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EL CAMINO DE LA COBERTURA UNIVERSAL

Atención primaria de salud
Janice Seinfeld. Una forma integral y costo-efectiva de avanzar hacia la CUS es promoviendo la atención primaria en
salud (APS). Esta se define como un “enfoque de la salud que incluye a toda la sociedad y que tiene
por objeto garantizar el mayor nivel posible de salud y bienestar y su distribución equitativa mediante
Antecedentes la atención centrada en las necesidades de la gente tan pronto como sea posible a lo largo del proceso
Según el artículo 7 de la Constitución Política del Perú, los ciudadanos tienen derecho a “la protección continuo, que va desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades hasta el tratamiento,
de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad, así como el deber de contribuir a su promoción la rehabilitación y los cuidados paliativos, y tan próximo como sea posible del entorno cotidiano de las
y defensa”. En esa línea, la cobertura universal de salud (CUS), impulsada por la Organización Mundial personas” (Organización Mundial de la Salud, 2018a).
de la Salud (OMS), promueve que todas las personas tengan acceso equitativo a los servicios de salud La APS comprende tres componentes interrelacionados: servicios de salud coordinados y completos;
que necesitan a lo largo de su vida, con calidad y sin dificultades financieras. Por eso, la CUS tiene tres acciones y políticas multisectoriales en el ámbito de los determinantes de la salud; y el establecimiento
dimensiones: poblacional, prestacional y financiera (Organización Mundial de la Salud, 2021a). de un diálogo con personas, familias y comunidades, y su empoderamiento para aumentar la participa-
ción social en la salud (Organización Mundial de la Salud, 2021b).
En los últimos años, el Perú ha avanzado significativamente en la cobertura poblacional. Gracias a la
decisión política plasmada en los Decretos de Urgencia 017-2019 y 046-2021 y al financiamiento adi-
cional, en 2021 el 97% de peruanos está asegurado (Superintendencia Nacional de Salud, 2021). Sin Los retos pendientes del Plan esencial de aseguramiento en salud
embargo, aún persisten brechas importantes en el acceso. Esto porque alcanzar la verdadera CUS exige
que el sistema de salud deje de estar centrado en la atención de enfermedades y pase a priorizar el En concordancia con el enfoque de derechos al acceso a la salud y del desarrollo del AUS, en 2009 el
bienestar de los ciudadanos. Perú aprobó el Plan esencial de aseguramiento en salud (PEAS). Fue un avance hacia la cobertura inte-
gral para todos los ciudadanos. El PEAS es la “lista priorizada de condiciones asegurables e intervencio-
Incluso los avances normativos en la cobertura prestacional, como la Ley N.° 30885, que establece la nes que, como mínimo, son financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de
conformación y el funcionamiento de las redes integradas de salud (RIS) y su reglamento, siguen sin ser fondos de aseguramiento en salud (IAFAS), sean estas públicas, privadas o mixtas, y contiene garantías
implementados por la débil institucionalidad del sector. La oferta de salud se mantiene fragmentada y, explícitas de oportunidad y calidad para todos los beneficiarios”2.
para muchos ciudadanos, tiene escasa capacidad resolutiva. A ello se le ha sumado desde 2020 la grave El PEAS actúa como un contrato social donde se señalan las prestaciones que los afiliados a un seguro
crisis por la pandemia de la COVID-19. de salud tienen derecho a recibir. Así, el Estado se obliga a resguardar a la población bajo el esquema
de AUS como parte del sistema de protección social en salud que incluye garantías explícitas en salud
En la dimensión financiera, entre 2016 y 2020 el gasto público en salud aumentó en 64% (Ministerio (GES) de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con las que deben ser otorgadas las pres-
de Economía y Finanzas, 2020). Sin embargo, la pandemia puso en evidencia las grandes brechas en taciones. Sin embargo, a pesar de haber transcurrido más de 12 años desde la promulgación de la ley
infraestructura y recursos humanos del sector, así como la desprotección financiera de los ciudadanos. marco de AUS, el Perú aún no tiene vigente una sola GES.
Se estima que en 2020 el porcentaje de hogares con gastos catastróficos en salud1 aumentó a niveles
de 2012, con alrededor de 450,000 hogares más que en 2019 (INEI, 2020).
El primer nivel de atención como puerta de entrada y base del sistema
El modelo de aseguramiento universal en salud (AUS) emprendido por el Perú en 2009 demanda un
importante esfuerzo de financiamiento público que, al estar segmentado en subsectores, resulta in- La puerta de entrada al sistema de salud debe ser un establecimiento de salud del primer nivel de
suficiente y termina siendo gestionado con limitaciones. El Seguro Integral de Salud (SIS), a pesar de atención. Estos requieren médicos (idealmente especialistas en medicina familiar) y un equipo de pro-
su mandato y del marco legal del AUS, no constituye un fondo de aseguramiento y tiene limitaciones fesionales pendientes del bienestar de una población definida en la comunidad (territorio). De esta
para desplegar estrategias de compra de servicios en las instituciones prestadoras de servicios de salud manera, se cuida la salud y el bienestar de las personas, se detectan enfermedades de forma oportuna,
(IPRESS) públicas y privadas. En consecuencia, no genera los incentivos necesarios para un desempeño se controla a los pacientes crónicos, se educa e informa sobre una dieta balanceada y estilos de vida
centrado en resultados sanitarios que beneficien a las personas. saludables, entre otros aspectos. Un primer nivel que funciona y está articulado a IPRESS de mayor
complejidad en una RIS permite brindar efectivamente el PEAS a la población y acercar al Perú al mo-
Alcanzar la CUS en sus tres dimensiones es una prioridad que debe mantenerse y se puede delo de la APS.
cuantificar mediante dos indicadores clave: la proporción de la población que puede tener
Además, las intervenciones brindadas en el primer nivel de atención, como tamizajes, vacunación y
acceso a servicios de salud esenciales de calidad (ODS 3.8.1); y la proporción de la población
control de enfermedades crónicas, son costo-efectivas. Al respecto, existe evidencia vinculada a la re-
que gasta sumas importantes del presupuesto familiar en la salud (ODS 3.8.2) (Organización
ducción de hospitalizaciones y los costos asociados, así como del uso de servicios de emergencia (Or-
Mundial de la Salud, 2021a).
ganización Mundial de la Salud, 2018b).
1 Ocurre cuando el gasto de bolsillo representa más del 40% de la capacidad de pago
de los hogares. Esta se calcula como el total de ingresos del hogar menos el gasto para cubrir El Perú tiene experiencias exitosas, como la del Centro Materno Infantil Perú-Corea Santa Luzmila, en
la canasta básica. 2 Ley N.° 29344.

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Comas, que ha logrado altos niveles de satisfacción en sus usuarios y resultados sanitarios positivos en establecimientos para asegurar la continuidad de la atención.
la comunidad (Ministerio de Salud, 2019). Otro ejemplo destacable son los establecimientos de salud
contratados por el Seguro Social de Salud (EsSalud) para brindar atención integral en el primer nivel. El
pago per cápita de esta modalidad ronda los S/ 200 al año (Seguro Social de Salud, 2016). Asimismo, Implementar la historia clínica electrónica y sistemas en línea
el modelo de la asociación público-privada (APP) de IBT Group en Villa María del Triunfo y el Callao,
La HCE permite que los pacientes se trasladen con sus datos, lo que reduce la duplicidad de las prue-
que articula un policlínico con un hospital en cada distrito de modo sinérgico, tiene un costo per cápita
bas de diagnóstico y mejora la información disponible para la labor del personal de salud. Además, el
cercano a los USD 300 (Seguro Social de Salud, 2010).
trabajar con sistemas en línea facilita al ente rector, Gobiernos subnacionales y gestores contar con in-
Estas experiencias, en sus diferentes magnitudes, demuestran que es posible implementar un primer formación actualizada para la implementación de intervenciones de salud pública, traslado de recursos
nivel de atención funcional y costo-efectivo que satisfaga a los usuarios y contenga costos para el sis- entre establecimientos, mayor transparencia en la gestión, entre otros aspectos.
tema de salud.

Aumentar el número de médicos —en particular de médicos de familia—, así como de profesiona-
¿Cómo debería ser el primer nivel de atención? les de la salud capacitados para la atención primaria

La población peruana está acostumbrada a ir directamente al hospital o a la farmacia para buscar aten- Los establecimientos de salud de categoría I-1, el más numeroso en el primer nivel, con cerca del 50%
ción en salud. En 2019, el 46% de la población enferma buscó atención en boticas y farmacias, mientras del total, no tienen médico. Urge organizar la oferta y asignar profesionales para ampliar la capaci-
que en 2020 esta cifra se incrementó hasta 55% (INEI, 2020). Una causa de esto es la poca confianza en dad resolutiva de primer nivel de atención. Es fundamental el concurso de médicos especializados
el primer nivel, por su situación precaria. El 97% de estos establecimientos tiene una capacidad insta- en medicina familiar y comunitaria. Se debe tomar nota que el Perú solo se cuenta con 1120 de estos
lada inadecuada (Ministerio de Salud, 2021). Al carecer de las condiciones para una atención oportuna médicos y la mayoría se concentra en Lima (RPP, 2021)
y de calidad, no resuelven problemas que deben estar a su alcance. Para aumentar la cobertura de profesionales de salud se deben modelar las necesidades sanitarias de
Durante la campaña electoral de 2021, el fortalecimiento del primer nivel de atención fue un tema la población y el estado de la oferta disponible. En paralelo, el ente rector necesita estimar el flujo de
común entre los diferentes partidos políticos y podría ser una de las grandes reformas en el próximo profesionales en formación, incentivar el logro de la oferta necesaria, y definir el perfil ocupacional y
quinquenio de gobierno. A continuación, presentamos las principales condiciones para un primer nivel las competencias requeridas.
de atención efectivo. En el corto y mediano plazo, el Estado puede financiar más plazas de residentado para medicina fami-
liar y comunitaria e implementar incentivos que favorezcan la inscripción en esta especialidad: becas
de estudios si se quedan un periodo determinado de años laborando, pagos adicionales, mejores con-
Contar con una población asignada por establecimiento
diciones de trabajo, entre otras medidas. Considerando que el primer nivel puede resolver hasta el
Los establecimientos de salud deben ser responsables de la prevención, promoción y atención tempra- 80% de las necesidades de la población (Vignolo, Vacarezza, Álvarez, & Sosa, 2011), debe potenciarse
na de un grupo definido de personas en un territorio. De esta manera, se genera un vínculo cercano la formación de recursos humanos calificados.
entre el personal sanitario y la comunidad. Además, al tener información sobre los ciudadanos se pue-
de personalizar el cuidado, realizar seguimiento a pacientes crónicos, entre otros aspectos.
Disponer de procesos de soporte eficientes con un alto nivel de servicio
Este proceso de asignación puede aprovechar los datos actuales del Padrón nacional de vacunación,
así como los registros de los Gobiernos locales y de otros actores cercanos a la comunidad. Lograr esta Cuatro de cada diez personas no reciben sus medicamentos completos en consulta externa en los es-
condición es muy importante y establece un punto de quiebre con la actual situación donde la pobla- tablecimientos de salud públicos (EnSuSalud, 2016). Ante ello, es importante mejorar los procesos de
ción satura los hospitales por su demanda de servicios de salud. abastecimiento y de soporte en general (conectividad, mantenimiento, otros servicios), de modo que
se garantice una constante atención integral a los ciudadanos. Es clave que las unidades de gestión de
las instituciones prestadoras de servicios de salud (UGIPRESS), encargadas de la operación en los esta-
Tener tecnología e infraestructura necesaria para asegurar capacidad resolutiva blecimientos de salud organizados en RIS, asuman su rol.

Una infraestructura adecuada es un eje fundamental para una participación efectiva del primer nivel Una medida práctica es poner en la web la información de recetas e inventarios, de modo que se fa-
de atención en el cuidado de la salud. Actualmente, hay más de 8000 establecimientos públicos a nivel cilite la trazabilidad de los recursos y se distribuyan o redistribuyan, de ser necesario. En esta tarea es
nacional. Sin embargo, casi todos ellos están en malas condiciones y algunos mal distribuidos. fundamental el concurso de los operadores logísticos, públicos o privados, con indicadores que midan
su desempeño.
El primer nivel no requiere de tecnologías o condiciones complejas para atender a la población. Por
eso, debe priorizarse la dotación de servicios básicos (agua, electricidad, conectividad) y equipos ne-
cesarios, la optimización y mejora de los servicios, la seguridad del local y sus recursos, y el manteni- Financiamiento suficiente y eficiente
miento de sus funciones. Otro punto clave es contar con soluciones informáticas y con el hardware
adecuado para habilitar la historia clínica electrónica (HCE). Esta facilitará la articulación con otros A pesar del incremento del gasto público en los últimos años, el Perú aún destina menos financiamien-

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 Ilustración N.° 1 Modelo conceptual del sistema de salud
to que sus pares regionales (OECD, 2019). Además, se mantiene una brecha para cubrir el PEAS a toda Tabla 4. Modelo conceptual del sistema de salud
la población. Se estima que la propuesta del PEAS 2020 costaría S/ 805 per cápita al año, pero solo se
destina S/ 552; es decir, 57% de lo necesario (Videnza Consultores, 2021). Por ello, es fundamental
incrementar gradualmente el financiamiento público de la salud y mejorar la administración, que en
muchos casos suele limitarse a una planificación histórica sin promover la gestión por resultados. MINSA
El SIS debe pasar a cubrir el costo total de las atenciones en salud y convertirse en un fondo que realiza Formula políticas y conduce el sistema DIGESA DIGEMID
compras estratégicas. Ello, sumado a una mejora en su capital humano, convertiría al principal asegu-
rador del país en una institución que implementa mecanismos de pago innovadores a los prestadores Establece Establece
cobertura cobertura
para incentivar la eficiencia y la calidad de sus servicios para sus afiliados. del derecho financiera

Para evitar traslapes, los programas presupuestales (PP) destinados a salud individual se irían desacti- Otras
SIS EsSalud
IAFAS Gore
vando progresivamente, de modo que este modelo se centre exclusivamente en las intervenciones de
salud pública, destinadas a todos los residentes en el país.
Adapta y prioriza políticas
a la región
SUSALUD
Establece
Un modelo conceptual para desarrollar la propuesta de cambio cobertura
Supervisa y fiscaliza prestacional
UGIPRESS Lima
En los próximos años, el Ministerio de Salud (Minsa) debe afianzar su rol como rector del sistema na- Metropolitana Minsa UGIPRESS Gore
UGIPRESS
cional de salud. Ello implica la conducción de los actores, la formulación de la política sanitaria, la eva- Alta
Complejidad
luación de indicadores estratégicos, entre otros. Los Gobiernos regionales (Gore) adaptan las políticas RIS 1 RIS 3 MINSA
sanitarias a sus territorios y conducen las intervenciones de salud en su ámbito. Asimismo, la Superin- RIS 4
RIS 2
tendencia Nacional de Salud (SuSalud) supervisa y fiscaliza a los aseguradores y prestadores públicos y
UGIPRESS
privados, cautelando que los ciudadanos accedan a los cuidados correspondientes. Alta
Establecimientos de salud Complejidad
En el ámbito de la prestación, los establecimientos de salud del primer y segundo nivel de atención EsSalud
están articulados en RIS, las que pueden o no integrar prestadores de los diferentes subsistemas de
sector (Minsa-Gore, EsSalud, sanidades, entre otros). Para asegurar que la prestación mantenga su
calidad, las UGIPRESS, como entidades de soporte de varias RIS, se encargan de mantener el talento
humano necesario y el abastecimiento de recursos estratégicos (productos farmacéuticos, dispositivos
médicos, entre otros). También negocian con las aseguradoras el financiamiento oportuno y suficiente Elaboración propia

para las RIS. A su vez, la oferta de alta complejidad está articulada a la red pública (hoy a cargo del Min-
sa) y a la red de EsSalud, las que reciben el soporte de sus respectivas UGIPRESS.
Los ciudadanos afrontan diversas dificultades para acceder a servicios de salud con oportunidad y
De este modo los ciudadanos acceden al sistema a través de un establecimiento de salud cercano calidad. Más aún, en medio de una pandemia que viene implicando la muerte de más de 190,000 per-
a sus hogares, con un médico de familia y un equipo de salud que conoce su historia clínica, con las sonas, es indispensable actuar y cambiar los puntos críticos del sistema de salud, de forma sostenible,
tecnologías necesarias a su alcance y es referido oportunamente en caso requerir un mayor cuidado, para cubrir efectivamente a los ciudadanos. Se debe reconocer al primer nivel de atención como una
manteniendo siempre la continuidad de la atención. En paralelo, los aseguradores velan por el finan- forma eficiente y costo-efectiva de acercar la salud a las personas.
ciamiento, y las UGIPRESS proveen los recursos necesarios. Se evita así la carga administrativa a los
prestadores que pueden centrarse en su labor misional: cuidar la salud de las personas.

Elaboración propia 123

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