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    Formanto de Evaluacion Fisica Deportiva

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    Karol Lizeth Otalora Manjarrez
    Este documento contiene una valoración médica de salud que incluye información personal del paciente como nombre, edad, peso, antecedentes médicos, hábitos como fumar o beber, actividad física, lesiones deportivas previas, y exámenes físicos, fisioterapéuticos, odontológicos y psicológicos. El objetivo es realizar una evaluación completa del estado de salud del paciente antes de practicar deporte.

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    Formanto de Evaluacion Fisica Deportiva

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    Karol Lizeth Otalora Manjarrez
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    Este documento contiene una valoración médica de salud que incluye información personal del paciente como nombre, edad, peso, antecedentes médicos, hábitos como fumar o beber, actividad física, lesiones deportivas previas, y exámenes físicos, fisioterapéuticos, odontológicos y psicológicos. El objetivo es realizar una evaluación completa del estado de salud del paciente antes de practicar deporte.

    Título original

    FORMANTO_DE_EVALUACION_FISICA_DEPORTIVA_-

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    VALORACIÓN DE SALUD N.A.

    VALORACION MÉDICA
    Fecha: Ciudad Programa
    IDENTIFICACIÓN
    Nombre: Doc. Identidad Género M F
    Fecha de Nacimiento: Edad:
    Peso Talla
    TA FC FR IMC
    ANTECEDENTES PERSONALES
    Ha presentado SI NO SI NO
    Asma Hiperlipidemia
    Fracturas Artritis
    Epilepsia Hipo o Hiperglicemia
    Esguinces Osteoporosis
    Desgarro Deficit visual o auditiva
    Enf. Coronaria Alérgico a medicamentos
    Diabetes HTA
    ¿Le han realizado cirugías? SI NO ¿Cuál? Hace cuanto
    ¿Toma medicamentos? SI NO ¿Cuál?
    ¿Fuma? SI NO Cuántos al día: Hace cuanto
    ¿Consume alcohol? SI NO Con qué frecuencia Qué cantidad
    ¿Qué deporte practica o va a practicar?
    ¿Cuánto tiempo lleva en el equipo? < de 6 meses > de seis meses > 1 año
    Realiza actividad física: SI NO
    ¿Cada Cuánto? Diario 2 veces por semana 3 veces por semana Fin de semana
    Realizan entrenamiento SI NO
    ¿Cada Cuánto? Diario 2 veces por semana 3 veces por semana Fin de semana
    Intensidad del ejercicio: 30 min 31 min a 60 min > de 60 min
    SI NO
    ¿Realiza calentamiento y estiramiento durante la actividad física?
    ¿Ha sufrido lesiones deportivas?
    ¿Ha presentado presión o dolor en el pecho en los últimos seis meses?
    ¿Ha presentado taquicardias?
    ¿Ha perdido la conciencia o el equilibrio en los últimos seis meses?
    ¿Presenta dolor, molestias o disconfort en alguna parte del cuerpo?
    ¿Presenta alguna enfermedad actualmente?
    ¿Cuál?
    Le han diagnosticado: Pie Plano
    Piernas arqueadas
    Rodillas juntas , pies separados
    Desviación o deformidad de la columna vertebral
    SI NO
    ¿Algún familiar cercano ha muerto súbitamente?
    Parentesco Edad
    ¿Algún familiar cercano ha sufrido infarto cardíaco?
    Parentesco Edad

    FIRMA MÉDICO:

    OBSERVACIONES:

    VALORACION FISIOTERAPEUTICA

    FIRMA FISIOTERAPEUTAS:

    OBSERVACIONES:
    VALORACION ODONTOLÓGICA

    Enfermedad actual

    ¿Cuántas veces al día se cepilla? 1 2 3 >4


    ¿Usa seda dental? SI NO
    ¿Usa enjuague bucal? SI NO
    Ruido articular: SI NO
    Dolor articular: SI NO
    Odontograma:

    Diagnóstico:

    RECOMENDACIONES

    FIRMA ODONTOLOGA:

    VALORACIÓN DE PSICOLOGÍA
    Objetivo de aplicación de Mini Mental: Prueba que contiene 11 items que evalúa la función cognitiva en la orientación (temporo
    espacial); la memoria, la atención, el cálculo, la evocación o recuerdo, el lenguaje. Se usa
    para valorar el estado cognoscitivo de una persona.
    Impresión Diagnóstica:

    RECOMENDACIONES

    FIRMA PSICOLOGO(A):

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