia
- Moderado Ciproheptadina (antag. 5-HT2A) no se indica sola se da con BZD, Clorpromazina (ojo hipotensión ortostática)
- Grave Sedación, relajantes no despolarizantes (vecuronio), IOT, AVM
Ciproheptadina VO o SNG: 12mg inicial y luego 2mg cada 2hs hasta estabilización; continuar 8mg cada 6hs
 -NUEVOS ANTIDEPRESIVOS-

Los nuevos antidepresivos son drogas con diversos

mecanismos de acción que comparten ciertas INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE AMINEPTINA, FENMETRAZINA, VANOXERINA
peculiaridades. Se trata de medicamentos más DOPAMINA (ISRD)
seguros en la intoxicación aguda que los INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE AMOTOXETINA, MAPROTILINA,
antidepresivos tricíclicos y, si bien suelen presentar NORADRENALINA (IRN) REBOXETINA, VILXAZINA
efectos adversos e interacciones en su uso INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE BUPROPION
terapéutico, la MAYORÍA de las intoxicaciones no DOPAMINA Y NORADRENALINA (IRDN):
comprometen la vida. NORADRENERGICOS Y ANTIDEPRESIVOS MIRTAZAPINA
SEROTONINERGICOS ESPECÍFICOS (NAASE):
La venlafaxina bupropión y citalopram son los que POTENCIADORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE TIANEPINA
presentan mayor toxicidad dentro de este grupo SEROTONINA (PSRS):

FARMACOS MECANISMOS DE ACCIÓN CLINICA

TRAZODONA: Inhibe la recaptación de serotonina 5-HT2A y 2C (++++). Bradicardia
Bloqueo -adrenérgico 1-2 QTc prolongado
Bloqueo H1
DULOXETINA/ Inhiben la recaptación de Convulsiones
VENLAFAXINA:  NA (+++) Prolongación QRS
 Serotonina (++)
Agonistas alfa-adrenérgicos (+++)
Bloqueo de canales de Na
BUPROPION: Inhibe la recaptación de: Convulsiones
 NA (++)
 Serotonina (+)
 Dopamina (++)
Agonista -adrenérgico (+++)
MIRTAZAPINA Antagonista de los receptores: Efecto sedativo
 5HT2A Taquicardia
 5HT3A Hipotensión leve
  adrenérgicos
 H1 y muscarinicos
EFECTOS GASTROINTESTINALES: Nauseas, vómitos, diarrea, anorexia
ADVERSOS SNC: Cefalea, ansiedad, agitación, insomnio, convulsiones.
HEPATOTOXICIDAD
SIHAD (Paroxetina)
DISCONTINUACIÓN SÚBITA: Fatiga, cefalea, nauseas, diarrea, agitación, letargo, insomnio, vértigo, ataxia, parestesias, agresividad, irritabilidad,
impulsividad, labilidad emocional
INTOXICACION REQUIERE ALTAS DOSIS PARA GENERAR CUADROS GRAVES Exacerbacion de efectos adversos.
AGUDA Ingestiones de 50-75 veces la dosis terapéutica resultan en síntomas menores (temblor, debilidad, n, v).
En muy altas dosis: convulsiones y cambios en el ECG. Más frecuentes con citalopram y venlafaxina.
SÍNDROME SEROTONINÉRGICO.
Mortalidad (150 veces la dosis terapéutica) rara y generalmente asociada a co-ingesta.
− Síntomas más comunes: mareos, nauseas, vómitos
− Menos comúnes: cefalea, temblor, agitación
CONVULSIONES más comunes con:
- Bupropion
Los más tóxicos
- Venlafaxina
- Reboxetina
- Duloxetina
- Citalopram
Alteraciones en el ECG:
- Ensanchamiento del QTc Citalopram, escitalopram.
- Ensanchamiento del QRS Mirtazapina, venlafaxina
SIHAD (paroxetina, trazodona)
La mortalidad está descrita usualmente con la ingesta de más de 150 comprimidos
DIAGNOSTICO Manifestaciones clincas + Antecedentes
Laboratorio: Rutina con función renal y CPK, iongrama, hepatograma
Screening de drogas en orina
Triage falso+:
- Fenciclidina (venlafaxina)
- Anfetaminas (bupropion, trazodona)
ECG: ensanchamiento del QTc Y QRS
TRATAMIENTO Asegurar/Despejar la vía aérea (A)
Restaurar/Asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral
1. Medidas de sostén: Monitoreo cardiológico y hemodinámico continuo ALGUNAS CONCLUSIONES
2. Medidas de decontaminación (CA, LG, ITT) según riesgo/beneficio • La sobredosis es menos peligrosa que la de ATC.
• Los efectos adversos y las interacciones son comunes
3. Especifico: SIHAD restricción hídrica / Corrección del medio interno
durante la terapia.
CONVULSIONES benzodiacepinas
• La mayoría de las sobredosis no comprometen la vida.
• La venlafaxina, bupropion y el citalopram son los que
se asocian a mayor toxicidad.
 -ANTICONVULSIVANTES-
Medicamentos de prescripción frecuente - Posibilidad de realizar dosaje en sangre
CLASIFICACIÓN:
- GRUPO 1: Drogas selectivas, no sedantes que afectan el flujo iónico a través de las membranas (principalmente Na) Difenilhidantoína,
carbamacepina, valproato (acido valproico)
- GRUPO 2: Drogas no selectivas y sedantes. Incrementan la acción postsináptica GABA BT, BZD, valproato
- GRUPO 3: Mecanismo de acción no aclarado Etosuximida

DIFENILHIDANTOINA/FENITOINA
CARACTERISTICAS Dosis: 3-5mg/kg adultos y 4-7mg/kg niños
Presentación: capsulas 100mg, capsulas liberación prolongada, ampollas 100mg (50mg/ml)
Niveles plasmáticos terapéuticos: 10 -20 mcrg/ml
TOXICOCINETICA ABSORCION VO lenta, variable/ IM muy lenta y cristaliza en el sitio de aplicación/ EV
DISTRIBUCION Unión a proteínas 90-95%; Vd 0,6 L/Kg; Liposoluble; t ½ 20-30hs y en dosis tóxicas 3-5 días. CEH
METABOLISMO Hepático 95%, cinética orden 1→ orden 0
ELIMINACION Renal; 5% sin cambios
TOXICODINAMIA Altera la conductancia de Na+, K+ y Ca2+, modificando los potenciales de membrana y las [] de aminoácidos y neurotransmisores Ach y GABA.
A dosis altas inhibe la liberación de serotonina y NORA, promueve la recaptación de dopamina e inhibe la actividad de la enzima MAO
CUADRO CLINICO INTOXICACION AGUDA INTOXICACION CRONICA
- Nistagmus, ataxia, disquinesias, temblor, somnolencia, Presente en 45% de los pacientes con concentración superior a 15mcgr/ml
alteraciones visuales, trastornos de la conducta, delirio, - Síndrome de hipersensibilidad (rash, fiebre, linfoadenopatías,
convulsiones (>50mcgr/ml), eosinofília, hepatitis) - DRESS
- Nauseas, vómitos, disfagia por irritabilidad - Nistagmus (impregnación), ataxia, somnolencia, nauseas, hipotonía,
- Hipotensión, bradicardia, bloqueo AV, prolongación PR, QRS extrapiramidalismo
ancho - Atrofia cerebelosa
- Cardiotoxicidad relacionada a la velocidad de infusión EV
(>50mg/min)
DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas + Antecedente de exposición
Dosaje de fenitoina en sangre
Laboratorio Glucemia, ionograma, CPK, función renal, estado acido base, hepatograma, hemograma
ECG - EEG (sospecha de estatus epileptico o cuadro convulsivo)
TRATAMIENTO Asegurar/ despejar la vía aérea (A)
Restaurar/asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral y monitoreo cardiológico
1. Medidas de decontaminación: Carbón activado seriado, LG (tener presente indicaciones y contraindicaciones para evaluar la relación
riesgo/beneficio)
2. Especifico Atropina si hay bradicardia o Bloqueo AV
NO EXISTE ANTIDOTO
 CARBAMAZEPINA
CARACTERISTICAS USO Convulsiones simples y complejas, neuralgia del trigémino, anticraving
Presentación: comprimidos 200-400mg, jarabe 2%
TOXICOCINETICA ABSORCION VO lento por disminuir la motilidad, ser poco hidrosolubre y formar conglomerados
DISTRIBUCION CEH, t ½ 18-54hs y en paciente crónicos 16-20hs
METABOLISMO Cinética orden 1, metabolito activo (epóxido) Induce su propio metabolismo
ELIMINACION Renal
TOXICODINAMIA Reduce la liberación de glutamato, estabiliza las membranas neuronales y deprime el recambio de dopamina y noradrenalina
CUADRO CLINICO INTOXICACION AGUDA INTOXICACION CRONICA
Severidad depende de la clínica y si dosaje es >4mg%. Presente en 25% de los pacientes.
- Depresión del sensorio, nistagmus, ataxia, hipertonía, clonus, midriasis - Leucopenia, aplasia medular (rara), hepatitis,
- Depresión cardíaca (bradicardia, hipotensión, bloqueo AV, QRS ancho) aletargamiento, diplopía, bradicardia (mayores de 50 años
- Hipokalemia, hiponatremia, hepatotoxicidad, hiperglucemia, acidosis principalmente), convulsiones, lesiones cutáneas.
metabolica.
DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas + Antecedente de exposición
Dosaje en sangre
Laboratorio hemograma, hepatograma, ionograma, CPK, función renal, glucemia
ECG
TRATAMIENTO Asegurar/ despejar la vía aérea (A)
Restaurar/asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral y monitoreo cardiológico
1. Evaluar medidas de decontaminación: Carbón activado seriado, Lavado Gástrico (tener presente indicaciones y contraindicaciones para
evaluar la relación riesgo/beneficio).
Hemoperfusión en pacientes graves, arritmias refractarias, convulsiones

ACIDO VALPROICO
CARACTERISTICAS Es un ácido carboxílico de cadena simple de estructura similar a la de un ácido graso
Valproato o valproato sódico o valproato de magnesio
USO Convulsiones parciales y generalizadas, dolor neuropático, profilaxis de migraña, estabilizador del ánimo y anticraving
Presentación: capsulas, cubierta entérica, liberación prolongada, jarabe, ampolla
Dosis: 1-2gr adultos y 15-60mg/Kg en niños
Rango terapéutico: 50-100 mg/L
TOXICOCINETICA ABSORCION VO rápida y completa. EV
DISTRIBUCION Pico plasmático 1-4hs (enlentecido por la comida hasta 14hs), 6hs en aquellos con cubierta entérica. t ½ 7-15hs y 42hs en dosis
tóxicas. Unión a proteínas 90%. Vd 0.1-0.5 L/Kg
METABOLISMO Hepático (95%). Primero, es conjugado con acido glucurónico y luego oxidado por 1 de dos 2 vías: B-oxidación mitocondrial o ⍵-
oxidación microsomal. Nueve metabolitos activos diferentes: ácidos 2-propil-pentenoicos, acido propionico, acido adipico, ac suberico, ac 2n valproico
ELIMINACION Orina. Cinética de eliminación orden 1.
TOXICODINAMIA - Inhibe en forma reversible enzimas responsables del metabolismo del GABA La transaminasa (GABA-T) y semialdehído succínico deshidrogenasa
(SSDH). Por lo cual las concentraciones de GABA aumentan un 30% a nivel central.
- Prolonga la recuperación de los canales de Na voltaje dependientes
- Inhiben flujo de calcio a través de canales Tipo T de bajo voltaje en las neuronas aferentes.
- Probable antagonismo glutamatergico competitivo en receptores NMDA.
- Interfiere en el ciclo de la urea: por inhibición de la carbamil fosfato sintetasa el amonio y por otro lado se une a la L-carnitina, las [] de L-
carnitina, y esto predispone a que haya hiperamoniemia.
CUADRO CLINICO MANIFESTACIONES GI Dispepsia, nauseas, vomitos y anorexia, pancreatitis
SNC Deterioro del sensorio, confusión, convulsiones, edema cerebral, miosis, encefalopatía hiperamoniemica, temblor postural (se puede tratar con
beta bloqueantes)
ALT CARDIOVASCULARES Hipotensión, arritmias, prolongación de qt
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
HIPERTERMIA
ALT HIDROELECT hipo/hipernatremia (sihad), acidosis metabólica, hipocalcemia
ALT HEPATICAS Hepatitis, necrosis hepática, alteración de coagulación, pancitopenia, Hiperamonemia, hipocarnitinemia, rabdomiólisis
Hepatotoxicidad: dosis dependiente y reversible o Idiosincrática, evolución impredecible
TRATAMIENTO Asegurar/ despejar la vía aérea (A)
Restaurar/asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral y monitoreo cardiológico
1. Medidas de decontaminación: carbón activado seriado, Lavado Gástrico (tener presente indicaciones y contraindicaciones para evaluar la
relación riesgo/beneficio). Hemoperfusión en pacientes graves, arritmias refractarias, convulsiones
2. Especificas: L- carnitina – Aminoácido soluble. El déficit nutricional de L carnitina aumenta el riesgo de hiperamoniemia
INDICACIONES: paciente con uso crónico o exposición aguda:
 Amonemia >100mcg/dl + asintomático
 Amonemia >80mcg/dl + alteración del sensorio
 Paciente pediátrico con sobredosis
DOSIS:
 Sintomático: 100mg/Kg EV (máx 6gr) en 30 min + 15mg/Kg cada 4hs en 10-30 min
 Asintomático: 100mg/Kg/día VO dividido en 4 dosis (máx 3gr)
 -NEUROLEPTICOS/ANTIPSICOTICOS-
CLASIFICACIÓN:
 TÍPICOS: BUTIROFENONAS (haloperidol), FENOTIAZINAS (clorpromazina, levomepromazina, trifluperazina, tioridazina), TIOXANTENOS (tiotixeno)
 ATÍPICOS: DIBENZODIACEPINAS (clozapina, olanzapina, clotiapina, quetiapina), BENCISOXAZOLES (risperidona)

La esquizofrenia constituye el prototipo de trastorno psicótico, y se caracteriza por ser una enfermedad mental crónica de inicio en la juventud y curso
deteriorante, que se manifiesta por dos grupos de síntomas:
 Síntomas positivos: Delirios, alucinaciones. Son síntomas agudos, “productivos”, “floridos”, que aparecen en el brote.
 Síntomas negativos: Aplanamiento afectivo, alogia (falta de lógica), abulia (disminución de la voluntad), anhedonia. Son los síntomas crónicos,
deficitarios, que son lentos y progresivos. Se acentúan después de cada brote.

Hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia: Establece que existen dos vías principales que se encuentran alteradas en esta enfermedad: la vía mesolímbica y la
vía mesocortical. En la primera, existiría una hiperfunción dopaminérgica que explicaría los síntomas positivos de la enfermedad (delirios, alucinaciones). En
cambio, en la vía mesocortical existiría una hipofunción dopaminérgica que explicaría los síntomas negativos.

Los antipsicóticos de primera generación o típicos actúan bloqueando indiscriminadamente los receptores dopaminérgicos de las diversas áreas cerebrales, por
lo que si bien ejercen su efecto terapéutico mediante el bloqueo dopaminérgico a nivel mesolímbico (por lo que atenúan o eliminan los síntomas positivos),
empeoran, sin embargo, la sintomatología negativa de la enfermedad al bloquear los receptores dopaminérgicos de la vía mesocortical, acentuando la
hipofunción dopaminérgica frontal. Además se asocian a una alta incidencia de síntomas extrapiramidales por actuar también sobre la vía nigroestriatada.

Los antipsicóticos de segunda generación o atípicos, en cambio, reducen selectivamente las descargas de las neuronas dopaminérgicas de la vía mesolímbica,
aliviando así el desequilibrio dopaminérgico, con escaso efecto sobre las vías estriatales involucradas en la función motora. Además esta selectividad límbica les
otorga una mayor eficacia sobre los síntomas negativos de la enfermedad.

CARACTERISTICAS ANTIPSICOTICOS TIPICOS ANTIPSICOTICOS ATIPICOS

- Mejoran síntomas + (alucinaciones, paranoia, desorganización del - Mejoran síntomas positivos y negativos
pensamiento) - Menor incidencia de Sme extrapiramidal. Menor elevación de
- Poco efecto sobre síntomas – (abulia, aplanamiento afectivo) prolactina
- Mayor asociación a Sme extrapiramidal - Acción selectiva en receptores centrales 5-HT2 y D2 en el sistema
- Según afinidad por D2 mesolímbico en lugar del estriado.
 Baja Potencia – Tioridazina, clorpromacina
 Alta Potencia – Haloperidol
TOXICOCINETICA ABSORCION Buena absorción por todas las vías de administración. VO, IM, EV
DISTRIBUCION Alto Vd, alta unión a proteínas, vida media variable pero siempre prolongada (20-40hs), presenta CEH.
METABOLISMO Hepático con formación de metabolitos activos, principalmente las fenotiazinas
ELIMINACION Renal
TOXICODINAMIA BLOQUEO DA2 Extrapiramidalismo via nigroestriada, caudado y putamen - Se encargan de la coordinación del movimiento voluntario),
Antiemético bulbar, ZQRG
Antipsicótico Vía mesolímbica y mesocortical
Hiperprolactinemia.
BLOQUEO D2 Hiperprolactinemia y galactorrea Tuberoinfundibular, hipotálamo, pituitaria
BLOQUEO 1 HipoTA ortostática, eyaculación retrograda, sedación.
BLOQUEO H1 Sedación y aumento de peso
BLOQUEO M Sindrome Anticolinergico (midriasis, TQ, sequedad de piel y mucosas, hipertermia, RAO, RHA disminuidos
BLOQUEO 5-HT2A Antipsicótico
BLOQUEO DE CANALES Fase 0 de despolarización – En caso de sobredosis puede generar retardo de la conducción, disminución de contractilidad
VOL. DEP RÁPIDOS DE (mayor probabilidad con fenotiazinas por su similitud a ATC)
NA
BLOQUEO DE LOS Fase 3 de despolarización – Prolongación del QTc (a veces durante la terapia de mantenimiento, mayor frecuencia en
CANALES LENTOS DE pacientes con prolongación QT congénito), torsade de pointes.
POTASIO
CUADRO CLINICO SNC agitación, excitación psicomotriz hasta convulsiones, deterioro del sensorio y coma. Pupilas variables (midriáticas/mioticas)
DISTONÍAS Aparecen en la primera hora hasta los 5 días. Crisis oculógiras, espasmos de los músculos de la lengua, cara, cuello.
PARKINSONISMO Aparece entre 5 y 30 días. Rigidez en rueda dentada y trastornos de la deambulación. Hay que disminuir la dosis, cambiar el
antipsicótico o amantadina 10mg/d
DISQUINESIAS Aparecen a los 3-6 meses. Bucolinguales más frecuentes.
ACATISIA Aparece entre 5 día y 2 meses. Agitación, movimientos estereotipados.
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO Idiosincrático, baja incidencia, mortalidad 20%. Se debe a la liberación de Ca del retículo sarcoplasmático.
Hipertermia (40-41º), alteración del sensorio, rigidez, rabdomiólisis, inestabilidad autonómica.
CARDIOVASCULAR Hipotensión con taquicardia compensadora. Alteraciones en ECG (prolongación QT, QTc y PR, ensanchamiento del QRS,
arritmias ventriculares y supraventriculares). Tioridazina es el de mayor cardiotoxicidad
GASTROINTESTINAL Disminución de RHA, íleo, efecto antiemético
Retención aguda de orina, priapismo
Hipotermia por vasodilatación
PULMONAR Broncoaspiración. Existen reportes de edema agudo de pulmón
DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas + Antecedente de exposición
Laboratorio Glucemia, ionograma, CPK, función renal, estado acido base, hepatograma, hemograma
ECG
Rx de abdomen: algunas sustancias son radiopacas
2. Especifico
TRATAMIENTO Asegurar/ despejar la vía aérea (A)
Distonías: Se utiliza biperideno o BZD o
Restaurar/asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
difenhidramina
Control de la circulación (C): hidratación parenteral y monitoreo cardiológico
Sme neuroléptico maligno: BZD, dantroleno,
1. Medidas de decontaminación: carbón activado seriado, LG, IIT
bromocriptina
(tener presente indicaciones y contraindicaciones para evaluar la relación riesgo/beneficio)
Acatisia: BZD
Disquinesias: BZD + Valproato o agonistas dopa
 LITIO
Fuentes: Pilas de reloj, fármacos de liberación normal y prolongada.
Indicaciones médicas: Si bien se utiliza generalmente para cuadros psiquiátricos, como antirrecurrencial, antimaníaco, se usa con variado éxito para distintas afecciones
como hiperuricemia, gota, colitis ulcerosa.
GENERALIDADES El litio es un metaloide con carga positiva similar al sodio y al potasio
RANGO TERAPÉUTICO ESTRECHO entre 0,7 Y 1,2 mEq/L
Su forma de presentación comercial es en comprimidos de carbonato de litio, con una equivalencia de 300 mg = 8,12 meq del ión litio.
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Se administra únicamente vía oral, presentando buena absorción y una biodisponibilidad del 100%. Comienza rápidamente. Pico
plasmático entre las 2 y 4 horas.
DISTRIBUCIÓN Volumen de distribución: 0,6 a 0,9 L/Kg. La distribución presenta un modelo bicompartimental, a traves de diversos tejidos, siendo
los mas importantes – Riñon, tiroides y el hueso.
Se distribuye libremente a todos los compartimentos excepto al SNC, al que accede por mecanismos activos de intercambio sodio/litio, de manera
lenta, equiparandose las [] del SNC y la sangre a las 24 hs Los factores a ser tenidos en cuenta como factores de riesgo
METABOLISMO No posee metabolismo al ser un metaloide para intoxicación por litio son: edad avanzada, disminución
ELIMINACIÓN Principalmente Renal. Es filtrado libremente por los glomérulos. del clearence de cr., uso concomitantes de aines, ieca,
80% del filtrado es reabsorbido en TCP junto con sodio y agua y el 20% restante se diuréticos tiazídicos disminución del aporte de na y líquidos,
excreta en la orina – en diversas patologias el 20% restante se reabsorbe insuficiencia cardíaca, deshidratación, hipovolemia,
No se reabsorbe en túbulo distal (en condiciones normales) hiponatremia.
Vida ½ - La curva de eliminación de una única dosis es bifásica.
- Vida ½ alfa (sanguineo): 4-6 hs.
- Vida ½ beta (tejidos) de 15-20hs siendo mayor en ancianos.
TOXICODINAMIA 1. ACCION SOBRE SEGUNDOS MENSAJEROS Inhibe la Inositoldifosfatasa (IPPasa) e inhibe la Inositolmonofosfatasa (IMPasa) disminuyendo la
concentración de inositol en el SNC via Gq.
Ademas, inhibe la adenilato ciclasa - AMPc – Principal causa de hipotiroidismo y DBT insípida.
Genera una estabilizacion de la forma inactiva de proteínas Gq y Gi Disminuyendo la función de los NT
2. ACCION SOBRE PKC Inhibe la isoenzima  y  - liberación de catecolaminas, generando un efecto profiláctico de recurrencias
(ESTABILIZADOR)
3. REGULACION GENICA Inhiben la PKC y la Glucogeno sintetasa quinasa 3 Generando modificaciones de factores intensificadores de
expresión génica Efecto antiapoptotico, efecto anabólico y conservación del citoesqueleto.
Además, estimula  ciclina 2 (proteína antiapoptotica) y BDNF Aumentando la supervivencia celular y neurogenesis.
 INTOXICACION AGUDA
Los factores a ser tenidos en cuenta como factores de riesgo para intoxicación por litio son: edad avanzada, disminución del clearence de cr, uso concomitantes de aines,
ieca, diuréticos tiazídicos disminución del aporte de na y líquidos, insuficiencia cardíaca, deshidratación, hipovolemia, hiponatremia.
La intoxicación aguda también puede clasificarse de acuerdo a la litemia
Valores de 1,5-2,5 mEq/litro corresponden a un grado leve, de 2,5 3,5 es moderada y mayor a 3,5 grave
CLASIFICACION INTOXICACIÓN LEVE
Astenia, temblor fino, debilidad muscular, nauseas, vómitos, diarrea
INTOXICACIÓN MODERADA
A la anterior se agrega temblor grueso, disartria, ataxia, hipertonía, mioclonías. Son observables en esta etapa los cambios
electrocardiográficos y la dehidratación que produce alteraciones del medio interno.
INTOXICACIÓN GRAVE
El paciente puede presentar estupor, convulsiones, movimientos coreoatetósicos, rigidez muscular y convulsiones
La hipotensión arterial y la bradicardia, llevan al paciente al colapso, produciéndose además arritmias
SINTOMAS Náuseas y vómitos, diarrea, epigastralgia, deshidratación, astenia
GASTROINTESTINALES Es lo primero en aparecer!
SINTOMAS CARDIOLÓGICOS Alteraciones en el ECG
− Aplanamiento de ondas T
− Dinfunción del nódulo sinusal
− QT prolongado
− Bradicardia
-Mareos, síncope, palpitaciones
-Hipotensión arterial
SINTOMAS NEUROLÓGICOS De aparición tardía
Alteraciones del sensorio; sedación somnolencia, confusión, mareos, pérdida de conciencia y coma, convulsiones, hiperreflexia,
hipertonía, fasciculaciones musculares, disartria, ataxia, movimientos coreoatetósicos
Silent ver intox cronica
RENAL Nefrotoxicidad, poliuria por incapacidad del riñón de responder a la HAD que puede estar aumentada o normal
MUSCULAR Debilidad muscular transitoria, temblor, mialgias
MEDIO INTERNO Acidosis metabólica, trastornos en el ionograma.
 INTOXICACION CRONICA
SINTOMAS NEUROLOGICOS PREDOMINAN!!
De aparición gradual
- Ataxia - Clonus
- Temblor - Disartria
- Nistagmus - Fasciculaciones
- Movimientos coreoatestosicos - Hiperreflexia
- Alteración del estado mental (confusión, estupor, coma, convulsiones) - Fatiga

Puede observarse el Síndrome de Neurotoxicidad Irreversible Secundaria a Litio (SILENT)

 Se puede presentar aun con niveles terapéuticos de litio.
 Desmielinizacion periferica y central
 Síndrome extrapiramidal persistente y demencia
 Puede presentarse de manera atípica con mielinolisis pontina central y neuritis óptica retrobulbar
RENALES DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA
Incapacidad renal de concentración urinaria.
 Central
 Periférica
En el corto plazo Causa DOWN-REGULATION del canal Aquaporina 2. Sin cambios en la morfológicos
En el largo plazo Disminuye la densidad de células principales en el túbulo distal.
CARDIOLOGICOS Aplanamiento de ondas T
Dinfunción del nódulo sinusal
QT prolongado
Bradicardia.
ENDOCRINOLOGICOS Hipertiroidismo (al inhibir a la adenilciclasa, que media la acción de la tirotrofina sobre la glándula tiroides)
Elevación de hormona paratiroide
Hiperorexia y aumento de peso
DERMATOLOGICOS Acné, psoriasis
OTROS Elevación del Ca, Mg sérico y glucemia
Leucocitosis, con neutrofilia y leucopenia.
CRONICA REAGUDIZADA Pacientes en tratamiento crónico que realizan una ingesta aguda superior a la habitual.
Se caracteriza por superposición de los síndromes gastrointestinales y neurológicos.
 DIAGNOSTICO
Examen Físico – Enfocandose en SNC, Sistema cardiovascular y renal + Antecedentes
-Sospechar siempre coingesta. Clasificación de Hansen y Amdisen
-Litemia Cabe consignar que es una droga de bajo margen de seguridad, por lo que las NO TOXICO – ESTADIO 0 litemia 0,4-1.3 mEq/l)
litemias de control, se deben efectuar a las 12 horas posteriores a las dosis nocturnas, TOXICIDAD LEVE – ESTADIO 1 litemia 1,5-2,5 mEq/l)
considerándose valores normales a 0,8 – 1,2 mEq /l. SIEMPRE TUBO SECO Y CI EL USO DE TOXICIDAD MODERADA – ESTADIO 2 litemia 2,5-3,5 mEq/l)
HEPARINA LIQUIDA PELIGRO DE VIDA – ESTADIO 3 litemia >3,5 mEq/l)
-Laboratorio (hemograma, función renal, ionograma)
-ECG.
TRATAMIENTO
Asegurar/ despejar la vía aérea (A)
Restaurar/asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral y monitoreo cardiológico
Recordar coingesta, vómitos y posibilidad de broncoaspiración
1. Decontaminación GI - No sirve carbón activado. El lavado gástrico es controvertido por la presencia de vómitos (broncoaspiración): evaluar riesgo
Irrigación intestinal total: De elección en las primeras 72 HS
La molécula de litio es fácilmente dializable, por su bajo peso molecular, su nula union a proteinas plasmáticas y su bajo volumen de distribución, aunque su
distribución en los tejidos y principalmente intracelular hace que al concluir la diálisis aparezcan fenómenos de rebote por redistribución.
2. Reposición hidroelectrolítica Solución fisiológica al 0,9% - CONTRAINDICADO DIURESIS FORZADA, SOLUCIONES HIPERTÓNICAS Y DIURÉTICOS
Corrección de alteraciones de Na+ y k+
3. Remoción extracorpórea Se reserva para los pacientes con signos y síntomas de neurotoxicidad severa, falla renal y signos o síntomas de toxicidad por Li+,
pacientes con signos y síntomas leves o moderados de toxicidad, con patologías grave (icc, sepsis, pancreatitis), si bien la litemia no correlaciona directamente
con la toxicidad, tambien sería indicación de diálisis litemia >4.0 meq/lcon cualquier tipo de sobredosis y litemia > 2,5 meq/l con toxicidad crónica,
recomendándose suspender el tratamiento con diálisis cuando se observe litemia menor a 1 con mejoría clínica o luego de un mínimo de 6 hs de diálisis si no hay
litemia disponible, debiendo realizarse mediciones seriadas de litemia durante las 12 hs posteriores a finalizar el tratamiento.
CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA
 Las reacciones adversas son similares al cuadro de intoxicación, aunque de diferente magnitud, por lo que se debe hacer un seguimiento estricto a fin de
establecer qué cuadro presenta el paciente.
 Las concentraciones de Litio en sangre y líquido céfalo-raquídeo tardan en igualarse es posible que el paciente puede empeorar aún cuando la litemia disminuye.
 Hay medicaciones que pueden aumentar la litemia como algunos diuréticos el tipo de las tiazidas, furosemida, espironolactona, antibióticos como las tetraciclinas
 La gravedad del cuadro cuando los pacientes se encuentran deshidratados puede aumentar al estar más concentrado el tóxico.
 Pueden observarse secuelas como los trastornos cerebelosos, como ataxia de tronco, de la marcha y alteraciones del lenguaje.
 -AINES-
Constituidos por un grupo de fármacos con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas, que
tienen características cinéticas y dinámicas similares, siendo inhibidores de la COX en forma potente (AAS,
ibuprofeno) o débil: meloxicam, paracetamol. También pueden inhibir a ambas COX (no selectiva): AAS,
diclofenac, ibuprofeno, piroxicam en forma selectiva de la COX1 como indometacina, piroxicam, de la
COX2 como el meloxicam, los salicilatos.

CLASIFICACIÓN:
Por su mecanismo de acción inhibitoria COX
- Potente: AAS, ibuprofeno, ketoprofeno
- Débil: meloxicam, paracetamol
- No inhiben: celecoxib
Inhibidores no selectivos de COX: inhiben COX1 y COX2: Aspirina, indometacina, piroxicam, diclofenac,
ibuprofeno. Inhiben agregación plaquetaria y producen efectos GI y renales.
Afinidad por COX1
- Alta: indometacina, piroxicam Alto riesgo de efectos adversos GI
- Baja: ibuprofeno, diclofenac, naproxeno
Inhibidores selectivos de COX2: Meloxicam, salicilatos, nimesulida, también pero no exclusivos

TOXICODINAMIA Inhibidores de la ciclooxigenasa.

TOXICOCINETICA Buena absorción, LP elevada, Metabolismo hepático, excreción renal.
INTERACCIONES: Aumentan la toxicidad metotrexate (precaución en, por ejemplo, artritis reumatoidea) , AINES, anticoagulantes orales, fenitoina,
sulfonamidas, HGO.
CUADRO CLINICO CARDIOVASCULAR HTA por retención hidrosalina
GASTROINTESTINAL Nauseas, vomitos, dolor abdominal, hemorragia GI
SANGRE Alteraciones del coagulograma, aumento del RIN con sangrados
RENAL IRA pre renal con depleción del sodio y potasio. Nefritis intersticial aguda. Sme nefrótico, necrosis papilar.
OBSTETRICIA Retraso del inicio del trabajo de parto, hemorragia materno fetal. Cierre precoz del ductus arterioso.
SNC Somnolencia, alteraciones neuropsiquiátricas, mayor en ancianos (diclofenac puede dar un cuadro simil demencia
senil). Hacer dx diferencial siempre.
OTROS Hay que ser muy cuidadosos cuando se combinan con ACO y pueden causar hemorragias, cuando se combinan con
hipoglucemiantes que pueden causar mayor hipoglucemia y con el metrotrexato (sustancia que se utiliza en AR)
DIAGNOSTICO Clínico y por laboratorio (salicilemia)
TRATAMIENTO Sintomático y de sostén

Recordar: Son medicamentos • Considerar estado del huésped • Etapas de la vida • Embarazo • Asociación con otros AINES y otros fármacos • Toxicidad
multisistémica • Evaluar riesgo y beneficio • Ante la intoxicación. Medidas de descontaminación y sostén.
 ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS, aspirina)
El ácido acetilsalicílico, al igual que otros salicilatos, es ANALGÉSICO, ANTIINFLAMATORIO Y ANTIPIRÉTICO. Los AINEs inhiben la enzima ciclooxigenasa (COX), encargada de
la síntesis de prostaglandinas que intervienen en los procesos inflamatorios y febriles.
Una dosis diaria de 40 mg de AAS inhibe la COX, las plaquetas no pueden regenerarla. Además, el AAS y otros AINES, inhibe directamente los neutrófilos, lo que colabora
con su efecto antiinflamatorio.
Es la segunda causa de muerte relacionada con analgésicos después del paracetamol y se ubica entre el séptimo y octavo lugar de muertes provocadas por exposición a
sustancias tóxicas según AAPCC/TESS (E.E.U.U.)
DOSIS Y Antipirético: Adultos: 325 a 650 mg c/ 4 hs. Niños: 50 a 75 mg/kg/d
APLICACIONES Antiagregante plaquetario: 40 a 325 mg/d.
SISTÉMICAS Dosis máxima diaria recomendada: 4 g
Dosis tóxica: 150 mg/kg
Dosis letal: 500 mg/kg
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Rápida en estómago; en intestino delgado se ve dificultada por su PH más elevado que aumenta la fracción ionizada del AAS, pero
este retraso en su tasa es superado por la gran superficie de absorción del intestino delgado.
Se puede ver retrasada en caso de sobredosis y con comprimidos de cubierta entérica; por generar piloroespasmo y formar concreciones.
Pico plasmático: 1-2 hs. En sobredosis 4-6 horas.
DISTRIBUCIÓN 80-90% unido a proteínas. Vida ½ 2-3 hs. En sobredosis 15-30 hs.
METABOLISMO Conjugación con glucurónidos y glicina en el hígado. En dosis toxicas se saturan estos procesos y pasan de cinética de orden 1 a
orden 0
ELIMINACIÓN 10% como AAS libre se elimina por orina, el resto conjugado. Puede variar según dosis y Ph urinario Frente a una intoxicacion,
donde los procesos enzimaticos se saturan, la eliminacion por orina, termina siendo la principal via.
TOXICODINAMIA MECANISMO DE ACCIÓN
 Estimula el centro respiratorio, generando alcalosis respiratoria.
 Por inhibicion de la sintesis de PG, genera VC de la arteriola eferente, que altera la fx renal y generan acumulación de ácidos inorgánicos
 Interfiere con el ciclo de Krebs y desacopla la fosforilación oxidativa, generando acidosis láctica y producción de calor.
 Estimula metabolismo de ácidos grasos, generando producción de cuerpos cetónicos.
 El resultado final de estos procesos metabólicos generan acidosis metabólica con anión gap aumentado.
 En los niños la reserva respiratoria es limitada, suelen presentarse con una acidosis metabólica y alcalosis respiratoria, pero con Acidemia.
CUADRO CLINICO INTOXICACIÓN AGUDA INTOXICACIÓN CRÓNICA
TRIADA CARACTERÍSTICA: ALTERACIÓN DEL EAB + HIPERTERMIA + Es más frecuente en la edad adulta, generalmente asociada a tratamientos
ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA. de enfermedades como artritis reumatoidea y osteoartritis.
- LEVE (45 -65 mg % concentración plasmática): Dolor Son, en general, sobredosis no intencionadas, no asociada a intenciones
abdominal, náuseas, vómitos, taquipnea, zumbidos, vértigo, suicidas.
somnolencia o irritabilidad. CLÍNICAMENTE SE PRESENTA CON: Pérdida de audición y tinnitus; náusea,
- MODERADA (65-90 mg %): Letárgica o excitabilidad, marcada vómitos; disnea e hiperventilación; taquicardia; hipertermia y
taquipnea, hipertermia, epigastralgia, equimosis, melena, manifestaciones neurológicas como confusión, delirio, agitación,
alteraciones hidroelectrolíticas, acidosis metabólica. hiperactividad, dificultad para hablar, alucinaciones, convulsiones y coma.
- SEVERA (90-120 mg %): EAP no cardiogénico, IRA, acidosis El diagnóstico suele ser difícil y esto conlleva a mayor morbimortalidad que
mixta, coma, edema cerebral, convulsiones. en las intoxicaciones agudas.
DIAGNOSTICO SOSPECHA CLÍNICA: Anamnesis y examen físico.
SALICILEMIA: Si no se cuenta con un laboratorio capaz de medirlo en el centro de atención medica en el cual se encuentra el paciente y es necesario
derivar la muestra a otro centro, no tomarla antes de las 6 horas; porque de esa manera no se habrá alcanzado el pico en sangre. Si existe la
posibilidad de medir salicilemia en dicho centro, se puede repetir cada 2 a 4 hs, hasta que el paciente se encuentre estable.
ESTADO ÁCIDO-BASE (EAB): Deben repetirse conjuntamente con la salicilemia (de ser posible) cada 2 a 4 hs. Ya que sirve para evaluar el grado de
toxicidad y la evolución de la intoxicación.
EXAMEN DE ORINA: Se solicita pH y cetonuria. También útiles para evaluar el grado de intoxicación.
La toxicidad de los salicilatos se correlaciona pobremente con las concentraciones séricas, debido a que el pH cambia su distribución.
El nomograma de Done [realizado para AAS] no tiene utilidad clínica, porque se hizo en chicos a pH normal, y sabemos que no puede ser extrapolado
al resto de la poblacion, y es raro que los chicos se presenten con pH normal, sino con pH acido.
El laboratorio se completa con: hemograma, función hepática, función renal y coagulograma.
TRATAMIENTO 1. Medidas de decontaminacion: Lavado gástrico, Carbón activado seriado [por formar concreciones], irrigación intestinal total [con
polietilenglicol cuando se trata de productos con cubierta entérica o de liberación prolongada]
2. Medidas de sostén:
- Plan de hidratación parenteral: existe deshidratación por taquipnea, fiebre y vómitos.
- Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas
- Monitoreo de la glucemia.
3. Especifico:
- Alcalinización urinaria Debido a que el AAS un ácido débil (pKa3) se ioniza en medios alcalinos y puede ser atrapado en los túbulos
renales. La alcalinización de la sangre con bicarbonato impide que los salicilatos entren en el cerebro y la alcalinización de la orina
(definido como una orina con pH > o = 7,5) aumenta su excreción urinaria.
La acetazolamida nunca debe ser usada debido a que produce acidosis sistémica que permite la entrada de salicilatos en el cerebro.
Para alcalinizar la orina se debe colocar 150 mEq (3ampollas) de NaHCO3 en un litro de dextrosa al 5%(isotónica). Administrar 10 a 20
ml/kg inicialmente en bolo, y luego infundir a 2-3ml/kg/hora. Administrar 20- 40mEq/l de cloruro de potasio. Hipopotasemia e
hipocalcemia pueden ocurrir con la alcalinización. Vigilar frecuentemente los electrolitos séricos (en particular potasio y calcio) y pH
urinario con frecuencia (cada1 a 2 horas) El objetivo de la terapia es un pH urinario de 7,5 a 8.Se recomienda en pacientes con
tinnitus o síntomas del SNC y en todos los pacientes con concentraciones de salicilemia superiores a 30–40 mg/dL.
- Hemodiálisis Se recomienda en pacientes con:
→ Salicilemia: >90a 100 mg/dL después de sobredosis aguda o > 50a 60 mg/dL con intoxicación crónica
→ Acidosis refractaria e incapacidad para mantenerla alcalosis respiratoria apropiada.
→ Alteración de electrolitos refractaria o insuficiencia renal.
→ Deterioro clínico progresivo a pesar del tratamiento adecuado de líquidos y la alcalinización urinaria.
→ Alteración CNS (convulsiones,depresión del estado mental,confusión persistente, coma y edema cerebral)
→ Lesión pulmonar aguda.
→ Incapacidad para tolerar el bicarbonato de sodio (insuficiencia renal,edema pulmonar).
 PARACETAMOL
El PARACETAMOL o acetaminofeno es un fármaco ANALGÉSICO y ANTIFEBRIL.
No es AINE, no es antiagregante ni antiinflamatorio. Se le asocia a analgésicos [diclofenac, tramadol y codeina], relajantes musculares [carisoprolol], antigripales
[seudoefedrina, fenilefrina o clorfeniramina], antiespasmódicos.
Viene en: Comprimidos de 500mg-1gr – Supositorios 150-600mg – Gotas 10mg/ml – Jarabe 24mg/ml
Dosis terapeutica: 10-15 mg/kg en niños y de 325-1000 mg/dl en adultos
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Tiene buena absorción por vía oral, Vd: 0,9 - 1 l/kg, LP: menor al 20%.
DISTRIBUCIÓN Vida ½ de 1-3 hs, y alcanza el pico plasmático entre los 20-90 minutos.
METABOLISMO Y EXCRECIÓN Se metaboliza en el hígado conjugándose el 90% con
glucurónido y sulfatos, el 5% vía CYP 2E1 produce un metabolito altamente tóxico
NAPQI (N–acetil–parabenzo–quinonimina). El 5% restante se elimina por riñón.
El NAPQI se debe conjugar con glutatión para dar cisteína y ácido mercaptúrico, que son
formas no tóxicas.

TOXICODINAMIA En dosis toxicas que superan los 140-150 mg/kilo en niños y los 7,5 gramos en adultos, se satura la conjugación y el metabolito se desplaza a la
formación de NAPQI. Esto provoca daño renal y/o necrosis centrolobulillar hepática (valores de glutation del 30%).
CUADRO CLINICO La intoxicación aguda reconoce 4 fases postingesta:
1. Entre 0,5 y 24 hs Los pacientes pueden estar asintomáticos o con cuadros gastrointestinales y malestar general.
2. Entre 24 – 48 hs Aparecen las manifestaciones hepáticas y puede afectarse el riñón. Precaución: si se alteran los factores K dependientes,
puede haber hemorragias severas.
3. Entre las 72 y 96 hs Se manifiesta la insuficiencia hepática que puede ser fulminante (ictericia, elemento importante a considerar en el
diagnóstico), metaHb y el paciente puede presentar hemorragias, edema cerebral, EAP que lo lleva a la falla multiorgánica y al óbito (suele
ocurrir entre el séptimo y decimo día).
4. Si supera estos cuadros en la fase 4 puede tener una restitución total de sus funciones (a los 4-15 días)
DIAGNOSTICO Anamnesis + examen fisico
Laboratorio general incluyendo un perfil hepático y renal, coagulograma
A partir de las 4 hs de la ingesta se puede solicitar la determinación plasmática de
acetaminofen. Si las concentraciones son mayores a 150 ug/ml a las 4 hs o de 35 ug/ml a las 12
hs, se indica tratamiento específico.
El nomograma de Rumack Matthew es un instrumento que relaciona la concentración de
paracetamol en sangre con el tiempo transcurrido desde la ingesta y permite evaluar el riesgo
de toxicidad hepática. Se utiliza siempre que la ingesta haya sido única ya que toma la
concentración desde las cuatro horas de exposición, tiempo en el cual el fármaco está en fase
de eliminación. Si las dosis fueran multiples, el comportamiento del fármaco en sangre no seria
lineal y el nomograma no serviría. Si el valor esta en 150 mcg/dl o mas, tiene indicación del
antídoto, porque el riesgo de daño hepático es alto.
Entre la toxicidad probable y posible hay una franja pero ésta es muy estrecha y debe
controlársela bien.

TRATAMIENTO Medidas de sostén y sintomáticas – Se puede utilizar carbón activado (controversial), preferentemente espaciado 2 – 4 hs del antídoto: NAC (N-
Acetil Cisteína) que repone el glutatión deplecionado en la formación de NAPQI.
Se debe efectuar control estricto clínico y de laboratorio. Otros tratamientos pueden incluir la diálisis, hemoperfusión y el transplante hepático.
Criterios de mal pronóstico (King´s College Hospital):
− TP > a 100 segundos.
− Bilirrubina > a 4mg/dl,
NAC: La cisteína aporta el núcleo central de la estructura del glutatión. Se tiende a dar una
− pH < 7.3.
solución al 20% vía oral, diluir al 5% con agua o jugo de frutas, también puede administrarse
− Creatinina > 3.3 mg/dl. ALTA.
por sonda nasogástrica (feo sabor).
− Encefalopatía grado 3 o 4 -VO:
 Dosis de carga de 140mg/Kg de peso
 Dosis de mantenimiento: se deben dar 17 dosis de 70 mg/Kg cada 4 horas.
Si el paciente vomita, se debe repetir la dosis de carga,
-EFECTOS ADVERSOS: nauseas, vómitos y diarrea.
-Control durante el Tto: clínico y de laboratorio (hemograma, función renal, hepatograma,
coagulograma, determinación de acetaminofén plasmático).
 -OTROS AINES-

IBUPROFENO
TOXICOCINÉTICA ABSORCION Vo 80% a nivel GI. Pico Plasmatico: rapdio [1-2 hs]
DISTRIBUCION Vd: 0,1– 0,2l/kg. LP:99%
METABOLISMO Hidroxilación, carboxilación en hígado. Metabolitos inactivos
ELIMINACION Renal: 90% como glucurónidos(inactivos)-10% inmodificado
TOXICODINAMIA Inhibe COX 1 y2, (-) la síntesis de PG, que intervienen en el termoalgesia y la inflamación.
ANALGÉSICO, ANTIINFLAMATORIO Y ANTIPIRÉTICO.
CUADRO CLINICO  GASTROINTESTINALES: Hemorragias
 CARDIOVASCULARES: Retención hidrosalina, edemas, HTA
 DERMATOLÓGICAS: Dermatitis exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson
 POTENCIACION DE TOXICIDAD: Al asociarse a otros AINES, ACO, metrotrexate, litio, fenitoina, digoxina
 SNC: Cefalea, mareo, tinitus, insomnio, alteraciones visuales, confusión, ansiedad, reacciones psicóticas.
 RENALES: Nefritis intersticial. Síndrome nefrótico. IRA
 EN EL FETO:
- Cierre prematuro del ductus
- Hipertensión pulmonar
- Disfunción renal: hasta el Oligo-hidroamnios
- Inhibición de contracciones uterinas: Retraso o prolongación del parto

DICLOFENAC
TOXICOCINETICA ABSORCION Muy buena: pico plasmático: 20 minutos
DISTRIBUCION LP: 99,7%. Vd: 0,12 y 0,17 l/Kg . V ½: 3 a 6 hs.
METABOLISMO Conjugación con el ácido glucurónico
ELIMINACION Renal: 60% como metabolitos y 1% inalterado. El resto por la bilis en heces.
TOXICODINAMIA Inhibición de la biosíntesis de PG, las mismas contribuyen de forma esencial en el desarrollo de la inflamación, dolor y fiebre.
Inhibe COX 1 Y 2.
ANALGÉSICO Y ANTIINFLAMATORIO.
CUADRO CLINICO  GASTROINTESTINALES: Náuseas, vómitos, epigastralgia, hemorragia
 CUADRO ANAFILACTOIDE RESPIRATORIO
 RENAL: disminución del FSR, necrosis papilar, s. nefrótico
 CARDIOVASCULARES: Retención hidrosalina. HTA
 EMBARAZO: hemorragias, cierre del ductus
 SNC: insomnio, somnolencia, irritabilidad, cuadros psiquiátricos
 POTENCIACIÓN DE TOXICIDAD: Al asociarse a otros AINES, ACO, metrotrexate, litio, fenitoina, digoxina
 PIROXICAM
TOXICOCINETICA ABSORCION Buena, pico plasmático: 3 – 5 hs
DISTRIBUCION V ½: 50 hs – LP 98% - Vd: 0,14 l/kg
METABOLISMO Por hidrólisis y conjugación
ELIMINACION Orina (5% inmodificable) y heces
TOXICODINAMIA Inhibe COX 1 con alta afinidad
CUADRO CLINICO  REACCIONES ALÉRGICAS: anafilaxia, urticaria, broncoespasmo
 DIGESTIVO: dolor, dispepsia, alteraciones del tránsito intestinal, hemorragias, hepatitis medicamentosa.
 RENAL: disminución del FSR, síndrome nefrótico, hematuria
 CARDIOVASCULAR: HTA
 TRASTORNOS METABÓLICOS: hiper o hipoglucemia
 HEMATOLOGICOS: alteraciones en el coagulograma. Anemia, eosinofilia, leucopenia.
 EMBARAZO: sangrado, cierre precoz del ductus
 SNC: fatiga, depresión, insomnio y ansiedad, alucinaciones.

PIRAZOLONAS: FENILBUTAZONA
TOXICOCINETICA ABSORCION Absorción rápida y completa. Pico pl: 2 hs – LP 98%
DISTRIBUCION Acumulación en líquido sinovial.
METABOLISMO Conjugación con ácido glucurónico
V ½ de eliminación: 75 hs
TOXICODINAMIA Inhibición reversible de COX.
Reduce reabsorción tubular de ácido úrico.
ANALGÉSICO, ANTIINFLAMATORIO Y ANTIPIRÉTICO.
CUADRO CLINICO  LEVE: nauseas, letargo, dolor abdominal
 GRAVE: Inicio precoz: Nauseas, vomitos, diarrea, hemorragia GI, hiperventilación, mareos, convulsiones, acidosis metabólica, alcalosis
respiratoria, alteraciones hidroelectrolíticas, hematuria, retención de agua y sodio, edema pulmonar, coma, falla cardiaca o respiratoria. Se
describen, además: hipoprotrombinemia, trombocitopena, agranulocitosis, anemia aplastica
 Inicio tardío: falla renal, necrosis hepática una semana postingesta (4 gr adultos)
Laboratorio: Inespecífico
Tratamiento: Inespecífico, sostén y sintomático, CA seriado
 -INTOXICACIONES CON NAFAZOLINA Y DIGITALICOS-

NAFAZOLINA
USOS Vasoconstricor local (Ocular y nasal). La nafazolina es un fármaco utilizado como descongestivo, generalmente, en pacientes adultos. Su indicación en pediatría no
es frecuente; su uso está aprobado a partir de los 12 años por los efectos tóxicos que posee.
Presentacion: Colirio o gotas
Grupo quimico similar – Oximetazolina, xilometazolina, tetrahidrozolina
TOXICOCINETICA ABSORCION Buena absorcion por mucosas. Comienza la accion local muy rapido y de duracion variable (6hs-Nafa/ 12hs Xilo)
TOXICODINAMIA Es un simpaticomimético, una imidazolina descongestiva que produce estimulación directa de los receptores α-adrenérgicos del sistema nervioso
simpático, produciendo vasoconstrictor nasal, y reductor del flujo sanguíneo y la congestión
Ademas es agonista -adrenergico.
CUADRO CLINICO Forma de intoxicacion: Accidental
Poblacion de riesgo: Niños y ancianos (prescriptos por medicos o farmacéuticos)
LA TRÍADA CLÁSICA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA ES: BRADICARDIA + HIPOTERMIA + PALIDEZ.
AP CARDIOVASC Además de la bradicardia, aparece hipertensión arterial y, posteriormente, hipotensión.
SNC Presenta miosis, hiporreflexia y deterioro neurológico de gravedad variable (de somnolencia a coma), tanto por su mecanismo de acción
como por hipoglucemia, ceguera (por vasoconstricción retinal central)
ALT METABOLICAS Hipoglucemia
DEPRESION RESPIRATORIA
Si bien predomina la bradicardia, hipotensión y miosis, pueden observarse taquicardia, hipertensión y midriasis asociadas a náuseas, vómitos,
deterioro neurológico de grado variable, hipotermia, sialorrea y coma.
Usualmente, los efectos tóxicos se resuelven dentro de las 8-16 hs
DIAGNOSTICO No existe estudio ni dosaje específico para el diagnóstico de esta intoxicación, por lo cual una anamnesis dedicada, minuciosa y una evaluación
clínica detallada colaborarán en gran medida, a arribar al diagnóstico.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS – Se deben solicitar estado ácido-base, ionograma, glucemia y ECG.
Dentro de los diagnósticos diferenciales Se deben considerar las causas clínicas, como traumatismos, hipertensión intracraneal, sepsis,
deshidratación grave, hipoglucemia, coma, y las de origen toxicológico, como intoxicación con plaguicidas organofosforados, barbitúricos,
benzodiacepinas, alcoholes, opioides, hipoglucemiantes y ergotamina.
La dosis tóxica no está establecida después de la ingestión oral. En niños, se evidencian intoxicaciones graves con gotas de nafazolina con dosis
mayores de 0,1 mg/kg, que corresponden a ingestas de 1 a 2 ml
TRATAMIENTO Considerar el ABC y NO ESTÁN RECOMENDADAS LAS MEDIDAS DE RESCATE, DADA LA RÁPIDA ABSORCIÓN Y APARICIÓN DE LA DEPRESIÓN
NEUROLÓGICA. El vaciamiento gástrico y la administración de carbón activado no están indicados en los casos de ingesta accidental en niños y
adolescentes porque son formulaciones líquidas que se absorben rápidamente y pierden su eficacia.
NO EXISTE UN ANTÍDOTO ESPECÍFICO.
Se pondrá énfasis en el control de la hipotensión o hipertensión, bradicardia (administrar ATROPINA), hipotermia e hipoglucemia.
Debe recordarse que se excreta por la leche materna, por lo cual se recomienda su uso con precaución.
 DIGITALICOS
Deriva de la planta Digitalis purpurea y de otras fuentes como, por ejemplo, Lirios de los Valles (Convallaria majalis), Adelfa (Nerium oleander), Digitalis lanata Semillas
de Hispidus, Escila Roja (bulbos de Urginea maritima indica).
Se prescriben principalmente para el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares y miocardiopatía dilatada; siendo los ancianos una población de riesgo especial
para sufrir intoxicaciones por este fármaco
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Posee buena absorción por vía oral.
DISTRIBUCIÓN Unión a proteínas del 25%. VD: 6–7 L/kg (adultos) 16 L/kg (infantes). Vida ½: 36-48 hs. (a dosis terapéuticas).
METABOLISMO Hepático limitado
ELIMINACIÓN Renal (60-80%).
Factores de riesgo o precipitantes: Hipoxia – EPOC – Cardiopatías – Ancianos – Hipotiroidismo – Bloqueantes cálcicos o Quinidinas – Disfunción
renal – Deshidratación – Acidosis metabólica – Alteraciones Hidroelectrolíticas [hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemias]
TOXICODINAMIA Fijan e inhiben la subunidad alfa fosforilada de la bomba Na+K+ATPasa
→ Na+ se acumula en el espacio intracelular
→ Disminución del gradiente electroquímico del Na+
→ Menor acción del intercambiador NCX
→ Acumulación de Ca+2 intracelular y almacenamiento en retículo
sarcoplasmico
→ Aumento de la disponibilidad de Ca+2 para las contracciones
subsecuentes
Efecto sobre el inotropismo Aumenta
Efecto sobre la conducción cardíaca A dosis terapéuticas: IMPREGNACION
DIGITALICA
Caracteristicas de la impregnacion digitalica en el ECG:
Descenso del ST en forma concava, llamado cubeta digitalica o en
bigote de salvador dali
Ondas T planas, negativas o isobifasicas
Intervalo QT acortado
Intervalo PR alargado
Ondas U prominentes
Efecto sobre el sistema parasimpático Incrementan liberación de acetilcolina de las fibras vagales (aumenta el tono vagal)
CUADRO CLINICO MANIFESTACIONES CARDIACAS No existe manifestacion patognomónica
- Puede generar casi todos los tipos de arritmias: Bradicardia sinusal. Bloqueos de rama. Bloqueo AV de 1er, 2do y 3er grado. Extrasístoles
ventriculares. Taquiarritmias. Taquicardia auricular con bloqueo AV. Bloqueo de 2do grado con extrasístoles ventriculares.
Un ritmo ventricular ectópico (extrasístole) es generalmente el primer y más frecuente signo de toxicidad.
MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
- Toxicidad aguda Periodo asintomático de varios minutos a horas, luego aparecen nauseas, vómitos y dolor abdominal; a nivel sistema
nervioso central, letargia, confusión y debilidad que no es causada por alteraciones hemodinámicas. HIPERKALEMIA
- Toxicidad crónica Síntomas gastrointestinales, así como delirio, confusión, desorientación, somnolencia, dolor de cabeza, trastornos
visuales (p. Ej., Halos), alucinaciones o en raras ocasiones convulsiones. HIPOKALEMIA
DIAGNOSTICO Anamnesis: antecedente de consumo o ingesta de digitálicos + Cuadro clínico: manifestaciones cardíacas y extracardíacas.
Laboratorio:
 Función renal
 EAB
 Ionograma
 Magnesio
 Calcio
 Digoxinemia (0,5- 2 ng/ml) [no se correlaciona con la clínica, sobretodo en la fase crónica, aunque es útil para valorar presencia de
digitálicos]
Otros: ECG de ingreso ante sospecha y monitoreo cardíaco continuo.
TRATAMIENTO Asegurar/Despejar la vía aérea (A)
Restaurar/Asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral
1. Medidas de decontaminación: Lavado gástrico: controvertido, puede generar trastornos vagales. Carbón activado seriado: útil en
intoxicaciones agudas.
2. Medidas de sostén: Manejo general de la toxicidad:
 Cardiovascular:
- Bradiarritmias supraventriculares: Atropina, marcapasos transitorios en casos de bradicardia refractaria y cardioversión
como último recurso.
- Arritmias ventriculares: sulfato de magnesio, 1° Bolo 2g, luego infusión a 1-2 g/h.
 Electrolitos:
- Hiperkalemia: nebulización con agonistas beta2, reducir el potasio sérico con insulina IV, dextrosa, bicarbonato de sodio y
administración de resinas de intercambio.
- Hipokalemia: ClK (hasta rango plasmático normal)
- Hipocalcemia: no corregir, puede ser desastroso, ya que el Ca2+ intracelular esta elevado.
3. Especifico:
FAB (Digoxin-Specific Antibody Fragments). No hay en el país – 40 mg de Fab se unen a 0,6 mg de digoxina.
INDICACIONES:
- Intoxicación grave
- Sin respuesta al tratamiento
- Hiperkalemia > 5,5 mEq/l.
4. Tratamiento de la intoxicación Crónica: Discontinuar uso, tratamiento sintomático, corregir factores de riesgo o precipitantes. K+
suplementario en hipokalemia.
 BLOQUEANTES CALCICOS
Actualmente su uso se ha extendido, siendo unos de los fármacos cardiovasculares más frecuentemente prescritos.
Son un grupo muy heterogéneo de fármacos que inhiben selectivamente el flujo de entrada de Ca2+ a través de los canales dependientes de voltaje tipo L de las
membranas de las células excitables.
CLASIFICACION DIHIDROPIRIDÍNICOS Amlodipina (semivida más larga El grado mayor de vasodilatación periférica que aparece con este grupo se acompaña de
-hasta 64 hs-, menos un incremento del tono simpático mediado por barorreceptores, suficiente para superar
taquicardia refleja), nifedipina, el efecto inotrópico negativo.
nicardipina, nimodipina.
NO Diltiazem, verapamilo Tienen efecto inotrópico, cronotrópico y dromotrópico negativo. Disminuyen la velocidad
DIHIDROPIRIDÍNICOS del marcapaso del nódulo sinusal y lentifican la conducción AV (base de su empleo en el
tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares).
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Se absorben bien por vía oral (90-100%), pero sufren un importante efecto de primer paso hepático, por lo que su biodisponibilidad,
en general, es inferior al 50%.
DISTRIBUCIÓN >90% UPP, amplia distribución y atraviesan BHE y placentaria.
METABOLISMO Se biotransforman en el hígado por el citrocromo P-450 CYP3A4, con formación, en el caso de verapamilo y diltiazem, de
metabolitos activos.
ELIMINACIÓN Renal en forma de metabolitos. En el caso de las DHP no son activos por lo que no requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal.
Los metabolitos activos de diltiazem y verapamilo pueden acumularse por lo que requieren ajuste de dosis.
TOXICODINAMIA Los BC antagonizan los canales de calcio de tipo L en todos los tipos de células musculares con la consecuente relajación del músculo liso vascular y
como efectos:
- Vasodilatación arterial
- Disminución de la fuerza de contracción cardíaca
- Disminución de la conducción Las dihidropiridinas tienen mayores efectos vasodilatadores,
- Disminución de la frecuencia cardíaca. seguido por verapamilo y diltiazem a continuación.
Los diferentes BC se unen a una región ligeramente distinta de los canales de En consecuencia, verapamilo es más eficaz en la disminución de
calcio de tipo L y por lo tanto tienen diferentes afinidades tanto en el la FC, gasto cardíaco y la TA.
miocardio como en el músculo liso vascular. Nifedipina produce la mayor disminución en la resistencia
→ El verapamilo tiene efectos mas inhibitorios sobre el nodo vascular sistémica asociada a ligero aumento en la FC y el gasto
sinoauricular y AV, cardíaco.
→ El diltiazem tiene efectos menores
→ Dihidropiridinas pocos efectos sobre el miocardio en dosis terapéutica
CUADRO CLINICO La toxicidad de los BC se manifiesta principalmente en el sistema cardiovascular como extensión de sus efectos terapéuticos.
- La depresión miocárdica y la vasodilatación periférica se asocia a bradicardia y hipotensión. La conducción miocárdica puede verse
afectada, con trastorno de la conducción AV hasta bloqueo cardíaco completo.
- Los efectos inotrópicos (-) pueden ser tan profundos, en particular con verapamilo y en menor medida el diltiazem, que la contracción
ventricular puede estar completamente inhibida.
- Los pacientes pueden presentarse asintomáticos, pero deteriorarse rápidamente llegando al shock cardiogénico.
- Depresión del SNC es poco común, y si hay depresión respiratoria o coma sin hipotensión severa, debe sospecharse coingesta u otras causas
de alteración del estado mental.
 - En contraste la nifedipina, debido a su limitada acción sobre el miocardio puede producir taquicardia o frecuencia cardíaca "normal". Las
muertes asociadas con dihidropiridinas son relativamente poco comunes.
- Hiperglucemia en pacientes con intoxicación severa es causada por alteración de la liberación de insulina desde las células de los islotes del
páncreas (mediada por canales de calcio de tipo L).
En las formulaciones de liberación regular la toxicidad a menudo está presente dentro de 2-3 horas de la ingestión. Con los productos de
liberación sostenida los signos o síntomas iniciales se pueden retrasar entre 6-8 horas hasta 15 hs.
DIAGNOSTICO Controlar signos vitales con frecuencia + ECG
En pacientes con hipotensión o bradicardia significativa, PEDIR Glucemia, ionograma, función renal, estado ácido -base, CPK y cuantificar ritmo
diurético. En pacientes con dolor torácico: enzimas cardíacas
Los niveles de fármaco en suero no están disponibles fácilmente y por lo tanto no se utilizan para el seguimiento ni tratamiento de los pacientes
intoxicados
TRATAMIENTO Asegurar/Despejar la vía aérea (A)
Restaurar/Asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral
1. Medidas de sostén: El paciente debe ser internado con acceso venoso y monitoreo ECG continuo [ECG de 12 derivaciones se debe repetir
por lo menos cada 1-2 horas por las primeras horas]
El tratamiento inicial debe comenzar con una adecuada oxigenación y protección de las vías respiratorias (siguiendo las pautas de ACLS).
Si el paciente tiene hipotensión sin evidencia de insuficiencia cardíaca congestiva, la medida inicial será la reanimación con cristaloides.
2. Medidas de decontaminacion: El LG debe considerarse en pacientes con grandes ingestas si la vía aérea está protegida. Lavado gástrico
tardío puede ser eficaz en la ingesta de productos de liberación sostenida. Todas las ingestiones significativas deben recibir carbón
activado.
Los pacientes con alteración del estado mental deben ser intubados antes de la administración.
La irrigación intestinal total debe ser considerada para pacientes hemodinámicamente estables, lúcidos o con IOT cuando han ingerido
formulaciones de liberación sostenida.
3. Especifico: El tratamiento se debe centrar en el
mantenimiento del gasto cardíaco y el tono vascular Una secuencia de tratamiento razonable incluye:
1. Cristaloides
periférico.
2. Calcio seguido de una catecolamina (norepinefrina)
- Atropina
3. Insulina en infusión en altas dosis
- Calcio
4. Inhibidor de la fosfodiesterasa para el mantenimiento de una
- Isoproterenol
- Dopamina, epinefrina, norepinefrina adecuada tensión arterial
- Insulina
- Inhibidores de la fosfodiesterasa
 B BLOQUEANTES
CLASIFICACION PRIMERA Propanolol, Nadolol, Timolol, El prototipo es el propranolol. Interacciona con igual afinidad por los receptores β1 y β2, sin
GENERACION Sotalol, Pindolol actividad simpático mimética intrínseca ni bloqueo α.
SEGUNDA Atenolol, Metaprolol, Esmolol, Bloquean en mayor medida los receptores β1 cardíacos que los β2 vasculares, por lo que son
GENERACION Bisoprolol, Acebutalol “cardioselectivos”, aunque la selectividad es relativa y desaparece a dosis altas.
TERCERA Carvedilol - Labetalol Ambos producen bloqueo β1, β2 y α1. El bloqueo α contribuye al efecto hipotensor. Carvedilol
GENERACION además bloquea la entrada de calcio y tiene acción antioxidante.
Nebivolol - Celiprolol El celiprolol es un antagonista β1 y un agonista β2, con lo que produce efecto vasodilatador que
potenciaría la actividad hipotensora. El nevibolol es β1 selectivo y produce también liberación
de óxido nítrico.
EFECTOS CARDIACOS El subtipo más frecuente de receptor βadrenérgico en el corazón es el subtipo β1 pero existen receptores β2 y β3 -adrenérgicos
Receptores β1-adrenérgicos aumentan la contractilidad, el automatismo y la velocidad de conducción.
Los β-bloqueantes por lo tanto inducen bradicardia, hipotensión y bloqueos cardíacos.
NO CARDIACOS Los receptores β2-adrenérgicos median la relajación del músculo liso en las arterias lo cual reduce la resistencia vascular
periférica por lo cual disminuyen la presión arterial.
A nivel pulmonar los receptores β2- adrenérgicos median la broncodilatación.
TOXICOCINETICA Los β-bloqueantes muy liposolubles atraviesan rápidamente membranas lipídicas y se concentran en el tejido adiposo. Estas propiedades permiten
la rápida entrada en el SNC y añaden el requisito de biotransformación antes de la eliminación renal.
Aquellos altamente solubles en agua atraviesan las membranas lipídicas lentamente y se distribuyen en el agua corporal total. Estos fármacos se
eliminan por via renal. El atenolol es el más hidrosoluble.
TOXICODINAMIA - β-bloqueantes antagonizan competitivamente los efectos de las catecolaminas sobre el receptor β adrenérgico por lo cual disminuyen el
cronotropismo e inotropismo.
- La bradicardia y la hipotensión pueden ser mas graves en pacientes con antecedentes de trastornos de la conducción cardíaca, en aquellos
que toman bloqueantes de los canales de calcio u otros medicamentos que alteran la conducción y la contracción cardiaca.
- Broncoespasmo severo en pacientes con hipersensibilidad bronquial después de usar βbloqueantes debido a la pérdida de la brondilatación
mediada por receptores β2.
- β-bloqueantes impiden absorción de K+ mediada por catecolaminas en músculo esquelético. Esto puede causar ligeras elevaciones del K+
sérico, especialmente después del ejercicio.
- Pueden causar hipoglucemia por interferencia con la glucogenolisis y la gluconeogénesis
CUADRO CLINICO La toxicidad de los β bloqueantes es extensión de sus efectos terapéuticos. Causan bradicardia, trastornos de la conducción e hipotensión.
El propranolol bloquea los canales de sodio y puede desarrollar arritmias ventriculares.
La intoxicación es poco común, pero puede ser muy grave. La vía de ingreso puede ser oral, IV u oftálmica.
Los síntomas suelen aparecer dentro de las 6 horas, pero pueden retrasarse con productos de liberación sostenida.
 Intoxicaciones leves Disminución de la frecuencia cardiaca e hipotensión.
 Intoxicación grave Bloqueos A-V, Insuficiencia cardíaca congestiva, coma y paro cardio-respiratorio secundario a severa
hipotensión/bradicardia broncoespasmo en pacientes con asma o EPOC
Propranolol altamente soluble en lípidos puede atravesar BHE y causar convulsiones. Además puede causar ensanchamiento del QRS que resulta
en arritmias ventriculares debido al bloqueo de los canales de sodio
Insuficiencia renal en pacientes con hipotensión prolongada.
 Hipoglucemia más frecuente en pacientes diabéticos o en aquellos con disminución de las reservas de glucógeno (por ejemplo, los niños, el ayuno,
el ejercicio). Las manifestaciones de hipoglucemia (temblor, taquicardia) pueden estar enmascaradas por los efectos clínicos de la toxicidad
betabloqueante.
Exposición ocular: los colirios con β-bloqueantes pueden causar manifestaciones sistémicas.
DIAGNOSTICO La intoxicación por β-bloqueantes se diagnostica clínicamente. NO se solicita la determinación de concentraciones plasmáticas de β-bloqueadores
para el diagnóstico, no es clínicamente útil y no está fácilmente disponible.
Controlar signos vitales y estado mental.
ECG y monitoreo cardíaco continuo.
Ionograma, función renal y glucemia (sobre todo en niños, en diabéticos y en pacientes con alteración del estado mental)
TRATAMIENTO 1. Manejo inicial sintomático para mantener una adecuada hemodinamia del paciente: atropina y fluidos.
2. Medidas de decontaminacion: Lavado gástico a pacientes que han ingerido recientemente una gran cantidad de β bloqueantes y presentan
estabilidad hemodinámica, están lúcidos o se puede proteger su vía aérea.
CA se administra en ingestas recientes de dosis significativas de β-bloqueantes cuando el paciente se encuentra con estabilidad
hemodinámica y está lúcido o se puede proteger su vía aérea.
Irrigación intestinal total con polietilenglicol se debe considerar en pacientes que han ingerido preparaciones de liberación sostenida
(aplicando los criterios antes descriptos)
3. Especifico: IOT para protección de vía aérea si el paciente tiene alteración del sensorio
- Tratamiento de la hipotensión: inicialmente con líquidos IV (bolos de 500 ml hasta 2 litros)
- Atropina para la bradicardia sintomática
- Glucagon se debe considerar si el paciente no responde adecuadamente a los líquidos IV
- Catecolaminas para aquellos pacientes que no responden a los fluidos IV y glucagon: se puede utilizar dopamina, noreadrenalina y
adrenalina. Pueden ser necesarias dosis altas por vía IV

ERGOTISMO
INTRODUCCION Cornezuelo de centeno es el nombre común de Claviceps purpurea, un hongo que contamina el centeno y otros granos. Las esporas del hongo son
transportadas por el viento y los insectos al centeno joven, donde germinan en filamentos de hifas. Cuando una espora germina, destruye al grano y
se endurece formando un cuerpo curvo llamada esclerocio, que es la principal fuente comercial de los alcaloides del cornezuelo de centeno.
Este hongo puede elaborar diversas sustancias, incluida la ergotamina, la histamina, tiramina, la acetilcolina y el acetaldehído.
Los alcaloides del cornezuelo de centeno pueden considerarse derivados del compuesto tetracíclico 6-metilergolina. Los alcaloides de interés
terapéutico son derivados del ácido lisérgico. Existen alcaloides amínicos (ergonovina, metilergonovina, metisergida) y aminoácidos (ergotamina,
bromocriptina)
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Es pobre vía oral, posee primer paso hepático que genera una biodisponibilidad muy variable. La absorción intramuscular es
impredecible. Supositorios aumentan 20 veces la biodisponibilidad en comparación con dosis administrada por vía oral por evitar el primer paso
hepático.
Las concentraciones plasmáticas pico con ergotamina oral ocurren dentro de 45 a 60 minutos.
DISTRIBUCIÓN Aproximadamente 2 L/kg, y varía la vida media de 1.4 6,2 horas.
METABOLISMO Hepático por CYP3A4
ELIMINACIÓN Metabolitos por vía biliar
TOXICODINAMIA Se puede dividir en efectos a nivel central y periféricos.
→ En SNC: estimula receptores serotoninérgicos, potencia los efectos de este neurotransmisor e inhibe su recaptación; ademas tiene efectos
simpaticolíticos.
→ A nivel periférico: actúa como agonista parcial de receptores alfaadrenérgicos o como antagonista de receptores adrenérgicos,
dopaminérgicos y serotoninérgicos. También puede existir un efecto vasoconstrictor directo sobre arteriolas. El efecto clínico habitual a
dosis terapéuticas es la vasoconstricción (ergotamina-dihidroergotamina).
CUADRO CLINICO ERGOTISMO: síndrome toxicológico como resultado del excesivo uso de alcaloides del cornezuelo del centeno; se caracteriza por ardor (quemazón)
intenso en las extremidades (60-70% de los casos extremidades inferiores), prurito, hormigueo, náuseas, vómitos y gangrena. Tambien se puede
asociar: cefalea, miosis fija, alucinaciones, delirio, isquemia cerebrovascular, infarto y convulsiones, conocido como ergotismo convulsivo.
ERGOTISMO CRÓNICO: isquemia periférica de extremidades inferiores, puede existir isquemia cerebral, mesentérica, coronaria y renal.
ERGOTAMINISMO: síndrome causado específicamente por el uso de ergotamina; lo más frecuente son síntomas de insuficiencia vascular periférica
como extremidades frías, dolor en las extremidades en reposo, entumecimiento, cianosis y claudicación intermitente.
Manifestaciones a nivel SNC son raras, sin embargo, pueden presentarse inquietud, náusea, vómito o agitación que se desarrollan dentro de las 4
horas posteriores a una sobredosis aguda; mientras que el vasoespasmo periférico puede no ser evidente antes de las 24 horas
DIAGNOSTICO Anamnesis: antecedentes de consumo de alcaloides del cornezuelo del centeno + Cuadro clínico
Angiografía: La angiografía muestra espasmos de vasos segmentarios distales (comienza a nivel de la arteria femoral y se vuelve más severa hacia la
zona distal "estrechamientos de hilo", seguido de grave vasoconstricción que provoca oclusiones distales) con mayor colaterales en pacientes con
ergotismo crónico.
La vasculatura coronaria, renal, cerebral, oftálmica y mesentérica, así como los vasos de las extremidades, también pueden verse afectadas.
TRATAMIENTO 1. Medida de decontaminación: Lavado gástrico: rara vez se utiliza, porque el vómito es una ocurrencia común temprana y la ingestión puede
complicarse con convulsiones. Carbón activado: debe ser administrado como parte del manejo. Si la emesis está presente, metoclopramida
o un antagonista 5-HT3, como el ondansetrón, se pueden utilizar para facilitar la administración del carbón activado.
2. Especifico
Casos leves: caracterizado por dolor mínimo de las extremidades, se indica hidratación y analgesia.
Casos graves: vasoconstricción periférica grave, capaz de producir isquemia; se utilizan vasodilatadores endovenosos como nitroprusiato de
sodio (200 microgramos / min a 247 mg / min), nitroglicerina y fentolamina. También hay casos de tratamiento exitoso con infusión intra-
arterial de NPs y nifedipina oral, Clinical Toxicology (2008).
 Prazosina, captopril, y nifedipina también se han utilizado para lograr la vasodilatación periférica en pacientes con signos y
síntomas leves de vasoespasmo, como disestesias y dolor isquémico mínimo de los dedos.
 La heparina se puede utilizar para prevenir la formación de trombos. Los corticoides pueden ser considerados para casos
refractarios al tratamiento. Aunque el mecanismo no esta aclarado. Dosis1mg/kg EV.
 La dilatación con balón y la cirugía debe considerarse en caso de que progrese a gangrena.
 El oxígeno hiperbárico puede corregir la hipoxia de los tejidos.
 Las BZD deben utilizarse para tratar las convulsiones o alucinaciones.
 Tanto la Prostaciclina y Prostaglandina E1/ E2 (Iloprost) causa vasodilatación arterial y venosa. Son potentes agentes
antiplaquetarios. Pueden ser utilizados para casos graves agudos por vasoespasmo que no responden al tratamiento conservador.
 La angioplastia en presencia de vasoespasmo tiene el riesgo de desgarros de la íntima que pueden conducir a la trombosis y debe
evitarse
 HIPOGLUCEMIANTES
Dentro de los fármacos hipoglucemiantes orales se encuentran:
- Secretagogos (Sulfonilureas, Meglitinidas)
- Insulinosensibilizadores (Biguanidas como la Metformina, Tiazolidinedionas)
- Inhibidores de la absorción de Monosacaáridos (Acarbosa)

SULFONILUREAS
CARACATERISTICAS Sintetizadas a partir de modificaciones en las Sulfonamidas, en relación a los casos de hipoglucemias causadas por medicación, la sulfonilureas
constituyen el 63% de estos, aunque solo un tercio de ellos se debería a una sobre-ingesta intencional.
TOXICOCINETICA Vida ½ - Glibenclamida 10 horas / Gliclazida 8-12 horas / Glimepirida 5-9 horas Mayor a 24 hs en sobredosis
Metabolismo hepatico y eliminacion renal
TOXICODINAMIA Actúan estimulando la liberación de insulina al actuar sobre las células β pancreáticas, por lo que se las considera “secretagogos”, al inhibir los
canales de KATP de la membrana
CUADRO CLINICO Pueden causar un inicio retardado de la hipoglucemia después de una sobredosis, esto podría deberse a mecanismos reguladores eficaces que
fallan con el tiempo y no tanto por la toxicocinética conocida. A su vez, muchas de ellas tienen una duración de acción prolongada, lo que puede
explicar el período inusualmente largo de hipoglucemia que puede ocurrir tanto en el uso terapéutico como en la sobredosis; hay que tener en
cuenta que en la sobredosis pueden llegar a tener vidas medias mayores a 24hs.
DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas de hipoglucemia:
 Agitación, confusión, ideas delirantes, cefalea, temblor, mareo, debilidad, astenia, foco neurológico, convulsiones, coma, depresión
respiratoria
 Taquicardia, diaforesis, HTA inicial,
 Piloerección, sequedad de boca, hipotensión arterial, shock y acidosis metabólica con riesgo de PCR
 Secuelas neurológicas y muerte
TRATAMIENTO INTOXICACION AGUDA INTOXICACION CRONICA
ABC - Carbón activado Valorar causa:
Tratamiento de la hipoglucemia: - Disminución de la ingesta
- Glucosa VO/EV: suplementos glucosa EV al 10-50%. - Deterioro de función renal
Objetivo: glucemia > 80 mg/dL - Interacciones farmacológicas (Claritromicina, Quinolonas,
- Glucagon: efecto de corta duración y sujeto a los depósitos Verapamilo, Losartan, Amiodarona, Fluvastatina, Omeprazol,
hepáticos de glucógeno. Vía S.C./I.M./I.V Ticagrelor, Warfarina, Betabloqueantes, IMAOs, Alopurinol, etc.)
- Octreotida: análogo de la somatostatina que inhibe la Tratamiento de la hipoglucemia:
liberación de insulina de los islotes beta-pancreáticos. Evita  Aportes de glucosa v.o./e.v.
la hipoglucemia por rebote. Dosis: 50-150 mcg/6 horas S.C.  Papel del octeotride discutido
o I.M. Mínima observación 24 horas
Control glucémico cada 30-60 minutos
 METFORMINA
CARACTERISTICAS Las biguanidas se desarrollaron como derivados de la planta Galega officinalis.
TOXICOCINETICA Vida ½ - 5 horas
Eliminación renal
No unión a proteínas plasmáticas - Vd pequeño
TOXICODINAMIA Actúa disminuyendo la resistencia periférica a la insulina y la producción de glucosa, motivo por el cual actúan como antihiperglucemiante y es
infrecuente que generen hipoglucemia si no se trata de co-ingestas.
Por el contrario, la acidosis láctica es un riesgo con alta mortalidad. No se conoce su fisiopatogenia con presición pero parece estar mediada por la
disminución de la actividad de la piruvato-deshidrogenasa y el transporte mitocondrial, generándose un aumento del metabolismo anaerobio. Esto
produce un aumento del paso de piruvato a lactato y, por lo tanto, de ácido láctico
DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas de hipoglucemia:
 Agitación, confusión, ideas delirantes, cefalea, temblor, mareo, debilidad, astenia, foco neurológico, convulsiones, coma, depresión
respiratoria
 Taquicardia, diaforesis, HTA inicial,
 Piloerección, sequedad de boca, hipotensión arterial, shock y acidosis metabólica con riesgo de PCR
 Secuelas neurológicas y muerte
TRATAMIENTO INTOXICACION AGUDA INTOXICACION CRONICA
ABC – Carbón activado Factores predisponentes:
Laboratorio: - Insuficiencia renal/hepática
- Función renal, equilibrio ácido-base, ácido láctico - Infecciones
Anión gap: Na – (Cl+HCO3) = 8-12 mEq/L - Deshidratación
Si hay acidosis láctica: Hidratación, Bicarbonato sódico, - Inestabilidad hemodinámica
Hemodiálisis Laboratorio: función renal, equilibrio ácido-base, ácido láctico
- Bicarbonato sódico (si pH < 7,1) – Bicarbonato sódico 1 Tratamiento:
Molar: 1-2 mEq/Kg en bolus o Bicarbonato sódico 1/6  Según causa desencadenante
Molar: 500cc/6-8 horas  Acidosis láctica
- Hemodiálisis – Criterios hemodinámicos / analíticos / Mortalidad: 45%
comorbilidades
Si a las 8-12 horas de la ingesta no existe acidosis: Alta médica.
Psiquiatría
 -VITAMINAS-

VITAMINA A
GENERALIDADES Fuentes - Dos formas:
- Vitamina A preformada (retinoides): fuentes animales, aceites de pescado
- Carotenoides: vegetales. Hiperpigmentan la piel
Epidemiología: Intoxicación poco frecuente
La vitamina A pertenece al grupo de las denominadas vitaminas liposubles, las mismas se acumulan en el organismo a diferencia de las
hidrosolubles que se eliminan facilmente, por ello la toxicidad es más probable.
DOSIS
 Tóxica
- Adulto: Agudo 4 millones de UI / Crónica 30 a 500.00UI/día
- Niños: Agudo 300. 000 UI / Crónica 14.000 – 30.000 UI/d
 Terapéutica
- Niños 1400 a 3000 UI/d
- Adultos 4000 a 6000 UI/d
FUNCIONES
La vitamina A cumple con varias funciones importantes en el organismo: es fundamental en la función de la retina, para el crecimiemnto y
diferenciación del tejido epitelial y óseo, para la reproducción, el desarrollo embrionario, la función inmunitaria, como cofactor de múltiples
reacciones bioquímicas
Los preparados comerciales de vitamina A se utilizan para la prevención y tratamiento de estados carenciales, a sus derivados (ácido isotretinoinico
y tretinoico) se los usa en patologías de la piel como acné, psoriasis, ictiosis, etc.
TOXICOCINETICA ABSORCION Como éster de retinol. Depende de la presencia de bilis y grasa absorbible en el tracto intestinal. Se une a una proteína celular que
une al retinol (CRBP), se vuelcan a la circulación viajando en los quilomicrones y a dosis muy altas también lo hacen en las lipoproteínas de baja
densidad alcanzando su máxima concentración en plasma aproximadamente cuatro horas después de la ingesta.
DISTRIBUCION 90 % hígado como éster de retinilo. Pico pl: 4 hs. La sobreingesta no aumenta las concentraciones sanguíneas. (VN retinol: 30- 70
ug / dL). Se acumula en hígado. Transporte a tejidos extrahepáticos: por complejo retinol-RBP RBP (proteína plasmática de unión al retinol) se une a
receptores. Acción intracelular análoga a las hormonas esteroideas. Corteza suprarrenal.
METABOLISMO Conjugación con glucurónico. El ácido transretinoico, se encuentra en los tejidos o unido a la albúmina
ELIMINACION Heces y urinaria (la mayoría) ◦ 20% no se absorbe y se elimina por heces ◦ Por orina 20% inmodificada 20 a 50% oxidada o
conjugada.
FISIOPATOLOGIA MECANISMO: ¿?
Disminución de la estabilidad y aumento de la permeabilidad en las membranas
Alteraciones en la expresión génica del ADN nuclear
CUADRO CLINICO ALTERACIONES EN LA PIEL Y FANERAS: Alopecía, sequedad de piel, descamación, uñas quebradizas
HUESO: Las anormalidades óseas en el adulto se asocian con un exceso de suplementos en la dieta. Hay resorción ósea, hipercalcemia, degradación
de la matriz cartilaginosa, producen hiperostosis cortical, exostosis ósea, exacerbación metafisaria y cierre prematuro epifisario
HÍGADO: Las células de Ito (espacio de Disse), producen colágeno y matriz extracelular. Se hipertrofian por excesivo almacenamiento de retinoides
y se exacerban sus funciones, resultando en cirrosis hepática, hepatitis crónica, hipertensión portal, várices esofágicas
 MANIFESTACIONES CLINICAS
 Iniciales: cefaleas, trastornos GI: nauseas, vómitos, ictericia, aumento de la PIC, visión borrosa, irritabilidad
 24 – 72 hs: descamación extensa, visión borrosa, diplopía (parálisis del VI par)
 Crónica: astenia, dolor óseo, hiperostosis, alopecia, SEQUEDAD Y FISURA DE LABIOS, alteraciones GI, hepáticas, visuales. El consumo en
exceso de alfa o beta carotenos produce coloración ictérica, con tinte anaranjado, sobre todo en palmas y plantas pero siempre respeta las
escleróticas.
 Con la suspensión – Reversión en días/semanas
 Secuela grave: Atrofia óptica
DIAGNOSTICO Anamnesis + Examen físico
Laboratorio: Al inicio la vitamina se almacena en el hígado, y el nivel sérico puede ser normal o bajo. Cuando se satura el almacenamiento, el nivel
sérico se eleva (80 y 200 ug / dL). La hepatotoxicidad puede ocurrir antes de la elevación de los niveles séricos de vitamina A.
En el cuadro crónico NO se relaciona el nivel sérico con la vitamina A almacenada en hígado. La hiperplasia de las células de Ito fortalecen el
diagnóstico
Rx ósea Calcificaciones pericapsulares, ligamentosas y subperiósticas. Signos de desmineralización ósea.
DX DIFERENCIAL: hepatitis ictericia (esclerótica color normal), malnutrición proteica, alteraciones dermatológicas, visuales
TRATAMIENTO - Suspender el fármaco
- Sintomático y sostén: diuréticos, corticoides, manitol
- La hipercalcemia inducida por vitamina A asociada a náuseas y vómitos puede responder a diuréticos de asa con líquidos intravenosos y
prednisona (20 mg diarios)
- Puede en algunos casos quedar una hepatopatía residual.
- Se recomienda la anticoncepción en las mujeres durante algunos meses en las que han sido expuestas a altas dosis de vitamina A,
isotretinoína y tretinoína, y hasta dos años si se expusieron a altas dosis de los derivados sintéticos como la acitretina y etretinato.
EMBARAZO Y Evitar uso de isotretinoína un ácido retinoico – análogo de la vitamina A – tratamiento del acné
TOXICIDAD FETAL Toxicidad (dosis > de 25.000 UI/d)
Abortos espontáneos
Anormalidades mucocutáneas,
Alteraciones de la función hepática, aumento de TAG
Aumento de PIC, hidrocefalia, encefalocele
Opacidades corneales
Hipercalcemia, hiperuricemia
 VITAMINA D
La vitamina D participa en conjunto con la hormona paratiroidea regulando la homeostasis del calcio y los fosfatos. La vitamina D actúa como conservador de los niveles
plasmáticos de calcio facilitando su absorción intestinal disminuyendo la excreción renal y aumentando la movilización desde el hueso.
CARACTERISTICAS La vitamina D puede provenir de la dieta, o bien sintentizarse en el organismo (en la piel por acción de la luz solar) y ambas deben activarse para
formar el metabolito activo 1,25 dihidroxivitamina D.
El mecanismo de acción de la vitamina D es semejante al de las hormonas tiroideas y esteroideas, interactuando con el ADN para inhibir o estimular
la transcripción genética.
Formas:
 Ergocalciferol (vitamina D2), exógena, aporta el 10 % de vitamina D
 Colecalciferol (vitamina D3), por la síntesis cutánea – acción de la LUV ( 80% a 90% del aporte de vitamina D)
Fuentes exógenas:
• Pescados, hígado, queso, huevos, huevos, leche fortificada, cereales y leche de soja con aditivos
• Medicamentos:
- Colecalciferol D3: Cápsulas de 100.000 UI y solución oral 0,25 mg/ml
- Ergocalciferol D2: 600000 U.I. en 2 ml
TOXICOCINETICA METABOLISMO: se activa por dos hidroxilaciones
La producción del calcitriol está regulada por:
 Hepática: forma calcidiol o 25-hidroxivitamina D (25-OHD3) - 1α,25-(OH)2D3
 Renal: dos principales metabolitos: Calcitriol o 1α,25- dihidroxivitamina D - PTH
[1α,25-(OH)2D3] 24-hidroxicalcidiol o 24R,25-dihidroxivitamina D3 - [] séricas de Ca y P E: por bilis y poco en orina
[24R,25(OH)2D3] Vida 1/2 : calcidiol: 19 – 25 hs y calcitriol: 3 – 5 ds
TOXICODINAMIA − Mantiene las concentraciones de Ca y P junto con la PTH y calcitonina
− Aumenta los niveles de Ca sérico por aumento de la reabsorción ósea, provee de Ca y P al hueso para su mineralización
− Previene el raquitismo y la osteomalacia mejora la absorción de Ca intestinal
− Promueve la reabsorción en el TCP
− Actúa en la diferenciación celular, el sistema inmune.
CLINICA La administración excesiva o prolongada en cantidades abundantes puede desencadenar alteraciones del metabolismo del calcio que traen
aparejado el cuadro clínico de la intoxicación la cual está comandada por la HIPERCALCEMIA. Valores superiores a 11,5-12 mg/dl suelen comenzar
los síntomas, observándose cuadros muy severos con valores superiores a 15 mg/dl.
Si la intoxicación ha sido severa, con un solo
Astenia Deterioro de la función renal episodio de hipercalcemia importante, se puede
Anorexia A nivel cardíaco puede haber acortamiento detener el crecimiento óseo incluso durante meses
Deshidratación, del QT, alteraciones del ritmo cardíaco (son y afectar la talla final del niño. El consumo de
Irritabilidad, especialmente sensible aquellos pacientes grandes cantidades de vitamina D durante el
Mareos, vómitos, diarrea con insuficiencia renal, ateroesclerosis, en embarazo puede resultar teratogénico [puede
Poliuria, polidipsia tratamiento con digitálicos, etc) producir en el feto la supresión de la función de la
HTA Depósitos de calcio en la córnea y conjuntiva PTH con hipocalcemia, tetania, convulsiones]
Estreñimiento, Calcificaciones múltiples de tejidos blandos, Con ingesta crónica de 60.000 UI/d hay depósito en
Debilidad muscular son más comunes en la intoxicación crónica. huesos, vasos, corazón, pulmones y riñón, pueden
causar falla renal, arritmias, muerte
En niños hay toxicidad con 10.000 UI/d por 4 meses
POSIBLES Deshidratación
COMPLICACIONES Hipercalcemia
Daño renal, Cálculos renales
Calcificación vascular
EMBARAZO Evitar los suplementos dietarios con elevado nivel de vit D y Ca.
En el RN producen:
 Disminución en el crecimiento y desarrollo
 Supresión de la función de la PTH y dar hipocalcemia, tetania, convulsiones
DIAGNOSTICO Clínico
Laboratorio: Calcio sangre/orina – Niveles de 1,25 dihidroxi vitamina D – Fosfatemia
Rx ósea

HIERRO
El Fe es esencial para el ser humano
Fuentes: Naturales Legumbres, brócoli, espinaca, repollo, carnes rojas, huevos, hígado, cereales y leches fortificadas. Todos contienen hierro en estado ferrico.
Presentaciones comerciales Cloruro ferroso 28% de hierro, Sulfato ferroso 20% de hierro, Gluconato ferroso 12% de hierro, Tabletas o Jarabes
TOXICOCINETICA Fe total: 4 gramos en el humano, VN de ferremia= 70 a 175 ug/dl
ABSORCION Ingresa con la dieta como Fe3+ (férrico) y pasa a Fe2+(ferroso) por acción de la cisteína y el ClH. Se absorbe en estado ferroso en
mucosa duodenal y 1° porción del yeyuno incorporado al grupo Hemo o como Fe inorgánico. En el enterocito hay dos caminos: se une a ferritina
como depósito o se une a la ferroportina, este le permite salir al plasma en estado ferroso, y luego pasa a férrico gracias a la ceruloplasmina, de esta
forma puede unirse a la transferrina para ser trasnportada hacia determinados órganos ej: 80% va a MO a eritroblastos, la endocitan y el hierro
cumple su función correspondiente para la eritropoyesis
 Inh la absorción: fitatos (semillas de salvado), oxalatos (frutas y verduras), inh de las bombas de protones
 Favorecen la absorción: Ac ascórbico, cisteina, Ac clorhídrico
DISTRIBUCION Fe2+: Hb 65%, mioglob 4%, Fe3+: citocrromos 1%, transferrina 0,1%. El resto se almacena principalmente como ferritina y
hemosiderina
METABOLISMO Enterocito: Oxidación Fe2+ a Fe3+ (ceruloplasmina). Se une en el otro polo celular a la transferrina.
ELIMINACION Descamación de células de la pared intestinal en defecación; y en la menstruación
TOXICODINAMIA TOXICIDAD: Está dada por su efecto caustico local en mucosa GI y cuando hay un exceso por el hierro libre en circulación, que una vez saturada la
capacidad de trasporte de la transferrina, difunde por sí mismo dentro de las células, causando peroxidacion
lipídica de membranas, disfunción de la capacidad energética celular (mitocondrias), seguida de muerte Dosis tóxica: > de 20 mg/kg de
celular. hierro ELEMENTAL, de este
Efecto local: Efecto caustico directo sobre la mucosa GI, es corrosivo (úlceras, perforaciones, depleción de depende la toxicidad
volumen por cuadro hemorrágico)
Efecto sistémico:
 Vasodilatación, descenso de la PVC
 Aumento de la permeabilidad capilar, edemas e hipotensión. Shock.
 Depleción de volumen, puede estar acompañado de una IRA prerrenal (favorece la acidosis metabolica)
 Toxicidad hepática: mitocondrias afectadas.
  Trastornos de la coagulación:
- Inicial: (-) de proteasas séricas [trombina]
- Posterior: Insuficiencia hepática por necrosis perilobulillar por transporte por la vena porta de concentraciones tóxicas de Fe.
 Efecto depresor miocárdico directo por toxicidad celular, necrosis hemorrágica subendocradica, Degeneración grasa en corazón
 SNC: desde una ligera depresión del sensorio al coma secundario a la hipoperfusion y la acidosis
 Acidosis Metabólica con anion gap aumentado causada por:
- Acidosis láctica secundaria a hipotensión y anemia.
- La alteración en la función mitocondrial celular y la hipoperfusión fuerzan la glucólisis anaeróbica con la consiguiente producción
de ácido láctico.
- Aumento de H+ libres por oxidación del ion férrico (Fe2+ Fe3+)
- (-) Fosforilacion Oxidativa
- Formación de radicales libres
CUADRO CLINICO La intoxicación es frecuente y accidental, especialmente en niños, por ser medicamentos que se encuanran en el hogar.
4 etapas en relación con la postingesta:
- Primer Estadío (30 min/6 hs) - Manifestaciones GI: Nauseas, vomitos, diarrea. Dolor abdominal, SIN estos síntomas dentro de las 6 hs.
postingesta se descarta la intoxicación grave por sales de hierro.
- Segundo Estadío (6 hs/24 hs.) - Resolución aparente de los síntomas GI por redistribución del Fe (no dar alta). Mejoría aparente.
- Tercer Estadío (12 hs/48 hs.) - Compromiso multisistémico: Se reinician y agravan los síntomas, empeoramiento del estado hemodinámico.
GI: hemorragia gastrointestinal, perforación, elevación de transaminasas y alteración de la función renal
- Cuarto Estadío (4/6 semanas) - Aparición de complicaciones: estenosis pilórica u obstrucción intestinal
DIAGNOSTICO Antecedentes de ingesta + Cuadro clínico (fundamental)
Rx abdomen: Los comprimidos pueden visualizarse como imágenes redondeadas radioopacas a nivel gástrico o como masas al formar concreciones
adheridas a la pared gástrica. La Rx de abdomen sirve como guía de tratamiento para verificar la remoción de los comprimidos con las maniobras de
decontaminación gastrointestinal. La presencia de Rx de abdomen positiva luego del VP o LG debe considerar la implementación de una irrigación
gastrointestinal (IGI) para eliminar los comprimidos.
Laboratorio: EAB, ionograma, glucemia,función renal, hepatograma, coagulograma, Ferremia antes de las 6 horas > 500 µg/dl es tóxico (VN: 50 –
175)
Cuando hubo ingesta observar las [] de Fe elemental en los medicamentos (gluconato Ferroso: 12%, sulfato ferroso: 20%, fumarato ferroso:
33%) y correlacionarlo con el peso del paciente con el siguiente cálculo:
[Nº Tabletas x mg de Fe elemental de la preparación (%)] / Kg de peso del paciente
- Menor a 20 mg/kg: Sin toxicidad.
- De 20 a 60 mg/kg: Toxicidad leve a moderada.
- > 60 mg/kg: Toxicidad severa
TRATAMIENTO 1. Medidas de sostén
2. Medidas de decontaminación - Lavado gástrico o emesis provocada - Endoscopía
3. Específico
- DEFEROXAMINA: Quelante específico del hierro - Presentación: Mesilato de DFO 500 mg.
MA: Se une al hierro libre del plasma, atraviesa las membranas plasmáticas y mitocondrial pero no remueve el hierro unido a la
transferrina a la hemoglobina o al citocromo. POR SUS GRUPOS ELECTRONEGATIVOS FORMA ENLACES COVALENTES
COORDINADOS CON EL CATIÓN METÁLICO, FORMA COMPUESTOS CÍCLICOS HIDROSOLUBLES. La deferoxamina se une al ión
férrico y forma en complejo llamado feroxamina que se elimina por orina, tornando su color anaranjado o rojizo.
INDICACIONES:
 Intoxicaciones agudas con Fe
 Pacientes sintomáticos: Letargo, Nauseas, Vómitos, Diarreas. Dolor abdominal
 Hipovolemia
 Acidosis
 Rx positiva
 Orinas color rosado
 Nivel sérico: mayor a 300 – 350 mcg /dl, independientemente de la capacidad total de captación de Fe (TIBC)
Vía: IV 15 mg /kg /hora en bomba de infusión continua y debe ser disminuida a la brevedad. Generalmente después de 4 a 6 horas,
reducir a 6 mg/kg/hora. D. máx. 80 mg /kg /día.
Se debe mantener hasta la mejoría clínica o estabilidad de los síntomas. Tiempo máximo de administración de 24 – 36 hs.
No debe usarse por vía oral, la hipotensión arterial es el efecto adverso más frecuente
CRITERIOS DE SUSPENSION DEL QUELANTE Libre de síntomas, es decir, sin acidosis, sin empeoramiento de la hepatotoxicidad.
Ferremia: normal o menor a 100 mcg/dl. Rx abdomen negativas. Normalización del color de orina. Considerar función renal y
posibilidad de hemodiálisis o para asegurar excreción del complejo metal – DFO
CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a la sustancia, Insuficiencia renal severa, El uso prolongado puede producir
insuficiencia renal y o trombocitopenia
 ENFERMEDADES LABORALES

La Toxicología Laboral se enfoca en el ambiente laboral y su objetivo es el estudio y la prevención del desarrollo de lesiones mediante el conocimiento de los
riesgos que puede producir el contacto con sustancias químicas en ocasión del trabajo.
Para ello se nutre de todas las otras ramas ya que incluye aspectos de:
− Toxicología clínica (diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones laborales)
− Toxicologia analítica (determinaciones de concentraciones ambientales y biomarcadores de exposición)
− Toxicologia ambiental (transferencia de contaminantes en el ambiente de trabajo
− Toxicologia regulatoria (definición de concentraciones máximas permisibles)
− Toxicologia forense (determinación de incapacidades laborales como resultado de intoxicaciones)
Algunos autores se refieren a ella como Toxicología Industrial.

En nuestro país, la Ley de Riesgos del Trabajo de 1995 y los Decretos sobre Enfermedades Profesionales e Incapacidades Laborales de 1996, las Resoluciones de
la Superintendencia de Riesgos del Trabajo, la obligatoriedad de la declaración de los agentes de riesgo tóxico en el ambiente laboral y los exámenes médicos
periódicos que incluyen numerosos biomarcadores de exposición, contribuyeron al desarrollo de la toxicología laboral.
Resulta de interés destacar lo que dice el Decreto 658/96 sobre enfermedades profesionales y que se cita a continuación:

Para atribuir el carácter de profesional a una enfermedad es necesario tomar en cuenta algunos elementos básicos que permiten diferenciarlas de las
enfermedades comunes:
1. AGENTE – Debe existir un agente en el ambiente de trabajo que por sus propiedades puede producir un daño a la salud.
2. EXPOSICION – Debe existir la demostración que el contacto entre el trabajador afectado y el agente o condiciones de trabajo nocivas sea capaz provocar
un daño a la salud.
3. ENFERMEDAD – Debe haber una enfermedad claramente definida en todos sus elementos clínicos, anátomo-patológicos y terapéuticos, o un daño al
organismo de los trabajadores expuestos a los agentes o condiciones señalados antes.
4. RELACION DE CAUSALIDAD – Deben existir pruebas de orden clínico, patológico, experimental o epidemiológico, consideradas aislada o
concurrentemente, que permitan establecer una asociación de causa efecto, entre la patología definida y la presencia en el trabajo, de los agentes o
condiciones señaladas más arriba.”

INTRODUCCIÓN
Dadas por: Plaguicidas- Metales- Causticos,etc.
 Desde la visión laboral. Suelen ser enfermedades crónicas, aunque también existen los accidentes(derrame de sustancia química).
 Son de notificación OBLIGATORIA.
 Se la trata según la causa. Pero se exige la protección( que mejoren la ventilación, infraestructura, equipos de protección, los capaciten para utilizar
mejor las herramientas que utiliza).
Nadie debería enfermar por causa de su trabajo: además de tratar sus síntomas, deberíamos evitar que la causa(trabajo) siga influyendo en todos los
trabajadores del ámbito. CyMAT (Condiciones y medio ambiente del trabajo).
Dx, Tto y vigilancia epidemiológica con prevención.
Hoy en día existe la normativa de Determinar los factores de riesgo, a visualizar las intoxicaciones laborales, y se implementaron medidas para controlar el
ambiente de trabajo(monitoreo de sustancias toxicas en el lugar de trabajo y a las personas).

-QUE SUSTANCIAS QUIMICAS ESTAN EN EL LUGAR DE TRABAJO

-EN QUE CONCENTRACIONES (Hay concentraciones MAXIMAS permitidas: en el ambiente y en las personas).
-CUAL ES LA ACTIVIDAD QUE DESARROLLA EL TRABAJADOR(TOMA CONTACTO CUTANEO, RIESGO DE QUE LA INHALE EN
CONCNENTRACIONES ELEVADAS PARA LA NORMATIVA)

Esto lo obliga a medir al contaminante en el lugar de trabajo (con equipos) y además en liquidos biológicos(metabolitos de
tolueno, benceno, etc, en orina del paciente, etc.) en las personas OBLIGATORIO HOY EN DÍA.

SIEMPRE preguntar de qué trabaja y preguntar qué análisis se le realizan.

El personal está expuesto a riesgos químicos en los siguientes casos:

• Cuando un trabajador realice tareas en un ambiente laboral, sector y / o puesto de trabajo donde se haya relevado la existencia de UN CONTAMINANTE
AMBIENTAL, y cuya CONCENTRACION SUPERE EL 50% DE LA CONCENTRACION MAXIMA PERMITIDA(CMP), establecida en la legislación vigente o en la en
en el futuro modifique. Esta concentración del 50% de la CMP define el: NIVEL DE ACCION. A partir del cual se hace necesario aplicar medidas de
monitoreo de exposición y vigilancia medica.
• Cuando un trabajador realice tareas en un ambiente laboral, sector y o puesto de trabajo donde se haya relevado la existencia de agentes o grupos de
agentes, mezclas o circunstancias de exposición CANCERÍGENAS, independientemente de la concentración ambiental presente en el ambiente laboral,
sector y o puesto de trabajo.
• Cuando un trabajador realice tareas en un ambiente laboral, sector y o puesto de trabajo, donde se haya relevado la existencia de un AGENTE QUIMICO
QUE PUEDA ABSORBERSE POR VÍA DÉRMICA, independientemente de su concentración ambiental.
• Cuando un trabajador realice tareas en ambiente laboral, sector y o puesto , dondehaya sido relevada la existencia de AGENTES DE RIESGO QUÍMICO Y
NO EXISTAN DETERMINACIONES AMBIENTALES PREVIAS

REGLAS BÁSICAS DE LA PREVENCIÓN EN EL AMBIENTE LABORAL

1. Eliminar peligro (sustituir activos)
2. Aislar, confinar, blindar, ventilar
3. Comunicar, brindar EPP
4. Vigilar exposición (monitoreo ambiente)
5. Vigilar salud (Examen medico periódico)
 PLOMO CRONICO EN PEDIATRIA Y ADULTO
El plomo es un metal gris, blando y maleable que se obtiene por fundición o refinamiento de las minas ó secundariamente por el reciclamiento de los materiales de
deshecho que contengan plomo, como por ejemplo de las baterías de los automóviles. NO ES BIODEGRADABLE.
La intoxicación por plomo ocurre luego de la exposición a este metal; este tiene muchos usos y fuentes como baterías para autos ya mencionadas, aditivo en la gasolina,
revestimiento de cables, producción de tuberías, cisternas, etc.
Las fundiciones de plomo, la fabricación y desarmado de baterías para autos y la industria de la cerámica constituyen la principal fuente de intoxicación laboral en nuestro
medio.
La dificultad para el diagnóstico se incrementa más aún, cuando la fuente de exposición al plomo es inusual como pueden ser medicinas folclóricas, cerámica, ingestión de
cuerpos extraños que contengan plomo, suplementos de calcio de hueso de animales, recipientes de plomo y balas retenidas de heridas por arma de fuego entre otros.
Actualmente NO existe evidencia de valor de UMBRAL para los efectos sobre la salud – El valor limite umbral en 3µg/dL para niños y 5µg/dL para adultos
CARACTERISTICAS Enfermedad Global Nº 1 Infancia - Es prevenible
EVOLUCION DE LA EXPOSICION
- DOSIS EXTERNA DOSIS INTERNA EFECTOS BIOLOGICOS TEMPRANOS MANIFESTACIONES CLINICAS
Aproximadamente 15 millones de niños de países en desarrollo presentarán algún daño y / o disfunción neurológica permanente
Los niños son mas susceptibles que los adultos: Pasan mas tiempo cerca y/o en el suelo, ingieren particulas al llevarse las manos y los juguetes a la
boca, absorben mas eficientemente el plomo (hasta 5 veces mas que los adultos),
absorben aun mas ante el deficit de hierro, calcio, zinc, fosforo y proteinas de la dieta, el LA MAGNITUD DE SUS EFECTOS DEPENDERA DE:
cerebro se encuentra en etapa de desarrollo, y afectado tempranamente puede afectar − Grado de exposicion
de forma irreverisble al desarrollo − Duracion de exposicion
POBLACION VULNERABLE − Etapa del desarrollo
 Infantil Menores de 6 años y mayor riesgo aun en los menores de 36 meses − Susceptibilidad individual
 Embarazadas Correlacion entre plombemia (Materna o fetal)
FUENTES FUENTE NO PROFESIONAL (+ comun en niños) FUENTES MAS SIGNIFICATIVAS
Hídrico: agua conducida con caños de plomo Contaminación del suelo y el polvo donde juegan los niños, agua de consumo,
Ingestión bebidas ácidas en recipientes de plomo aire o alimentos.
Juguetes de plomo, hobbies (plomadas, etc) Fundición casera de metales y las actividades de cartoneo
Hábito de pica Actividad minera
Contaminante ambiental Presencia de fundiciones cercanas al hogar
Cigarrillo
TOXICOCINETICA ABSORCION Cutanea: muy baja / Respiratoria: 90% de las particulas inhaladas se absorben por via digestiva / Digestiva: 10% de abs en adultos y
hasta 40% en niños. Es la vía mas importante en pediatría / Trasplacentaria: Es muy importante.
Despues de la ingestión de plomo, éste de absorbe activamente, dependiendo de la forma, tamaño, tránsito gastrointestinal, estado nutricional y la
edad; hay mayor absorción de plomo si la partícula es pequeña, si hay deficiencia de hierro y/ o calcio, si hay gran ingesta de grasa ó inadecuada
ingesta de calorías, si el estómago esta vacío y si se es niño, ya que en ellos la absorción de plomo es de 30 a 50 % mientras que en el adulto es de
10%. Existe una asociacion entre nutricion inadecuada y deficiente con aumento en la susceptibilidad a los efectos toxicos del plomo.
La absorcion gastrointestinal de plomo aumenta 3-4 veces en los periodos de ayuno.
 Factores que favorecen la absorcion de plomo – Dieta con exceso de aporte graso (s/t saturadas), dieta pobre en Zinc, Fe y Ca, periodo de
ayuno prolongados
  Factores que disminuyen la absorcion de plomo – Dieta con aportes adecuados de
Zinc, Fe, Ca y VitC
DISTRIBUCION Se distribuye en 3 compartimentos, en primer lugar circula en sangre unido
a los glóbulos rojos, el 95% del plomo está unido al eritrocito, luego se distribuye a los tejidos
blandos como hígado, riñón, médula ósea y sistema nervioso central que son los órganos
blanco de toxicidad, luego de 1 a 2 meses el plomo difunde a los huesos donde es inerte y no
tóxico. El metal puede movilizarse del hueso en situaciones como inmovilidad, embarazo,
hipertiroidismo, medicaciones y edad avanzada. El plomo cruza la placenta y la barrera
hematoencefálica.
El 70% se depositara finalmente en huesos, en una proporcion con la [] en sangre de 50:1 respecto del hueso.
En niños se puede distinguir las lineas de plomo. Se movilizara igual al calcio y se afecta por Desnutricion, acidosis, hormonas, etc.
El Plomo en hueso trabecular se encuentra más lábil. Su liberación y pasaje a la sangre es una fuente importante de exposición endógena.
ELIMINACION Se excretará por orina en un 90%, y en menor cantidad en la bilis, piel, cabello, uñas, sudor y leche materna. Hay que recordar que
en el hueso está depositado el 90% del plomo y que una disminución de la plombemia sin quelación indica esta distribución a tejido blando y
hueso. Vida ½ - Sangre: menos de 21 días de vida media / Tejidos blandos: 35 días de vida media [en niños}
En niños se observa que la cinética del plomo depositado en hueso se comporta con un recambio rápido de meses
Hueso: en adultos se observan dos compartimientos con diferente cinética de recambio Trabecular: 2-4 meses Cortical: 20 años
TOXICODINAMIA El plomo tiene gran afinidad por los grupos sulfhidrilo, en especial por las enzimas dependientes de zinc.
El mecanismo de acción es complejo – En primer lugar parece ser que el plomo interfiere con el metabolismo del calcio, sobre todo cuando el metal
está en concentraciones bajas, el plomo altera el calcio de las siguientes formas:
1. Reemplaza al calcio y se comporta como un segundo mensajero intracelular, alterando la distribución del calcio en los compartimentos
dentro de la célula.
2. Activa la proteinquinasa C, una enzima que depende del calcio y que interviene en múltiples procesos intracelulares.
3. Se une a la calmodulina más ávidamente que el calcio, ésta es una proteína reguladora importante.
4. Inhibe la bomba de N a-K-ATPasa, lo que aumenta el calcio intracelular
Finalmente esta alteración a nivel del calcio traería consecuencias en la neurotransmisión y en el tono vascular lo que explicaría en parte la
hipertensión y la neurotoxicidad. Por otro lado, el plomo es tóxico para las enzimas dependientes del zinc, los órganos más sensibles a la toxicidad
son el sistema hematopoyético, el SNC y el riñón.
SISTEMA HEMATOPOYETICO Interfiere con la síntesis del hem, ya que se une a los grupos sulfhidrilos de las metaloenzimas como son la d
aminolevulínico deshidratasa, coproporfirinógeno oxidasa y la ferroquelatasa, siendo el resultado final, el aumento de las protoprofirinas como la
zinc-protoporfirina (ZPP) y la anemia.
RIÑON A nivel renal interfiere con la conversión de la vitamina D a su forma activa, hay inclusiones intranucleares en los túbulos renales, produce
una tubulopatía, que en estadios más avanzados llega a atrofia tubular y fibrosis sin compromiso glomerular, caracterizándose por una proteinuria
selectiva. En niños se puede ver un síndrome semejante al de Fanconi, con aminoaciduria, glucosuria, e hipofosfatemia, sobretodo en aquellos con
plombemias altas.
SNC Varias funciones del sistema nervioso central están comprometidas, principalmente porque el plomo altera en muchos pasos el metabolismo
y función del calcio como explicamos previamente. El plomo se acumula en el espacio endoneural de los nervios periféricos causando edema,
aumento de la presión en dicho espacio y finalmente daño axonal.
CUADRO CLINICO NEUROTOXICIDAD Apoptosis, exocitosis, injuria mitocondrial, daño endotelial
cerebrovascular, formación anormal de mielina, edema cerebral y Pic. Presentación habitual en niños:
Manifestaciones: − Alteraciones subclinicas en area cognitiva y
- Desarrollo psicomotriz, trastornos en la conducta, aprendizaje, neuroconductual
hiperactividad, trastornos auditivos y agudeza visomotora [Trastornos − Descenso IQ de 0.25 a 0.5 ptos por cada microgr
sutiles pero IMPORTANTES]. de plomo que aumenta
- Polineuropatia a predominio motor − No hay limite de seguridad para neurotoxicidad
- Debilidad muscular
- Temblores
- Ataxia
- Irritabilidad
- Encefalopatia plumbica HTE – EDEMA – CONVULSIONES – COMA
- Polineuropatia motora pura Paralisis radial con caida de muñecas péndulas y pie péndulo. Velocidad de conducción disminuida, debilidad
muscular, paresias en miembros. No suele haber afectación neuronal.
ALT HEMATOLOGICOS Hay disminucion de la vida media eritrocitaria por aumento de la fragilidad de la membrana. Anemia microcitica
hipocromica que no revierte con aporte de hierro en adultos sobretodo
Inhibicion de Na+ / K+ ATPasa y pirimidina 5 nucleotidasa con formacion de punteado basofilo eritrositario.
Interfiere en la sintesis del Hemo [Inhibe diferentes enzimas] Delta ALA
deshidratasa y ferroquinasa Se produce acumulacion de productos
intermedios. Al estar inhibida la enzima, doy por entendido que tengo altas
dosis actuales
ALT CARDIOVASCULARES HiperTA [principalmente por alteracion en la
activacion de los canales de calcio y en menor medida por de la actividad
de Na+ / K+ ATPasa y bomba de Na+ / Ca+ 2 Cambios electrofisiologicos por
alteracion intracelular de Ca2+
ALT GASTROINTESTINALES Dolor abdominal recurrente [duele a la
compresion y no tiene blumberg +, responde a gluconato de Ca], vomitos,
anorexia, episodios de constipacion-diarrea y sindrome de malaabsorcion
ALT RENALES Tubulopatias tipo sindrome de Fanconi [reversibles],
nefropatia intersticial, IRA e HTA
MANIFESTACIONES REPRODUCTIVAS Oligoespermia y de la movilidad
de espermatozoides
OTRAS Disminucion de la talla – [cada 10 ug/dl de aumento de la
plombemia, disminuye 1cm la talla]
CLINICA
1ro sólo alteraciones bioquímicas
Luego inespecíficos: astenia, adinamia, palidez, anorexia, constipación,
ribete de Burton, debilidad, mialgias, dolores articulares, cefaleas, del
rendimiento intelectual. Luego: Constipación pertinaz, cólico saturnino,
otros
DIAGNOSTICO Interrogatorio – FUENTES: antecedentes ambientales, familiares y nutricionales. Antecedentes e investigacion de posibles fuentes de intoxicacion.
Biomarcadores
» Marcadores de exposicion – [plomo en sangre] – Plomo venoso obtenido por espectrometro de absorcion atomica (sangre sin heparinizar) y
test de sangre capilar DIAGNOSTICO DE CERTEZA PARA PEDIATRIA – que determina la conducta a seguir –
» Marcadores de efecto – [Enzima delta amino levulinico dehidratasa] [Acido delta amino levulinico en orina] [Coproporfirinas] [ZN
protoporfirina eritrocitaria]
Laboratorio Hematológico (anemia con hipocromía, punteado basófilo) Función renal, Hepatograma, Rx de huesos largos (antiguamente), Rx con
fluorescencia (En experimentación para mensurar exposición crónica)
PERFIL PLUMBICO Hemograma, valores de plomo en orina y sangre, medición de ALA-D, radiografia de torax, coproporfirina urinaria
Cuadro clinico compatible
TRATAMIENTO OBJETIVOS: Prevenir futura exposicion y aumentar la excrecion [con tratamiento quelante].
El primer aspecto del tratamiento es evitar futuras exposiciones, pero suele ser de muy difícil implementación:
 Relocalización, cambio de trabajo, evitar reciclado intradomiciliario, no fumar dentro del domicilio, eliminar los pisos de tierra
intradomiciliarios, cubrir las paredes con pintura descascarada evitar juguetes con plomo agua etc.
En el nino si dejo de exponerlo, al cabo de unos meses
CONDUCTA Y HABITOS
MEDIDAS HIGIÉNICAS MEDIDAS DIETARIAS
Uñas cortas Suplementar con vitaminas y Hierro
Lavado de manos frecuente Disminuir la dieta grasa
Evitar pintar uñas con esmaltes inadecuados Evitar los períodos de ayuno prolongados
Evitar jugar en ambientes en los que se realizan actividades con metales Aumentar consumo de verduras, frutas y proteínas

CONDUCTA SEGÚN PLOMBEMIA

- < de 5 µg/dl: Educ para la salud. Reevaluar en 1 año
- Entre 5-9 µg/dl: Pautas Dietarias y de Higiene. Educación ambiental. Notificación a las autoridades. Evaluación por equipo interdisciplinario
(área neuroconductual y psicológica) - Plombemia en 6 meses.
- Entre 10-19 µg/dl: Visita domiciliaria por servicio social - Plombemia en 3 meses.
- Entre 20-40 µg/dl: Derivación al 2do nivel de atención Laboratorio: Hb-Hto-Ferremia - Plombemia a < de 6 años y embarazadas convivientes.
Repetir Plombemia en 1 mes.
- Entre 40-60 µg/dl: derivación al tercer nivel de atención para internación y tratamiento quelante con EDTA
- > de 60 Hospitalización y Tratamiento quelante con BAL y EDTA [primero administro el BAL para evitar el pasaje a BHE y prevenir un aumento
de la plombemia]

TRATAMIENTO QUELANTE [Ver cuadrito de quelantes]

Niños: Mayor 40 ug/dl EDTA [tratamiento farmacologico] – Si es > a 60 empezar antes con BAL IM para evitar que el plomo pase a SNC
Recordar que la quelación NO es la panacea, que se quelan muchos elementos no solo el plomo. Es un proceso ineficiente y riesgoso Existe escasa
evidencia que los quelantes tengan un acceso significativo a los órganos críticos, especialmente cerebro.

Tips: Embarazada se quela? Los quelantes son probablemente teratogénicos, entonces sólo se trata a las embarazadas sintomáticas.
Los recién nacidos se quelan? Si, Igual que los niños
Se mantiene la lactancia: Hay pocos estudios y con escasos pacientes que sugerirían presencia de escasa concentración en leche.
RECOMENDACIONES
- Alimentarias
 Dieta rica en hierro, calcio y vitamina C. Si la dieta es deficiente, suplementar.
 Dieta con contenido de grasas reducido.
 Alimentos que contienen hierro: carne,lentejas,verduras verdes (espinaca,acelga)
 Alimentos ricos en calcio: leche,queso,yogur.
 Vitamina C: cítricos (naranja, mandarina, pomelo)
- Higienicas
 Lavado de manos antes de cocinar y comer (adultos y niños)
 Lavado de frutas y verduras
 Lavado de mamaderas, chupetes y juguetes
 Limpieza de la casa y muebles con métodos húmedos (trapos húmedos) para evitar levantar polvo
 Mantener la casa ventilada
 Evitar que las paredes y /o muebles tengan la pintura descascarada (vieja)
 Evitar el contacto de los niños con la pintura descascarada
 Evitar que los niños se lleven a la boca tierra, restos de pintura y otros elementos que puedan perjudicar su salud.
 Evitar que los niños jueguen en lugares donde se acumulan chatarras
 No guardar ni cocinar alimentos en vajillas de cerámica esmaltada (brillante)
 Si tiene cañerías de plomo, antes de usar el agua, dejar correr siempre durante unos 30 segundos.
 Los pisos de las viviendas deben ser de material, al igual que los pisos de los patios.
 Evitar los pisos de tierra
- Ropa de trabajo:
 Si trabaja con plomo u otros metales, debe usar ropa de trabajo, diferente a la habitual. Debe lavarse la cara y las manos al salir del
trabajo.
 Si es posible, bañarse al llegar. No debe usar en su casa la misma ropa que utilizó para trabajar.
 Debe ser lavada en forma separada.
 Si posee un vehículo que es utilizado para transportar elementos que contengan plomo, o chatarra no puede usarlo para llevar a las
personas (especialmente niños y embarazadas), sin haberlo limpiado previamente.
 No llevar elementos que contengan plomo a su domicilio.
 No realizar actividades con plomo u otros metales en su domicilio, aunque las realice al aire libre (reciclado de baterías, fundición de
metales, chatarras, plomadas para pesca).
 No realizar estos trabajos en presencia de niños o embarazadas. ESTRATEGIAS PREVENCIÓN
- Identificación de fuentes de plomo
- Recomendaciones de eliminación
- Monitoreo
- Intervención ambiental
- Vigilancia nutricional
- Educación para la salud
- Capacitación equipo de salud
 CADMIO
Es un metal que tiene un color azulado que recuerda a la plata, es blando, dúctil y maleable. Su estado de oxidación más común es +2. Puede encontrarse en estado de
oxidación +1 pero es muy inestable. No se encuentra en la naturaleza en estado puro si no asociado a Zinc, Cobre y Plomo.
FUENTES: Los principales usos y aplicaciones del cadmio son:
 Como pigmento en pinturas, esmaltes, plásticos, textiles, vidrios, tintas de impresión, caucho, lacas, etc.
 En aleación con cobre, aluminio y plata.
 En la producción de pilas de cadmio-níquel.
 Como estabilizador de termoplásticos, como el PVC.
 En fotografía, litografía y procesos de grabado.
 Como “endurecedor” de ruedas y llantas de automóvil.
 En fabricación de foto - conductores y células solares fotoeléctricas.
 En fabricación de reactores nucleares.
INTOXICACIONES INTOXICACIÓN POR USO DOMÉSTICO Por utensilios bañados en cadmio o por usar cubiertos de plata aleada con cadmio y pinturas a base de
cadmio. En no expuestos ocupacionalmente, la alimentación y el tabaco constituyen las dos fuentes principales de exposición.
INTOXICACIÓN OCUPACIONAL El cadmio ingresa por inhalación de humos y vapores o por ingesta de los polvos de óxido de cadmio de sus
compuestos. Los puestos de trabajo más agresivos en exposición laboral se hallan en la industria metalúrgica primaria de cadmio y de plomo–zinc, en
la producción y uso de pigmentos de cadmio, en la producción de estabilizadores de plásticos con cadmio y en la fabricación de baterías de cadmio-
níquel.
INTOXICACIÓN ALIMENTARIA El cadmio entra en la alimentación humana con los vegetales y productos animales. Se fija a las plantas más
rápidamente que el plomo. Los frutos y semillas contienen menos cadmio que las hojas. El pescado, los crustáceos, el riñón e hígado de animales
acumulan cadmio en grado relativamente elevado.
TOXICOCINETICA ABSORCION La vía principal de absorción del cadmio es la respiratoria. Las sales de cadmio son pobremente absorbidas vía oral (5/20%)
DISTRIBUCION Una vez en sangre, se une a albúmina y macroglobulinas y rápidamente es distribuido y depositado en el riñón y el hígado
En estos órganos forma complejos con una metaloproteína, la metalotionina, una proteína de bajo peso molecular rica en grupos SH. El cadmio tiene
una semivida de eliminación muy larga, de unos 15 años.
ELIMINACION Su eliminación es esencialmente por la vía renal, intestinal y por las faneras.
TOXICODINAMIA El cadmio se une a grupos SH de proteínas induciendo su desnaturalización e inactivando enzimas.
Las mitocondrias son afectadas seriamente por este proceso del que resulta un incremento en la susceptibilidad al estrés oxidativo
procancerígeno. Carcinógeno para próstata y pulmón, listado por la IARC en el grupo 1.
Además interfiere en la adhesión celular y en mecanismo de transporte de calcio intracelular.
CUADRO CLINICO INTOXICACION AGUDA INTOXICACION CRONICA
La absorción por vía respiratoria puede producir A través de los alimentos o el agua determina un cuadro insidioso de difícil diagnóstico: Astenia,
desde un cuadro de hipertermia hasta una adelgazamiento, anemia, hipoglobulinemia, proteinuria que progresa al Síndrome de Fanconi
neumonítis química y un edema agudo de (aminoaciduria, glucosuria, hipercalciuria y fosfaturia).
pulmón, que incluso puede ser mortal. Nefrolitiasis, osteomalacia, dolores óseos, fracturas patológicas.
La intoxicación aguda por ingesta de alimentos A traves de vapores de cadmio puede ocasionar una pigmentación amarilla del esmalte y
contaminados con altas dosis se manifiesta por alteraciones respiratorias en forma de rinitis, anosmia, bronquitis y enfisema
síntomas irritativos a nivel gastrointestinal en la La nefropatía cádmica se caracteriza por una tubulopatía proximal con una proteinuria anómala.
primera hora después del consumo. Se presenta La aparición de la proteinuria está generalmente asociada a cadmiurias que sobrepasan los
sabor metálico, cólicos intensos, vómitos, 10µg/g de creatinina. También se pueden asociar alteraciones glomerulares Se considera al
diarreas sanguinolentas y toxicidad hepatorenal. cadmio como un cancerígeno de pulmón (bronquial y senos paranasales) y de próstata
DIAGNÓSTICO Fuentes + Manifestaciones clínica
Laboratorio, estudios complementarios
EC: Evaluar con hemograma, función renal y hepatica. Rx de Tórax. Rinoscopia. Espirometría. Cuantificación de cadmio en sangre.
Las concentraciones máximas permisibles de cadmio son de 5 µg/l en sangre
TRATAMIENTO Ante todo retirarlo de la fuente!!
 Intoxicación aguda por vía oral: Soporte vital y monitoreo de las funciones
renal y hepática. Lavado gástrico en exposiciones recientes. No está
demostrada la utilidad de la utilización de carbón activado.
 Intoxicación aguda inhalatoria: Soporte vital, monitoreo de la función
respiratoria.
 La exposición crónica requiere vigilancia permanente y en caso de evidenciar
niveles tóxicos se debe retirar de la fuente y monitoreo.
LOS QUELANTES NO SIRVEN!
La quelación con BAL no se recomienda en la actualidad dado que el cadmio en
personas expuestas cronicamente a este metal se encuentra asociado a la metaloteina
secuestrando grandes cantidades de cadmio impidiendola circulación de cadmio libre y
la consecuencia afectación de distintos órganos y sus manifestaciones agudas.

Cuadrito: criterio para el monitoreo de la salud de los trabajadores expuestos al cadmio.

NIQUEL
Es un METAL magnetico, duro, maleable y de color plata. Es un buen conductor termico y electrico [amplia difusion
en el medio ambiente], cuyos grados de oxidación son : -1; +1; +2; +3; +4 USOS:
Formas: ALEACIONES CON OTROS METALES
 Elemental FABRICACIÓN DE ACEROS ESPECIALES
 Inorgánico Insoluble GALVANOPLASTIA (NIQUELADOS) CATALIZADOR
(REACTORES QUIMICOS)
 Inorgánico Soluble
BATERIAS NIQUEL – CADMIO
 Orgánico Soluble FABRICACIÓN DE MONEDAS
 Orgánico Insoluble UTENSILIOS DE COCINA
 Carbonilo de Níquel: El níquel carbonilo o carbonilo de níquel es el compuesto de organoníquel de fórmula CEMENTO
química Ni(CO)₄.
Este carbonilo metálico de color amarillo pálido es muy volátil a temperatura ambiente y altamente tóxico
TOXICOCINETICA ABSORCION Inhalatoria [se deposita en el epitelio pulmomar]. Dérmica. Digestiva. Parenteral (prótesis- implantes), puede lesionar el SNC
METABOLISMO Plasma unido a alfa 2 macroglobulina. Estimula metalothioneina. Se acumula en tejidos. Vida ½: 28 a 35 días.
Carbonilo de Níquel se metaboliza a Niquel +2 y CO
ELIMINACIÓN Orina. Heces. Placenta+. Leche Materna. Pelo y uñas y sudor
CUADRO CLINICO INTOXICACION AGUDA INTOXICACION CRONICA
Similar crisis asmática - Reacciones de anafilaxia Eosinofilia pulmonar
Tos – Dolor torácico – Disnea progresiva – Cianosis – fiebre y muerte por Rinitis – Sinusitis – Perforación Septum Nasal [diagnostico diferencial
paro cardiorespiratorio con inhalacion de cocaina] – Poliposis Nasal – Asma
Neumonitis química con membrana hialina Conjuntivitis
E. A. P. Dermatitis de contacto
Sintomas neurologicos Vertigo y cefalea Ca. Bronquial y de senos paranasales - Ca. Renal – Muscular – Próstata –
Reacciones inflamatorias con tumoración y osteomielitis aséptica
SÍNTOMAS LEVES: cefalea, nauseas, vómitos, fatiga
GRAVES: neumonitis instersticial difusa, fiebre, escalofríos, tos, dolor torácico, disnea.
DIAGNÓSTICO Síntomas + Antecedentes
Niquel en orina: según el valor será: Leve – Moderado – Severo Valores en orina:
Piel Normal: 2,6 hasta 5 microgr / gr de creatinina
Función pulmonar Máximo permitido: 10 microgr hasta 70
Rx de Tórax microgr / gr de creatinina
Controles CV – Respiratorio -Renal – Hepático
TRATAMIENTO O2 al 100%
ANTIDOTO - BAL
DERMATITIS: Esteroides tópicos – Supresión de exposición
RESPIRATORIO: La irritación retrograda al suprimir la fuente
NIQUEL CARBONILO:
 Si es leve: Retirar al aire libre.
 Si es grave: Hospitalizar: función respiratoria – vigilar toxicidad sistémica– Níquel urinario mayor de 100 microgr / L: Dietiditiocarbamato
(DITIOCARB ®) oral en dosis de 50 mg/Kg divididas:
- 50 % del total a la hora 0
- 25 % del total a la hora 4
- 15 % del total a la hora 8
- 10 % del total a la hora 16
- Dosis adicionales del 10 % del total c/8 hs hasta que resulva los síntomas o hasta que el dosaje de Ni sea menor de 50 microgr/L
 Personas comatosas o muy graves: 25 mg IM c/ 4 hs hasta 100 Mg según clínica
 CROMO
Del griego chroma, "color" debido a los distintos colores que presentan sus compuestos.
El cromo se empleó en pinturas y otras aplicaciones hasta que, a finales del siglo XIX, se empleó como aditivo en aceros. Este uso no se extendió hasta principios del siglo
XX. Actualmente en torno a un 85% del cromo se utiliza en aleaciones metálicas.
Características: metal blanco grisáceo, muy resistente al desgaste.
Tiene tres valencias, 2+, 3+ y 6+. Los derivados bivalentes son muy inestables y se oxidan fácilmente a derivados trivalentes, en este estado se utilizan como oligoelementos
esenciales. Las sales hexavalentes se consideran las más peligrosas y tienen utilidad industrial
FUENTES CARNE, QUESOS, GRANOS Y CERVEZA
1. Industria metalúrgica, manufacturación de acero inoxidable y aleaciones.
2. Cromado frente a la corrosión.
3. Industria química, en catalizadores, pigmentos para plásticos, barnices, pinturas, tintas de imprenta, vidriado de la porcelana y coloreado de
vidrio.
4. Industria textil, como mordiente en la tinción y curtido del cuero.
5. Como conservador de la madera.
6. Fotografía y fotograbado.
7. Sistemas de enfriamiento de calderas, como anticorrosivo.
8. En la construcción (Impurezas en el Cemento).

TOXICOCINETICA ABSORCION VO, cutánea e inhalatoria (ingresa como estado hexavalente)

DISTRIBUCION En plasma es transportado por glóbulos rojos, donde se combina con la porción globínica de la hemoglobina, reduciéndose
posteriormente a estado trivalente. Se distribuye por hígado, cerebro, testículos, riñón y hueso. Se deposita en hígado, riñón y hueso.
ELIMINACION Riñón 80%. En forma rápida (entre 7-8 horas) y otra porción en forma más lenta (varios meses). % mínimo por por heces y piel
(sudor y descamación). Dosis letal: 6gr
TOXICODINAMIA El cromo trivalente es un oligoelemento esencial, que participa en la activación de receptores celulares para la insulina y de esta manera ingresa
glucosa a la célula. Su efecto tóxico esta relacionado con la forma hexavalente, que es reducida a una forma pentavalente más inestable y
responsable de la acción carcinogénica (tiene uniones covalentes con bases del ADN nuclear).
Además la forma hexavalente actúa como hapteno que en la dermis produce una hipersensibilidad tipo 4 llevando a la aparición de dermatitis.
CUADRO CLINICO .INTOXICACION AGUDA INTOXICACION CRONICA
Se presenta como un cuadro agudo Generalmente es una intoxicación profesional que se produce por inhalación de polvos que
gastrointestinal con sed intensa, dolor abdominal, contienen cromo y se presenta en obreros que manipulan estos compuestos. Es cancerígeno
vómitos que pueden ser amarillos. mas que nada con compuesto hexavalentes (6+)
Cuando la intoxicación fue por bicromato, pero en DERMATOLOGICA Dermatitis conocida como "sarna del cemento" de localización frecuente
general son hemorrágicos y diarreas abundantes. en el antebrazo, papulas o vesiculas pruriginosas y secretoras. Tambien se describen ulceras de
Todo esto lleva a la muerte por colapso fondo necrotico "en nido de paloma" en manos, antebrazo, cara, piernas y dorso del pene.
cardiovascular y si el paciente sobrevive puede OTORRINOLARINGOLOGICAS Conjuntivitis, secreciones nasales fétidas, epistaxis,
aparecer insuficiencia renal aguda debido a perforacion de tabique con potencial secuestro oseo que puede fistulizar y producir infeccion
necrosis tubular aguda. También puede ocasionar generalizada. Rinitis. Laringitis. Bronquiolitis. Todas lesiones cronicas precursoras de carncer de
fallo hepático, coagulopatía y hemólisis senos paranasales
intravascular. NEUMONOLOGICAS individuos expuestos a polvos de cromo de forma cronica y sin la
protección adecuada son propensos 60 veces más a desarrollar un carcinoma bronquial
DIAGNOSTICO Fuentes (realizer anamnesis rigurosa) + Manifestaciones clínicas
Laboratorio: Evaluar con hemograma, función renal y hepática.
Determinaciones: el valor normal de cromo en sangre es de 0,3 a 1,2 g/L y en orina de 24 horas, menor a 40 g/L.
En la población expuesta laboralmente debe realizarse una vigilancia estricta determinando semestralmente cromo en orina y proteinuria, y
anualmente, orina completa, espirometría, rinoscopía, placa de tórax y un examen clínico con orientación dermatológica y respiratoria.
Rx de Tórax. Rinoscopia. Espirometría
TRATAMIENTO TRATAMIENTO AGUDO TRATAMIENTO CRÓNICO
1. Intoxicación por vía oral: Acido ascórbico 2 a 4 g VO para • Lesiones dérmicas se utiliza hiposulfito de Na+ al 5 % o compresas
reducir los compuestos a una forma trivalente y después se húmedas con aceite de aluminio al 1 %
debe realizar lavado gástrico seguido de carbón activado y • En cuanto a la hepatitis se debe realizar una dieta rica en hidratos de
purgante salino. carbono, proteínas y vitaminas.
2. Cutánea: descontaminación con abundante lavados.
3. Inhalatoria: Nebulizaciones con SF (y B2 según necesidad)
Examen periódico:
• Vigilancia biológica: (prevención de los efectos tóxicos).
• El Indice Biológico de Exposición se establece en < 30 mcg/g de creatinina.
• La orina debe ser recolectada al finalizar la semana laboral.
• La DL50 de un cromato soluble en el hombre, es de50 mg/Kg.
• A partir de 1-2 mg de cromo hexavalente/Kg puede
ocasionar una insuficiencia renal aguda.
Son concentraciones tóxicas en suero: >40 mg/L

Examen Laboral periódico:

Anualmente: realizar examen físico con orientación:
- Dermatológica (si el contacto es por vía dérmica): dermatitis eczematiforme, úlceras crónicas.
- Respiratoria (cuando la exposición es por vía inhalatoria): irritación de vías aereas superiores, rinitis y asma por sensibilización. Atrofia de la
mucosa nasal, ulceración y perforación del tabique nasal.
- Espirometría: patrón obstructivo.
- Rinoscopia: atrofia de la mucosa nasal, ulceración y perforación del tabique nasal.Rx de tórax: cáncer broncopulmonar primitivo.
- Examen otorinolaringológico: cáncer de laringe o faringe.
- Rx de cavidades nasales y senos paranasales: cáncer nasal y de senos paranasales.
Semestralmente
- Determinaciones de cromo en orina y proteinuria PREVENCIÓN:
Se debe realizar un control ambiental en los ámbitos laborales.
Deben utilizarse materiales de protección para los
trabajadores, que incluyan máscaras y guantes así como deben
bañarse y cambiarse de ropa al finalizar la tarea.
 TALIO
Metal blanco grisáceo, verde esmeralda si se lo observa por espectroscopia. Incoloro, inodoro, insípido.
Se combina químicamente para formar distintos tipos de sales. Las sales estables monovalentes como el sulfato, acetato y carbonato de talio son muy solubles. Otras como
el ioduro y sulfuro de talio, son menos solubles y poseen menor toxicidad. Todas las sales permanecen activas por tiempo indefinido.
Usos/Fuentes: Pirotecnia – Fotografía – Tubos fluorescentes – Cremas depilatorias – Rodenticidas
Intoxicación puede ser: accidental, laboral, suicida u homicida.
TOXICOCINETICA ABSORCION Piel y faenas, digestiva, inhalatoria, transplacentaria.
DISTRIBUCION Luego de ser absorbido presenta una rápida absorción. Se une en un 50% a eritrocitos pudiendo distribuirse por piel y faneras,
sistema nervioso central y periférico, hígado, músculo, hígado, riñón, hueso, tejido adiposo, atraviesa placenta. Presenta CHE.
ELIMINACION Renal.
TOXICODINAMIA Se une a diferentes enzimas, incluyendo a las de membrana mitocondrial, provocando una posterior vacuolización de estas organelas.
Interfiere a la fosforilación oxidativa.
La membrana celular es igualmente permeable al Talio que al potasio. Se intercambia con el K intracelular, produciendo en forma transitoria
hiperkalemia, para luego originar hiperkaliuria e hipokalemia severa.
Estimula a la bomba ATPasa en gránulos cromafines y terminales nerviosas.
Provoca disfunción autonómica, estimulando la liberación de catecolaminas.
Produce destrucción del X par, con denervación del seno carotídeo y lesión de ganglios simpáticos.
Hay lesiones en glándulas sebáceas, sudoríparas.
Posee acción tóxica directa sobre células miocárdicas y del nódulo sinoauricular.
CUADRO CLINICO INTOXICACION AGUDA
En los cuadros agudos pueden visualizarse gránulos de sulfato de talio hasta 48 horas posteriores a su ingesta debido a que es una sustancia
radiopaca.El cuadro puede desarrollarse entre las 12 y 24 horas de ocurrida la absorción.
El paciente se puede presentar con diferentes manifestaciones: náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia, dolor cólico abdominal.
También puede aparecer síndrome febril y convulsiones.
A NIVEL CARDIOVASCULAR Hipertensión arterial, taquicardia, arritmias, shock, coma, óbito. Posee acción tóxica directa sobre el bulbo
provocando colapso cardiovascular y paro respiratorio.
INTOXICACION CRONICA
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy diversas en cuanto a presentación y localización
APARATO DIGESTIVO Ribete dentario, aftas, caída de piezas dentarias, nauseas, vómitos, alteraciones del tránsito intestinal, dolor abdominal que
puede llegar al cólico
CUADRO SEUDOGRIPAL Cursa con astenia, mialgias, artralgias, febrícula o fiebre, anorexia
RENAL Se describe la nefritis tálica por necrosis tubular. El hallazgo de albúmina, leucocitos, cilindros, proteínas en orina al igual que
microhematuria debe ser pesquisado.
PIEL Y FANERAS Puede aparecer alopecía con hiperestesia previa en cuero cabelludo, siendo luego indolora con caída por mechones. Si bien se
inicia en la zona parieto – occipital, la distribución es universal, incluyendo el vello pubiano. El bulbo piloso puede adquirir coloración negra. Previo a
la caída pueden aparecer cambios en la consistencia y el color, pudiendo recuperar sus propiedades luego del tratamiento.
En la piel es posible observar hiperhidrosis, anhidrosis, descamación, lesiones eccematosas, máculas color café con leche.
En las uñas hay alteraciones en su consistencia, se hacen quebradizas y pueden presentar leuconiquias y líneas de Aldrich – Mees, las que también
aparecen en la intoxicación por arsénico y en otras entidades como psoriasis, lepra, paludismo.
 NEUROLÓGICAS En los niños pueden aparecen cuadros convulsivos, hipertensión endocraneana.
En los adultos: polineuropatías sensitivas con mayor intensidad en miembros inferiores, talalgia, disminución de la sensibilidad epicrítica, trastornos
en la marcha, ataxia
Los pares craneales se ven afectados. El III par con manifestaciones de ptosis palpebral, el III con neuritis retrobulbar, disminución de agudeza visual,
ambliopía, amaurosis. También se lesionan el VII par derecho, el VIII, X y el frénico.
Los pacientes pueden presentar inyección conjuntival, cefalea, movimientos coreoatetósicos, cuadros cerebelosos, encefalopatías, convulsiones
Puede haber trastornos en el sueño y alteraciones psiquiátricas como síndrome delirante, depresión, psicosis y demencia.
CARDIOVASCULAR La patología es diversa pudiendo llegar a cuadros graves: por alteraciones en el K, acción simpaticomimética: hipertensión
arterial, taquicardia, arritmias, alteraciones de onda T, entre otras manifestaciones.
Puede haber miocardiopatía por incorporación de lípidos a las miofibrillas y zonas de necrosis con expresión de isquemias e infartos.
APARATO REPRODUCTOR En el hombre puede haber impotencia sexual y oligospermia. En la mujer: alteraciones en el ciclo sexual: amenorreas,
abortos y mortinatos a repetición.
HEMÁTICO Los pacientes cursan muchas veces anemias hipocrómicas y con alteraciones en el ionograma con las manifestaciones clínicas
correspondientes.
DIAGNOSTICO Fuente + Cuadro clínico: Algunos autores sostienen una tríada diagnóstica: ALOPECÍA CON SALPULLIDO SUPERFICIAL + NEUROPATÍA PERIFÉRICA
DOLOROSA + CONFUSIÓN y LETARGIA
Estudio complementarios: Maniobras de tracción de pelo en vértex, ECG, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
EEG, EMG, Radiografía de tórax y abdomen y de huesos largos Otros metales: arsénico, plomo, mercurio, selenio
Laboratorio: Es conveniente recordar la diversidad de agentes que provocan
- Inespecífico Es habitual la eritrosedimentación acelerada, la alopecía: otros metales como el oro, mercurio, plomo, litio.
leucocitosis luego de una leucopenia inicial y las alteraciones en el La hipervitaminosis A, el uso de anticonceptivos orales,
ionograma. antiinflamatorios no esteroides, hormonas, agentes alquilantes,
Cursan con hiper o hipoglucemia y hepatograma patológico: psicofármacos como el clonazepam, son todos elementos a tener
aumento de colesterol, bilirrubina total, transaminasas. en cuenta
Proteinograma que puede revelar hipergammaglobulinemia Otra entidades: Guillaim Barré, cuadros psiquiátricos
En el LCR puede haber proteinorraquia
Puede haber albuminuria, glucosuria, cilindros, hiperkaliuria La orina puede adquirir color verde
- Específico Talemia / Taluria: recordando que el talio tiene excreción inconstante. Los valores mayores a cero son patológicos
TRATAMIENTO TRATAMIENTO AGUDO TRATAMIENTO CRÓNICO:
Se deben emplear medidas de rescate, asociando carbón activado El tratamiento es prolongado, se debe implementar el uso de D-Penicilamina,
en forma seriada. con aporte de vitamina B6.
El azul de Prusia se puede suministrar vía oral o preferentemente El K puede suplementarse en la dieta o en forma de cloruro vía oral.
por sonda nasogástrica debido a su baja tolerancia. La dosis es de El carbón activado seriado es importante considerando la CHE
250 mg/kg./día y es útil en las primeras 48 hs. Se deben hacer controles exhaustivos tanto clínicos como complementarios,
Es necesario corregir el desequilibrio hicroelectrolítico. especialmente de laboratorio para su seguimiento.
La hemodiálisis o la hemoperfusión (de elección) son técnicas que
requieren que el paciente esté hemodinámicamente compensado.
 MANGANESO
METAL PESADO
El manganeso se encuentra naturalmente en rocas, suelos, aguas y alimentos. En los seres humanos y animales es un nutriente esencial para:
- Mineralización de los hueso
- Metabolismo energético, proteico y regulación metabolica.
- Proteccion celular al daño producido por radicales libres.
- Es un constituyente de las metaloenzimas y activador enzimático (arginasa, piruvato carboxilasa, manganesio-superoxido dismutasa).
- Es activo contra numerosas enzimas incluyendo aquellas con actividad regulatoria catalítica (transferasas, decarboxilasas, hidrolasas).
USOS Extracción y trasporte de minerales [Minería - Tema geológico: el componente esta en nuestra cordillera] – Bijouteri – Extracción de rodocrosita – Metalurgia –
Soldaduras – Pilas – Industria química: antidetonante en combustibles(antioxidante) – Fertilizante: Escoria Thomas – Produccion de acero en gran escala – Despolarizacion
de baterías de celdas secas – Fósforos, pinturas, plaguicidas – Aditivo para naftas – Industria electrónica – Medicina: Mangafodipir (MnDPDP). Mn quelado para medios de
contraste
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Es por vía inhalatoria principalmente bajo la forma de humo o polvo. Por vía digestiva solo se absrobe del 3 al 12% y la absorción
transdérmica es poco frecuente.
Por via INHALATORIA – Con exposiciones laborales a concentraciones en aire tan bajas como 0,3 o 1,6 mg/m3 se han descripto:
- Alt posturales con los ojos cerrados – Disminucion del tiempo de reacción – Temblor de los dedos “tapping” – Disminución de movimientos
de dedos y manos – Alteraciones de la funcion motora – Alt de memoria reciente – Alt de la coordinación ojos manos
DISTRIBUCIÓN Viaja unido al GR y en plasma junto con beta globulinas. Se deposita en páncreas, hígado, intestino, cerebro y hueso. Atraviesa
BHE y también placenta.
ELIMINACIÓN Es secretado por bilis y eliminado por heces. Parte de lo secretado es reabsorbido por el intestino, eliminándose por orina del 0,3 al
1,3%. Vm 37 días.
TOXICODINAMIA - Aumento de oxidación de las catecolaminas y del stress oxidativo
- In vitro: oxido nítrico + sintetasa específica óxido nitroso.
- Disfunción mitocontrial (disminución del metabolismo de la glucosa en cerebro).
- Podría sustituir al Fe en las enzimas que lo requieren como cofactor = deficiencia neuronal de Fe Aumento de radicales libres Daño al ADN
mitocondrial Círculo de disfunción y daño.
Las investigaciones han sido dirigidas a los efectos de los compuestos inorgánicos con diferentes estados de oxidación: Mn 2,Mn3,Mn4, ya que éstos
son los que se presentan en la naturaleza y en los medios laborales.
Las formas inorgánicas incluyen: Cloruro de Manganeso(MnCl2) - Sulfato de Manganeso(MnSO4) - Acetato de Manganeso(MnOAc) - Fosfato de
Manganeso(Mn3 PO4) - Oxido de Manganeso(MnO2) se absorbe en menor cantidad y más lentamente que el Cloruro de Manganeso - Tetróxido de
Manganeso(Mn3 O4)

A pesar de ser un nutriente esencial, la exposición a altos niveles por via inhalatoria o por
via oral, puede causar efectos perjudiciales en la salud.
CUADRO CLINICO INTOXICACIÓN AGUDA INTOXICACION CRONICA
- Neumonia química(necrosis del epitelio alveolar que - SNC: Se afecta el cuerpo estriado Parkinsonismo típico: parkinsonismo
responde bien a quelantes): mangánico: debilidad, dolor muscular, temblor distal, dificultad para
1. Trabajadores de minas de Mn (Tienen que motricidad fina, tartamudeo, impotencia, dificultad para orinar. El paciente
contar con indumentaria y capacitación camina apoyando primero las puntas de los pies(caminar del gallo). Se
especializada para no exponerse al Mn) pueden diferenciar muy fácilmente del parkinson no producido por
2. Expuestos a escoria de Thomas (residuos de las manganeso.
transformaciones en acero) - Trastornos psiquiátricos: Nerviosismo, irritabilidad, insomnio, perdida de
- Atrofia de nervios memoria, euforia, agresividad, depresión. “Deseos de bailar”, “marcha sin
- Daño renal Pensarlo siempre en las intoxicaciones y descanso”.
exposiciones a todos los metales pesados, no solo - Por ingesta de agua de pozo, produce brotes letárgicos, edema y síntomas
manganeso. de lesiones extrapiramidales
- Hiperactividad, convulsiones y coma. - Por inhalación produce cefaleas, nasofaringitis, bronquiolitis, neumonías.
- Quemaduras del tubo digestivo con vomitos - Dermatitis y hepatomegalia
sanguinolentos y eventualmente edema de glotis. Tres fases:
 Estadío subclínico: Inespecifico (astenia, cambio de humor)
 Enfermedad incial: Trastornos psicomotores, disartria, trastornos de la
marcha
 Estadío florido: Parkinsonismo y psicosis.
DIAGNOSTICO - Anamnesis De que trabaja? Buscar si hay Mn, y de que trabajó antiguamente, a lo lardo de su vida.
Donde vivió? Por ej – hijo de un minero. No directamente expuesto, pero podría tener deposito de Mn que puede movilizarse.
- Alta sospecha clínica con todo esto, buscando el antecedente de exposición
- Dosaje en orina (mas accesible, aunque no tan fiable porque principalmente se elimina por materia fecal) y sangre. Se puede consultar a laboratorios
especializados para ver si lo están dosando en sangre u orina.
- Puede evaluarse en el crónico Pelos y uñas (El vello corporal, especialmente del pecho tiene una concentración 3 veces superior al cabello).
- Exámenes neurológicos
- Exámenes psiquiátricos
TRATAMIENTO - Es sintomático:
1. Para el parkinsonismo se puede administrar Levodopa (Puede asociarse con benceracida).
2. Tambien se le puede dar vitamina B1 o B12.
3. Alejamiento de la fuente: cuadro psiquiátrico revierte en 2 o 3 semanas, no así el neurológico.
4. Quelante: EDTA CÁLCICO (No asegura la remisión completa o mejoría del cuadro).

PREVENCIÓN
El parkinsonismo de origen toxico tiene como causas:
- Cambiarse la ropa y bañarse después de trabajar
-Manganeso
- No enterrar pilas secas, cerca de abastecimientos de agua.
-Monoxido de carbono
-Disulfuro de carbono
-Methlphenyltetrahydropyridine (MPTP – análogo de la
meperidina – “Adictos congelados”
-Fenotiazinas
 FLORUROS
El flúor es un gas de color amarillo pálido a verde, de olor penetrante, muy reactivo y forma fluoruros combinándose con otras moléculas: fluoruro de sodio (sólido blanco
que se utiliza para la prevención de las caries dentales), fluoruro de calcio, fluoruro de hidrógeno o ácido fluorhídrico.
Gotas, Comprimidos, Colutorios, Dentífricos
Los fluoruros son ubicuos, se encuentran distribuidos abundantemente en la naturaleza pero también pueden ser contaminantes del aire, del suelo o del agua a partir de su
origen industrial, proveniente de hulla, de la manufactura de aluminio, plomo, cobre y níquel, industrias químicas y del acero, opacificaciones de cristal y esmaltes, etc.
TOXICOCINETICA ABSORCION El fluoruro ingerido (o inhalado) es rápidamente absorbido a través de la mucosa gástrica (o la pulmonar). forma ac. Hidrofluorico por
unión al HCl
DISTRIBUCION [ ] máx en 3 hs, se distribuye en tiroides, aorta, riñones, esqueleto y dientes, depositándose principalmente en estos dos últimos.
Produce precipitación del calcio hipocalcemia (que da la >ria de los síntomas)
ELIMINACION Renal
La dosis tóxica está muy por encima de la dosis terapéutica. Dosis tóxica - a 4 mg/kg de fluor
TOXICODINAMIA Precipita el calcio produciendo hipocalcemia, interfiere con muchos sistemas enzimáticos, inhibe la respiración celular y aumenta la actividad
osteoblástica.
En nuestro país hay zonas con déficit de este ión en forma natural en el agua de bebida, y por lo tanto se lo ha adicionado en el marco de un
Programa Nacional de Prevención de Caries Dentales por un lado, y por otro hay extensas zonas del país en donde el exceso de fluoruros en el agua
de bebida es causante de fluorosis dental endémica.
CUADRO CLINICO INTOXICACIÓN AGUDA: INTOXICACION CRONICA
Puede ser por ingesta accidental de fluoruro de Na+ en una escuela, Puede ser por ingesta de agua de bebida con exceso de fluoruro
ingesta suicida de fluoruro de Na+, contacto cutáneo con ácido (niños/adultos), inhalación de fluoruros en el ambiente de trabajo o
fluorhídrico o inhalación accidental de gas flúor. inhalación de fluoruros en un barrio vecino a una industria química que
Se manifiesta con dosis iguales o mayores a 4 mg/kg de ión flúor en produce fluoruros.
adultos. Produce salivación, náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.
Con dosis muy altas pueden producir hemorragias, hipocalcemia y
tetania, irritabilidad, hiperreflexia, parestesias, convulsiones, hipotensión
arterial, shock, fibrilación ventricular, depresión respiratoria y apnea.
Por vía inhalatoria produce tos, sofocación, cianosis y edema pulmonar.
En su forma más leve se presenta como fluorosis dental caracterizada
por el moteado del esmalte dentario, considerada como un efecto
cosmético por la OMS.
La exposición a fluoruro antes de los 5 años de edad determina la
aparición de la fluorosis dental
La exposición a concentraciones de F superiores a 0,9 mg/l en el agua
de consumo en zonas cálidas o 1,5 mg/l en zonas frías puede generarla.
La dosis mínima de riesgo para producirla es 40-50 µg/kg/día.
La fluorosis esquelética, fluorosis ósea u osteopetrosis incapacitante,
más rara, con exposición a dosis por encima de 4 mg/l genera
osteoesclerosis y osteopetrosis. Sospecha de daño en la esfera
neurocognitiva.
DIAGNOSTICO Calcemia – [Hipocalcemia]
Ionograma – [Aumento de fluoruros en orina] Aumento de fluoruros en orina. Los valores de fluoruro urinario son indicadores de exposición reciente
Se puede utilizar en exposiciones laborales Nivel de referencia de fluoruro urinario para población trabajadora = 3mg/gCr
Electrocardiograma.
El índice de fluorosis dental es un marcador de la exposición crónica. Los valores de fluoruro urinario son indicadores de exposición reciente.
TRATAMIENTO 1. Medidas de decontaminación: Dosis igual o mayor a 3 mg/kg: VP, LG, CA y PS.
2. Especifico:
- Dosis < 3 mg/kg de fluor: Leche (como aporte de calcio)
- Cuando no pueden practicarse en forma inmediata, comenzar con sustancias que contengan calcio
- Hipocalcemia: Gluconato de calcio endovenoso.

Atendiendo a estos impactos negativos y para la necesaria gestión de los riesgos, existen recomendaciones (suministro de agua segura a la población,
evaluación radiológica para pesquisa de fluorosis ósea, evaluación neurocognitiva) de organismos internacionales y normas nacionales y provinciales
que establecen concentraciones tolerables de F- como niveles guía de calidad de agua y de aire, y ordenan su monitoreo y control. La OMS admite
valores mínimos de 0,5 mg/l con un máximo de 1,5 mg/l.
QUELANTE USOS ADMINISTRACION EFECTOS ADVERSOS PRECAUCIONES
EDTA disodico Plomo cronico IV: Disolver en Sc. fisiológica o glucosada al Tromboflebitis Fx. Renal
[Se une a metales 5% en goteo lento por mín 1h. Nefrotóxico Goteo lento y diluido
polivalentes formando 25 a 50 mg/kg/día EV continuo durante 6 Hipocalcemia / tetania Ca2+
estructuras solubles o horas por 5 días (1500mg/m2/día) 4 horas Mialgias
quelatos, que luego serán despues del BAL Dolor abdominal
eliminados por riñón] IM: es doloroso, por lo que se le agrega Sed
anestésico local Fiebre
BAL (Dimercaprol) Plomo agudo (1) IM profundo: Viene disuelto en aceite de HTA sistólica y diastólica Alérgicos
[Desplaza al metal de su Hg inorganico maní porque es inestable es Sc. acuosas. Angor Alcalinizar orina para evitar la
combinacion con grupos cronico y agudo 5 mg/kg/dosis cada 6 horas por 5 días Taquicardia nefrotoxicidad: Los complejos
sulfidrilos] Arsenico agudo Dados que sus efectos adversos dosis Nefrotoxico y hepatotoxico BAL-metal se disocian en medio
dependientes, conviene evitar []p excesivas Dolor abdominal e incluso anafilaxia ácido
y se administrará en fracciones repetidas en alérgicos al maní Contraindicado en insuf.
hasta eliminar el metal. Hemólisis en personas con déficit de hepática
G6P-DH
D – PENICILAMINA Plomo agudo (2) Oral: Su absorción ↓ por alimentos, Reacc. alérgicas en alérgicos a Alérgicos
Hg inorganico antácidos y Fe2+ penicilina Embarazo
Reemplazada por agudo 10 mg/kg/día Reacc. Dermatológicas Antecedente de agranulocitosis
succimer Cobre Series de 7 días - Previo ayuno de 7 horas Alts. hematológicas [agranulocitosis, o anemia aplásica inducida por
Talio cronico anemia hemolítica y trombocitop] fármacos.
Zinc Nefrotoxicidad IR
Otros: Enf de Miastenia gravis
wilson, cistinuria, Bronquealveolitis
AR
DEFEROXAMINA Hierro IV: Intoxicación intensa. Hipotensión Embarazo
IM: Intoxicación de gravedad moderada. Taquicardia IR
Fco. Fotosensible: proteger de la luz. Shock
Reacción alérgica
Largo plazo: Cataratas y
neurotoxicosis con alteración de
visión y audición.
OTROS
DPTA Metales pesados, espectro símil EDTA
SUCCIMER Plomo Oral Transaminasas
10 mg/kg cada 8 hs por 5 días, luego cada Nauseas/vomitos/diarrea
12 hs por 14 días Debilidad muscular
Rash
 -MERCURIO-
CONCEPTOS GENERALES
Es un METAL pesado muy toxico para múltiples sistemas. La toxicidad depende de la especie química del mercurio y la vía de exposición.
El Hg0 y sus derivados son verdaderos contaminantes del ambiente con un importante impacto sobre la salud humana. Los grupos más vulnerables son los niños
pequeños y en gestación debido al efecto neurotóxico irreversible.
Todo nivel de mercurio en biofase puede afectar alguna parte del organismo. No se le conocen funciones en el cuerpo humano. Lo deseable es NO tener niveles
de Hg en el organismo.
Dentro del organismo y en la naturaleza se puede biotransformar (proceso complejo y dinámico): ej. El mercurio orgánico se puede transformar a mercurio
metálico y viceversa, antecedente en Minamata de peces que ingieren mercurio inorgánico liberado por industrias y lo transforman en orgánico y ese es el que
consumen las personas al comer el pez y se intoxican (la clínica es muy distinta). Este proceso complica algunas veces la lógica del mercurio.
Solemos pensar al mercurio como un único metal que entra dentro de los compuestos orgánicos persistentes, con capacidad para acumularse y tener
biomagnificación y generar daño en distintos procesos enzimáticos. Pero es importante saber diferenciar las tres clases diferentes de mercurio que se pueden
encontrar.
Es muy difícil tener a disposición la posibilidad de dosar mercurio en sus diferentes formas. No suele discriminar de que tipo de mercurio se esta hablando.
HISTORICAMENTE: adornante de tumbas, tratamiento de sífilis, diurético, catártico, fines mágicos o religiosos.
- 2/3 del mercurio total es producto de la industria (quema de carbón, incineración de residuos)
- 1/3 del mercurio es de origen natural (antropogénica), de la tierra (volcanes x ej)
- Ampliamente distribuido en el medio ambiente.

FORMAS QUIMICAS

MERCURIO ELEMENTAL O METÁLICO MERCURIO INORGÁNICO MERCURIO ORGÁNICO

Es líquido a temperatura ambiente pero tiene la Como cloruro de mercurio, se encuentra presente Como el metilmercurio y etilmercurio.
propiedad de evaporarse al aumentar ésta. en pesticidas, antisépticos, baterías de larga La principal fuente de metilmercurio es el pescado que se
Por lo tanto se sabe que su concentración en la duración, pinturas protectoras, amalgamas, etc. y encuentra contaminado por el agua, como se vio en la
atmósfera depende de la temperatura ambiente, de durante muchos años formó parte de laxantes y intoxicación de Minamata. A su vez, el etilmercurio forma
la cantidad de mercurio expuesta y de la ventilación cremas para la piel (calomel). parte de un conservante, el Timerosal, utilizado hasta
del medio. Forma parte de interruptores, [presentación aguda, crónica y reacción hace un par de años en Estados Unidos en las vacunas de
termómetros, barómetros, tubos fluorescentes, tubos anafiláctica] Provoca inicialmente síntomas GI Hepatitis B y la cuádruple bacteriana. También se lo
de rayos X, blanqueadores. seguido por nefrotx encuentra formando parte de antisépticos (Mertiolate),
[Presentación aguda y crónica] Produce gotas nasales, tinturas, etc. Antiguamente, el Hg orgánico
primordialmente toxicidad pulmonar era usado como fungicida para tratar semillas y madera y
también era usado como diurético.
Produce neurotx

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 -CONCEPTOS GENERALES-

TOXICOCINETICA ABSORCIÓN
1. VIA RESPIRATORIA – De eleccion: a través de gases, Vapores, Humos, etc
80 a 90 % de los vapores de mercurio son rápidamente absorbidos por los pulmones y distribuidos al SISTEMA NERVIOSO
Area pulmonar extensa, aprox. 90 m2
2. VIA DIGESTIVA: Absorción de mercurio: es MALA llega poco a biofase.
Metálico líquido 0,01 % - Sales inorgánicas > 15 % - Orgánicos hasta 80%
3. DÉRMICA – Escasa absorción de compuestos inorgánicos pero buena absorción de compuestos orgánicos
Factores que influyen: Estado de la piel (intacta o dañada) – Tiempo de contacto – Irrigación sanguínea – Afinidad de los químicos por los
constituyentes tisulares.
4 consecuencias posibles del contacto dérmico
- La epidermis actúa como barrera efectiva y el agente químico no es capaz de dañarla
- Reacción del agente químico con la superficie cutánea provocando desde irritación hasta necrosis EFECTO CORROSIVO
- El agente químico penetra, reacciona con proteínas del tejido y produce sensibilización y reacción alérgica
- El agente químico se difunde en la piel e ingresa en la corriente sanguínea para una posterior acción sobre órganos y sistemas
4. OTRAS VÍAS DE ABSORCIÓN: Ocular – Intravenosa – Intramuscular – Subcutánea – Intradérmica – Nasal – Sublingual – Transplacentaria
DISTRIBUCION Globulos rojos, cerebro y riñon
METABOLISMO Se biotransforma en el oranismo, puede pasar de una forma a otra.
» Puede biotransformar dentro del cuerpo, de mercurio metálico en orgánico y viceversa e incluso el inórganico puede biotransformar en
algunos líquidos biológicos en orgánico. Ejemplo: caso en Japon, Mercurio vertido inorgánico que era absorbido por los peces que lo
biotransformaban y la población consumidora de peces terminaba con grave patología de mercurio orgánico (distinta clínica a la esperable
para el mercurio inorgánico que era vertido).
» Biotransformación es un proceso complejo y dinámico que puede producirse tanto dentro del cuerpo como en la naturaleza, puede
complicar la lógica del mercurio.
ELIMINACION Principalmente RENAL, pero tambien sudor, heces, pelo, saliva, leche y bilis
TOXICODINAMIA El mercurio se une en forma covalente a múltiples grupos químicos, especialmente grupos sulfhidrilo, reemplazando al hidrógeno. Esto ocasiona
alteración de múltiples sistemas enzimáticos, membranas, y proteínas estructurales.
Provoca disrupción de microtúbulos, stress oxidativo, alteración en la síntesis de ADN y proteínas.
En la toxicología clínica es muy difícil de dosar mercurio en sus diferentes formas, por lo gral la determinación NO discrimina entre los diferentes tipos
de mercurio.

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 MERCURIO ELEMENTAL O METÁLICO
FUENTES Suele tener altas concentraciones de mercurio:
Amalgamas dentales – Instrumentos de medición: Barómetros, termómetros, tensiómetros – Instrumentos de calibración – Producción de soda
cáustica, cerámica, el cloro álcali – Amplificadores – Medidores de corriente directa - Detectores infrarrojos – Aparatos eléctricos – Electroplatinado –
Detectores de huellas digitales – Extracción de oro y plata – Lamparas de alto voltaje – Tubos fluorescentes – Neon
FARMACOCINETICA ABSORCION El mercurio metálico líquido es poco absorbido por el tracto gastrointestinal. Intoxicación aguda solamente en presencia de
trastornos de la motilidad intestinal, constipación o después de contaminación peritoneal.
La absorción del mercurio metálico o elemental se efectúa principalmente a través de inhalación de sus vapores, con una penetración a través de la
membrana alvéolo-capilar de hasta el 75% de la dosis inhalada. La absorción por vía digestiva y piel es despreciable.
DISTRIBUCION En la sangre difunde al interior de los glóbulos rojos donde es oxidado a ión mercúrico, al igual que en los tejidos, por catalasas
peroxisomales, en un proceso que es reversible. El Hg no oxidado es capaz de penetrar a través de la barrera hematoencefálica y la placenta. En el
SNC queda atrapado en forma de ión mercúrico, por lo que el daño a este nivel es sostenido en el tiempo. Queda retenido también en glóbulos rojos
y riñones. De esta forma el mercurio metálico se distribuye por la sangre y se acumula en altas concentraciones en el cerebro y los riñones. Otros
lugares donde se acumula en menor cantidad: La piel, el pelo, el hígado, las glándulas salivales, los testículos y el intestino. La concentración
sanguínea de mercurio disminuye rápidamente, con una semivida bifásica.
ELIMINACION Su eliminación es digestiva y, en menor porcentaje, la urinaria, respiratoria y sudorípara, en forma de ión mercúrico, y su vida
media en el organismo es de hasta 60 días
Vida ½ de 60 días y después de oxidarse, el mercurio ionizado actúa como el inorgánico eliminándose principalmente en orina, aunque también en
heces.
CUADRO CLINICO INTOXICACION AGUDA
Particularmente tóxicos al S.N.C.
Los vapores de mercurio metálico también son irritantes pulmonares y generar:
Inicialmente hay fiebre, escalofríos, tos que aparece a la hora de la exposición en dosis masivas (en general por inhalación).
A NIVEL NEUROLÓGICO: Letargo, confusión, trastornos visuales.
El órgano de choque/blanco es el SISTEMA RESPIRATORIO (la inhalación es la vía de ingreso de elección):
- Neumonitis aguda
- Atelectasias
- Enfisema
- Disnea
- SDRA.
A NIVEL GASTROINTESTINAL (absorción pobre): gingivoestomatitis, colitis, sabor metálico. Nausaeas, vomitos, diarrea. Sialorrea. Disfagia.
VÍA PARENTERAL: embolismo de mercurio en pulmón.
Insuficiencia renal por NTA
En ocasiones es posible también apreciar un compromiso cutáneo denominado acrodinia Dolor en extremidades, color rosado y descamación,
hipertensión, sudoración profusa, anorexia, insomnio, irritabilidad y/o apatía
Los síntomas pueden resolver o progresar a falla respiratoria aguda y MUERTE.

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 INTOXICACION CRONICA - Suele darse por inhalación de pequeñas cantidades de Hg crónicamente
Esta se da por inhalación de pequeñas concentraciones de mercurio (es GRADUAL). Mas frecuente que la aguda. Se caracteriza por una TRIADA
CLINICA:
1. TEMBLOR: fino de dedos y cara que progresa a espasmos crónicos de las extremidades
2. TRASTORNOS NEUROPSIQUIÁTRICOS (ERETISMO MERCURIAL): fatiga, insomnio, anorexia, pérdida de memoria, debilidad, fobias.
Depresión, crisis de llanto inmotivado. Timidez excesiva, indiferencia por la vida, conducta anormal. Alteraciones vasomotoras (sudor
excesivo, sonrojo incontrolado). Irritabilidad motora “Enfermedad del sombrerero” → sombrerero loco de Alicia en el País de las Maravillas
(el metal se utilizaba para conservar el brillo de la piel de castor que recubría por dentro a los sombreros.)
3. GINGIVOESTOMATITIS: Ribete gingival de color pardo azulado (diente mercurial de Letulle).
Los tres órganos más afectados son: aparato gastrointestinal, respiratorio y neurológico:
RESPIRATORIO: irritación del tracto respiratorio, edema pulmonar, bronquitis, bronquiolitis necrótica, neumonitis, síndrome de distrés respiratorio
del adulto, fibrosis y restricción pulmonar.
GASTROINTESTINAL: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, anorexia, estomatitis, inflamación de las glándulas salivares, perdida de las piezas
dentarias, gingivitis.
NEUROLOGICO: Estado confusional, cambios en la personalidad y el ánimo, irritabilidad, labilidad emocional, temblor fino (no se interrumpe con el
sueño; se inicia en los dedos de manos, párpados, labios y lengua, progresando posteriormente a las extremidades), cefalea, perdida de la memoria a
corto plazo, disminución del apetito, insomnio y polineuropatía periférica mixta con parestesias y debilidad muscular. Anosmia, disminución del
campo visual y ataxia. Violencia, alucinaciones, psicosis maniaco-depresiva.
Aparte de la triada clínica también hay daño en el resto de los órganos:
Daños reproductivos: En mujeres con exposición ocupacional podría reducir la fertilidad, producir trastornos menstruales y complicaciones durante
el embarazo. No se han observado efectos en varones. Hay escasos datos de efectos en el feto y en el recién nacido. Se han observado casos de
espina bífida en hijos de madres expuestas laboralmente durante el embarazo (asistentes dentales) pero los datos son incompletos.
A nivel oftalmológico: opacidad del cristalino
A nivel cardiovascular: HTA
A nivel genitourinario: proteinuria, síndrome nefrótico, NTA, IRA
A nivel endocrino: hipertiroidismo
A nivel cutáneo: dermatitis alérgica.
A nivel inmunológico: toxicidad renal
Por vía parenteral: granulomas y embolismo.
A nivel hepático: Aunque éste es infrecuente, puede ir desde hepatitis hasta falla hepática fulminante.
Aparece a lo largo de semanas, meses o años.
DIAGNOSTICO Anamnesis: Qué? Cuándo? Dónde? Cómo? Para qué? Por qué? Quién más? + Examen físico: manifestaciones clínicas
Rx: Torax Niveles de Hg en orina en µg/g Cr
Laboratorio: Rutina (ionograma, función renal, creatinina, orina)
Mercurio en sangre o en orina:
En personas sin exposición ocupacional:
el Hg en sangre total es < 2 µg /L y Hg en orina es < 10 µg /L

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TRATAMIETO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
INTOXICACION AGUDA – El px ya ha inhalado: Preservar la vida, limitar la progresión de las lesiones y promover la recuperación.
Asegurar/ despejar la vía aérea (A)
Restaurar/asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia en caso de neumonitis químicas y edema pulmonar
Control de la circulación (C): hidratación parenteral y monitoreo cardiológico [tratar el shock]
1. Medidas de decontaminación: OBJETIVO Disminuir al máximo la carga del tóxico y disminuir el tiempo de exposición.
La precocidad de la descontaminación puede salvar la vida de la víctima
Si el px estuvo expuesto por otra vía además de la inhalatoria como la ocular o la piel, la vía oral NO requiere decontaminación
habitualmente porque NO se absorbe.
» Decontaminacion ocular - Irrigar con agua, solución salina o descontaminante a baja presión durante 20 – 60 minutos. Mantener los
ojos abiertos y usar anestésicos locales. Sacar los lentes de contacto y remover partículas con un hisopo
ADVERTENCIA: para evitar las lesiones térmicas sobreagregadas, la temperatura del agua suministrada para el lavaojos debe ser fría
o templada. El rango óptimo para la temperatura del agua es de 15° C a 35° C.
» Decontaminacion de piel - RETIRAR LO ANTES POSIBLE: ropa contaminada, calzado, accesorios. Especial cuidado en remover las
sustancias de los pliegues de la piel, uñas y pelo
» Hemodiálisis puede ser requerida en caso de fallo renal agudo
INTOXICACION CRONICA
Alejar de la fuente en ambientes laborales o no (quema de electrodomésticos)
TRATAMIENTO ESPECÍFICO – Antidoto qulante ante intoxicaciones agudas y cronicas.
La decisión de uso de quelantes se basa en la presencia de síntomas y de los niveles en orina de mercurio metálico; se recomienda el tratamiento en
casos sintomáticos o con niveles mayores a 150 ug/g de creatinina.
» Ácido Calcio Disódicoetilenediamintetraacético (CaNa2-EDTA): “amplio espectro”, mala absorción digestiva, sólo se utiliza vía parenteral.
EA: graves asociados a la quelación de calcio, como falla renal, arritmias, tetania, pancitopenia y trastornos de coagulación, convulsiones y
dificultad respiratoria
» D-Penicilamina: De amplio espectro, conocido por su efecto quelante de cobre en el tratamiento de la Enfermedad de Wilson. Presenta
efectos secundarios graves como falla renal, leucopenia, trombocitopenia y precipitar cuadros autoinmunes.
» BAL (2,3 Dimercaprol); DMPS (Na 2,3 Dimercaptopropanosulfonato): Ambos de amplio espectro, asociados a efectos adversos muy graves. El
último no autorizado por la FDA para uso clínico
» Succimer (Ácido Dimercaptosuccínico): quelante hidrofílico con excelente absorción digestiva y baja frecuencia de eventos adversos

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 MERCURIO INORGÁNICO
FUENTES Desinfectantes - Pinturas y tinturas - Explosivos y manufacturas de fuegos artificiales - Proceso de extracción de cobre - Manufactura de tinta -
Trabajadores de laboratorio químico - Gel espermicida - Trabajadores de curtiembre - Material para tatuajes
TOXICOCINETICA Las sales inorgánicas de mercurio solubles llegan a la circulación después de ingeridas. Se absorbe entre 10 al 15% y el resto queda unido a la mucosa
digestiva. Los compuestos insolubles son oxidados hasta formar compuestos solubles para facilitar su absorción. Tienen una distribución amplia pero
irregular, encontrándose la mayor concentración en riñones. No atraviesan barrera hematoencefálica y se eliminan principalmente por vía renal con
una vida media de 30 a 60 días.
CUADRO CLINICO INTOXICACION AGUDA INTOXICACION CRONICA
Ingesta aguda de sales de mercurio inorgánico produce desde un GATROINTESTINAL Dermatitis, gingivitis, estomatitis, aumento de la
efecto corrosivo hasta lesión caústica: salivación. Perdida de piezas dentarias. Sabor metálico.
1. Efecto corrosivo local (lesion caustica): Inicia con DISFUNCION RENAL Con proteinuria, síndrome nefrótico, edema.
decoloración de la mucosa, sabor metálico. Ardor en la boca, NEUROLOGICOS Temblor de intensión y síntomas neuropsiquiátricos de
dolor de garganta, náuseas y vómitos con gingivitis severa, eretismo (ansiedad, irritabilidad, insomnio, anorexia, delirio y pérdida de
estomatitis, edema de glotis y erosiones esofágicas. Dolor peso). Neurastenia (fatiga, depresión, cefalea, perdida de la concentración).
abdominal, debilidad, cansancio, palidez, hematemesis, shock En casos graves puede producirse una polineuropatía sensitivo-motora,
y colapso vascular. anosmia, ataxia, visión en túnel.
2. Fallo renal por necrosis de túbulos renales (NTA). Se da Cambios neurológicos similares a los de la esclerosis lateral amiotrófica
tiempo después de las lesiones corrosiva (ELA) Signo de Atkinson (mercurialentis): decoloración de la cápsula
2 impactos importantes a tener en cuenta: efecto corrosivo o lenticular con opacidades puntiformes en el córtex anterior del cristalino).
caústico local y fallo renal bilateral, simétrico que no afecta a la agudeza visual. diagnóstico con
Dosis letal: 50mg/kg (MUY tóxico) lámpara de hendidura.
Tendrá el mercurio inorgánico de forma oral manejo de productos Reversibles a los dos o tres meses del cese de la exposición.
caústicos

ACRODINIA “ENFERMEDAD ROSADA”: Es una reacción idiosincrática y se produce independientemente de la dosis (no se puede saber en qué
momento se va a producir). Es manifestación de intoxicación crónica por inhalación de vapores de mercurio, especialmente en niños. También se
puede dar en intoxicación aguda por mercurio metálico. Esta caracterizada por:
 Eritema (morbiliforme, urticante, vesicular y hasta hemorrágico), edema, hiperqueratosis de palmas, plantas y rostro.
 Rash rosado que descama y puede ulcerar.
En general este cuadro se autolimita, pero de progresar puede generar Dolor en extremidades. Hipertensión y taquicardia. Sudoración profusa.
Anorexia. Insomnio o irritabilidad y/o apatía. Disminución de los reflejos profundos, parestesias, fotofobia
DIAGNOSTICO Anamnesis: Qué? Cuándo? Dónde? Cómo? Para qué? Por qué? Quién más? + Examen físico: manifestaciones clínicas
Rx: Torax
Laboratorio: Rutina (ionograma, función renal, creatinina, orina) Niveles de Hg en orina en µg/g Cr
Mercurio en sangre o en orina:
En personas sin exposición ocupacional:
el Hg en sangre total es < 2 µg /L y Hg en orina es < 10 µg /L

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TRATAMIENTO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
INTOXICACION AGUDA – El px ya ha inhalado: Preservar la vida,
limitar la progresión de las lesiones y promover la recuperación.
Asegurar/ despejar la vía aérea (A)
Restaurar/asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia en caso de neumonitis químicas y edema pulmonar
Control de la circulación (C): hidratación parenteral y monitoreo cardiológico [tratar el shock]
1. Medidas de decontaminación: OBJETIVO Disminuir al máximo la carga del tóxico y disminuir el tiempo de exposición.
La descontaminación gástrica es un problema por el riesgo de perforación. El manejo es igual al tratamiento de la ingestión de cáusticos por
las lesiones corrosivas locales que genera (CA, VP contraindicados, controversia en SNG) • En caso de mucosa indemne (SIN perforación), se
puede evaluar la irrigación intestinal total con PEG. Siempre y cuando el paciente no vaya a perforarse por el efecto caustico. •
Contraindicado: CA por ser metal y caustico
TRATAMIENTO ESPECÍFICO – Antidoto qulante ante intoxicaciones agudas y cronicas
» BAL (vía IM profunda)
» Succímero vía oral
MERCURIO ORGÁNICO
FUENTES Bactericida – Fungicidas - Manipuleo de semillas con mercurio - Preparación para embalsamar - Preservadores de leña - Manufactura de papel –
Agricultura - Lavadero de pañales - Antisépticos externos
 Metilmercurio: pescados y mariscos
 Etilmercurio: timerosal, mertiolate, hepatitis B, cuádruple bacteriana, antigripal
Cuando se dan casos de intoxicación suele ser una población importante, enfermedad comunitaria por causas medioambientales como fumigación
de semillas que se utilizan para consumo directo en vez de cosechar o el consumo de pescado de aguas contaminadas con mercurio inorgánico que
lo biotransforma o el caso en arg de lavado de pañales y utilización de mercurio como antifúngico.
TOXICOCOCINETICA ABSORCION oral (principalmente), respiratoria, piel.
DISTRIBUCION En los glóbulos rojos, el MeHg se une a la hemoglobina y una fracción queda en plasma. Menos del 1% del mercurio presente en la
sangre se distribuye en los órganos. La desmetilación del MeHg ocurre en varios órganos, incluido el SNC.
ELIMINACION El 90% del MeHg absorbido se elimina en forma iónica con la bilis y, unido a la cisteína, realiza circulación enterohepática. Un
porcentaje es desmetilado por la flora intestinal y se excreta por heces. La excreción urinaria y por leche materna es menor.

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CLÍNICA Enfermedad comunitaria, NO laboral
Neuroencefalopatía tóxica progresiva (parestesias, disartria, ataxia, constricción del campo visual, espasticidad, temblor intencional, alteraciones
del estado mental, defectos de aprendizaje, síntomas neurasténicos)
Puede simular la esclerosis lateral amiotrófica e incluso debutar con ella (parestesias en los dedos de la mano y en la zona peribucal, trastornos en la
visión, disartria, ataxia cerebelosa con alteración de la palabra y la escritura).
DECLARACIÓN DE BRESCIA
En casos graves puede producir confusión mental, coma y la muerte.
Todas las lesiones son irreversibles. La exposición al metilmercurio de las mujeres
Pérdida de audición, de función vestibular, gusto y olfato. embarazadas y en edad reproductiva debe ser reducida
EXPOSICIÓN PRENATAL En madres embarazadas puede que no tengan ningún para prevenir la neurotoxicidad fetal subclínica.
síntoma, pero se observa clínica meses después con el nacimiento del bebe, ya que Es fuerte la evidencia sobre la exposición prenatal a
Hg es teratogénico: metilmercurio como causa de neurotoxicidad fetal.
» Disminución del peso nacer En la mujer embarazada, el consumo de pescado con
» Hipotonía
elevadas concentraciones de mercurio, es la ruta de
» Convulsiones
» Ceguera exposición primaria. Mas del 50% del mercurio en el
» Espasticidad severa pescado puede ser de origen industrial
» Deterioro cognitivo 58 mg/l Hg total en Sg del cordón umbilical
10 ug/g Hg total en pelo de la madre
Duplica prevalencia de 5% en disfunción neurológica (retrasos en el desarrollo de
atención, memoria verbal y lenguaje) en niños expuestos in- utero según el estudio.
Niveles en tejidos estimados a partir de ingesta diaria promedio de 1 mg/kg de peso

DIAGNOSTICO Anamnesis: Qué? Cuándo? Dónde? Cómo? Para qué? Por qué? Quién más? + Examen físico: manifestaciones clínicas
Rx: Torax Niveles de Hg en orina en µg/g Cr
Laboratorio: Rutina (ionograma, función renal, creatinina, orina)
Mercurio en sangre o en orina:
En personas sin exposición ocupacional:
el Hg en sangre total es < 2 µg /L y Hg en orina es < 10 µg /L
TRATAMIENTO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO - El px ya ha inhalado:
Preservar la vida, limitar la progresión de las lesiones y promover la recuperación.
Asegurar/ despejar la vía aérea (A)
Restaurar/asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia en caso de neumonitis químicas y edema pulmonar
Control de la circulación (C): hidratación parenteral y monitoreo cardiológico [tratar el shock]
2. Medidas de decontaminación: OBJETIVO Disminuir al máximo la carga del tóxico y disminuir el tiempo de exposición.
La precocidad de la descontaminación puede salvar la vida de la víctima. CA y LG.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO – Antidoto qulante ante intoxicaciones agudas y cronicas
» Succímero vía oral ¿?
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PREVENCION
Valores máximos aceptables en agua y aire:

VIGILANCIA DE LA SALUD DE TRABAJADORES EXPUESTOS A MERCURIO:

1. Semestral.
2. ORINA COMPLETA con búsqueda de proteinuria
3. DOSAJE DE MERCURIO EN ORINA. Índice Biológico de Exposición: 20 mcg/g de creatina

EXPOSICIÓN A MERCURIO: Niveles de mercurio en orina en µg/g Cr

Exposición/Intoxicación por mercurio – EVENTO DE NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA al SNVS / SIVILA.

La carne de tiburón, pez espada, caballa, o lofolátilo contienen altos niveles de mercurio. Se recomienda no comerlas.

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 ARSENICO
Es un metaloide. Presente en agua y suelos. Común en la naturaleza.
Si bien los niveles de As en aire y agua se consideran bajos, en ciertas regiones del mundo (América del Sur, Asia) las concentraciones en el agua de consumo son
extremadamente altas. Existe en nuestro país una región donde la concentración de As en las napas de agua es tal, que ha llevado a la descripción de un cuadro de
intoxicación crónica, conocido como Enfermedad de Bell Ville o Hidroarsenicismo Crónico Regional Endémico (HACRE).
CARACTERISTICAS Fuentes y usos Especies químicas del arsénico
Preservador de maderas (sales CCA: cromocuproarsenicales) - Fundición de Cu, As +3 As+5
Pb, Zn, Sn y Au - Industria microelectrónica - Industria del vidrio, pigmentos Orgánico Trióxido de As, ácido Pentóxido de As,
Administración intencional: Fármacos veterinarios, Remedios folklóricos arsenioso, arsenito de ácido arsénico,
(ayurvédica), Arma química vesicante (lewisita) - Armas quimicas Na, tricloruro de As, gas arseniato de Pb,
Fue y es veneno Fitosanitario y rodenticida domisanitario: PROHIBIDO por arsina o hidruro de As arseniato de Ca
SENASA Y ANMAT respectivamente Inorgánico Arsfenamina Arsanilato de Na
Según sus 3 estadios de valencia se pueden clasificar en:
» Metaloides (As 0): es la forma elemental.
» Trivalentes (As 3+): principal forma tóxica, gran solubilidad y son acumulables.
» Pentavalentes (As 5+): formas menos tóxicas con menor solubilidad y no alteran significativamente la función enzimática. Están presentes en
la corteza terrestre y alimentos.
Es útil considerar la siguiente clasificación, que considera las formas de mayor importancia toxicológica en orden creciente de toxicidad:
- Pentavalente, orgánico: arsenatos
- Trivalente, inorgánico: arsenitos
- Gas arsina
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Digestiva, cutánea y pulmonar. Inorg A+5 > Inorg A+3 > Org A+5 > Org A+3 .
En humanos las formas solubles del arsénico ingerido son bien absorbidas (60-90%) del tracto gastrointestinal. Esta es la vía de ingreso del arsénico al
organismo más importante a tener en cuenta en el estudio del HACRE. - La cantidad de arsénico absorbido por inhalación no ha sido determinada con
precisión pero se asume en alrededor del 60% al 90%. La absorción por vía dérmica es generalmente despreciable, aunque efectos sistémicos han
sido reportados en raras ocasiones.
DISTRIBUCIÓN Atraviesa placenta. Fijación: Hg, Rñ, pared GI, bazo, Pl, faneras (grupos SH queratina)
Se liga a la porción proteica de la Hb de los eritrocitos, para luego ser distribuido a hígado, bazo, pulmones, intestinos y piel en las primeras 24 horas,
donde se une a los grupos sulfhidrilos de las proteínas tisulares. Inicialmente se acumula en hígado, bazo, riñones, pulmones y tracto GI. Sin embargo
el clearence de los tejidos es rápido. Dos a cuatro semanas después del cese de la exposición, la mayor parte del arsénico que permanece en el
organismo puede ser encontrado en tejidos ricos en queratina como la piel, pelo, y uñas; y en menor grado, en huesos y dientes.
METABOLISMO Metilación. Es saturable. Las reacciones de oxidación – reducción resultan en la conversión del As5+ en As3+ in vivo. Una parte del
As3+ es metilado, predominantemente en el hígado, a ácido metilarsónico y dimetilarsínico Son menos tóxicos que sus precursores y son mejor
eliminados por riñon
Ya que la toxicidad de los compuestos arsenicales depende de la velocidad de su clearence del organismo, la metilación fue considerada por muchos
años como un mecanismo de biotransformación y detoxificación. Sin embargo, la evidencia reciente ha mostrado que las especies metiladas de
arsénico trivalente son más toxicas que el arsénico inorgánico.
De esta manera la metilación puede no ser un mecanismo de detoxificación para el metaloide, y aún podría considerase como una vía de activación.
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 De hecho, se observan más efectos tóxicos en humanos que presentan una tasa de metilación más alta que aquellos que excretan menos especies
metiladas y más arsénico inorgánico.
EXCRECIÓN Orina (hasta 10 días), heces, sudor, piel (descamación), pelo y uñas, leche materna. V ½:10 horas
TOXICODINAMIA Inhibición de actividad enzimática
» As3+ Interacción con grupos SH (lleva a la inhibición de vitales sistemas enzimáticos que utilizan a los mismos. Las vías del piruvato y
succinato se ven particularmente afectadas. Como consecuencia el ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa son inhibidos. El déficit de ATP
subsiguiente lleva a la falla metabólica y a la muerte celular)
» As5+ Sustitución por fosfato de enzimas mitocondriales (daño celular en el endotelio, que se manifiesta por una pérdida de la integridad
de los capilares, que lleva a un aumento de la permeabilidad vascular e hipoxia tisular)
Entonces DESACOPLE FOSFORILACIÓN OXIDATIVA + FALLA MULTISISTÉMICA
Grado de toxicidad - RAs - X < As +5 < As +3 < Arsina (AsH3)
Dosis letal: As+ 5 5 a 50 mg / kg, As +3 < 5 mg / kg,
Arsina 250 ppm (instantánea) o 50 ppm en 30 min
EFECTOS - Vesicación y esfacelo de piel y mucosas
- Gastroenteritis hemorrágica
- Cardiomiopatia congestiva y disfunción capilar
- Glomerulopatía y tubulopatía renal
- Encefalopatía
- Polineuropatía sensitivo-motriz retardada (degeneración walleriana reversible)
- Anemia, leucopenia y trombocitopenia
- Exantema, líneas de Mees
INTOXICACION TIPOS Accidental – Suicida – Homicida – Alimentaria – Laboral – Bélica /terrorista
AGUDA CLINICA: SIGNOS Y SINTOMAS
 VÍA ORAL: trastornos gastrointestinales - descamación grave con dolor, vómitos, diarrea riciforme que lleva al shock, convulsiones, coma. Si
sobrevive tendrá compromiso renal y hepático.
 INHALACION DE SALES: edema agudo de pulmón, puede ser subagudo. Actúan muy rápidamente.
 GAS ARSINA (arma bélica): irritación de piel, dolor torácico, anormalidades GI, arritmias ventriculares, hemolisis (10 ppm), delirio, coma,
muerte
GASTROINTESTINALES (1 a 12 horas) Queilitis urente, odinofagia, disfagia, epigastralgia, dolor abdominal de tipo cólico, náuseas, vómitos, diarrea
“riciforme”(puede llevar al shock), aliento aliáceo característico
CARDIOVASCULARES Hipotensión, shock, edema pulmonar agudo, arritmias
CUTÁNEO-MUCOSO Local: irritación, vesículas, desprendimientos cutáneo-mucosos. Sistémico: exantema, líneas de Mees (seis semanas)
HEPÁTICO Elevación de transaminasas
HEMATOLÓGICO Anemia y leucopenia
RENAL Oliguria, insuficiencia renal
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Cefaleas, confusión, convulsiones, coma
SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (una o dos semanas) Parestesias, disfunción motora (diez días)

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DIAGNOSTICO CLINICA + ANAMNESIS -LAB TOXICOLOGICO
-EXAMENES COMPLEMENTARIOS Determinación de arsénico en muestras biológicas. (++ORINA)
Rx abdomen (radioopaco)
ECG: prolongación Q-T y “Torsade de pointes”, cambios en ST y T. MUESTRA VN
Laboratorio Hemograma, recuento de plaquetas, Ionograma, estado ácido base Sangre total 3 µg / dL
Hepatograma y Función renal Orina (expuestos) 50 µg / g creatinina
Orina (no expuestos) < 10 µg / g creatinina
Faneras 1 ppm
TRATAMIENTO Asegurar/ despejar la vía aérea (A)
Restaurar/asegurar la ventilación (B): Oxigenoterapia en caso de neumonitis químicas y edema pulmonar
Control de la circulación (C): Hidratación parenteral y monitoreo cardiológico [tratar el shock]
1. Decontaminacion Vaciamiento gástrico no suele ser necesario se preferirá el LG, Carbón activado (eficacia no demostrada), IIT
2. Tratamiento específico Quelantes del As: BAL, Penicilamina, Succimero, 2,3-Dimercapto-1- propano-sulfónico y N-(2,3- dimercaptopropil)-
ftalamidico
DOSIS
BAL, DIMERCAPROL Se administra 3 - 5 mg / kg vía IM profunda días 1° y 2° cada 4 h
INDICACIONES: Criterios de exposición grave Día 3° cada 6 h
 Arsénico en plasma > 70 µg/L Día 4° al 10° cada 12 h (hasta arseniuria de 24 h < 50 µg/l o se
 Arsénico en orina > 200 µg/L pase a otro agente)
 Ingesta de cantidad desconocida El intervalo de 4 horas entre las dosis disminuye los efectos
 Ingesta >120 mg de trióxido de arsénico indeseables. La dosis en los niños es igual que en el adulto
Más útil para prevenir la unión a enzimas que para revertir
ADMINISTRACION PRECOZ
EFECTOS ADVERSOS - Dolor local y absceso estéril, ADMINISTRAR VÍA IM PROFUNDA Efectos dosis dependientes y reversibles.
50% de pacientes que recibieron 5 mg/kg,
Síntomas gastrointestinales, hipertensión, taquicardia, cefalea, letargia, pérdida de memoria, disartria, ataxia, convulsiones, lacrimeo, salivación,
rinorrea, fiebre en los niños. Anemia, neuropatía periférica, nefrotoxicidad.
MANTENER ORINAS ALCALINAS
CONTRAINDICACIONES Insuficiencia hepática, embarazo, dermatitis exfoliativa, alergia a maní y derivados, déficit de G6PD (hemólisis), precaución
en insuficiencia renal e hipertensión.
3. Otras medidas
Suicida: Psicología - psiquiatría. Servicio social.
Alimentaria:
− Denuncia bromatológica Decomiso de alimentos contaminados
− Denuncia epidemiológica (SNVS – SIVILA) Búsqueda de casos, Estudio de brote
Laboral: Denuncia ART, Mejoras en condiciones y medio ambiente de trabajo
Desvío de uso o uso clandestino: Denuncia al Registro correspondiente Uso doméstico a INAL / ANMAT, Uso fitosanitario a SENASA
PRONOSTICO – Si sobrevive se recupera sin secuelas
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VALORACION DE LABORATORIO

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 ARSINA (hidruro de arsénico)
CARACTERISTICAS Gas incoloro, olor aliáceo, arma belica
Altamente tóxico, generado por la reacción del H con el As, como un producto intermedio en la industria metalúrgica.
Resulta del contacto de ácidos con impurezas de As en metales
Fundición, refinación y aleación de metales no ferrosos
Efectos no inmediatos: 2 a 24 hs
DIAGNOSTICO - Malestar, debilidad, cefalea, disnea
- Náuseas, vómitos TRIADA CLÁSICA:
- Dolor abdominal y lumbar 1. Dolor abdominal
- Hemólisis intravascular diseminada 2. Hematuria
- Hemoglobinuria , Falla renal aguda (en 1 a 2 días) 3. Coloración bronceada de la piel (por depósito de Hb).
- Insuficiencia circulatoria aguda Cuadro grave, potencialmente mortal en pocos minutos
- Ictericia y anemia (casos no letales)
- Puede haber cambios en el ECG, hiperkalemia y coloración rojiza de las conjuntivas
- Delirio, coma y muerte
TRATAMIENTO Remover al paciente del sitio contaminado
Asegurar/ despejar la vía aérea (A)
Restaurar/asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia en caso de neumonitis químicas y edema pulmonar
Control de la circulación (C): hidratación parenteral y monitoreo cardiológico [tratar el shock]
1. Medidas de decontaminacion: Descontaminación de piel - Exsanguino-transfusión - Alcalinización de la orina
NO hay antídoto! (los quelantes no tienen utilidad)

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 HACRE
HIDROARSENICISMO CRÓNICO REGIONAL ENDÉMICO ARGENTINO (HACRE A)
CARACTERISITCAS Es una enfermedad grave de larga evolución producida por el arsénico, que ingresa al organismo por el agua de bebida, producto de las rocas
volcánicas, en general de tipo subterránea/napas (Excepción: San Antonio de los Cobres tiene contaminación de aguas superficiales por las
ondulaciones del terreno que hace que la roca volcánica con arsénico sea superficial).
Se llama “regional” porque se ve en varias provincias del país donde tenemos estos suelos con altos contenidos de arsénico. Se ha detectado arsénico
por encima de los valores que indica el Codigo Alimenta Argentino en casi todas las provincias del país, excepto Misiones, Corrientes, Santa Cruz,
Neuquén y Tierra del Fuego
HIDRO → Agua de bebida, alimentos, etc. En menor medida: inhalación de aire contaminado por actividad industrial o minera.
ARSENICISMO → Toxicidad del arsénico (cancerígeno)
CRÓNICO → Exposición de más de un año
REGIONAL → Ambiental, geológico, geografía. En algunas zonas.
ENDEMICO → Problema de salud pública, vigilancia. Se ve en los pobladores de estos lugares de manera permanente en el tiempo en tanto las
personas consuman estas aguas de fuentes naturales contaminadas.
ARGENTINO → Forma clínica diferente a la de otros países (Ej: Vasculopatía con gangrena y amputaciones en México y Bangladesh, “Enfermedad del
pie negro” en Taiwan). En argentina y chile la vasculopatía periférica no se ve con esta gravedad, se puede ver algún síndrome de Raynaud. Esto puede
obedecer a polimorfismos genéticos de algunas poblaciones que hacen que la forma de presentación sea diferente.
Es una enfermedad prevenible, de tipo ambiental asociada al tipo de roca, de profundidad del planeta que se va a ver en países donde el agua se
extrae de napas subterráneas que están en contacto con este metaloide.
El HACRE revela una doble condición: alta prevalencia y letalidad potencial, conformando un problema de salud de primer orden. La contaminación del
agua subterránea provocada por el arsénico es un problema de salud pública de importancia a nivel mundial debido al poder carcinógeno y
neurotóxico de este elemento. Los compuestos del arsénico varían en su toxicidad para los mamíferos de acuerdo a su estado de valencia, la forma
química (inorgánico u orgánico), el estado físico (gas, solución, o polvo) y factores como la solubilidad, tamaño de la partícula, velocidad de absorción y
eliminación, y presencia de impurezas. Los niños son más susceptibles que los adultos a los efectos adversos del arsénico y otros tóxicos
CUADRO CLINICO El HIDROARSENICISMO CRÓNICO REGIONAL ENDÉMICO ARGENTINO (HACREA) tiene un amplio rango de manifestaciones clínicas. Sin embargo, las
cutáneas son diagnósticas. La pigmentación o despigmentación puntiforme en “gotas de lluvia”, o la melanosis difusa de todo el cuerpo son
características. El engrosamiento difuso de palmas y plantas con o sin formaciones nodulares es diagnóstico de queratosis.
EFECTOS DERMATOLOGICOS:
 HIPERPIGMENTACIÓN O MELANODERMIA
 HIPOPIGMENTACIÓN
 HIPERHIDROSIS (PALMOPLANTAR BILATERAL EN UNA PRIMERA FASE)
 HIPERQUERATOSIS (PALMOPLANTAR BILATERAL) Da lugar a lesiones verrugosas que pueden llegar a ulcerarse; incluso puede llegar a
diagnosticarse con solo darle la mano al paciente de zona endémica (el tacto de esas callosidades palmares inducen la búsqueda de lesiones
asociadas). Al ser bilaterales y que se encuentren en toda la palma/planta se diferencian de las hiperqueratosis o callosidades que se pueden
ver producto de trabajos manuales o de apoyos plantares asociados a puntos de presión.
 CÁNCER DE PIEL No tiene nada que ver con la exposición a la luz solar, por lo tanto, las lesiones pueden estar en áreas no expuestas de la
piel (tronco, dorso).

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Además de las lesiones dermatológicas, los pacientes suelen tener compromiso sistémico/patologías asociadas.
OTRAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS IMPORTANTES:
- Son la astenia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, neuropatía periférica, hepatomegalia, enfermedad pulmonar crónica (como bronquitis
crónica) y enfermedad vascular periférica. Estas manifestaciones se presentan de manera variable en las poblaciones expuestas y podrían no
estar relacionadas al arsénico.
- Algunas manifestaciones infrecuentes reportadas que podrían tener o no relación con el arsénico son: conjuntivitis, queratitis, rinitis,
enfermedad cardiovascular y aterogénesis, enfermedad cerebrovascular, nefropatía, cataratas, edema duro de miembros, disosmia y
diabetes mellitus.
- EFECTOS NEUROLÓGICOS (NEUROPATÍA PERIFÉRICA), HTA, BAJO COEFICIENTE INTELECTUAL EN NIÑOS, ALTERACIONES DE LA MEMORIA Y
ATENCIÓN EN ADOLESCENTES.
- Mientras que las manifestaciones no cancerosas expuestas pueden ocurrir en el HACRE, con excepción de las manifestaciones cutáneas típicas,
el resto no es específico.
- Las lesiones malignas son las mas graves de esta enfermedad. Aparecen lesiones tipo Bowen o directamente carcinomas espinocelulares o
basocelulares que tambien suelen verse en zonas del cuerpo que no estan expuestas a luz solar (permite diferenciarlos de aquellos canceres
que si son provocados por la luz UV). Pueden ser múltiples. Si bien son lesiones malignas no suelen tener una evolucion que lleve a la muerte
del paciente. En general se pueden resecar, realizar criocirugia u otros tratamientos dermatologicos que llevan a una buena evolucion. Las
queratodermias tambien tienen buena evolucion con queratoliticos. La persona debe dejar de beber el agua con este contenido alto de
arsénico, es mas, algunas lesiones involucionan si se dejar de consumir (no todas).
- EFECTOS GASTROINTESTINALES: Náuseas, vómitos y diarrea con síntomas frecuentes luego de la exposición por vía oral, ya sea de manera
aguda a altas dosis o luego de la exposición repetida a dosis bajas. Estos efectos se deben a la irritación directa de la mucosa gastrointestinal y
generalmente desaparecen cuando cesa la exposición.
- EFECTOS HEPÁTICOS: La hipertensión portal no cirrótica es una manifestación rara pero relativamente especifica de la ingesta crónica de
arsénico inorgánico. Debido a que la función hepática permanece inalterada, este cuadro puede hacerse evidente en estadios avanzados a
través de hemorragias digestivas secundarias a la ruptura de várices esofágicas. Hepatomegalia con fibrosis portal.
- EFECTOS REPRODUCTIVOS Y DEL DESARROLLO: aumento de la mortalidad fetal, neonatal y posneonatal, y aumento en la incidencia de bajo
peso al nacer, aborto espontáneo, feto muerto y malformaciones congénitas. No hay evidencia consistente que relacione estos efectos con la
exposición al arsénico como única causa.
- Puede generar otros tipos de canceres internos/viscerales (pulmón, vejiga, prostata, higado).
- Existe también la posibilidad de que los individuos expuestos no presenten ninguno de los síntomas o signos enumerados

Se pueden reconocer cuatro etapas en el desarrollo del HACRE (esquema de Levell y Clarke):
1. PERÍODO PREPATOGÉNICO: las poblaciones están expuestas a concentraciones elevadas de arsénico inorgánico en el agua de consumo
diario.
2. PERIODO PRECLÍNICO: el paciente no muestra síntomas, pero el arsénico puede ser detectado en muestras de tejidos y de orina.
3. PERIODO CLÍNICO: Aparecen las manifestaciones en la piel que se describirán más adelante. La OMS estima que esta etapa requiere una
exposición al arsénico de 5 a 10 años.
4. PERÍODO DE COMPLICACIONES: síntomas clínicos más pronunciados y afectación de los órganos internos; desarrollo de tumores o
cánceres que afectan la piel u otros órganos.
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 Obviamente las acciones de salud deben estar dirigidas a evitar o discontinuar la exposición. En los períodos preclínico y clínico, si el paciente
reemplaza la fuente de agua de bebida por otra que esté libre de arsénico, su recuperación es casi completa. En el último período, las manifestaciones
no cancerosas pueden ser reversibles, pero cuando aparecen las manifestaciones cancerosas, la única medida beneficiosa es el diagnóstico precoz y
tratamiento oportuno para reducir las secuelas y mejorar la calidad de vida
EFECTOS CANCERIGENOS
 Datos epidemiológicos de regiones del mundo con altos niveles de arsénico en agua de consumo (> 150 µg/L) muestran una fuerte asociación
entre exposición a arsénico y riesgo de cáncer. El arsénico inorgánico es carcinógeno para el ser humano, en base a evidencia epidemiológica
(IARC, 1987) → Los estudios epidemiológicos han establecido que el arsénico es importante cancerígeno de piel, vejiga y pulmón.
DIAGNOSTICO La evidencia de exposición crónica al arsénico a través del agua de bebida (ya sea que vive hoy en día en zonas endémica o vivió en algún momento) y
la detección de concentraciones elevadas de arsénico en orina y/o pelo y uña en asociación con estos síntomas, deben ser considerados en el
diagnóstico del HACRE. (Recordar que el arsénico al tener afinidad por grupos sulfhidrilos tiende a depositarse en la queratina de pelo y uñas.
Si se detecta arsénico en estos, puede indicar exposición no tan reciente; en cambio la detección de arsénico en orina muestra la exposición reciente)
Sin embargo, valores normales en muestras biológicas no excluyen el diagnóstico de HACRE (porque la exposición puede haber sido hasta hace 1-2-3
años y que ya no haya concentraciones detectables, pero que si causen enfermedad). Según la OMS, la presencia de pigmentación/despigmentación
en “gotas de lluvia” y la queratosis junto con el antecedente de ingestión de agua con niveles altos de arsénico son diagnósticos de HACRE.
La evaluación médica debería ser completa e incluir:
» Examen físico dirigido y minucioso + Anamnesis (antecedentes de exposición endémica y crónica).
» LABORATORIO: concentración de Hb, leucocitos totales y formula, orina completa, glucemia, urea y creatinina sérica, morfología de los
eritrocitos.
» RX de tórax
» ECG
» Otros exámenes complementarios según síntomas: hepatograma, serología viral, ecografía, pruebas de función pulmonar, TAC, EMG,
endoscopia alta, Doppler de vasos periféricos.
TRATAMIENTO La mayoría de las manifestaciones clínicas del HACRE son irreversibles, y no existe actualmente una droga específica que altere la historia natural de la
enfermedad. Detener la ingesta de agua con niveles altos de arsénico y asegurar una dieta nutritiva pueden reducir algunos de los síntomas del HACRE.
No se conoce aún si estas medidas previenen el desarrollo de cáncer.
El cáncer de piel y vejiga causados por el arsénico pueden ser curados si se detectan a tiempo. Por lo que resulta esencial poner en marcha un
programa de vigilancia de cáncer en las poblaciones expuestas.
El tratamiento del HACRE necesita ser dirigido a:
1. Detener la exposición proveyendo agua segura a la población en riesgo (debe haber un monitoreo regular de las concentraciones de arsénico
en agua);
2. Proveer tratamiento específico de las patologías que ayude a la recuperación o prevenga la progresión de la enfermedad
3. Medidas generales y tratamiento sintomático → dieta rica en proteínas, exeresis quirúrgica de lesiones, cese del habito tabáquico, etc.
Los programas de prevención deben orientarse a la población en riesgo y los contenidos deberán hacer énfasis en el agua como fuente de arsénico y
en las medidas disponibles a nivel comunitario que garanticen el agua segura.

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MARCADORES DE EXPOSICION – MONITOREO AMBIENTAL – BIOMONITOREO

VALOR GUIA PARA LA CALIDAD DEL AGUA POTABLE DE LA OMS (ED. 1995)
- 10 MICROGRAMOS/LITRO (PPB) – La OMS recomienda este valor máximo en aguas de bebida (consumo diario y preparación de alimentos). A esto aspira
el código alimentario argentino, si bien hay regiones del país donde aún se bebe aguas con 2000 ppb. (Este valor fue establecido aunque no existe una
concentración de arsénico que se considere totalmente segura, por cuanto estamos ante la presencia de una sustancia que no tiene definido un valor de
dosis umbral para el efecto cancerígeno)
- Incremento de riesgo de cáncer de piel de 6 por 10.000 personas expuestas para personas que ingieran agua con esos niveles durante toda la vida (70
años)
- Obtenido a partir de modelos matemáticos hipotéticos que no pueden verificarse experimentalmente
- No deben interpretarse como los basados en una ingesta diaria tolerable
- Los modelos pecan probablemente de excesiva cautela

RELACION AS URINARIO – AS EN EL AGUA DE CONSUMO

Se pueden pedir análisis del agua de bebida de estos pacientes. Se debe notificar al área de
epidemiologia para que hagan una búsqueda activa de otros casos que seguramente existen, ya
que la fuente suele ser compartida por varias personas.
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD: es una patología de notificación obligatoria
(del médico que diagnostica, del bioquímico que analiza las muestras).

RELACIÓN DOSIS-RESPUESTA ENTRE AS URINARIO Y PREVALENCIA DE ARSENICOSIS

CORRELACIÓN AS AGUA – AS PELO

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VIGILANCIA CLINICA LAS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INTOXICACION
CRONICA POR ARSENICO DEPENDEN DE:
Signos y síntomas de enfermedad atribuible a intoxicación por arsénico. HACRE Nivel de exposición (dosis-tiempo)
 Síntomas Generales: debilidad. • Agua de consumo
 Dermatológicos: lesiones de hipo o hiperpigmentación en tronco y miembros, • As urinario
Susceptibilidad
hiperqueratosis en palmas de las manos o en plantas de pies. Lesiones verrugosas en
• Perfil metabólico (polimorfismos genéticos)
palmas y plantas. Cáncer de piel.
 Neurológicos: neuropatía periférica
 Cardiovasculares: hipertensión arterial, trastornos vasculares periféricos
 Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, compromiso hepático (hipertensión portal no cirrótica)
 Otros: anemia, leucopenia, diabetes. cáncer de pulmón y vejiga
GRADO DE DAÑO AL ADN
Exposición %de daño al ADN
Baja (< 15 µg As/L agua) 10±5
Alta (> 15 µg As/L agua) 33±2

METABOLISMO DEL AS - PERFIL METABÓLICO:

MMA% y relación DMA/MMA como marcadores de riesgo carcinogénico Polimorfismo

de la enzima As3+ metil transferasa (T86O C). % MMA (u) en portadores de genotipos
wild type (WT) y heterozygotos (H) para el polimorfismo del gen T86O C. Correlación
entre As U y % MMA en portadores del genotipo WT y no para los heterozigotos (H).

BIOMETILACION DEL ARSÉNICO:

Existe una gran variación en la incidencia de HACRE en una población afectada. Los polimorfismos genéticos y la metilación del arsénico están siendo estudiados
como posibles explicaciones del por qué algunas personas contraen la enfermedad y otras no siendo expuestas a igual manera a las aguas contaminadas. El
arsénico se analiza en orina como arsénico total en general, pero se podrían analizar las formas monometiladas y dimetiladas. En general, los pacientes que
tienen concentraciones de formas dimetiladas más altas tienen menos probabilidades de tener formas graves de
esta enfermedad (incluido el cáncer de piel), mientras que las personas que tienen concentraciones mas altas de
formas monometiladas, ósea que tienen un defecto marcado por un polimorfsimo genético de la enzima, la
insuficiencia en la metilación del arsénico ósea una detoxificación incompleta del mismo es lo que generaría las
formas mas graves de la enfermedad. Esto podría llegar a explicar también las diferencias en las manifestaciones
clínicas en distintos países.

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PREVENCION – REGULACION – FISCALIZACION - CONTROL
Aunque el origen de la contaminación no es antropogénico la prevención está condicionada por el hombre y REQUIERE:
 Disponibilidad de agua de bebida segura
 Evaluación de riesgos para la salud
 Análisis de las mejores tecnologías disponibles para el abatimiento y costos de su implementación
 Nivel de percepción que la comunidad tiene de ese riesgo y lo que estará dispuesta a tolerar en términos de efectos nocivos para su salud
 Decisiones gubernamentales respecto de la asignación de los recursos públicos
 Capacidad de gestión y honestidad de los funcionarios responsables de ejecutar las políticas
La población más afectada es la población dispersa ubicada en el área rural que consume agua sin tratamiento y que desconoce el riesgo al que está expuesta.

EPIDEMIOLOGIA
− Situación en Argentina: En el año 2000 se estimaba que más de dos millones de personas en Argentina estaban potencialmente expuestas a la ingestión
de aguas con más de 50 ppb de arsénico. El área afectada se extiende en un continuo noroeste-sureste desde el Altiplano hacia la costa atlántica.
− Coinciden con los casos de fluorosis (cuando la roca tiene niveles altos de arsénico suele tener niveles altos de fluoruros y vanadio).
Son patologías asociadas epidemiológicamente en estas áreas geográficas.
− Millones de personas en el mundo están en riesgo de padecer los efectos adversos de la exposición al arsénico.

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 PLAGAS
Cualquier tipo de organismo que, por su densidad de población, perjudica los cultivos, la salud, los bienes o el ambiente del hombre
Agentes causales de enfermedades humanas o de animales, y vectores.
Especies no deseadas de hongos, plantas o animales que interfieren con la producción, elaboración, almacenamiento, transporte o comercialización de alimentos,
productos agrícolas, madera y sus productos, o alimentos para animales.

PLAGUICIDA
Cualquier sustancia, o mezcla de sustancias, que se utilice para prevenir, controlar o El término plaguicida incluye también los siguientes tipos de sustancias:
destruir una plaga. - Sustancias reguladoras del crecimiento de las plantas.
Se define como plaguicida a la sustancia o grupos de sustancias destinadas a: - Desfoliantes
» Proteger a los vegetales o sus productos contra agentes microbianos - Desecantes
» Atraer, repeler, controlar o eliminar a los organismos vivos que dañen a los - Agentes para reducir la densidad de la fruta
vegetales o sus productos, durante la producción, almacenaje y transporte - Agentes para evitar la caída prematura de la fruta y
» Eliminar hierbas indeseables. - Sustancias aplicadas a los cultivos antes o después de la cosecha,
» Combatir ectoparásitos o vectores de enfermedades que afecten al hombre o los para proteger el producto contra el deterioro, durante el
animales almacenamiento y transporte
» Atraer, repeler, controlar o eliminar insectos, roedores u otros animales en
viviendas, áreas peri domiciliarias, núcleos urbanos o locales de trabajo.

CLASIFICACIONES DE PLAGUICIDAS
A. Según tipo de organismo que controlan
B. Según ámbito de uso
C. Según su grupo químico
D. Según su toxicidad aguda
E. Según su formulación

Según tipo de organismo que controlan

CLASE CONTROL DE TIPO ACTUA SOBRE

INSECTICIDA INSECTOS LARVICIDA LARVAS
ACARICIDA ACAROS OVICIDA HUEVOS
FUNGICIDA HONGOS AFICIDA PULGONES
HERBICIDA MALEZAS PIOJICIDA PIOJOS
NEMATICIDA NEMATODES (GUSANOS)
MOLUSQUICIDA MOLUSCOS
RODENTICIDA ROEDORES
AVICIDA AVES
Según ámbito de uso Otros usos de los plaguicidas
> Fitosanitarios: agroquímicos, sanidad vegetal Pesticidas – Fertilizantes - En almacenes
> Línea jardín Parques y jardines - En medios de transporte
> Domisanitarios: uso doméstico Venta libre – Uso profesional - En canchas de golf
> Campañas sanitarias - En hoteles, escuelas, asilos, etc
> Medicamentos veterinarios: antiparasitarios Grandes animales – Mascotas - En hospitales
> Medicamentos humanos - En invernaderos
- Como intermediarios de síntesis
Clasificacion según grupo quimico - Como armas químicas
» Compuestos organofosforados » Tiocarbamatos
» Compuestos carbamatos » Derivados de la cumarina
» Compuestos organoclorados » Compuestos organomercuriales
» Piretroides » Compuestos organoestánicos
» Derivados del bipiridilo » Derivados del clorofenol
» Derivados del ácido fenoxiacético » Otros
» Triazinas

Según su toxicidad aguda

DL50 para alguno plaguicidas Es la cantidad de sustancia que se requiere para causar la muerte del 50% de un grupo de animales de experimentación, bajo condiciones
controladas y administrada por una vía específica
Aldicarb 0,93 mg/kg Los factores que modifican la toxicidad dependen de:
Cumafos 7,1 mg/kg - La sustancia
Disulfoton 2,6 mg/kg - El individuo
Diclorvos 56 mg/kg - La exposición
Paration 13 mg/kg - El medio ambiente Temperatura ambiental –
CLASIFICACIÓN TOXICOLÓGICA DE LOS PRODUCTOS FITOSANITARIOS Humedad – Hora del día – Administración
Banda de color: colocada en la parte inferior de la etiqueta del recipiente o embalaje. simultánea de otros agentes químicos

Para uso agrícola o uso línea jardín DL50 muy baja. Pequeña dosis=muerte. Debería ser restringido
a uso profesional con receta agrológica, que usan equipos adecuados, entrenados para uso
responsable y seguro.
Nunca debería estar en el super/ferretería.
No está aprobado su uso para el público general(no en el supermercado ni en las ferreterías).

Venta pública. DL50 mayor.

 LD50 agudo (ratas) – mg/kg de plaguicida
LA OMS toma en cuenta para la POR VIA ORAL POR VIA DERMICA
CLASIFICACION TOXICOLOGICA DE
clasificacion de plaguicidas: SÓLIDOS LÍQUIDOS SÓLIDOS LÍQUIDOS
LA OMS
- El ingrediente activo
Ia Extremadamente peligroso MUY 5 ó menos 20 ó menos 10 ó menos 40 ó menos
- Su toxicidad aguda para la rata TÓXICO
- El tipo de formulacion Ib Altamente peligroso 5 - 50 20 – 200 10 – 100 40 – 400
- El estado fisico de la TÓXICO
formulacion II Moderadamente peligroso 50 - 500 200 – 2.000 100 – 1.000 400 – 4.000
- Su concentracion NOCIVO
- La via de exposicion III Ligeramente peligroso Mas de 500 Más de 2.000 Más de 1.000 Más de 4.000
CUIDADO
IV Productos normalmente no Mas de 2.000 Mas de 3.000
ofrecen peligro
Según la formulación Según su origen:
• POLVO (P) - Natural
• POLVO HUMECTABLE (PM O PH)
- SIntetico
• POLVO SOLUBLE (PS)
• GRANULADO (G)
• CEBO (C)
• CONCENTRADO EMULSIFICABLE (CE)
• AEROSOL (A)
• ULTRA BAJO VOLUMEN (UBV)
• LÍQUIDO SOLUBLE (LS)
SUSTANCIA TOXICA PERSISTENTE
Según la Convención de Estocolmo (2001):
Según su persistencia
- Sustancia tóxica con efectos en las mujeres y generaciones
- Persistentes
futuras PERSISTENCIA EN EL AMBIENTE
- Poco persistentes
- Resistente a la degradación = persistencia Aldrin 20 días a 1,6 años en suelo y aguas
- No persistentes
- Vida ½ en aire > 2 días DDT 15 años en suelo
- Vida ½ en agua > 2 meses Dioxinas (PCDD) 10 a 12 años en suelos
- Vida ½ en tierra y sedimentos > 6 meses PCBs 3 semanas a dos años en agua, más de 6
- Bioacumulable en ecosistemas terrestres y acuáticos: años en suelos y sedimentos, más de 10 años en
- Factor de bioacumulación en especies acuáticas > 5000 peces adultos.
- Log K octanol-agua > 5
- Transporte transfronterizo por aire, agua o especies migratorias
(efecto saltamontes)
- Depósito lejos del lugar de liberación
EJEMPLOS: aldrin, endrin, dieldrin, DDT, clordane, toxafeno, mirex,
heptacloro,
hexaclorobenceno, PCBs, dioxinas (PCDD), furanos (PCDF).
 GENERALIDADES
Preparaciones:
- Principio activo: es la parte biológicamente activa de plaguicida presente en una formulación. Usualmente se abrevia “i.a. O
p.a.”
- Otros principios que constituyen gran parte del producto comercial, no siempre mencionados en las etiquetas, que son tan o
más tóxicos que el ingrediente activo:
- Sustancias transporta doras (vehículos) o diluyente: Usualmente diluyentes como hidrocarburos.

- Aditivos: Modifican las propiedades del líquido, otorgándoles otras características como absorción, retención y adhesión.

- Impurezas: Dioxinas, etilen-tiourea, etc.

- Formulación: La combinación de varios ingredientes para hacer que el producto sea útil y eficaz para la finalidad que se pretende.

VÍAS DE INGRESO:
→ Dérmica: La más frecuente en el ámbito laboral. Es > en verano debido a uso de menos ropa, vasodilatación periférica y mayor cantidad de insectos que
motivan el uso de plaguicidas.
→ Inhalatoria: También en ámbito laboral y >en verano, por hiperventilación.
→ Digestiva: Responsable de los casos más agudos, debidos a ingesta accidental o voluntaria. Las situaciones más típicas son por transvaso de productos a
envases que no son los originales, reúso de envases y consecuente contaminación del alimento o agua, por no respetar los tiempos de carencia previstos
para el levantamiento de la cosecha, por manipulación de envases vacíos con fines de juego por parte de niños o contaminación del agua superficial a
partir de tiraderos ó volcados.

PATRÓN DE EXPOSICIÓN: Principales formas de intoxicación con plaguicidas

- Aguda: Exposición única, por menos de 24hs y a [] ↑↑. > Aguda no intencional: más frecuente en niños en el hogar
- Subaguda: Hasta 1 mes a [] ½. > Ocupacional: aguda y crónica
- Subcrónica: Menos de 3 meses a [] ½. > Suicida - homicida
- Crónica: Exposición diaria por un periodo de 3 ó más meses a [] relativamente ↓. > Alimentaria: aguda y crónica
> Aguda ambiental: emergencia química
TIPOS DE EFECTOS DE LOS PLAGUICIDAS SEGÚN LA FORMA DE EXPOSICIÓN > Crónica ambiental
EXPOSICIÓN > Terrorista: Sarín, Novichok
Única Repetida
Inmediatos Intoxicación Aguda Intox aguda
Hipersensibilidad
A largo plazo Efectos retardados Intox crónica
EN RESUMEN
1. TRABAJADORES – En el ambito ocupacional, los trabajadores tienen exposicion a plaguicidas:
> En la fabricacion y formulacion de productos
> En su transporte, almacenamiento y expendio
> En el sector agrario, incluyendo el cultivo de plantas ornamentales
> En actividades pecuarias
> En la industria forestal
> En campañas de salud publica
> En campañas de fumigación urbana (viviendas, carreteras, vías férreas y bodegas)
2. POBLACION GENERAL
- Comunidades rurales que viven cerca de donde se hacen aplicaciones aereas o terrestes, o habiten directamente los campos de labor
- Comunidades rurales que habitan en sitios en donde es probable que se sumen fuentes ocupacionales y ambientales de contaminacion
- Comunidades urbanas que habitan cerca de fabricas en donde se produzcan plaguicidas y a partir de las cuales se sospeche contaminacion ambiental
- Familiares de trabajadores vinculados con la actividad (especialmente niños y mujeres embarazadas) que se hagan cargo del lavado de ropa e insumos del
trabajo
Situaciones de exposición:
- Comunidades urbanas y rurales donde se hacen aplicaciones domesticas o campañas de salud
- Tránsito por campos en tratamiento
publica
- Tránsito por campos recién tratados
- Toda la poblacion expuesta a los alimentos y aguas contaminadas por residuos de plaguicidas.
- Uso de arroyos y ríos contaminados

POBLACIÓN DE RIESGO: - Lavado, baño, diversión

- Expuestos a situaciones de desastre y suicidas: ↑dosis única en corto plazo. - Cercanía a campos tratados
- Población expuesta laboralmente: ↑ dosis en plazo prolongado. - Consumo de alimentos contaminados
- Población general: ↓ dosis en plazo prolongado. - Reuso de envases vacíos de plaguicidas

- Uso doméstico de plaguicidas

EFECTOS A LARGO PLAZO DE PLAGUICIDAS
Trastornos neurologicos:
- Neurotoxicidad retardada ciertos OP como leptofós y carbamatos como carbaril.
- Cambios en la conducta algunos insecticidas OP
- Lesiones del SNC insecticidas OC; fungicidas mercuriales
- Neuritis periférica herbicidas clorofenoxi, piteroides y algunos OP
Efectos cutáneos:
- Dermatitis de contacto Paraquat, captafol, 2,4-D y mancozeb.
- Reacción alérgica Barbán, benomyl, DDT, lindano, zineb, malatión.
- Reacciones fotoalérgicas HCB, benomyl, zineb.
- Cloracné HCB, pentaclorofenol, 2,4,5-T por contaminación con policloro
dibenzodioxinas y dibenzofuranos.
- Porfiria cutánea tarda HCB
Trastornos reproductivos:
- Esterilidad en hombres dibromocloropropano (DBCP)
- Disminución del índice de fertilidad Captán (+ en animales) y el Agente Naranja (2,4-D + 2,4,5-T)
Efectos oftalmológicos:
- Cataratas diquat
- Atrofia del Nv. Óptico bromuro de metilo
- Alteraciones de la mácula fentión
Carcinogénesis, efectos mutagénicos y teratogénesis: MALATION, GLIFOSATO, DIAZINON
- Carcinógenos para el hombre: compuestos arsenicales y aceites minerales. - Muy ligera evidencia de asociación (+) con LNH
- Probablemente carcinógenos para el hombre: dibromuro de etileno, oxido de etileno, clordecona, para M y G, y leucemia y CA de pulmón para D.
clorofenoles, derivados del ácido fenoxiacético, DDT, mirex, Toxafeno, 1,3-dicloropropano, - El único gran estudio de cohortes de alta
hexaclorobenceno, hexaclorociclohexano, nitrofen, ortofenilato de sodio y sulfalato. calidad no halló evidencia.
- Efectos mutagénicos: dibromuro de etileno. - Alguna evidencia de carcinogenicidad para
- Efectos teratogénicos: Carbaril, Captán, folpet, difolatán, pentacloronitrobenceno, paraquat, maneb, ratas y ratones
ziram, zineb y benomyl. - Improbable que posean efectos cancerígenos
Neumonitis y fibrosis pulmonar paraquat para humanos por exposición dietaria.
Lesiones hepáticas DDT, mirex, kepona, pentaclorofenol, compuestos arsenicales.
Cistitis hemorrágica Clordimeform
Inmunotoxicidad – Pesticidas suprimen células “asesinas” y predisponen a leucemias, linfomas OC (dicofol), OP (Triclorfón), carbamatos, metálicos (órgano-estánicos),
paraquat.
Niños del Ártico expuestos in útero y a través de la lactancia a DDE, hexachlorobenceno y dieldrin mostraron mayor incidencia de otitis media. La incidencia fue igual en los
primeros tres meses de vida
Exposición pre-concepcional materna:
- Contaminantes en liquido folicular: DDE, Mirex, Hexacloroetano,1,2,4, triclorobenzeno, PCBs ,Cadmio 38%, Cotinina86%
- Mas del 50% de mujeres en programas de fertilización están expuestas a contaminantes detectables en suero y liquido folicular
- DDE niveles altos y asociados con falla de la fertilización
Exposición paterna:
- Trabajadore(a)s de invernaderos tardan mas en concebir (Abell et al, Scand J Work Envir
Health, 2000)
- Hombres expuestos a plaguicidas tienen hijo(a)s con un número significativamente
elevado de malformaciones; y sus esposas mayor incidencia de aborto y óbito (Garry et al,
EHP 110, 2002)
- Dioxinas, HCH, DDT y 2,4-D cuantificados en semen
- Efecto sobre gametos u órganos reproductivos paternos
- Hay evidencia creciente de asociación entre la exposición paterna a plaguicidas y el cáncer
infantil
CONTAMINACIÓN DE ALIMENTOS SITUACIONES EN QUE PUEDE HABER EXPOSICIÓN
• Aplicación/uso de plaguicidas: aplicación en cultivos, protección de semillas, aplicación en AMBIENTAL A PLAGUICIDAS
almacenes, durante el empaque - Tránsito por campos en tratamiento
• Accidentes - Tránsito por campos recién tratados
• Uso de semillas tratadas para el consumo - Uso de arroyos y ríos contaminados(lavado, baño,
• Uso de semillas tratadas para el consumo diversión)
• Contaminación de los suelos agrícolas - Cercanía a campos tratados
• Contaminación de la cadena trófica - Consumo de alimentos contaminados
• Uso doméstico inadecuado - Reuso de envases vacíos de plaguicidas
• Reuso de envases vacíos de plaguicidas - Uso doméstico de plaguicidas

ORIGEN DE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL POR PLAGUICIDAS

Intencional:
- Aplicación sobre animales, cultivos, aguas, suelos, alimentos
- Uso domestico
No intencional:
- Desechos industriales
- Fugas y derrames
- Emisiones y efluentes industriales
Consecuencias:
- Desequilibrio ecológico: extinción de especies/ mortandad de crías/ muerte de organismos benéficos
- Desarrollo de resistencia
- Contaminación de redes tróficas
- Bioacumulación y biomagnificación. ALGUNAS CONSECUENCIAS DE LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL POR PLAGUICIDAS
Desequilibrio ecológico:
• Extinción de especies
• Mortandad de crías
• Muerte de organismos benéficos
Desarrollo de resistencia
Contaminación de redes tróficas
Bioacumulación y biomagnificación

Reglas básicas de manejo de riesgos

1. Eliminar el peligro (sustitución de productos)
2. Aislar / Confinar el peligro (evitar la exposición a través de Buenas Prácticas Agrícolas - BPA)
3. Vigilar el ambiente (monitorear las concentraciones en el medio)
4. Proteger a la comunidad (comunicar peligros y medidas de seguridad)
5. Vigilar la salud de la comunidad (SNVS – SIVILA - estudios epidemiológicos)
 -PLAGUICIDAS-

Sustancia o mezcla de sustancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo vectores de enfermedades humanas o animales, especies
indeseadas de plantas o animales capaces de causar daño o interferir en cualquier otra forma con la producción, procesamiento, almacenamiento, transporte o mercado de
los alimentos, otros productos agrícolas, madera y sus derivados o alimentos animales, o que pueden ser administrados a los animales para el control de insectos, arácnidos
u otras plagas en sus organismos.

CLASIFICACION SEGÚN ORGANISMO A CONTROLAR Y GRUPO QUIMICO

RODENTICIDAS FUNGUICIDAS INSECTICIDAS HERBICIDAS

WARFARINAS – CUMARINICOS HCB ORGANOFOSFORADOS AC. CLOROFENOXIACETICO
SUPERWARFARINAS DITIOCARBAMATOS CARBAMATOS - Ac. 2,4 diclorofenoxiacetico
- Brodificaum - Thiram ORGANOCLORADOS(DBCP) - Ac. 2,4,5 Triclorofenoxiacetico CLASIFICACION DE LOS PLAGUICIDAS SEGUN
- Bromadiolona - Maneb PIRETRINAS - MCPA EL ORGANISMO QUE INTERESA CONTROLAR
- Clorofacinona - Zineb FOSFUROS (Zn, Ca, Na) (metilclorofenoxiacetico)
- Difenacoum - Mancozeb INORGANICOS BIFERIDILOS TIPO DE PLAGUICIDA ORGANISMO
INDANEDIONAS OX Y SALES DE CU - As - Paraquat INSECTICIDA Y Insectos y
- Difacinona SULFURADOS - So4Cu - Diquat LARVICIDA Larvas
- Clorofacinona BORICOS - Floruros FENOLES Y CRESOLES ACARICIDA: Garrapatas
- Pindona MERCURIALES - Cianuro - PCP GARRAPATICIDA
OTROS QUINONAS - Bario - DNOC NEMATICIDA Nematodos
- Estricnina ARSENITOS DE Na BOTANOS - Dinoseb MOLUSQUICIDA Moluscos
- Talio - Nicotina N-FOSFONOMETIL-GLICINA RODENTICIDA Roedores
- Arsenico BIOLOGICO BROMURO DE METILO AVICIDA: COLUMBICIDA Aves (palomas)
- Escila roja - Bti UREAS SUSTITUIDAS FUNGICIDA Hongos
- Floruro de sodio TRIAZINAS HERBICIDA Plantas
- Cianuro
- ANTU
 -ORGANOFOSFORADOS-

GENERALIDADES Generalmente son liposolubles FACILITA LA PENETRACIÓN EN EL ORGANISMO [Amplia distribución por BHE, e ingresan en tejidos con alto contenido lipídico].
La mayoría tiene baja presión de vapor MUY VOLÁTILES [Puede ingresar por vía inhalatoria muy fácilmente].
Se hidrolizan fácilmente en medio alcalino BAJA PERSISTENCIA [Característica bastante buena]
- OMS: 3 millones de casos por año de intoxicación por pesticidas y más de 250.000 muertes.
- Pueden ser esteres, amidas o tioles derivados del ácido fosfórico, ácido fosfónico, fosforotiato y acido fosforico tioctico.
Los insecticidas organofosforados más comúnmente responsables de intoxicaciones en el hombre son: PARATHION, MALATHION, DIMETOATO, CLORPIRIFOS,
DIAZINÓN, DICLORVOS, (DDVP, 2,2-DICLOROVINIL DIMETIL FOSFATO), entre otros
Habitualmente suele estar combinados con otros inhibidores de colinesterasa como – Carbamatos u otros insecticidas como las piretrinas [suelen estar disueltos
en agua o disolventes (HdC)] – Tener en cuenta en la intoxicacion por organofosforados
CLASIFICACION Categoría I: (X es Nitrógeno cuaternario) – Constituido por las fosforilcolinas. Son los más tóxicos. No se usan como insecticidas. EJ.
QUIMICA ECOTIOFATO - usado en tratamiento de glaucoma.
Categoría II: (X es Flúor) – Constituidos por los florofosfatos. Son muy volátiles. Usados como gases de guerra. Ej. SARIN
Categoría III: (X puede ser grupos CN, OCN, SCN u otros halogenados que no sean flúor) ej. TABUN. También usado como gas de guerra y no
como insecticida.
Categoría IV: (X moléculas distintas a las anteriores) incluye la mayoría de los insecticidas. A su vez se subdividen en 8 subgrupos en relación con los sustituyentes
R1 y R2.
USOS MEDICAMENTOS Antiparasitario externo, Miótico MALATION, ECOTIOFATO
GASES DE GUERRA SARÍN, TABUN, SOBAN
PLAGUICIDAS Productos de uso doméstico, veterinario, agrícola y DDVP, CLORPIRIFOS, DIAZINON, FENTHION, MALATHION
línea jardín
TOXICOCINÉTICA ABSORCION Altamente liposoluble y volátiles con buena absorción vía digestiva, cutánea, respiratoria (Absorción de forma rápida y efectiva por todas las vías).
La exposición puede ser por formas líquidas (por ingesta o contacto con la piel) o bien a través de los pulmones después de inhalar polvo o aerosoles tras
fumigación.
> Cutánea: No es uniforme en toda la superficie corporal. Puede variar desde el 0%, en el arco plantar, hasta el 100% en el escroto; y entre ambas 8.6 % en
la cara ventral del antebrazo, 33% en cara y el 63 % en axilas.
> Inhalatoria: En general, es del 100%. Plaguicidas empleados como aerosoles, o cuyo ingrediente activo pasa fácilmente al estado de vapor, o se trata de un
gas. La toxicidad aguda por vía inhalatoria, cuando es potencialmente peligrosa, se evalúa determinando experimentalmente la CL50: la concentración letal
media, es decir, la concentración en aire (mg/l) que en una exposición de 4 horas causa la muerte del 50 % de los animales sometidos a ensayo. En los
demás casos, la evaluación de la toxicidad aguda se realiza administrando el compuesto por vía digestiva a ratas o ratones, obteniéndose así la
correspondiente DL50 por vía oral, expresada en mg/Kg de peso del animal.
> Digestiva
DISTRIBUCION Se disttribuye por todo el organismo Atraviesa BHE y se acumulan en tejidos grasos y SNC. Las [] más elevadas se encuentran en hígado y riñón.
METABOLISMO Hepático [por “esterasas A”-enzimas detoxificadoras].
Fase I: hidrólisis y oxidación - Fase II: conjugación a través de glutatión-S-transferasas. Pueden producirse metabolitos más tóxicos (algunos
organosfosforados) llamados “ grupos salientes” que son caracteristicos de cada OF (creados por citocromo P450)y un total de hasta 8 alquilofosfatos que son
comunes para el conjunto de los OF(creados por Esterasas A).
 ELIMINACION Renal hasta 24-48hs después. Tener en cuenta que si se absorbió por vía dérmica, la eliminación puede prolongarse [NO se pueden detectar ni
hacer mediciones por la orina]. Heces y aire espirado.
La vida media es muy variable y depende mucho de la estructura química. Los OF con estructura di-metil tienen una vida media de 3,7 (en el video dice de 3 a 4) hs
y los di-etil de 33hs. Estas VM habla de 2 cosas:
1. Rapidez en el accionar
2. Tiempo en el cual se puede manifestar la sintomatología
Tener en cuenta que la absorción por vía dérmica es más lenta y, en consecuencia, la eliminación más prolongada
TOXICODINAMIA [ACCION TOXICA SOBRE ESTERASAS “B”]:
Butirilcolinesterasa (BuChE, pseudocolinesterasa o colinesterasa sérica): Fx. detoxificadora.
Acetilcolinesterasa (AChE, verdadera o eritrocitaria).
Inhibición IRREVERSIBLE de enzimas carboxil esterasas de las sinapsis muscarínicas y nicotínicas, y otras enzimas por
medio de la fosforilación del sitio activo enzimático. Se produce asi, la inactivación de la enzima con aumento del
tiempo de envejecimiento enzimático, siendo de esta forma en irreversible.
Se acumula Ach [En espacio intersináptico SNA, placa mioneural y sinapsis colinérgicas del SNC].
OTROS EFECTOS:
Pueden unirse directamente con receptores muscarínicos del cerebro y del músc. Cardíaco: ↑ del efecto del exceso de
Ach, acumulada por inhibición de la AChE, reduciendo aun más la contracción y frecuencia cardíacas.
↑ niveles de catecolaminas: Favorecen la glucogenólisis hepática y los consiguientes niveles de glucemia más elevados
ANTÍDOTO: OXIMAS Desfosforilan estas enzimas.
Acetilcolinesterasa fosforilada - si la desfosforilo ANTES de que envejezca Puedo recuperar su actividad.
Pero, una vez que envejece no se puede recuperar la función enzimática. Debo esperar a que se RE sintetice para
recuperar la funcionalidad enzimatica.
CUADRO La exposición a organofosforados se caracteriza porque los patrones de exposición son relativamente fáciles de discernir para los trabajadores de la producción
CLINICO industrial y, por tanto, factibles de ser controlados dentro de limites aceptables, adoptando y aplicando medidas de seguridad e higiene industrial adecuadas. De
no ser así, el riesgo de enfermedad profesional por exposición a compuestos organofosforados puede ser elevado, ya que en los procesos industriales se utilizan
ingredientes activos con un grado de pureza próximo (o superior) al 95 % (máxima toxicidad, según la especie química implicada) y existe siempre el riesgo de
contacto por fugas, vertidos, polvo, etc) pudiéndose en todo caso entrar en contacto con cantidades importantes de producto ya formulado
La exposición de los trabajadores que utilizan estos productos (manipuladores, aplicadores, transportistas) suele ser intermitente, de intensidad variable y
múltiple; están mas alejados de medidas de control sanitario y ambiental, carecen de información e infraestructura especifica para el deposito y almacenamiento,
tienen frecuentemente vinculo con productos obsoletos y depósitos de envases a cielo abierto, con un ambiente que no pocas veces acusa efectos acumulados de
la contaminación. Están, así, mas predispuestos a exponerse en forma aguda.
La intoxicación AGUDA por OF puede generar 3 síndromes:
1. Síndrome colinérgico agudo
2. Sindrome intermedio (SI)
3. Sindrome tarido [Neuroatia retardada inducida por OF]
SÍNDROME COLINÉRGICO AGUDO SÍNTOMAS MUSCARÍNICOS SINTOMAS SINTOMAS SNC
» Inicio: Minutos – horas NICOTINICOS
» Clínica: síntomas periféricos (Rc nicotínicos y CARDIOVASCULAR: bradicardia (100%), hipotensión Cardiovascular: Ansiedad, inquietud, ataxia,
muscarínicos) y SNC (Rc M) RESPIRATORIO: rinorrea, broncorrea (100%), Taquicardia, hipertensión convulsiones, insomnio,
» Falla respiratoria (complicación de vida del broncoespasmo, tos, alteración de la respiración Musculo esquelético: disartria, temblores, coma,
paciente: aumento de secreciones GASTROINTESTINAL: náuseas y vómitos, salivación debilidad, fasciculaciones, arreflexia, depresión
respiratorias con IR-EAP-paro respiratorio). (100%), dolor abdominal, diarrea (77%), pancreatitis calambres, parálisis, respiratoria, shock
GENITOURINARIO: incontinencia urinaria (77%) espasmos musculares, cardiovascular, cefalea,
La acción se ejerce sobre:
OCULAR: miosis (100%), visión borrosa, lagrimación mioclonias Efectos psicomotores inesp.
– Colinesterasa verdadera o eritrocitaria: SUDORACIÓN
Presente en SNC, placa neuromuscular,
ganglios autónomos y glóbulos rojos. Su actividad es marcadora del estatus neurológico.
» El descenso gradual de esta enzima es fisiológicamente mejor tolerado que un descenso rápido La inhibición lenta puede no ocasionar
sintomatología en el expuesto, no obstante, la sintomatología aguda puede aparecer en cualquier momento, tras una ligera exposición adicional,
al sobrepasar la capacidad fisiológica de adaptación del individuo, por efecto acumulativo.
– Butirilcolinesterasa o pseudo-colinesterasa: Presente en SNC, páncreas, hígado, plasma. La BuChE normalmente responde de una forma más rápida a la
acción de un inhibidor y vuelve a la normalidad más rápidamente que la AChE
FISIOPATOLOGÍA DESCONOCIDA. HIPÓTESIS:
eritrocitaria - Marca exposición (No necesariamente indica alto riesgo). Su función
es ser detoxificadora frente a los órganos fosforados. – Necrosis de fibras musculares por ↑ Ca
– Ambas pueden ser dosadas para el diagnóstico observandose [] de las mismas en – Cambios postsinápticos de la placa neuromuscular
sangre – Daño celular oxidativo
SÍNDROME INTERMEDIO – Variantes en la susceptibilidad de receptores colinérgicos
- Incidencia: 10-84% de los expuestos – Disfunción de la transmisión neuromuscular pre y post
- Inicio: 24hs y 96hs (luego del sme colinérgico) sináptica por el exceso de Ach en la placa neuromuscular
- CLÍNICA: Paresia y parálisis de los músculos flexores del cuello, nervios motores – Down regulation o desensibilización de receptores post
faciales, extraoculares, paladar, respiratorios y músculos proximales de las sinápticos de acetilcolina.
extremidades.
- El desenlace es la parálisis respiratoria. Son parálisis proximales donde si el paciente esta acostado es muy dificIl de evaluar.
Evaluacion de la fuerza de los musculos proximales - Gran marcador de morbilidad.
- EMG: alteración de la estimulación repetitiva con patrón decremento-incremento (¿pronóstico?)
- Los OF con estructura di-metil tienen una vida media de 3,7hs y los di-etil de 33hs, esta diferencia temporal es lo que hace que envejezcan más
rápidamente las colinesterasas del primer grupo (Esto favorece el desarrollo de un síndrome intermedio) Principales OF que estan mas asociados a la
presentacion de este sindrome – Fenthion, metamidafos, dimetoato, monocrotofos.
SINDROME TARDIO - Neuropatía Retardada Inducida por OF
» Inicio: 2-3 semanas (1-5 semanas). Recuperación en 6-12m
» Con o sin crisis colinérgica previa
» CUADRO CLÍNICO: Polineuropatía axonal predominantemente motora (PNPT), de tipo flácido que afecta músc. distales con mayor compromiso de
miembros inferiores, pero que puede llegar a tetraplejia.
Se produciría por fosforilación de la enzima esterasa neurotóxica (ENT) del sistema nervioso. Parálisis fláccida ascendente, distal y músculos respiratorios.
 Caracteristicas
> Dolor sordo simétrico en pantorrillas, tobillos y pies
> Parestesias en pies y piernas
> Debilidad de músculos peroneos, con caída del pie, seguida de disminución de sensibilidad en extremidades.
> Atrofia muscular.
> Finalmente parálisis que afecta miembros inferiores, pero también puede alcanzar los superiores.
» FISIOPATOLOGÍA: inhibición de esterasa neuropática (enzima axonal) provocando degeneración axonal y desmielinización posterior a través de la
alteración de la enzima calcio-calmomodulina quinasa II.
» CLÍNICA: debilidad muscular, miosis, visión borrosa, náuseas, vómitos, diarrea (en episodios o en forma más continuada). Algunos estudios intentaron
relacionar exposición crónica con desarrollo de Parkinsonismo, pero no está clara la asociación.
» SECUELAS Efectos neurológicos subclínicos son frecuentes en expuestos a OF en ausencia de signos clínicos. Que se manifiesta con:
- Cambios en el comportamiento
- Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad, alucinacione, agresividad)
- Miopatías, con rabdomiolisis
- Alteraciones de neutrófilos
- Posibles efectos sobre el sistema inmunitario
Cuanto más lenta es la inhibición progresiva de las acetilcolinsterasa, más tardan las manifestaciones en presentarse.
Algunos compuestos OF que la produce son: TRICLORFÓN, LEPTOFÓS, METAMIDOFÓS, MIPAFOX, TRICLORNAT, CLORPIRIFÓS y DIMETOATO.
Tenerla en cuenta en trabajadores expuestos crónicamente a plaguicidas OP y a personas que por su lugar de residencia están en contacto con los mismos.
Laboratorio: colinesterasa eritrocitaria
OTROS Los OF afectan a los receptores de AchE, especialmente los muscarínicos del cerebro y del músculo cardíaco (M2). Como consecuencia de activación
directasobre M2 cardíaco, aumenta la ACH y se inhibe aún más la contracción y la FC.
También se describen anomalías en los niveles de catecolaminas. (Altos niveles de adrenalina lo que favorece la glucogenólisis hepática y glucemia elevada).
“Síndrome de sensibilidad química múltiple”: causado por GUTIÓN, DIAZINÓN, y otros. Una cierta vulnerabilidad a la ACH que tendería a acumularse, explicaría la
sensibilidad ambiental y la tendencia endógena a la depresión (relacionado con aumento de ACH) que presentan ciertos afectados.
DIAGNOSTICO Antecedentes de exposición (Ingesta hace poco o que a la persona se le haya caído encima el producto) + cuadro clínico [sme colinergico] + pruebas de
laboratorio
CRITERIOS DX. DE INTOXICACIÓN AGUDA CRITERIOS DE SEGUIMIENTO EN EXPOSICIÓN LABORAL
- Historia de exposición a 1 ó más organofosforados Determinación de AchE en fases de pre- y post-
- Manif. clínicas tipo muscarínico y/o nicotínico exposición: Entendiéndose que, un descenso de la
- Inhibición de la actividad colinesterásica sérica segunda en mas del 15% con respecto a la primera es
- Evolucion favorable en el tratamiento con atropina y oximas indicador de absorción.
- Tener en cuenta no solo exposicion ocupacional sino tambien
la domiciliaria o residencial
LABORATORIO
Pseudocolinesterasa Puede encontrarse con disminución de su actividad inmediatamente La recuperación de la actividad colinesterásica
después de la exposición a OP ó CBMT o dentro de las siguientes 24 horas. Debe considerarse eritrocitaria se produce a un ritmo del 1 % diario, a
disminuida si descendió al menos un 25% de los valores de referencia que utilice el laboratorio ó medida que los eritrocitos pasan a la sangre periférica; la
según la población en cuestión (Ej. Trabajadores crónicamente expuestos probablemente tengan de la colinesterasa plasmática es algo más rápida (1,5 %
niveles más bajos que la población general) diario) por síntesis hepática de nueva enzima. Por tal
– NO esperar resultado para iniciar tratamiento si estamos ante una urgencia y el cuadro clínico es motivo, tras una exposición intensa con una inhibición de
compatible las colinesterasas cercana al 80 %, la recuperación de la
Colinesterasa eritrocitaria Se necesitan un promedio de 66 días para que la AchE eritrocitaria actividad puede requerir varios meses. La colinesterasa
comience a recuperar su actividad (sin TTO) – En 120 días vuelve a la normalidad (sin TTO) – No se plasmática, en ese sentido, se ha mostrado de gran
inhibe en exposición a CBMT - Con el tratamiento se busca reducir estos tiempos, suponiendo utilidad en las exposiciones agudas, ya que responde con
que ocurre lo mismo con la AchE cerebral. mayor rapidez que la eritrocitaria. Es útil conocer, por
Su actividad esta relacionada directamente con la actividad neuronal. otra parte, que compuestos organofosforados actúan
Recordar causas de AchE disminuida (además de los OF): Anemia perniciosa, tratamiento con preferentemente sobre la plasmática en vez de
cloroquina, lactantes < 4meses de edad, fluctuaciones circadianas diarias de hasta un 10%, tubos manifestarse por inhibiciones en la enzima
con oxalato de calcio Intraeritrocitaria.
• PARA EVALUAR LA INTENSIDAD Y LA ANTIGÜEDAD DE UNA INTOXICACIÓN
Intoxicación reciente de intensidad baja: ↓ aislada de la BChE.
Intoxicación “antigua”: ↓ aislada de la AchE, cuya intensidad depende del grado de inhibición enzimática.
Intoxicación reciente aguda: ↓simultánea de ambas enzimas, cuya intensidad depende del grado de inhibición de la actividad AchE. Cuadro
clínico: colinérgico +/- nicotínico.
Síndrome intermedio: 24-96 hs posterior a cuadro colinérgico agudo. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
PNPT: semanas o meses después de la intoxicación aguda Rx tórax: ver efecto de solventes [Infiltrado pulmonar con EAP]
con o sin cuadro colinérgico o en exposición crónica. – ECG [arritmias por bradicardia], monitoreo hemodinámico continuo
• Pruebas de laboratorio: – EAB [acidosis metabolica], hepatograma, CPK, función renal,
Agudo y Síndrome Intermedio: Pseudocolinesterasa ionograma, glucemia, hemograma, recuento plaquetario
Crónico: Colinesterasa eritrocitaria – EMG, EEG [en convulsiones o evaluación de daño a nivel de placa
NO EXISTE CORRELACION DE LA SEVERIDAD DE LA INTOXICACION CON LOS VALORES
neuromuscular].
DE ACETILCOLINESTERASA
TAC/RMN cuando el paciente tuvo golpe o sospechas manifestación
neurológica.
TRATAMIENTO Siempre protección personal – [MUY LIPOSOLUBLE Y VOLÁTIL RECORDAR].
1. Medidas de Decontaminación Lavado gástrico: dentro de las primeras 1-2hs / Decontaminación cutánea y ocular (según corresponda) re
importante.
2. Oxigenoterapia (Fundamental porque lo que compromete la vida del paciente es la IR y las complicaciones cardiológicas).
3. Tratamiento sintomático / de soporte (BZD, IOT, PHP, bicarbonato de sodio, sulfato de magnesio).
4. Antagonista: Atropina (con el objetivo de mejorar la clínica). – Revierte rápidamente el cuadro clínico. Revierte los síntomas muscarínicos
Atropipinizacion Significa impregnar al paciente buscando como objetivos: resolución de la broncorrea y FC > a 80. Si no se logra a los 3-5 min se
debe repetir la dosis. (Ojo! delirium, Tº e ileo riesgo de causar sme Anticolinérgico). No existe dosis (Son “artesanales” tratando de manejar el equilibrio
entre Sme colinérgico y anticolinérgico). Regular el goteo hasta alcanzar la atropinización
Mantener el tiempo necesario según el requerimiento clínico del paciente
Adultos: 1-5mg EV [Esperar 3-5 min y volver a repetir las dosis. Una vez que llegas al objetivo clínico se dan dosis en bomba de infusión continua - 20% de
las dosis que se utilizó para generar etabilidad clínica del paciente]. Niños: 0,02-0,05 mg/Kg EV
Dosis de mantenimiento: 10-20% de la dosis de carga
5. Antídoto: Pralidoxima/obidoxima [NO reemplazan el uso de atropina]. [Si aún la enzima no envejeció puedo llegar a revertir la actividad].
Reactiva la colinesterasas a través de la desfosforilación Evitando así, el envejecimiento enzimático. Actúan produciendo un ataque nucleofílico al
átomo de fósforo del dímero enzima-insecticida
Usar en las primeras 24-36hs (Cuanto más precoz la administro, más efectiva será: pasado ese tiempo, las enzimas “envejecidas” son inaccesibles a su
acción regeneradora.). Esto es por la vida ½ de OF. Cuando no sabes frente a que OF te encontras, lo ideal es darlo lo antes posible.
Evita que aparezcan síndromes intermedios y principalmente los efectos nicotínicos y sinergiza la acción de la atropina
Su principal utilidad es a nivel de la transmisión neuromuscular en la sinapsis nicotínica
Dosis adultos: 1-2gr en 100ml de SF 15-30’ puede repetirse a la hora y a las 12hs // Dosis niños: 20-50mg/kg
> Síntomas moderados: 600mg y repetir en 15 min si persisten síntomas, repetir a la hora si persisten síntomas
> Síntomas severos: 600mg cada 8hs
EFECTOS ADVERSOS: ↑ CPK, convulsiones, laringoespasmo y paro cardíaco
Presentan baja liposolubilidad generando mayor efecto a nivel periférico
Las principales limitaciones: pobre afinidad con el complejo OF-Ache, insuficiente dosis o duración del tto, persistencia del OF, envejecimiento de Ache
inhibida (remplazo de grupo alquino por hidroxilo en sitos no enzimaticos) lo que determina la ventana terapéutica (di-metil 3,7hs y di-etil 33hs).
TRATAMIENTOS DE MUCHA MENOR EVIDENCIA
> Alcalinización en intoxicación por OF: altas dosis de NaHCO3 (5mEq/K en la primer hora y luego misma dosis en 23hs, objetivo pH arterial 7,45-7,55). EA:
alcalosis metabólica. NO disminuye la mortalidad pero si los tiempos de internación.
> Sulfato de Magnesio
– Estabilizador de membranas
– Inhibe/reduce la liberación de Ach a través del bloqueo de canales de calcio
– Mejoraría la relajación muscular, espasmos y fasciculaciones, y los efectos cardiovasculares (vasodilatación, control FC y reducción de la liberación
sistémica de catecolaminas)
– Efectos adversos: depresión respiratoria y vasodilatación periférica con hipotensión y síncope, hipocalcemia
– Dosis: 4gr en 20-30min seguida de infusión de 1gr hora por 24hs (eclampsia)
 -CARBAMATOS-

GENERALIDADES Son ésteres de los ácidos N-metil o N,N-dimetil carbámicos

Atraviesan mal la BHE, por lo que las manifestaciones en SNC son escasas o nulas.
Se hidrolizan fácilmente en medio alcalino, por acción de la luz y el calor.[Por ello no se encuentran en el medio ambiente].
USOS Medicamentos: PIRIDOSTOGMINA, NEOSTIGMINA, FISOSTIGMINA
Plaguicidas (Productos de uso doméstico, veterinario y/o agrícola): PROPOXUR, METOMIL, ALDICARB, CARBARYL y CARBOFURAN
TOXICOCINÉTICA ABSORCION Todas las vías
DISTRIBUCION No atraviesan la BHE
METABOLISMO Se efectúa a través de mecanismos de hidrólisis, oxidación y conjugación
ELIMINACION renal
TOXICODINAMIA - Inhibición REVERSIBLE de las colinesterasas
- Su unión a las colinesterasas es más lábil y poco duradera
- Sintomatología similar a OF y de duración más corta.
- La enzima se libera en general, rápida y espontáneamente en 24 a 48 horas.
- No presentan ni síndromes intermedios, ni neuropatías retardadas.
- Algunos tratamientos pueden ser semejantes.
- Disminuyen la actividad tiroidea y del metabolismo hepático. Disminuyen la síntesis de fosfolípidos en el cerebro y alteran los niveles de serotonina en
plasma.
CLÍNICA Muy parecida a la de OF. Suele haber predominio de síntomas muscarinicos, debido a su minima penetración a SNC.
Un órgano bastante afectado es el riñon.
Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pueden ser graves, sobre todo si se asocian a consumo de alcoho. Pueden inhibir la dopamina hidroxilasa con la
consiguiente disminución de la síntesis de NA, lo que puede conducir a shock en ocasiones irreversible.
Se han descrito casos con afectación del SNC y periférico, asi como fracaso renal agudo por acción directa del tóxico.
Evolución favorable por corta duración.
Algunos trabajos muestran neurotoxicidad retardada por carbamatos, que es infrecuente y con recuperación completa en la mayoría de los casos.
DIAGNOSTICO Antecedente de exposición + Manifestaciones clínicas + Actividad de la colinesterasa sérica.
Examenes complementasrios ídem OF
TRATAMIENTO Igual al de los organofosforados, con excepción del uso del reactivador enzimático (Pralidoxima: Las oximas NO son necesarias porque no necesitamos
desfosforilar la enzima).
1. Medidas de Decontaminación Lavado gástrico: dentro de las primeras 1-2hs / Decontaminación cutánea y ocular (según corresponda) re
importante.
2. Oxigenoterapia (Fundamental porque lo que compromete la vida del paciente es la IR y las complicaciones cardiológicas).
3. Tratamiento sintomático / de soporte (BZD [diazepam para convulsiones], IOT, PHP, bicarbonato de sodio [para corregir acidosis], sulfato de magnesio).
Tratar la neumonitis química producida por hidrocarburos asociados a la formulación
4. Antagonista: Atropina (con el objetivo de mejorar la clínica). Mantener una correcta hidratación por vía oral o parenteral
 -ORGANOCLORADOS-
Son los pesticidas más viejos. DDT, lindano (pediculicida).
Son de amplio espectro, lo que fue un problema porque se utilizaron mucho y para diversas cosas como combatir la malaria, la fiebre amarilla. Tienen mucha estabilidad en
la tierra y en el cuerpo humano, [poco solubles en agua, estables a la luz solar, humedad, aire y calor], por lo tanto tienen mucha movilidad en el ambiente.
Se encuentran en altas concentraciones en organismos vivos, en SNC, tejido adiposo [procesos de Bioconcentración y Biomagnificación].
Todos los seres vivos estudiados hasta el momento contienen en su tejido adiposo y SNC cantidades mensurables de este compuesto o sus productos de degradación (DDE,
DDD). Incluso se ve en lugares alejados de su fuente de emisión como por ejemplo la Antártida.
Los Organoclorados forman parte de los Contaminantes Orgánicos Persistentes (COPS) que son productos y subproductos de la actividad humana de origen relativamente
reciente, actualmente con uso prohibido o altamente restringido en todo el mundo.
Los organoclorados más comunes y peligrosos son Aldrin, dieldrin, endrin, clordano, DDT, heptacloro, mirex, toxafeno, hexaclorobenceno, bifenilos policlorados o PCB's,
dioxinas y furanos.

CLASIFICACIÓN DDT y derivados:

QUÍMICA - DDT 1,1,1-tricloro-2,2bis-(p-clorofenil) etano o DicloroDifenilTricloroetanol
- DDE 1,1-dicloro-2,2-bis(p-clorofenil)etano Persistencia en suelo (en semanas):
- DDD, Dicofol, Metoxicloro ORGANOCLORADOS ORGANOFOSFORADOS CARBAMATOS
HexaCloroCicloHexano: Lindano (fue utilizado como escabicida y pediculicida hasta
Lindano 728 Malation 2 Carbarilo 2
hace poco), y su isómero Gamexane
Endrin 624 Paration 8 Carbofuran 12
Ciclodienos: Aldrin , Dieldrin, Endrin, Clordano, Endosulfán, Heptacloro, Dodecacloro
DDT 546
(Mirex, usado como cebo para las hormigas, era excelente pero su persistencia en el
Aldrin 530
meidio hizo que se deje de usar)
Canfenos Clorados: Toxafeno, Clordecona.
TOXICOCINÉTICA Generalidades de DDT Y lindado: Fórmula simple – bajo peso molecular – Se disuelven en solventes orgánicos, no son hidrosolubles SON LIPOSOLUBLES.
ABSORCIÓN Vía inhalatoria y digestiva, no se absorbe por piel sana, salvo ciertas condiciones como de no evaporación.
DISTRIBUCIÓN Atraviesa membranas con facilidad, incluso pasa a placenta se deposita en tejido graso (la mayoría en el tejido celular subcutáneo, el resto en
SNC 1% e hígado 9%)
METABOLISMO Hepático muy lento con circulación enterohepática.
ELIMINACION Por orina, heces, leche materna. Atraviesa todas las barreras, incluso placenta
MECANISMO DE Se sugiere que produce un proceso de deshidrohalogenación en SNC, que alteraría la conducción electroquímica neuronal con trastornos en la conducción
ACCIÓN nerviosa. Afecta la membrana neuronal interfiriendo la repolarización y prolongando la despolarización, resultando en hiperexcitabilidad de la neurona con
consecuentes descargas neuronales.
– DDT: Promueve la apertura de canales Na+ voltaje dependientes.
– Ciclodienos y lindano: actúan antagonizando los efectos del GABA. Unión al sitio de union de la picrotoxina a nivel del receptor GABA A.
– Mirex y clordecona: inhiben bombas Na+-K+-ATPasa y ATPasa- Ca+. Presentan escaso efecto inhibidor en la unión del GABA a su receptor.
Carcinogénesis: Se ha postulado la posibilidad de aumento de incidencia de cáncer hormono dependientes (son disruptores endocrinos) en expuestos en forma
crónica, así como cáncer de hígado, anemia aplásica y púrpura trombocitopénica; falta evidencia en humanos para confirmar definitivamente estas sospechas, sin
embargo está confirmada la carcinogenicidad en animales por lo que la IARC considera a algunos compuestos del grupo dentro de la categoría 2B [posiblemente
cancerígeno para humanos] y, específicamente al Lindano, como comprobadamente cancerígeno para el hombre (categoría 1).
FORMAS DE ALIMENTARIA: Alimentos y agua contaminada que quedaron de cuando no estaban prohibidos. FORMA MÁS COMÚN AHORA que se han prohibido.
INTOXICACIÓN ACCIDENTAL: Por inhalación
Contacto por piel (múltiples aplicaciones ó exposición prolongada).
Ingestión accidental. Antiguamente
Ambiental
Suicida
Homicida (excepcional)
Laboral
CLÍNICA INTOXICACIÓN AGUDA INTOXICACIÓN CRÓNICA
Comienza con cambios en el comportamiento (agresividad) y con respuesta exagerada a Fue por DDT principalmente, resulta en temblor fino,
estímulos nerviosos. Luego manifestaciones neuromusculares caracterizadas por temblores, debilidad, movimientos oculares anómalos, ataxia, pérdida de
fasciculaciones de los músculos de cara, cuello y extremidades inferiores. Se acompaña de peso y aumento de enzimas hepáticas. Asimismo se asocia
cefalea y midriasis. Estos síntomas progresan dando lugar a convulsiones y estado de coma. con disminución del número y movilidad de los
Pueden presentarse: espermatozoides.
– Arritmias cardíacas (sensibilizan el miocardio a las catecolaminas y además se tienen que diluir La exposición al Endosulfan se vincula con hidrocele, testículo
en hidrocarburos, que tambien son sensibilizantes, entonces se potencia el efecto sobre el no descendido y hernia inguinal congénita
miocardio),
– Rabdomiólisis e Insuficiencia Renal secundaria
– Acidosis metabólica.
Dependiendo de la vía de entrada del tóxico:
– Se agrega irritación de la vía aérea superior, broncoespasmo y edema pulmonar por via
inhalatoria
– Náuseas, vómitos y diarrea por via digestiva
DIAGNOSTICO No existe un biomarcador de exposición que sea de utilidad para la decisión terapéutica.
Se deben controlar la función renal, hepática, recuento sanguíneo.
En exposiciones crónicas pueden establecerse con la identificación del activo o sus metabolitos en sangre.
TRATAMIENTO En casos de intoxicación aguda las primeras medidas están orientadas a la descontaminación según la vía de ingreso y al sostén clínico del paciente.
Las convulsiones se tratarán con diazepam intravenoso.
Debe indicarse una dieta libre de grasas durante al menos una semana [para que no se siga absorbiendo por la CEH]. NO EXISTE ANTÍDOTO
ESPECÍFICO

RECORDAR: son compuestos liposolubles, poco volátiles, con mucha estabilidad química, poca degradacion y tienen bioacumulación y biomagnificación.
Son disruptores endocrinos, teratógenos, carcinógenos, mutagénicos y producen disfunción en la fertilidad.
 PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Las piretrinas son insecticidas de origen natural obtenidos de las flores secas del Chrysanthemun cineriifolium. Muy utilizados por el hobre desde hace muchos años. Son bastante
inestables a la exposición a la luz y al calor, lo cual les resta utilidad para su aplicación en la agricultura. Son poco solubles en agua y se hidrolizan rápidamente por los álcalis.
Los piretroides son insecticidas sintéticos, con una estructura química similar a las piretrinas, modificada para mejorar su estabilidad en el ambiente. Se disuelven mejor en agua y son
hidrolizados por álcalis. Se dividen en :
- Tipo I Aletrina, permetrina, cismetrina
- Tipo II Fenvalerato, deltametrina y cipermetrina.
Muy usados en productos hogareños. Como aerosoles, pulverizadores, vaporizadores, tabletas para aparatos eléctricos, espirales, lociones y champúes.
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Por VO o respiratorioa. La absorción cutánea no es importante.
Ambos grupos son biotransformados con gran rapidez por las esterasas y oxidasas microsomales hepáticas mediante mecanismos de hidroxilacion y conjugación.
Son eliminados por la orina. Esta rápida metabolización con la pobre absorción explican la relativamente baja toxicidad de piretrinas y piretroides para humanos
(DL: 1 a 2 g/kg).
MECANISMO DE Tipo I Retraso en la desactivación del canal de Na.
ACCION Tipo II Prolongan la entrada de Na al axón, provocando despolarización persistente y bloqueo de la conducción axonica. A esto se asocia bloqueo del rc GABA
con alteración del canal cloro.
CLINICA Las manifestaciones mas comunes en intox aguda son:
- HS o reacciones alérgicas
- Efectos irritantes directos (dermatitis de contacto, rinitis, hiperreactividad bronquial, estornudos).
En individuos expuestos a grandes cantidades, la sintomatología inicial puede ser:
- Neurologica: con cefalea, vértigo, parestesias faciales, fasciculaciones musculares, excitación del SNC, convulsiones.
- Digestivos: diarrea por estimulo vagal.
En las de Tipo I puede aparecer: temblor e hiperexcitabilidad(“Sindrome T”), y en tipo II: sialorrea, incoordinación motora y coreoatetosis(“Sindrome C”).
En caso de exposición a productos comerciales debe tenerse presente la frecuente combinación de estos insecticidas con otros sinergistas o con plaguicidas
organofosforados y carbamatos. También debe tenerse en cuenta la toxicidad de los solventes utilizados (comúnmente derivados del petróleo).
No se reportaron efectos crónicos.
DIAGNOSTICO Aún no se ha encontrado ninguna prueba de laboratorio específica para la determinación de piretrinas o piretroides en muestras biológicas.
La presencia de ácido crisantémico o sus derivados en la orina, puede ser indicativa de absorción de piretrinas, pero su ausencia no descarta la absorción de estas
últimas.
En el caso de absorción de deltametrina pueden encontrarse en la orina productos de degradación, tales como bromuros, cianuros y 3-fenoxibencilo. Este último
también se encuentra cuando hay absorción de permetrina y cipermetrina.
TRATAMIENTO La intoxicación aguda carece de tratamiento específico.
Debe realizarse la decontaminación según la vía de ingreso. Pueden requerirse medidas sintomáticas y de apoyo para el broncoespasmo o la anafilaxia
(antihistamínicos, corticoides).
 CLASIFICACION
-RODENTICIDAS- ORGÁNICOS INORGÁNICOS
Los roedores son un importante problema de salud pública debido a que transmiten múltiples enfermedades Sintéticos: dicumarínicos, Gaseosos: bromuro de metilo,
entre las cuales pueden mencionarse leptospirosis, triquinosis, tifus murino, peste, salmonelosis y fiebre Antu (alfa-naftil-tiourea) ácido cianhídrico
hemorrágica con síndrome renal, tanto por la contaminación con orina, excrementos, ectorapásitos, pelos, Naturales: estricnina, Minerales: talio, arsénico
saliva y otras secreciones, como por su eventual mordedura. escila roja

DICUMARÍNICOS
GENERALIDADES Los rodenticidas del grupo de la warfarina fueron los primeros en utilizarse. Actualmente se encuentran en desuso debido al desarrollo de resistencia por
parte de los roedores. En 1970 se inicia el desarrollo de las SUPERWARFARINAS [LOS QUE SE USAN ACTUALMENTE]
“Rodenticida” = plaguicida que se usa para exterminar roedores. Son conocidas con este nombre porque se diseñaron para ser efectivas
Baja solubilidad en agua. Buena estabilidad a temperaturas normales.
incluso contra los roedores resistentes a la warfarina. Su mecanismo de
Se los comercializa usualmente en forma de cebos Granos de cereal o
pasta de cereales (bloques) impregnadas con el plaguicida + colorante + acción es idéntico, pero pueden ser letales con tan solo una dosis, a
saborizante (para que los roedores vayan hasta allí). diferencia de los 21 días necesarios de alimentación constante para los
Existen formulaciones líquidas o en pasta. warfarínicos. Esto sucede porque las superwarfarinas tienen una
La concentración del activo varía según el producto comercial oscilando entre solubilidad en lípidos mucho mayor y se concentran en forma más
el 0,005% al 99%. selectiva en las células hepáticas, con niveles séricos menores.
Tienen baja solubilidad en agua, buena estabilidad a temp normal.
CLASIFICACION Hidroxicumarinas Indandionas
– Warfarina CLASIFICACIÓN SEGÚN TOXICIDAD SEGÚN DL50
– Acenocumarina Altamente Tóxicos (DL50 de 0-50 mg/kg) - Talio y Estricnina
– Clorofacinona
– Brodifacum Moderadamente Tóxicos (DL50 de 50-500 mg/kg) - ANTU
– Pindona Baja Toxicidad (DL50 de 500 a 5000 mg/kg) - ACOs cumarínicos
– Difenacum Superwarfarinas
– Difenadiona Sin Toxicidad (DL 50> 5000mg/kg)
– Bromadiolona
– Cumatetraril – Ningún rodenticida es totalmente atóxico para el humano

TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Se absorben con facilidad por vía digestiva en las primeras 6 hs, dérmica e inhalatoria [las superwarfarinas].
DISTRIBUCION Muy liposolubles, alcanzando altas [] en hígado. UPP 99% unida a la albumina.
METABOLISMO Hígado. Saturan las enzimas hepáticas a bajas dosis, presentan una cinética
de eliminación de orden 0. Brodifacum: presenta un rango de vida media entre
100 veces más potencia los superwarfarínicos que las warfarinas. los 16-34 días. Duración de la acción: 51 días – 9
ELIMINACIÓN Orina y las heces, como inalterados o metabolitos. meses en sobredosis.
La vida media plasmática de las warfarinas varía entre 36 y 72 hs. Con una duración de acción de Clorofacinona: rango de vida media: 3,3-23 días.
3 a 4 días.
Difenacum: vida media: 11,5 días.
La vida media plasmática de las super-warfarinas es muy superior.
Es importante destacar que existen casos de ingesta masiva, en que la anticoagulación se prolongó entre 120 y 300 días.
[Las warfarinas son de baja toxicidad, se necesita una ingesta grande o prolongada por varios días para poder ocasionar efecto anticoagulante/ las
superwarfarinas solo requieren pequeñas ingestas, una sola dosis y sus efectos anticoagulantes son muy prolongados].
MECANISMO DE - Se unen al receptor para vitK en membrana plasmatica de hepatocitos, impidiendo la incorporación
ACCIÓN de ésta al interior ₵: ↓ síntesis de facts. de coagulación K – dependientes (II, VII, IX, y X).
- ↑ permeabilidad capilar
- Inhibición de las enzimas 2,3 epóxido reductasa y quinona reductasa de vitamina K.
- Vía intrínseca se afecta mucho más que la extrínseca.
- Efecto definitivo: hemorragia interna generalizada.

WARFARÍNICOS: ↓toxicidad, ya que se necesita una ingesta grande o prolongada para ocasionar el
efecto anticoagulante.
SUPERWARFARÍNICOS: Sólo requieren pequeñas ingestas para efectos anticoagulantes son muy
prolongados.

CUADRO CLÍNICO Inmediato a la ingesta: náuseas y vómitos.

Luego existe un período de latencia asintomático que varía entre 1 y 3 días. [Porque necesitamos que la vit K deje de sintetizarse y que no haya ft de
coagulación vit K dependientes].
Sangrado: epistaxis, hematomas, gingivorragia, hematuria, hemóptisis, hemorragia alveolar, intracraneal o peritoneal, hemorragia digestiva.
Rabdomiólisis.
Anemia, taquicardia, hipotensión y shock hipovolémico.
DIAGNÓSTICO: ANTECEDENTES + CUADRO CLÍNICO + LABORATORIO
- Tiempo de protrombina: Prolongado
- KPTT: prolongado, en cuadros severos.
- RIN: prolongado a partir de las 48hs.
- Factores II, VII, IX y X: descendidos.
- Tiempo de coagulación: Prolongado
- Citoquímico de orina: Hematuria
- Heces: Melena
- Determinación por cromatografía de alta performance (HPLC)

TRATAMIENTO Asegurar/Despejar la vía aérea (A)

Restaurar/Asegurar la ventilación (B): oxigenoterapia
Control de la circulación (C): hidratación parenteral
1. Medidas de decontaminacion Cutánea: lavado con agua y jabón – Gastrointestinal: No hay evidencia que apoyen el uso de dichas medidas en la
etapa prehospitalaria. Lavado gástrico: no recomendado. CA
2. Tratamiento especifico
Vitamina K1 (fitonadiona): Las otras vitaminas K, no son útiles. Se administra por vía IV lenta ó IM [1μg/kg/día] En niños este requerimiento es 10
veces mayor. Precaución: Se han presentado reacciones adversas, algunas de ellas fatales, tras la aplicación intravenosa de la fitonadiona, por lo cual
esta vía sólo se recomienda en los casos severos de intoxicación.
 Los EFECTOS ADVERSOS se caracterizan por rubor, desvanecimiento, hipotensión, disnea y cianosis. En algunos casos se ha presentado shock
anafiláctico. La infusión IV rápida puede producir: flushing, cianosis, hipotensión y broncoconstricción. Vía subcutánea: Puede ser utilizada en
pacientes con sangrado que no compromete la vida.
Debe observarse cuidadosamente al paciente durante 4 - 5 días después de la ingestión, especialmente si se trata de niños y si la ingesta ha sido de
superwarfarínicos
El tratamiento se ajustará de acuerdo con los resultados del tiempo de protrombina teniendo en cuenta que los valores de estas pruebas pueden dar
resultados normales aún después de 72 horas de la ingesta, por lo cual su determinación debe realizarse a las 24, 48 y 72 horas. Si en este lapso
aparecen alteraciones en estas pruebas, el seguimiento del paciente debe ser por tiempo prolongado (hasta tres meses).
Se usa no sólo en síntesis de factores de coagulación sino también en reacciones de carboxilación de proteínas en: páncreas, pulmones, síntesis ósea,
placenta y riñón
En caso de sangrado o inestabilidad hemodinámica: plasma fresco congelado
3. Sostén:
> Transfusiones de sangre fresca o plasma fresco: En casos muy severos y en coadministración con Vit.K1. en caso de sangrado o
inestabilidad hemodinámica. El uso de sangre o plasma es el método más rápido y efectivo para controlar hemorragias causadas por estos
anticoagulantes, aunque su efecto no perdura.
> Reposición de fluidos
> Vasopresores
> Transfusion de globulos rojos
4. Vitamina K 3 (Menadiona): Requiere ser metabolizada a nivel hepático a vitamina K 1. La habilidad de dicha conversión hepática en pacientes con
sangrado se encuentra alterada. Es inefectiva como terapia de mantenimiento en sobredosis. Vía IV: Indicaciones: Casos severos.
Dosis: Adultos: 10 mg diluido en SF o Dx, no exceder el 5% del total de la dosis por minuto. Repetir la dosis cada 6-8 hs según el cuadro clínico.
MANEJO Niños Ingesta no intencional, Ingesta menor a 0,5 mg/kg Observación en el domicilio, TP o RIN a las 24hs si persiste asintomático
Adultos Ingesta durante 3-4 días de 1 mg/kg de un producto con una concentración del 0,05% o 2 mg/kg de un producto con una concentración del
0,025% – Administrar carbón activado, Control del RIN en 24-48hs, Vitamina K o PFC si hay sangrado
TRATAMIENTO
- Hemorragia grave Vitamina K1 5 mg IV lenta y Concentrado de factores II, IX, X (con el concentrado del factor VII) o Plasma fresco congelado
- Warfarina Hemorragia leve Vitamina K1: 0,5-2mg IV lenta
- INTERNAR SI Intento de suicido o ingesta intencional, sintomas de sangrado, paciente sin contencion familiar, ingesta cronica, tratamiento con
ACO e ingesta de 1mg de producto activo al 0,005% o [] desconocida.
El tratamiento se ajustará de acuerdo con los resultados del tiempo de protrombina teniendo en cuenta que los valores de estas pruebas pueden dar
resultados normales aún después de 72 horas de la ingesta, por lo cual su determinación debe realizarse a las 24, 48 y 72 horas. Si en este lapso aparecen
alteraciones en estas pruebas, el seguimiento del paciente debe ser por tiempo prolongado (hasta tres meses)..

CASO CLÍNICO
Paciente con tentativa de suicidio que desconozco la cantidad ingerida. Si llega dentro de la hora CA sin purgante
Le hago coagulograma:
- Si es anormal – Vit K SUPERWARFARINAS
- Si hay sangrado: PLASMA FRESCO
- Si el coagulo es normal pero tuvo intento de suicidio: interno x 48 hs hasta evaluar si hay alteración o no en el coagulo
cuando se lo hagamos de forma seriada.
 ACCIDENTAL TENTATIVA SUICIDA

V
Ingesta menor a 25 gr. Ingesta mayor a 25 gr o
Si la [] del product es 0,05% desconocido CUALQUIER CANTIDAD

CA – PS
VP – CA – PS

NO TP T QUICK 00hr – 24hr – 48 hs – 72 hs AMBULATORIO

Normal Anormal

SANGRADO
NO VIT

VIT K1

ALTA PLASMA
FRESCO

Quick 40-59% 20mg/dia VO/IM AMBULATORIO

ALTA Quick 20-39% 40 mg/dia EV/SC INTERNAR
Quick 0-19% 80 mg/dia EV INTERNAR

ALTA de INTERNACION – Quick 60%

Sigue con VitK1 20 mg//dia. Control de Quick c/7 dias
ALTA DEFINITIVA con 48hrs de normalidad de Quick sin Vit K
 -HERBICIDAS-
Son sustancias utilizadas para el control de las malezas. En función de su mecanismo de acción se clasifican en:
SEGÚN ESTRUCTURA QUIMICA
- ORGANICOS
- INORGANICOS
SEGÚN MECANISMO DE ACCION
- DEFOLIANTES
- REGULADORES DEL CRECIMIENTO
- DESECANTES
SEGÚN ESPECIFICIDAD
- SELECTIVOS: destruyen la maleza por acción hormonal, actúan sobre el desarrollo de la planta y son poco tóxicos. Ej: DALAPRÓN. Derivados DICLOROFENÓLICOS
- DE CONTACTO: son toxicos para las plantas por su acción local y lo pueden ser para hombre y animales. Ej: SALES DE CLORO, derivados de DINITROFENOL,
derivados de ATRAZINA Y UREA, derivados de BIPIRIDILO [PARAQUAT y DIQUAT].
SEGÚN TIEMPO DE APLICACIÓN
- PRESIEMBRA
- PREEMERGENTES
- POSTEMERGENTES
GENERALIDADES – Productos fitosanitarios para eliminar plantas indeseadas. Las estructuras químicas con cadenas alifáticas, no halogenados se degradan rápidamente
Las estructuras aromáticas y halogenadas persisten en el ambiente (COPs)

PARAQUAT
CARACTERISTICAS El más potente y más tóxico de los herbicidas derivados del bipiridilo. Muy utilizado en la agricultura, tiene como característica que al contacto con la tierra se
desnaturaliza, preservando de esta forma la semilla de su acción tóxica. Por su DL50 se clasifica: moderadamente tóxico. Pero, la intoxicación es irreversible,
carece de antídoto [El tratamiento tampoco es eficaz y tiene mortalidad mayor al 75-80%]
Presentación comercial: Líquido concentrado, siendo al 20% el producto más epleado. Puede encontrarse en forma de gránulos asociado al diquat y también
como aerosol. DL: Adultos 3-6 gr.
TOXICOCINÉTICA ABSORCIÓN Es rápida por piel, ojos, vía aérea superior y oral principalmente en intestino delgado por difusión facilitada
Por piel solo produce al contacto lesiones locales por ser un compuesto fuertemente alcalino, apareciendo las alteraciones sistémicas solo cuando hay lesiones
que permiten su absorción. La inhalación tampoco es peligrosa, debido a que el tamaño de las partículas no permite que alcancen la membrana alveolar.
DISTRIBUCIÓN VO la absorción sistémica es rápida pero incompleta (<30% de la dosis). Pico plasmatico a las 2 hs post ingesta.
Se distribuye rapidamente alcanzando altas concentraciones en riñones y pulmones (x10)
ELIMINACIÓN >90% se elimina por los riñones dentro de las 12-24 hs. Cuando la función renal es normal el clearence de paraquat es alto.
La redistribución desde los pulmones y el músculo hacia la sangre es lenta con una vida media de 24hs, detectándose en orina durante varios días.
10% por materia fecal en 2-3 semanas.
MECANISMO DE En los tejidos el paraquat es reducido a radicales de paraquat en presencia de NADPH. Los radicales de paraquat interactúan con el oxígeno generando anión
ACCIÓN superóxido. El exceso de anión superóxido resulta en la formación de radicales OH generando lipoperoxidación e inhibición de los sistemas celulares pruduciendo
disrrupción de las membranas
Rápidamente daña y mata a las plantas por interferir en el transporte de electrones de la fotosintesis y en presencia de la luz genera radicales reactivos del O2.
 ENTONCES:
– Formación de Radicales Libres
– Peroxidación lipídica
– Destrucción de nuemonocitos tipo I y II
– >Nº macrófagos pulmonares
– Enzima prolil hidroxilasa pulmonar que favorece la formación de fibrosis
– Los sistemas antioxidantes como la superóxido dismutasa, catalasa y glutatión peroxidasa y vitaminas C y E tienen una capacidad limitada en extinguir los
radicales libres.
CLÍNICA INTOXICACIÓN LEVE: [Dosis: 20 mg/kg peso] Generalmente los pacientes presentan síntomas gastrointestinales
INTOXICACIÓN SEVERA: [Dosis: 20-40 mg/Kg peso] Lesiones gastrointestinales, IRA, fibrosis pulmonar progresiva. – La muerte ocurre en 2-3 semanas.
INTOXICACIÓN FULMINANTE: [Dosis: 40 mg/Kg peso]. Vómitos, diarrea, ulceraciones orofaringeas y gastrointestinales, falla renal y hepática, injuria pulmonar
aguda y alveolitis, shock, arritmias y coma. La muerte ocurre entre el 1° y 4° día
TOXICODINAMIA PULMONAR
1. Fase destructiva: injuria pulmonar severa o fulminante con daño alveolar difuso, edema y hemorragia. El daño celular es ocasionado por los radicales
libres. Se caracteriza por la pérdida de las células alveolares tipo I y tipo II, el infiltrado celular y hemorragia.
2. Fase proliferativa: caracterizada por intensa proliferación de fibroblastos y depósito de colágeno generando fibrosis pulmonar progresiva e insuficiencia
respiratoria. T

DIAGNÓSTICO Laboratorio general y estado ácido base.

Rx tórax.
Determinación cuantitativa de paraquat en orina y sangre.
Métodos cualitativos (solución con ditionita de sodio).
TRATAMIENTO El tratamiento precoz es importante en la sobrevida del paciente, la ventana terapéutica es muy corta, de apenas horas. Todo paciente expuesto al paraquat debe
ser tratado aunque no presente signosintomatología.
1. Tópico: Remover la ropa, lavado de la piel con agua. Lavado ocular durante 15 min con agua y evaluación por oftalmología.
2. Vía digestiva:La emesis espontánea es frecuente dado la asociación de una sustancia con efecto emetizante a la formulación del paraquat.
La inducción de la emesis no está recomendada por ser una sustancia cáustica
3. Medidas de soporte: Reposición de fluidos y electrolitos. Analgesia. Oxigenoterapia: en caso de PaO2 < 50 mm Hg y distrés respiratorio dado que induce
 la formación de radicales libres de oxígeno. Prevención de fibrosis pulmonar: Hidrocortisona, Vit C, Ciclofosfamida Ninguno ha demostrado efectividad
4. Remoción extracorpórea:
– Hemoperfusión con cartuchos con carbón activado: Aumenta la eliminación de paraquat. Debe iniciarse dentro de las 4 horas de la ingestión,
durante 6-8hs.
– Hemodiálisis: debe considerarse cuando la hemoperfusión no está disponible.
– Hemofiltración continua arteriovenosa: puede reducir el rebote de paraquat en plasma como resultado de la redistribución

DIQUAT
Es al igual que el paraquat, un herbicida bipiridilo.
Por lo que poseen semejanzas y diferencias. Lo vamos a encontrare en zonas de plantaciones (zonas rurales y semirurales) porque destroza maleza.
Generalmente se combina con paraquat o con otros herbicidas como el glifosato. Es menos tóxico pero también menos efectivo como herbicida y menos usado
DL50 ratas: 150-250 mg/Kg. Es similar al paraquat en términos de toxicidad oral aguda. Siendo el efecto caústico local, toxicocinética y toxicodinamia similar.
A diferencia del paraquat la toxicidad a nivel pulmonar es menor debido a que carece de la estructura necesaria para ser transportado activamente
El daño es mediado por la producción de radicales libres de oxígeno
TOXICOCINETICA Comparte vías de ingreso con el Paraquat
Se distribuye en todo el organismo. SU ORGANO BLANCO ES EL RIÑÓN (diferencia con paraquat que es pulmón).
Se elimina por vía digestiva
INTOXICACION Vías de ingreso: accidental, suicida, homicida VÍA ORAL:
AGUDA CONDUCTA PSICÓTICA – Nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal.
Inquietud llamativa – Irritación de orofaringe y tubo digestivo.
Agitación – Compromiso hemodinamico, respiratorio, convulsiones, insuficiencia
Hemorragia cerebral renal.
Íleo paralítico VÍA CUTÁNEA:
de las transaminasas – Pobre absorción a través de la piel intacta.
INSUFICIENCIA RENAL POR TOXICIDAD DE LOS TÚBULOS RENALES – Quemaduras químicas, injuria de las uñas.
DIAGNOSTICO Anamnesis y/o antecedentes
Cuadro clínico que nos hace pensar en esta intoxicación, por escenario, etc.
Determinación si es posible en sangre y orina, no todos los laboratorios pueden
TRATAMIENTO 1. Medidas de soporte: ABC/Soporte hemodinamico
2. Medidas de decontaminación - Hemodiálisis o hemoperfusión, son alternativas.
 CLORFENOXI
Grupo de agentes relacionados que incluyen:
– Acido 2,4 Diclorofenoxiacético ( 2,4, D )
– Acido 2,4,5 Triclorofenoxiacético ( 2,4,5 T )
– Diclofop
– Ácido metilclorofenoxiacetico (MCPA).
– Ácido metilclorofenoxibutirico (MCPB)
– Ácido 4, Cloro-2, metilfenoxipropiónico (Mecoprop o MCPP)
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Vía oral: 2,4-D se absorbe rápido y >90%. Pico plasmático: 4-12 hs. Cutáneo: lenta absorción, durante 5-7 días luego de la aplicación tópica. La
misma se incrementa con el uso de protectores solares y repelentes.
DISTRIBUCIÓN A los 30 min se encuentra en cerebro. Alta unión a proteínas. Toxicidad es generada por el ácido liberado a partir de la hidrólisis.
En altas dosis la unión a proteínas se satura y los ácidos se distribuyen en todo el cuerpo.
ELIMINACIÓN 2,4-D se excreta por orina sin cambios y un pequeño porcentaje como metabolitos conjugados.
A medida que aumenta las [] plasmáticas se satura el sistema de secreción tubular renal de ácidos.
Vida ½ - 33 horas.
MECANISMO DE > Los herbicidas clorofenoxi son selectivamente tóxicos para las plantas de hoja ancha. Desecante, defoliante
ACCION > Son hormonas sintéticas que mimetizan hormonas de crecimiento (auxinas)
> En humanos se desconoce.
> Los resultados experimentales implican interferencia con los transportadores de ácidos orgánicos de la Dosis letal de principio activo (2,4 D o
membrana. 2,4,5 T) vs contaminante (Dioxinas)
> Interferencia en la síntesis de ácidos nucleicos. (300 a 1000mg/kg) vs (0.022mg/kg)
> Se proponen apoptosis, estrés oxidativo y la interferencia en la neurotransmisión.
> Algunos compuestos actúan bloqueando la conductancia al cloro en el músculo estriado.
> Actúan como falsos sustratos de la coenzima A sintetasa y de la colina acetiltransferasa.
> Actúan como falsos mensajeros colinérgicos.
> Pueden producir desacople de la fosforilación oxidativa.
CUADRO CLINICO – Los órganos target: SNC y neuromuscular.
– Ocular: irritación, quemaduras.
– Vía oral: cáustico gastrointestinal, náuseas, vómitos y diarrea.
– Hipotensión, taquicardia, arritmias (FV)
– Hipertermia, diaforesis
– Ataxia, letargia, confusión, coma.
– Neuromusculares: hipotonía, debilidad muscular, rigidez. Compromiso de los músculos respiratorios.
 INTOXICACION AGUDA INTOXICACION CRONICA
– Efecto irritante: vómitos, dolor retroesternal, dolor abdominal, – Cloracné: Quistes amarillentos, pústulas, abcesos
diarrea, dermatitis – Porfiria cutánea tarda
– Depresión SNC – Trastornos neuropsiquiátricos
– Espasmos y fibrilaciones musculares – Neuropatía periférica
– Hipertonía- miotonia – Carcinogénesis: Linfomas ( 2,4,5 T )
– Ataxia- temblores – hipertensión – Teratogénesis: Alt. Médula espinal, paladar hendido. Anomalías renales
– Sudoración profusa
– Abortos espontáneos
– Parestesias – polineuritis
– Convulsiones – coma
– Muerte por fibrilación ventricular
– Afectación hepática y renal
DIAGNOSTICO Antecedentes y Cuadro clínico.
Laboratorio: Rutina general, CPK, función renal, hepatograma. EAB. ECG
Dosaje en sangre y orina.
TRATAMIENTO 1. Medidas de soporte: ABC/Soporte hemodinamico
2. Medidas de decontaminación:
– CA.
– Alcalinización urinaria: Aumenta la eliminación. El clearence renal de 2,4-D aumenta 5 veces por cada unidad de aumento del pH.
– Remoción extracorpórea: Hemodiálisis: Debe ser considerada en pacientes con compromiso del SNC o toxicidad neuromuscular

GLIFOSATO (N - FOSFONOMETILGLICINA)
GENERALIDADES
> Herbicida más vendido y usado en nuestro país y en el Mundo.
> Se desarrollaron cultivos transgénicos para desarrollar resistencia a este herbicida.
> Baja toxicidad aguda del principio activo y mayor del aditivo y contaminantes.
> Es de amplio espectro, no selectivo.
> Actúa alterando la síntesis de moléculas relacionadas con la clorofila en las plantas.
> La toxicidad en humanos no depende del glifosato sino del surfactante presente en su formulación.
> El surfactante original asociado al glifosato es no iónico, consiste en un nitrógeno terciario altamente protonado, que al pH fisiológico se comporta como un surfactante
catiónico.
> La formulación original de glifosato (Roundup. Monsanto) contiene: 41% glifosato y 15,4% surfactante (polioxietilenamina).
> En la actualidad existen genéricos que contienen diferentes concentraciones de sus componentes.
> Generalmente se vende en combinación con otros herbicidas como el diquat, compuestos clorofenoxi, linuron lo cual potencia su toxicidad.
> Se comercializa en forma de sales el glifosato
TOXICOCINETICA ABSORCIÓN Vía oral se absorbe el 20-30%, aumentando con el incremento de la dosis. Vía dérmica es pobre, menos del 2,5%.
METABOLISMO En animales no es metabolizado, pero un metabolito, el ácido amino metilfosfórico, puede ser detectado. Este metabolito es originado a
partir de las bacterias intestinales.
 ELIMINACIÓN El glifosato se excreta sin cambios por la orina. La t ½ de eliminación en humanos es de 2-3 horas, la cual se prolonga en casos de insuficiencia
renal.
MANIFESTACIONES - La intoxicación se produce por ingesta
CLINICAS - Dermatitis de contacto, nauseas, vómitos ,diarrea, dolor retroesternal y abdominal, irritación, edema y erosiones en orofaringe y tubo digestivo (se
desarrolla rápidamente)
- Taquipnea, hipoxia, injuria pulmonar aguda, hipotensión arterial. Neumonitis aspirativa.
- Falla multiorgánica
- Alteraciones del estado acido base, lesión hepática y renal.
- Ojo! con la asociación con el surfactante aniónico POEA (poloxietanolamina) contaminado con 1-4 dioxina.
- Cancerígeno en animales
- Mutagénesis: glifosato vs contaminantes (Roundup, pondnaster)
- Alteraciones en estudios de mutagénesis en linfocitos humanos
- EPA: efectos reproductivos en humanos (niveles en aguas > 0,7mg/L)
DIAGNOSTICO Cuadro clínico, Rx tórax y ECG
Laboratorio: leucocitosis, aumento de la amilasa y lipasa.
TRATAMIENTO 1. Medidas de soporte: ABC/Soporte hemodinamico
2. Tratamiento sintomático:
– Fluidos, vasopresores. O2terapia: la hipoxemia es frecuente aún en ausencia de alteraciones Rx
3. Medidas de decontaminación:
– No se realiza LG debido al aumento en el riesgo de lesiones a nivel del tubo digestivo
– Carbón activado: Aparentemente adsorbe el componente tóxico de la formulación
4. Remoción extracorpórea:
– Hemodiálisis: el surfactante no es removido, por lo cual su efectividad es dudosa.
– Hemoperfusión: en forma teórica puede remover el surfactante.
ANIMALES
El conocimiento de las características morfológicas, el hábitat y el cuadro clínico provocado por la toxicidad de los venenos de distintas especies, permite distinguir los eventos
sin importancia de los que pueden poner en riesgo la vida del paciente.
Se describen los accidentes más habituales y aquellos que por su peligrosidad, deben tenerse en cuenta, especificando las pautas de alarma que deberá conocer el profesional
actuante y la víctima.
Se considera que un animal es venenoso cuando es capaz de sintetizar sustancias tóxicas y cuando posee un aparato inoculador de las mismas se llama ponzoñoso

Los factores de riesgo, inherentes a la edad, las patologías previas de la víctima, el sitio de lesión, el mecanismo de acción de los componentes del veneno y la precocidad
para implementar el tratamiento adecuado, son aspectos que deben jerarquizarse por ser de suma importancia.
También se pondrá especial énfasis en las medidas preventivas.

Clasificación (solo los de interés toxicológico)

Crotálidos Bothrops
ANIMALES Physallas Crótalus
MARINOS Celenterados Rayas Vertebrados Reptiles Ofidios Elápidos Coral
Medusas Boideos Boas
Corales Culébridos Culebras
Anemonas Saurios Helodermos Monstruo de gila
Equinodermos Estrellas de mar Loxosceles
Erizos Latrodectus

ANIMALES TERRESTRES
Arañas Polybetes
Artrópodos Arácnidos Lycosa
Phoneutria
Escorpiones Tityus
Bothriurius
Invertebrados Abejas
Himenópteros Abejorros
PONZOÑOSOS
- Animal venenoso: Capaz de sintetizar su propio veneno. Avispas
- Animal ponzoñoso: Además de ser capaz de sintetizar su propio veneno, Hormigas
Insectos Coleópteros Bicho moro
posee un aparato inoculador para éste.
Bicho de fuego
Lepidópteros Orugas
Mariposas nocturnas
Miriópodos Quilópodos
Escolopendra
 -ANIMALES VENENOSOS PONZOÑOSOS-
Principales causantes de muerte en Argentina:
1°- Serpientes.
2°- Heminópteros(abejas, avispas)- No hay antiveneno.
3°- Arañas
4°- Escorpiones [La mayor parte de los casos reportados]
Si sumamos las arañas con los escorpiones, terminan superando a los demás grupos(serpientes y heminópteros).

-ARTRÓPODOS-
Tres grandes grupos:
1. QUELICERADOS [con apéndices cefálicos transformados en quelíceros]:
- Merostomas [Xifosuros]
- Picnogónidos[Pantópodos]
- Arácnidos
- Acarina [Vectores de muchas enfermedades por ejemplo: garrapatas, ácaros de la sarna]. En otros países se describe la neurotoxicidad por picadura de
garrapata. En Arg todavía no.
2. MANDIBULADOS O ANTENADOS [con antenas y apéndices masticadores]:
- Miriápodos [Ciempiés y milpiés]
- Crustáceos [Cangrejos o langostas]
- Insectos/Hexápodos [Moscas, abejas, escarabajos].
3. TRILOBITES [ya extinguidos]
-ARÁCNIDOS-
CARACTERISTICAS Cefalotorax [la cabeza esta unida al torax/distinto a insectos que tienen cabeza- torax- abdomen]
Abdomen
4 pares de patas [distinto a insectos que tienen 3 pares de patas- su acción toxica es por efecto masivo(Salvo que seas alérgico, la picadura de un insecto no te
causa riesgo de vida)].
No tienen alas
GRUPO DE 1. Arañas
ARÁCNIDOS 2. Escorpiones
3. Opilliones – No inoculan veneno,liberan olor desagradable
4. Vinagrillo – no en Arg-Liberan ácido acético]
5. Ambripigios
6. Pseudoescorpiones y olífugos
 -ARAÑAS-
INTRODUCCION Los emponzoñamientos o envenenamientos provocados por la picadura de arañas son eventos potencialmente graves y letales, pero prevenibles y tratables. Son
intoxicaciones agudas EMERGENCIA MÉDICA. Existen antídotos efectivos.
Hay muchísimas arañas en el mundo(46.000), de todas ellas solo 4 pueden causar la muerte a humanos.
En nuestro país únicamente tenemos 3 de ellas y son:
Latrodectus[“VIUDA NEGRA”] – Loxosceles[“ARAAÑA DE LOS RINCONES- ARAÑA MARRÓN”] – Phonneutria[“ARAÑA DEL BANANO” “ARMADEIRA”].
Casi todas las arañas tienen toxinas, pero estas no son eficaces contra mamíferos.
Las picaduras de arañas de otros géneros, como Lycosa(“ARAÑA CORREDORA DE LOS JARDINES”), Pholcus o Philistata no suelen ser peligrosas, solo producen
enrojecimiento y dolor leve en la picadura. La picadura de Polybetes (“ARAÑA DE JARDÍN”) puede producir trastornos transitorios de sensibilidad local. Las
“ARAÑAS POLLITO” como Grammostol, Acanthoscurria o Eupalestrus no suelen picar, pero en ese caso, puede aparecer urticaria, conjuntivitis, rinitis,
broncoespasmo, etc , ocasionadas por pelos urticantes que desprenden de su cuerpo.
Las distintas especies poseen características morfológicas que permiten diferenciarlas entre sí. Los venenos tienen distintas propiedades toxicológicas y distintos
cuadros clínicos:
1. Envenenamiento por Latrodectus o Latrodectismo
2. Envenenamiento por Loxosceles o Loxoscelismo
3. Envenenamiento por Phoneutria o Foneutrismo/Ctenismo
La mayoría de los casos son en Cba y Sgo del Estero durante la temporada de calor.
Las personas predispuestas son todos los grupos etarios:
- Niños
- Trabajadores de áreas rurales
- Personas que realizan actividades recreativas al aire libre
Igualmente algunas de ellas pueden encontrarse en áreas urbanizadas y jardines.
ANATOMIA El cuerpo está dividido en: cefalotórax y abdomen. Cuatro pares de pata insertadas en el cefalotórax.
En la porción anterior: Quelíceros[estructuras especializadas para inoculación de veneno y alimentación]. Y,
cerca de la apertura bucal: Pedipalpos[Órganos con función táctil y que en machos cumple función de
reproducción].
En el abdomen están las glándulas productoras de SEDA. Todas las arañas tienen capacidad de formarla[En
el video dice que no todas], pero no todas construyen telas, y no todas forman telas organizadas o “ en el
aire”.
Presentan varios pares de ojos(en fórmulas específicas de numeración y disposición que permite diferenciar
entre especies].
La reproducción es sexual y las hembras mantienen los huevos en ootecas(bolsas o envoltorios realizados
con hilos de seda donde ponen huevos) hasta la eclosión. La morfología de la ooteca puede servir para
identificar la araña. El aparato inoculador se compone de un par de quelíceros que constan de 2 segmentos
cada uno(situados a ambos lados de la boca). La uña del quelícero(con la que punzan, inoculan venenos y desgarran alimento) está conectada a una glándula
productora de veneno, rodeada de fibras musculares que al contraerse lo vehiculizan dentro de la presa. Además pueden tener tubérculos especializados que a
modo de dientes, sirven para sujetar a la presa mientras hunde en ella sus quelíceros.
CLASIFIACION 1. Primitivas – Migalomorfas: Quelíceros desplazados hacia atrás. Grandes y peludas. Tienen venenos menos toxicos en general. La única pollito que puede
llegar a producir muerte está en Australia, y son del género Atrax/Adroniche antiveneno específico.
2. Modernas – Araneomorfas: Queliceros cruzados y cuando el animal muerde lo hace de manera cruzada reteniendo más a la presa.

-PHONEUTRIA-
Familia: Ctenidae
Género Phoneutria.
Especies: P. nigriventer[autóctona del país] y P fera[introducida en cargamentos].
Nombres:“Araña de los bananeros” o armadeira.
UBICACIÓN/HABITAT Se encuentran en zonas con clima cálido, tropical o subtropical. En zonas boscosas, selvas, junglas. Argentina no tiene gran cantidad de este clima. En
Misiones, Salta, Jujuy, Formosa, Chaco, Norte de Corriente. En el Delta del Paraná Los accidentes se producen en mercado central de Bs As porque vienen en
cargamentos de frutas(por eso se llama araña del banano). En Brasil le dicen Armadeira porque cuando se enoja levanta los 2 pares de patas anteriores para
defenderse. La mayoría de los accidentes se da en los meses cálidos[salvo en climas tropicales donde la incidencia todo el año] sobre todo a fines del verano,
comenzando el otoño, porque esta araña sale a aparearse.
Pueden encontrase también en zonas peridomiciliarias
CARACTERISTICAS Son grandes. Diametro 12-15 cm con patas inclusive y cefalotórax de hasta 4 cm. Se mueven muy rápido. Si lo enfrentás: se defiende.
FISICAS Ojos: 8 ojos dispuestos en tres líneas.
Queliáceros: son grandes y muchas veces presentan pelos de coloración roja en su alrededor
En el cuerpo: pelos de color marrón grisácesa o amarillo. En el dorso del abdomen: manchas blanquecinas y manchas claras de menor
tamaño.
La región ventral puede presentar coloración negra, óxido o marrón.
Tienen actividad nocturna y no construyen tela.
VENENO Fraccion 2: toxinas que actúan sobre canales de Na y esto es lo responsable de la toxicidad y mortalidad.
El veneno activa y retrasa la inactivación de los canales de Na neuronales despolarización de fibras musculares y terminaciones sensitivas y motoras del
SNA liberación de NT. Tambien está compuesto por péptidos que actúan en musculatura lisa vascular: aumentan la permeabilidad o favorciendo la
contracción por mecanismos que no involucran canales de Na.
ACTIVIDAD CARDIOVASCULAR DEL VENENO Taquicardia – Arritmias – Alteraciones hemodinámicas centrales y periféricas:
- Centrales: mediado por la activación de centros cardiovasculares, causando la descarga simpática
- Activación de rc alfa 1 y liberación de catecolaminas de terminaciones nerviosas simpáticas.
ACTIVIDAD CONTRÁCTIL/DILATACIÓN DEL MÚSCULO LISO Se aislaron dos polipéptidos contráctiles del tejido vascular.
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA CALICREÍNA TISULAR El veneno crudo activa al sistema calcreína tisular pero no el plasmático. Las calicreínas tisulares actúan
sobre cininógenos de bajo PM llevando a la formación de kalidina(Lys.Bradicinina), un decapéptido que actúa primariamente en rc B.
Representan mediadores importantes de la modulación de la permeabilidad vascular, vasodilatación e hiperalgesia local(DUELE INTENSAMENTE y este dolor
es resistente a analgésicos habituales y a la morfina Ideal: inyeccion subcutánea de lidocaína).
CLINICA Cuadro agudo, potencialmente grave, producido por la inoculación del veneno de la araña.
Cuadro clínico:
EFECTOS LOCALES – CASO LEVE [NO REQUIERE ANTIVENENO]: EFECTOS SISTÉMICOS – CASO MODERADO – GRAVE
[SI SE USA EL ANTIVENENO]:
Las picaduras ocurren en manos y pies y luego: - Sudoración generalizada
- Dolor muy agudo, intenso y punzante por acción traumática de los - Puede haber HTA y TQ al principio debido al dolor.
quelíceros y acción directa del veneno. Puede irradiarse con - EPM
características de parestesias a todo el miembro afectado. Quedan - Visión borrosa
marcas en el sitio de punción y luego aparece: - Vómitos, sialorrea, diarrea
- Edema - Hipertonía
- Eritema - Hipotensión
- Sudoración - Calambres, opistótonos en niños, contracturas musculares.
- Fasciculaciones musculares - Bradicardia
- Arritmia
- EAP y falla cardíaca muerte.
- Este cuadro puede durar varias horas(hasta 24hs)
Algunos grupos de toxinas pueden actuar en musculo liso de cuerpo cavernoso dando PRIAPISMO Necrosis de pene porque puede durar mucho tiempo.
Quienes más están en riesgo son: niños. Por la relación de masa corporal y cantidad de veneno.
CLASIFICACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO
» Leve: cuadro clínico local, eventualmente taquicardia y agitación secundarios al intenso dolor. Pueden también ser observados eritema y sudoración
localizada.
» Moderado: manifestaciones locales y sistémicas como taquicardia, hipertensión arterial, sudoración profusa, agitación psicomotriz, visión borrosa,
vómitos, dolor abdominal, priapismo, sialorrea discreta.
» Grave: raro en adultos, frecuente en niños. A las manifestaciones anteriormente mencionadas se agregan vómitos frecuentes, bradicardia,
hipotensión arterial, insuficiencia cardiaca, arritmias, edema agudo de pulmón, shock, convulsiones, depresión neurológica y coma.
DIAGNOSTICO El accidentado refiere la picadura casi siempre, y la araña suele ser vista por su gran tamaño. No existen E complementarios que faciliten el dx.
Los análisis de laboratorio no aportan datos de relevancia, pero se podrían observar: leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia y acidosis metabólica en
cuadros graves(sobre todo en niños < 10 años).
SOLICITAR: Hemograma. Ionograma. Glucemia. EAB. ECG.
DIAGNOSTICO  Picadura de escorpión
DIFERENCIAL  Picadura de Lactrodectus
 Picadura de himenóptero
 Picadura de miriápodo
 Tetania
 Intoxicación alimentaria
 Intoxicación con estricina
 Intoxicación por inhibidores de las colinesterasas
TRATAMIENTO 1. Medidas generales:
- Observación del paciente durante no menos de 6 hs desde la picadura para evaluar compromiso sistémico. Sobretodo en niños pequeños.
Los casos moderados: internarse en sala general y los graves: en UTI.
- Realizar antisepsia local
- Para el dolor: compresas o inmersión de agua tibia. Puede realizarse infiltación local o
bloqueo con anestésicos sin VC(Lidocaína o bupivacaína). Si es recurrente repetir tras 30-
40min.
- En dolor persistente: analgésicos por vía parenteral. El cuadro doloroso dura 3 o 4 hs y va
reduciendo en intensidad y la mayoría de los pacientes solo necesita una dosis de
antestésicos locales.
- Evaluar profilaxis antitetánica
2. Tratamiento específico: ANTIVENENO Hay producción de antiveneno Nacional actualmente
(Antes se utilizaba el antiveneno proveniente de Brasil).
Antiveneno Antiaracnídico del INPB-ANLIS o del Instituto Butantan de Sao Pablo, Brasil
Darlo lo más rápido posible, porque una vez que la toxina se adhiere a los canales de Na empieza a producir el cuadro clínico(que puede ser mortal).
Cuanto antes, el envenenamiento empeora.
Ampollas de 5 ml. – Moderado: se aplican 5 ampollas – Grave: 10 ampollas
La dosis de antiveneno SIEMPRE es la misma para niños y adultos.

-LATRODECTUS-
Latro: escondido-ladrón/Dectes: mordedor
Familia: Theridiidae
Género: Latrodectus
Especies:
» Viudas negras
- Grupo curacaviensis: L. variegatus, L. antheratus
- Grupo mactans: L. corallinus, L. mirabilis, L. quartus y L. diaguita
» Viuda marrón: L. geometricus (no genera envenenamiento en Argentina)
Nombres: Araña del lino, de los rastrojos, lucacha, pollu, poto-rojo, mico-mico, farándula, viuda negra. (Se relaciona su nombre con el color negro o con los vivos rojos que tiene en su
cuerpo).
La hembra puede comer al macho después de la copula. El macho es muy pequeño y vive solo 3 -4 meses, solamente para copular y mantener la especie. Por eso se llaman viuda
negra. Se la utilizaba para inducir el suicidio o hacer confesar a enemigos durante la guerra dolor MUY agudo.
UBICACIÓN/HABITAT Son de hábitata peridomiciliario rural(el más habitual) o urbano.
Se las encuentra al aire libre y en general a nivel del suelo , haciendo tela entre escombros, maderas, rastrojos, huellas secas, estiércol seco, troncos caídos,
piedras, o corteza y huecos de árboles, de paredes, o en el suelo, madrigueras de roedores, depósitos de granos, laderas de las sierras, cercas, guarda rails,
dentro de ladrillos huecos, latas vacias, acumulos de piedras o madera.
Su tela es muy resistente y muy “desorganizada”. Costumbres furtivas.
Máxima actividad: diciembre y marzo/abril.
 Pueden encontrarse en todo el país, con mayor frecuencia en el Oeste y Centro, y su presencia es importante en provincias patagónicas de clima frío como Río
Negro, Chubut, Neuquén y Santa Cruz.
Es muy resistente: puede estar en zonas con mucho frio como la Patagonia, o como mucho calor como el Norte del País.
TELA Irregulares, sin organización aparente.
No son agresivas, cuando se sienten amenazadas: huyen o se deja caer en la tela adquiriendo posición muerte(con las patas cerradas o con el vientre hacia
arriba).
No es cazadora, siempre vive en su tela. El accidente se da cuando accidentalmente agarras la tela de la araña o cuando vos mismo te metes dentro del nido.
Copula, pone ooteca, eclosionan las arañas, se dispersan y van formando los núcleos pero siempre dentro de su tela.
Su tela le permite estar protegido y captar alimentos a distancias muy grandes.
TRANMISIÓN Era el accidente laboral más común porque la gente iba a recoger los rastrojos(lo que queda después de las cosechas). Levantaban a la araña con su tela y
corrian el riesgo de tener accidente. Sobre todo lo de invierno: lino, avena, cebada.
Con la mecanización de las cosechas y el uso de plaguicidas ya no se ven tanto. Pero aún asÍ sigue estando en:
 Cultivos de (donde las cosechas todavía se hacen a mano):
- Uvas (Cuyo)
- Aceitunas (Catamarca , La Rioja)
- Berries (Patagonia)
- Papas
- Cebollas
- Ajos
- Explotaciones gasíferas y petrolíferas en la Patagonia.
CARACTERISTICAS Tamaño grande.
FISICAS L geometricus: color marrón con manchas anaranjadas y no hay toxicidad para mamíferos.
Las demás: son de color negro con manchas anaranjadas o rojas en el abdomen globoso.
El cefalotórax de la hembra puede medir 8 a 15 mm. El macho es más pequeño(3 mm).
Presentan 8 ojos(4 pares):
En el último segmento del cuarto par de patas presenta un peine de pelos, que se observan con lupa. Los machos viven en la tela de la hembra, son de vida
corta y mueren después de la copula
VENENO Veneno: Esta hecho para poder paralizar a la presa y alimentarse.
Toxinas del veneno:
- Latrocrustotoxina(para crustáceos, como bicho boita)
- Latroinsectotoxina(LIT): son específicas para insectos solamente(neurotóxicas)
- Latrotoxina: Alfa latrotoxina que se puede pegar al tejido de vertebrados(a nosotros).
Esta última posee acción neurotóxica. La latrotoxina se une a la membrana celular de la terminación presináptica .Son toxinas muy grandes, se tetramerizan y
esto genera agujeros(poros) ingresa CA en presinaptico vesículas se fucionan y liberan NT agotamiento del NT.(Sobre todo a nivel Nicotínico). Las
toxinas tienen alta afinidad por latrofilina y neurexina(proteínas presinápticas).
CLINICA Síndrome neurotóxico con dos posibles manifestaciones:
(LACTODECTISMO) EFECTOS LOCALES: EFECTOS SISTÉMICOS:
- Dolor a los 15-60min : muy intenso, punzante en el - Alteraciones CV(en el ECG) – Opresión precordial con TQ inicial e HTA seguida
lugar de la picadura, se irradia y puede provocar de BC, vómitos, hiperestesia generalizada.
HTA. - Sudoración(puede ser muy profusa)
- Induración- pápula eritematosa- leve edema- - Sialorrea, midriasis con edema palpebral bilateral, hipersecreción nasal,
piloerección bronquial y piloereccipon.
- Hiperestesia local - Calambres(generalizados: lo más dramático del caso/si afecta a los
- Contracciones musculares localizadas en el área de intercostales le cuesta mucho respirar y esta TQ, se le cierra el pecho,
la picadura(tendencia a la generalización). también se pueden dar en el abdomen simulando abdomen agudo.
- Ansiedad
- Mialgias
- Globo vesical por contracción- Oligoanurica- Anuria
- Paresia intestinal
- Priapismo, eyaculación
- Sensación de muerte inminente(pavor mortis) Sienten dolor agudo,
opresión precordial(se les cierra el pecho), TQ, dificultad respiratoria.
Causa de muerte: EAP y falla cardíaca(aleteo auricular o trastornos de la conducción interventricular)
Fase latrodectísmica o latrodéctica(no en todos los casos):
- Transpiración y rubicundez facial
- Edema de los párpados
- Fuerte blefaroconjuntivitis
- Muecas de dolor
- Eventualmente, trismus de maseteros.
- Expresión de dolor
CLASIFICACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO
- Leve: Dolor en el sitio de la lesión, piloerección y eritema localizado, sudoración, mialgias y en ocasiones mareos.
- Moderado: A la sintomatología presente en los cuadros leves se suman, entre otros, espasmos y contracturas musculares intensas, calambres
abdominales, taqui o bradicardia, alteraciones de la presión arterial, priapismo, etc.
- Grave: Se acentúan las manifestaciones clínicas y se agregan midriasis o miosis, confusión, alucinaciones, retención urinaria, broncoconstricción grave,
espasticidad muscular generalizada, abdomen “en tabla”, hipertensión grave, arritmias, fallo cardíaco con edema agudo de pulmón, que puede
conducir a la muerte.
El envenenamiento por esta araña es especialmente grave en niños, ancianos y en pacientes con patología cardiovascular pre-existente.
DIAGNOSTICO Antecedente de la picadura (de manera excepcional puede faltar ese dato), asociado a cuadro clínico. No existen exámenes complementarios específicos pero
se recomienda solicitar: Hemograma, glucemia, uremia, ionograma, sedimento urinario, amilasemia, CPK, ECG.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorio: Las alteraciones son inespecíficas:
» Hematológicas: leucocitosis, linfopenia, eosinopenia
» Bioquimicas: hiperglucemia, hiperfosfatemia
» Urinarias: albuminuria, hematuria, leucocituria y cilindruria.
ECG Arritmias como FA, bloqueos, disminución del QRS y onda T, inversión de la onda T, alteración del ST, prolongación del QT.
Pueden persistir 10 dias después de la picadura.
DIAGNOSTICOS - Abd agudo
- IAM
DIFERENCIALES - Pancreatitis
- Colico renal
- Apendicitis aguda
- Torsión testicular
- Viscera perforada
- Picadura de escorpión
- Ulcera perforada
- Intox alimentaria
- Ileo
- Intox con estricnia
- Colico biliar
- Intox por inhibidores de las colinesterasas
- Invaginación intestinal
- Tetanos
Durante el embarazo el Latrodectismo puede simular preeclampsia (dolor abd + HTA).
TRATAMIENTO 1. Medidas generales:
» Monitoreo cardiológico continuo(por neurotoxicidad y compromiso CV) hasta remisión de síntomas.
» Casos graves: UTI.
» Antisepsia local
» Analgésicos
» Gluconato de CA 10%EV o Diazepam EV para manejor de sintomatología neuromuscular, en el caso de no disponer en forma rápida el
antiveneno
» Miorelajantes
» Evaluar la necesidad de profilaxis antitetánica.
2. Tratamiento específico: ANTIVENENO La administración del antiveneno revierte el cuadro clínico generalmente de manera muy rápida. A la hora
ya hay resultados. Es muy buen antiveneno(el mejor de los 3). Administrar lo mas rápido
posible.
Antiveneno Anti Latrodectus Instituto Nacional de Produccion de Biologicos(INPB) de
la Administracion Nacional de Laboratorios de Institutos de Salud(ANLIS)(Fragmentos
F(Ab´)2) o del Laboratorio Central de Salud Publica de la Provincia de Bs As(IgG entera)
Inmunógenos: Homogenato de aparatos venenosos de Latrodectus spp.
Presentación: Ampolla de 2 ml En gral: con 1 o 2 ampollas(2 o 4 ml) revierten los
cuadros, excepcionalmente se requiere mayor dosis.
 CONSERVACIÓN: Condiciones de conservación de antiveneno líquido: conservar a temperatura entre 4°C y 8°C. NO CONGELAR. Como conservantes contienen
fenol al 2,5/1.000 y/o merthiolate al 1/20.000 El sobrante de los frascos debe desecharse. La dosis de antiveneno SIEMPRE es la misma para niños y adultos.
PRONOSTICO La convalescencia de los casos que no reciben tratamiento específico puede variar entre dos semanas y algunos meses, siendo en ocasiones muy prolongada.
El paciente presenta astenia, sensación de debilidad, cefalea, insomnio y dolores en diversas partes del cuerpo
PREVENCION Aseo cuidadoso y periódico de las viviendas y alrededores. Inspección cuidadosa de los medios de locomoción y transporte (vehículos, valijas, bolsos, cajones
de frutas, portafolios), de cámaras subterráneas; precaución en la remoción de escombros, troncos caídos, piedras y al introducir las manos en huecos de
árboles, paredes, hoyos en el suelo.
Tener especial cuidado en las zonas endémicas de Latrodectus al ingresar a las viviendas leña, vegetales o materiales que permanecieron en el exterior por
cierto tiempo, a fin de no vehiculizar arañas al interior del domicilio. Realizar la colocación de alambre tejido en puertas y ventanas.
Al ir a trabajar a zonas rurales dónde se encuentren estas arañas usar camisas de mangas largas, botas, o asegurar las botamangas de los pantalones con las
medias, usar la camisa prendida y si es necesario guantes.

-LOXOSCELES-
Familia: Scariidae - Género: Loxosceles
Especie: L.latea (no es la única especie en Arg pero es la responsable de envenenamientos en humanos).
Nombres: Araña marrón, de los rincones, violinista.
UBICACIÓN/HABITAT Hábitos domiciliarios, prefiere lugares secos y oscuros, detrás de muebles, carteleras, zócalos, cuadros, espejos, en cielorrasos de madera y hendiduras de
paredes, interior de roperos, entre prendas de vestir y calzado, en las ropas guardadas, en cámaras subterráneas, depósitos, etc.
Puede ser encontrada fuera de viviendas pero siempre en lugares protegidos de la luz solar directa.
Habitos sedentarios, con mayor actividad durante la noche en busca de presas. El temperamento no es agresivo, generalmente no pica excepto cuando es
apretada o aprisionada contra el cuerpo, por encontrarse en vestimenta, ropa de cama, baño o calzado.
Al ser de hábitos intradomiciliarios, pueden encontrarse en toda la superficie del país. Pueden ser encontradas en provincias tanto de clima húmedo como
seco, siendo resistentes a temperaturas bajas o calor.
TELA Irregular, adherente, algodonosa y su hallazgo puede ayudar al diagnóstico. Compactas, con desorganización aparente.
CARACTERISTICAS Es una araña pequeña.
FISICAS El cefalotórax de la hembra adulta mide 12 mm(sin contar las patas). Es bajo, no sobrepasando la altura del abdomen.
Quelíceros: pequeños(se ven con lupa, como los ojos).
De color tostado, marrón o marrón grisáceo.,con una depresión que la mayoría de las ceces tiene un aspecto parecido a un “violin”(de ahí su nombre).
Ojos: 6 ojos de coloración blanquecina u oscura.
Su criterio morfológico es practico para diferenciar de otras arañas domésticas que se encuentran en el interior o proximidad de vivienda humana, ya que
estas poseen 4 pares de ojos.
VENENO Tiene acción dermonecrótioca y/o hemolítica.
Principal componente tóxico: Esfingomielinasa D “necrotoxina”.
Produce extensas lesiones locales donde se observan áreas isquémicas, cianóticas y o hemorrágicas, que forman la llamada “placa marmórea”. Con el
transcurso de los días se produce: costra necrótica que puede desprenderse en 7 a 15 dias y deja una úlcera de lenta cicatrización. La perdida de tejido a veces
puede ser muy extensa y requerir reconstrucción quirúrgica.
Los cuadro cutáneo-viscerales son graves y causan mortalidad importante. Se produce hemólisis intravascular mediada por complemento(esfingomielinasa
sensibilizaría a los eritrocitos a la acción del complemento) que puede llevar a IRA. Puede haber CID y vasculitis.
La aparición de cuadros hemolíticos y la liberación de mediadores del proceso inflamatorio se han asociado a la deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, si bien no es claro el motivo por el cual algunas personas sólo desarrollan cuadros cutáneos, mientras que otras manifiestan un cuadro de
envenenamiento sistémico.
CLINICA Envenenamiento grave y letal que se produce por inoculación del veneno de arañas Loxosceles, siendo L laeta la responsable de accidentes en Argentina, Chile
(LOXOSCELISMO) y Peru Usualmente produce loxoscelismo sistémico(cutáneo visceral).
La picadura suele parecer desapercibida y la mayoría de los sujetos concurren alrededor de 24hs posteriores al accidente. Esta demora en la consulta medica
dificulta el dx preciso. Ademas, es poco frecuente que el arácnido agresor sea remitido al centro asistencial.
Produce:
1. Sme dermonecrótico (Loxoscelismo cutáneo- necrótico)
2. Sme hemolítico (Loxoscelismo cutáneo-visceral o sistémico)
El período de latencia entre picadura y aparición de signos clínicos puede variar entre: minutos / horas en la forma cutánea, y hasta 12 a 48hs en la forma
sistémica.
LOXOSCELISMO CUTÁNEO-NECRÓTICO La araña pica cuando se siente agredida, al ser comprimida contra la superficie corporal, por eso las lesiones suelen
observarse en la cara interna de los miembros, región glútea, tronco, etc.
En el momento de la picadura – Sensación punzante, que puede pasar desapercibida.
Luego – Dolor urente o quemante acompañado de edema local. Pápula en el sitio de la picadura Placa eritematosa o placa “livedoide” o marmórea(se llama
asi porque tiene áreas quimóticas que alternan con áreas pálidas isquémicas), rodeada de un halo claro, la cual queda bien delimitada en las primeras 24 a
48hs. Tambien puede haber:
- Vesículas/ampollas con contenido seroso o serohemático.
- La placa se transforma en escara alrededor de la 2 o 3 semana lo cual deja una ulcera al desprenderse-
- Las picaduras que se dan en zonas del tegumento con mucho tejido laxo(cara) pueden presentar solamente edema y dolor, sin la típica lesión cutánea
necrótica (Loxoscelismo cutáneo edematoso).
Este cuadro local, puede acompañarse de compromiso leve o moderado del estado general con:
- Astenia - Prurito
- Hipertermia - Petequias
- Escalosfrios - Mialgias
- Cefalea - Irritabilidad
- Exantema morbiliforme - Visión borrosa
- Nauseas y vomitos - Somnolencia
 LOXOSCELISMO CUTÁNEO VISCERAL Siempre se considera grave. Suele desencadenarse entre 6 y 24 hs posteriores a la picadura, y mas raramente 48hs
después.
Al cuadro local se le agregan manifestaciones
sistémicas (consecuencia de la hemolisis intravascular):
- Anemia hemolítica - Hemoglobinuria
- Escalosfrios - Ictericia
- Hipertermia - CID(coagulación intravascular diseminada)
- Hematuria - IRA(insuf renal aguda)
- Muerte

La plaquetopenia constituye el primer indicio de progresión a CID. La IRA puede deberse a disminución de perfusión renal, precipitación de hemoglobina en
tubulos renales, CID o al conjunto de estos eventos.
La hemólisis no se correlaciona con la magnitud de la lesión local, pudiendo esta ser muy peuqueña a pesar de un cuadro hemolítico.
No todas las picaduras provocan lesiones necróticas y o sistémicas existen susceptibilidades individuales diferentes a la respuesta al veneno y en la
apariccion de cuadros víscero hemolíticos
DIAGNOSTICO Clínica y asociado a laboratorio compatible(el antecedente de la picadura habitualmente pasa desapercibido).
El examen clínico debe ir acompañado de una anamnesis detallada, con las características epidemiológicas del accidente y la cronología de los signos y
síntomas
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Forma cutánea: Leucocitosis con neutrofilia.
Forma hemolítica: Muchas alteraciones en laboratorio como anemia con reticulocitosis, trombocitopenia, elevación de bilirrubina indirecta, hiperpotasemia,
elevación de la creatininemia y uremia, alteración del coagulograma y hemoglobinuria con depleción del complemento
SOLICITAR: Hemograma, urea, creatinina, sedimento de orina y tiras reactivas para determinaciones en orina(bilirrubinas, hb), hepatograma y
coagulograma. Estos estudios son útiles para el dx y seguimiento del paciente.
DIAGNOSTICO - Ectima
DIFERENCIAL - Carbunco cutáneo - HZV
- Celulitis o fascitis necrotizante - Pioderma gangrenoso
- Herpes simplex necrótico - Erisipela necrótica
- Ulcera vascular
- Picadura o mordedura de otros artrópodos con lesión
edematosa y o necrotica
TRATAMIENTO 1. Medidas generales:
- Retirar todos los elementos que puedan comprimir y agravar el edema en la zona afectada, como por ejemplo: anillos, pulseras, cadenas,
tobilleras, calzado, etc.
- En las lesiones localizadas en los miembros mantener posición de Trendelemburg.
- Realizar antisepsia local.
- Evaluar la necesidad de profilaxis antitetánica.
- Utilizar analgésicos si fuese necesario
- No existen criterios unánimes respecto a los mejores esquemas terapéuticos para tratar los cuadros de loxoscelismo. El uso de corticoides es
controvertido, pero puede ser de utilidad en las primeras horas especialmente para disminuir el componente inflamatorio.
- Uso de antibióticos en los cuadros con sobreinfección bacteriana.
- En los pacientes con cuadros sistémicos vigilar la mecánica respiratoria, el estado hemodinámico, el equilibrio hidroelectrolítico y la función
renal. Se implementarán, además, las medidas terapéuticas de sostén que se requieran de acuerdo a la gravedad.
2. Tratamiento específico: ANTIVENENO

El esquema de dosificación dependerá del poder neutralizante de cada antiveneno

(*) Las dosis están referidas a lotes de Soro Antiaracnídico polivalente del Instituto
Butantan (San Pablo, Brasil), que neutraliza Phoneutria, Tityus serrulatus y
Loxosceles o del Soro Antiloxoscélico Poliespecífico del Centro de Produçao e
Pesquisa em Imnunobiológicos (Paraná, Brasil).
(**) Antiveneno del Instituto de Producción de Biológicos del Perú. Se sugiere la
aplicación intramuscular, dado su proceso de purificación (fracción de IgG de
inmunoglobulinas equinas).
(***) Antiveneno del Instituto Nacional de Producción de Biológicos (INPB) A.N.L.I.S.
Los antivenenos antiloxoscélicos de Brasil y Argentina (INPB) están constituidos por
fragmentos F(ab´)2 de inmunoglobulinas equinas. En estos casos la vía de elección
es la intravenosa.
La dosis de antiveneno SIEMPRE es la misma para niños y adultos

PREVENCION Aseo cuidadoso y periódico de las viviendas y alrededores. Revocar las paredes y colocar cielorrasos en los techos, cuando el caso lo requiera colocar alambre
tejido en puertas y ventanas. Examinar y sacudir las prendas de vestir colgadas de las paredes o dejadas a secar en el exterior, el calzado y todo objeto
depositado en el suelo que les pueda servir de albergue. Tener precaución con el manipuleo de muebles viejos y materiales abandonados en depósitos.
Revisar periódicamente cuadros, pizarrones u otros objetos de escasa movilización colgados de las paredes. Alejar las camas de las paredes.
 CONCEPTOS GENERALES
TTO ESPECÍFICO VÍA DE ADMINISTRACIÓN: La de elección es la EV.
CON ANTIVENENOS La IM se puede considerar en el accidente por arañas Latrodectus y en los otros, solamente como última opción cuando no se puede la via EV.
En el momento de administrar el antiveneno se deben tener preparadas las medidas necesarias para el manejo de un shock anafiláctico o reacción
anafilactoide ya que se trata de sueros heterólogos. La administración debe realizarse en un hospital o centro médico donde existan medios de reanimación.
DOSIS La dosis dependerá de la caracterización del cuadro clínico según gravedad y forma clínica. Se recomienda la administración del total de la dosis en
una única vez. La edad o peso del individuo no son variables que modifiquen la dosis a suministrar. Los niños deben recibir igual dosis que los adultos.
La dosis recomendada de antiveneno puede colocarse en un volumen de solución dextrosada o fisiológica (50 a 100 ml) y pasarse por goteo lento durante
unos minutos y, ante la ausencia de reacciones adversas en los primeros minutos, continuar pasando la dosis restante por goteo rápido.
REACCIONES ADVERSAS Los antivenenos se producen por medio de la inmunización de animales, existe siempre el riesgo de hipersensibilidad inmune a las
proteínas de las IG del equino, que puede ser tipo I(inmediata) o de tipo III(reacción de Athus, enfermedad del suero).
Las reacciones anafilactoides se relacionan con proteínas del antiveneno que activan la cascada del complemento y pueden producir un síndrome
clínicamente similar al anafiláctico, pero desencadenado por causas no alérgicas.
Estas pueden producirse por proteínas agregadas o por restos de Fc funcionales de moléculas de IgG enteras o por una alta carga proteica. A diferencia de las
reacciones anafilácticas, dependen de la dosis y retrogradan al finalizar la administración del antiveneno.
Antes de administrar sueros de origen equino el medico debe evaluar antecedentes de:
- ASMA
- Alergias
- Administraciones previas de suero equino o reacciones alérgicas por contacto o exposición a cabalos
Los pacientes con estos antecedentes pueden desarrollar graves reacciones anafilácticas, lo que NO es motivo para EVITAR APLICACIÓN, sino realizarla con
los RECAUDOS.
VIGILANCIA La vigilancia epidemiológica es necesaria para implementar medidas de prevención y capacitación, el tratamiento precoz de los casos, identificación del
EPIDEMIOLOGICA agente y planificación de las intervenciones.
Modalidad de vigilancia: Notificación individualizada del caso a través de la ficha especifica de denuncia obligatoria (ver ANEXO) y comunicación por planilla
C2 semanal a las autoridades de salud.
Para todos los casos se define como:
» Caso sospechoso: sintomatología local y/o sistémica compatible, con o sin antecedente de la picadura, SIN identificación del animal.
» Caso confirmado: caso sospechoso CON identificación del animal
COMBATE DE LAS Cuando sea necesario se pueden utilizar las fumigaciones con los productos adecuados, considerando que el combate no puede recaer solo en este
ARAÑAS procedimiento, sino que se deben aplicar las medidas descriptas como prevención.
ACCIONES QUE NO aplastar la araña contra la piel (“empuje o barra, no aplaste”) - NO perforar, quemar o aplicar substancias irritantes en el lugar de la picadura
DEBEN EVITARSE NO succionar el lugar de picadura
Realice siempre la consulta a un Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico, o a un Centro de Información sobre Venenos Animales.
 -LYCOSA CRYTHROGGNATA-
Corredora de jardin
UBICACIÓN/HABITAT Campos, jardines, parques
CARACTERISTICAS Color gris al pardo, con una banda clara en cefalotórax. Mide 40 a 60mm
FISICAS
CLINICA Por acción dermonecrótica y proteolítica local del veneno, se produce un edema doloroso y la formación de una papula en el sitio de la picadura, a veces con
repercusión ganglionar regional. No hay manifestaciones generales.
Evolución Es favorable en las primeras 24 hs. En casos aislados, se observa una escara que se desprende a los 4-5 días dejando una úlcera que tarda en
cicatrizar.
TRATAMENTO Inespecifico

-POLYBETES PYTAGORICUS-
Arañón del monte
UBICACIÓN/ HABITAT Araña muy agresiva que vive en árboles, jardines y bosques.
CARCATERISTICAS Su cuerpo es de color marrón con manchas negras, en el dorso presenta una mancha de forma triangular
FISICAS
CLINICA El veneno produce un dolor urente, edema, parestesias en el sitio de picadura que pueden irradiarse. Se acompaña de mareos, hipotensión arterial, cefalea.
Evolución El cuadro es autolimitado desapareciendo en pocas horas.
TRATAMIENTO Inespecifico
PREVENCION Siempre teniendo en cuenta el hábitat de las distintas arañas, prevención con uso de guantes, botas, camisa gruesa abotonada, revisar ropa de cama,
indumentaria, calzado, etc
 -ESCORPIONES-

Los emponzoñamientos o envenenamientos provocados por picadura de escorpiones(ALACRANES) son eventos potencialmente graves y letales pero prevenibles y tratables.
Son invertebrados, artrópodos, del grupo de los quelicerados, presentes en el ambiente terrestre hace más de 350 millones de años.
En casi todo el mundo los escorpiones potencialmente peligrosos por la acción de su veneno pertenecen a la Familia Buthidae.
En Sudamérica los escorpiones de mayor importancia sanitaria pertenecen al género: Tityus.

NOMBRES Y 1. Tityus Bahiensis y Serrulatus: Viven en Brasil, pero pueden llegar hasta Argentina por transporte de mercaderías.
DISTRIBUCIÓN 2. Tityus Trivitattus: Argentina. Norte del país y Pcia. De Bs.As. y CABA mayor actividad en primavera verano. Tambien están: Ananteris y Zabius pero
GEOGRÁFICA no tiene importancia sanitaria.
Especies de Tityus: trivittatus, confluens, argentinus, uruguayensis, bahiensis y paraguayensis.
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA!!
DATOS - Reproduccion sexual o auto procreación
- Son fluorescentes a la luz UV
- Viven de 2 a 10 años
- Pueden pasar largos periodos sin agua y hasta 1 año sin comer
- Resisten bajas temperaturas y sumersión bajo el agua.
CARACTERÍSTICAS - El cuerpo esta formado por: Exoesqueleto quitionoso y apéndices articulados. Se divide en dos segmentos PROSOMA(tronco) y OPISTOSOMA(abdomen)

FÍSICAS - Prosoma: Porcion anterior del cuerpo del animal donde se encuentran los pedipalpos(largos y en forma de PINZA Su funcion es la aprehensión) y los
quelíceros(pequeños y ubicados cerca de la boca en la porción inferior Su función
es desmenuzar la presa para ingerirla).
Los ojos tienen disposición superior(tienen varios ojos en distintos lugares). El
conjunto boca, pedipalpos, quelíceros y primer par de patas= gnatobase. En el
prosoma están los cuatro pares de patas articuladas.
- Opistosoma: Es el abdomen. Tiene dos segmenots(mesosoma/ metasoma).

1. Mesosoma: porción media del abdomen, cubierto dorsalmente por placas

transversales y ventralmente presenta las aperturas genitales, las respiratorias y los
peines(pectenes órganos receptores químicos y mecánicos).
2. Metasoma: porción final del abomen, con formato cilíndrico alargado(Cola). En la
porción final del metasoma se encuentra el telson(estructura que tiene las glándulas
productoras de veneno y que desembocan en orificios en el ápice del
aguijón(acúleo) lo que permite inocular el veneno. El aparato inoculador tiene
como función paralizar a las presas y ser defensivo.
 -TITYUS TRIVITATTUS-
HÁBITAT Hábitos nocturnos
Cámaras subterráneas, peridomicilio o intradomiciliario. A veces en el lecho de las viviendas.
Galerías subterráneas, sotanos, cañerías , tuneles, oquedades de paredes y lugares de características parecidas. Pueden proveerse de alimento sin mayor
competencia y asu vez están libres de otros predadores.
Son de hábitos preferentemente sinantrópicos, peri o intradomiciliarios, prefiriendo lugares secos y protegidos de la luz (debajo de cortezas de árboles,
piedras, ladrillos, cañerías, entrepisos, pozos, depósitos, etc.).
Se adapta muy bien a lugares urbanos encontrándoselo en lugares húmedos como sótanos, túneles, depósitos, desagües y cámaras subterráneas. Poseen
mayor actividad durante la noche y se alimentan de artrópodos, especialmente cucarachas
CARACTERÍSTICAS Color castaño claro con 3 líneas longitudinales de color marrón oscuro en el dorso.
FÍSICAS El abdomen presenta un último segmento o telson que contiene glándulas productoras del veneno y el aguijón con un apéndice (apófisis subaculear) por
debajo del mismo que le confiere características diferenciales. Parece un doble aguijón.
Pinzas (pedipalpos) delgadas y delicadas
5cm
Una hembra puede generar crías sin la necesidad de aparearse.
VENENO Mezcla compleja de péptidos, asociados a una pequeña cantidad de AA libres, enzimas y sales.
[También aplica a las Efecto: NEUROTÓXICO. Y sus toxinas ejercen acción sobre canales de Na (modificando potencial de acción de células excitables-no BLOQUEAN EL CANAL). Los
especies mencionadas canales pueden abrirse ante estímulos menores o retardar su cierre liberación irregular y desordenada de Ach y catecolaminas afectación de las
abajo] terminaciones del SNA.
También actua en canales de K: bloquean totalmente los canales ionicos.
CLÍNICA
[Tener en cuenta que EFECTOS LOCALES: EFECTOS SISTÉMICOS:
otras subespecies* de Dolor urente,punzante, agudo, muy intenso. Puede ↑ secreciones(sialorrea, rinorrea, epifora y Convulsiones
escorpiones también irradiar. sudoración) Oliguria
dan un cuadro clínico Parestesias, sensación de hormigueo o hipoestesia Espasmo faríngeo Arritmias
similar, pero este es el local. Nauseas / Vómitos- Dolor abd intenso. EAP y paro respiratorio
que más se ve en Arg] Vesículas locales Temblor Excitación psicomotriz
*Otras especies como: Eritema Contractura musucular Alteraciones del sensorio
T. confluens, T Edema Hipertermia – Palidez- Frialdad de miembros. Causa de muerte: EAP, distress
bahiensis. Piloerección Taquicardía 1° y bradicardia después- Opresión respiratorio, arritmias.
Mialgias próximas al sitio de la picadura precordial
Sudoración localizada. Alt respiratorias(Taquipnea, bradipnea, disfunción respiratoria, distress respiratorio).
 Clasificación del cuadro clínico
4 ESTADÍOS: “Goyffon”
Leve: Signos locales exclusivamente(no confundir un leve dolorido con un moderado).
1. Cuadro local
Moderado: Signos locales + signos sitemicos(sudoración discreta, nauseas, vomitos
2. Se agregan síntomas sistémicos: ↑ parcial de las
ocasionales, sin compromiso hemodinámico y respiratorio de importancia. Puede
secreciones, HTA y taquicardia.
haber TQ 2° al dolor.
3. ↑ generalizado de las secreciones, arritmias y EAP
Grave: A los síntomas anteriores se le agregan 1 o + de las siguientes manifestaciones
4. Colapso cardiovascular, coma y muerte (50% de pacientes)
clínicas: confusión mental, EPM, TQ seguida de BC, sialorrea, rinorrea y epifora,
hipotermia, palidez, frialdad de miembros,, bradipnea, sudoración, vómitos profusos En los adultos el cuadro no suele ser grave y se trata de forma
y frecuentes:MAL PRONÓSTICO. Pueden inespecífica.
EVOLUCIÓN Si es desfavorable en las primeras 3/4hs es probable que la víctima fallezca.
DIAGNÓSTICO Antecedente de picadura + Clinica.
DIAGNÓSTICOS Arritmias cardíacas de diversas causas - Edema agudo de pulmón cardiogénico - Cetoacidosis diabética (hiperglucemia) - Intoxicación por COFA y
DIFERENCIALES carbamatos (inhibición de enzimas colinesterasas) - Latrodectismo - Foneutrismo - Feocromocitoma, - Hipertiroidismo (crisis tirotóxica), - Carcinoide, -
Intoxicación por hongos, pesticidas y organofosforados, - Sobredosis de neurolépticos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, - Encefalitis de distintos
orígenes
EXÁMENES 1. Laboratorio No existe algo específico a nivel asistencial.
COMPLEMENTARIOS En casos leves no hay cambios por lo tanto no deben realizarse los laboratorios. Observación por 6 hs es suficiente
En casos moderados o graves algunos parámetros pueden ayudar pero son inespecíficos:
» Glucemia: generalmente elevada
» Amilasa sérica: aumento tardío y desciende entre 24 a 72hs post accidente
» Puede haber hipokalemia/ Leucocitosis neutrofilica.
» AM con AG aumentado
» CPK, LDH pueden estar levemente aumentadas
» Si hay daño miocárdico: elevación de CKMB
2. ECG Se pueden observar diversas arritmias
3. Ecocardiograma Para evaluar fx cardíaca. Puede haber disfunción sistólica en VI, etc.
4. Rx tórax Podemos ver el EAP, cardiomegalia. Distencion de cámara gástrica.
TRATAMIENTO El tamaño corporal del accidentado es importante en el envenenamiento siendo más sensibles aquellos de menor peso a igual dosis de veneno inoculada.
[Tityus confluensis y 1. Medidas generales:
trivittatus] - Compresas frias o hielo en la picadura. Calma el dolor y produce VC: enlenteciendo la liberación del venen
- Analgesicos. Si duele mucho: lidocaína subcutáneo
- Acceso venoso
- Vigilar la mecánica respiratorio, estado hemodinámico, iones y fx renal ACCIONES QUE DEBEN EVITARSE
- Evaluar necesidad de profilaxis antitetánica
1. Apretar o perforar el área de la picadura
- Gluconato de CA al 10% IV
2. Quemar o aplicar soluciones sobre la misma
3. Intentar retirar el veneno con la boca
 2. Específico: ANTIVENENO Suero antiescorpiónico IV(del Malbrán). Inmunógeno: el veneno de Tityus trivittatus(neutraliza el veneno de trivittatus y
de confluens)
En casos leves no se utiliza. En moderados: 2-3 ampollas En graves: 4-6 ampollas
Casos moderados/graves requieren internación en terapia intermedia o intensiva con monitoreo cardíaco y control del medio interno.
En caso de necesidad de inotrópicos NO utilizar adrenalina ni noradrenalina sino Dobutamina y/o Milrinona (GC).
Los niños y adultos requieren IGUAL dosis. Darlo lo antes posible Antes de las 2 horas.
Luego de 2 horas: si está asintomático: Me relajo y a las 8 hs le doy el alta.
CONDICIONES DE CONSERVACIÓN DE SUERO LÍQUIDO Conservar a temperatura entre 4°C y 8°C. NO CONGELAR. Como conservantes contiene fenol al
2,5/1.000 y/o merthiolate al 1/20.000
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN EV rápida. Puede aplicarse en forma de bolo, puede ser diluido en sc parenteral en no mas de 20ml, dado que las reacciones
alérgicas son raras en estos casos por el alto nivel de catecolaminas circulantes. La aplicación de la dosis total no debe exceder los 2 minutos.
EFECTOS ADVERSOS Podría ser reacciones anafilácticas por lo explicado en arañas, pero no son muy comunes por lo explicado dos renglones arriba je .
PREVENCIÓN La mayoría de los accidentes se producen en domicilios: EVITAR el ingreso de los alacranes a la casa.
Protección personal:
1. Revisar y sacudir prendas de vestir y calzado, sobretodo si estuvieron en el suelo.
2. Sacudir la ropa de cama antes de acostarse o acostar a un niño. En las patas de la cuna podes poner frascos de vidrio para evitar el ascenso de los alacranes.
3. Precaucion cuando examinas cajas o estantes. Retirar los elementos de su interior en vez de meter la mano.
4. Evitar caminar descalzo en zonas de escorpiones. En en ámbito peridomiciliario:
Proteccion intradomiciliaria: 1. Aseo cuidadoso y periódico de vivienda y alrededores
1. Utilizar rejillas sanitarias o de trama adecuada o con protección sanitaria en 2. Control de basura para reducir cantidad de insectos que sirven de
desague de ambientes y sanitarios alimento para escorpiones
2. Controlar entradas y salidas de cañerías asi como aberturas y hendiduras 3. Revisar la hojarasca y escombros y evitar juntarlos con las manos.
3. En puertas y ventanas colocar burletes donde queden hendijas. Alambre 4. Tener cuidado cuando se examinan lugares oscuros y húmedos
tejido(omsquitero) 5. Aves de corral son predadoras de escorpiones(Patos, gansos, gallinas)
4. Revocar paredes, reaparar grietas en pisos, techos, paredes. Última alternativa y con asesoramiento especializado: PLAGUICIDAS de
5. Control de cámaras subterráneas, sotanos, huecos de ascensor y quedades de baja toxicidad y por personal entrenado.
las paredes.
-TITYUS CONFLUENS-
Se encuentra en el Noroeste Argentino, y se diferencia del anterior porque tiene dorso oscuro uniforme.
-BOOTHRIURUS BONARIENSIS-
HÁBITAT En las zonas periféricas de las grandes ciudades. No representan riesgo sanitario, si bien su picadura es dolorosa. Estan en el conurbano bonaerense o de
otras grandes ciudades del país. Habitan en el peridomicilio, siendo común verlos en el jardín durante meses cálidos.
Tiene pinzas cortas y gruesas. Telson SIN apófisis subaculear. Lomo sin líneas longitudinales. Color oscuro.
 -OFIDIOS-

CARACTERISTICAS Son animales vertebrados, de respiración pulmonar. Se tratarán en este apartado a los de hábitat terrestre.
Las serpientes de interés médico son:
 No venenosas: Boas y culebras
 Venenosas: Bothrops (yarará) – Crótalos (cascabel) – Elápidos (coral)
Son un problema sanitario en el mundo. 3.000.000 de accidentes y 150.000 muertes en el mundo. La mayoría de los accidentes se da en países
subdesarrollados, que coincide con las zonas más calurosas en el mundo. Muchos de estos países no tienen desarrollo del antiveneno o no tienen el sistema
de salud adaptado para una rápida respuesta.
En Argentina hay 3 grandes grupos de serpientes: Víboras (Yararás [10 especies] y cascabel [1 sola especie]) y Corales [8 especies]
Los accidentes en la mayoría de los casos (75%) se producen de la rodilla para abajo y el 20% entre la mano y el codo. Mayormente se lo relaciona con la
actividad laboral. Las edades comprendidas en las picaduras de víboras son de tipo laboral, no asi en las de Corales ya que son animales mas tímidos y
llamativos, por eso son los niños quienes más sufren estas picaduras.
CLASIFICACIÓN SIMPLE (EN ARGENTINA)
• Escolecofidios Culebras de cristal
• Boodieos Constrictoras (boas, pitones) No tienen importancia toxicológica
• Colúbridos Culebras
• Viperidos Viboras = Yararaes, casacabeles Más importantes a nivel toxicológico y sanitario
• Elapidos Corales
VENENOS DE • ¿Para que tienen veneno las serpientes? Para cazar su alimento
SERPIENTES • Las serpientes tienen dientes diferenciados, con ranura para que el veneno vaya fácilmente o diente especializado con conducto completo
• ¿Que es el veneno? Secreción salival modificada – La serpiente lo produce constantemente. Son mezclas proteicas complejas. NO son un componente único
(son una sopa de componentes toxicos [proteasas de serina, metaloproteasas, Fosfolipasas, desintegrinas, etc]). Sirve para paralizar la presa – Diferentes
mecanismos de paralización de la presa
• Función digestiva – Composición bastante similar a las secreciones pancreáticas (proteasas, estearasas, fosfolipasas, adnasas)
• NO SON TODOS LOS VENENOS IGUALES – Variaciones a nivel de Familia, Genero, edad (el veneno de las crías es diferente al de los adultos por su
alimentacion), especie e intraespecificas – Variaciones geográficas – Variaciones ontogénicas.
• La gravedad del envenenamiento no solo dependerá de la toxicidad del veneno sino de la cantidad inyectada, del lugar de inyección y de las características
del paciente
• Siempre una mordida de una serpiente grande puede generar un mal mayor que una pequeña, ya que inoculan más veneno.
• Mordeduras secas mordedura que no inocula veneno, son de advertencia
CARACTERÍSTICAS Es posible establecer algunas diferencias morfológicas, pero las mismas deben ser consideradas con especial cuidado, ya que la víbora de CORAL, cuyo veneno
DIFERENCIALES POR es EL MÁS NEUROTÓXICO en nuestro medio, comparte muchas características de boas y culebras
SU MORFOLOGÍA En los ANIMALES PONZOÑOSOS (*) la cabeza tiene forma triangular o de lanza, cubierta de escamas, con pupilas verticales. Presentan foseta loreal, órgano
termorreceptor bilateral, ubicado entre los ojos y las narinas, que está ausente en las corales.
Las piezas inyectoras se denominan proteroglifos (para coral) y solenoglifos (para cascabel y yarará).
Las escamas que recubren el cuerpo se denominan carenadas, son triangulares y están dispuestas a modo de techo de tejas.
Las escamas que recubren el cuerpo tienen forma rectangular y se disponen a modo de azulejos (nunca están imbricadas)
El cuerpo puede presentar manchas geométricas como las víboras de cascabel y yarará o anillos completos en grupos de tres o individuales como es el caso de
las corales
La cola siempre está bien diferenciada del resto del cuerpo siendo a veces muy notoria por la presencia del crótalo
Las boas y culebras tienen su cabeza bien redondeada cubierta por placas lisas, con pupilas redondeadas y sin foseta loreal. Carecen de piezas dentarias
inyectoras.
Puede haber manchas que no conformen dibujos simétricos y presencia de
hemianillos. La cola es larga y delgada sin diferenciarse del resto del cuerpo CARACTERÍSTICA VENENOSOS NO VENENOSOS
¿Cómo diferenciar una serpiente venenosa de una no venenosa? Forma de la cabeza Triangular o lanceolada Redondeada
Observar una estructura entre la nariz y el ojo denominado foseta loreal: es
Pupilas Alargadas (verticales) Redondeadas
un agujero donde hay terminaciones del nervio trigémino (nervio sensitivo)
Foseta loreal Sí (excepto coral) No presentan
permitiendo captar cambios de temperatura. Es importante para las víboras
porque éstas a diferencia de los mamíferos no pueden regular la temperatura Escamas Triangulares De forma
corporal, es decir, son especies poiquilotermicas. lanceoladas, carenadas, cuadrangular, se
dispuestas como techo disponen una al lado
Les sirve para la alimentación, por medio de la
de tejas de la otra, como
foseta loreal pueden captar la temperatura de
azulejos
animales de sangre caliente. Recordar que
Piezas dentarias De disposición anterior De disposición
éstas tienen mala visión, entonces
posterior
combinando la información de la foseta
Anillos o manchas Anillos grupos de 3 o Hemianillos o anillos
loreal, la visión y la captación de partículas
individuales. Manchas agrupados de a 2.
por parte dela lengua pueden realizar la caza
geométricas regulares Manchas irregulares
y así su alimentación.
Cola Bien diferenciada del No se diferencia bien
Entonces si estamos en presencia de un anfibio con 4 agujeros (dos de los
resto del cuerpo, por del resto del cuerpo.
orificios nasales anteriores y dos de las fosetas loreales posteriores) es una
sexo y por
VIBORA, es decir, es venenosa.
especie(crótalo)

(*)Los animales ponzoñosos son todos aquellos que tienen una glándula productora de veneno y la capacidad de inyectarlo con
facilidad ya que son poseedores de estructuras adaptadas para inocular tales sustancias. Existe una gran variedad de animales
ponzoñosos en todo el mundo. Los animales ponzoñosos mas conocidos son las arañas, los escorpiones y las serpientes
DENTADURAS Dientes en el hueso maxilar, en el paladar y en las mandíbulas.
La disposición va cambiando según especie.
Todos los ofidios tienen piezas dentarias útiles para tomar a la presa. También presentan otras con características especiales, que
en el caso de las ponzoñosas sirven inoculan el veneno
a) AGLIFOS Son piezas dentarias macizas, como las que presentan las culebras y boas, se disponen en una sola hilera en el maxilar
inferior y en dos en el maxilar superior, pudiendo dejar su impronta.
b) OPISTOGLIFOS Estas piezas son macizas y presentan un surco, tal es el caso de algunas culebras ofidiófagas como las
mussuranas. Las culebras, tienen opistoglifos, diente inoculador en la parte posterior de maxilar, tienen que abrir mucho la boca
para inocular. No hay riesgo de muerte en argentina por culebras. (glándulas salivales como las nuestras, que por estimulo
parasimpático empiezan a secretar). Su impronta es de todo sus dientes marcados sin diente inoculador y es evidencia de que no
hay inoculación de veneno.
c) PROTEROGLIFOS Presentan un conducto central por donde discurre el veneno. El diente está en la parte anterior de la boca.
Estas piezas tienen ubicación anterior, escasa movilidad y son más largas que el resto. Se observan en los elápidos, pueden dejar
dos puntos en el sitio de la picadura separados por 0,5 cm. o más. (Corales, cobras, mambas). Veneno MUY TOXICO, fácil de inocular
pero necesitan morder un tiempo por tener el diente una ranura e inocular poca cantidad de veneno. (poseen Glándulas con
reservorios de veneno, mucho veneno acumulado). Las corales muerden en zonas de pliegues de piel, en dedos chiquitos y se ven
las dos marquitas de los dientes.
d) SOLENOGLIFOS Piezas dentarias con un conducto completo que le permite inocular el veneno, a modo de aguja hipodérmica. Las
improntas pueden aparecer como dos orificios separados por 1 cm. o más. Estas piezas que también tienen disposición anterior, se
alojan en el maxilar inferior, estructura móvil, rota, que permite la proyección de las mismas, a punto tal, que el animal no requiere
morder para emponzoñar a su presa. Venenos MUY TOXICOS, se inocula en gran cantidad, en fracciones de segundos. Las presentan
los bothrops y los crotálidos. (VIVORAS yarará y cascabel, son las que más gente matan). Pueden atravesar pantalón, calzado.
Por pérdida de una de las piezas, puede aparecer una sola impronta.
EPIDEMIOLOGIA Accidentes por serpientes venenosas en Argentina
Aproximadamente el 98% = Yarará
Casi el 2% = Cascabel
Menos del 1% = Coral
DONDE? A lo largo del todo el país, menos en la zona de la provincia de buenos aires por ser una zona muy
agrícola y por la labor fueron siendo eliminadas. Misiones es la provincia con mayor ofidio fauna.
Las Corales, la mayor cantidad esta en el litoral, misones y en el norte. La especie Micrurus pyrrhocryptus es la mas
comun en Argentina y tiene una distribucion expandidad ya que hasta se puede encontrar en el sur del pais y es la que mas accidentes causa.
Distribucion de las diferentes especies No es estatica, se va modificando con el tiempo por la movilidad de poblaciones hacia otras regiones y por la
desaparicion de las mismas en diferentes ecosistemas modificados.
 -BOTHROPS (yarará)-
Bothrops: significa agujero en la cara.
Yarará: soberbio (se quedan quietas, sin moverse, nos miran y si nos acercamos muerden…son SOBERBIAS)
Constituyen el género que mayor cantidad de accidentes provoca en la población humana y animal.
En la República Argentina se encuentran 7 especies de bothrops, mientras que en países limítrofes su número es variable.
ESPECIES:
1. Alternatus o yarará grande, urutú, crucera o víbora de la cruz Habita la región de Córdoba, Mesopotamia, Santa Fe, Islas del Delta, Pcia. de Bs. As. a
predominio de costa atlántica y sierras de la Ventana y Tandil. También en la Reserva Ecológica de la Ciudad de Buenos Aires, viven ejemplares en
libertad. Mide 1,20 - 1,50 metros – hasta 1,60 en una hembra adulta. Su color es marrón claro con dibujos castaño oscuros que semejan tubos de
teléfonos. En la cabeza, presenta manchas simétricas a modo de cruz.
2. Neuwiedi o yarará chica o cabeza de candado o cabeza Habita las regiones noroeste, centro y nordeste del país. Mide 0,50 - 0,70 metros, aunque
algunos ejemplares han sobrepasado el metro de longitud. Tiene colores marrones claros, a veces con tonalidades oscuras, para mimetizarse con el
medio ambiente
3. Ammoditoydes o yarará ñata En toda la región oeste, centro y norte, hasta el sur del país excepto Tierra del Fuego Sus colores varían del marrón
claro al gris. Mide de 0,50 á 0,60 metros.
1. Jararacá Especie de la provincia de Misiones. Mide entre 0,80 y 1,40 metro. Color amarillo verdoso
2. Jararacussú También de Misiones. Mide hasta 1,80 metros. De color marrón claro (machos) o con tonalidades oscuras o negras (hembras)
3. Mojen Especie caracterizada por atacar en forma reiterada, puede alcanzar hasta 1,60 m
4. Cotiara Es de Misiones. Una hembra adulta puede medir 1,20 – 1,40 m. Solamente se la encontraría en Misiones, Sur de Brasil y Sureste de
Paraguay
Es importante destacar que la distribución no está perfectamente delimitada, ya que las migraciones de estos animales pueden deberse a factores climáticos
(variaciones de temperatura, lluvias, inundaciones) o a situaciones provocadas por el hombre (desplazamiento de su hábitat por desmalezamiento, desvío de
curso de ríos, construcciones, transporte de mercancías).
Las piezas dentarias de los bothrops llamadas solenoglifos, poseen conductos, por donde circula el veneno que proviene de la expresión de glándulas salivales
modificadas.
VENENO No es un componente único, sino que esta constituido por muchos componentes:
BOTRÓPICO - Metaloproteinasas o hemorraginas (rompen la MEC, entonces rompen la MEC de los vasos sanguíneos dando hemorragia).
- Fosfolipasas D49 (citotóxicas, hemostasia, miotóxicas).
- Fosfolipasas K49 (miotóxicas exclusivas, tienen una lisina en la posición 49 que las hace ser miotóxicas siempre).
- Proteasas de serina. Hay diversas proteasas en el organismo, muchas de ellas actúan sobre los factores de la coagulación, activando (más
frecuentemente) e inactivándolos, entonces alteran la hemostasia. La tripsina también es una proteasa de serina, pudiendo dar un cuadro símil
pancreatitis aguda por destrucción masiva del parénquima pancreático.
- Inhibidores de serpinas (hemostasia). El veneno de las diferentes especies NO es
- Péptidos hipotensores que activan el sistema bradicinina-calicreina. Péptidos que inhiben a la ECA. similar, pero la fisiopatología del
envenenamiento es similar en todos los casos.
- Otras esterasas e hidrolasas (hipotensión).
Esto se debe a que todas tienen “un poquito de
todo”, es decir un componente miotóxico, uno
citotóxico, otro pro coagulante, etc.
MECANISMO DE ACCIÓN PRO COAGULANTE Convierte el fibrinógeno en fibrina y luego cuadro de Coagulación intravascular diseminada (CID), en los primeros 30 minutos.
ACCIÓN DEL Por agotamiento de los factores de coagulación, se produce hemorragia a partir de los 30-45 minutos posteriores. Se debe tener presente la incoagulabilidad.
VENENO NECROTIZANTE Mediada por la activación de interleuquinas, prostaglandinas, leucotrienos, se produce la lisis celular y de miocitos.
VASCULOTÓXICAS Lesión endotelial mediada por la acción enzimática de las metaloproteasas y acción trombogénica dada por las serinoproteinasas.
Dentro de los componentes del veneno se destacan: fosfolipasa A, hialuronidasa, bradiquininas, estearasas.
CUADRO CLÍNICO El cuadro clínico es similar con cualquiera de las especies.
EFECTOS LOCALES:
1. Edema doloroso (MUY DOLOROSO) en el sitio de la picadura, cálido, Godet negativo y progresa de 5 á 20cm/hora llegando a su máximo a las 48-72
horas. Comienza a disminuir a los 15 días (aunque en algunos casos perdura meses –edema residual- y el paciente se ve incapaz de llevar a cabo su
trabajo).
2. Adenopatías regionales.
3. Quemosis localizada en el sitio de la mordedura.
4. Ampollas con contenido serohemático (entre las 12 y 24 horas), por ruptura de la MEC, se generan cavidades que colectan sangre o líquidos
inflamatorios.
5. Necrosis tisular en la zona de mordedura (4 días), no siempre ocurre. Se debe a dos mecanismos isquémicos: por la destrucción de la histoarquitectura
celular debido a las metaloproteasas que rompen la matriz y los vasos; y por otro lado por los tromboémbolos plaquetarios, formados por las
proteasas de serina) que pueden taponar vasos. Ambos mecanismos alteran la perfusión tisular llevando a fenómenos necrotizantes.
6. Rotura de arterias con hematomas, émbolos con isquemia distal.
7. Miotoxicidad en la zona de inoculación, especialmente los venenos con alto componente de Fosfolipasas K49. Esto también puede llevar a la necrosis
tisular.
EFECTOS SISTEMICOS: el panorama acá es mucho más complejo. Veamos porqué:
El paciente tiene sangre incoagulable porque las plaquetas no son funcionantes y porque además tiene afibrinogenemia. El déficit de fibrinógeno se debe a
diversas causas, que pueden o no coexistir: activación de los factores X y V o activación de la protrombina que pasa a trombina (factor II), entonces aumenta el
paso de fibrinógeno a fibrina, disminuyendo así el fibrinógeno. Como consecuencia de esto se forman coágulos de fibrina anómalos que no sirven para
coagular. Además, en muchas especies hay componentes trombina símil, que actúan directamente sobre el fibrinógeno, exacerbando todo lo anterior.
También hay VASOS ROTOS (por las metaloproteasas).
Todo esto lleva hemorragias incoercibles (osea hipovolemia, con hipotensión refractaria al tratamiento normal). Sumado a la acción de ciertas enzimas, como
las FLP que degranulan células liberando eutacoides, a la activación del sistema bradicinina-calicreina y a la inhibición de la ECA (de acá nació el captopril), se
exacerba la hipotensión, dando como consecuencia un colapso circulatorio.
Causa de muerte: colapso circulatorio y falla orgánica por lesiones orgánicas sistémicas debidas a los infartos vasculares.
CLÍNICA DEL PACIENTE:
» Náuseas, vómitos, diarreas. » Shock
» Trastornos visuales (midriasis, disminución de agudeza visual). » Taquicardia
» Cuadro símil coagulación intravascular diseminada con trombocitopenia. » Necrosis tubular e Insuficiencia renal.
» Hemorragias de localizaciones múltiples » Ictericia
(gingivorragia es el primer indicador de hemorragia, melena, hematemesis, hemoptisis)
 EL CUADRO CLÍNICO PUEDE SER
 Leve: Cuando el edema está ausente o es poco significativo y localizado, con escaso o nulo dolor y sin manifestaciones hemorrágicas. El tiempo de
coagulación se puede encontrar levemente alterado o ser normal. En estos casos no hay compromiso sistémico. Solo hay compromiso de un segmento
corporal.
 Moderado: el edema tiene mayor intensidad y distribución. Se extiende, deja de ser localizado. El dolor es de variada magnitud. Si hay manifestaciones
hemorrágicas las mismas son escasas al igual que el compromiso general. Puede haber gingivorragia, como primera manifestación, o veremos
sangrado local si tiene algún corte en la cara (por ejemplo, de afeitarse) o si se le aplico erróneamente una inyección IM. El tiempo de coagulación se
encuentra prolongado. Puede haber leucocitosis.
 Grave: cursa con edema generalizado que llega hasta el trono, flictenas, equimosis, infarto ganglionar regional e intenso dolor. El cuadro hemorrágico
es intenso, llevando al paciente a la hipovolemia, hipotensión arterial refractaria al tratamiento, shock e insuficiencia renal. A su vez hay alteraciones
graves en coagulograma.
DIAGNOSTICO - Antecedente de la picadura. Pero a veces puede pasar inadvertido, la serpiente no nos corre para morder, nos muerde cuando las pisamos o pasamos
muy cerca de ellas amenazándolas. ¿Qué va a sentir el paciente? Una pedrada o palazo en la zona de picadura. Podemos ver las improntas de piezas
dentarias (de importancia relativa), con sangrado (sangre que no coagula).
- Cuadro clínico. Edema e inflamación, ampollas, necrosis.
- Captura del animal (confirmatorio por morfología)
- Laboratorio
- Rutina de ingreso.
- Coagulograma (útil también para el seguimiento)
- Función hepática y renal.
TRATAMIENTO Inespecífico
» Inmovilizar al paciente
» Elevar el miembro afectado
» Lavar la herida con agua y jabón sin frotar
» Traslado a Centro Asistencial
» Plan amplio de hidratación, ya que el veneno provoca una reacción de tipo antígeno - anticuerpo con precipitación de macromoléculas en el riñón y
puede ser causa de insuficiencia renal aguda, además el tóxico se elimina por orina.
» Antibióticos NO se deben efectuar los siguientes procedimientos
» Analgésicos - Torniquete
» Prevención antitetánica - Colocar suero antiofídico lesional o peIlesional
» Corticoides: hidrocortisona 500 mg o dexametasona 0,15 mg./kg. - Succión
- Debridación
- Cauterización
- Destechamiento de las vesículas (seria
sacarlas quirúrgicamente)
- Colocar en la lesión extractos de plantas o
partes de otros animales.
 Tratamiento específico El paciente que fue picado por una yarará no se muere si recibe el tratamiento adecuado. ¿Cuál es? EL ANTIVENENO.
Los siguientes conceptos son válidos para todos los sueros utilizados para accidentes por animales venenosos:
Son Ac heterólogos, formados a partir de una gamma globulina de caballo, y aunque están muy purificados, no dejan de ser de origen equino; esto implica que
deben administrarse A GOTEO LENTO, en un lugar adecuado, con personal entrenado y con recursos terapéuticos ante la posibilidad reacciones adversas:
 Inmediatas: shock anafiláctico (solo se ve en alérgicos) y reacciones anafilactoides (relacionado con los componentes del antiveneno, a más carga
proteica o menos purificados, más frecuente).
 Tardías: enfermedad del suero, sobre todo en quienes ya tuvieron una aplicación de suero previa. Los signos y síntomas aparecen a los 15 días.
Glomerulonefritis con proteinuria, hipertermia, artralgia, rash cutáneo. Es prevenible, para ello es importante preguntar antecedentes.
Entonces, para prevenir las reacciones inmediatas hay que pasar el antiveneno a un goteo lento. Se toma la dosis correspondiente, se la mezcla con solución
parenteral y se la pasa a goteo lento durante 1-2 minutos. Si hay signos y síntomas de anafilaxia HAY QUE PARAR (ya al pasar 100 mg se ven los signos y
síntomas).
¿Pero cómo sabemos si es una reacción anafiláctica o una reacción anafilactoide? La primera no cede si no es con tratamiento específico, la segunda merma al
frenar el goteo à En ambos casos se médica para reacción anafiláctica o anafilactoide y se sigue con el veneno igual.
Hay mono o polivalentes con especificaciones sobre su poder neutralizante. De allí se calcula la dosis que debe ser igual en adultos, en niños de cualquier peso
corporal y de cualquier edad, porque lo que se intenta neutralizar son miligramos de veneno. Actúan solo sobre las toxinas circulantes y no sobre el veneno
fijado a los tejidos.
Se debe indicar en forma precoz (2 horas es un tiempo excelente, hasta las 6-8 horas se puede dar), con la dosis total dada en única vez (aunque puede
repetirse si no hay mejoría)
Se diluyen en 100 – 250 cc de solución fisiológica o dextrosa al 5% a goteo libre por vía endovenosa o intramuscular si no se logra el acceso.
- En un cuadro leve se deben suministrar 2 a 4 ampollas/frascos del suero, ya que se requieren neutralizar 75 a 100 mg de veneno (recordar que el
poder neutralizante figura en cada lote).
- En casos moderados, se requieren de 4 a 8 ampollas para neutralizar de 100 a 200 mg del veneno.
- Cuando el cuadro es grave se usan 12 ampollas.
Cuando el tiempo de coagulación se va restableciendo, se considera que el tratamiento ha sido eficaz (osea los valores de fibrinógeno volvieron a la
normalidad).
Localmente vemos poco, porque los edemas son secundarios al daño tisular, y el antiveneno frena el envenenamiento, la acción de las metaloproteasas, FLP y
la inflamación, pero no restituye nada. Entonces, el seguimiento del tto lo haremos evaluando la coagulación del paciente.
SECUELAS - Insuficiencia renal crónica
- Amputación por necrosis
- Deformación por cicatrices (pueden ser invalidantes)
- Secuelas neurológicas por hemorragias (discutidas)
- COMPLICACIONES: sobreinfecciones en la piel.
 -CROTALUS DURISSUS TERRIFICUS (Cascabel Sudamericana)-
GENERALIDADES Todas las víboras cuando se sienten amenazadas mueven la cola, pero solo la cascabel hace ruido y le sirve como advertencia en su ambiente natural para
alejar agresores. Son animales grandes y corpulentos de hasta 1.70 m y 4kg o hasta 34kg cuantos más viejos, más grandes.
Color pardo claro con manchas de color marrón grisáceo bordeadas de blanco, a veces amarillo en la región dorsal y lateral.
Desde una posición enroscada, es capaz de atar muy rápidamente.
VENENO El veneno de la cascabel de Argentina y Sur de Brasil, es totalmente diferente al de la mayoría de las cascabeles del resto de América, sobre todo del de las de
Norteamérica. Es el envenenamiento por serpiente venenosa potencialmente más peligroso en la Argentina(la más letal, pero no hay tantos accidentes por
suerte).
La cascabel de Norteamérica clínicamente es igual al envenenamiento de Yararás(coagulabilidad, alteracion de plaquetas, todo por mecanismos diferentes).
Nuestro antiveneno Bothropico no es el ideal para neutralizar estos envenenamientos(la clínica es similar pero los componentes del veneno no son los
mismos, por eso la importancia de siempre usar antivenenos específicos).
La cascabel de nuestro país tiene veneno exclusivamente neurotóxico, miotóxico y coagulante. Pueden inocular mucha cantidad de veneno.

ACCIONES DEL VENENO

– Neurotoxicidad: Acción presináptica de las terminaciones neuromusculares inhibiendo la liberación de Ach parálisis fláccida .
– Miotoxicidad: Lesiones de fibras musculares esqueléticas(rabdomiólisis). La mioglobina excretada produce coloración oscura de la orina típica en este
envenenamiento.
– Coagulante: En menos del 50% de los casos habrá alteración de la coagulación por componentes coagulantes que producen desde prolongación del
tiempo de coagulación hasta incoagulabilidad sanguínea por consumo de fibrinógeno. También puede causar agregación plaquetaria.
MECANISMOS DE TOXICIDAD
– Crotoxina: Neurotóxica a nivel presináptico[destruye neuronas presinapticas colinérgicas ppalmente](beta neurotoxina-extremadamente potente) en
placas mioneuronales. Miotoxica. [1era toxina que se cristalizó a partir del veneno de serpiente]. Ocupa más de la mitad de la masa del veneno. Si
podemos neutralizar esto, la persona no se moririía. Está formada molecularmente por una subunidad de fosfolipasas y otra de chaperona(la usa para
ingresar a la presinaptica). Unidas forman crotapotina: potencia la acción toxica. Cuando están separadas, pierden acción toxica pero gana mucha
actividad la fosfolipasa.
– Convulxina: Produce agregación plaquetaria.
– Crotamina: Miotoxica en musculo estriado esquelético. Mucha cantidad en la de Norteamerica, las de Argentina pueden tener o no.( Miotixina,
bloquea canales de Na)
– Giroxina
– Componentes procoagulantes
CLÍNICA EFECTOS LOCALES
Cuando la cascabel muerde: La mordedura no es explosiva ni latigazo, verá dos dientes marcados y puede sentir dolor pero relacionado al trauma(puede
llegar hasta periostio por la fuerza de la mordedura).A LOS 15 MIN- PARESTESIA- ANESTESIA.
– No hay gran inflamación ni gran edema [porque el veneno no tiene metaloproteasas- agregarlo en cuadrito]
– No hay dolor (hay parestesia)
– No hay destrucción tisular - No hay ampollas ni flictenas
– No hay hemorragias
 EFECTOS SISTEMICOS
– Ptosis palpebral y frente arrugada. El paciente ve borroso, porque la crotoxina se une a las terminaciones presinapticas nicotínicos y los músculos más
chiquitos son los que se afectan (músculos del cristalino). Puede haber diplopía, anisocoria(músculos del diámetro pupilar), estrabismo.
– La persona empieza a hablar como “borracho” por la alteración de los
musculos de la lengua y faríngeos. Clasificación del cuadro clínico
– Perdida de expresividad facial: parálisis de los músculos de la cara FACIE Leve: Poca sintomatología neurotóxica, de aparición tardia. Sin
NEUROTÓXICA. mialgias, sin alt del color de la orina. Pudiendo o no producirse
– Si el veneno sigue avanzando se afectan músculos mayores y a la persona le una alteración de la coagulación sanguínea.
cuesta caminar, pudiendo llegar a paralizar los musculos intercostales dando Moderado: Signos y síntomas neurotóxicos de rápida instalación,
parálisis respiratoria. mialgias discretas, pudiendo o no tener alt del color de orina o
– Por acción de la crotamina y la crotoxina: Miotoxicidad generalizada(en los alt en coagulación sanguínea.
graves, no siempre): dolor en todo el cuerpo el musculo se lesiona Grave: Neurotoxicidad importante, facies miasténicas, debilidad
mioglobina FG por riñón se elimina por orina. Entonces por un lado hay un muscular, mialgias generalizadas, orina oscura, oligoanuria, IRA,
limite para la filtración de los túbulos. Y, por el otro,el paciente tiene parálisis pudiendo o no tener alt de la coagulación.
respiratoria(le cuesta la liberación de hidrogeniones) entonces la liberación
de H+ pasa a ser eliminada por los riñones(mecanismo compensatorio) Ac metabolica hace que se precipite la mioglobina depósito:
TAPONAMIENTO RENAL / SME DEL NEFRON INTERMEDIO IRA
– Por acción de la convulxina y los componentes procoagulantes: Puede haber depósito de tromboembolos pulmonares dificultando y agravando el
cuadro.
– Los signos y síntomas neurológicos se mantienen alrededor de 2 semanas y desaparecen gradualmente sin dejar secuelas.
– También puede haber náuseas, vómitos, sudores, somnolencia, inquietud o agitación.
– Muerte: de Insuf respiratoria o Insuf renal aguda.
DIAGNÓSTICO Antecedente de mordedura + Clínica + Alteraciones en el laboratorio (mioglobinuria y ↑ de creatininfosfoquinasa- CPK).
DIANGÓSTICO – Enfermedades neuromusculares
DIFERENCIAL – Rabdomiolisis de otras causas
– Mialgia de otras causas
– Miastenia gravis y otros smes miasténicos
– Guillan Barré y sus variantes
– Parálisis fláccida
– Intoxicación con curare
– Intoxicación por tullidora
– Intox paralítica por moluscos
– Intox con pez globo (what
– Ciguatera
– Botulismo
– Parálisis por intoxicación con compuestos organosfosforados anticolinesterasa (COFA)
TRATAMIENTO 1. Medidas generales:
- Mantenimiento de la diuresis: Importantisimo la hidratación adecuada para prevenir la IRA. Se realiza por vía parenteral con sc fisiológica. Si el
paciente sigue con oliguria se debe recurrir a utilizar diuréticos de asa( Furosemida por via IV).
- Mantenimiento del ph urinario(> a 6,5 idealmente): Para tratar la precipitacion de mioglobina. Se puede alcalinizar la orina con bicarbonato
pareteral, asi favorece la excreción de mioglobina.
- Medidas de soporte general
- Si hay dolor, dar analgésicos
2. Específico Antiveneno espcifico (Anticrotálico, Polivalente Botrópico-Crotálico). Antivenenos del Malbrán hace el específico, el otro un instituto
privado. Los casos se consideran leves, moderados, severos .
 Tiempo de aplicación ideal: antes de los 30 min
 Tiempo de aplicación recomendada: no mayor a 2 horas del accidente porque sino ya hay fijación del veneno a la presinapsis- desaparece de
circulación la toxina. Darlo mientras las toxinas estén en circulación!! Si pasan esos tiempos se aplica igual pero la efectividad se reduce mucha
 Las dosis son distintas según el cuadro: Leve: 50mg – Moderado: 100 mg – Grave: 200mg
Aproximadamente entre 5 y 20 frascos dependiendo del grado de envenenamiento. S e usan dosis grandes por la cantidad de veneno que pueden inocular.
Recordar lo de siempre: darlo primero lento para ver reacciones anafilácticas, y siempre IV. En este caso: Cuanto más rápido lo pase mejor. Hacer el equilibrio
entre EA y pasar rápido. Es decir, más de 2 hs se vuelve súper ineficaz, asi que si por cuidar las reacciones adversas te estas sobrepasando de este tiempo,
apurate.

-MICRURUS(Corales)-
Especies Argentinas: Micurus frontalis, Micurus altirostris, Micurus pyrrhocryptus, Micurus balyocoriphus, Micurus lemniscatus, Micurus silviae.
GENERALIDADES En Argentina pocas veces superan el metro de longitud
Son de color rojo brillante con anillos blancos y negros. Anillos transversales completos, dispuestos regularmente a lo largo de todo el cuerpo(por eso se llama
en guaraní: mboí-chumbé mboí: serpiente / chumbé: fajada o listada). Las especies Argentinas tienen 3 anillos.
Pupilas redondas.
Reproducción ovípara.
Cuando es acosada, esconde la cabeza debajo de su cuerpo y llama la atención del atacante sobre su cola que enrosca formando un rulo para así poder
defenderse(cabeza protegida y libre lista para morder). Solo muerde si la pisas o la agarras.
DIFERENCIA CON CORALES FALASA CORALES
FALSAS CORALES Hocico obtuso/cuello no marcado Hocico ovalado o en punta/cuello marcado
Ojo pequeño Ojo grande o nariz repingada
Cuerpo largo y cilíndrico Bandas incompletas de a 2
Bandas negras, completas y nítidas de a 1 o 3 Cola mas larga no enrollada
Cola corta, enrollada
UBICACIÓN/HÁBITAT En climas cálidos y hpumedos con lluvias frecuentes. También en regiones frías y secas(precordillera, Patagonia).
Hábitos subterráneos y fosoriales.
 Pyrrhocryptus: En Argentina se las halló en norte, centro y sur del país hasta Santa Cruz.
Corallinus: Solo en Misiones
Baliocoryphus: Entre Rios, Corrientes y sur de Misiones.
No olvidar el transporte pasivo de serpientes- Serpientes de determinada región puedan aparecer en otras que jamás podrían habitar naturalmente. Algo
que sucedió en Gral Rodriguez al hallar una M. corallinus en 2013!
VENENO Es neurotóxico. Sus neurotoxinas son en general: neurotoxinas de gran parecido a las de otros Elápidos.
Son ALFA neurotoxinas. Mucho más chicas.
ACCIÓN DEL VENENO
1. Acción post-sináptica: Se unen a los rc alfa del rc nicotínico de Ach, entre la subunidad alfa y otra subunidad no alfa bloquea el rc impidiendo que la
Ach actúe.(Efecto símil curare)
2. Acción pre-sináptica: Solo en UNA especie( M. corallinus).Inhiben la liberación de Ach de las terminaciones nerviosas. Tambien actúa a nivel post-
sináptico.
En una sola especie se han descripto también bloque presináptco.
Micrurus son serpientes de hábitos semifosoriales por lo que pueden llegar a encontrarse bajo la tierra.
CLÍNICA Sme neurotóxico de aparición precoz, dentro de la primera hora ocurrida la mordedura. Muy similar al cuadro de la cascabel.
EFECTOS LOCALES EFECTOS SISTEMICOS
– No hay lesiones locales – Compromiso neuromuscular: motor y sensitivo. Progresa desde el sitio de la mordedura
– No hay gran dolor con parálisis de los musculos faciales, faringolaríngeos(crisis de sofocación, sialorrea,
– Edema leve disfagia), oculares(ptosis palpebral, oftalmoplejía,anisocoria) Facie miasténica.
– Habitualmente presentan parestesias – Puede haber parálisis de los músculos intercostales y el diafragma.
– La parálisis de los músculos respiratorios puede llevar a la insuficiencia respiratoria
muerte.
No hay hemorragias – No hay alt de la coagulabilidad – No hay mioglobinuria – No hay necrosis
CLASIFICACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO: SIEMPRE ES GRAVE
DIAGNÓSTICO El accidentado describe muy bien a la serpiente + Clínica. No hay E. complementarios que faciliten diagnóstico.
DX DIFERENCIALES: Los mismos que Cascabel.
TRATAMIENTO 1. Medidas generales: Medidas de soporte - Asistencia respiratoria. Considerar UTI. Si hay IR: mantener adecuada ventilación del paciente(ambú /
máscara / IET, etc.
2. Específico Antiveneno específico: Anti Micrurus . Frascos de 5 ml. Malbrán único productor. Tiempo ideal de aplicación: antes de los 30 minuto
Tiempo recomendado: antes de las 2 horas. Si pasan esos tiempos, se aplica igual pero la efectividad se reduce mucho
– Todos los accidentes se consideran graves. Baja incidencia y mortalidad
– Posibilidad de tratamiento farmacéutico(Inhibidor de acetilcolinesterasa[Neostigmina] + Atropina). Fundamento: El inh de Ach ↑Ach en biofase,
quien desplazará a la alfa toxina del rc nicotínico. Pero, tenemos que darlo con atropina para inhibir el efecto muscarínico del inhibidor de Ach.
Las alfa neurotoxina(a diferencia de las beta), una vez que se despegan, devuelven todo a la normalidad(vuelve la funcion del musculo).
Dosis Todo caso es considerado grave: 50 mg. 10 ampollas teniendo en cuenta el antiveneno Malbrán.
APLICA PARA TODOS LOS OFIDIOS: En el momento de administrar el antiveneno deben estar preparadas las medidas necesarias para el manejo de un
probable shock anafi láctico o reacción anafi lactoidea ya que se trata de una solución de proteínas heterólogas.
Y recordar que el veneno SÓLO es neutralizado por el antiveneno específico.
 -MEDIDAS GENERALES LUEGO DE SER MORDIDO POR UN OFIDIO-
INMEDIATAS 1. Internar
2. UTI si es necesario
3. Retirar anillos, pulseras, cadenas, tobilleras y zapatos que puedan comprometer circulación sanguínea
4. Reposo absoluto
5. Acceso venoso + medidas de sostén
6. Asepsia del área injuriada
7. Inmovilizar y elevar el miembro afectado
8. Evaluar necesidad de profilaxis antitetánica
9. Evitar administración de inyecciones innecesarias por el riesgo de hemorragia (por defectos de coagulación)
10. Vigilar mecánica respiratorio, estado hemodinámico, equilibrio hidroelectrolítico y fx renal
11. Analgésicos si es necesario
ACCIONES QUE 1. Usar torniquete. Agrava el bloqueo vascular, favorece sme isquémico-edematoso y necrosis.
DEBEN EVITARSE 2. Realizar incisiones, amplias fasciotomías y cauterizaciones en sitio de la mordedura esto destruye tejido y puede limitar funciones
3. Inyectar antiveneno en el sitio de la mordedura porque aumenta el edema y la isquemia; y esto disminuye su absorción sistémica.
4. Agentes inhibidores de la fibrinólisis ante sme hemorragíparo sugestivo de CID. Esto agravaría la coagulopatía.
5. Suministrar bebidas alcohólicas como estimulantes o para mitigar el dolor.
6. Inyección de vinagre / alcohol / kerosene en la zona de la mordedura
7. Realizar cortes en la herida para succionar veneno

-CÓMO DIFERENCIAR ESTOS TRES OFIDIOS-

GÉNERO VENENO ALTERACIONES LOCALES ALT GENERALES
Bothrops spp. HEMOHISTOTÓXICO Dolor de muy alta intensidad, inflamación, Hemorragias, hipotensión, CID
necrosis, flictenas, hemorragias
Crotalus durissus terrificus NEUROTÓXICO, MIOTÓXICO NO hay dolor, inicialmente hay parestesias Neurotoxicidad, miotoxicidad e IRA
y luego analgesia. Minimas o ausentes(algo
de inflamación de origen traumático a
veces)
Micrurus spp. NEUROTOXICO Mínimas: leve edema, a veces dolor(leve- Neurotoxicidad
moderado)
 -PREVENCIÓN-
En áreas ofidiógenas:
1. No salir al campo sin zapato y ropa adecuadas. Para caminar por hierba alta o maleza usar pantalón de loneta, con botamanga ancha, botas altas de cuero o usar polainas
2. No acercarse a las serpientes. Y si no podes alejarte a tiempo, NO hagas movimientos bruscos.
3. Nunca tocar a una serpiente, aunque parezca muerta. Algunas se quedan inmóviles para que no las ataquen.
4. Precaucion al atravesar bosques, zonas inundadas. Recomendación: acompañado de perros lugareños.
5. Siempre informarse de las serpientes venenosas locales del lugar que va a visitar. Aprender a distinguirlas. La mayoría vive debajo de cuevas, rocas, troncos y arbustos.
6. Mayor precaucion por la noche.
7. Que los niños no anden descalzos, que usen botas y linternas. Los pequeños deben ser llevados aupa cuando atravieses zonas con serpientes.
8. En zonas con ofidios: colocar en las aberturas de la casa alambre para inhibir su entrada.
9. No levantar piedras o troncos con manos desprotegidas, no meter manos ni pies en agujeros, huecos de arboles, cuevas, fogones abandonados, etc.
10. Tantear con palo

11. El espacio peridomiciliario debe tener pasto corto, sin malezas ni residuos que puedan atraer a los ofidios.

12. No dormir en el suelo. Las serpientes se acercan guiadas por el calor corporal.

13. Con Micrurus ojo con los trabajadores del suelo, al realizar pozos o zanjas, etc. Ojo con los niños porque son atraídos por sus colores y falta de agresividad.

-INSECTOS-
Su acción sobre el humano constituye un motivo importante de consultas, ya sea por la lesión en sí o por cuadros sobreagregados como las infecciones de piel.
ABEJA, AVISPA, Las abejas inoculan su veneno a través de un aguijón con borde dentaado que es una prolongación del abdomen, y al introducirse en la víctima provoca la
ABEJORRO muerte del insecto ; a diferencia del abejorro cuyo aguijón es de borde liso e independiente de su aparato digestivo.
MECANISMO DE ACCIÓN DEL VENENO
1. Hemolítico y citolítico en general por acción de la melitina I y II.
2. Neurotóxico: por la Apamina
3. Alérgeno: por Fosfolipasas A2, fosfatasa ácida y péptido degranulador de mastocitos(MCD)
CLÍNICA
Efectos locales Dolor, lesión maculopapulosa, reacción alérgica. La picadura en la región ocular puede dar lesiones de córnea.
Efectos sistémicos – síndome por envenenamiento En pacientes suceptibles o en picaduras múltiples- anafilaxia muchas veces mortal.
Acompañada de: vómitos diarrea, hipotensión arterial severa, oligoanuria e insuficiencia renal aguda.
TRATAMIENTO
- LOCAL Extracción del aguijón: no comprimir en forma manual o con pinzas para evitar que siga descargando veneno. Se puede usar el borde de un
objeto, como un cuchillo, y se coloca en forma tangencial para lograr la extracción por arrastre. Luego se lava con agua, jabón, y se le pone hielo.
Se pueden utilizar analgésicos y antihistamínicos.
- SISTÉMICO Sintomático y de sostén. Control estricto para actuar de inmediato ante la reacción anafiláctica. La hemodiálisis puede indicarse según
gravedad del caso en el sme del envenenamiento.
En el caso de una avispa, al no dejar aguijón luego de picar, el tratamiento local es más sencillo.
HORMIGAS Producen cuadros locales irritativos y raramente sistémicos El veneno posee fosfatasa alcalina, 5 nuleotidasa, fosfolipasa A.
CLÍNICA
Efectos locales Lesiones únicas o múltiples, eritematosas, dolorosas, acompañadas de edema, pueden formar vesículas.
Efectos sistémicos Es raro, salvo en pacientes con sensibilización previa, en donde tenés que controlar la anafilaxia.
LEPIDÓPTEROS En nuestro medio: Taturanas(Lonomia obliqua), en zonas limítrofes con Brasil.
[Gatas peludas] CLÍNICA
Las larvas Pueden dar lesiones en piel eritematosas, acompañadas de prurito y dolor y evolucionar a vesículas.
Las adultas- Pueden, además, poseer componentes hemolíticos en su veneno. A partir de 24 hs puede originar hemorragias de magnitud diversa y shockar
al individuo.
DIAGNÓSTICO
Las manifestaciones del sangrado y la coloración oscura de la orina, asociada a IRA son elementos para el diagnóstico.
TRATAMIENTO
Sintomático y de sostén. Medios físicos fríos, corticoides locales, antihistamínicos, analgésicos.

-ANIMALES MARINOS-
MEDUSAS De la familia de los Celentrados. Tamaño variable. Presentan una umbrela y muchos tentáculos que pueden medir hasta 2 METROS o +.
CLÍNICA
Poseen unas espículas, que al contactar con la piel, liberal el contenido tóxico de los nematocistos, provocando lesiones eritematovesiculosas con dolor
urente intenso.
Las manifestaciones generales son: mialgias, decaimiento, fiebre. A veces, se comporta como alérgeno intenso.
TRATAMIENTO
Inespecífico: debe retirarse las espículas que se logra con la aplicación local de: alcohol. También puede usarse: vinagre, amoníaco. Tratamiento sintomático
para el resto del cuadro.
RAYAS Presentan en el dorso de la aleta caudal(mal denominada: cola) bordes aserrados: produciendo lesiones de distinta magnitud.
Puede dar dolor que se irradia,
El cuadro sistémico no siempre esta presente, pero se manifiesta por hipotensión arterial, náuseas, vómitos, y hasta shock neurogénico. Puede dejar
cicatrices
TRATAMIENTO
Sumergir la parte afectada en agua caliente, dado que el veneno es termolábil. Medidas de sostén(enfocadas en mitigar dolor y ATB).
 QUIMICOS DISRUPTORES ENDOCRINOS (QDE)

CONCEPTO DISRUPTOR ENDOCRINO: Todo agente exógeno que produce efectos adversos sobre la salud en un organismo vivo o en su progenie, como consecuencia de
cambios en alguna funcion endocrina. Interfieren con la producción, la liberación, el transporte, el metabolismo, la interacción con los receptores, la acción o la eliminación
de las hormonas presentes de forma natural en el organismo, responsables del mantenimiento de la homeostasis y de la regulación de los procesos de desarrollo.
El sistema endócrino es complejo y está constituido por distintos sistemas que producen hormonas actuando en un sistema multifacético y regulador de muchas funciones
en el organismo adulto y deficiente en aquellos en desarrollo como el feto o infante. Por lo tanto, los disruptores endócrinos pueden afectar el ciclo dinámico de las
hormonas. Incluso un mismo disruptor puede unirse a más de un receptor, con distinta afinidad al igual que las hormonas endógenas.

Los QDE comprenden una variedad de sustancias químicas, incluyendo hormonas sintéticas y naturales, sustancias vegetales, pesticidas, componentes utilizados en la
industria del plástico y en productos de consumo, y otros productos derivados de la actividad industrial y contaminantes. Han penetrado y se encuentran ampliamente
difundidos en el ambiente. Algunos son persistentes, pueden ser transportados largas distancias atravesando fronteras y han sido encontrados prácticamente en todas las
regiones del mundo. Otros son degradados rápidamente en el ambiente o en el cuerpo humano, pudiendo estar presentes solo por corto tiempo pero durante períodos
críticos de desarrollo.
La disrupción endocrina no es el punto final tóxico per se, sino el cambio funcional que puede llevar a efectos adversos severos si se prolonga o puede volver a a la
normalidad si se detiene el estimulo.
Disruptor endócrino se define en forma genérica de la siguiente manera:
» Un disruptor endocrino es una sustancia o una mezcla de sustancias exógenas que alteran la función del sistema endocrino y en consecuencia causa efectos
adversos sobre la salud en un organismo intacto, su progenie o sus poblaciones.
» Un disruptor endocrino potencial es una sustancia o mezcla de sustancias exógenas que posee propiedades que podría esperarse lleven a disrupción endocrina en
un organismo intacto, su progenie o sus poblaciones.
Las pautas de presentación de los efectos causados por los QDE varían de una especie a otra y son específicas de cada sustancia química. Aunque cualquier sistema
hormonal puede verse implicado, la información disponible sobre la disrupción hormonal causada por los agonistas- antagonistas de las hormonas sexuales femeninas o
estrógenos, es cualitativa y cuantitativamente muy superior.
EJEMPLOS
- Insecticidas: organoclorado, organofosforado, piretroide, carbamato
- Hercibidas y fungicidas: glifosato
- Productos industriales: PCB, PBB, bifenoles, ftalatos, fenoles, naftalenos
- Productos farmaceuticos: DES, etilestradiol, norgestrel gestodeno, tamoxifeno
- Productos naturales: flavonoides ,retinoides, caroteniodes

INSECTICIDAS HERBICIDAS Y FUNGICIDAS PRODUCTOS INDUSTRIALES PRODUCTOS FARMACÉUTICOS PRODUCTOS NATURALES

Organoclorados: Ácido fenoxiacético PCBs, PBBs, PAHs, Dioxinas, DES Flavonoides: Genisteína
DDT, Dieldrín, Lindano Amitrole Bisfenoles, Surfactantes, Ftalatos, Etinilestradiol
Organofosforados: Paratión Atracina Fenoles, Naftalenos, Bifenilos, Norgestrel Retinoides: Ácido retinoico,
Nitrofen Furanos Gestodeno Retinol
Carbamatos Tributilestaño Tamoxifeno Carotenoides
Piretroides
El fenol se usa principalmente en la producción de resinas fenólicas. También se usa en la manufactura de nylon y otras fibras sintéticas. El fenol es muy utilizado en la
industria química, farmacéutica y clínica como un potente fungicida, bactericida, sanitizante, antiséptico y desinfectante, también para producir agroquímicos, bisfenol A
(materia prima para producir resinas epoxi y policarbonatos), en el proceso de fabricación de ácido acetilsalicílico (aspirina) y en preparaciones médicas como enjuagues
bucales y pastillas para el dolor de garganta.
La naftalina (nombre no comercial: naftaleno; fórmula química: C10H8) es un sólido blanco que se volatiliza fácilmente y se produce naturalmente cuando se queman
combustibles. También se llama alquitrán blanco y se ha usado en bolas y escamas para ahuyentar las polillas. Quemar tabaco o madera produce naftalina.
Los policlorobifenilos (PCB) o bifenilos policlorados (en inglés: polychlorinated biphenyls) son una serie de compuestos organoclorados, que constituyen una familia de 209
congéneres, los cuales se forman mediante la cloración de diferentes posiciones del bifenilo, 10 en total; que poseen una estructura química orgánica similar y que se
presentan en una variedad de formas que va desde líquidos grasos hasta sólidos cerosos. Existen 12 PCB llamados "de tipo dioxina" que también pueden ser tóxicos y no-
tóxicos. Un PCB "de tipo dioxina" es el 3,4,4',5-Tetraclorobifenilo.
Furanos: Se usa principalmente como intermedio en la producción industrial de tetrahidrofurano. Se utiliza en la producción de lacas, como disolvente para resinas y en la
síntesis de productos químicos para la agricultura (insecticidas), estabilizantes y productos farmaceúticos (química fina). Es útil también para sintetizar nitrofuranos, un
grupo de fármacos con actividad antibacteriana, antituberculosa e incluso antitumoral.

Muchos de los plaguicidas identificados como QDE forman parte de la actividad productiva: dicofol, endosulfan, bromuro de metilo. Se utilizan de forma masiva por
trabajadores y trabajadoras del campo que desarrollan sus tareas en condiciones laborales de gran vulnerabilidad pues muchos/as son inmigrantes ilegales, lo que dificulta
aún más la protección de su salud.
La utilización poco discriminada y abusiva de plaguicidas en actividades agrícolas, libera cantidades ingentes de los mismos al entorno, constituyendo una amenaza para
muchos organismos vivos.

MECANISMO DE ACCIÓN
 Sustancias que imitan directamente la acción de las hormonas naturales tales como estrógenos o
testosterona. Estos compuestos pueden iniciar las interacciones en el organismo de la misma forma
como lo hacen las hormonas, o sea a través de una acción agonista de receptores específicos (ER, AR,
PgR, PR, AhR, RAR, RXR, TR, etc.)
 Sustancias que bloquean los receptores hormonales impidiendo así la acción de las hormonas desde la
entrada a la célula hasta su interacción dentro de la célula, bloqueando así su función, o sea a través de
su acción antagonista de receptores específicos.
 Sustancias que alteran otros pasos donde intervienen las hormonas, tales como inducción de la
proliferación celular, de factores de crecimiento, transducción de señales, etc.
 Sustancias que alteran el patrón de biosíntesis o metabolismo de hormonas
 Sustancias que modulan los niveles de receptores hormonales
 Sustancias que intervienen en los mecanismos epigenéticos
 Sustancias que tienen mecanismos mixtos dependiendo del sistema o tejido
Los mecanismos de acción son de difícil estudio porque:
- Baja potencia con excepciones (DES, anticonceptivos)
- Diversidad de mec de retroalimentacion e interacción entre distintos sistemas
- Variedad en naturaleza y estructura
- Disponibilidad de métodos para evaluar los efectos
- Diversidad de efectos en distintos órganos blancos y dependiencia con los niveles endógeno de las hormonas
- Depende del momento de exposicion osea depende de la etapa de la vida en la que fueron expuestos porque podes estar expuesto durante el desarrollo y tener
manifestaciones en la madurez

Debido al relevante papel de las hormonas en regular la diferenciación de muchos tejidos, uno de los factores más importantes en tener en cuenta es que los efectos de los
disruptores endócrinos dependen de la etapa de la vida en que fueron expuestos

La disrupción hormonal se sugiere como hipótesis del incremento de:

» Tumores hormono-dependientes (testicular, mama, próstata),
» Malformaciones del aparato genital (hipospadia, criptorquidia)
» Disfunciones reproductivas (Infertilidad, espermatopenia)
» Desarrollo sexual alterado (mayor número de nacimientos del sexo
femenino, pubertad precoz)

EFECTOS DE LOS QDE

» Los efectos de los QDE pueden ser distintos sobre el embrión, el feto o el adulto,
» Los efectos se manifiestan con mayor frecuencia en la descendencia que en el progenitor expuesto;
» El momento de la exposición en el organismo en desarrollo es decisivo para determinar el carácter, la gravedad y su evolución.
» Aunque la exposición crítica tenga lugar durante el desarrollo embrionario, las manifestaciones pueden no ser evidentes hasta la madurez del individuo.

EFECTOS EN ANIMALES
- Alteraciones en la función de la tiroides en aves y peces
- Disminución de la fertilidad en aves, peces, moluscos y mamíferos
- Alteración en el proceso de incubación de la progenie en peces, aves, tortugas, reptiles y anfibios
- Desmasculinización y feminización de peces, aves, reptiles, anfibios y mamíferos
- Desfeminización y masculinización de peces, gasterópodos, moluscos, y aves
- Alteración en el sistema inmune en aves y mamíferos marinos
- Mal formación en la descendencia en aves, reptiles, anfibios y mamíferos
EFECTOS EN HUMANOS
» Disminución de los niveles de testosterona EFECTOS
e incremento de los de LH en trabajadores ANIMALES MUJERES HIJAS HIJOS HOMBRES
ingleses expuestos a dioxinas, etc. Disminuye fertilidad CA mama Pubertad precoz Criptorquidia CA testículo
» Declinación de la calidad del esperma < eficacia incubación CA ovario CA vaginal Reducción recuento CA próstata
humano (conteo espermático) desde Desmasculinización CA útero > incidencia CA espermático Esterilidad
1930, en varios países Desfeminización Endometriosis Alteraciones SNC Hipospadias Modificaciones
» Exposición a QDE asociada a casos de: Alteraciones Esterilidad Deformaciones en RCIU tiroideas
– Endometrosis inmunitarias Malformaciones en órganos reproductores Disminución To Reducción recuento
– Pubertad precoz Alteraciones tiroideas descendencia Alteraciones Alteraciones espermático
– Alteraciones inmunológicas Muerte embrionaria neurodesarrollo neurodesarrollo Disminución To
– Trastornos del desarrollo Aborto espontáneo RCIU Alteraciones SNC
neurológico y comportamiento Hiperactividad Hiperactividad
– Cánceres hormonodependientes: Bajo CI Bajo CI
- Cáncer de mama
- Cáncer de endometrio
- Cáncer de testículo (riesgo comenzó a aumentar en Reino Unido y países nórdicos a comienzos del 1900). Puede asociarse a aumento de casos de
hipospadias y criptorquidias
- Cáncer de próstata
- Cáncer tiroideo

QDE SEGÚN TIPO DE ACCIÓN:

- Estrogénicos: DDT, dieldrin, endosulfan, metoxiclor, PCBs, alquilfenoles, ftalatos, bisfenil A, micoestrógenos (zearalenona), fitoestrógenos (genistein, equol),…
- Anti-estrogénicos: Dioxina, PCBs, fitoestrógenos
- Anti-androgénicos: metoxiclor, DDT, vinclozilin,…
- Anti-tiroideos: PCBs, dioxinas.
- Anti-progestinas: PCBs, DDT,...

MOMENTO DE EXPOSICIÓN
» Los efectos de los disruptores endócrinos dependen de la etapa de la vida en la que fueron expuestos
» Los efectos se manifiestan con mayor frecuencia en la descendencia que en el progenitor
» El momento de exposición de un organismo en desarrollo a los disruptores endócrinos es decisivo para determinar el tipo de efecto, su gravedad y evolución
» Aunque la exposición crítica haya sido durante el desarrollo del organismo, las manifestaciones pueden no ser evidentes hasta la madurez.
EJEMPLOS DE DISRUPTORES ENDOCRINOS CON ACCION ESTROGENICA
DIETILESTILBESTROL
Es un estrógeno sintético no esteroide que fue prescripto para prevenir abortos espontáneos, muerte fetal intrauterina, hipertensión inducida por embarazo y partos
prematuros. Asociado con procesos carcinogenicos y teratogenicos. Se observo muchas de las hijas expuestas en la etapa intrauterina al dietilestilbestrol desarrollaron
adenocarcinoma de vagina durante la adolescencia. presentaban alteraciones de la pubertad, subfertilidad, y mal formaciones en el sistema reproductor (ovario, útero).
hijos varones de aquellas mujeres expuestas a este estrógeno sintético durante el embarazo presentaban menor desarrollo del pene, vaso deferente o vesícula seminal, alta
incidencia de criptorquidia y/o hipospadias. El dietilestilbestrol parece actuar a través de mecanismos genómicos y no genómicos de señalización de los receptores
estrogénicos. Debido a esta alta afinidad por esos receptores, es un potente activador transcripcional a través de los mecanismos genómicos. Activa la señalización mediada
por IP3 y la fosforilación de Akt lleva a la fosforilación de otras proteínas que lleva a la modificación de la estructura de la cromatina, lo que contribuye a los efectos
epigenéticos.

FITOESTROGENOS
Son sustancias naturales encontradas en las plantas que ingresan al organismo con la dieta. La exposición ocurre por la ingesta de alimentos como frutas, verduras,
vegetales, soja, legumbres, que tiene altos niveles de fitoestrógenos.
Las dietas ricas en fitoestrógenos están asociadas a una incidencia reducida de enfermedades cardiovasculares y osteoporosis. Sin embargo, no se puede negar su actividad
como disruptores endócrinos cuando los niveles de exposición son altos.
La mayoría de estos compuestos son ligandos específicos de receptores estrogénicos. Un ejemplo muy estudiado de fitoestrógeno es la genisteína y es un flavonoide
derivado de la soja. Se une a los receptores estrogénicos con menor afinidad que el estradiol, pero el consumo de grandes cantidades de estos productos puede inducir
acción sobre otros receptores.

BISFENOLES
Son compuestos carbonados que se usan para aclarar el material plástico y hacerlos más resistentes y duraderos. Uno de estos bisfenoles es el “bisfenol A” (más conocido
como BPA por sus siglas en inglés). El BPA es un monómero que, a través de uniones del tipo éster, se polimeriza formando estructuras estables, lo que resulta clave para la
formación de las resinas epoxi, resistentes a la corrosión, por lo que son muy útiles en pinturas, revestimientos adhesivos, etc. El BPA es muy utilizado en aquellos
recipientes y envases de alimentos o bebidas, sellantes dentales, artículos electrónicos, herramientas, dispositivos médicos, juguetes, mamaderas y otros utensilios para
bebés, latas de comidas conservadas (sopas, jugos, carnes, frutas, atún), etc. El problema con este componente es que no permanece inalterable en la mayoría de los
artículos, especialmente en aquellos que tienen contacto con los alimentos o bebidas. Cuando estos artículos son lavados reiteradamente, o expuestos a condiciones de
altas temperaturas, agentes ácidos o alcalinos, se produce la lixiviación del BPA al contenido del recipiente debido a la hidrólisis de las uniones ésteres.
Estructuralmente, el BPA es similar al dietilestilbestrol. Hace tiempo que se comprobó que el BPA tiene acción estrogénica, incluso a bajas concentraciones. Actúa
claramente como un modelador de los receptores estrogénicos ya que:
» Es ligando de los receptores estrogénicos nucleares
» Tiene diferente afinidad por estos receptores, siendo 10 veces mayor la afinidad por los receptores beta (ER) que por los receptores alfa (ERα), aunque estas
diferencias a veces dependen del tejido blanco y dentro de un mismo tejido del tipo celular
» Interactúa diferencialmente con co-reguladores transcripcionales.
La vía de exposición más importante es a través de la ingesta. Mas allá de las diferencias en la ruta de exposición, la dosificación y la especie involucrada, generalmente el
BPA es excretado en forma libre en heces en el rango de 56-82% y como metabolitos en orina en 13-28%. La metabolización del BPA tiene dos vías principales en hígado, la
glucuronidación y la sulfatación. Las enzimas de glucuronidación son hepáticas, UDP-glucuroniltransferasas, específicamente la isoforma activa para el BPA es la UGT2B.
El sistema de metabolización dirigido por la citocromo P450 (CYP) interviene también en el metabolismo hepático de BPA generando metabolitos oxidados aparentemente
más tóxicos que el BPA.
Algunos de los efectos observados por al BPA en animales fueron los siguientes:
» Daño cognitivo y neuronal
» Daño de la función inmune
» Alteración en la relación del sexo (menos machos).
» Anormalidades en la producción de espermatozoides en los machos y de oocitos en las hembras
» Disminución de la fertilidad.
» Incremento de la incidencia de mal formaciones
» Hipospadias, criptorquidia
» Bajo peso al nacer
» Pubertad precoz
» Disminución de la distancia ano-genital en ratas (biomarcador de alteraciones morfológicas durante la gestación)
» Efectos sobre la programación fetal
» Anormalidades en mama, ovario y útero en las hembras: ovarios con pocos o ningún folículos primordiales, y también oocitos con alta tasa de aneuploidía.
Cuando el feto o el niño están expuestos en etapas críticas del desarrollo, las alteraciones que inducen pueden ser permanentes. Estos disruptores atraviesan la placenta y
se transmiten por leche materna. Muchas evidencias asociaron la exposición intrauterina de BPA, u otros disruptores endócrinos que mimetizan a los estrógenos, con el
desarrollo de cáncer del sistema reproductivo en las mujeres o al desarrollo de características femeninas en los hombres, si la exposición fue durante períodos críticos del
desarrollo.

OTROS EJEMPLOS DE DISRUPTORES ENDOCRINOS

FTALATOS
Los ftalatos son agentes químicos utilizados en los plásticos constituidos por polímeros de cloruro de vinilo (PVC) para aumentar la flexibilidad de los productos. Como están
débilmente unidos a los plásticos se liberan fácilmente al ambiente. Los ftalatos están presentes en una gran variedad de productos tales como materiales de
empaquetamiento de alimentos, juguetes, cosméticos, dispositivos médicos, algunas medicinas, pinturas, etc. Dependiendo del producto, la exposición humana puede
ocurrir por ingestión de alimentos contaminados con estos agentes o por su absorción por piel proveniente de artículos de cuidado persona
Estos compuestos son potentes teratógenos reproductivos en modelos animales tanto en machos como en hembras. Actúan principalmente como anti-andrógenos y
bloquean la producción de testosterona.
Algunos efectos observados en animales:
• Efectos anti-andrógenos
• Teratógenos: mal formación del tracto genital masculino: reducción de la distancia ano-genital, células de Leydig, túbulos seminíferos, hipospadias, criptorquidia
• Alteraciones de los niveles de testosterona, aromatasa, CYP1B1, 17HSD
• Anormalidades estructurales y funcionales en ovarios, útero, anovulación y ovarios poliquísticos

COMPUESTOS ORGÁNICOS PERSISTENTES (COPs)

La expresión “compuestos orgánicos persistentes” (COPs) se refiere a una familia de compuestos químicos, de distintos orígenes, que comparten algunas propiedades
toxicológicas similares, a pesar de tener estructuras químicas muy diferentes. Las razones principales por las cuales se los agrupa en esta superfamilia son las siguientes:
- Son químicamente estables por lo que resultan persistentes en el ambiente (agua, suelos, aire, sedimentos)
 - Son altamente lipofílicos y resistentes a la biotransformación, por lo que tienen gran capacidad de almacenarse en el tejido adiposo de los seres vivos, lo que se
denomina bioacumulación (acumulación de un tóxico en un organismo vivo a través del tiempo adquiriendo mayor concentración que el medio ambiente
- Tienen gran capacidad de concentrarse en la cadena alimentaria causando lo que se denomina biomagnificación (mayor concentración a medida que se asciende en
la cadena trófica, lo que significa que las presas tienen menor concentración que el predador)
- Producen efectos nocivos sobre la salud. Entre estos compuestos se incluyen algunos de origen natural, como los fitoestrógenos (ya descriptos), o aquellos
provenientes de la actividad antropogénica tales como plaguicidas organoclorados (descriptos más adelante) e hidrocarburos aromáticos policíclicos (o
hidrocarburos poliaromáticos) cuya abreviatura común es PAH

HIDROCARBUROS POLIAROMÁTICOS NO HALOGENADOS (PAH)

Estos compuestos poseen 2 o más anillos aromáticos fusionados. Muchos de ellos derivan del antraceno o del naftaleno. Son productos que se forman durante distintas
reacciones químicas como en síntesis de plaguicidas, procedimientos utilizados para el blanqueado del papel, incineración de desperdicios, producción de metales o
combustión de madera y combustibles fósiles. También pueden tener su origen por pirólisis de amino ácidos, ácidos grasos y carbohidratos al cocinarlos.
El origen más importante desde el punto de vista toxicológico, es su presencia en el humo del tabaco, las emisiones de los vehículos, especialmente aquellos con motor
diésel o en alimentos fritos o asados, ya que se forman en cualquier combustión incompleta.
La exposición al humo del cigarrillo o a sus principales componentes (BaP, DMBA, 3MC) está asociada a la infertilidad y al fracaso ovárico prematuro. Varios estudios
realizados en animales encontraron que los componentes del humo del cigarrillo reducen el número de folículos primordiales y por lo tanto la reserva folicular.
Estos PAH también reducen el número de folículos de mayor desarrollo aparentemente sin afectar las células de granulosa ni de la teca.

HIDROCARBUROS POLIAROMÁTICOS HALOGENADOS

Entre los PAH halogenados más importantes podemos mencionar a los siguientes:
- Dibenzo-p-dioxinas policloradas (PCDD), comúnmente llamadas “dioxinas”
- Dibenzofuranos policlorados (PCDF)
- Bifenilos policlorados (PCB)
- Difenil éteres policlorados (PCDE)
- Difenil éteres polibromados (PBDE)
- Bifenilos polibromados (PBB)
Todos estos compuestos difieren en sus propiedades químicas, físicas y toxicológicas,
Entre los compuestos más tóxicos y persistentes de estos PAH halogenados se encuentran las dioxinas. Llegan al ambiente como subproductos secundarios de diversos
procesos industriales. No se producen para ninguna aplicación técnica. Por lo tanto, no tienen uso comercial, pero se forman como contaminantes de actividades
industriales tales como:
 Síntesis de plaguicidas con cloro en su fórmula
 Procesos de blanqueado del papel con cloro (papeleras)
 Diversos procesos metalúrgicos
 Incineración y combustión (de compuestos orgánicos, incineración de desechos peligrosos, incendios accidentales, quema de cables, combustión de la madera,
todos en presencia de cloro, etc.)
Para la producción de dioxinas solo se necesita la presencia de cloro, materia orgánica y altas temperaturas. Estos compuestos son liberados al ambiente, junto con otros
contaminantes de estructura similares.
La principal ruta de exposición humana de estos compuestos es a través de la ingesta de aguas o alimentos contaminados (pescado, leche, carnes, huevos, aguas
contaminadas, etc.). Pero también puede ser pulmonar o cutánea, aunque esta última es menor. Las dioxinas se distribuyen mayoritariamente en los tejidos con alto
contenido graso, de los cuales hígado y tejido adiposo son los principales. El tiempo de vida media en el organismo para las dioxinas depende de la posición del cloro y del
número de sustituyentes.
Estos compuestos son resistentes a la biotransformación (especialmente aquellos que tienen 4 o 5 cloros en sus estructuras) pero producen inducción enzimática de
distintas isoenzimas del tipo CYP, fundamentalmente del CYP1A1 y CYP1A2. Tal cual o metabolizadas, las dioxinas, se eliminan principalmente por heces, aunque un
pequeño porcentaje se eliminan por orina conjugadas como glucurónidos o sulfatos.
Otro grupo importante dentro de los COPs son los bifenilos policlorados, comúnmente conocidos como PCB (por sus siglas en inglés).
Entre los usos más importantes podemos mencionar los siguientes:
- Transformadores eléctricos
- Condensadores de alta y baja tensión
- Electromagnetos, interruptores automáticos de media y alta tensión, reguladores de tensión
- Motores y cables eléctricos con fluidos aislantes
- Balastros de lámparas fluorescentes
- Sistemas hidráulicos y lubricantes
- Plaguicidas, agroquímicos
- Pinturas, adhesivos
También se pueden producir, al igual que las dioxinas, como contaminación en procesos de incineración de basura que contengan cloro, o durante la síntesis de colorantes,
pigmentos, parafinas o resinas fenolicas. Se los encuentra en aire, agua, sedimentos, tejido adiposo de los peces, animales de vida silvestre y en humanos, tejido mamario,
suero y leche.
Se metabolizan principalmente por el sistema de enzimas monooxigenasas del tipo CYP. Se forman productos hidroxilados. Al igual que las dioxinas, los derivados
glucurónidos se eliminan por orina y los no metabolizados por heces.
Al igual que las dioxinas, la alimentación es, por lejos, la vía más importante de la exposición de estos contaminantes a través del alimento, especialmente de origen animal.
Tanto los PAH halogenados como los no halogenados generan respuestas o producen alteraciones a través de su interacción con el receptor de hidrocarburos aromáticos
(conocido como AhR por sus siglas en inglés) presente en la mayoría de las células. La activación de estos receptores produce defectos relacionados con el desarrollo y la
diferenciación de múltiples tejidos como corazón, paladar, riñón, y el tracto reproductivo.
La piel y el hígado son los principales órganos blancos de la acción de las dioxinas o los PCB en el hombre y en los animales cuando la exposición es aguda. Sin embargo,
a exposiciones repetitivas, aunque en bajas dosis, el sistema endócrino es uno de los blancos más sensibles.
Efectos relacionados con exposiciones a distintos PAH halogenados que son los más persistentes:
» Toxicidad dérmica, Cloracné, alta incidencia de fibrosarcomas y melanomas
» Alteraciones endócrinas
» Inducción enzimática, especialmente del sistema CYP (1A1, 1A2, 2A1, 1B1, 2B1, 2B2) y de la glutatión-S-transferasa
» Hepatotoxicidad en animales y humanos
» Inducción de estrés oxidativo
» Alteraciones metabólicas en animales
» Toxicidad reproductiva y del desarrollo en animales (abortos, teratogénesis, retardo en el crecimiento, alteraciones en la fertilidad, daño fetal intrauterino,
disfunción ovárica, endometriosis)
» Alteraciones en el desarrollo neurológico en niños
 » Abortos en humanos (30-50% del personal expuesto)
» Inmunotoxicidad en animales
» Carcinógenos en animales: algunos de estos compuestos causan tumores en múltiples sitios en ambos sexos. También en humanos se comprobó mayor riesgo de
cáncer de mama, pulmón, hígado, neoplasmas linfohemopoyéticos, linfomas de Hodgkin y no-Hodgkin, y leucemia mieloide.
» Efectos estrogénicos y anti-estrogénicos dependiendo del tejido, del PAH, mezclas, et

PLAGUICIDAS
Interfieren principalmente con las hormonas naturales por su gran potencial de unirse a receptores hormonales (AR, ER, AhR, PXR, ERR) y por lo tanto mimetizar la acción
de las hormonas por ser agonistas o también pueden unirse a sus receptores y no activarlos actuando como antagonistas. Asimismo, pueden interferir con la síntesis,
transporte, metabolismo o eliminación de las hormonas y en consecuencia alterar su concentración.
La exposición a plaguicidas en la población en general proviene de residuos en frutas, vegetales, carnes, pescado, arroz, y productos diarios contaminados. Se debe tener en
cuenta también la presencia de bi-productos que se originan durante la síntesis de plaguicidas. Muchas veces estos bi-productos exhiben mayor toxicidad que el plaguicida
mismo.
A nivel humano, se demostró que los plaguicidas disruptores endócrinos alteran el desarrollo reproductivo y sexual, cuyos efectos dependen de la edad, género, dieta,
ocupación, etc. Basado en estudios epidemiológicos, la exposición a distintos plaguicidas, especialmente a aquellos clorados, se los asocia a los siguientes efectos y/o
alteraciones:
- Alteración de la espermatogénesis: baja calidad y cantidad de Los plaguicidas pueden actuar por diferentes mecanismos de acción para causar una
espermatozoides (distintos plaguicidas) alteración endócrina. Entre esos mecanismos podemos mencionar los siguientes:
- Subfertilidad o Infertilidad (distintos plaguicidas)  Interacción con ER, AR, AhR, PXR con distinta afinidad
- Alta incidencia de cáncer de próstata (DDT)  Interacción con co-reguladores transcripcionales
- Alta incidencia de cáncer de mama en mujeres adultas (DDT y DDE)  Acción sobre sistemas de señalización no genómicas (MAPK, PKA)
- Alteración del desarrollo reproductivo y del ciclo sexual (distintos  Interferencia con el síntesis, transporte, metabolismo y/o eliminación de
plaguicidas) distintas hormonas
- Abortos y muerte fetal, según la ventana de exposición (distintos Entre los plaguicidas, los organoclorados son los más conocidos por producir
plaguicidas) alteraciones irreversibles en diversas especies. Entre los más tóxicos podemos
- Bajo peso de nacimiento (distintos plaguicidas) mencionar al DDT, lindano y metoxicloro que al igual que otros COPs son liposolubles y
- Mal formaciones estructurales y/o funcionales (DDT y otros) persistentes en el ambiente
- Alta incidencia de cáncer en la niñez (distintos plaguicidas)
- Alta incidencia de criptorquidia e hipospadias (distintos plaguicidas)

CONCLUSIONES
- NO existe información toxicológica sobre la mayoría de las sustancias químicas
- NO se conoce la capacidad de alterar el sistema endócrino de la mayoría de las sustancias comercializadas
- NO se conocen demasiado los efectos de los disruptores endócrinos sobre la salud.
- Actúan a dosis muy bajas y pueden tener latencia de décadas.
- NO existen límites de exposición segura.
- Muchas sustancias diferentes pueden causar el mismo efecto y una sustancia puede tener efectos diferentes.
- El momento de exposición es crucial!
- ¿Qué hacer? Identificar a los disruptores endócrinos, eliminar a los ya identificados y reducir la exposición
CARCINOGENESIS Y MUTAGENESIS
Se denomina “carcinógeno” a cualquier agente que causa o induce neoplasia. Los carcinógenos pueden ser agentes químicos, físicos, biológicos o materiales sólidos
(partículas).
Existen dos tipos de carcinógenos:
» Carcinógeno genotóxico: Interactúa con el ADN lo que puede generar una mutación ya que altera o dañan su estructura.
» Carcinógeno no genotóxico: Modifica la expresión genómica pero no altera la estructura del ADN.
Se denomina “carcinogénesis química” a aquella originada por sustancias que, ingeridas, inhaladas o aplicadas sobre la piel, induce tumores malignos, incrementa la
incidencia o disminuye el tiempo que toma el desarrollo de un tumo.

PROCESOS DE CARCINOGÉNESIS Y MUTAGÉNESIS

El proceso de carcinogénesis no es un evento único. Es el resultado de múltiples procesos que se lo puede asociar a una toxicidad crónica. La susceptibilidad a desarrollar
cáncer es alta en animales y humanos expuestos a carcinógenos ambientales durante el período embrionario. La mayoría de los carcinógenos pueden cruzar la barrera
placentaria lo que resulta en una variedad de tipos de cáncer cuando el feto se convierte en adulto o incluso durante la niñez. Ejemplo de estos carcinógenos pueden ser
contaminantes ambientales (Ej.: dioxinas), radiaciones (Ej.: UV) fármacos terapéuticos (Ej.: DES u otros agentes estrogénicos), hormonas, etc

El aumento de la frecuencia de tumores generacionales se lo asocia a eventos que comenzaron durante la gestación a causa de una exposición durante la etapa
embrionaria. Por lo tanto, la predisposición al cáncer que se observa hoy en día en algunas familias, puede ser explicada al menos en parte por la exposición a carcinógenos
ambientales en generaciones previas.
La mayoría de los cánceres adquieren las siguientes características:
» Capacidad evasiva a la apoptosis
» Resistencia a las señales que inhiben el crecimiento
» Autosuficiencia para su crecimiento, lo que significa que las células malignas pueden proliferar sin depender de los factores de crecimiento, resultando en una
proliferación ilimitada convirtiéndose en inmortales
» Habilidad de invadir tejidos (metástasis)
» Habilidad para inducir la angiogénesis (formación de vasos sanguíneos)
» Cambios en la expresión de genes regulatorios
» Falla en los procesos de reparación del ADN
» Falla en los procesos de adaptación

La carcinogénesis es un proceso que involucra muchos pasos donde las células, en un estado controlado, se transforman en un estado sin control. Hay distintos tipos:
- Mutación en el ADN de una célula somática causada por un agente
- Mutación en una célula germinal
- Mutación en una célula madre
La carcinogénesis implica alteración de la expresión genómica iniciada fundamentalmente por dos mecanismos que en general operan simultáneamente y en consenso:
Mecanismos genéticos y Mecanismos epigenéticos.

MECANISMOS GENETICOS MECANISMOS EPIGENETICOS

Generan cambios cualitativos en la expresión genómica como por ejemplo Causan cambios cuantitativos en la expresión genómica lo que resulta en más o menos cantidad
una mutación en una proteína con ganancia o pérdida de actividad de proteínas.
Afectan la secuencia de un determinado gen, causando daño en el ADN. Alteran la región regulatoria (promotor) de los genes, causando aumento o disminución de la
actividad transcripcional de los genes.

Por lo tanto, los daños químicos o físicos pueden inducir transformación neoplásica de las células por afectar genes críticos a través de mecanismos genotóxicos o no
genotóxicos (epigenéticos). Pero los dos mecanismos pueden inducir cáncer por causar fracaso celular en iniciar la apoptosis o finalizar la proliferación celular.

Las sustancias químicas que reaccionan con el ADN pueden formar aductos, alteraciones oxidativas o ruptura de las cadenas del ADN, entre otros eventos (ver más
adelante). En la mayoría de los casos, estas lesiones son reparadas o las células son eliminadas. Pero cuando ninguno de estos eventos sucede, el cambio en el ADN puede
ser heredable o puede causar una mutación en la cadena hija durante la replicación. Esta mutación puede permanecer en silencio, si no se alteró la proteína codificada por
el gen mutado o si la mutación causa la sustitución de un aminoácido que no afecta la función de la proteína. Pero, asimismo, la alteración genética puede ser incompatible
con la vida.
El escenario más desafortunado para el organismo ocurre cuando el gen alterado expresa la proteína mutada que reprograma el ciclo de vida de la célula Un ejemplo es
cuando se inhibe la apoptosis y por lo tanto la célula se multiplica indefinidamente generando la inmortalización de esa célula. Cuando las células sufren mitosis, su
descendencia también tiene similar tendencia a proliferar. En estos casos, donde se produce mayor replicación, se genera mayor probabilidad de mutaciones extras lo que
puede llevar a un crecimiento anormal. El resultado final de este proceso es un nódulo, seguido por un tumor constituido por células proliferando rápidamente.

La generación de un proceso carcinogénico consta de 3 etapas:

- INICIACIÓN Esta etapa implica un evento genotóxico o mutagénico. Por lo tanto, la iniciación resulta en un cambio estable y heredable en el genoma celular. A
esta célula se la llama “célula iniciada”. Esta fase es rápida, irreversible y resulta en un evento denominado mutación inducido por un carcinógeno. Los agentes
capaces de generar esta fase se denominan “iniciadores”, que son aquellos agentes que se unen en forma covalente al ADN y producen aductos resultando en una
mutación. Algunos ejemplos son los hidrocarburos aromáticos policíclicos, las nitrosaminas, agentes biológicos, como algunos virus, y agentes físicos como rayos
X y luz UV. El proceso de iniciación ocurre después de la formación de un aducto o un daño al ADN que no fue correctamente reparado antes de la replicación, o no
se indujo apoptosis como alternativa final.
Hay muchos factores que influyen en la formación de la célula iniciada, entre los que podemos mencionar:
- La toxicocinética
- Tipo de tejido
- Tipo de célula
- Biodisponibilidad
- Polimorfismos
La iniciación por sí misma no es suficiente para una formación neoplásica, porque esa célula puede sufrir diferentes destinos.
- PROMOCIÓN Esta segunda etapa involucra una expansión clonal selectiva de las células iniciadas, inducida por estímulos endógenos o exógenos, para producir
una lesión pre-neoplásica.
 Los agentes que inducen este estadío son los llamados “promotores” de tumor. Estos agentes actúan a través de mecanismos que involucran cambios en la
expresión genómica que resultan en una proliferación celular por inducir o inhibir la apoptosis (mecanismo epigenético).
 En general los carcinógenos no genotóxicos funcionan como promotores y para que ocurra el crecimiento pre-neoplásico se necesita de repetidas
exposiciones a estos compuestos.
 Mientras la exposición inicial a promotores puede resultar en un aumento de la proliferación celular y/o síntesis de ADN, suele ser un efecto transitorio,
pero con repetidas exposiciones se puede expandir y dividir las células iniciadas.
La promoción es un proceso reversible, por lo que, eliminando al promotor, las células pueden volver a su estado inicial ya que estos agentes tienen un umbral de
dosis o frecuencia por debajo de las cuales no se induce proliferación.
Muchos compuestos químicos pueden actuar como promotores Fenobarbital, DDT (promotores de tumor hepático), TCDD (2,3,7,8-tetraclorodibenzo-pdioxina,
promotor de tumor de piel), algunos estrógenos (promotores de tumor de mamas), ftalatos, herbicidas, etc.
- PROGRESIÓN La etapa final de la carcinogénesis es la progresión que involucra la conversión de lesiones preneoplásicas benignas en cáncer neoplásico por
mutaciones adicionales. En esta etapa pueden ocurrir otros eventos genotóxicos adicionales tales como aberraciones cromosómicas y translocaciones. Los agentes
que intervienen en esa etapa son generalmente genotóxicos. Es un estadío irreversible y la formación de la neoplasia se caracteriza por un crecimiento autónomo
con carencia de control de crecimiento como se mencionó anteriormente.

El orden de las etapas es crítico ya que primero se debe generar la iniciación y luego la promoción. No puede haber promoción sin iniciación.
Los carcinógenos completos tienen la habilidad de funcionar en la iniciación, en la promoción y en la progresión y por lo tanto por definición tienen propiedades
genotóxicas.

La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés, http://www.iarc.fr/index.php) publica periódicamente la evidencia existente de
algunos compuestos químicos en relación al riesgo de inducir cáncer y los clasifica en 4 grupos:
- Grupo 1: Carcinógeno en humanos y animales
- Grupo 2: incluyen aquellos con grado de evidencia casi suficiente para carcinogenicidad en humanos o datos insuficientes en humanos con evidencia concluyente
en animales de experimentación. Por lo tanto, este grupo está dividido en subgrupos:
» Grupo 2a: Probablemente carcinógeno en humanos
» Grupo 2b: Posiblemente carcinógeno en humanos
- Grupo 3: No es clasificado como carcinógeno en humanos.
- Grupo 4: Probablemente no carcinógeno para humanos.

MECANISMO DE ACCIÓN DE CARCINÓGENOS QUÍMICOS

CARCINÓGENOS GENOTÓXICOS
Inician tumores por producir daño en el ADN. La reacción directa o indirecta de un carcinógeno con el ADN genómico puede producir un aducto del ADN o un daño al ADN
resultando una mutación. El ADN modificado va a depender del momento del ciclo celular en que se formó el aducto, donde se formó, y del tipo de proceso de reparación
usado en respuesta al daño. Si el aducto o el daño al ADN no se reparan, y se replica igual, se genera una mutación.
Si la mutación ocurre en una región crítica dentro de un gen determinante podría resultar en un proceso de carcinogénesis. Los siguientes ejemplos ilustran mejor las
consecuencias que pueden generar una mutación:
- Si la mutación ocurrió en un proto-oncogén (genes que codifican proteínas implicadas en proliferación celular, tales como factores de crecimiento, factores de
transcripción, etc.), podría resultar en un oncogén el cual a su vez puede resultar inducido.
 - Si la mutación ocurrió en un gen supresor de tumor (genes que codifican proteínas que regulan negativamente el ciclo celular), podría resultar en la pérdida de su
función con la consiguiente proliferación celular descontrolada.

Los mecanismos más comunes por los cuales los carcinógenos genotóxicos actúan son:
Formar aductos con las bases, el azúcar o con el grupo fosfato de ADN
Alteración oxidativa de alguna parte del ADN
Ruptura de las cadenas del ADN (simple o doble)
Mutaciones (cambio de bases en el ADN)
Oxidación o metilación del ADN
Uniones inter-cadenas (entre 2 bases opuestas)
Eliminación de una base de ADN

ALQUILACIÓN POR ELECTRÓFILOS: Es una de las modificaciones (aductos) más comunes que ocurren en el ADN y se producen cuando el carcinógeno es un fuerte
electrófilo (afinidad por electrones) que forma aductos covalentes con blancos nucleofílicos (afinidad por núcleos).
Ejemplos: catión carbonio, epóxidos, radicales libres, sulfonatos, etc. El origen más importante de los centros nucleofílicos está contenido en las bases del ADN o en la
columna vertebral del ADN que son los grupos fosfodiésteres. Mientras que los aductos del ADN pueden formarse en cualquier sitio del ADN.

HIDROXILACIÓN DE BASES: Es otra modificación muy común en el ADN. Se identificaron aductos del ADN oxidativos en las 4 bases, pero la 8-hidroxiguanina es una de las
más frecuentes y es la típicamente formada por reacciones con radicales libres que ocurren de origen endógeno o exógeno. Ocurren varias veces al día en el ADN, pero
los mecanismos de reparación, si funcionan correctamente, los mantienen en bajos niveles.

OXIDACIÓN DEL ADN: Las radiaciones o las especies reactivas del oxígeno (ROS) comúnmente oxidan la guanina para producir la 8-oxoguanina. La cuantificación e
identificación de los aductos del ADN puede ser usado como biomarcador de exposición a carcinógenos resultando un marcador precoz del cáncer. Por ejemplo, las
mutaciones puntuales encontradas en el gen supresor de tumor p53 en tumores humanos son consistentes con aquellas exposiciones a carcinógenos.

EJEMPLOS DE CARCINÓGENOS GENOTÓXICOS:

1. Hidrocarburos poliaromáticos (PAHs) Se los encuentra en altas concentraciones en comidas cocinadas al carbón o a la parrilla, en el humo del cigarrillo, en
cualquier proceso de combustión incompleta y en los gases emitidos por los automóviles, especialmente aquellos con motor diesel. El ejemplo más característico es
el benzo[a]pireno cuyo metabolito epóxido forma uniones covalentes con el ADN.
2. Nitrosaminas Se usaron como solventes en la industria química (dimetilnitrosamina, dietilnitrosamina) y son altamente hepatotóxicos y hepatocarcinógenos.
También las podemos encontrar en alimentos o bebidas tales como cerveza, pescados, o en el humo del cigarrillo.
3. Mostazas nitrogenadas Usadas como agentes quimioterapéuticos, producen aductos del ADN e inducen la ruptura de cadenas. Estos compuestos pueden
formar múltiples mutaciones y son potentes clastógenos.
4. Aminas y amidas aromáticas Entre ellas podemos mencionar, colorantes de anilina, naftilaminas, bencidina. Debido a su variado uso en la industria, su potencial
carcinógeno fue identificado desde hace muchos años. A pesar de las mejoras laborales, su exposición sigue siendo a través del humo del cigarrillo y otros orígenes.
Los metabolitos oxidados son responsables de la formación de aductos en proteínas y ADN. Producen carcinogenicidad en hígado y vejiga
5. Aflatoxinas Son toxinas producidas por hongos tales como el Aspergilius que, por metabolización, genera un derivado epóxido que forma aductos con proteínas
y el ADN y es altamente carcinógeno.
 6. Carcinógenos inorgánicos Algunos metales exhiben efecto carcinógeno en animales y en humanos. Entre ellos podemos mencionar:
- As, después de exposiciones crónicas cuyo mecanismo parece involucrar la inducción de estrés oxidativo, apoptosis y/o alteración del ciclo celular.
- Cd, que puede inducir aberraciones cromosómicas en linfocitos de trabajadores expuestos a este metal.
- Cr, especialmente el Cr (VI) que induce mutaciones, aberraciones cromosómicas, intercambio de cromátides hermanas y transformaciones celulares,
efectos observados en humanos expuestos laboralmente.
- Ni que induce rupturas en el ADN, mutaciones, daño cromosómico y alteraciones en la reparación del ADN.

CARCINÓGENOS NO GENOTÓXICOS (MECANISMOS EPIGENÉTICOS)

Muchos carcinógenos que inducen tumores después de una exposición crónica actúan por mecanismos que no involucran daño o interacción química con el ADN. Por esta
razón se los denominó carcinógenos no genotóxicos. El blanco de acción de estos carcinógenos son muchos y variados, alterando diversos órganos y tejidos después de
exposiciones prolongadas. Con este tipo de carcinógenos existe una concentración umbral por debajo de la cual no se observan efectos.
Los mecanismos epigenéticos son aquellos que no producen mutaciones o alteraciones en el ADN, pero alteran la expresión de genes que intervienen en la regulación de la
proliferación celular, en la diferenciación celular, o en la apoptosis. Estos mecanismos pueden alterar los caminos de transducción de señales, la remodelación de la
cromatina como acetilación, metilación o ubiquitinización. Los ejemplos comunes de agentes que inducen carcinogénesis por mecanismos epigenéticos son las hormonas,
los promotores de tumores y los agentes inmunosupresores.
Los mecanismos pueden ser muy diversos y mencionaremos algunos más representativos:
» Citotoxicidad: los carcinógenos que actúan a través de este mecanismo producen muerte celular sostenida y está acompañada por crecimiento regenerativo (para
compensar la apoptosis) lo que genera un riesgo potencial para mutaciones espontáneas del ADN, permitiendo así la proliferación y acumulación de células. Un
clásico ejemplo es la formación del tumor hepático inducido por cloroformo ya que este solvente genera alta tasa de necrosis llevando a una hiperplasia
compensatoria.
» Mediada por receptor: dentro de este grupo podemos mencionar varios ejemplos:
- Fenobarbital entre los inductores del sistema P450 (CYP2B) cuyos efectos son proliferación celular, inhibición de la apoptosis, hipertrofia y desarrollo de
lesiones pre-neoplásicas en hígado
- Agentes que aumentan el número y el volumen de peroxisomas en el citoplasma celular denominados proliferadores de peroxisomas. Entre ellos podemos
citar a los herbicidas, algunos solventes clorados (tricloroetileno, percloroetileno), etc. Muchos de estos agentes producen aumento del tamaño hepático,
carcinoma hepatocelular en ratas y ratones. A pesar de la diversidad de sus estructuras químicas, el modo de acción parece involucrar la unión, como
agonistas, a receptores hormonales PPARα (receptor activado por proliferadores de peroxisomas)
- Otros ejemplos son los hidrocarburos poliaromáticos halogenados o no halogenados (dioxinas, bifenilos policlorados, bifenilos polibromados) que muchos
de ellos actúan a través de los receptores AhR (receptor de hidrocarburos aromáticos). Estos agentes están ligados al desarrollo de tumores y parecen
actuar como promotores de tumores hepáticos.
» Alteración hormonal: En este grupo se incluyen aminas biógenas, esteroides y hormonas peptídicas que interactúan con receptores específicos. Las hormonas
tróficas son conocidas por inducir proliferación celular en muchos órganos blancos. Esta acción puede involucrar la alteración de los mecanismos regulatorios o
llevar al desarrollo de tumores cuando es persistente. Los mejores ejemplos son aquellos agentes estrogénicos que inducen tumores en tejidos blancos de
estrógenos. Uno de ellos es el DES (dietilstilbestrol) que es un potente estrógeno sintético asociado a una alta incidencia de adenocarcinomas mamarios, de vagina,
y útero en hijas de madres tratadas con este agente durante el embarazo. Asimismo, algunos productos industriales como alquilfenoles (nonilfenol), bisfenol A/S o
hidrocarburos poliaromáticos tienen acción estrogénica.
» Metilación del ADN: La metilación en la posición 5 de la citosina es un proceso normal que ocurre en el ADN que conduce a una alteración en la expresión
genómica. Bajo condiciones normales, el ADN es metilado simétricamente sobre ambas cadenas. El grado de metilación de un gen está inversamente
 correlacionado con la expresión de ese gen, o sea que una hipermetilación de un gen está asociado con un gen silencioso (se expresa poco o nada), mientras que la
hipometilación está asociado con una expresión genómica aumentada. Algunos agentes modifican la actividad de la metiltransferasa (enzima involucrada en la
metilación del ADN) y este evento está asociado con carcinogénesis tanto por aumentar o disminuir la tasa de metilación. Muchos oncogenes son hipometilados y
por lo tanto su expresión aumenta. La dieta tiene mucha importancia en la metilación ya que algunas fuentes de grupos metilos son la colina y la metionina, por lo
que una escasa ingesta de estos nutrientes puede causar hipometilación del ADN. Las especies reactivas del oxígeno (ROS) modifican la metilación en el ADN por
interferir con la capacidad de la metiltransferasa llevando a una hipometilación. Ambos factores conducirían a la expresión de genes que normalmente están
silenciados.
» Estrés oxidativo: El aumento del estado oxidativo de una célula contribuye a los procesos de carcinogénesis. Las ROS incluyen el anión superóxido (O2-), radical
hidroperóxil (HO2°), peróxido de hidrógeno (H2O2) y radical hidroxilo (HO°), todos derivados de la reducción de la molécula de oxígeno (ver toxicodinamia para más
detalles). Estos radicales pueden ser de origen endógeno o exógeno y algunos de ellos son generalmente contrarrestados por agentes antioxidantes. Estas defensas
antioxidantes son de origen enzimáticas (superóxido dismutasa, glutatión peroxidasa, catalasas) o no enzimáticas (vitamina E, vitamina C, ß-carotenos, glutatión)
provistos por la dieta. Los de origen endógeno provienen de la fosforilación oxidativa, del metabolismo por citocromo P450, de los peroxisomas, y de los procesos
inflamatorios. Los neutrófilos, eosinófilos y macrófagos son otro origen de ROS. Los macrófagos activados generan un rápido aumento en la entrada de oxígeno que
proporciona una variedad de ROS incluyendo al anión superóxido, peróxido de hidrógeno y al óxido nítrico. Asimismo, distintos mecanismos mediados por el
sistema citocromo P450 producen diversos ROS:
- Ciclo redox en presencia de oxígeno molecular
- Oxidación de fármacos catalizada por peroxidasas
- Compuestos como etanol, fenobarbital, PAHs halogenados o no, plaguicidas clorados (dieldrin), lindano o dioxinas (TCDD), aumentan los ROS por
mecanismos mediados por citocromo P450
- Proliferadores de peroxisomas que activan PPARα (agonistas).
- Otros agentes como radiaciones, metales, inducen la formación de ROS y por lo tanto estrés oxidativo.
» Comunicación intercelular: Las células del organismo se comunican en una variedad de formas. Esta comunicación es importante en regular el crecimiento y la
muerte celular. En consecuencia, la pérdida o disminución de este tipo de uniones es crucial y la comunicación entre células normales y cancerosas parece ser
alterada durante la carcinogénesis. Al disminuir la comunicación entre las células normales y aquellas tumorales, se inhiben las señales inhibitorias del crecimiento
sobre las células iniciadas, lo que lleva a un crecimiento no regulado y una expansión clonal de esta población. La inhibición de la comunicación intercelular es
también inhibida por una variedad de compuestos tales como fenobarbital, ftalatos, dieldrin, ésteres de forbol, etc. y esta capacidad se correlaciona con la
habilidad de inducir tumores.

Si bien hay múltiples pasos para generar daño en el ADN, también existen múltiples pasos para su reparación. Las células disponen de mecanismos para reparar muchos
tipos de daños en las biomoléculas, a nivel molecular, celular o tisular, pero como no siempre son efectivos puede generarse un daño irreversible.

Factores que determinan la probabilidad del desarrollo de la carcinogénesis

El tiempo que transcurre desde la exposición al carcinógeno hasta la aparición del tumor se denomina intervalo de latencia, periodo que puede oscilar entre 5 y 50 años,
dependiendo del tiempo de exposición, dosis, tipo de carcinógeno, como así también de factores relacionados con el huésped. Cuanto más larga es la latencia, mayores
son las posibilidades de no identificar al carcinógeno. Los factores genéticos y ambientales tienen gran influencia sobre la forma en que responden los individuos y otros
organismos ante una exposición a un carcinógeno.
La expresión de las enzimas que metabolizan los carcinógenos es susceptible a inducción o inhibición. Ejemplos: el benzo[a]pireno induce la actividad de CYP1A1 y CYP1A2,
enzimas que catalizan una gran cantidad de hidrocarburos aromáticos. Estos compuestos también inducen enzimas de la fase II tales como glutatión-transferasa y UDP-
glucuronosiltransferasa por lo que el resultado neto es la mayor metabolización y formación de más carcinógenos. Otros inductores de enzimas de la fase I y II también son
fenobarbital, DDT, etanol, 17-estradiol, agonistas de PPAR.
Los inhibidores aumentan la vida media de los carcinógenos directos, pero también pueden prevenir la formación del metabolito activo. El polimorfismo genético puede
generar mayor susceptibilidad a ciertos cánceres. Se describieron algunos polimorfismos en las enzimas que metabolizan carcinógenos como por ejemplo en las enzimas
glutatión-S-transferasas que están involucradas en la detoxificación de muchos carcinógenos, o también en la remediación del estrés oxidativo, exhibiendo mayor
reactividad de los epóxidos en esos individuos. Similarmente, se describió que mujeres no fumadoras con cáncer de pulmón expresan mayor cantidad de aductos del ADN
por hidrocarburos aromáticos y mayor expresión de CYP1A1, responsable de la activación del benzo[a]pireno. Por lo tanto, son muchos los factores que influyen en la
probabilidad de desarrollar un proceso de carcinogénesis en un individuo. Entre ellas:
- Susceptibilidad genética (polimorfismos)
- Grado de exposición a contaminantes ambientales
- Estado de desarrollo del individuo expuesto a un carcinógeno
- Niveles hormonales propios o inducidos
- Exposición a virus
- Dieta
- Contenido graso
- Ingesta calórica
- Niveles de factores protectores
- Mecanismos de reparación genómica
- Sexo
- Edad
- Hábitos
- Especie
EXPOSICIÓN FETAL AL ALCOHOL
Consumo de OL durante el embarazo
- Algunos estudios basados en la detección de alcohol en RN indican que podría existir una prevalencia de consumo de alcohol en mujeres gestantes mayor de lo que
se estima a través de los métodos de encuesta convencionales
- El Consumo Episodico Excesivo de Alcohol en población adolescente aumenta el SAF/TEAF, además de embarazos no planificados, ETS, Suicidios, Enfermedades
mentales y Accidentes de todo tipo (automovilísticos y por disputa callejera).

BINGE DRINKING/CEEA: Ingesta de gran cantidad de alcohol, más de 5 unidades estándar de bebidas (UBE) en el hombre o más de 4 en la mujer que equivalen a un total de
60 gr de alcohol puro, en una sola ocasión o en un período corto de tiempo (2 horas)
Es un patrón de consumo casi exclusivo de los jóvenes – Independiente de lo alimentario – Fuera del ámbito domiciliario – Fines de semana y en escenarios nocturnos – En
forma intermitente y excesiva.

La severidad del insulto etílico embrionario o fetal depende de una multiplicidad de factores. Entre ellos:
» El período de gestación en el que se produce el insulto etílico
» El patrón de consumo de la madre.
» No existe ningún periodo del embarazo en el que se pueda ingerir alcohol sin que exista riesgo alguno para el feto, ya que el efecto del alcohol será
distinto en los diferentes meses del periodo gestacional.
LA VULNERABILIDAD DEL FETO A LOS DEFECTOS DEL OH EN DISTINTOS PERÍODOS DE
DESARROLLO (SEMANAS)

NO EXISTE NINGUN MOMENTO DEL EMBARAZO QUE EL ALCOHOL NO SEA DAÑINO!

EL CEREBRO MADURA DURANTE TODO EL PERIODO

Durante el 1er trimestre incrementará el riesgo para los

defectos físicos y DISMORFISMOS FACIALES.
Durante el 2do y 3er trimestre el riesgo será fundamentalmente
para problemas funcionales, sensoriales, de crecimiento, y de
retraso mental.
Es importante tener en cuenta que durante las 1ras semanas
del embarazo, la mayoría de las mujeres no saben que están
embarazadas, siendo este un periodo crítico.
NO existe DOSIS UMBRAL para los efectos comportamentales
del alcohol!!Por lo que se recomienda la abstinencia total
durante la gestación
Vulnerabilidad según el patrón de consumo de la madre
• Las evidencias clínicas y experimentales demuestran que el consumo esporádico de altas cantidades de alcohol de forma aguda (ej. fines de semana) son mucho
más dañinas para el desarrollo fetal que el consumo moderado durante toda la gestación.
• Pero NO EXISTE DOSIS UMBRAL para los efectos comportamentales del alcohol.

Efectos de la ingesta de alcohol durante el embarazo

• En CABA, 568 los casos detectados con anomalías congénitas mayores (de cualquier causa), con una prevalencia del 1.88% (IC 95% 1.72-2,04) en el subsector
público.
• El informe del RENAC no especifica la prevalencia de SAF ni detecta aquellos casos con alteraciones en el neurodesarrollo que se harán evidentes en el ingreso
escolar
• La Academia Americana de Pediatría (AAP) identifica la exposición prenatal al alcohol como la principal causa prevenible de defectos congénitos y discapacidades
intelectuales y del desarrollo neurológico en los niños.
• “Trastornos Fetales del espectro alcohólico", en la edición de noviembre 2015 subraya que ninguna A pesar de ser la 1ra causa en occidente de retrasos
en el desarrollo y discapacidades intelectuales, los
cantidad de alcohol debe ser considerada segura para beber durante cualquier trimestre del
TEAF siguen siendo no reconocidos.
embarazo.

EL ALCOHOL ES UN AGENTE TERATOGÉNICO

• El feto es particularmente vulnerable al consumo materno de alcohol, debido a la eliminación ineficiente y a la exposición prolongada.
• El alcohol se elimina del compartimento fetal con una tasa de solo el 3-4%, respecto de la tasa materna.
• Además, gran parte del alcohol se excreta por el feto en el líquido amniótico y se “recicla” a través de la deglución fetal del líquido amniótico y la absorción
intramembranosa.
• El alcohol permanece elevado por más tiempo en el líquido amniótico por lo que es un reservorio de etanol.
• El alcohol alcanza niveles fetales en igual o mayor proporción que la sangre materna.
• El alcohol permanece en el feto durante un periodo más prolongado que en la madre
 MECANISMO - Directamente tóxico en todas las fases - Alt. proliferación, migración, diferenciación y supervivencia de ₵ neuronales.
de la gestación, pero especialmente - Alt. desarrollo de ₵ gliales y la mielinización.
durante el 1° trimestre, pudiendo haber - Alt. de mp. con afectación en adhesión, migración y comunicación ₵
exposición fetal antes de que la madre - Efectos en receptores de glutamato y GABA
sepa que está embarazada. - Acc. sobre los mensajeros i₵: Ca2+
- Hay clara relación con la dosis y los
episodios agudos de consumo masivo.
RETRASO DEL CRECIMIENTO - Peso Son niños pequeños al nacer y permanecen pequeños hasta la
MANIFESTACIONES PRE Y POST NATAL - Talla pubertad
CLINICAS - Circunferencia cefálica
AFECTACION SNC Morfológicas: Microcefalia, holoprosencefalia, hidrocefalia, defectos del cuerpo calloso.
Funcionales: alteraciones en el funcionamiento ejecutivo, memoria, atención, percepción viso-espacial, la
SINDROME ALCOHOLICO FETAL (SAF)

velocidad de procesamiento, retraso en el lenguaje y el desarrollo motor, hiperactividad.

DISMORFOLOGIA FACIAL - Fisuras palpebrales cortas o por debajo del Son los que definen el FAS. Si estos rasgos no
percentilo 10 están presentes, no se puede diagnosticar
- Parpado superior delgado y del borde del FAS. Cada una de estas características puede
bermellón del labio superior presentarse en diversos trastornos, pero la
- Filtrum liso combinación de ellos concordaría con la
exposición prenatal elevada al alcohol.
PREMATUREZ Menor edad gestacional
- Inquietud
OTROS - Cardiopatias congénitas
- Agitación
- Alteraciones esqueléticas
- Hipertonía muscular
- Pliegues palmares alterados
- Temblor
- Anomalias urogenitales
- Depresión respiratoria
- Sindrome de supresión Se presenta en
- Opistótonos
horas después del nacimiento
- Convulsiones
DIAGNOSTICO CATEGORIA 1 – Retraso Peso, altura o diámetro encefálico < percentilo 10
en el crecimiento
CRITERIOS CATEGORIA 2 – Retraso mental, irritabilidad/hiperactividad, hipotonía
Alteraciones del SNC
CATEGORIA 3 – Microcefalia, microoftalmia con o sin estrechez de las hendiduras palpebrales, labio superior delgado,
Alteraciones craneo filtrum atrófico, hipotrofia mandibular, anomalías menores del pabellón auricular.
encefalicas
Debe haber al menos una anomalía de las categorías 1 y 2 y dos de la categoría 3. Cuando no se cumple con esto y el patrón no es completo no se habla
de SAF, sino de “Transtornos congénitos relacionados con el alcohol” (TEAF)
ANOMALÍAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
» Estructural:
- Circunferencia cefálica (CC) en o por debajo del percentil 10 ajustado por edad y sexo.
- Anormalidades cerebrales clínicamente significativas observables mediante imágenes.
» Neurológico
- Problemas neurológicos no debidos a una injuria postnatal o fiebre u otros signos neurológicos fuera de los límites normales.
» Funcional Rendimiento sustancialmente inferior al esperado para la edad, la escolaridad o las circunstancias de un individuo
- Déficit cognitivo o intelectual global con un rendimiento inferior al percentil 3 (2 desvíos estándar por debajo de la media para las s pruebas estandarizadas)
- Deficiencias funcionales por debajo del percentil 10 (1 desviación estándar por debajo de la media para pruebas) en al menos tres de los siguientes
dominios: déficits cognitivos o de desarrollo o discrepancias, déficit de funcionamiento ejecutivo, retrasos en el funcionamiento motor, problemas de
atención o hiperactividad, habilidades sociales u otros, como problemas sensoriales, problemas lingüísticos pragmáticos, déficit de memoria, etc.
Además de la microcefalia pueden observarse:
– Defectos del cierre del tubo neural
– Holoprosencefalia resultado de la división incompleta del prosencéfalo, que se produce entre los 18-28 días de gestación, afectando tanto al cerebro anterior como
a la cara, lo que provoca manifestaciones neurológicas y anomalías faciales de gravedad variable
– Alteraciones del desarrollo del cuerpo calloso (desde las hipoplasias localizadas hasta la agenesia total)
– Hipoplasias del vermis
– Alteraciones en la foliación del cerebelo; distintos tipos de displasias corticales

ALTERACIONES SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MORFOLÓGICAS

Niño de 5 días de edad
portador de SAF.
Padece de microcefalia
y alteraciones de la
migración. Aunque
aquí no se puede ver,
también hay agenesia
del cuerpo calloso y
dilatación ventricular

Una cantidad de hasta 10 veces el número de

niños que nacen con SAF, nacen con daños
menores por el consumo materno de alcohol,
condición que se clasificó como “Desórdenes
del Espectro Alcohólico Fetal” (FASDs)
 Defectos congénitos asociados al alcohol (ARBD): Cardiopatías congénitas (CIA, CIV), hipoacusia, malformaciones
renales y esqueléticas, defectos oculares
Desorden del neurodesarrollo asociado a alcohol (ARND): Microcefalia congénita, anomalías cerebrales
estructurales, signos de disfunción neurológica, anomalías de la conducta o de las funciones cognitivas

MAS FRECUENTES (26-50%) MENOS FRECUENTES (MENOS DEL 25%)

PRE Y PERI RCI intrautero
NATALES Bajo peso para la edad gestacional
CRANEOFACIALES Microcefalia, ptosis palpebral, estrabismo, hipertelorismo, pliegue Miopia, microftalmia clínica, blefarofimosis, conchas auriculares
epicanto, puente nasal plano, filtrum ausente o hipoplasico, rotación malformadas, orejas en vías de ferrocarril, fisura de labio y/o
posterior de las orejas, bordes palatinos laterales prominentes. paladar, dientes pequeños con esmalte defectuoso
CARDIACAS Sopolos (especialmente durante la primera infancia) CIV
CIA (comunicación interauricular) Anomalias de grandes vasos
Tetralogia de fallot
RENOGENICAS Hipoplasias labiales Hipospadias
Riñones hipoplasicos y mal rotados
Hidronefrosis
CUTANEAS Hemiangiomas capilares Hirsutismo
Pliegues de extensión palmar (único, en palo de hockey) Hipoplasia ungueal (especialmente en el meñique)
ESQUELETICAS Pectus excavatum Reduccion de la movilidad articular especialmente en dedos y codos
Polidactilia, sindactilia, sinostosis radiocubital, pectus carinatum,
apófisis xifoides bífida, luxación congénita de cadera, deformidades
en fllexion de dedos, anómala de Kippel-Fiel, escoliosis.
MUSCULARES Hernias diafragmáticas, umbilicales o inguinales, diastasis del recto
anterior del abdomen
 Exposicion a alcohol Anomalias Retraso en el Anormalidades Anormalidades Defectos de
confirmada faciales crecimiento en el SNC cognitivas nacimiento
SAF con o sin SI/NO SI SI SI
confirmación de
exposición maternal
SAFP parcial con o sin SI/NO SI
confirmación de
exposición maternal
ARBD – Defectos SI SI
relacionados con el
alcohol
ARND – Trastornos del SI SI SI
neurodesarrollo
relacionados con el
alcohol.

SAF «Sólo la punta del iceberg» de los Trastornos del espectro alcohólico fetal (TEAF)
SAF evidente
Sospecha clínica, pero apariencia normal. Las dismorfias faciales se hacen más evidentes entre los 5 y 7 años
Normal, pero nunca llega a su potencial.
PREVALENCIA DE TEAF
- La magnitud real del problema no está establecida.
- Diferencias según el método de medición
- Tasa de incidencia internacional de SAF y de TEAF: 1/1000 al 5/1000 – Sólo entre 10% y 40% de los hijos de abusadoras crónicas de alcohol se diagnostican como
portadores de SAF. Sin embargo, hay datos sólidos en el sentido de que estos niños sí están afectados principalmente por trastornos conductuales y cognitivos.
Incluso, en niños que han estado expuestos a alcohol prenatal, con CI normal, hay evidencia de que no despliegan todo su potencial.
EL DIAGNÓSTICO DE SAF
- Es un proceso de diagnóstico complejo que se logra mejor a través de un enfoque multidisciplinario
- Una evaluación facial con dismorfia positiva requiere 2 de las 3 características faciales cardinales de FASD (fisuras palpebrales cortas, filtrum liso y este borde
bermellón del labio superior).
- Los límites para las pruebas neuropsicológicas son de 1.5 SD. A pesar que los TEAF son la causa reconocible más común de
- Los límites de estatura, peso y circunferencia de la cabeza están en el percentil 10 retraso mental, que se presenta con más frecuencia que otros
Trabajos epidemiológicos indican que la exposición prenatal al alcohol, derivada incluso de patrones defectos del nacimiento (como del síndrome de Down o la
moderados de consumo materno, es un factor que predice el subsiguiente abuso etílico de la espina bífida), el FASD presenta un mayor problema de salud
descendencia Esta asociación es aun significativa al controlar variables intervinientes que por sí mismas pública que la mayoría de los investigadores han estimado en
pueden determinar el hábito de ingesta (por ejemplo: predisposición genética, co-utilización de otros el pasado. Requieren atención y énfasis inmediatos de las
psicotrópicos durante el embarazo y características del entorno familiar a nivel postnatal) comunidades de salud pública, obstétrica, pediátrica y
educativa. Faltan programas de prevención sistemático e
integrales!!
 -PLANTAS TÓXICAS-
GENERALIDADES Las plantas como grupo biológico presentan mucha variabilidad, son una de las forma de vida más complejas y más diversas sobre la tierra. Producen una enorme
cantidad de sustancias las cuales algunas se utilizan a nivel industrial, alimentario, de la vida diaria de cualquier persona, es decir, producen una gran cantidad de
sustancias las cuales algunas de éstas pueden tener efecto sobre el ser humano; dependiendo del tipo de sustancia, su dosis y del estado del ser humano éste
efecto puede ser tóxico o no.
Entonces el efecto tóxico dependerá de:
- Dosis de la planta que se consuma (no es lo mismo una dosis de planta comida por un niñx que por un adultx.)
- Parte de la planta que se consuma (ingerida o aplicada)
- Modo de preparación
- Administración (fumada, comida, aplicada sobre la piel, etc.)
- Oportunidad de su indicación
- Oportunidad de su indicación
A lo largo de la historia las plantas fueron utilizadas con diferentes fines, entre ellos el medicinal. Los primeros usos de las plantas como medicinales provienen de
los egipcios (Papiro de Ebers -> presenta un listado de plantas (ajenjo, ajo, enebro, hinojo, digital, sen) que los egipcios consideraban medicinales, éstas estaban
destinadas a tratar los espíritus que éstos creían eran los causantes de las enfermedades, por ejemplo: plantas que causaban diarrea y de ese modo se eliminaba
el espíritu. Hoy en día éstas plantas serían consideradas tóxicas.)
Más adelante fueron utilizadas también por medicina Hindú: libro “Sushruta Samhita” → (sándalo, jengibre, nuez mocada, canela, comino), medicina Griega: libro
de Dioscórides, medicina China: libro Pent Sao 1596 (350 especies, en la actualidad 3500), medicina Americana: algunas prácticas medicinales de los aztecas (Con
extensivo uso de plantas medicinales) fue conservado en el código florentino.
Los vegetales/plantas son utilizados bajo diferentes formas y con diversas finalidades, por lo que al abordar este tema pueden considerarse una serie de
aspectos. El primero de ellos es cómo llegan a quienes los consumen, el segundo está orientado a la finalidad de su utilización, en tercer lugar, y sin por eso
agotar aquí el análisis, es la implicancia que tiene el intento de reemplazo de la figura del médico no solo en el rol de quien diagnostica, sino en la terapia a
instituirse.
LLEGADA AL Cómo llegan los vegetales al consumidor – Etapas:
CONSUMIDOR - Recolección: efectuada por quienes creen conocer a través de la morfología, el hábitat, algunas características organolépticas, como el olor y sabor, los
distintos géneros y especies. Muchas veces no se consideran algunos factores como los edáficos, la estación del año, la edad del vegetal, la presencia de
enfermedades propias del mismo, la presencia de otras plantas parásitas o contaminantes como metales pesados, plaguicidas o los desechos orgánicos
provenientes de animales y el hombre.
- Almacenamiento: se deposita en lugares, que pueden ser apropiados o no, como galpones que no reúnen las condiciones adecuadas para su conveniente
deshidratación.
- Procesamiento: a través de la clasificación, picado, mezcla de las diferentes especies y posterior envasado, para su distribución.

Las condiciones fitosanitarias son elementales para que mantengan los principios activos que se pretenden utilizar y asegurar que no haya contaminantes.

Valga la referencia a la coca, que cuando fue transportada a Europa y por las adversas condiciones del viaje, perdió parte de las propiedades que motivaron su
traslado, como antifatigante, anorexígena, estimulante y por ende no tuvo el éxito esperado y comenzó a ser utilizada recién entre mediados y fines del 1800.
REEMPLAZO DEL El reemplazo del rol del médico:
ROL DEL Los vegetales son incorporados según la creencia popular con el objeto de contrarrestar los síntomas que presentan diversas enfermedades. Se intenta
MÉDICO reemplazar al médico ya sea por la capacidad curativa que la madre pretende desarrollar con el hijo (cree que ella es quien mejor lo conoce) o por carencia de
recursos económicos, de transporte en lugares alejados o bien por las costumbres del grupo de pertenencia.
Al efectuar diagnósticos equivocados, la medicación folklórica se puede transformar en elemento tóxico principalmente para el lactante,
Dado que el encuentro de culturas muy diferentes es observable en nuestro medio, se considera necesario que el médico, principalmente el pediatra, conozcan
las características generales de los vegetales.
Sin desvalorizar estos procedimientos, se pueden inclusive destacar las propiedades de los vegetales pero con actitud educativa, favoreciendo la consulta precoz.
USOS Existen 4 principales usos de plantas tóxicas:
1. Ornamental: Adorno, es decir, se elige una planta por su aspecto, tamaño, forma, color para usarla como adorno. Las intoxicaciones en este caso son de
tipo accidental, los pacientes (más frecuente pediátricos) las consumen presentando un efecto tóxico secundario.
2. Alucinógenas: A veces se pueden usar como ornamental (ejemplo: floripondio planta alucinógena muy utilizada en Argentina como decoración de
jardines de hogares)
3. Alimentario: Son aquellas reconocibles por todos como por ejemplo: tomate o papa, las cuales al ser consumidas fuera de su período de consumo (muy
maduro o muy verde) pueden generar efecto tóxico secundario.
4. Medicinal: Su consumo es previo a la medicina científica. El problema de éste uso es que uno desconoce cuántos son los principios activos que la planta
presenta (se puede conocer uno o dos pero no en su totalidad) y también se desconoce la dosis de principio activo presente en la planta, se desconoce la
dosis de producto que se administra al paciente (administrar una hoja no es lo mismo que administrar un comprimido el cual esta medido tanto en su
totalidad como en cada uno de sus componentes) y además es una indicación ¨semimédica¨, ¨medicina de campo¨, ¨curandería¨.
FORMAS DE Infusión: Té Se coloca la planta seca o disecada y se agrega agua hirviendo, se lo deja reposar aproximadamente 5 minutos y finalmente se lo filtra (como
PREPARACIÓN preparar té en hebras)
Cocimiento: la planta se coloca en agua fría y luego se hierve. Lo que ocurre es que se concentran las toxinas termoestables y se pierden las toxinas termolábiles
por el hervor del agua.
EPIDEMIOLOGÍA CAUSAS ACCIDENTALES: predominan en pacientes pediátricos (2-6 años) debido a la característica de exploración de la edad y además de tocar todo con la mano
y llevar las mismas a la boca. Estos pueden ingerir: frutas, hojas, fragmentos de plantas, etc. Los lugares donde pueden encontrarlos son: plazas, domicilios,
baldíos, viveros. Las plantas que predominan son las ornamentales.
CAUSA NATURISTA/ALIMENTARIO: puede ocurrir por confusión entre una planta que sea tóxica por una planta que sea un alimento (Into the wild) o que se
consuma una planta de uso alimentario pero fuera de su período de uso o cruda.
CAUSA MEDICINAL/FITOTERAPIA: es necesario e importante tomar en cuenta enfermedad de base, como se preparó la planta y que paciente la recibe para así
poder pensar las consecuencias que tiene el uso de una planta (principalmente tener en cuenta pacientes pediátricos donde si uno administra una planta/toxico
el riesgo siempre va a ser mayor por presentar menor peso corporal, habiendo entonces mayor concentración del mismo a nivel sistémico)
CAUSA EXPERIMENTAL
GLOSARIO Carminativo: Antiflatulento (para detener gases) Colagogo: Estimulante de la contracción de la vesícula biliar
Emenagogo: Estimulante de la menstruación – abortivo Colerético: Estimulante de la secreción y excreción de bilis por el hígado

CONCEPTOS Todos los vegetales contienen del 1 al 5 % de compuestos denominados ACEITES ESENCIALES. Estas sustancias contienen alcoholes, hidrocarburos, cetonas,
GENERALES ésteres, etc., siendo altamente volátiles. Pueden ingresar por vía oral e inhalatoria. Ejemplos de estos aceites esenciales son entre otros: el de eucalipto, pino,
trementina, anís estrellado, etc.
CUADRO Es multisistémico, provocando:
CLINICO  Hipotensión arterial, taquicardia, colapso cardiocirculatorio
 Irritación de vías aéreas superiores, broncoespasmo, EAP
 Alteraciones renales: disuria, hematuria, anuria
 Alteraciones del sensorio: desde cuadros depresores hasta coma convulsivo
MANEJO Anamnesis: cantidad ingerida, parte de la planta, descripción de la planta, donde estaba la planta, preguntar si tiene algún fragmento de la misma (sirve para
GENERAL diagnóstico botánico), tiempo de exposición, manifestaciones clínicas.
Diagnóstico botánico: se envía a la facultad de Ciencia Exactas y se identifica la planta.
Examen físico + Inicio de tratamiento sintomático
Tanto la anamnesis como el examen físico permiten:
→ Evaluar gravedad del cuadro
→ Enmarcar dentro de un toxindrome (cualquiera de ellos puede estar presente)
→ Determinar el tratamiento
TRATAMIENTO Tratamiento de soporte (base general): mantener al paciente bien hidratado, evaluar estado de conciencia, evaluar requerimiento o no de protección de la vía
GENERAL aérea, evaluar esta hemodinámico, evaluar si requiere o no monitoreo cardíaco (depente de la planta, es decir, si tiene efectos cardiotoxicos o no), búsqueda de
síntomas que pueden complicar al paciente: por ejemplo presencia de convulsiones, cuadro de confusión o alucinatorio, etc.
Tratamiento sintomático Evaluar dependiendo a la dosis ingerida y la gravedad de la clínica cuanto tiempo se controla al paciente
Medidas de rescate: en general no se indican (si se indicara sería carbón activado)
Antídotos: existen plantas específicas que tienen antídotos específicos, solo se usan en intoxicaciones graves

-PLANTAS MEDICINALES-
PRODUCEN UN MALVA MANZANILLA PASIONARIA (mburucuyá)- enredadera, llega a POLEO TILO
CUADRO SEDATIVO medir 20 metros, con una flor violeta muy
IMNÓTICO: linda.
USO Descongestivo Digestivo Sedante gastrointestinal Digestivo Sedante
Laxante Sedante Carminativo
Antitusivo
Para forúnculos y
abscesos
MODO DE USO Hojas en enemas Flores secas en Dulces (frutos chiquitos), refrescos (té). Hojas en cocimiento o Flores en cocimiento o
Cocción - Infusión infusión Hojas y flores en infusión o cocimiento. infusión. infusión.
Baños de asiento
PRINCIPIO ACTIVO Charmuzuleno Harmanno Pulegina Mucilagos - Farsenol
CLÍNICA Hipotonía general Ídem Ídem Ídem Ídem
Somnolencia + CONVULSIONES, el harmanno tiene efectos
pro convulsivantes.

TRATAMIENTO Sintomático
OTRAS: -PAYCO- (Chenopodium ambrosioides)
Planta perenne (crece todo el año), 1,2 m, hojas lanceoladas (en punta de lanza), con flores verdes chiquititas.
USOS Utilizada como antihelmíntico, y como digestivo (cura popular para el “empacho”).
La infusión tiene mayor toxicidad que en cocimiento (porque los principios activos son termolábiles).
PRINCIPIO - Ascaridol, Alcanfor: Elevada toxicidad. Proconvulsionantes.
ACTIVO - Salcilato de metilo: Acidosis metabólica, símil aspirina.
- Saponinas: Irritante de mucosas, cuadro gastrointestinal.
CLÍNICA - N y V, diarrea sanguinolenta, invaginación intestinal Dado que es frecuente su uso como digestivo,
- Depresor SNC, ataxia, convulsiones, neuritis óptica, sordera se ven muchos casos de intoxicación en niños
- Cardiotóxico: Afección miocardio, edema agudo de pulmón con cuadros GI graves.
- Hematuria, insuficiencia hepática
- Deshidratación, acidosis metabólica
TRATAMIENTO Sintomático- considerar ARM.

-PALAN PALAN- (nicotina glauca)

Vegetal que puede alcanzar más de 4 metros de altura, crece en diversos climas y terrenos del país.
USOS En abscesos, para madurar forúnculos y también se describen acciones antiinflamatorias y cicatrizantes → se colocan hojas de planta sobre la lesión o a través de
compresas.
PRINCIPIO Nicotina (DL 1mg/Kg), que se metaboliza dando pirrolidina y piperidina.
ACTIVO
CLÍNICA Local: dermatitis (eso es lo que hace que drene el absceso). En algunos casos hay cuadros alérgicos.
Sistémico (ingestión) → (+) receptores nicotínicos
Síntomas GI- diaforesis- midriasis - taquicardia- Muscular: Fasciculaciones- Convulsiones
TRATAMIENTO Sintomático, interrupción de las aplicaciones, benzodiacepinas para las convulsiones.

-ACÓNITO-(aconito napellus)
Hierba parenne, con flores azules o purpura. Crece en lugares humeros y poco iluminados, en zona montañosa boscosa o en el llano. Toda la planta posee los PA
tóxicos, pero están más localizados en la raíz.
USOS ¡ANTES! Sedante y antineurálgico en dolores reumáticos y gotosos, odontalgias, cefalea, bronquitis aguda, etc. Antitusígeno. Actualmente no se usa como
medicamento.
PRINCIPIO Aconitina → unión a los canales de Na voltaje dependiente en nervios y miocardio, manteniéndolos abiertos, despolarización sostenida.
ACTIVO Otros: Benzoaconitina, aconina, napellina.
CLÍNICA La intoxicación puede ocurrir por ingestión accidental o por confusión con la raíz de rábano silvestre, apio o nabo o por una infusión.
Al ser su absorción muy rápida (30 minutos), las primeras manifestaciones son parestesias peribucales, que se irradian a región cefálica, luego extremidades y tronco.
Náuseas, sialorrea, vómitos, diarreas, calambres, visión borrosa, sudor, hipotermia, palidez inicial, luego cianosis, dificultad respiratoria. Sensación de muerte
inminente. Hipotensión, bradicardia, arritmias ventriculares (dentro de las primeras 24 hs). (CARDIO Y RESPI DEPRESOR).
- Neuro: parestesias, debilidad generalizada, mareos.
TRATAMIENTO - Soporte (oxigenoterapia, corrección EAB). Por su rápida absorción NO es útil el lavado gástrico.
- Atropina (para bradicardia).
- Amiodarona o flecainida (para arritmia ventricular).
- Se puede dar el alta si a las 24 hs continua asintomático.

-RICINO- (ricino comunis)

Planta arborescente, frutos cubiertos de espinas, semillas duras y brillantes, utilizadas a veces en rosarios.
Importante por su GRAVEDAD! No por su frecuencia.
USOS Cuando se prensan las semillas, se obtiene por una parte el aceite de ricino que se utiliza como lubricante y catártico, mientras que el resto de la semilla prensada,
conforma una torta, que contiene a los principios activos de interés toxicológico.
Se debe considerar que 1 semilla íntegra (con cutícula) se absorbe poco, pero una semilla sin cutícula puede ser mortal en niños y de 5 á 7 semillas sin cutícula son
mortales en adultos, por lo tanto, no deben masticarse ni usarse las semillas como catártico.
PRINCIPIO Ricina (que es una toxoalbúmina) y ricinina, en menor medida.
ACTIVO TOXOALBÚMINA: toxina proteína contiene 2 subunidades
 La subunidad B se une a glicolípidos y glicoproteínas demembrana, permitiendo el ingreso de la Subunidad A por endocitosis.
 La Subunidad A se une a la subunidad 28S de la unidad 60S ribosomal, inhibiendo la síntesis proteica.
CLÍNICA Inicio: N, V y diarrea mucosanguinolenta, puede acompañarse de dolor tipo cólico abdominal, deshidratación con tendencia al shock e hipotensión arterial.
Neurológico (vértigo, somnolencia, estupor, convulsiones)-
Hemólisis (causada por la ricina), insuficiencia renal y hepática. No siempre, pero si ocurren llevan a la muerte en el corto plazo.
En los individuos que están en contacto por ejemplo en la fase de elaboración del catártico, se puede observar la presencia de un factor alergizante, capaz de producir
conjuntivitis, asma bronquial, rinitis.
TRATAMIENTO Medidas de rescate si el tiempo es el adecuado, hidratación, control del medio interno y tratamiento del daño hepatorrenal. Se debe suministrar carbón activado
seriado. No es aconsejable suprimir las diarreas, ya que las toxinas se eliminan por heces. Para el cuadro alérgico: antihistamínicos y broncodilatadores. Es de mal
pronóstico.

-ANÍS ESTRELLADO- (Aneto falciparum)

Árbol, flores amarillas como FLORI, fruto estrellado de 8 brazos con las semillas en su interior. La parte que se usa es el fruto en infusiones o cocimientos.
USOS Carminativo (disminuye gases en tubo digestivo), aumento del peristaltismo, antiespasmódico, balsámico, fluidificantes de moco y expectorante.
PRINCIPIO Aceite esencial que contiene 85-90% de anetol, alfa pireno, p-cimeno, tanino, saponinas, agua, ácido dixobenzoico, tetrahidroxibenzoico.
ACTIVO
CLÍNICA A bajas dosis tiene acciones estimulantes sobre la respiración y la digestión, pero si las dosis son tóxicas se ven cuadros excitatorios primero pero luego actúa como
depresor del SNC con convulsiones.
Lactantes: cólico abdominal, diarrea, deshidratación, acidosis metabólica, daño hepatorrenal con IRA, hematuria, oligoanuria, albuminuria (como es
antiespasmódico, se lo suele dar para el cólico del lactante, precipitando el cuadro tóxico).
TRATAMIENTO Si la ingesta es reciente se debe efectuar lavado gástrico con agua albuminosa que previene precipitación del tanino (aumenta su excreción, es un irritante del tubo
digestivo). ¿Cómo se prepara el agua albuminosa? Diluir claras de huevo en agua. Hay un preparado farmacológico, pero no suele estar disponible en el mercado.
Reposición del medio interno. Hemodiálisis si hay IRA. Protección de mucosas – tto sintomático para el resto del cuadro clínico.
 -RUDA- (ruta calepensis o graveolens)
USOS Bronceador casero, emenagogo (que produce la menstruación), abortivo, e incluso usos subjetivos como para “la envidia”.
Se usan en infusión, cocimiento, duchas vaginales (búsqueda de abortos).
Anticoagulante/fototóxico
PRINCIPIO Dentro de sus principios activos, se destacan el pulegón, que es el aceite esencial, la hidroxicumarina (principio activo de elevada toxicidad) y rutina (glucósido).
ACTIVO
CLÍNICA Náuseas, vómitos, diarreas, con dolor cólico abdominal. Pueden observarse movimientos fibrilares de lengua y congestión generalizada a predominio pelviano.
Aborto. Hemorragias (altera la vía de la vit K). Shock hipovolémico. Coma convulsivo.
Si la vía es dermatológica (bronceador) por aplicación directa de las hojas, puede ocasionar distintos tipos de lesiones, desde eritematosas hasta necrosis.
TRATAMIENTO CA // lavado de piel (decontaminación cutánea)
Vitamina K en los casos graves, como antídoto.

INTERACC -Hierba de San Juan- (Hypericum perforatum)

MEDICAMENTOSAS: En América del Norte
Uso: antidepresivo (porque tienen un componente similar a los IRSS).
Pero se vio que combinándolos con IRSS producen un síndrome serotoninérgico. Esto se debe al componente similar a los IRSS. Además, es un inductor de CYP
3A, entonces disminuye las concentraciones de:
- Amitriptilina
- Ciclosporina
- Digoxina
- Indinavir
- Warfarina
- Alprazolam
- Simvastatina
- Teofilina
- Anticonceptivos

-OTROS[FMV]-
-AJENJO- (Artemisa Absithium)
USOS Y De esta planta, que posee como principios activos distintos aceites esenciales especialmente a partir de sus hojas se han obtenido por diferentes elaboraciones
PRINCIPIO desde alimentos a Pernod (bebida alcohólica).
ACTIVO Otra de las posibles aplicaciones era para patologías respiratorias, de allí su uso en inhalaciones.
CLÍNICA Náuseas, vómitos, cefaleas, pirosis. En casos graves, puede progresar al edema agudo de pulmón.
TRATAMIENTO Inespecífico. Se requieren medidas sintomáticas y de sostén.
 -AJO- (allium sativa)
Es una planta herbácea perenne de 30 a 40 cm de altura, que presenta pequeñas flores.
USOS Se usa el bulbo (cabeza de ajo) como antiparasitario, antidiarreico, hipotensor arterial, en forma de infusiones, macerados, crudo por vía oral, enemas.
PRINCIPIO Se han descriptos principios activos como: allina (aceite esencial) y allicina polisulfuros alquílicos (bactericidas). La eliminación es por el pulmón, leche materna y
ACTIVO el sudor.
CLÍNICA Aliento aliáceo, hipotensión arterial, mareos, náuseas, vómitos, cefalea, palidez. Puede haber lesiones en piel, desde eritemas hasta vesículas y posterior necrosis.
TRATAMIENTO Sintomático. Pueden requerirse expansores.

-BOLDO- (boldea boldus)-

CARACTERISTICAS Es un árbol de que posee flores acampanadas de color verde claro, con hojas desecadas que luego se emplean en forma de infusiones y cocimientos como
diurético, colagogo, colerético, laxante.
PRINCIPIO Aceites esenciales como el Cineol y alcaloides como la boldina.
ACTIVO
CLÍNICA Deshidratación, hipersedación. A dosis elevadas aparece efecto convulsivante por acción de la boldina
TRATAMIENTO Corregir medio interno. Vigilar la mecánica respiratoria por el efecto depresor. Benzodiazepinas como anticonvulsivantes de primera línea

-BARBA DE CHOCLO- (zea mays)

Esta planta anual, comestible, tiene varias hileras de granos cubiertas por bractias foliáceas, conocidas como chalas, que se presentan en forma apical a los estigmas o barbas del
choclo.
USOS Infusiones o cocimiento para favorecer la diuresis.
PRINCIPIO Los principios activos más importantes son zeína o ceina y ceaxantina (beta carotenoide) y prolamina
ACTIVO
CLÍNICA Puede ocurrir un cuadro severo de deshidratación, con alteraciones del medio interno, convulsiones y luego deterioro del sensorio, que inicialmente puede
presentar excitación.
TRATAMIENTO Requiere particular atención la reposición hidroelectrolítica.

-BORRAJA – (borrago officinalis)

Mide de 30 a 70 cm. Se utilizan las hojas, flores, tallos y se prepara en infusión o cocimiento.
USOS Estimulante de la sudoración, principalmente con la creencia de que éste es un procedimiento depurativo. También se emplea como antitusivo, diurético, para
“madurar” forúnculos y además tiene uso alimentario.
PRINCIPIO Ácido salicílico, nitrato de potasio, oxalato de calcio.
ACTIVO
CLÍNICA Los efectos habituales son el aumento de la sudoración, de las secreciones bronquiales, aumento de la diuresis. Puede producir en casos aislados cuadro similares
a intoxicación salicílica, además hay cuadro de deshidratación y metahemoglobinemia.
TRATAMIENTO Corrección de medio interno. Debe valorarse la metahemoglobinemia para decidir tratamiento específico (Vitamina C o azul de metileno, según la gravedad del
mismo).
 -CÁSCARA SAGRADA-
USOS Se utiliza en diversos preparados de efecto catártico (comprimidos, soluciones, etc.). Posee efectos tóxicos a dosis de 2 gr o superiores.

PRINCIPIO La corteza desecada de esta planta posee diversos principios activos, como la barbolina, glucósidos símil aloe, ácido crisofánico, emodina y sus derivados, y
ACTIVO casantrano que es un complejo glucosídico símil aloe.
CLÍNICA Gastroenterocolitis, deshidratación-
TRATAMIENTO Sintomático, reposición de líquidos.

-COLA DE CABALLO-
USOS Diurético, antihemorrágico, astringente.
PRINCIPIO ACT Se utilizan tallos y ramas verdes, entre cuyos principios activos se encuentran distintas tiaminasas capaces de actuar contra la vitamina B 1.
CLÍNICA Deshidratación de variable grado.
TRATAMIENTO Reposición hidroelectrolítica. Hay cuadros descriptos de beri beri.

-COLA DE QUIRQUINCHO-
Planta herbácea.
USOS Abortivo, emenagogo, catártico. Como afrodisiaco tiene gran reputación popular especialmente en las zonas serranas.
PRINCIPIO ACT Toda la planta es utilizada y posee diversos principios activos que son alcaloides como la licopodina o pillijamina, saurinina y sauroxina.
CLÍNICA Pueden presentarse cuadros de náuseas, vómitos y diarrea. A través de la pillijamina ocurre parálisis bulbar, la que puede manifestarse a través de la depresión
respiratoria y cardíaca.
TRATAMIENTO Puede requerir internación en UTI y ARM.

-EUCALIPTO- (eucaliptus globulus labill)

USOS Es un árbol de amplia difusión, con gran arraigo popular ya que se usan las hojas y frutos por inhalación, infusión o cocimiento por sus propiedades
expectorantes y balsámicas. Menores efectos como antiparasitario, antiséptico.
PRINCIPIO ACT Eucaliptol o cineol como aceite esencial, etanol, aldehídos butírico, valeriánico, caproico y cetonas terpénicas, entre otros
CLÍNICA Puede producir broncorrea, sudoración, aumento de diuresis, broncoespasmo, depresión del SNC, coma convulsivo, ocasionalmente hemólisis y
metahemoglobinemia
TRATAMIENTO Es sintomático y si fuera necesario se debe implementar el tratamiento específico para la metahemoglobinemia.

-HINOJO-
USOS Vegetal comestible, también se utiliza como carminativo y para favorecer la lactancia
PRINCIPIO ACT Acetol que se encuentra en los frutos y puede prepararse en infusión y cocimiento.
CLÍNICA Pueden presentarse cólicos abdominales, excitación psicomotriz, convulsiones
TRATAMIENTO Sintomático
 -MENTA-
USOS De sus hojas frescas se extrae el mentol, que se usa como antipruriginoso, antiséptico, carminativo y como condimento en comidas. También en la elaboración
de bebidas y como tónico estimulante estomacal.
A partir de las hojas y flores, se utiliza a través de infusiones y cocimientos por vía oral. También se utiliza por vía inhalatoria y en la preparación de ungüentos.
PRINCIPIO ACT Mentol, es un alcohol terpénico y una cetona denominada mentona.
CLÍNICA El cuadro e nivel neurológico puede manifestarse con depresión o excitación del SNC. Esto puede acompañarse de dolor cólico abdominal, y cuadro alérgico
sistémico que cursa con laringoespasmo, broncoespasmo, reacciones cutáneas, disnea, cianosis.
TRATAMIENTO Inespecífico, sintomático y de sostén.

-MIL HOMBRES-
Planta ornamental aristolaquiácea, que contiene alcaloides como la aristoloquina.
USOS Y Tiene múltiples usos, en forma directa, aplicando las hojas o con la preparación de compresas para lesiones de piel de tipo ulcerativas o traumáticas, aunque su
PRINCIPIO mayor utilización ha sido en forma de cocimiento por vía oral para enfermedades venéreas y como estimulante de la menstruación (emenagogo).
ACTIVO
CLÍNICA Irritación en piel y mucosas, reacciones alérgicas locales, metrorragia.
TRATAMIENTO Sintomático

-POLEO- (menthia pulegium)

USOS Muy usado en el país por sus propiedades digestivas, como carminativo, regulador del tránsito intestinal, en forma de cocimiento o de infusiones preparadas con
sus hojas
PRINCIPIO ACT Pulegina
CLÍNICA hipotonía generalizada y somnolencia
TRATAMIENTO Sintomático

-YERBA MEONA- (euphorbia s.p)

USOS Y PA Planta habitualmente usada por sus propiedades diuréticas a través de las preparaciones de sus hojas en forma de infusión o de cocimiento.
CLÍNICA Deshidratación moderado a grave, principalmente en lactantes.
TRATAMIENTO Reposición hidroelectrolítica.

-YERBA DE POLLO-
USOS Y Esta planta de gran utilización por sus propiedades diuréticas, aún se encuentra en fase de estudios para aislar a sus principios activos. Se usan sus hojas en
PRINCIPIO ACT infusión o cocimiento.
CLÍNICA Cuadro de deshidratación severa, y secundariamente injuria hepatorrenal y depresión del SNC
TRATAMIENTO Sintomático, con vigilancia de las alteraciones mencionadas
 -PLANTAS DE USO ALIMENTARIO-
INTRODUCCIÓN Suelen ser intoxicaciones accidentales.
Se utilizan fuera del tiempo de consumo.
Uso erróneo de plantas no alimentarias.
-ZAPALLITOS AMARGOS (Cucurbita Andreana)-
GENERALIDADES - Intoxicación accidental por consumo naturista de zapallitos amargos (Salvajes). Morfológicamente no se distinguen de los zapallitos comestibles. Su
sabor es amargo intenso.Pacientes que buscan plantas en terrenos, las juntan y las comen.
- Poseen cucurbitacina como principal ingrediente activo.
CLÍNICA Diarrea profusa, cuadro abdominal, deshidratación
TRATAMIENTO Rehidratación, control del medio interno, tratamiento sintomático.
-CICUTA O FALSO PEREJIL (Conium maculata o C. virosa)-
GENERALIDADES Olor fétido que lo diferencia del perejil, ya que puede confundirse con éste por sus hojas ver.negruzcas.
CICUTOXINA bloqueo de canales de Potasio. El mecanismo exacto no se conoce exactamente
CLÍNICA • Después del consumo, inicia a los 15 minutos.
• Fundamentalmente: ardor en boca y faringe. N, V, dolor epigástrico
• Evoluciona con mareos, salivación, bradicardia, hipotensión, secreciones bronqiuales.
• Midriasis, fasciculaciones musculares, ,rabdomiólisis.
• Parálisis neuromuscular ascendente(Muerte por paro cardiorespiratorio)
• Convulsiones
TRATAMIENTO - CAS
- Soporte respiratorio[ARM] y hemodinámico
- BZ para las convulsiones
-SOLANÁCEAS-
GENERALIDADES En este grupo se incluyen a las alucinógenas ya vistas. Y además a: TOMATES –PAPAS – BERENJENAS - HIERBA MORA.
Tambien una planta llamada: Revienta caballos o espina colorada (Solanum sisymbriifolium). Planta con frutos rojos parecidos a tomates.
En caso de consumo cuando son inmaduras puede ocasionar cuadros tóxicos.
Tienen alcaloides anticolinérgicos(llamados solaninas), mientras se encuentran en forma inmadura. Son intoxicaciones accidentales porque se las confunden
con plantas maduras.
CLÍNICA Ardor en la boca y faringe. Gastroenteritis(n, v , diarrea). Alt hepatorrenales. Disnea. Arritmias cardíacas.
Cuadro anticolinérgico: midriasis, sequedad de boca, enrojecimiento cutáneo, alucinaciones.
Estupor, convulsiones y coma.
TRATAMIENTO Rescate con CA.
Tratamiento sintomático: Hidratación EV, BZ, considerar fisostigmina(No suele ser necesaria).
Precaución con arrtimias cardíacas.
 -AZALEA (Azalea Rhododendron)-
GENERALIDADES Principio activo: grayanotoxina(mantiene abiertos los canales de Na voltaje dependientes).
En EEUU: En la miel, producida a partir del néctar de la planta, ocasionando envenenamiento. “Mad honey poisoning”.
CLÍNICA Simil IAM o ACV.
 Al inicio: hipersalivación, parestesias, emesis.
 Síntomas cardiológicos: Hipotensión, arritmias(bradicardia, FA, TV), síncope.
 Síntomas neuromusculares: Debilidad muscular, ataxia, convulsiones.
TRATAMIENTO Soporte/monitoreo cardíaco por 24hs
Hipotension: fluidos y/o vasopresores en caso de hipotensión refractaria
Bradicardia: atropina o marcapasos.
-CHILE (Capsicucm anuum)-
GENERALIDADES A veces es componente del gas pimienta
PRINCIPIO ACTIVO: CAPSAICINA.
Produce liberación de neuropéptido P de las fibras nerviosas sensitivas C.
Dolor intenso (respuesta inmediata).
Depleción de sustancia P Disminuye transmisión del impulso doloroso a nivel espinal, bloqueando percepción del dolor.
Utilidad: neuralgia post herpética.
CLÍNICA PIEL: dolor urente
INGESTA: nauseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea (quemante)
OJOS: lagrimeo, dolor, conjuntivitis, blafarospasmo
Clínica resuelve en 24 hs. sin secuelas
TRATAMIENTO • Lavado piel / ocular
• Analgésicos
• Protección gástrica(IBP o ranitidina)

-JUGO DE POMELO-
PA: Bergamottins, Naringenin
↓ actividad de CYP P450(3ª4), aumentando la concentración y sus efectos adversos:
- BZD
- Antidepresivos
- Ritonavir
- Losartan
- Amiodarona
- Sildenafil
- Ergotamina
Iniciar el tratamiento luego de 72hs de suspendido el consumo.
 -ORNAMENTALES-
(DE ADORNO)
ADELFA Y DIGITALIS
TOXICOCINETICA Y GLUCOSIDO CARDIACO DIGITAL presente en lirio del valle o Digitalis
TOXICODINAMIA 1785: uso en el tratamiento de la hidropesía
Lo usaba para pacientes que tenían edema secundario IC

Digitalis: arbusto que tiene una flores violetas que caen hacia el suelo. Es del Adelfa
viejo mundo.
En nuestro país la planta más representativa de este grupo es la ADELFA
Adelfa: Arbusto de hojas lanceoladas con flores violetas o blancas. De uso
ornamental, su intoxicación es de etiología accidental.
Su principal principio activo, se denomina oleandrina, siendo tóxica toda la planta
Tanto la adelfa como el digitalis producen GLUCÓSIDOS CARDÍACOS (sustancias similares al digital), que La toxicocinética de los glucosidos cardiacos
inhiben la bomba na-k ATPasa aumentando el calcio intracelular AUMENTA LA CONTRACTILIDAD se encuentra en un espectro entre estos dos
CARDICACA
compuestos. Comparten en mayor o menor
Es importante al estudiar la toxicocinética conocer las diferencias entre la digitoxina (Compuesto original
del Lirio del Valle) y la digoxina medida alguna de estas características en la
farmacocinetica
CLINICA • Similar a intoxicación digitálica
• Una hoja de adelfa puede ser fatal en niños
• N y V, malestar, diarrea, deterioro del sensorio
• ECG (QT, ST y PR): Ondas T planas, cubeta digitálica (factor de exposición), QT corto, PR largo, onda U
prominente. Los últimos 3 son signos francos de toxicidad y aumento de riego de arrtimias graves.
• Bradicardia sinusal, bloqueo A-V, FA, FV.
• Primero se ven arrtimias en el ECG y luego se manifiestan con clínica franca
TRATAMIENTO Sintomático y de sostén, pero se debe internar al paciente ya que los casos graves tienen una evolución similar a la intoxicación digitálica.
Monitoreo cardiaco, dosaje de digoxina sérica, potasio y función renal
Medida de rescate Carbón activado, se puede llegar a pensar también en CA Seriado por la circulación enterohepatica.
ANTIDOTO: DigiFab (Fragmento de Ig antidigitlico) → neutraliza los glicósidos cardiacos (indicado en hiperkalemia y arritmias)
 ACEBO (ILEX AQUIFOLIUM)
CARACTERISTICA Arbusto o árbol, Hojas onduladas, dentadas Bayas color rojo vivo
PRINCIPIOS ACTIVOS Consiste en una mezcla de alcaloides: Ilexantina, ileicina, ácido ilexico , saponinas (en bayas y hojas). Las saponinas son responsables del cuadro
gastrointestinal.
CLÍNICA Generalmente el paciente es pediátrico.
Nauseas y vomitos autolimitados
Diarrea coleriforme, dolor abdominal, deshidratación
Hemolisis
Dermatitis de contacto
DIAGNÓSTICO Y Rehidratación, monitoreo durante 6-12 hs, búsqueda de anemia hemolítica en Lab (reticulocitos, LDH) y tratamiento sintomático para la dermatitis de contacto
TRATAMIENTO

MUERDAGO (VISCUM ALBUM)

CARACTERISTICAS Parásito. Es un fruto globuloso, verdoso blanquecino
PRINCIPIOS ACTIVOS Poseen Viscotoxinas en frutos, son toxinas proteicas del grupo de las lectinas → actúan sobre canales de Ca
CLÍNICA Nauseas y vomitos autolimitados
Bradicardia, hipotensión.
Parestesias en miembros inferiores
TRATAMIENTO Carbón activado
Hidratación endovenosa
Anti eméticos
Lavado de piel y antihistamínicos

ARÁCEAS
CARACTERISTICAS Hay distintas plantas de origen tropical que pertenecen a esta familia como el potus, oreja de elefante, cala, filodendro.
Tienen diversos principios activos, entre los que se destaca el oxalato de calcio en las hojas y el tallo.
Ejemplos: Potus, oreja de elefante, cala, filodendro
Ornamentales, provienen de bosques tropicales
Principio activo: oxalato de calcio irritante

CLINICA Vía dérmica Dermatitis

Vía oral Salivación, estomatitis, disfagia, Compromiso vía aérea (casos graves) edema de glotis, síntomas gastrointestinales
En caso de tener contacto ocular: conjuntivitis
TRATAMIENTO  Soporte Líquidos fríos, protectores de mucosa
 Buscar Edema oro faríngeo → intubación temprana o traqueostomia
De inicio se usan Antihistamínicos y corticoides
 Consulta con oftalmología
 DERMATITIS POR VEGETALES Planta patrón: Ortiga (Urtica dioica)
Con Pelos urticantes ctúan como agujas hipodérmicas, introduciendo sustancias irritantes bajo la piel
Contenido: Ach, histamina, serotonina El hinojo, anís, perejil, pomelo, bergamota, limón, zanahoria, eneldo pueden generar
Otros: Ginkgo biloba
dermatitis también:
Dermatitis de contacto
Alérgica  Genera fotosensibilidad
Hipersensibilidad Ortiga  Contienen Furocumarinas que en contacto directo o vía capilar interaccionan con
Exposiciones repetidas luz solar (UV A 320-400 nm). Mecanismo desconocido, se postula que habría
Urticaria, prurito, edema y dolor desinhibición de la melanogenesis. Dando como síntomas: Eritema, bullas,
TRATAMIENTO sintomatico hiperpigmentación.

BOJ (BUXUS SEMPERVIRENS)

CARACTERISTICAS Es un arbusto pequeño, ornamental, de su corteza, tallos y hojas se extrae un principio activo, de tipo alcaloide llamado auxina. Antiguamente se usaba
como tónico, estimulante del apetito y febrífugo, hoy solo es accidental.
CLÍNICA Es posible observar excitación generalizada y convulsiones
TRATAMIENTO Sintomático con especial atención sobre el cuadro convulsivo.
CICUTA O FALSO PEREJIL (CONIUM MACULATUM O CONIUM VIROSA)
CARACTERISTICAS Es una hierba bianual. Toda la planta es tóxica. Se la puede confundir con perejil, pero tiene un intenso olor fétido. Sus principios activos son la metil-
conina, conhidrina, pseudoconhidrina y cicutoxina que es el más potente de estos alcaloides y con importante efecto curarizante.
CLÍNICA Puede aparecer a los pocos minutos de haberse ingerido. Sensación urente en la lengua, faringe y esófago. Se acompaña de vómito, diarrea, palidez,
disnea, astenia, sialorrea
A nivel neurológico midriasis, fasciculaciones musculares, convulsiones tónico-clónicas, parálisis y coma. Previamente presentan alucinaciones, delirio,
confusión. La muerte se produce por parálisis bulbar.
TRATAMIENTO El cuadro requiere atención sala de cuidados intensivos, con posibilidades de requerimiento de asistencia respiratoria

HUAYRURITO (ORMOSYA DASYCARPA)

CARACTERISTICAS Esta planta leguminosa, posee hermosas semillas de forma arriñonada, rojas y negras, que tienen como principios activos a la ormosina y ormosinina,
alcaloides con acción similar a la morfina. Su etiología tóxica es accidental.
CLÍNICA Similar a los depresores opiáceos
TRATAMIENTO Debe considerarse la posibilidad de uso de antagonistas (naloxona) junto al tratamiento sintomático y de sostén
JEQUIRITÍ (ABRUS PRECATORIUS)
CARACTERISTICAS Esta planta leguminosa posee semillas vistosas de elevada toxicidad, de forma ovoide, roja con un polo negro, usada para adornos colgantes, llaveros,
collares, etc. El principio activo es la abrina, que es una toxoalbúmina, que entre otros presenta efectos hemaglutinantes.
CLÍNICA Tiene un período de latencia entre 2 y hasta 24 hs luego del cual aparece un cuadro gastrointestinal con diarreas, dolor cólico abdominal y deshidratación
de grado variable. Puede haber presencia de trombos y compromiso hepatorrenal.
TRATAMIENTO Sintomatico
 -HONGOS TÓXICOS-
GENERALIDADES
CARACTERÍSTICAS HONGOS TÓXICOS HONGOS NO TÓXICOS
SOMBRERO Colores vivos (Excepto:Amanita Claros apagado (Champignones)
phalloides [Beige-verdoso]
HIMENEO [laminillas debajo del sombrero] Rosado o claro Oscuro [marrón, negruzo]
ESPORAS [dentro del himeneo, dan el color] Claras Oscuras
ANILLO [en el tallo, cuando se abre el sombrero] y VOLVA [en el Presente en adultos Ausentes siempre
suelo]. La volva se puede perder cuando se arranca, y el anillo puede
ser muy friable. Sacar hongos con la pala
CLASIFICACIÓN DE LAS INTOXICACIONES
Según tiempo de latencia y el síndrome que producen:
La intoxicación se produce por ingestión accidental de setas venenosas directamente recolectadas del campo, mal cocidas, mal conservadas o secas.
Dos grandes grupos de hongos tóxicos según periodo de latencia o incubación:
– Periodo de latencia breve (<6hs): Oscila entre 30min y 3-4 hs. Suelen ser intoxicaciones leves
SINDROME ESPECIES TOXINAS SINTOMAS
LIVIDIANO Boletus – Agaricus – Acidos cambogico – Agarico – Luridico. Gastroenteritis – Deshidratacion. Tiempo de latencia 30 min a 4 hs. Excepcionalmente 6-8
Entoloma – Russula – Toxina termolábil, a los 30min de horas. Náuseas, vómitos, dolor GI, diarrea acuosa, DHT, pérdida de electrolitos,
Clorophyllum cocción se destruye. Pero muchas veces hipotensión, mareos, visión borrosa, depresión del sensorio, enterorragia.
molybdites no se cocinan durante 30 min, sino Tratamiento sintomatico. Evoluciona favorablemente 24 hs. Raramente puede durar 48hs
menos, o se los come en forma cruda. y no deja secuelas.
MUSCARINICO Inocybe – Clytocibe Muscarina Parasimapticos [Latencia de hasta 2 hs. Miosis, sudación, ↓TA, bradicardia, coma].
Tratamiento Atropina
ATROPINICO Amanita muscaria Acido ibotenico – Muscmimol Sindrome atropinico – Convulsiones – Alucinaciones
pantherina
COPRINICO Coprinus atramentarius Coprina Crisis nitroides
ALUCINOGENO Psilocybe - Stropharia Serotonina simil Alucinaciones - Disforia
– Periodo de latencia largo (>6hs): En general, entre 9-15hs. Suelen ser intoxicaciones graves.
SINDROME ESPECIE TOXINAS SINTOMAS
GYROMITRICO Gyromitra sculenta – Giromitrina monometil hidrazina Afecta SNC – Hemolisis – Meta Hb – Alteraciones hepaticas
G. gigas
ORELLANICO Cortinaruis – Orellanus Orellina – Orellanina Gastritis – constipacion – Sed – Poliuria – Oliguria – NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
– Speciosissimus
CICLOPEPTIDICO A. phalloides – A. Virosa Amatoxinas – Amanitinas – Falotoxinas - Gastroenteritis – Shock – Acidosis metabolica – NECROSIS HEPATICA
FALOIDEO – A. Verna – Lepiota Falolisinas
 -AMANITA PHALLOIDES-
ESPECIE: Responsable de >90% de las muertes por intox. con hongos
TOXINA AMATOXINA [AMATOXINA] - [toxicidad en humanos]
- Extremadamente estables, pierden actividad muy lentamente [años] luego de la desecación; son resistentes al calor TERMOESTABLE
- La > [] está en el sombrero.
- Dosis letal: 0,1 – 0,3 mg/kg (1 sólo hongo tiene 0,2-0,3mg y por lo tanto, puede producir la muerte a 1 adulto, lo que significa que un solo ejemplar
puede producir la muerte de una persona adulta. Siendo en cambio necesarios 15 a 30 ejemplares de los géneros Galerina o Lepiota.
MEC Potente inhibidor de la sínt. ∏ por acción sobre ARN-pol-II, especialmente en hepatocito, enterocito y en < grado por ₵ renales. Producen cariolisis,
citolisis y necrosis.
Altera el metabolismo de lipidos generando un aumento. Altera el metabolismo de los carbohidratos ( glucogeno, altera su utilizacion y liberacion de
glucosa). Fisiopatología Ingresa por carriers no específicos al hepatocito – Inhibe la ARN polimerasa II, alterando la síntesis proteica. Afecta tejidos con alta
tasa metabólica (GI, riñón, hígado) – La más tóxica. Se elimina principalmente por bilis (CHE) y orina.
Se detecta en plasma [dentro de las 38-40hs] No existe correlación entre niveles plasmáticos y evolución.
PHALLOTOXINA [PHALOIDINA] – Responsable de los sintomas GI. No se absorve Produce inhibicion de la polimerización de membrana plasmatica
[polimerizacion irreversible de la actina G a actina F], [] de Ca intracelular, alterando su función y provocando muerte celular. Responsable de los síntomas
gastrointestinales tempranos
CARACTERISTICAS Síndrome phalloideo o síndrome ciclopeptídeo
EPIDEMIOLOGIA Fines del verano y comienzos del otoño, crece en bosques cerca del roble, castaños, cipreses, coniferas. En lugares húmedos y a la sombra.
Marzo – Abril [epoca de lluvias]
Sombrero de 5-12cm de diámetro, color claro amarillo-verdoso, similar a los hongos comestibles. Pero, el himenio es claro y las esporas son blancas. El tallo
tiene un anillo que si está dañado no se identifica con facilidad y la volva puede estar cubierta con tierra superficialmente y desprenderse en el momento de la
recolección del ejemplar. Posee velo de novia (Anillo de constitución delicada que se encuentra entre el sombrero y el pie.)
OJO!!! El anillo puede estar roto y la volva puede desprenderse al recolectar el hongo.
Sombrero de la muerte u oronja verde. El envenenamiento por amanita phalloides es responsable del 90% de las muertes ocurridas tras la ingestión de hongos.
TOXICOCINETICA ABOSORCIÓN Rápida en TD, alcanzan hígado y CHE.
DISTRIBUCIÓN No se une a ∏. Indetectables luego de 24hs.
METABOLISMO No, pero tiene CHE que perpetúa la exposición del H a las toxinas
ELIMINACIÓN Renal 90% y biliar 10%, presentando circulación entero-hepática y perpetuándose de esta manera la exposición del hígado a las toxinas.
Debido al prolongado tiempo de excreción y a la re-exposición hepática a las amatoxinas es indispensable afrontar el tratamiento de esta intoxicación
implementando medidas tendientes a interrumpir la circulación entero-hepática de toxinas, como se verá más adelante.
CUADRO CLINICO Clásicamente las intoxicaciones por setas se clasifican según el tiempo transcurrido desde la ingesta al inicio de los síntomas, siendo de latencia corta las
intoxicaciones con menos de 6 horas libre de síntomas y de latencia larga las de más de 6 horas.
La mayoría de los hongos no letales producen síntomas antes de las 6 horas, y más frecuentemente entre los 30 minutos y las 2 horas posteriores a la
ingesta.
Por el contrario, la latencia larga en el inicio de los síntomas es uno de los signos clínicos más importante y a su vez precoz para sospechar la intoxicación por
amanita fhalloides. Sin embargo, ocasionalmente la ingestión de ejemplares de diferentes especies puede modificar el tiempo de latencia, dando lugar a las
llamadas intoxicaciones mixtas por hongos.
 4 ETAPAS:
1. Fase de latencia: Oscila entre 6-24hs, pero más frecuentemente 8-12hs – hongo de reacción tardía
2. Fase GI o coleriforme (dura 24hs): Da inicio a la sintomatología y es en la que los pacientes acuden al médico. Severo cuadro GI de inicio abrupto, con
diarrea, nauseas, vómitos y dolor abdominal. Puede complicarse con deshidratación, alt. electrolítica, hipoTA e IRA. Puede agregarse fiebre y taquicardia.
La rehidratación es imprescindible en esta etapa por dos motivos, por un lado para evitar el daño renal por hipovolemia y por el otro para permitir la
eliminación de toxinas por el riñón. Usualmente esta fase dura alrededor de 24hs conduciendo a una siguiente de aparente mejoría clínica.
3. Fase de remisión aparente (48hs post-ingesta): Mejoría clínica aparente, pero con ↑ asintomático de las transaminasas. Esta remisión aparente de la
sintomatología gastrointestinal parece indicar un restablecimiento clínico del paciente sobre todo cuando fue acompañada de una adecuada reposición
de líquidos. Puede conducir a externación precipitada del paciente por diagnóstico equivocado.
4. Fase hepato-renal (3°-4°día): Cuadro de disfunción hepática evidente, con ictericia, hepatomegalia, nauseas y vómitos pudiendo evolucionar a falla
hepática severa con encefalopatía, hipoglucemia, coagulopatía, hemorragias, sepsis y fracaso renal. El daño renal puede ser directo, o más
frecuentemente secundario al fallo hepático. Si ocurre la muerte se desencadena usualmente entre el 6to y 16to día postingesta.
Mortalidad del 30% con tratamiento.
DIAGNOSTICO Anamnesis + Identificación del hongo
INTERROGATORIO DIRIGIDO Y MINUCIOSO – A todo paciente que consulta con vomitos y diarrea, generalmente este no es referido espontaneamente.
Interrogar el tiempo transcurrido entre la ingesta y el comienzo del primer sintoma (para determinar si se trata de un hongo de accion tardia). Cantidad ingerida
y donde los recolectaron. Muestra del alimento y/o lavado gastrico.
Busqueda de otros hongos en el lugar donde fueron hallados los ingeridos, teniendo la precausion de extraerlos cavando a su alrededor y no arrancarlos, para
evitar la perdida de la volva.
Laboratorio general: Hemograma, hepatograma, coagulograma, función renal, glucemia, EAB, ionograma, Amatoxina en suero-fluido gástrico-orina. al
ingreso y a las 12 hs.
» Transaminasas: ↑en fase GI. Usualmente lo hacen en la 3ra fase de mejoría clínica aparente, pudiendo alcanzar los 4.000U. Las transaminasas son el
primer indicador junto con la bilirrubina de agresión hepática y asociadas al tiempo de protrombina tienen valor pronóstico.
» Tiempo de protrombina (Quick): la rapidez de su ↓ es el factor pronóstico más confiable. Marca el deterioro de la función hepática y la rapidez de ese
descenso es el más confiable indicador pronóstico. Un valor de Quick inferior al 25% se correlaciona con una mortalidad del 70% y un valor mayor del
40% con supervivencia.
Si hacia en 5to día el descenso de los valores de transaminasas es acompañado de una recuperación del tiempo de protrombina esto supone un
restablecimiento de la función hepática. Por el contrario si este descenso es acompañado de una caída del tiempo de protrombina esto indica un
pronóstico desfavorable y sugiere el desarrollo de una necrosis hepática masiva
» Urea y creatinina: ↑ más marcado al 4° día de la 4ta fase. En ésta fase también pueden detectarse hipoglucemia e hipoproteinemia y en los casos
severos parámetros de CID como disminución del fibrinógeno y trombocitopenia.
» Infrecuentemente se observa un aumento de los niveles de amilasa pancreática que no se acompaña de otros signos de pancreatitis aguda.
» CID (en casos severos): ↓del fibrinógeno y trombocitopenia.
Específico:
- Detección de amatoxinas - La determinación de amatoxinas confirma el diagnóstico y puede realizarse en sangre dentro de las primeras 24hs, o más
frecuentemente en orina o líquido de aspirado duodenal hasta las 96hs posteriores a la ingesta. Los niveles de amatoxinas hallados no se correlacionan
con la gravedad de la intoxicación
- Detección de amatoxinas en líquido de aspirado duodenal y en orina hasta 96hs (4 días) post ingesta.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE SOSTÉN:
- Internar hasta la identificacion del hongo
- Reponer líquido cuanto antes: para evitar daño renal por hipovolemia y para eliminar más toxinas por orina.
- Reponer electrolitos y glucosa: Monitoreo de la función renal, de los niveles de transaminasas, de la coagulación, de la glucemia y de todos los
parámetros hemodinámicos.
- Medidas de decontaminacion Vaciamiento gastrico / CA cada 4hs + Purgante
- Administrar vitamina K1 o plasma fresco según estado del paciente.
- Pedir hepatogramas por los menos 2 dentro de las 12 hs post-ingesta
Si el paciente no mejora:
INTERRUMPIR CHE:
- Vomito provocado
- SNG con aspiración duodenal intermitente cada 3-4hs y administración de carbón activado en dosis repetidas (1gr/kg de peso) hasta las 96-120hs
postingesta. Esta medida está destinada a interrumpir la circulación entero-hepática de toxinas y por lo tanto favorecer la eliminación de éstas por
materia fecal.
- Aspirado continuo por 3hs CONTENIDO DUODENAL
- CA seriado y purgante salino cada 4 hs por 72 horas.
- Canulacion de la via biliar
ELIMINACIÓN DE TOXINAS: Este objetivo contempla medidas dirigidas a aumentar la eliminación de toxinas del paciente, como son la diuresis y los métodos de
eliminación extracorpóreos. El 80% de la toxina se elimina dentro de las primeras 2 horas
- Hemoperfusión: más efectiva hasta 24hs y no más allá de 48hs ya que luego de este período los niveles plasmáticos de amatoxinas se hacen
indetectables.
- Diuresis forzada Un ritmo diurético adecuado (>2 ml/kg/h) permite la eliminación urinaria de toxinas, especialmente en las primeras 48hs
postingesta.
- Hemodiálsis si hay IRA.
TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL FALLO HEPATICO Tratar encefalopatia, coagulopatia y fallo hepatico agudo.
Inhiben capatación hepática de amatoxina, su administración se inicia dentro de las 48 hs y se continúa hasta las 96hs
- Penicilina G sódica: IV c/4hs o en infusión – 300.000 a 1.000.000 UI/kg/dia Desplaza la toxina unida a la proteina. Se une a la toxina (previene el
ingreso al hepatocito) y compite por el Rc de membrana.
Ademas teiene accion sobre las bacterias intestinales produccion de GABA que previene los cuadros de encefalopatia.
- Silibilina – Silimarina IV – Inhibe el ingreso de la toxina por competicion por el receptor de membrana. Interrumpe la CHE
- Cimetidina – Inhibidor del citocromo P450
- N-Acetil-Cisteina – Protector celular que inhibe la formacion de RL
 TRASPLANTE HEPÁTICO Pacientes con quick <10 y encefalopatía porgresiva.
Todos los enfermos en que se sospecha esta intoxicación deberían ser notificados y seguidos por un INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPÁTICO:
centro de transplante, particularmente los que poseen un prolongado tiempo de protrombina. • Encefalopatía grado III-IV
Aquellos pacientes con progresiva encefalopatía y significativa coagulopatía (Quick < de 10) deberían • Hiperbilirubinemia marcada
ser candidatos para recibir un transplante hepático con urgencia. • Hiperazoemia.Aumento marcado de la GPT.
Por otro lado es importante tener presente no sólo el tratamiento del individuo que consulta o del • Hipoglucemia persistente.
caso índice, por lo que si un grupo de personas ingieren aparentemente el mismo tipo de hongo y sólo • Acidosis metabólica
algunos de ellos comienzan con síntomas, el resto que aún se encuentra asintomático también puede • Hipofibrinogenemia
haberse envenenado y requerir internación y tratamiento.
PRONÓSTICO: Con tratamiento temprano la mortalidad es de 10%. Si ocurre la muerte, se desarrolla al 6°-16° día post ingesta
Un porcentaje de los pacientes que se recuperan pueden evolucionar a una hepatitis crónica actica.
Quick <25% se correlaciona con mortalidad de 70% y quick >40% se correlaciona con supervivencia.
Si hacia el 5to día ↓transaminasas y ↑quick, hay restablecimiento de la función hepática. En cambio si hay caída del quick y las transaminasas indica desarrollo
de necrosis hepática masiva.
Existen una serie de parámetros considerados de mal pronóstico: edad menor de 12 años y mayor de 65 años, ictericia intensa, encefalopatía hepática, oliguria
o anuria, hipoglucemia refractaria, hemorragia digestiva, quick < 25%, factor V < 10%.

RECORDAR Existen síntomas mixtos por ingesta de hongos que producen síntomas precoces conjuntamente con otros que los manifiestan en forma tardia
El interrogatorio dirigido permite diferenciar el inicio precoz o tardío de los síntomas, sin embargo,el comienzo de estos antes de las 6 hs no descarta ingesta
concomitante de otros hongos de acción tardía.
El diagnóstico micológico debe realizarse por un experto. La identificación de un ejemplar no tóxico no descarta que alguno de los hongos ingeridos no lo sea.
La consulta puede ser tardía, tomar conducta activa ante la ingesta de un hongo desconocido. El paciente debe permanecer internado hasta la identificación.

CLOROPHYLLUM MOLYBDITES
ESPECIE: Responsable de la mayoría de la intox. graves que llegan a la consulta
TOXINA Naturaleza proteica y termolábil: Si se cocina a más de 70°C se desnaturaliza y pierde toxicidad
CARACTERISTICA Otoño y primavera - Crece en praderas y bosques
CUADRO 30min-2hs:Mal estado general – Vómitos /diarrea – Puede dar melena – Dolor abdominal – Mareos – Visión borrosa – Depresión del sensorio – Deshidratación
CLINICO
DIAGNOSTICO Anamnesis: datos del lugar de la recolección, así como también si fueron ingeridos hongos de distintas especies en el mismo momento.
Identificación del Hongo: Idealmente debe confirmarse la intoxicación a través de un diagnóstico botánico, enviando a analizar un ejemplar o parte del mismo
(aún como componente del alimento preparado), en especial en aquellos casos agudos donde la gravedad del caso hace sospechar que se podría tratar de
alguna intoxicación causada por otro hongo más peligroso.
Pedir Hemograma, hepatograma, ionograma, función renal.
TRATAMIENTO Mantener entre 6-12 hs en observación.
Sintomático y de sostén: Reposición hidro-electrolítica – PHP amplio – CA + purgante salino.
 LATIRISMO
ESPECIE: ingesta excesiva de legumbres como Arvejas, almortas y lentejas, sobre todo en dietas pobres en proteínas
TOXINA Neurolatirismo: Β-N-oxalyl-L-αβ- diamino-propiónico (ODAP) – MEC Imita al glutamato y lesiona neuronas por sobreestimulación SNC
Osteolatirismo: B-N-Lglutamilo aminopropionitrilo – MEC Inhibe enlaces de las cadenas de colágeno y elastina huesos y tejido conectivo
CARACTERISTICAS Intoxicación provocada por consumo excesivo y prolongado de legumbres, sobre todo en dietas pobres en ∏.
TOXICOCINETICA El cuadro sólo se desarrolla cuando las legumbres contituyen >30% de las calorías diarias, por 2-3meses.
CUADRO Neurolatirismo: PARAPARESIA ESPÁSTICA
CLINICO  Parestesias
 Paresias en m. inf.
 Espasticidad
 Hiperreflexia tendinosa
 Babinski
 Alteraciones esfinterianas o disfunción eréctil
Osteolatirismo: ANORMALIDADES EN HUESOS Y CARTÍLAGOS
– Deformidad corporal
– Músculos fébiles
– Fragilidad de las paredes de capilares sangíneos
TRATAMIENTO Interrumpir consumo
PRONOSTICO Dejar legumbres en remojo toda la noche, quitarles la piel con agua caliente al día siguiente y hervir por, al menos, 30min. Comer escasa cantidad de estas
leguminosas es inocuo y solo cuando constituye más del 30% de las calorías diarias, por dos a tres meses, se desarrolla el latirismo. El mejor método para
prevenir esta enfermedad es dejar en remojo las semillas toda la noche, al día siguiente quitarles la cáscara con agua caliente, y por último hervir por 30
minutos como mínimo.
 GYROMITRA
ESPECIE: G.esculenta, G. brunnea, G. infula
TOXINA Contienen Giromitrina, toxina termoestable y neurotóxica
MECANISMO DE ACCION Inhibición de las reacciones enzimáticas relacionadas con fosfato de pridoxal. Inhibe la función del GABA
CARACTERISTICAS Se encuentran en primavera debajo de las coníferas.
Las intoxicaciones son raras(<1%) y se producen por la similitud de esta especie con la Morchella esculenta (no tóxica).
La intoxicación se produce al inhalar los vapores de la cocción del hongo.
CUADRO CLINICO Hongo de acción tardía (5-10 hs postingestión).
Cuadro GI seguido de cefalea, debilidad. Calambres musculares difusos.
Raramente: delirio, estupor, convulsiones, Coma.
Infrecuentemente Sme. Hepatorenal.
TRATAMIENTO Sostén
CA
Si convulsiones BDZ o Piridoxina 70 mg/k EV

OTRAS PLANTAS TOXICAS

COPRINUS CORTINARUM AMANITA SMITHIANA TRICHOLOMA EQUESTRE
C. atramentarius C. speciosissimus, C. orellanus, C. rainierensis. Contienen Norleucina (nefrotóxico). Contiene toxina miotòxica
Contiene COPRINA Mecanismo de Contienen Orellanina, compuesto bipiridílico Hongo de acción temprana (0,5-12 hs). Clinicamente: Mialgias, debilidad,
acción: Por hidrólisis de la coprina se similar al Paraquat y Diquat. CLINCA rabdomiólisis,fatiga, sudoración
produce 1-Aminociclopropanol y CLINICA: Orellinina:  Inicialmente GI, sudoraciòn, profusa, nauseas, vómitos, eritema
ciclopropanona hidrato, los cuales inhiben la  Nefrotóxica (daño tubular, nefritis oligoanuria. Hongo de acción tardìa (24-72 hs).
Aldehído Deshidrogenasa. intersticial y fibrosis)  IRA 4-6 dìas postingesta. Aumento de CPK
Se confunde con un hongo no tóxico  Hongos de acción tardía (24-36 hs). Laboratorio:aum. Transa, amilasa, FAL,
[Coprinus comatus]  Cefalea, polidipsia, GI. Bilirrubina.
CLINICA Efecto disulfiram al ingerir  Falla renal oligúrica días o semanas Riesgo de toxicidad mayor en ancianos y
alcohol hasta 48-72 hs después de la ingesta después de los síntomas iniciales. enfermedad renal concomitante.
del hongo. (no ocurre si la ingesta es  Hepatotoxicidad es rara. Tratamiento: CA, Hemoperfusiòn,
simultanea)  IRC Hemodiálisis
Hongo de acción temprana (0,5-2 hs). Tratamiento: Hemodiálisis, hemoperfusión,
Tratamiento sintomático. transplante.
Raramente fatal.
 -HONGOS TÓXICOS-
GENERALIDADES
CARACTERÍSTICAS HONGOS TÓXICOS HONGOS NO TÓXICOS
SOMBRERO Colores vivos [Excepto:Amanita Claros apagado [Champignones]
phalloides: Color Beige-verdoso]
HIMENEO [laminillas debajo del sombrero] Rosado o claro Oscuro [marrón, negruzo]
ESPORAS [dentro del himeneo, dan el color] Claras Oscuras
ANILLO [en el tallo, cuando se abre el sombrero] y VOLVA [en el Presente en adultos Ausentes siempre
suelo]. La volva se puede perder cuando se arranca, y el anillo puede
ser muy friable [Sacar hongos con la pala]
CLASIFICACIÓN DE LAS INTOXICACIONES
Según tiempo de latencia y el síndrome que producen:
La intoxicación se produce por ingestión accidental de setas venenosas directamente recolectadas del campo, mal cocidas, mal conservadas o secas.
Dos grandes grupos de hongos tóxicos según periodo de latencia o incubación:
– Periodo de latencia breve (<6hs): Oscila entre 30min y 3-4 hs. Suelen ser intoxicaciones leves
SINDROME ESPECIES TOXINAS SINTOMAS
LIVIDIANO Boletus – Agaricus – Acidos cambogico – Agarico – Luridico. Gastroenteritis – Deshidratacion. Tiempo de latencia 30 min a 4 hs. Excepcionalmente 6-8
Entoloma – Russula – Toxina termolábil, a los 30min de horas. Náuseas, vómitos, dolor GI, diarrea acuosa, DHT, pérdida de electrolitos,
Clorophyllum cocción se destruye. Pero muchas veces hipotensión, mareos, visión borrosa, depresión del sensorio, enterorragia.
molybdites no se cocinan durante 30 min, sino Tratamiento sintomatico. Evoluciona favorablemente 24 hs. Raramente puede durar 48hs
menos, o se los come en forma cruda. y no deja secuelas.
MUSCARINICO Inocybe – Clytocibe Muscarina Parasimapticos [Latencia de hasta 2 hs. Miosis, sudación, ↓TA, bradicardia, coma].
Tratamiento Atropina
ATROPINICO Amanita muscaria – Acido ibotenico – Muscmimol Sindrome atropinico – Convulsiones – Alucinaciones
Amanita pantherina
COPRINICO Coprinus atramentarius Coprina Crisis nitroides
ALUCINOGENO Psilocybe - Stropharia Serotonina simil Alucinaciones - Disforia
– Periodo de latencia largo (>6hs): En general, entre 9-15hs. Suelen ser intoxicaciones graves.
SINDROME ESPECIE TOXINAS SINTOMAS
GYROMITRICO Gyromitra sculenta – Giromitrina monometil hidrazina Afecta SNC – Hemolisis – Meta Hb – Alteraciones hepaticas
G. gigas
ORELLANICO Cortinaruis – Orellanus Orellina – Orellanina Gastritis – constipacion – Sed – Poliuria – Oliguria – NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
– Speciosissimus
CICLOPEPTIDICO A. phalloides – A. Virosa Amatoxinas – Amanitinas – Falotoxinas - Gastroenteritis – Shock – Acidosis metabolica – NECROSIS HEPATICA
FALOIDEO – A. Verna – Lepiota Falolisinas
 -AMANITA PHALLOIDES-
ESPECIE: Responsable de >90% de las muertes por intox. con hongos
CARACTERISTICAS Genera el síndrome phalloideo o síndrome ciclopeptídeo
EPIDEMIOLOGIA Fines del verano y comienzos del otoño, crece en bosques cerca del roble, castaños, cipreses, coniferas. En lugares húmedos y a la sombra.
Marzo – Abril [epoca de lluvias]
Sombrero de 5-12cm de diámetro, color claro amarillo-verdoso, similar a los hongos comestibles. Pero, el himenio es claro y las esporas son blancas. El tallo
tiene un anillo que si está dañado no se identifica con facilidad y la volva puede estar cubierta con tierra superficialmente y desprenderse en el momento de la
recolección del ejemplar. Posee velo de novia (Anillo de constitución delicada que se encuentra entre el sombrero y el pie.)
OJO!!! El anillo puede estar roto y la volva puede desprenderse al recolectar el hongo.
Sombrero de la muerte u oronja verde. El envenenamiento por amanita phalloides es responsable del 90% de las muertes ocurridas tras la ingestión de hongos
TOXINA AMATOXINA [AMATOXINA] - [toxicidad en humanos]
- Extremadamente estables, pierden actividad muy lentamente [años] luego de la desecación; son resistentes al calor TERMOESTABLE
- La > [] está en el sombrero.
- Dosis letal: 0,1 – 0,3 mg/kg (1 sólo hongo tiene 0,2-0,3mg y por lo tanto, puede producir la muerte a 1 adulto, lo que significa que un solo ejemplar
puede producir la muerte de una persona adulta. Siendo en cambio necesarios 15 a 30 ejemplares de los géneros Galerina o Lepiota.
MEC Potente inhibidor de la sínt. ∏ por acción sobre ARN-pol-II, especialmente en hepatocito, enterocito y en < grado por ₵ renales. Producen cariolisis,
citolisis y necrosis.
Altera el metabolismo de lipidos generando un aumento. Altera el metabolismo de los carbohidratos ( glucogeno, altera su utilizacion y liberacion de
glucosa). Fisiopatología Ingresa por carriers no específicos al hepatocito – Inhibe la ARN polimerasa II, alterando la síntesis proteica. Afecta tejidos con alta
tasa metabólica (GI, riñón, hígado) – La más tóxica. Se elimina principalmente por bilis (CHE) y orina.
Se detecta en plasma [dentro de las 38-40hs] No existe correlación entre niveles plasmáticos y evolución.
PHALLOTOXINA [PHALOIDINA] – Responsable de los sintomas GI. No se absorve Produce inhibicion de la polimerización de membrana plasmatica
[polimerizacion irreversible de la actina G a actina F], [] de Ca intracelular, alterando su función y provocando muerte celular. Responsable de los síntomas
gastrointestinales tempranos
TOXICOCINETICA ABOSORCIÓN Rápida en TD, alcanzan hígado y CHE.
DISTRIBUCIÓN No se une a ∏. Indetectables luego de 24hs.
METABOLISMO No, pero tiene CHE que perpetúa la exposición del H a las toxinas
ELIMINACIÓN Biliar 60% y renal 40%, presentando circulación entero-hepática y perpetuándose de esta manera la exposición del hígado a las toxinas.
Debido al prolongado tiempo de excreción y a la re-exposición hepática a las amatoxinas es indispensable afrontar el tratamiento de esta intoxicación
implementando medidas tendientes a interrumpir la circulación entero-hepática de toxinas, como se verá más adelante.
CUADRO CLINICO Clásicamente las intoxicaciones por setas se clasifican según el tiempo transcurrido desde la ingesta al inicio de los síntomas, siendo de latencia corta las
intoxicaciones con menos de 6 horas libre de síntomas y de latencia larga las de más de 6 horas.
La mayoría de los hongos no letales producen síntomas antes de las 6 horas, y más frecuentemente entre los 30 minutos y las 2 horas posteriores a la
ingesta.
Por el contrario, la latencia larga en el inicio de los síntomas es uno de los signos clínicos más importante y a su vez precoz para sospechar la intoxicación por
amanita fhalloides. Sin embargo, ocasionalmente la ingestión de ejemplares de diferentes especies puede modificar el tiempo de latencia, dando lugar a las
llamadas intoxicaciones mixtas por hongos.
 4 ETAPAS:
1. Fase de latencia: Oscila entre 6-24hs, pero más frecuentemente 8-12hs – hongo de reacción tardía
2. Fase GI o coleriforme (dura 24hs): Da inicio a la sintomatología y es en la que los pacientes acuden al médico. Severo cuadro GI de inicio abrupto, con
diarrea, nauseas, vómitos y dolor abdominal. Puede complicarse con deshidratación, alt. electrolítica, hipoTA e IRA. Puede agregarse fiebre y taquicardia.
La rehidratación es imprescindible en esta etapa por dos motivos, por un lado para evitar el daño renal por hipovolemia y por el otro para permitir la
eliminación de toxinas por el riñón. Usualmente esta fase dura alrededor de 24hs conduciendo a una siguiente de aparente mejoría clínica.
3. Fase de remisión aparente (48hs post-ingesta): Mejoría clínica aparente, pero con ↑ asintomático de las transaminasas. Esta remisión aparente de la
sintomatología gastrointestinal parece indicar un restablecimiento clínico del paciente sobre todo cuando fue acompañada de una adecuada reposición
de líquidos. Puede conducir a externación precipitada del paciente por diagnóstico equivocado.
4. Fase hepato-renal (3°-4°día): Cuadro de disfunción hepática evidente, con ictericia, hepatomegalia, nauseas y vómitos pudiendo evolucionar a falla
hepática severa con encefalopatía, hipoglucemia, coagulopatía, hemorragias, sepsis y fracaso renal. El daño renal puede ser directo, o más
frecuentemente secundario al fallo hepático. Si ocurre la muerte se desencadena usualmente entre el 6to y 16to día postingesta.
Mortalidad del 30% con tratamiento.
DIAGNOSTICO Anamnesis + Identificación del hongo
INTERROGATORIO DIRIGIDO Y MINUCIOSO – A todo paciente que consulta con vomitos y diarrea, generalmente este no es referido espontaneamente.
Interrogar el tiempo transcurrido entre la ingesta y el comienzo del primer sintoma (para determinar si se trata de un hongo de accion tardia). Cantidad ingerida
y donde los recolectaron. Muestra del alimento y/o lavado gastrico.
Busqueda de otros hongos en el lugar donde fueron hallados los ingeridos, teniendo la precausion de extraerlos cavando a su alrededor y no arrancarlos, para
evitar la perdida de la volva.
Laboratorio general: Hemograma, hepatograma, coagulograma, función renal, glucemia, EAB, ionograma, Amatoxina en suero-fluido gástrico-orina Al
ingreso y a las 12 hs.
» Transaminasas: ↑en fase GI. Usualmente lo hacen en la 3ra fase de mejoría clínica aparente, pudiendo alcanzar los 4.000U. Las transaminasas son el
primer indicador junto con la bilirrubina de agresión hepática y asociadas al tiempo de protrombina tienen valor pronóstico.
» Tiempo de protrombina (Quick): la rapidez de su ↓ es el factor pronóstico más confiable. Marca el deterioro de la función hepática y la rapidez de ese
descenso es el más confiable indicador pronóstico. Un valor de Quick inferior al 25% se correlaciona con una mortalidad del 70% y un valor mayor del
40% con supervivencia.
Si hacia en 5to día el descenso de los valores de transaminasas es acompañado de una recuperación del tiempo de protrombina esto supone un
restablecimiento de la función hepática. Por el contrario si este descenso es acompañado de una caída del tiempo de protrombina esto indica un
pronóstico desfavorable y sugiere el desarrollo de una necrosis hepática masiva
» Urea y creatinina: ↑ más marcado al 4° día de la 4ta fase. En ésta fase también pueden detectarse hipoglucemia e hipoproteinemia y en los casos
severos parámetros de CID como disminución del fibrinógeno y trombocitopenia.
» Infrecuentemente se observa un aumento de los niveles de amilasa pancreática que no se acompaña de otros signos de pancreatitis aguda.
» CID (en casos severos): ↓del fibrinógeno y trombocitopenia.
Específico:
- Detección de amatoxinas - La determinación de amatoxinas confirma el diagnóstico y puede realizarse en sangre dentro de las primeras 24hs, o más
frecuentemente en orina o líquido de aspirado duodenal hasta las 96hs posteriores a la ingesta. Los niveles de amatoxinas hallados no se correlacionan
con la gravedad de la intoxicación
TRATAMIENTO TRATAMIENTO ASINTOMÁTICO Y DE SOSTÉN:
- Internar hasta la identificacion del hongo
- Reponer líquido cuanto antes: para evitar daño renal por hipovolemia y para eliminar más toxinas por orina.
- Reponer electrolitos y glucosa: Monitoreo de la función renal, de los niveles de transaminasas, de la coagulación, de la glucemia y de todos los
parámetros hemodinámicos.
- Medidas de decontaminacion Vaciamiento gastrico / CA cada 4hs + Purgante
- Administrar vitamina K1 o plasma fresco según estado del paciente.
- Pedir hepatogramas por los menos 2 dentro de las 12 hs post-ingesta
Si el paciente no mejora:
INTERRUMPIR CHE:
- Vomito provocado
- SNG con aspiración duodenal intermitente cada 3-4hs y administración de carbón activado en dosis repetidas (1gr/kg de peso) hasta las 96-120hs
postingesta. Esta medida está destinada a interrumpir la circulación entero-hepática de toxinas y por lo tanto favorecer la eliminación de éstas por
materia fecal.
- Aspirado continuo por 3hs CONTENIDO DUODENAL
- CA seriado y purgante salino cada 4 hs por 72 horas.
- Canulacion de la via biliar
ELIMINACIÓN DE TOXINAS: Este objetivo contempla medidas dirigidas a aumentar la eliminación de toxinas del paciente, como son la diuresis y los métodos de
eliminación extracorpóreos. El 80% de la toxina se elimina dentro de las primeras 2 horas
- Hemoperfusión: más efectiva hasta 24hs y no más allá de 48hs ya que luego de este período los niveles plasmáticos de amatoxinas se hacen
indetectables.
- Diuresis forzada Un ritmo diurético adecuado (>2 ml/kg/h) permite la eliminación urinaria de toxinas, especialmente en las primeras 48hs
postingesta.
- Hemodiálsis si hay IRA.
TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL FALLO HEPATICO Tratar encefalopatia, coagulopatia y fallo hepatico agudo.
Inhiben capatación hepática de amatoxina, su administración se inicia dentro de las 48 hs y se continúa hasta las 96hs
- Penicilina G sódica: IV c/4hs o en infusión – 300.000 a 1.000.000 UI/kg/dia Desplaza la toxina unida a la proteina. Se une a la toxina (previene el
ingreso al hepatocito) y compite por el Rc de membrana.
Ademas teiene accion sobre las bacterias intestinales produccion de GABA que previene los cuadros de encefalopatia.
- Silibilina – Silimarina IV – Inhibe el ingreso de la toxina por competicion por el receptor de
membrana. Interrumpe la CHE INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPÁTICO:
- Cimetidina – Inhibidor del citocromo P450 • Encefalopatía grado III-IV
- N-Acetil-Cisteina – Protector celular que inhibe la formacion de RL • Hiperbilirubinemia marcada
• Hiperazoemia.Aumento marcado de la GPT.
TRASPLANTE HEPÁTICO Pacientes con quick <10 y encefalopatía porgresiva. Todos los • Hipoglucemia persistente.
enfermos en que se sospecha esta intoxicación deberían ser notificados y seguidos por un • Acidosis metabólica
centro de transplante, particularmente los que poseen un prolongado tiempo de protrombina. • Hipofibrinogenemia
 Por otro lado es importante tener presente no sólo el tratamiento del individuo que consulta o del caso índice, por lo que si un grupo de personas ingieren
aparentemente el mismo tipo de hongo y sólo algunos de ellos comienzan con síntomas, el resto que aún se encuentra asintomático también puede haberse
envenenado y requerir internación y tratamiento.
PRONÓSTICO: Con tratamiento temprano la mortalidad es de 10%. Si ocurre la muerte, se desarrolla al 6°-16° día post ingesta
Un porcentaje de los pacientes que se recuperan pueden evolucionar a una hepatitis crónica actica.
Quick <25% se correlaciona con mortalidad de 70% y quick >40% se correlaciona con supervivencia.
Si hacia el 5to día ↓transaminasas y ↑quick, hay restablecimiento de la función hepática. En cambio si hay caída del quick y las transaminasas indica desarrollo
de necrosis hepática masiva.
Existen una serie de parámetros considerados de mal pronóstico: edad menor de 12 años y mayor de 65 años, ictericia intensa, encefalopatía hepática, oliguria
o anuria, hipoglucemia refractaria, hemorragia digestiva, quick < 25%, factor V < 10%.

RECORDAR Existen síntomas mixtos por ingesta de hongos que producen síntomas precoces conjuntamente con otros que los manifiestan en forma tardia
El interrogatorio dirigido permite diferenciar el inicio precoz o tardío de los síntomas, sin embargo,el comienzo de estos antes de las 6 hs no descarta ingesta
concomitante de otros hongos de acción tardía.
El diagnóstico micológico debe realizarse por un experto. La identificación de un ejemplar no tóxico no descarta que alguno de los hongos ingeridos no lo sea.
La consulta puede ser tardía, tomar conducta activa ante la ingesta de un hongo desconocido. El paciente debe permanecer internado hasta la identificación.

CLOROPHYLLUM MOLYBDITES
ESPECIE: Responsable de la mayoría de la intox. graves que llegan a la consulta
TOXINA Naturaleza proteica y termolábil: Si se cocina a más de 70°C se desnaturaliza y pierde toxicidad
CARACTERISTICA Otoño y primavera - Crece en praderas y bosques
CUADRO 30min-2hs:Mal estado general – Vómitos /diarrea – Puede dar melena – Dolor abdominal – Mareos – Visión borrosa – Depresión del sensorio – Deshidratación
CLINICO
DIAGNOSTICO Anamnesis: datos del lugar de la recolección, así como también si fueron ingeridos hongos de distintas especies en el mismo momento.
Identificación del Hongo: Idealmente debe confirmarse la intoxicación a través de un diagnóstico botánico, enviando a analizar un ejemplar o parte del mismo
(aún como componente del alimento preparado), en especial en aquellos casos agudos donde la gravedad del caso hace sospechar que se podría tratar de
alguna intoxicación causada por otro hongo más peligroso.
Pedir Hemograma, hepatograma, ionograma, función renal.
TRATAMIENTO Mantener entre 6-12 hs en observación.
Sintomático y de sostén: Reposición hidro-electrolítica – PHP amplio – CA + purgante salino.
 GYROMITRA
ESPECIE: G.esculenta, G. brunnea, G. infula
TOXINA Contienen Giromitrina, toxina termoestable y neurotóxica
MECANISMO DE ACCION Inhibición de las reacciones enzimáticas relacionadas con fosfato de pridoxal. Inhibe la función del GABA
CARACTERISTICAS Se encuentran en primavera debajo de las coníferas.
Las intoxicaciones son raras(<1%) y se producen por la similitud de esta especie con la Morchella esculenta (no tóxica).
La intoxicación se produce al inhalar los vapores de la cocción del hongo
CUADRO CLINICO Hongo de acción tardía (5-10 hs postingestión).
Cuadro GI seguido de cefalea, debilidad. Calambres musculares difusos.
Raramente: delirio, estupor, convulsiones, Coma.
Infrecuentemente Sme. Hepatorenal
TRATAMIENTO Sostén
CA
Si convulsiones BDZ o Piridoxina 70 mg/k EV
PRODUCTOS DE USO DOMESTICO

Las intoxicaciones domésticas suelen ocurrir por imprudencia. Generalmente se deben a envases no rotulados, por usar envases que contenían otro producto
conocido (Por ejemplo: plaguicidas o kerosene en botellas de gaseosas), por dejar sustancias tóxicas al alcance de los niños, por guardar envases con sustancias
tóxicas junto a otros que no lo son. Estos descuidos, junto a distracción o apuro hacen que se ingiera por error o se incorpore a otra preparación.
Los hogares están llenos de sustancias que pueden intoxicar: detergentes, limpiadores, hidrocarburos, plaguicidas, blanqueadores, desinfectantes, etc.
Más elementos tóxicos en el hogar: Pinturas, barnices, pegamentos, alimentos procesados, insecticidas, herbicidad, limpiadores de alfombras, tapcerias,
elementos de PVC, papeles de pared, vinilos, aparatos electrónicos, electrodomésticos, cosméticos, perfumes, fragancias sintéticas y ambientadores
CUALQUIER PRODUCTO DEL HOGAR PUEDE PRODUCIR UNA INTOXICACIÓN.

COSMÉTICOS Y PRODUCTOS PARA LA HIGIENE

Son productos de uso externo destinados a fines estéticos y de protección o embellecimiento.
Se incluyen:
1. Cremas: Por lo general contienen aceites, vaselina, lanolina, etc., pueden provocar cuadros de irritación gastrointestinal con náuseas, vómitos y diarrea.
El tratamiento es meramente sintomático.
2. Bronceadores y protectores solares: Son mezclas de aceites, estearatos, alcohol etílico y emolientes. Provocan un cuadro de irritación gastrointestinal y
según la concentración de etanol un cuadro de intoxicación etílica de distinta gravedad.
3. Jabones: Están formados por sales sódicas o potásicas de ácidos grasos y una serie de aditivos mejoradores (lanolina, glicerina, etc.). Son productos
escasamente tóxicos, solo pueden provocar irritación gastrointestinal. Si su espuma entra en contacto con los ojos solo provocan irritación. Tratamiento
únicamente sintomático.
4. Desodorantes: Las intoxicaciones producidas por estos productos son excepcionales por la baja concentración de sus componentes. La ingestión
accidental produce sialorrea, disfagia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Si entran en contacto con los ojos provocan irritación que calma con el
lavado abundante con agua.
5. Talcos: Formado por talco pulverizado, esencias y otros carbonatos. La inhalación puede provocar broncoespasmo y síndrome de condensación
pulmonar.
Tener cuidado con los productos que contengan alcohol! Ya que pueden dar una intoxicación alcoholica
1. Perfumes y colonias: Son fragancias de variados orígenes, disueltas en etanol y agua. Son inocuos al ser aplicados sobre la piel, pero, si son ingeridos, se
presentan síntomas de intoxicación etílica. La gravedad de estos síntomas dependerá de la concentración de alcohol y de la cantidad ingerida.
2. Productos para las uñas: Esmaltes, lacas, quitaesmaltes, etc. Su toxicidad por vía oral es baja y se considera más molesta que tóxica. Los quitaesmaltes
están compuestos por etanol y acetona, por eso puede observarse cierto EFECTO NARCÓTICO.
3. Cremas depilatorias: Suelen provocar irritación cutánea. En caso de ingestión se observan LESIONES CÁUSTICAS en boca y tracto digestivo con dolor
retroesternal y abdominal. Al ser una sustancia cáustica se contraindican el lavado gástrico y la inducción del vómito, el tratamiento general es el de las
sustancias cáusticas.
4. Champúes: Su ingestión puede provocar irritación gastrointestinal. El tratamiento es sintomático debiéndose indicar dilución con agua o leche.
5. Tintes capilares: Contienen agua oxigenada en bajas concentraciones, tienen efecto irritante si son ingeridos. Deben administrarse líquidos para diluir y
observar al paciente. El colorante puede originar un cuadro de irritación.
6. Dentífricos: Aunque son prácticamente inocuos su ingestión en grandes cantidades produce irritación gastrointestinal.

1
AGENTES DE LIMPIEZA DOMÉSTICA
Los que más frecuentemente causan intoxicación son los detergentes y blanqueadores.
Se incluyen:
1. Lavandina: Compuesto de hipoclorito de sodio a distintas concentraciones (comúnmente del 3 al 20%) que al ser ingerido reacciona con el ácido
clorhídrico del estómago formando ácido hipocloroso, siendo éste poco tóxico. Pueden manifestarse vómitos con la posibilidad de aspiración, laringitis,
broncoespasmo y neumonitis química. Provoca también irritación del tubo digestivo con dolor, disfagia, sialorrea. Frecuentemente se ingiere poca
cantidad, pero es necesaria la vigilancia de la función respiratoria y si se sospecha aspiración, deben realizarse Rx de tórax, nebulizaciones con solución
fisiológica y seguimiento de la probable neumonitis. Deben administrarse abundantes líquidos, de preferencia fríos y fraccionados, y protectores de la
mucosa gástrica. Luego se reiniciará la alimentación con dieta blanda hipograsa para bajar la absorcion. No deben administrarse neutralizantes, ya que
por ser un cáustico puede agravarse la sintomatología.
Las lavandinas industriales suelen tener mayor concentración de hipoclorito de sodio, por lo tanto pueden generar una intoxicación más grave.
2. Aceite de pino y similares: Provocan irritación gastrointestinal y manifestaciones neurológicas como irritabilidad, excitación, hiporreflexia y posterior
depresión del SNC.
3. Detergentes: Son compuestos cuyo objeto es disolver las grasas, siendo su acción más intensa que la de los jabones. Suelen clasificarse en catiónicos
(muy tóxicos), aniónicos (tóxicos), no iónicos (poco tóxicos) y anfóteros.
» Cationicos MUY TOXICOS! Convulsiones, coma, muerte! Diluir en Agua o Leche
» Anionicos Toxicidad intermedia, son los más comunes
» No ionicos Baja toxicidad
Los detergentes catiónicos son de uso industrial o también se los utiliza como antisépticos en bajas concentraciones, y como componente de los
suavizantes de la ropa. Pueden provocar, luego de una ingestión abundante, convulsiones, coma y muerte. Su tratamiento consiste en la dilución del
tóxico con agua o leche, estando contraindicado el vómito. La indicación de ingerir agua jabonosa (como neutralizante) no ha demostrado ser
beneficiosa y además puede resultar perjudicial por inducir al vómito.
La mayoría de los detergentes comerciales de uso doméstico son de tipo aniónico. En contacto con los ojos producen irritación o reacciones alérgicas en
piel. Si son ingeridos producen irritación gástrica y mucha espuma que se neutraliza con la administración de leche o aceite.
En el tratamiento no deben realizarse medidas de rescate. Está indicada la administración de líquidos, preferentemente fríos.
4. Quitamanchas: Existe gran diversidad de compuestos en su formulación (hipoclorito de sodio, tricloroetileno, alcoholes, ácido oxálico). La conducta
estará determinada por la composición del preparado.
5. Pomada de zapatos y tinturas de calzado: Tienen un alto contenido de anilinas y en el caso de las tinturas pueden estar diluidas en alcohol metílico, por
lo que deben evaluarse ambos tóxicos. (Ver tratamiento de metahemoglobinemias e intoxicación por alcohol metílico)

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 CÁUSTICOS
GENERALIDADES Producto cáustico es Toda sustancia en estado sólido, líquido o gaseoso que es capaz de dañar con rapidez los tejidos con los que se pone en
contacto mediante un mecanismo químico, produciendo lesiones similares a las de una quemadura, sin transformarse en el organismo.
La característica química diferencial es su situación extrema respecto al pH, al cual debe su acción agresiva. Su capacidad tóxica guardará relación con
el pH más extremo, su mayor viscosidad, su concentración más alta, el volumen ingerido, el tiempo transcurrido y el estado de plenitud o vaciado
gástrico. Aunque se los divide en ácidos (pH menor a 3) y álcalis (pH mayor a 12) se incluyen otras sustancias, como detergentes e hidrocarburos, que
pueden ocasionar quemaduras graves luego de su exposición a mucosas.
Son de uso frecuente en productos hogareños, producen accidentes severos cuando se encuentran al alcance de los niños, y cuando son utilizados en
tentativas de suicidio tienen una alta tasa de mortalidad o provocan secuelas severas.
Los productos cáusticos actúan sobre los tejidos y los lesionan por diferentes mecanismos:
 Efecto directo por la acción lesiva del producto (ácidos y álcalis tienen mecanismo propio).
 Por la acción de las sustancias derivadas de la acción del cáustico sobre los líquidos biológicos.
 Por acción térmica de la temperatura liberada de las reacciones químicas con los líquidos orgánicos.
CÁUSTICOS ACIDOS ALCALINOS
Acido carbólico – Antisépticos, conservantes. Amoníaco – Limpiadores de baños, limpieza y pulimento de metales,
Ácido acético (ácido etanoico) – Removedores de óxido, industria colorantes y tintes para el cabello, productos de antioxidantes, productos
farmacéutica, producción de plásticos, fotografía, pinturas. para la limpieza de joyas, fertilizantes.
Ácido clorhídrico (ácido muriático) – Limpiametales, limpiadores de baños, Hidróxido de sodio (soda cáustica) – Detergentes, limpiadores de hornos,
limpiadores de piscinas. productos para limpiar dentaduras, destapadores de cañerías.
Ácido fluorhídrico – Productos antioxidantes. Hidróxido de potasio – Pilas alcalinas, destapadores de cañerías.
Acido fórmico (formaldehído) – Tabletas desodorantes, productos para Hipoclorito sódico – Lejías, limpiadores.
reparar plásticos. Permanganato sódico – Desinfectantes.
Acido oxálico – Desinfectantes, pulidores de muebles. Sales sódicas (boratos, carbonatos, fosfatos) – Detergentes, productos
Acido pícrico (trinitrofenol) – Industria del vidrio, histología, fotografía. para lavaplatos eléctricos, reblandecedores del agua.
Ácido sulfúrico – Baterías de automóviles, limpiadores de sumideros, agua LESION Estos saponifican los lípidos, formando una LESIÓN ULCEROSA
fuerte (sulfúrico + nítrico), fertilizantes, explosivos. BLANCA (infiltración jabonosa de los tejidos), gelatinosa, friable y
Bisulfito sódico – Limpiadores de baños. permeable. (NECROSIS POR LICUEFACCIÓN). Esta lesión penetra en
Sulfato de cobre – Uso en piscinas, jardinería e industria. profundidad y progresa lentamente dejando una lesión cicatrizal
LESION Estas sustancias causan desecación o desnaturalización de
proteínas, que precipitan coagulando los tejidos, con formación de una
ESCARA OSCURA, impermeable y poco infiltrante. (NECROSIS POR
COAGULACIÓN). Esto limita la extensión de la lesión.
Los ácidos fuertes pueden producir lesiones muy profundas, pero
proporcionalmente son menos infiltrantes que las producidas por los
álcalis; se requiere que sean soluciones concentradas y que actúen en la
misma zona durante tiempos relativamente prolongados.

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CUADRO CLÍNICO La exposición accidental a pequeñas cantidades produce irritación de piel y mucosas y, en algunos casos, ardor intenso. Las lesiones cáusticas oculares
COMÚN (por salpicadura) son extremadamente dolorosas. Se puede acompañar de lagrimeo y sialorrea.
En caso de ingestión hay dolor e inflamación bucofaríngea y esofágica, dolor retroesternal y epigástrico, náuseas y vómitos. Si son inhalados provocan
dificultad respiratoria, broncoespasmo y edema de glotis.
Una diferencia importante entre ácidos y álcalis es la rapidez con que se producen las lesiones. Los tejidos que entran en contacto con ácidos fuertes
experimentan la lesión antes que los que contactan con las bases, pero con concentraciones equivalentes, las soluciones de álcalis son
proporcionalmente más agresivas que las de ácidos.
COMPLICACIONES En los casos de ingestión puede ocurrir perforación esofágica con mediastinitis, perforación de estómago con peritonitis y estenosis cicatrizal del tubo
digestivo que puede llevar a una obstrucción.
Lesiones esofágicas:
- Primer grado: Hiperemia de mucosa, edema y desprendimiento de placas mucosas. Afectación exclusiva de la MUCOSA.
- Segundo grado: Ampollas, úlceras, hiperemia y exudado membranoso de la mucosa. Afectación de la PARED esofágica.
- Tercer grado: Afectación de la pared esofágica y tejido periesofágico, mediastínico, pleural o peritoneal.
TRATAMIENTO 1. Decontaminación según vía de ingreso: La exposición de la piel o los ojos deben tratarse con lavado abundante con agua. Dado que las
sustancias alcalinas penetran la piel o mucosas por tiempo prolongado, la irrigación debe prolongarse al menos 15 minutos.
Si se ingirió poca cantidad deben administrarse pequeñas cantidades de líquidos para diluir (grandes cantidades conllevan el riesgo de producir
vómitos). Está formalmente CONTRAINDICADO realizar lavado gástrico, por el elevado riesgo de lesión esofágica o aspiración. No debe
colocarse sonda nasogástrica, ni usar neutralizantes potentes.
2. Medidas generales:
 Controlar la mecánica respiratoria. Ante cualquier evidencia de obstrucción de la vía aérea deberá realizarse intubación endotraqueal
de urgencia.
 Realizar radiografías de tórax y abdomen para evaluar posible perforación.
 Determinar gases arteriales y rutina básica de laboratorio.
 Los antibióticos profilácticos podrían beneficiar en caso de quemadura esofágica grave.
 Tratamiento con analgésicos.
 Se evaluará la posibilidad de realizar endoscopía digestiva alta con endoscopio flexible (GOLD STANDARD) dentro de las PRIMERAS 24
HORAS para evaluar la gravedad de las lesiones; pasado este tiempo hay RIESGO DE PERFORACIÓN. Debe tenerse en cuenta que este
procedimiento tiene VALOR DIAGNÓSTICO y en caso de hallarse lesiones esofágicas de segundo o tercer grado, debe suspenderse el
estudio.
 El estado hipercatabólico del paciente obliga a la administración de alimentación parenteral total rica en proteínas.
 Se desaconseja el uso de corticoides.
PRONÓSTICO Los pacientes con quemaduras esofágicas de primer grado suelen curar sin formación de estenosis cicatriciales.
Los pacientes con lesiones esofágicas de segundo o tercer grado tienen un pronóstico más grave con aparición de estenosis entre 2 y 8 semanas
después del evento agudo.

4
 BATERÍAS DE BOTÓN
CARACTERISTICAS Este tipo de baterías es usado con frecuencia creciente en los últimos años en calculadoras, relojes, juegos electrónicos y equipos de audio entre
otros, siendo su tamaño de 8 a 25 mm.
La mayoría de ellas contiene algún metal pesado como el mercurio y un cáustico alcalino, y puede producir injuria por 4 mecanismos diferentes:
» Necrosis por licuefacción alcalina debida al escape del separador electrolítico alcalino compuesto por hidróxido de sodio y potasio.
» El efecto corrosivo del óxido de mercurio.
» La lesión eléctrica por contacto entre la batería y los líquidos gastrointestinales.
» Necrosis por compresión de las baterías impactadas.
Las baterías que contienen litio tienen mayor incidencia de pronósticos adversos y puede llegar a requerir más adelante tratamiento de hemodiálisis.
DIAGNOSTICO Y Se realizarán Rx de tórax y abdomen con el objeto de determinar la localización de la batería. El vómito no es efectivo y puede ser inseguro.
TRATAMIENTO Si el paciente está asintomático y la localización es posterior al esófago, se mantendrá una conducta expectante y RX de control a las 48 hs. Por el
contrario, si se encuentra alojada en esófago por más de 4 horas, debe ser removida por endoscopía.
Lo grave de este cuadro es que actúan como cuerpo extraño puede traer complicaciones como obtrucciones, trastornos respiratorios y síntomas
gastrointestinales (perforaciones, peritonitis).

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 -INTOXICACIONES ALIMENTARIAS -

GENERALIDADES La OMS define las intoxicaciones alimentarias o Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA) como aquellas “enfermedades que con los conocimientos y
métodos actuales pueden ser atribuidas a un alimento específico, sustancia en el alimento o recipiente, que hayan sido contaminados por organismos o sustancias patógenas, o al
particular modo de producir o elaborar el alimento en el lugar donde ha ocurrido la contaminación”.
TOXICOLOOGÍA “Es una ciencia que estudia la naturaleza, origen y formación de las sustancias tóxicas presentes en los alimentos, sus efectos deletéreos, las
ALIMENTARIA manifestaciones y mecanismos de esos efectos y la identificación de límites de seguridad para esas sustancias”
BROTE ALIMENTARIO Incidente por el que 2 o más individuos experimentan una enfermedad (generalmente síntomas gastrointestinales) tras la ingestión de un alimento común y
por análisis epidemiológicos se implica al alimento fuente de la misma.
ALIMENTO Alimento

Sustancias nutritivas Sustancias no nutrituvas INTOXICACION ALIMENTARIA

Se originan al consumir alimentos que
Sustancias no tóxicas Sustancias tóxicas contienen toxinas preformadas( Bacillus
Cereus, Stafilo Aureus, C.Perfringens).
Naturales Contaminantes Aditivos Procesamiento

químicas biológicas

inorgánicas orgánicas

TOXOINFECCIÓN Se produce al ingerir alimentos contaminados por un organismo que se desarrolla en el interior del consumidor y produce una toxina (Salmonella, Vibro
Colera, Campylobacter)

CLASIFICACIÓN Ultracorto (<2hs): Moluscos, tetradotoxina, hongos de acción temprana.

SEGÚN TIEMPO DE Corto (2-8hs): S. Aureus, Bacillus Cereus tipo 1, E.Coli Enterotoxigénica. Más fácil identificar al alimento que ocasionó el cuadro.
INCUBACIÓN Intermedia (8-24hs): Salmonella, C.Perfringens, Bacillus Cereus tipo 2, E.Coli enteroinvasiva, C.Botulinum.
Largo(>24hs): Vibro Colera, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. Botulinum
MECANISMOS Por contaminación bacteriana: (+frec ) El germen produce toxina y nosotros la ingerimos(Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium
perfringens).El germen coloniza por si mismo nuestro TGI (Campylobacter, Salmonella)
Por alimentos que contienen sustancias tóxicas De origen animal: moluscos y peces. De origen vegetal: hongos, glucósidos cianogénicos[dentro de
propias plantas u otras sustancias naturales como vegetales, leguminosas, habas, solanáceas]
Por contaminación química: metales[por los envases], plaguicidas[para tratamiento de cultivos], colorantes artificiales, compuestos agregados al agua, entre
otros.
SUCEPTIBILIDAD Debe tenerse en cuenta que, independientemente del microorganismo o de la toxina que produzca la enfermedad, existen ciertos factores individuales que
INDIVIDUAL aumentan la susceptibilidad del individuo para desarrollar una ETA como ser: Edad (Los niños y los ancianos son más susceptibles), patologías asociadas,
factores inmunológicos (principalmente los de tipo anafilactoide y las depresiones inmunitarias) y embarazadas.
 SME DE GLUTAMATO MONOSÓDICO [INTOX ALIMENTARIA POR ADITIVOS] O “SME DEL RESTAURANT CHINO”
GENERALIDADES El glutamato monosódico se utiliza como resaltador del sabor. Ampliamente usado como aditivo de alimentos de origen chino, principalmente condimentos y
salsas. El síndrome es de baja frecuencia
La ingesta diaria recomendada es de hasta 0.5 gr/día. Dosis mayores a 3gr/día pueden dar inicio a síntomas
Su uso ha sido controvertido dado que algunos individuos han sufrido reacciones alérgicas a menores dosisSe han identificado reacciones autolimitadas bajo
el nombre de “Complejo sintomático por Glutamato Monosódico” identificándose dos grupos de pacientes:
» En el primer grupo los síntomas ocurren luego de la ingestión de grandes cantidades (3gr) de glutamato monosódico.
» En el segundo grupo, los síntomas aparecen con dosis de hasta 0,5gr/día en aquellos individuos con antecedentes inmunológicos susceptibles
(hipersensibilidad) de padecer este síndrome. Aunque se han propuesto varios mecanismos de acción, ninguno ha sido comprobado.
CUADRO CLINICO Como una alergia o hipersensibilidad Cefalea, debilidad, mareos, palpitaciones, síncope, rubor, ardor, opresión torácica que pueden propagarse a cuello y
brazos. Estos síntomas aparecen a los pocos minutos de la ingestión y se autolimitan en 24 hs. Si existe predisposición atópica se puede empeorar el cuadro.
Se han reportado taquicardia ventricular y supraventicular.
Los síntomas inespecíficos favorecen el subdiagnóstico.
DIAGNOSTICO Y Laboratorio: No existen determinaciones analíticas.
TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO: Sospecha clínica, anamnesis
TRATAMIENTO: Sintomático y de sostén

INTOXICACIÓN ESCOMBROIDE [PESCADOS]

GENERALIDADES Intoxicación producida al ingerir pescado en mal estado de conservación, lo cual favorece la acción bacteriana que por medio de la histidina decarboxilasa
actúan sobre la histidina de la musculatura del pescado y la convierte en histamina, responsable de la sintomatología. No se modifica el sabor del pescado.
Bacterias involucradas: Enterobacterias. Se encuentarn inactivas a – 3 °C. Si no se conserva el pescado a estas temperaturas, las bacterias comienzan a hacer
la descarboxilación.
Familia Escombroide:
- Atún Contienen aminas biógenas: histamina, putrescina, cadaverina y
- Bonito tiramina(producidas a partir de la decarboxilación de histidina),
- Caballa trimetilamina, dimetilamina, amoníaco.
- Anchoas La mayoría de las aminas biógenas son termoestables.
También están involucrados la:
- Merluza
- Mero
- Abadejo
- Corvina
CUADRO CLINICO Latencia: minutos a 3-4hs
CLINICA: Cólico, rash, prurito, cefalea, taquicardia, diarrea acuosa, sed, escalosfríos, HTA, irritación conjuntival. En casos graves / suceptibles broncoespasmo.
TRATAMIENTO Sintomático
Activar sistema de vigilancia epidemiológica.
 INTOXICACIONES ALIMENTARIAS POR TOXINAS BACTERIANAS
GENERALIDADES Producidas por toxinas bacterianas que se ingieren preformadas:
1. Enterotoxinas (Bacillus Cereus tipo 2)
2. Citotoxinas (S.Aureus, C.Perfringens, Bacillus Cereus tipo 1)
3. Neurotoxinas (C.Botulinum)
STAPHYLOCOCCUS Bacteria anaerobia, Gram +, inmóvil, no esporulada, termoestable. Es la causa más frecuente de intoxicación alimentaria.
AUREUS TOXINA – Enterotoxina A producida en los alimentos, ingerida por nosotros luego. Estable al calor, ácido y enzimas proteolíticas. Menos de 1 micgr. Produce
enfermedad. La toxina tarda horas en producirse. Esto lo permite el enfriamiento lento después de la cocción o si el mismo se conserva a T ambiente. Si
recalentas el alimento luego, se destruye el germen pero no la toxina.
→ MECANISMO DE ACCIÓN: Desconocido pero produce reacción inflamatorio en mucosa GI.
CLÍNICA
» Período de incubación corto (2-6 hs)
» Cuadro clínico gastrointestinal. Hipersalivación, N, V, Cólico abd y diarreas profusas. Sin fiebre.
» Duración: 20 hs y se autolimita. En algunas personas puede llegar a causar deshidratación o alteraciones hidroelectrolíticas.
EPIDEMIOLOGÍA-ALIMENTOS
Reservorio:
- Personas (25-50% de la población es portadora asintomática) En la piel y mucosa nasal.
- Vacas con mastitis.
- Piel de aves.
Alimentos:
- Alimentos más comúnmente relacionados: lácteos, cremas bien cocidas , ensaladas, jamón, salsas
- Alimentos contaminados con secreciones nasofaríngeas o pus de lesiones cutáneas, manos contaminadas.[En situaciones de manipulacióno mala
higiene].
Características de los alimentos implicados:
 Alimentos con alto contenido proteico
 Alimentos que requieren manipulación(ensaladas o salsa)
 Alimentos que quedan a temperatura ambiente sin posterior cocción
 Alimentos que quedan a temperatura ambiente sin el calentamiento adecuado
TRATAMIENTO Sintomático y de sostén. Administrar abundante líquido para no deshidratarse. Los ATB pueden empeorar la enfermedad, porque al inhibir
la flora saprófita, facilitan el ↑ de la flora patógena. S aureus detiene su proliferación en presencia de la flora intestinal normal.
CLOSTRIDIUM Bacilo Gram + anaerobio, esporulado. La intoxicación ocurre en forma característica por brotes en restaurantes, comedores escolares o fiestas donde el
PERFRINGENS procesamiento y la refrigeración de los alimentos son inadecuados.
Toxoinfección: C perfringens contamina alimentos, pero libera la toxina dentro del tracto GI.
TOXINA – Produce una poderosa enterotoxina termolábil La cual induce hipersecreción marcada en intestino delgado, produciendo una diarrea profusa,
por aumento de la actividad de la adenilatociclasa
Se puede autolimitar pero suele durar 24 hs o más(Duración del cuadro: 24-48 hs)
 TRANSMISIÓN / CONDICIONES NECESARIAS PARA QUE SE PRODUZCA EL BROTE:
 Ingestión de alimentos contaminados por heces
 Carne fresca insuficientemente cocida o cocidas a una temperatura suficiente para matar formas vegetativas pero insuficiente para destruir las
esporas termorresistentes. En el enfriamiento, estas ultimas germinan, se multiplican y si el alimento no se recalienta a una T suficiente para inactivar
al microorganismo , recién multiplicado, la ingestión puede producir enfermedad.
 Salsas hechas con carnes rojas, de pollo o pavo.
CLÍNICA [Período de incubación: 8-24 hs]
- Manifestaciones Clínicas: dolor abdominal, diarrea (puede ser mucosanguinolienta), náuseas, vómitos, raramente fiebre(por la gran irritación GI) y
cefalea.
TRATAMIENTO
- Evoluciona favorablemente en 24 horas debiendo limitarse el tratamiento a reposicion de liquidos y electrolitos.
- Tratamiento de sostén: Hidratación, antieméticos. No es necesario el uso de ATB porque es autolimitada.
BACILLUS CEREUS Bacilo Gram+ aerobio esporulado
TOXINAS
– Tipo 1: produce una toxina termoestable, con efecto emético. Presente en el arroz frito.
– Tipo 2: produce una toxina termolábil, productora de diarrea. Presente en carnes y vegetales.
TRANSMISIÓN Ingestión de alimentos mantenidos a temperatura ambiente, después de cocidos. Generalmente platos preparados con arroz frito,
verduras y carne, manipulados en forma inapropiada, después de la cocción. (Sin lavado de manos, falta de higiene)
CLÍNICA
Período de incubación:
» Tipo 1: 1-6 hs. Más precoz. Más nauseas y vómitos
» Tipo 2: 12 hs. Más tardíamente. Más diarrea que nausas y vómitos.
Diarrea acuosa, vómitos y dolor abdominal cólico – Duración: 12-24 hs – Debido a que ambos cuadros son autolimitados y leves generalmente no requieren
tratamiento.
No son las únicas intoxicaciones alimentarias, existen muchas bacterias con distintos tiempos de incubación, alimentos, sintomatologías. Poder recordar
algunas de las intoxicaciones bacterianas más frecuentes o importantes.
SALMONELLA TRANSMISIÓN Las comidas ricas en huevos crudos o mal cocidos como salsas, aderezos, bebidas y postres pueden producir gastroenteritis causada por su
contaminación con Salmonella enteridis o Salmonella typhimurium.
CLÍNICA Tiene incubación de 12 a 72 hs siendo sus síntomas más comunes: N , V, escalosfríos acompañados de fiebre, dolor abd y diarreas fétidas. En
muchos casos el cuadro se acompaña de mialgias, artralgias y cefalea.
TRATAMIENTO La evolución es favorable, remitiendo en 36-48hs. El tratamiento consiste en reposición hidroelectrolítica por vía parenteral, no se
recomienda ATB.

PROFILAXIS
El manejo apropiado de los alimentos es esencial para la prevención de las intoxicaciones alimentarias. Es mejor servir los alimentos inmediatamente después de cocerlos. Si debe
conservarse, debe enfriarse con rapidez, no deben dejarse enfriar lentamente, en especial en grandes recipientes y deben servirse directamente de la heladera o recalentarse de ser
necesario. Si quieren conservarse carnes cocidas, debe hacerse por debajo de los 5° C o por arriba de los 60° C. Las conservas caseras (cubiertas con aceite o cerradas herméticamente)
deben cocinarse durante un mínimo de 15 minutos.
 -OTRAS INTOXICACIONES-
GERMEN PERIODO DE CLINICA TOXINA ALIMENTOS VEHICULO
INCUBACION
S. Aureus 2-6hs Dolor abdominal, vomitos y fiebre Termoestable Comidas preparadas, carnes pasteles, ensaladas
Bacillus cereus tipo 1 1-6 hs Vomitos, dolor abdominal Termoestable Arroz frito, comida china
Bacillus cereus tipo 2 12hs Dolor abdominal Termolabil Carnes, vegetales
C. Perfringens 8-24hs Diarrea mucosanguinolenta Termolabil Aves de corral, carnes cocidas
C. Botulinum 12-36hs Cuadro GI seguido de paralisis Termolabil Conservas caseras de frutas y vegetales.
descendente. Sme anticolinergico Productos comerciales de pescado
E. Coli Enterohemorragica 1-7 dias Diarre mucosanguinolenta SUH Termolabil Carnes, lacteos
E. Coli Enteroinvasiva 8-24hs Diarrea mucosanguinolenta Termoestable Agua y comida con contacto enterico
Bacteriemia
E. Coli enterotixigenica <6hs Diarrea, Fiebre y bacteriemia Termolabil Comida con contacto enterico
Eustrongiloides anisaquis/ 1-12hs Abdomen agudo - Pescado crudo
Diphilobotrium Sushi
Salmonella 8-24hs Diarrea mucosanguinolenta, fiebre Endotoxina Aves de corral, huevos, mayonesa, mousse
y bacteriemia
Shigella 24-72hs Diarrea mucosanguinolenta, fiebre Endotoxina Cocineros, guarderias, carceles
y bacteriemia
Yersinia 1-7 dias Diarrea mucosanguinolenta, fiebre Enterotoxina Leche
y bacteriemia, artritis, faringitis, Cerdo
rash
Campylobacter 1-7 dias Diarrea mucosanguinolenta, fiebre Agua no clorada
y bacteriemia, abdomen agudo Leche
Aves de corral
 BOTULISMO
CARACTERISTICAS Se reconocen 2 formas fisiopatogenicas de botulismo:
 Intoxicación (por toxina preformada)
» Alimentaria
» Iatrogénica
» Bélica
 Toxoinfeccion (colonización de la bacteria y producción de la toxina in situ)
» Toxemia intestinal del lactante
» En heridas
BOTULISMO ALIMENTARIO
Es la intoxicación alimentaria producida por una exotoxina elaborada por el Clostridium botulinum, la toxina botulínica. El bacilo es un germen Gram (-)
termolábil, de crecimiento anaerobio estricto que habita ordinariamente la tierra y el intestino de animales; que puede contaminar agua y alimentos. Se
desarrolla óptimamente entre los 20-30º centígrados, a un pH superior a 4,6, generando esporas resistentes al calor.
Es una intoxicación neuroparalitica grave, con elevado riesgo de letalidad, resultante de la ingestión de la neurotoxina, extremadamente potente.
Se han aislado siete tipos toxígenos de este bacilo, A, B, Ca, Cb, D, E y F; sin embargo, en los seres humanos la enfermedad se debe casi siempre a los tipos A ó B
(las más frecuentes aisladas en los brotes), y más raramente al tipo E.
La forma de intoxicación resulta de la ingestión de alimentos que contienen la toxina.
Éstos nunca son frescos, se trata de alimentos mal cocidos, en salmuera (sobre todo las conservas de elaboración casera), ahumados o en aceite, que favorecen
un ambiente de ANAEROBIOSIS ideal para el desarrollo del bacilo, generación de esporas, crecimiento y producción de la toxina.
El CAA establece como “escabeche” a todo alimentos que su fase liquida sea el vinagre y que luego de estabilizado, presente un ph no mayor a 4,3, como
mecanismo de defensa contra esa toxina.
Se incluyen todos los alimentos envasados, vegetales, carnes y algunos no envasados como jamón, queso y embutidos.
Se exceptúan, en principio, los alimentos envasados y preservados en vinagre (pH menor a 4,5) o salmueras con concentraciones de cloruro de sodio superiores
al 7%, los congelados, deshidratados, dulces y alimentos naturalmente ácidos.
TOXINA El bacilo desarrolla y produce su toxina en alimentos acuosos, bajo anaerobiosis, con un pH mayor a 4,5 y una T° mayor a 10°C
La toxina botulínica producida es un conjunto de proteínas, al igual que el bacilo, es termolábil, inactivándose por ebullición. Es el veneno más poderoso que se
conoce para el ser humano.
Como las diferencias entre los distintos tipos de bacilos son esencialmente antigénicas, las respectivas toxinas sólo son neutralizadas por su antitoxina específica;
de ahí la necesidad de disponer de sueros antitóxicos propios para cada tipo de bacilo.
TOXICOCINETICA y La toxina, considerada como la más potente entre las conocidas, es fácilmente absorbida en el tubo digestivo llegando por vía hemática a su sitio de acción: LA
MECANISMO DE PLACA NEUROMUSCULAR.
ACCION Se une selectivamente y de forma irreversible a receptores presinápticos (se internaliza) inhibiendo la liberación de acetilcolina (por hidrolizar las proteínas del
complejo SNARE) a la brecha intersináptica provocando una parálisis fláccida simétrica y descendente símil curare.
Las proteínas SNARE (sinaptobrevina; sintaxina) están involucradas en la fusión, anclaje y liberación de acetilcolina de la vesicula en la zona activa.
La toxina carece de efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) y la conducción axónica.
CUADRO CLINICO Es una intoxicación tardía ya que presenta un periodo de INCUBACIÓN variable para la aparición de los síntomas (mínimo 12 hs y máximo 8 días con una media
de 2-3 días).
Sigue a éste un periodo con SÍNTOMAS DIGESTIVOS INESPECÍFICOS: nauseas, vómitos, dolores tipo cólico intestinal, fatiga, cefalea y diarrea leve (la cual puede
faltar), que al ceder da lugar a un estreñimiento tenaz, sintomatología similar a una gastroenteritis pero sin fiebre.
Posteriormente se instaura el PERIODO DE ESTADO con la sintomatología neurológica (característica: parálisis fláccida simétrica y descendente) la cual
predomina en los pares craneales aunque puede extenderse a todo el sistema motor:
IMPORTANTE
1. Signos oculares por parálisis de los pares craneales III, IV, V: oftalmoplejia intrínseca (visión borrosa) y
Los primeros sintomas son vision
extrínseca (ptosis palpebral, estrabismo y diplopía) – [Se produce ptosis palpebral, parálisis en la
borrosa, diplopia y ptosis
acomodación, midriasis paralítica por lesión del esfínter del iris que no responde al reflejo fotomotor ni de
palpebral.
acomodación, diplopía, estrabismo.] Son los primeros en aparecer de estos síntomas.
Progresion desencadentante.
2. Signos orofaríngeos por parálisis de los pares craneales IX, X, XII: Aparecen algunas horas después de los
Paro respiratorio siempre latente.
signos oculares y se produce parálisis lingual, disfagia, (en ocasiones parálisis de la deglución), disfonía
ESTAR ALERTA
(por parálisis del velo del paladar), parálisis de la faringe con voz ronca y desecación de mucosas las cuales
se encuentran enrojecidas y cubiertas por un exudado seudomembranoso que puede obstruir la faringe.
El paciente presenta sed intensa. PERIODO DE ESTADO:
3. Signos autonómicos por bloqueo vagal: el paciente puede presentar taquicardia, hipertensión, disminución [7-14 dias] hasta su estabilizacion.
de las secreciones de piel y mucosas, así como lacrimales, salivares y nasales. Hay disminución de la Se prolonga hasta 21 dias mas
motilidad intestinal y retención urinaria. hasta su recuperacion. Su
El compromiso muscular descendente puede seguir y la complicación mas temida es la afectación de los sintomatologia desaparee en
MÚSCULOS RESPIRATORIOS O EL DIAFRAGMA con astenia, diseña, cianosis y, en el peor de los casos, tórax inmóvil sentido inverso a su progresion.
por parálisis respiratoria y muerte por asfixia. Mas raramente la muerte se produce por neumonía aspirativa.
Durante toda la evolución del cuadro el paciente se encuentra lúcido, afebril (salvo complicación infecciosa), y con la sensibilidad conservada.
Cuando la intoxicación evoluciona favorablemente toda la sintomatología sede progresivamente en varias semanas siendo los síntomas oculares los últimos en
desaparecer.
El bloqueo neuromuscular que genera la toxina botulínica es de orden permanente se va recuperar la función muscular SOLO cuando una nueva placa
rebrote de nervio motor comprometido. Se produce luego de 2 a 3 semanas en general, llegando a 2 años la recuperación ad integrum del paciente
COMPLICACIONES:
 Bronconeumonía
 Queratocojuntivitis
 Fauces secas, sin saliva y faringitis
 Arritmias cardiacas y colapso cardiovascular (en caso severo)
DIAGNOSTICO ¿Cuándo sospechar botulismo alimentario?
 Cuando se presente una paralisis muscular fláccida – descendente- simétrica
 Paralisis secretoras
 Sin trastorno de conciencia
 Sin alteraciones de sensibilidad
 Ausencia de fiebre (solo presente en casos de sobreinfección)
Si bien el cuadro clínico es característico, se requiere la demostración absoluta de la intoxicación para poder iniciar el tratamiento especifico.
 Laboratorio específico:
 Identificación de la toxina en materia fecal, suero y alimento
 Investigación de C. botulinum en materia fecal y alimento.
Laboratorio: Seguimiento del cuadro clínico y de sus complicaciones
EMG: puede ser de utilidad, sobre todo cuando los trastornos neurológicos demoran en aparecer (incremento progresivo de los potenciales provocados con una
estimulación nerviosa de alta frecuencia)
El test de Edrofonio es en la mayoría de los casos, positivo. Es una sustancia con efecto anticolinesterásico, de vida media ultracorta, que tiene valor diagnóstico
a través de la respuesta terapéutica (se produce una rápida, aunque fugaz, mejoría de los síntomas).
DIAGNOSTICO  Infecciones del sistema nervioso central: en el botulismo hay integridad de la conciencia, el paciente no presenta fiebre y el LCR es normal.
DIFERENCIAL  Poliomielitis: fiebre, paralisis asimétrica de comienzo perisferico, sin oftalmoplejia intrínseca ni paralisis secretora
 Miastenia Gravis: el botulismo presenta test de Edrofonio positivo, en la Miastenia Gravis es negativo. Debilidad muscular progresiva, fatiga fácil si la
contracción se mantiene o se repite.
 Intoxicación con atropínicos: se acompaña de excitación y delirio, el botulismo no presenta alteraciones del sensorio.
 Guillan Barre (variedad Miller Fisher): esta patología se presenta con un LCR patológico (disociación albumino – citológica). Comienzo periférico,
síntomas sensitivos, arreflexia.
 Intoxicaciones alimentarias de origen bacteriano (enterotoxina estafilococcica, salmonelosis, shigelosis): fiebre, sin paralisis ocular. Presencia de diarrea.
TRATAMIENTO Medidas generales
 Internación precoz en UCI y que cuente con equipo de ARM disponible
 Siempre pesquisar Ante la disminución del volumen respiratorio corriente, disminución de saturación de oxigeno o de la capacidad vital respiratoria,
se impone la intubación traqueal precoz y AVM, con indicación de realizar traqueotomía a la brevedad
Medidas de apoyo
 Correcta oxigenación
 Aspiración de secreciones
 Kinesioterapia respiratoria
 Posición semisentada con la cabeza extendida
 Purgantes y enemas a fin de acelerar la eliminación de toxina ingerida
 Sonda nasogástrica con prohibición de ingesta oral ante aparición de disfagia
 Sonda vesical
 Sostén nutricional adecuado
[Según FMV: Medidas de urgencia: Aunque la sintomatología se presenta tardíamente, se debe instaurar medidas habituales de decontaminación
gastrointestinal (lavado gástrico, carbón activado y purgante salino).]
Tratamiento especifico – ANTÍDOTO antitoxina botulínica: Debe administrarse, en forma tan PRECOZ como sea posible, y mientras la toxina se encuentra en
el plasma (la NEUTRALIZA), antes de que sea internalizada al terminal colinérgico presinaptico. Si es precoz se reduce el tiempo de internación y la letalidad.
Suero antibotulínico trivalente ABE por vía intravenosa o intramuscular. Se aplica entre 5000 a 20000 UI de suero trivalente cada 4 hs durante 5 días o hasta que
los síntomas sedan. Como éste es un suero heterólogo (suero equino), se recomienda realizar previamente una prueba de sensibilidad; si el paciente fuera
sensible se aplicara el suero por vía subcutánea en dosis creciente (comenzando con 1/20) junto con corticoides a fin de lograr la desensibilización del paciente
CONSIDERACIONES  Es una parálisis aguda de tipo fláccida, simétrica y descendente
Y PROTONSICO  Muerte por insuficiencia y paro respiratorio si no es tratada
 Elevada letalidad
 Enfermedad tratable, su px mejora cuando la consulta y el dx es precoz
 La incidencia puede ser disminuida con educación sobre prevención
 Vigilancia epidemiológica
 Medidas de prevención y control
PRONOSTICO Sin tratamiento la mortalidad por botulismo es del 60% con una disminución al 10-20% con la instauración precoz del mismo.
La evolución depende de varios factores:
1. Edad: afectación mayor en niños y ancianos.
2. Tipo de neurotoxina los bacilos tipos A y B poseen las toxinas más potentes, siendo la A la más tóxica.
3. Rapidez en la intervención médica y establecimiento de ventilación mecánica.
4. Infecciones oportunistas sobreagregadas.
BOTULISMO DE LA No pertenece al tipo de intoxicaciones alimentarias. Ocurre cuando el Clostridium botulinum infecta una herida y produce la toxina dentro de la misma. Puede
HERIDA ocurrir luego de fracturas expuestas, abscesos dentales, heridas por punción, laceraciones, heridas por proyectil de armas de fuego o por inyección de drogas.
El cuadro clínico es similar al producido por la ingestión de la toxina exceptuando los síntomas gastrointestinales, aunque tiene un periodo de incubación más
largo (de 1 a 3 semanas).
En este cuadro, además de lo ya comentado, se debe debridar y drenar la herida, así como administrar antibióticos (penicilina).

-BOTULISMO DEL LACTANTE-

GENERALIDADES El botulismo del lactante es una enfermedad potencialmente grave, que cursa con una parálisis fláccida descendente simétrica en su fase aguda, seguido de una
lenta recuperación de la función muscular. Su severidad varía desde hipotonía leve hasta parálisis fláccida súbita que conlleva riesgo de muerte. Afecta a niños
menores de un año, siendo más frecuente entre las 2 semanas y los 6 meses de edad.
- Existe una franca relación con el sme de muerte súbita del lactante (3-5%). Especialmente la variable fulminante.
- Se ha demostrado que además de C. botulinum, otros clostridia como C. baratii y C. butiricum, aislados de heces de pacientes con botulismo del
lactante, producen toxinas botulínicas tipos F y E, respectivamente, siendo implicados en causar también la enfermedad.
- Fuente de esporas: suelo, polvo ambiental, alimentos como miel o test caseros/hierbas domiciliarias.
MECANISMO DE Bloqueo neuromuscular permanente (estructuras colinérgicas), recuperándose la función sólo cuando es formada una nueva placa mioneural, por rebrote del
ACCIÓN nervio motor, que toma entre 2 a 3 semanas en general, pudiendo llegar hasta 6 ó 9 meses.
FDR para la absorción de la toxina: mayor permeabilidad de la mucosa intestinal a la toxina o a ciertas características de la microbiota intestinal del lactante.
Puede existir toxemia intestinal en niños mayores de 1 año, pero asociada a alguna patología.
CLÍNICA En general la intoxicación suele ser leve, autolimitada y de evolución benigna, sin dejar secuelas. Pero en ocasiones puede ser grave, requiriendo hospitalización
y en determinados casos ingreso a UTI, para recibir apoyo nutricional, monitoreo cardiovascular y asistencia respiratoria mecánica, en casos extremos.
Es una enfermedad siempre tratable y puede ser disminuida su incidencia mediante medidas de prevención.
TRIADA: CONSTIPACIÓN + HIPOTONIA + REFLEJO FOTOMOTOR LENTO.
- La hipotonía con disminución de la fuerza muscular, suelen constituir el motivo de consulta. Comienza con disminución de la motilidad espontánea de
las extremidades y pérdida de sostén cefálico, progresando hacia una parálisis fláccida simétrica y generalizada que en ocasiones compromete la
musculatura respiratoria. Esto lleva a insuficiencia respiratoria por hipoventilación alveolar y a la necesidad de ARM.
 Los reflejos osteotendinosos profundos se encuentran disminuidos o abolidos.
- Constipación (3 o más días sin defecación), precede a la hipotonía.
- Alteraciones de los pares craneales cuyas manifestaciones son:
OTRAS MANIFESTACIONES
FORMAS CLINICAS
 Reflejo fotomotor lento, oftalmoplejía externa, estrabismo, ptosis palpebral
 Llanto ronco o débil LEVE Ptosis palpebral, facies inexpresiva, constipación.
 Disminución del reflejo de succión y deglución (disfagia, babeo, dificultad Sin dificultad para tragar o alimentarse.
para alimentarse “la madre refiere falta de apetito”) MODERADO + alteraciones de los reflejos de succión y
 Disminución del reflejo nauseoso y del reflejo tusígeno deglución. Disminución del reflejo nauseoso y
 Pérdida de la sonrisa social, facies inexpresiva tusígeno.
 Letargo, indiferencia GRAVE + trastornos en la mecánica ventilatoria que
Por la disfunción autonómica pueden presentar: evoluciona a insuficiencia respiratoria.
– Retención urinaria FULMINANTE Forma parte del síndrome de muerte súbita del
– Disminución de lagrimeo y salivación lactante.
– Taquicardia-bradicardia
– Hipotensión-hipertensión
– Los pacientes deben estar afebriles, caso contrario pensar en infección sobreagregada.
COMPLICACIONES Broncoaspiración, neumonía, síndrome de distress respiratorio, variaciones bruscas de frecuencia cardíaca y tensión arterial, paro cardíaco, secreción
inadecuada de hormona antidiurética, infección urinaria, sepsis.
DIAGNÓSTICO Laboratorio específico: identificación de la toxina en materia fecal y suero. En el lactante, es mucho más frecuente hallarla en materia fecal que en suero.
Cualquiera de los dos confirma dx. Igualmente, si o si hay que hacer muestra de suero para empezar tto.
Investigación de C. Botulinum en contenido intestinal. Su hallazgo + 1 síntoma confirma diagnostico. .
Laboratorio general: hemograma, glucemia, urea, creatinina, ionograma, sedimento de orina, Hepatograma y coagulograma. Solo para seguimiento del paciente
y de sus complicaciones.
Otros: electromiograma.
TRATAMIENTO Medidas generales de apoyo: serán según cuadro clínico
Oxigeno – Aspiración de secreciones – Kinesioterapia respiratoria – ARM – LEVE Sala general, hasta confirmar la no progresión del cuadro.
Monitoreo cardiovascular – Sonda NG – Sostén nutricional – Enemas No requiere sonda NG ni monitoreo cardiovascular.
evacuantes – Estimulación de succión y deglución – Posición semisentada MODERADO Ídem, pero requiere sonda NG y monitoreo cardiovascular.
con la cabeza erguida GRAVE Tratamiento y seguimiento internado en UTI.
Específico: debe ser rápida la administración, porque neutraliza la toxina ARM, kinesioterapia, soporte nutricional, monitoreo
circulante, no la que ya está unida a la placa neuromuscular. cardiovascular permanente y medidas generales de sostén.
- Humana (Baby big TM): no en argentina SEVERO Dx post mortem
- Equina: experiencia limitada. Debe ser considerada en pacientes
graves, con ingreso a UTI y ARM. Beneficios: reduce el estadio hospitalario y la duración de la ARM. DOSIS 500 UI/kg IV infusión lenta (en una dilución
1/10 en solución salina isotónica). Vida media en suero entre 5 y 7días. Conservar entre 4°C y 8°C. No congelar y no agitar bruscamente porque se
desnaturaliza el suero. Por ser de origen equino, es importante hacer pruebas de hipersensibilidad y desensibilización previas.
EFECTOS ADVERSOS: Hipersensibilidad inmediata o tardía o reacción anafilactoide. Hipertermia. Urticaria con prurito. Artralgias. Linfoadenopatías
PREVENCIÓN Evitar la fuente, promover medidas de higiene, fomentar el amamantamiento (retrasa el inicio de la enfermedad y/o el progreso), inmunización activa de la
madre (toxoide, vacuna) en los últimos meses de gestación, el uso de probióticos en neonatos está en estudio.
BOTULISMO DE LA - No es intoxicación alimentaria.
HERIDA - Asociada al uso EV de drogas.
- En accidentes con laceraciones importantes sin debridamientos adecuados.
- Colonizaciones de la herida por el germen con posterior formación de la toxina en la misma.
- Cuadro NEUROLÓGICO. No existen signos o síntomas GI.
- Frecuente la hipertermia.
VIGILANCIA Es fundamental para implementar medidas de prevención y capacitación; así como para el tratamiento precoz de los casos, la identificación del agente y la
EPIDEMIOLÓGICA: planificación de las intervenciones.
en botulismo del Son enfermedades de notificación obligatoria. La notificación debe ser realizada por el profesional que asiste al paciente y por el laboratorio que recibe la
lactante y de la muestra sospechosa, al vigilante epidemiológico o responsable del área correspondiente en el servicio de salud donde se desempeña.
herida.

INTOXICACIONES POR ALIMENTOS QUE CONTIENEN SUSTANCIAS TOXICAS – ORIGEN ANIMAL

INTOXICACIÓN PARALIZANTE POR MOLUSCOS (IPM) – MAREA ROJA/MITILOTOXICOSIS/MALACOTOXICOSIS

ESPECIES: Moluscos bivalvos: Mejillones, almejas, berberechos, ostras, vieyras, cholgas – Caracoles de mar
EPIDEMIOLOGÍA: La IPM es reconocida como situación de endemia en el país desde 1980 y existe, en el Mar Argentino, una tendencia del fenómeno a extenderse geográficamente
por dispersión natural de los quistes. Dadas estas condiciones, se decidió ingresar la notificación de casos de IPM en la Ley 15465 de Enfermedades de Notificación Obligatoria
antes de las primeras 24 hs (grupo 1), considerándose 1caso = 1 brote
TOXINA SAXITOXINA Veneno neurotóxico producido por un dinoflagelo. Se aisla en 7 tipos distintos y son las responsables de la IPM
[Dosis letal: Producida por microorganismos unicelulares del plancton ALEXANDRIUM EXCAVATA (ARG), en otros lugares están el Gonyalaux y Pirodynum – Termoestable,
1 mg VO] resistente al medio ácido y parcialmente resistente al medio alcalino. El problema es cuando se consumen crudas. Aumenta su absorcion en medio acido
(limon) y alcohol.
Tiene una forma libre y otra parasitaria, elemento de enquiste que se queda en el fondo del mar (mayor [] de toxina) formando parte del fitoplancton. Los
moluscos filtran aproximadamente 70 lts de agua para alimentarse, concentrando el dinoflagelado que no le produce cambios en color o sabo
La cantidad de toxina que puede estar contenida en un solo molusco puede constituir una dosis mortal. El límite de seguridad es de 80µg de toxina/100gr de
carne de molusco. Los moluscos son insensibles a la acción de la toxina pero otros organismos marinos como peces y crustáceos se ven afectados. Una gran
mortalidad de los mismos debe hacer sospechar Marea Roja.
MECANISMO DE ACCION – Bloquea canales de Na en membranas plasmaticas de neuronas y celulas musculares.
– Inhibe la conducción neuromuscular de las membranas axonales y muscular interrumpiendo la sinapsis Interrumpe transmisión neuromuscular con
acción directa sobre m. estriado y con indemnidad de la placa terminal (a ≠ del curare). Actúan impidiendo la propagación del impulso nervioso a nivel
central y periférico, bloqueando los canales de sodio de las membranas excitables e interrumpe la transmisión neuromuscular
– Suprime conducción AV nodal
– Produce depresión del centro respiratorio en el bulbo.
– A dosis muy ↑ se afecta el sistema cardiovascular con alt. de la conducción AV e hipoTA por ↓ del tono vasomotor.
FORMA DE Eslabón 1°: Dinoflagelado fitoplanctónico (plancton). Son microorganismos que coexisten en forma libre y forma de quistes, los cuales tienen 10 veces más
INTOXICACION toxina que la forma libre y caen por peso hasta formar parte del bentos marino. La dinámica entre ambas formas depende de lo favorable de las condiciones
ambientales para la supervivencia. El brusco ↑ de las formas libres e llama floración y se relaciona con distintas variables: salinidad, nutrientes, vientos,
radiación solar, presencia y N° de organismos competidores o depredadores, etc. Los quistes pueden ser movilizados por fenómenos naturales o por acción
del hombre, colonizando como forma bentónica una determinada área del fondo del mar permaneciendo en éste estado por meses o años, hasta que las
condiciones ambientales permitan una nueva floración.
Eslabón 2°: Moluscos bivalvos o caracoles de mar que se alimentan del plancton y acumulan la toxina en todo el organismo. Estos no enferman ni se altera
su aspecto, color, sabor u olor. Los moluscos se auto-depuran en aguas libres de toxina en 7-30 días.
– Laboratorio: La cantidad de VPM (veneno paralizante de los moluscos) contenida en los moluscos se valora por métodos biológicos y se mensura en
Unidades Ratón (U.R.). Se define como 1 unidad ratón la cantidad de toxina contenida en 1 ml. de solución acuosa (pH 3 / 4) que inyectada
intraperitonealmente a un ratón blanco de 20 gr. de peso, le causa la muerte en 15 minutos. La muestra para efectuar la determinación puede
provenir de moluscos capturados en el mar, contenido de partidas comerciales frescas o enlatadas, o contenido gástrico de sospechosos obtenido
por vomito provocado o aspiración de SNG. El límite de seguridad para consumo humano es de 80 microgramos de toxina cada 100 gramos de carne
de molusco, equivalente a 400 UR.
Eslabón 3°: Consumidores segundarios. Peces, aves, mamíferos incluido el hombre que consumen bivalvos o caracoles marinos para alimentarse.
CUADRO CLINICO INCUBACIÓN: Síntomas comienzan incluso durante la ingesta
Latencia corta: 15-60´ hasta las 12 hs (3-5hs)
GI: Producidos por contaminación asociada con Vibrio parahemolítico El contacto con moluscos contaminados con fines de
SNC: juego, colección o estudio no provoca consecuencias
 1° [leve]: Parestesias de la boca, labios, cara, cuello que se extienden a tronco y mórbidas como tampoco enferma la ingestión accidental
miembros a predominio distal (puntas de los dedos de manos y pies). de agua marina - aun con alta densidad de formas libres –
 2° [moderado]: Las parestesias progresan a paresias. Hay disartria, disfagia, disfonía, por ejemplo, al nadar; sin embargo, en estos casos,
astenia y debilidad muscular generalizada [debilidad muscular cervical con fenómenos alérgicos por aerolización (rinitis, conjuntivitis)
incapacidad de mantener la cabeza erguida], rigidez e incoordinación de miembros. han sido descriptos en nadadores.
Sensación de flotar en el aire, ligera dificultad respiratoria y taquicardia.
 3° [grave]: Las paresias progresan a parálisis generalizada [con ataxia severa, disfonía, disfagia, diplopía] y que interesan también a los músculos
respiratorios con consecuente insuf. Respiratoria [con gran sensación de ahogo y opresión]. La conciencia está conservada. La muerte sobreviene por
asfixia en las primeras 12hs.
 En los casos no letales la recuperación ocurre en 48 horas. Las secuelas son por hipoxia prolongada o neumonía aspirativa. No se conocen secuelas
directas por la toxina.
DIAGNOSTICO Sospecha clínica y antecedente de ingesta reciente de bivalvos
Determinación de la toxina en restos de la comida sospechada y contenido gástrico.
TRATAMIENTO 1. Maniobras de rescate en pacientes que aún estén a tiempo:
- VP, LG con bicarbonato de sodio para evitar acidosis, CA y PS. Si hay alteraciones respiratorias y deglutorias, el VP se reemplaza por SNG con
intubación endotraqueal y monitoreo continuo.
- Hidratación parenteral abundante para acelerar la excreción R.
2. Tratamiento sintomático y de sosten: ARM hasta que la toxina se metabolice y se recupere la respiración espontánea. Buen plan de rehidratación con
diuresis pues la toxina se elimina con el riñón
 3.NO HAY ANTÍDOTO No se dispone de un antídoto que neutralice el VPM aunque la brevedad del período de latencia y la rapidez con la que suele
evolucionar la enfermedad, harían poco útil su existencia en la mayoría de los casos graves, por la dificultad en el acceso inmediato a la medicación. Las
situaciones de intoxicación en el país han respondido en todos los casos a hobbismo (recolección por mano propia en playas) o laboral (hábito de
consumo de la propia pesca en trabajadores embarcados en altamar, o buzos marisqueros). Estas situaciones encuentran a los pacientes usualmente a
muchos kilómetros de distancia de centros asistenciales con la complejidad necesaria para tratar los casos.
PREVENCIÓN PREVENCIÓN:
1. Las medidas educativas/informativas, considerando cambios de hábitos y costumbres, son importantes en la población más expuesta: comunidades del
área endémica (litoral atlántico) y poblaciones vulnerables (trabajadores de la pesca)
2. El monitoreo periódico del fitoplancton identifica [] y localización de plancton y formas libres y establece predicciones.
3. El control de la mercadería a nivel de producción permite detectar la presencia de moluscos contaminados antes de su ingreso a la cadena comercial.
Toda mercadería que, arribada a puerto, ofrezca una muestra estadísticamente representativa con valores superiores a los 80 ug/100 es decomisada y
el producto de la pesca devuelto al mar, impidiéndose su entrada a mercado. Cuando esta situación se repite en más de un embarque, se declara una
veda preventiva de captura por presuponer altas las posibilidades de nuevos embarques no aptos.
4. La difusión de información estacional (verano) es importante para sensibilizar e informar a la comunidad general en las épocas de mayor movimiento
poblacional.

-OTRAS INTOXICACIONES POR MOLUSCOS-

DIARREA POR MOLUSCOS AMNESIA POR MOLUSCOS: (CANADÁ 1987) NEUROTOXINA POR MOLUSCOS
Contaminados con Acido Okadaico, por el Acido Domoico análogo del glutamato por una diatomea Brevitoxina producida por el Dinoflagelado Karenia brevis –
dinoflagelado Dinophysis fortii, D. Acuata, D Chondria armata, Pseudonitzchia pungens y australis – Náusaes, vómitos, Parestesia cara labios, sensación quemazón
acuminata Vomitos, diarrea, pérdida de la memoria reciente, en membranas y mucosas, calambres, incoordinación,
desorientación, paralisis respiratoria confusión, posiblemente coma y paro respiratorio
FARMACOVIGILANCIA
Es la ciencia y las actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro tipo de problema
relacionado con ellos.

PORQUE ES NECESARIA LA FARMACOVIGILANCIA? [un poco de historia]

 EEUU 1937: Elíxir de sulfanilamida (preparado de la sulfamida)
 Un defecto en su formulación (dietilenglicol) resultó en mas de 100 de muertes
 Se amplían los controles para incorporar un nuevo fármaco al mercado: Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos de 1938
 Alemania 1958: Se introduce la talidomida (Contergan©), un sedante y anti-nauseoso, como tratamiento para la hiperemesis gravídica
 Entre 1958 y 1963 aparecen casos de recién nacidos con malformaciones en los miembros o focomelia
 Se descubre que hay dos enantiómeros de la talidomida – Recolección de reportes nacionales e internacionales: 1964 hoja amarilla en Gran Bretaña, 1968
Programa de Monitoreo de la WHOOMS
 Japón 1957-1970: Un estimado de 30.000 pacientes tratados con clioquinol - un antiprotozoario- desarrollaron SMON à El SMON (Subacute myelo-optic
neuropathy) fue descripto por 1ra vez en Suecia en 1966 por el Dr. Olle Hansson
 El 23 de junio de 1960 la FDA aprueba el Enovid© 10mg (9.85mg noretinodrel-150µg mestranol) como ACO • El 1er caso de TEP fue publicado en noviembre de
1961 (>1 millón de pacientes expuestas) • Una década de estudios epidemiológicos para determinar el incremento del RR de TVP, IAM y ACV
 Década de 1980: • Se reconoce a la hemorragia digestiva asociada al uso de antiinflamatorios no-esteroideos (AINEsNSAIDs) como un problema serio de salud
pública • Desarrollo de la fármaco-epidemiología

PORQUE PASO LO QUE PASO?

Los resultados que se obtienen de las fases de estudio de un medicamento no nos brinda información suficiente sobre la seguridad del producto. Las pruebas en animales
no siempre pueden predecir la seguridad en seres humanos
Los ensayos clínicos no agotan los estudios de seguridad y eficacia de los medicamentos
Los pacientes que participan son cuidadosamente seleccionados y las condiciones de uso, dosis e indicación médica son diferentes de las que se observan en el uso masivo
Los estudios clinicos pocas veces dan idea de:
 Eficacia y seguridad en condiciones reales (> población)
 Reacciones graves
 Reacciones de baja frecuencia
 Efectos del uso crónico/utilización ininterrumpida
 Interacciones
 Información sobre el uso en otros grupos como los niños y ancianos o embarazadas
 Usos off-labe
REACCION ADVERSA A MEDICAMENTO (RAM)
– Entre las diez causas principales de defunción en todo el mundo
– La mayoría son evitables
– Prevalencia de RAM en pacientes hospitalizados 7- 15%, ingresos por esta causa 3-5%, mortalidad por medicamentos 0.05-3.7%
– En algunos casos, los costos asociados a las RAM (hospitalización, cirugía, pérdida de productividad) sobrepasan el costo de los medicamentos
– No hay medicamentos exentos de riesgos
– Todo medicamento supone un compromiso entre los beneficios y los posibles riesgos. Estos pueden reducirse al mínimo asegurando la buena calidad, seguridad y
eficacia del medicamento, y su prescripción y uso racionales
QUE ES à Respuesta nociva e indeseada que ocurre con dosis normalmente utilizadas en el hombre para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, o
para modificar una función fisiológica. Una reacción adversa medicamentosa, al contrario de un evento adverso, se caracteriza por la sospecha de una relación causal entre
la droga y la ocurrencia, por ejemplo, al considerarse al menos posiblemente relacionada al tratamiento por el notificador o un profesional de la salud revisor.
DIFERENCIA ENTRE:
EFECTO ADVERSO REACCIÓN ADVERSO A MEDICAMENTO
Es cualquier acontecimiento medico no deseado que puede presentarse Es una reacción nociva y no deseada tras la administración de un fármaco a dosis utilizadas
durante el tratamiento con un medicamento. NO PRESUPONE relacion de habitualmente para prevenir, diagnosticar o modificar cualquier función fisiológica.
CAUSALIDAD - Analisis para establecer relacion causal evento- CAUSALIDAD: relación causa - efecto entre la administración del fármaco y la aparición de la
medicamento reacción.
FRECUENCIA DE LOS RAM
- Muy frecuente : >1/10
- Frecuente: >1/100
- Poco frecuente: >1/1.000
- Raro: >1/10.000
- Muy raro: <1/100.000 o no notificado anteriormente
TIPOS DE RAM - Siguiendo la clasificación propuesta por Rawlins y Thompson en 1977:
TIPO A (AUGMENTED) TIPO B (BIZARRE)
 Reacciones adversas explicables por el mecanismo de acción farmacológica  No explicables por el mecanismo de acción del fármaco e
del medicamento. independientemente de las dosis administradas
 Tienen una relación directa con la dosis  Son atribuibles a una respuesta idiosincrásica del organismo
 Por ej. puede ser el efecto peeling producido por la isotretinoina  Por ej. las reacciones anafilácticas y las mediadas por mecanismos
inmunológicos

SERIEDAD DE LAS RAM Un evento adverso serio o una reacción adversa seria es
cualquier ocurrencia no deseada que: SERIEDAD VS SEVERIDAD La seriedad no debe confundirse con la severidad, ya
→ Tiene un desenlace fatal que dichos términos no son sinónimos. El concepto de severidad se utiliza para
→ Requiere hospitalización o la prolonga describir la intensidad de un evento especifico (leve, moderado, severo). El evento
→ Produce una incapacidad persistente o significativa en si mismo puede presentar una relativamente pequeña significancia médica (por
→ Amenaza la vida ej. una migraña severa) La seriedad (y no la severidad), la cual se basa en el
desenlace paciente/evento o en los criterios de acción, sirve como guía para definir
obligaciones regulatorias para la notificación
LOS ESTUDIOS FARMACOLOGICOS SE DIVIDEN EN:
PRECLÍNICOS:
 FASE 0 Estudios efectuados en animales, se utilizan roedores y no roedores. En ésta etapa se efectúan estudios farmacodinámicos, farmacocinéticos y
toxicológicos. Los estudios toxicológicos se dividen en agudos (DL 50), intermedios (aproximadamente 6 meses), prolongados (años) y los de toxicidad especial:
carcinogénesis, teratogénesis y modificadores de la fertilidad.
CLÍNICOS: ESTUDIOS EFECTUADOS EN HUMANOS.
 FASE 1 Se trata de individuos sanos, con una muestra de no=10 (número de pacientes involucrados en el estudio). En esta etapa se estudia la Farmacocinética de
la droga en cuestión.
 FASE 2: La muestra es de n=200 a 300 pacientes, en esta etapa se desarrolla el
» Se trata de individuos con la enfermedad que va a tratar la droga en estudio. estudio de la farmacodinamia y farmacocinética en enfermos, así como
» Sin otras patologías asociadas. los primeros ajustes de la dosis y la verificación de la eficacia buscada.
» Sin medicación asociadas.
 FASE 2 (TARDÍA): Etapa de intensificación del ajuste de dosis y del estudio de la eficacia buscada. Farmacocinética en enfermos. Observación de reacciones
adversas. El no llega a incluir entre 1000 y 1500 pacientes.
 FASE 3: Se diferencia por ser la etapa multicéntrica, es decir en varios centros de salud de un mismo país y/o varios países en un mismo tiempo. Los pacientes de
esta etapa presentan otras patologías asociadas a la patología que origina el estudio en sí mismo. Aquí el no de pacientes se eleva a 3000, observándose las
reacciones adversas más frecuentes que se confirmarán luego con el uso de la medicación en el mercado. Cabe aclarar que si en la fase 2 tardía aparecen
reacciones adversas que se evidencian con un no inferior a 1000 y son banales; no son consideradas graves y el estudio sigue adelante. Pero si las reacciones
adversas graves aparecen en fases tempranas, la droga se descarta y se suspende su estudio, dado que se contemporiza el riesgo beneficio.
Por lo presente se deben adecuar a las denominadas GMP (BUENAS PRACTICAS MEDICAS) y a las Normas de Armonización de los Ensayos Clínicos Europeos y
Ensayos Clínicos Americanos. De esta manera se logra ajustar dichos ensayos a determinadas Normas, siendo así posible comparar unos ensayos con otros.
Dicha armonización tiene como objetivo, lograr una coincidencia en la metodología diagnóstica y tratamiento efectuado, así como el consentimiento informado del
paciente. Por supuesto es imprescindible un Comité de Ética que proteja la integridad de los pacientes incluidos en los ensayos.
 FASE 4: Denominada Farmacovigilancia o post marketing. Después de ser aprobadas las etapas anteriores se llega a la aprobación definitiva de una droga. Después
de la cuál comienza su venta masiva, originando esta etapa de comercialización una universalización de su uso. Por lo que aparecen nuevas reacciones adversas, o
bien la confirmación estadística, porcentual que viene a confirmar la frecuencia de reacciones adversas aparecidas en las etapas de estudios clínicos, que como
sabemos, utilizan un limitado número de pacientes.
Desde el inicio de la Farmacovigilancia en el mundo existen ejemplos en los cuales las reacciones adversas aparecidas en esta etapa pasaron a ser indicaciones
nuevas de la droga, tal es el caso de los anti h1, su indicación original fue antihistamínico, siendo bien conocido en la actualidad su efecto de sedación, por lo que
pasaron a tener indicación sedante.
Otra gran utilidad de estos sistemas es el ajuste de dosis. Se han realizado modificaciones en las dosis terapéuticas, luego de su comercialización, como resultado
del procesamiento de las notificaciones de los profesionales de la Salud.
Es importante destacar que la carga genética es un pilar más a considerar en la terapéutica y, por ende, en el marco de las reacciones adversas que traducen una
respuesta dinámica de un fármaco en cada huésped o grupo étnicamente similares.
OBJETIVOS DE LA FARMACOVIGILANCIA
» Detectar las reacciones adversas de los medicamentos
» Discutir nuevas indicaciones de uso
» Detectar Faltas de Eficacia o fallas de fabricación Este último punto no es aceptado por todos los expertos como un objetivo de la Farmacovigilancia, pero
en la Argentina, un medicamento que no responde en la terapéutica por una falta de eficacia resulta un
efecto adverso grave que puede poner en peligro la vida del paciente.
 NOTIFICACIÓN
¿CUÁL ES LA FUENTE DE INFORMACIÓN PARA LA FVG? – NO la denuncia
La fuente principal para la obtención de información a partir de la cual se generan las acciones sanitarias pertinentes han sido, en sus orígenes, las notificaciones de
sospechas de reacciones adversas u otros problemas relacionados con medicamentos por parte de los profesionales de la salud, pacientes, laboratorios titulares de
autorización de registro u otros actores involucrados en el sistema de salud.
FVG: NOTIFICACIÓN
Individual Case Safety Report (ICSR): Reporte que contiene información que describe una supuesta reacción adversa a medicamento relacionada con la administración de
uno o más productos farmacéuticos a un paciente.
FVG: ¿A QUIÉN NOTIFICAR?
SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA (SNFVG)

¿QUÉ SE PUEDE NOTIFICAR AL SNFVG?

» Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM)
» Eventos supuestamente atribuibles a vacunas y/o inmunizaciones
(ESAVIS)
» Problemas y Desvíos de calidad de Medicamentos
» Errores de Medicación
» Errores y/u omisiones en Rótulos y Prospectos
» Reacciones adversas a hierbas/plantas medicinales

SNFVG: ¿CÓMO SE NOTIFICA?

La notificación es espontánea
VENTAJAS DESVENTAJAS
• Sencillo • Sub-notificación
• Toda la población • Tasa de notificación variable
• Todos los medicamentos • Dificulta la detección de reacciones adversas
• No interfiere los hábitos de prescripción retardadas
• Detecta reacciones de baja frecuencia 1/1.000 casos • No se puede cuantificar la incidencia
HOJA DE NOTIFICACIÓN
 Datos del paciente: iniciales, peso, edad, sexo
 Descripción del evento adverso en donde se debe incluir la duración del mismo
 Datos del medicamento sospechoso: denominación común internacional (DCI) o argentina (DCA), dosis, comienzo y fin de la terapia, indicación de uso, vencimiento,
número de lote
 Si se realizaron exámenes complementarios, condiciones médicas del paciente, medicación concomitante o terapia alternativa
 Si requirió tratamiento, si la reacción adversa puso en riesgo la vida del paciente, si la recuperación fue ad-íntegrum, si dejó secuelas o si provocó la muerte del
paciente, en caso de que esto haya ocurrido, es necesario constatar la fecha de defunción
 Datos del notificador

NOTIFICACIÓN: IMPUTACIÓN
La imputabilidad es el análisis de la relación de causalidad entre la administración de un medicamento y la aparición de un evento adverso.
IMPUTACIÓN: MÉTODOS
Dentro de los algoritmos, uno de los más utilizados es el conocido como algoritmo de Naranjo. Éste consiste en una escala de probabilidad que contempla:
» La secuencia temporal
SÍ NO NO SÉ
» La plausibilidad biológica de la reacción
1. ¿Existen notificaciones concluyentes sobre esta reacción? +1 0 0
» Las propiedades farmacológicas
2. ¿Se produjo la RA después de administrar el fármaco sospechoso? +2 -1 0
» El desenlace de la reacción después de la retirada 3. ¿Mejoró la RA tras suspender la administración del fármaco o tras administrar un +1 0 0
» La repetición del episodio con la reexposición antagonista específico?
(rechallenge) 4. ¿Reapareció la RA tras readministración del fármaco? +2 -1 0
» La posible existencia de causas alternativas 5. ¿Existen causas alternativas (diferentes del fármaco) que podrían haber causado la -1 +2 0
reacción por sí misma?
IMPUTACIÓN: ALGORITMO DE NARANJO
IMPUTACIÓN: ALGORITMO DE LA OMS (TOMADO DE KARCH 6. ¿Reapareció la RA tras administrar placebo? -1 +1 0
Y LASAGNA, 1975) 7. ¿Se detectó el fármaco en la sangre (o en otros fluidos) en concentraciones +1 0 0
tóxicas?
 DEFINIDA: Un acontecimiento clínico, incluyendo
8. ¿Fue la reacción más severa al aumentar la dosis o menos severa al disminuirla? +1 0 0
alteraciones en las pruebas de laboratorio, que se
9. ¿Tuvo el paciente alguna reacción similar causada por el mismo fármaco u otro +1 0 0
manifiesta con una secuencia temporal plausible en
semejante en cualquier exposición anterior?
relación con la administración del medicamento, y
10. ¿Se confirmó el acontecimiento adverso por cualquier tipo de evidencia objetiva? +1 0 0
que no puede ser explicado por la enfermedad
concurrente, ni por otros medicamentos o sustancias. La PUNTUACIÓN: Definida: ≥9 puntos – Probable: 5-8 puntos – Posible: 1-4 puntos – Dudosa: ≤0
respuesta a la supresión del medicamento (retirada) debe
ser plausible clínicamente. El acontecimiento debe ser definitivo desde un punto de vista farmacológico o fenomenológico, utilizando, si es necesario, un
procedimiento de re-exposición concluyente.
 PROBABLE: No se requiere tener información sobre re-exposición para asignar esta definición.
  POSIBLE: El acontecimiento puede ser explicado también por la enfermedad concurrente, o por otros medicamentos o sustancias. La información respecto a la
retirada del medicamento puede faltar o no estar clara.
 NO RELACIONADA: Secuencia temporal improbable en relación con la administración del medicamento, y que puede ser explicado de forma más plausible por la
enfermedad concurrente, o por otros medicamentos o sustancias.
 CONDICIONAL: La secuencia temporal es razonable y la reacción no se explicaría por el estado clínico del paciente, pero el cuadro presentado no es conocido como
efecto indeseable del medicamento implicado.
 DESESTIMADA: Una notificación que sugiere una reacción adversa pero que no puede ser juzgada debido a que la información es insuficiente o contradictoria, y
que no puede ser verificada o completada en sus datos

FVG INTENSIVA
La Farmacovigilancia Intensiva es el monitoreo sistemático de la aparición de eventos adversos de un principio activo durante toda la etapa de prescripción.
FARMACOVIGILANCIA/FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA – Aspectos comparativos
Farmacovigilancia Farmacovigilancia Intensiva
Medicamentos a los que se aplica Todos Seleccionados
Tipo de notificación Espontánea Obligatoria
Tipo de efectos adversos Todos Serios y conocidos
Consentimiento informado del paciente No Sí
PRINCIPIOS ACTIVOS BAJO FARMACOVIGILANCIA INTENSIVA EN ARGENTINA
» Clozapina
» Talidomida
» Lenalidomida
» Isotretinoína
» Carisoprodol
» Misoprostol
 -TOXICOLOGÍA AMBIENTAL-
DEFINICIÓN La toxicología ambiental se ocupa del estudio de los efectos nocivos de los contaminantes químicos, físicos y biológicos sobre los organismos vivos. Un aspecto
particularmente útil de la toxicología ambiental es el desarrollo de metodologías para la identificación y evaluación de los riesgos y de los impactos sobre la
salud humana de los sitios contaminados. Esta metodología reúne elementos de la toxicología analítica (medición de los agentes químicos, biológicos y físicos
en el ambiente y en las matrices biológicas de seres humanos, de animales, plantas y otros seres de la biota), de la toxicología médica (diagnóstico y
tratamiento de las manifestaciones de intoxicación sobre la salud de las personas), de la toxicología regulatoria (valores límites permitidos de los agentes
tóxicos en medios ambientales y biológicos), de la toxicoepidemiología (distribución poblacional de los efectos nocivos de los agentes tóxicos o de los
determinantes socioambientales de la vulnerabilidad de las comunidades), de la ecotoxicología (medición de efectos en otros seres del ecosistema), de la
toxicología social (abordaje de los determinantes sociales de la vulnerabilidad de personas y comunidades), de la toxicovigilancia (herramientas para el
monitoreo de los agentes tóxicos en el ambiente, en las personas y sus efectos), de la enseñanza de la toxicología (para la capacitación de los profesionales
responsables de la evaluación y seguimiento de las comunidades), de la comunicación de riesgos tóxicos, etc....
SALUD AMBIENTAL Es una transdisciplina que estudia la generación y presencia de los riesgos socio-ambientales que amenazan la
salud de las poblaciones actuales y futuras y que propone, implementa y evalúa desde una perspectiva
intersectorial, programas y políticas para la construcción de micro, meso y macro ambientes saludables.
¿Qué muertes, qué enfermedades, se consideran relacionadas con el medio ambiente?
Prevención de enfermedades a través de entornos saludables: una evaluación global de la carga de morbilidad
de los riesgos ambientales. – OMS, 2016
El Riesgo no es una circunstancia que se “sufre” sin remedio: es la expresión de probabilidades que se pueden
medir y administrar para controlar sus consecuencias.

CASO LOVE CANAL El barrio de Love Canal, en la ciudad norteamericana de Niagara Falls, fue en 1978 el escenario de un desastre ambiental que marcó el futuro en cuanto a la
identificación de los sitios contaminados y la evaluación de los riesgos para la salud humana que derivan de ellos. Más de 700 familias fueron evacuadas
cuando se descubrió que el barrio había sido construido sobre un repositorio de 22.000 toneladas de desechos de industrias químicas. Hooker Chemical and
Plastics Corporation, filial de Occidental Petroleum, los enterró allí entre 1947 y 1952 y en 1953 los terrenos fueron vendidos para el emprendimiento
inmobiliario por la suma simbólica de un dólar. Hacía por lo menos dos décadas que los vecinos manifestaban preocupación por las lesiones en piel de los
niños, la cantidad de abortos, de anomalías congénitas y de cáncer.
Luego de este desastre, EEUU creó un Superfondo para identificar, evaluar y remediar los sitios contaminados, y creó la Agencia para las Sustancias Tóxicas y
Registro de Enfermedades (ATSDR).
SELECCIÓN DE Un contaminante cuya concentración en el ambiente supere a los valores guía en cualquiera de los medios (aire, agua, suelo, sedimentos, alimentos), deberá
CONTAMINANTES ser objeto de un análisis toxicológico.
CRÍTICOS » Valores nacionales (CAA, Normas calidad de aire, Residuos peligrosos, etc.
» Valores Guías de la Organización Mundial de la Salud, Unión Europea, etc.
» MRL (dosis de riesgo mínimo - ATSDR) o RfD (dosis de referencia - EPA)
 Dosis que no causan daño alguno para la gran mayoría de los individuos
 Dosis teóricas generadas a través de curvas dosis-respuestas, a partir de la dosis de exposición en la que se presenta el primer efecto adverso.
 Si una sustancia causa varios efectos adversos, sólo se considera el que se presenta a la menor dosis.
 Para algunas sustancias no se han calculado las RfD o MRL por lo limitado de los estudios científicos.
» NOAEL (dosis sin efectos adversos observables)
» LOAEL (dosis mínima con efectos adversos observables)
Un contaminante que NO rebase a los valores guía en alguno de los medios analizados, pero que:
» Sea causa de preocupación social
» Sea un tóxico PBT (persistente, bioacumulable y tóxico)
» Sea un tóxico CMR (carcinógeno, mutágeno o reprotóxico)
» Se encuentre en más de un medio ambiental
» Tenga efecto aditivo con otro de los tóxicos presentes en el sitio
» Exista evidencia de una exposición inadecuada al mismo
» No exista información científica suficiente sobre toxicidad.
ESTIMACIÓN DE PC = Peso Corporal Tasa de inhalación de aire ambiente:
EXPOSICIÓN – Infante = 10 kg, – Hombres: 15,2 m3/día
– Niño = 14 kg (3-6 años)
– Mujeres: 11,3 m3/día
– Adulto = 70 kg
– Niños: 4,5 m3/día
TI = tasa de ingestión diaria de agua, suelo o polvo
– TI agua = 1 litro/niño y 2 litros/adulto.
– TI suelo = 350 mg/niño y 50 mg/adulto. (Al no existir un valor confiable en la literatura, se utiliza un
– TI polvo = 35 mg/niño y 5 mg/adulto factor de incertidumbre de 10 con el factor de ingesta de suelo).
RIESGO HAY RIESGO ACEPTABLE?
RIESGO CARCINOGENO RIESGO NO CARCINOGENO
1 cada 10.000 hab (104) < dosis de referencia
1 cada 100.000 hab (105)
1 cada 1.000.000 hab (106)

Evaluación de exposición Ej.: medición de Plombemia con Lead Care ®

Evaluación de efectos en la Salud
Estadísticas de salud: SNVS – SIVILA; Registros de tumores; RENAC; Estadísticas Vitales; ROHA; Bases de datos (historia clínica ambiental); Estudios puntuales;
Etc.

EVALUACIÓN DE ESTADÍSTICAS DE SALUD

EFECTOS EN LA - Snvs
SALUD - Sivila
- Registros de tumores
- RENAC
- Estadísticas vitales
- ROHA
- Bases de datos (historia clínica ambiental)
- Estudios puntuales
Un ejemplo: Villa Fiorito àTotal niños estudiados: 47 – Plombemias elevadas: 39 niños 80% de la
muestra (por encima de 5 ug/dL)
Pesquisa de determinantes ambientales de enfermedad
→ Niño jugando sobre basura en el terreno lindero
→ Residuos cloacales que desembocan libremente en el terreno lindero
→ Basura y restos de quema en terreno donde juegan los niños
→ Baño que descarga efluentes al patio
→ Líquidos cloacales que drenan por el terreno hacia la vereda
¿Cómo les fue a los niños estudiados?
→ Más del 80% recibieron atención por el equipo de la USAM.
→ Recibieron pautas higiénico dietarias, suplemento vitamínico y Sulfato Ferroso.
→ 80% logró valor de plomo por debajo de 5 ug/dL
→ 10% disminuyó significativamente los valores de plomo.
→ 10% mantiene valores similares al primer estudio.
PRIORIZACIÓN DE CALIFICACIÓN:
LOS SITIOS DE  75-100 Puntos: crítica, requiere intervención inmediata por PRIORIDAD: SALUD AMBIENTAL INFANTIL (SAI)
INTERVENCIÓN EN constituir urgencia ambiental y de s. pública. Programa PIBES del centro colaborador OPS/OMS en SAI
» Programa de  Pesquisa integral en salud ambiental (comunitaria,
FUNCIÓN DE  40-74 Puntos: media, constituye un riesgo ambiental y de
AMENAZAS Y » Intervencion vivienda, hogares, personas)
salud pública, requiriendo evaluación del sitio.
» Basada en  Intervencion
RIESGOS  0-39 Puntos: baja, constituye un mínimo riesgo ambiental y
EVALUADOS » Evidencia de  Balance y vigilancia
de salud pública.
» Salud  Educacion ambiental
 Seguimiento asistencial

AMBIENTES
Las propiedades de un químico para ser contaminante depende de su TOXICIDAD , ESTABILIDAD Y PERSISTENCIA. Para evaluar la persistencia tenemos
• Velocidad de degradación
• Hidrólisis ( la eliminación del compuesto en presencia de agua)
• Fotolisis
• Adsorcion al sedimento
• Biodegradacion
• Movilidad
• Bioacumulacion

CONTAMINACION DEL AGUA La contaminación del agua está dada por diversas actitudes como la descargas de químicos de uso domestico a través de desagues
pluviales, los sobrantes del lavado de equipos contaminados, derrame intencional de sustancias o toxicos que son arrastrados por una misma corriente del agua. Esto nos
afecta a nosotros y a los animales porque todos nosotros la usamos como consumo. Hay un proceso importante relacionado con esta contaminación y es la
EUTROFICACION – Este proceso habla de que a veces hay sustancias que son volcadas al agua y no son per se toxicas pero en determinadas situación si lo serian. Léase si un
fertilizante fuera volcado a una laguna acá si se volvería toxica. La explicación de esto es que una laguna alimenta una cierta cantidad de flora y fauna y el fertilizante haría
que esta misma aumente por lo que las poblaciones comenzarían a luchar por este alimento y terminarían muriendo decenas de individuos y finalmente la laguna se
secaría. La cuestión es que esto es un proceso natural pero con la contaminación aumentamos la velocidad en la que pasa.

CONTAMINACION DEL SUELO

El suelo contiene microorganismos que contribuyen a la descomposición orgánica y un consecuente intercambio de gases / iones / factores vitales para la fertilidad
natural y la consecuente manutención de la diversidad biológica en la tierra y el mantenimiento de los parámetros equilibrados de gases en la atmosfera.
Los mecanismos de contaminación incluyen la lluvia acida , el transporte aéreo de sustancias el escurrimiento superficial etc. Un proceso relacionada con esta
contaminación es la DESERTIFICACION que habla de que los suelos se vuelven mas secos/aridos como resultantes de diversos factores tales como variaciones climaticas y
las actividades humanas. Por ejemplo hay dos causas importantes para explicar la perdida de la biodiversidad y la pérdida de condiciones productivas del suelo y son LA
EXPANSION DE LA GANADERIA Y EL USO DE PLAGUICIDAS Y FERTILIZANTES. Es decir yo saco el árbol para meter a la vaca , pero ese árbol me servia de nicho para una
población de microorganismos y además me servia como barrera para los efectos del agua entonces ahora ante eventos naturales como la erosion hídrica y eólica “no
tengo mecanismo de defensa” y los suelos se barren.
CONTAMINACION DEL AIRE Se da por las emisiones de plantas , de vehículos , la fumigación urbana, entre otros. Para entender como nos afecta esto hablemos un poco
de la atmosfera. Esta ultima es una mezcla de gases como oxigeno, dióxido de carbono , neon , nitrógeno , argón entre otros. La actividad industrial funciona como dadora
de gases antropogenicos y macropartículas que modifican la estructura y la dinámica naturales. Los principales contaminantes son el Monoxido de carbono y el Dioxido de
carbono, Hidrocarburos , oxidos de azufre , de nitrógeno y partículas solidas como sílice , berilio , asbesto, etc.
Procesos importantes en esta contaminación
1. LLUVIA ACIDA – En areas industrializadas se libera al aire OXIDOS DE NITROGENO Y DE AZUFRE que cuando llegan a la atmosfera primero se oxidan y reaccionan
con la humedad para formar acidos los cuales van a precipitar con las lluvias o la nieve. En los lugares donde llueve las plantas tienen inhibido el proceso de
fotosíntesis y esto lleva a dos cosas importantes por un lado a la muerte de la planta y por el otro a la perdida de la fuente principal de producción de oxigeno.
2. ADELGAZAMIENTO DE LA CAPA DE OZONO – Las sustancias que contaminan llevan a un desequilibrio en los procesos de formación y degradación de Ozono
actuando como catalizadores de este ultimo es decir aumentan la degradación del mismo. Esto lleva a que la capa de ozono se adelgace y esto es importante
porque esta funciona (entre muchas cosas) como una capa protectora de las radiaciones ultravioletas fenómeno que hoy en dia se traduce a un aumento del cáncer
de piel. Y no nos olvidemos que LA DESAPARICION DEL OZONO DE LA ATMOSFERA ES INCOMPATIBLE CON LA VIDA.
Un detalle que es importante agregar es que el oxigeno cumple un rol en la formación del ozono y trayendo el punto 1 a este punto , la disminución de oxigeno
también influiría en esto.
3. EFECTO INVERNADERO – La capa mas baja de la atmosfera no solo nos protege de las radiaciones si no que también impide la salida de irradiación. Esto nos
permite mantener una temperatura relativamente constante , si no fuera asi durante las noches la superficie se helaría y las variaciones de temperatura durante el
dia serian incompatibles con la vida. Si el nivel de contaminante aumenta , la retención de energía y por lo tanto calor también aumenta por lo que se aumenta la
temperatura del planeta y como consecuencia de esto esperamos la disminución de las capas de hielo en los polos , aumento del nivel de los océanos, inundación
de areas costerasm corrimiento de especies de un area geografía hacia otra, instalación de plagas donde antes no había.
4. INVERSION TERMICA – Hay ciertas areas urbanas que estan rodeadas por montañas o ubicadas en zonas de depresión en las cuales el intercambio de aire es mas
difícil ( porque hay montañas que lo dificultan ) teniendo que ser este vertical por lo que se enlentece este proceso y a veces hay capas de aire contaminadas que
quedan ahí ( porque no circula el aire) y en determinadas condiciones climaticas los contaminantes que contienen descienden a la población y asi por varios días. Es
un circulo es decir nosotros contaminamos y como el aire no recircula queda contaminado y nosotros respiramos eso hasta que se purga. Este fenómeno se llama
Inversion Termica.

A su vez los compuestos que mas persisten en el ambiente tienen mas posibilidad de entrar a la cadena trofica. La bioacumulacion es la capacidad de un organismo de
acumular en su tejido un compuesto químico y la Biomagnificacion es un aumento continuo de la concentración de ese compuesto en cada uno de los componentes de
una cadena alimentaria hasta que alcanzan potencialmente una concentración letal para algún organismo constituyente de la misma.

COPS (compuestos orgánicos persistentes)

Son compuestos de mayor persistencia ambiental y junto a los Hidrocarburos son los mas frecuentemente implicados en las situación de contaminación ambiental. Su
acción contaminante depende de la cantidad de Cloro en su composición porque es el elemento considerado el peor veneno ambiental conocido y sus residuos de
acumulan en la cadena alimentaria sumado a esto son liposolubles y tienden a depositarse en tejido graso afectando por ejemplo a los animales que acumulan grasa para
pasar el invierno o también interfieren con el metabolismo del calcio y hacen que las aves tengan huevos mas frágiles(cascaras delgadas) y esto produce mortandad en los
embriones.
Todos los COPS son DISRUPTORES ENDOCRINOS (Altera el funcionamiento hormonal normal y causa efectos en las funciones reproductivas , de crecimiento e
inmunogenicas de las poblaciones expuestas incluido el ser humano)y la mayoría esta asociado a fenómenos de teratogenicidad , fetotoxicidad , mutagenicidad y es causa
de cáncer en población expuesta.

CONTAMINACION DE ALIMENTOS POR TOXICOS – Ademas de la bioacumulacion (porque se bioacumulan en peces por ejemplo y nosotros comemos eso) existen otra
formas de contaminación:
» Uso desproporcionado de plaguicidas en el sector agropecuario
» Recolección de productos agrícolas sin esperar el intervalo de seguridad
» Contaminación durante el almacenamiento, transporte , expendio o preparación de los alimentos.

VIDA SILVESTRE
Somos responsables de la contaminación y por consecuente interferencia en la función endocrina de muchas especies animales llevando a un dramático descenso en el
numero de sus habitantes , alta mortalidad en sus huevos , formas juveniles con alteración en sus gonadas y desordenes fenotípicos sexuales. Uno de los organimos que
mas ha motivado la preocupación relacionada con la contaminación son las abejas ( claramente porque representan una fuente de ingreso para el país porque somos de
los primeros exportadores) . Las abejas se morían porque se usaban organofosforados para el control de plagas y hubo que reubicar a las abejas en otro territorio para
poder continuar con su explotación.

DOSIS DE REFERENCIA: es el valor estimativo de la exposición diaria a la que una persona puede verse sometida durante toda su vida sin evidenciar efectos adversos. De
esto sale la DIA (DOSIS DIARIA ADMISIBLE) que habla de la cantidad ingerida diariamente durante toda la vida sin que cause problemas de salud ; y la DMP ( DOSIS
MAXIMA PERMISIBLE) habla de la concentración en el aire que puede ser inhalada durante toda la vida sin provocar efector dañino.