Se debe imprimir las 5 copias del formulario seleccionando del listado desplegable 1.- Empleador, 2.

- Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social, 3.- Instituto

Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, y la copia 5.- Para la GESTORA, con su respectivo reverso,

DENUNCIA DE
ACCIDENTE DE TRABAJO
2da. Copia Min. De Trabajo, Empleo y Prevision Social
En uso para accidente común
Este formulario debe ser llenado y firmado por el Empleador, y por los Médicos que hubieran atendido el caso. Debe ser presentado por el Empleador dentro de las 24 horas de
ocurrido el Accidente Profesional o Accidente Común que cause invalidez. El original para el Ente Gestor de copias a: 1.- Empleador, 2.- Ministerio de Trabajo, Empleo y
Previsión Social, 3.- Instituto Nacional de Salud Ocupacional, 4.- Asegurado, y la copia 5.- Para la GESTORA, debe entregarse a los 5 días en área urbana y 10 días en área
ruraL

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO APELLIDO DE CASADA NOMBRES CUA

Identificación
Trabajador Asegurado

MATRICULA ASEGURADO ENTE GESTOR DE SALUD: FECHA DE NACIMIENTO

C.I. RUN OTROS SEXO DIA MES AÑO

SOLTERO CASADO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE NACIONALIDAD

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD LOCALIDAD ZONA/BARRIO/URBANIZACION TELEFONO/OTROS
Dirección

AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICO BLOQUE DEPARTAMENTO

DEPENDIENTE INDEPENDIENTE NIT ASEGURADO INDEPENDIENTE FECHA DE INICIO RELACION LABORAL

OCUPACION DIA MES AÑO

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR TELEFONO FAX OTROS

Información Laboral

NUMERO PATRONAL NIT/GOB EMPLEADOR

DEPARTAMENTO PROVINCIA CIUDAD LOCALIDAD ZONA /BARRIO/URBANIZACION

AVENIDA CALLE PASAJE NUMERO EDIFICIO BLOQUE PISO OFICINA

¿Recibió entrenamiento previo para efectuar su trabajo? SI NO Tiempo de servicios en la Empresa: en la ocupación

¿Recibió instrucciones (cursos)sobre Seguridad e Higene Industrial? SI NO Sección donde trabaja:

Lugar donde ocurrió el accidente Dia Mes Mes Hora

(Reporte de testigos presenciales o investigación

¿Cómo ocurrió el accidente

Esta parte debe ser llenada por el Empleador

de Medicina de Trabajo)

Descríbase las causas del accidente

(Descripción breve pero completa)

¿ Qué labor realizaba el accidentado en el momento de producirse el accidente?

Testigos 1.- 2.-

Nombre F i rma Nombre F i rma

El accidente fue atendido en:
(Reporte del Personal Médico, Paramédico o de

El mismo Iugar del accidente Posta Sanitaria: No recibió atención

Fecha en la que se presentó para atención médica de urgencia Dia Mes Año Hora
¿Quién prestó los primeros auxilios ?
Seguridad de la Empresa

Descripción de partes corporales afectadas

Diagnóstico presuntivo Tratamiento efectuado

Fue trasladado a otro Centro Médico NO SI Nombre del Centro Médico

Firma del Trabajador Asegurado Sello y firma del Médico que atendió el caso

Lugar, fecha y hora de despacho del presente documento Sello y firma del Empleador
Centro Médico u HospitaI : Ingreso: Dia Mes Año Hora
Diagnóstico Médico IniciaI :
el Ente Gestor de Salud

Tratamiento efectuado:

Tiempo estimado de Incapacidad para el trabajo: Internación NO SI Transferido a otro centro: NO SI

Para ser llenado por

Centro al que fue transferido: Causa de la transferencia:

Falleció, fecha: Dia Mes Año Hora

Fecha y hora del presente informe Sello y firma del Médico que atendió el caso

LUGAR Y FECHA DE RECEPCION POR LA GESTORA NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE GESTORA

Yo … tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente

Formulario, constituye un delito tipificado en el paragrafo II del articulo 345 Bis del Codigo Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de la libertad de
tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días
Si necesita asesoramineto en el llenado del formulario comuniquese con nosotros

Ente Gestor de Salud

1era, Copia Empleador
2da. Copia Min. De Trabajo, Empleo y Prevision Social
3ra. Copia Instituto Nacional de Salud Ocupacional
4ta Copia Asegurado
5ta Copia GESTORA
 DATOS PARA EL ANALISIS DEL ACCIDENTE
(Datos a ser llenados por el Personal del Departamento de Seguridad, encargado de la Seguridad o Responsable de la Empresa y verificados por el Ente Gestor de Salud

1 Caida de un Nivel (pisos) ..…………………………...………………..……….…... ( ) 9 Atrapado debajo (escombro, materiales u otros) ………………….…( )
2 Caida de un nivel a otro (gradas, cuadros,escaleras,etc) ….………….…..…… ( ) 10 Atrapado entre (máquinas, vehiculos u otros) .……………………… ( )
ACCIDENTE 3 Golpeado por algo (rocas,materiales, herramientas, etc.) ………..……………. ( ) 11 Atrapado dentro (ascensores,tolvas u otros) ….…………………….. ( )
4 Golpe contra algo (paredes,vigas,máquinas, etc.) .………………..…..………… ( ) 12 Contacto con temperaturas extremas .………………………………..( )
TIPO DE

5 Contacto con objetos agusos o cortantes (sierras, vidrios clavos u otros). …. ( ) 13 Exposición o contacto a sustancias nocivas .…………………………( )
A

6 Sobre esfuerzos (levantamiento de peso excesivo , etc.) …...…..…………….. ( ) 14 Inhalación …...…………………………………………………………….( )

7 Exposición a contacto a un potencial eléctrico ..……….…………...……………. ( ) 15 Ingestión ...……………………………………………………………..…( )
8 Exposición a radiaciones ..……..……………….…….………………………………. ( ) 16 Explosión ...………………………………………………………………..( )
17 Sin tipificar... ………………………………………………………………( )

1 Maquinaria de producción (envasadora, textil, etc) ……………………….……… ( ) 15 Estructura permanente (grada, pasarela, rampa,etc)……… ( )
2 Máquina herramienta (torno, fresadora, tupi, etc) …...………………………….. ( ) 16 Pieza sólida……………………………………………………… ( )
3 Máquina auxiliar (compresora, bomba, presa , etc) ………....………………….. ( ) 17 Liquido……………………………………………………………. ( )
4 Equipo generador de potencia (turbina, generador, 18 Gas…………………………………………………………………….. ( )
caldera, etc) …………………………………………………………………...………. ( ) 19 Vapor………………………………………………………………… ( )
5 Equipo transmisor de potencia (polea, engranaje,eje,etc) …………………….. ( ) 20 Humo………………………………………………………………… ( )
AGENTE INVOLUCRADO QUE

6 Recipiente de presión (garrafa, botellón de oxigeno, 21 Polvo………………………………………………………………….. ( )

CAUSO ACCIDENTE

tanque de aire comprimido,etc) ………………………………………...……………… ( ) 22 Material explosivo (dinamita, sustancia inflamable,

7 Herramienta manual sin fuente de energia gas, etc)……………………………………………………………….. ( )
(llave,martillo, barreta,etc) ……………………………………………...…………… ( ) 23 Manejo de materiales ……………………………………………….. ( )
B

8 Herramienta manual con fuente de energia 24 Cosa viva (Vegetal, animal)…………………………………………… ( )

(taladro, sierra portatil, esmeril portatil,etc) ……………………………..…………. ( ) 25 Ruido Excesivo……………………………………………………… ( )
9 Equipo fijo de transporte de carga (cinta transportadora 26 Vibración…………………………………………………………….. ( )
tornillo transportador, cangilon, etc) ……………………………………………….. ( ) 27 Radiación (soldadura arco,microondas
10 VehÍculo de transporte ……………………………………………………..……….. ( ) rayos infrarrojos , etc) …………………………………………….. ( )
11 Equipo de izar (Grua, tecle,winche, etc) …………………………………………… ( ) 28 Electricidad (conductor eléctrico , etc) ……………………………… ( )
12 Ascensor para personal …………………………………………………………….. ( ) 29 Fuego(material incandescente)……………………………………… ( )
13 Equipo eléctrico (transformador, resistencia, etc) ………………………………. ( ) 30 Frio (Hielo seco)………………………………………………….. ( )
14 Estructura temporal (andamio,escalera,platforma,etc) ………………………… ( ) 31 Sin identificar ………………………………………………………… ( )

1 Erosiones(rasmilladuras, etc)……………………………………………………………… ( ) 11 Distensión muscular (estirón) …………………………………… ( )

2 Contusiones(golpes ,etc)…………………………………………………………………. ( ) 12 Esguince (torceduras)……………………………………………….. ( )
3 Heridas cortantes………………………………………………………………………….. ( ) 13 Intoxicación aguda ………………………………………………… ( )
NATURALEZA

4 Heridas punzantes…………………………………………………………………………… ( ) 14 Efectos de la corriente eléctrica……………………………….. ( )

DEL DAÑO

5 Luxación(Dislocación)………………………………………………………………………. ( ) 15 Efectos de la radiación………………………………………………… ( )

C

6 Aplastamiento………………………………………………………………………………….. ( ) 16 Dermatitis…………………………………………………………… ( )
7 Fracturas……………………………………………………………………………………. ( ) 17 Asfixia (por gas)…………………………………………………….. ( )
8 Amputaciones traumáticas………………………………………………………………… ( ) 18 Ahogamiento (por liquido)…………………………………………… ( )
9 Quemaduras…………………………………………………………………………………. ( ) 19 Daños multiples de diferente naturaleza……………………… ( )
10 Presencia de cuerpos extraños……………………………………………………………. ( ) 20 Otros no clasificados ………………………………………………… ( )

CABEZA, CUELLO EXTREM. SUPERIORES EXTREM. INFERIORES TRONCO

1 ( ) Cráneo 10 ( ) Hombro 18 ( ) Caderas 26 ( ) Espalda
PARTES AFECTADAS

2 ( ) Cuero Cabelludo 11 ( ) Brazo 19 ( ) Muslo 27 ( ) Tórax

DEL CUERPO

3 ( ) Cara 12 ( ) Codo 20 ( ) Rodilla 28 ( ) Abdomen

4 ( ) Cuello 13 ( ) Antebrazo 21 ( ) Pierna 29 ( ) Ingle
D

5 ( ) Ojos 14 ( ) Muñeca 22 ( ) Tobillo 30 ( ) Otros

6 ( ) Oidos 15 ( ) Mano 23 ( ) Pie
7 ( ) Boca, dientes, etc 16 ( ) Dedos 24 ( ) Dedos
8 ( ) Nariz 17 ( ) Otros 25 ( ) Otros
9 ( ) Otros

1 Resguardo Inadecuado (máquinas)…………………………………………………. ( ) 9 Señalización inadecuada…………………………………………. ( )

2 Sin resguardo (máquinas)……………………………………………………………….. ( ) 10 Señalización defectuosa………………………………………………….( )
3 Herramientas y equipos defectuosos………………………………………………… ( ) 11 Señalización existente…………………………………………….. ( )
PELIGROSAS
CONCIONES

4 Herramientas y equipos inadecuados …………………………………………………. ( ) 12 Hacinamiento, falta de orden y limpieza(personal,

5 Construción insegura…………………………………………………………………….. ( ) material, equipo) ………………………………………………….. ( )
E

6 Vestimenta de trabajo inadecuada……………………………………………………… ( ) 13 Fatiga fisica………………………………………………………… ( )

7 Vestimenta de trabajo defectuosa ……………………………………………………….. ( ) 14 Deficiencias fisicas (Miopia,sordera,etc. )…………………………… ( )
8 Falta de equipo de protección personal (cascos 15 Deficiencias psiquicas……………………………………………… ( )
zapatos de seguridad, guantes, lentes, mascarillas, etc)…………………………….. ( )

1 Trabajos, operaciones, etc. Sin autorización ……………………………………… ( ) 7 Forma defectuosa e insegura de cargar, apilar
2 Operaciones a velociadad inadecuada……………………………………….. ( ) mezclar, almacenar, etc. …………………………………………………. ( )
3 Herramientas y equipos defectuosos …………………………………………. ( ) 8 Manera defectuosa e insegura
4 Empleo inadecuado de herramientas,equipos de levantar y llevar pesos …………………………………………………. ( )
INSEGUROS
ACTOS

materiales, vehiculos, etc………………………………………………………. ( ) 9 Adoptar posiciones inseguras y defectuosas………………………… ( )

F

5 Empleo de herramientas,equipos,materiales, 10 Ajustar, limpiar, arreglar, llenar

vehiculos inseguros o defectuosos…………………………………………… ( ) maquinaria en movimiento ……………………………………………. ( )
6 Inadecuado uso de equipo de protección personal 11 Falta de atención en el trabajo u ocasionar
(cascos, zapatos de seguridad, guantes, lentes, etc)………………………. ( ) incomodidad a otros ……………………………………………………….. ( )
12 Sin acto inseguro ………………………………………………………… ( )
CONTRIBUYENTES

1 Incumplimiento de instrucciones de seguridad ……………………………. ( ) 4 Defectos fisicos o psiquicos …………………………………………… ( )

FACTORES

2 Falta de experiencia, habilidad, entrenamiento……………………………… ( ) 5 Embriaguez………………………………………………………………… ( )

G

3 Exposición innecesaria al peligro……………………………………………… ( ) 6 Presión irracional para el incumplimiento de un trabajo………………… ( )

7 Sin factores contribuyentes ………………………………………………. ( )