Métodos Anticonceptivos y Esterilización: Capítulo 5

132 Ginecología general
CAPÍTULO 5
Métodos anticonceptivos
y esterilización
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD MÉDICA . . . . . . . . . . . . . . 133 Unidos 50% de los embarazos no es voluntario. Además, en 50%
de tales casos, las mujeres utilizaban métodos anticonceptivos en
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL PRIMER TIPO . . . . . . 135
el momento en que concibieron (Henshaw, 1998). Las estadísticas
Anticonceptivos intrauterinos . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 al respecto han obligado a analizar de nuevo la orientación y el
consejo anticonceptivos con objeto de evitar embarazos no pla-
Sistema intrauterino de liberación neados (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009b;
de levonorgestrel (LNG-IUS) . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Grimes, 2009a; Steiner, 2006).
Dispositivo intrauterino con T de cobre 380a. . . 137 En el presente, los métodos se agrupan con arreglo a su eficacia
y no según el tipo de técnica anticonceptiva. Los métodos de primer
Implantes de progestágeno . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 nivel o del primer tipo son los más eficaces y se caracterizan por su
Técnicas anticonceptivas permanentes: facilidad de uso (fig. 5-1). Estos métodos necesitan motivación o
esterilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 intervención mínimas por parte de la usuaria y su tasa de emba-
razos no voluntarios es <2 por 100 mujeres en el primer año de
Esterilización transcervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 utilización (cuadro 5-2). Como cabría esperar, los métodos del
Esterilización del varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 primer tipo permiten que la anticoncepción sea la más duradera
después de comenzada y, por ello, sea menor el número de visitas
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL SEGUNDO TIPO . . . . 148 subsiguientes para control. Los métodos del primer tipo compren-
Métodos por combinación hormonal . . . . . . . . . . 148 den los dispositivos intrauterinos, los implantes y otros más de
esterilización del varón y la mujer. La disminución de los emba-
Anticonceptivos con progestágeno solo. . . . . . . . . 157 razos no buscados puede lograrse mejor al incrementar el empleo
de los métodos prioritarios. De ese modo, en todos los métodos
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL TERCER TIPO . . . . . . 159
de esta categoría se brinda asesoría y orientación, pero es necesario
Preservativo del varón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 disipar conceptos y percepciones erróneas que son frecuentes con
alguno de los procedimientos mencionados y, en particular, los
Preservativo de la mujer: bolsa vaginal . . . . . . 159 métodos intrauterinos (Picardo, 2003).
Métodos basados en el conocimiento Los métodos del segundo tipo comprenden los anticonceptivos
de las fechas de fecundidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 hormonales sistémicos que se expenden en la forma de píldoras
orales, inyecciones intramusculares, parches transdérmicos o ani-
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL CUARTO TIPO . . . . . 161 llos transvaginales. En resumen, la tasa de ineficacia calculada va de
Espermicidas y antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 3 a 9% por cada 100 usuarias durante el primer año de uso. Esta
tasa mayor quizá refleja el hecho de que la mujer no reciba las dosis
Esponja anticonceptiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 a intervalos apropiados. Se ha demostrado de forma repetida la
ineficacia de los sistemas de recordatorio automatizados en lo que
ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
toca a los métodos de esta categoría (Halpern, 2006; Hou, 2010).
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Los métodos del tercer tipo comprenden los de barrera para varo-
nes y mujeres, así como el conocimiento de las fechas de fecundi-
Hoy día, se cuenta con una enorme variedad de métodos eficaces dad, como el recuento en los ciclos menstruales. No obstante, la
para regular la fecundidad. Todos tienen alguna reacción adversa tasa prevista de ineficacia es de 10 a 20% por 100 usuarias en el
o peligros posibles, pero sigue siendo un axioma que evitar la con- primer año, pero la eficacia mejora si el uso es constante y correcto
cepción impone menos riesgos que el propio embarazo (cuadro (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009b).
5-1). Disponer de métodos anticonceptivos es de máxima impor- Los métodos del cuarto tipo comprenden preparados espermici-
tancia para la atención de las mujeres, porque tan sólo en Estados das cuya tasa de ineficacia va de 21 a 30% por 100 mujeres usua-
Métodos anticonceptivos y esterilización 133
rias en el primer año. El método del coito interrumpido es tan

CUADRO 5-1. Fallecimientos causados por el embarazo
impredecible que algunos expertos han concluido que no perte-
o por métodos, por 100 000 mujeres
nece a ninguna de las otras categorías de técnicas anticonceptivas
fecundas, según grupos de edades
(Doherty, 2009).
CAPÍTULO 5
15-24 25-34 35-44
Métodos años años años
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD MÉDICA
Embarazos 5.1 5.5 13.4
Abortos 2.0 1.8 13.4 La Organización Mundial de la Salud (2010) ha aportado orien-
tación basada en pruebas científicas respecto del uso de todos los
Dispositivo intrauterino 0.2 0.2 0.4
métodos anticonceptivos reversibles y altamente eficaces, para
Ritmo, “coito interrumpido” 1.3 1.0 1.3 mujeres con diversos factores de salud. Las directrices están desti-
Métodos de barrera 1.0 1.3 2.0 nadas para que las utilicen personas de países individuales, para así
generar recomendaciones específicas propias de su circunstancia.
Espermicidas 1.8 1.7 2.1 En Estados Unidos, los Centers for Disease Control and Prevention
Anticonceptivos orales 1.1 1.5 1.4 (2010b, 2011) publicaron los Criterios de elegibilidad médica
de Estados Unidos (US MEC, United States Medical Eligibility
Implantes/inyectables 0.4 0.6 0.5
Criteria) para el empleo de anticonceptivos. Las directrices men-
Esterilización tubaria 1.2 1.1 1.2 cionadas se obtienen en el sitio de Internet: http://www.cdc.gov/
Vasectomía 0.1 0.1 0.1 reproductivehealth/UnintendedPregnancy/USMEC.htm, el que es
actualizado con regularidad. En el caso de los US MEC, muchos
Modificado con autorización de Harlap, 1991.
métodos anticonceptivos se clasifican en seis grupos, por su seme-
Embarazos por
Descripción Ejemplos de métodos 100 mujeres por año
Métodos
más eficaces <2
Implantes IUD Esterilización Vasectomía

de la mujer
Métodos
muy eficaces 3-9
Productos LAM Píldoras Parche Anillo vaginal

inyectables
Métodos
10-20
eficaces
Preservativo Diafragma Preservativo Método de conocimiento

del varón para la mujer de fechas de fecundidad
Métodos 21-30
menos
eficaces
Espermicidas
FIGURA 5-1. Esquema de la eficacia anticonceptiva. (Adaptada con autorización de la Organización Mundial de la Salud, 2007.) LAM, método de
amenorrea durante la lactancia.
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CUADRO 5-2. Porcentaje de mujeres que presentaron un embarazo involuntario durante el primer año de uso típico
y el primer año de utilización perfecta de un método anticonceptivo y el porcentaje de uso continuo
al final del primer año. Estados Unidos
SECCIÓN 1
Porcentaje de mujeres que presentaron

un embarazo involuntario al término
del primer año de uso Porcentaje de mujeres
que continuaron el uso
Método Uso típico Uso perfecto al año
Ningún método 85 85
Espermicidas 28 18 42
Métodos de conocimiento de los días fecundos 24 47

Método de los días corrientes 5
Método de 2 días 4
Método de ovulación 3
Método simptotérmico 0.4
Coito interrumpido 22 4 46
Esponja anticonceptiva 36
Mujeres que han procreado 24 20
Mujeres nulíparas 12 9
Preservativo
Femenino (fc) 21 5 41
Masculino 18 2 43
Diafragma 12 6 57
Píldora combinada y píldora con progestágeno 9 0.3 67

solo
Parche 9 0.3 67
Anillo de polímero 9 0.3 67
Acetato de medroxiprogesterona 6 0.2 56
Dispositivos intrauterinos
T de cobre 0.8 0.6 78
Levonorgestrel (LNG) 0.2 0.2 80
Implante subdérmico 0.05 0.05 84
Esterilización de la mujer 0.5 0.5 100
Esterilización del varón 0.15 0.10
Anticonceptivos de urgencia: las píldoras “de urgencia” o la colocación de un dispositivo intrauterino de cobre después del coito desprotegido aminoran
de modo sustancial el riesgo de embarazo.
Método de amenorrea por lactancia (LAM, lactational amenorrhea method): LAM es un método anticonceptivo muy eficaz pero temporal.
LNG-IUS, sistema intrauterino de levonorgestrel.
Con autorización de Trussell, 2011.
janza: anticonceptivos orales por combinación (COC, combination ■ Lactancia

oral contraceptive); píldora de progestágeno solo (POP, progestin- Entre otros, la lactancia es un factor de salud incorporado en las
only pill ); acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot) directrices de los US MEC. En promedio, 20% de las mujeres
(DMPA, depot medroxyprogesterone acetate), implantes, dispositivo que amamantan a su hijo ovula ≥90 días después del parto. La
intrauterino de levonorgestrel (LNG-IUD, levonorgestrel intraute- ovulación suele anteceder a la menstruación, razón por la cual ellas
rine device) y el dispositivo intrauterino de cobre (Cu-IUD, copper están expuestas al riesgo de embarazarse sin desearlo. En el caso de
intrauterine device). En el caso de alguna entidad clínica, se califica mujeres que alimentan con leche a su hijo de manera intermitente,
cada uno de los métodos (1 a 4) para describir su perfil de inocui- la técnica anticonceptiva eficaz se debe comenzar como si no ali-
dad en una mujer típica con esa anomalía clínica (cuadro 5-3). mentaran a su niño. Además, la técnica anticonceptiva es esencial

CUADRO 5-3. Categorías dentro de los criterios ■ Adolescencia y perimenopausia

de elegibilidad médica de Estados Unidos Las mujeres en los extremos de la vida reproductiva, es decir, las
Categoría Definición más jóvenes y las más adultas, tienen necesidades anticonceptivas
CAPÍTULO 5
propias que se exponen en detalle en los capítulos 14 y 21. En
1 Estado de la mujer (o entidad patológica) en el el caso de las adolescentes, a partir de la mitad del siglo xix, dis-
cual no hay restricción para utilizar el método minuyó la edad de la menarquia. Como consecuencia, la función
anticonceptivo
reproductiva se estableció muchos años antes de la comprensión
2 Estado de la mujer (o entidad patológica) en que
las ventajas de usar el método por lo común son
psicosocial en cuanto a las consecuencias de la actividad sexual. El
mayores que los riesgos teóricos o probados desarrollo sexual temprano puede originar encuentros espontáneos
3 Estado de la mujer (o entidad patológica) en que intermitentes con una percepción desinformada de los riesgos del
los riesgos teóricos o probados por lo regular son embarazo y de infecciones de transmisión sexual (Cromer, 1996;
mayores que las ventajas de usar el método Sulak, 1993).
4 Estado (o entidad patológica) que representa un Como aspecto importante, las adolescentes tienen tasas de
riesgo inaceptable para la salud si se usa el embarazo involuntario cercanas al 85% (Finer, 2006). Además,
método anticonceptivo las adolescentes que no utilizan un anticonceptivo en su primer
Con autorización de los Centers for Disease Control and Prevention, encuentro sexual tienen el doble de posibilidades de embarazarse
2010b. en esa etapa de la vida, en comparación con aquellas que desde el
inicio usan tales métodos (Abma, 2010). Por tanto, en circunstan-
cias óptimas la asesoría anticonceptiva eficaz debe brindarse antes
después de las primeras menstruaciones, salvo que se planee otro del comienzo de las actividades sexuales. En muchas entidades
embarazo. de Estados Unidos, las menores tienen autoridad legal explícita
De los métodos disponibles, el dispositivo intrauterino con para aceptar (consentir) los servicios anticonceptivos y, en muchas
cobre usado por quienes amamantan está dentro de la categoría áreas, hay clínicas que trabajan con fondos públicos que brindan
1 o 2, es decir, sus ventajas siempre rebasan sus riesgos. Los anti- técnicas anticonceptivas gratuitas a las adolescentes (Guttmacher
conceptivos orales con progestágenos solos tienen escaso efecto en Institute, 2011). Además, se pueden emprender técnicas anticon-
la lactancia, pero algunas mujeres que alimentan a su hijo sólo ceptivas incluso sin tacto ginecológico ni métodos de detección de
amamantándolo prefieren su uso, incluso durante seis meses. Con cáncer cervicouterino.
arreglo a los lineamientos de la American Academy of Pediatrics y el En la perimenopausia, la ovulación se torna irregular y poco a
American College of Obstetricians and Gynecologists (2007), la téc- poco la mujer deja de ser fecunda. Sin embargo, hay situaciones
nica con progestágenos solos puede iniciarse a las seis semanas del en que se embaraza y en aquéllas ≥40 años, se sabe que más de
puerperio en quienes sólo amamantan a su hijo o, a las tres sema- 33% de todos los embarazos no es voluntario (Finer, 2006). Como
nas, si no hacen esto de manera exclusiva. Las técnicas basadas en aspecto importante, el embarazo en la mujer añosa conlleva un
combinaciones hormonales pueden comenzarse a las seis semanas mayor peligro de morbilidad y mortalidad gravídicas. Las personas
después del parto, si se establece plenamente el suministro de leche dentro de ese grupo pueden tener problemas médicos intercurren-
materna y se vigila el estado nutricional del lactante; lo anterior tes que impidan la práctica de algunos métodos. Por último, las
se puede iniciar incluso a las cuatro semanas después del parto, si mujeres de este grupo pueden manifestar síntomas perimenopáusi-
existen dudas del cumplimiento de las visitas de vigilancia posparto cos que quizá disminuyan con métodos hormonales.
de programación a largo plazo y si no hay riesgos de tromboem-
bolia venosa (VTE, venous thromboembolism). Los CDC (2011) MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
revisaron las directrices de los US MEC en cuanto al empleo de
DEL PRIMER TIPO (LOS MÁS EFICACES)
productos hormonales combinados, durante el puerperio, a causa
del mayor riesgo de VTE en las semanas comentadas. Las nuevas En Estados Unidos, se cuenta con algunos métodos del primer
directrices se incluyen en el cuadro 5-4. tipo e incluyen: 1) dispositivo intrauterino con T de cobre 380A;
Las preocupaciones en cuanto al uso de hormonas con fin anti- 2) IUD que libera progestágeno, el cual es el dispositivo intraute-
conceptivo en el caso de mujeres que amamantan a su hijo se basa rino de liberación de levonorgestrel (LNG-IUS); 3) un sistema de
en la posibilidad teórica y biológica (no corroborada) de que los implante subdérmico monocilíndrico, y 4) múltiples métodos
progestágenos sistémicos pueden interferir en la producción de de esterilización para varones y mujeres.
leche materna. Como dato importante, se busca con dichos pro-
ductos no deteriorar la calidad de la leche. Por ella se excretan
cantidades pequeñísimas de hormonas, pero no se han señalado ■ Anticonceptivos intrauterinos
efectos adversos en los lactantes. En su revisión, Cochrane, Truitt En épocas pasadas incluso 7% de las estadounidenses sexualmente
et al. (2010) resumieron la falta de datos que reforzarían el efecto activas utilizaban un dispositivo intrauterino (IUD, intrauterine
negativo de los anticonceptivos hormonales en la lactancia. De los device) para no concebir. Temores innecesarios y preocupación por
cinco estudios analizados, concluyeron que todos tenían poca cali- problemas de responsabilidad hicieron que casi todos los métodos
dad. El estudio que señaló una acción negativa de los anticoncep- de este tipo, muy eficaces, se tornaran obsoletos. Sin embargo, la
tivos por combinación hormonal tenía como limitación notable la anticoncepción intrauterina (IUC, intrauterine contraception) ha
elevada cifra de mujeres que desertaron de la vigilancia; concluye- recuperado aceptación y, en Estados Unidos, el uso de la IUC
ron que para esclarecer el punto, se necesitan investigaciones con aumentó de 2% en 2002 a 10% en 2008 (fig. 5-2) (Mosher,
asignación al azar. 2010). La tasa en cuestión sigue siendo mucho menor que la obte-

CUADRO 5-4. Criterios de elegibilidad médica de Estados Unidos para utilizar los métodos anticonceptivos
durante la etapa de amamantamiento
Método Categoríab Comentarios
SECCIÓN 1
CHC
Mujer que amamanta Los estudios clínicos han generado resultados antagónicos respecto de los
<21 días pp 4 efectos en el volumen de leche generado en mujeres expuestas a COC
21-<30 días pp con riesgosa 3c durante la lactancia; no se ha señalado un efecto congruente o constante
21-<30 días pp sin riesgos 3 en el peso del lactante. No se han demostrado resultados adversos en la
30-42 días pp con riesgosa 3c salud ni manifestaciones de estrógeno exógeno en lactantes expuestos a
30-42 días pp sin riesgos 2 CHC a través de la leche materna.
>42 días pp 2
Mujer que no amamanta No hay pruebas directas que exploren el riesgo de VTE en puérperas que
<21 días pp 4 utilizan CHC. El riesgo de VTE aumenta durante el embarazo y el posparto;
21-42 días pp con riesgosa 3c dicho riesgo es más intenso en las primeras semanas después del parto
21-42 días pp sin riesgos 2 y a los 42 días del puerperio disminuye a niveles cercanos a los basales.
>42 días pp 1 El uso de CHC que agrava el riesgo de VTE en mujeres sanas en edad de
reproducción puede imponer riesgos adicionales si se usa en ese lapso
DMPA, POP, implantes

Mujer que amamanta Las pruebas no refuerzan las preocupaciones teóricas de que el empleo
<30 días pp 2 temprano pueda disminuir la producción de leche materna. Estudios
>30 días pp 1 escasos.
Mujer que no amamanta Las pruebas escasas no sugieren efectos adversos

<30 días pp 1
>30 días pp 1
LNG-IUS
Mujer que amamanta o no Riesgo teórico de que disminuya la producción de leche materna. Mínimas
amamanta pruebas
<10 min pp 2
10 min a ≤4 semanas pp 2
≥4 semanas 1
Fiebre puerperal 4 La colocación de un IUD puede empeorar el trastorno
Cu-IUC
Mujer que amamanta
<10 min pp 1 La colocación de un IUD <10 min pp se acompaña de menores tasas
de expulsión en comparación con la colocación ulterior del mismo
hasta >72 h pp. No se cuenta con datos comparativos respecto de
la colocación >72 h pp
10 min a ≤4 semanas pp 2 En la cesárea, la colocación posplacentaria se acompaña de un índice menor
de expulsión que después del parto vaginal
≥4 semanas 1 La colocación pp no agrava el riesgo de infección ni perforación
Fiebre puerperal 4 La colocación de IUD puede empeorar el trastorno
a
Los factores de riesgo incluyen edad ≥35 años, tromboembolia venosa previa, trombofilia, inmovilidad, transfusión sanguínea en el parto, índice de
masa corporal ≥30; hemorragia puerperal, extracción después de cesárea, preeclampsia, tabaquismo o miocardiopatía periparto.
b
Explicación según categorías: véase el cuadro 5-3.
c
En caso de mujeres con otros factores de riesgo para tener VTE, tales factores quizás incrementen la clasificación y llegar a 4.
CHC, anticonceptivos por combinación hormonal; Cu-IUD, dispositivo intrauterino de cobre; DMPA, acetato de medroxiprogesterona de depósito (depot);
LNG-IUS, sistema intrauterino de levonorgestrel; POP, píldora con progestágeno solo; pp, posparto.
Con autorización de los Centers for Disease Control and Prevention, 2010b, 2011.
nida con el empleo mundial de tales dispositivos, que es de 15% y, embarazos no planeados, el American College of Obstetricians and
de manera específica, en China (45%) y el norte de Europa (10%) Gynecologists (2007a, 2009b, 2011) ha instado al empleo de anti-
(Naciones Unidas, 2007). conceptivos reversibles de larga acción (LARC, long-acting reversible
Algunos de los obstáculos para el uso de la IUC en Estados contraceptives) para todas las personas elegibles, que incluyen ado-
Unidos comprenden su costo, normas y políticas e incapacidad lescentes. A pesar de los costos iniciales aparentemente altos, el
del personal para brindar o alentar la utilización de esta técnica lapso amplio de eficacia hace que la rentabilidad competitiva sea
muy eficaz. En un intento para aminorar la gran proporción de mayor que otras formas de evitar el embarazo.

49 la motilidad tubaria y con ello evitar la unión

2006–2008 del óvulo y el espermatozoide. También
puede inhibir la ovulación, aunque es un
hecho inconstante (Nilsson, 1984).
CAPÍTULO 5
28
Contraindicaciones. En el cuadro 5-5
están las contraindicaciones señaladas por
el fabricante, para el uso del LNG-IUS. La
10 mujer que en el pasado ha presentado un
6
4
embarazo ectópico puede estar expuesta
1 1 1 2 a un riesgo mayor de repetir el problema
0
por la menor motilidad tubaria, causada
Implante
IUC
Parche
Depot
Píldoras
Anillo
Diafragma
Preservativo
NFP
cipionato de estradiol
Acetato de medro-
por la acción del progestágeno. En las que

xiprogesterona y
tienen leiomiomas uterinos, la colocación

del LNG-IUS puede ser problemática si
hay deformación de la cavidad del útero.
Zapata et al (2010b), en su metaanáli-
Eficacia máxima Eficacia media Eficacia mínima sis, indicaron que la tasa de expulsión del
dispositivo es de 10%, en promedio, en
FIGURA 5-2. Esquema de las tasas de uso de anticonceptivo con cada método y eficacia de
cada método de 2006 a 2008 en Estados Unidos. (Con autorización de Mosher, 2010.) Depot, mujeres con leiomiomas coexistentes. Sin
acetato de medroxiprogesterona de depósito; NFP, planificación familiar natural (Natural Family embargo, también observaron que en tales
Planning.) mujeres será menor el volumen de sangre
menstrual.
Sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel Dispositivo intrauterino con T de cobre 380A

(LNG-IUS, levonorgestrel-releasing intrauterine Hay una marca comercial de este dispositivo que se compone de un
system) cilindro fino cubierto por 314 mm2 de alambre delgado de cobre y
Este sistema está disponible en el comercio y el dispositivo intra- un brazalete de 33 mm2 del mismo metal en cada brazo, de modo
uterino libera levonorgestrel con un ritmo relativamente constante que la suma de tales superficies es de 380 mm2. Como se indica en
de 20 mg/día. La dosis pequeña mitiga los efectos sistémicos del la figura 5-3, de la base del cilindro fino se extienden dos filamen-
progestágeno. El sistema tiene una estructura de polietileno en tos. Se ha aprobado el uso de Cu-T 380A para que dure continua-
forma de T con un cilindro no central dentro de otro que contiene mente 10 años, aunque se ha demostrado que evita el embarazo, en
polidimetilsiloxano y levonorgestrel (fig. 5-3). El cilindro tiene tal situación, incluso por 20 años (Bahamondes, 2005).
una membrana permeable que regula la rapidez de liberación de la
hormona. Hoy día, se ha aprobado que cada dispositivo debe fun- Mecanismo de acción. La intensa reacción inflamatoria local
cionar durante cinco años a partir de su colocación, pero los datos inducida en el útero por los dispositivos de cobre, facilita la acti-
refuerzan la posibilidad de que dure siete años (Thonneau, 2008). vación lisosómica y otras acciones inflamatorias, con características
espermicidas (Alvarez, 1988; Ortiz, 1987). En el caso remoto de
Mecanismo de acción. Se han propuesto diversos mecanismos que se produzca la fecundación, contra el blastocisto se dirigen las
mediados por progestágenos por los cuales el LNG-IUS puede mismas acciones inflamatorias. Por último, todo el endometrio se
impedir el embarazo. El progestágeno actúa al atrofiar el endome- torna hostil e inadecuado para la implantación.
trio; estimula el espesamiento del moco cervical, lo cual bloquea
la penetración del espermatozoide en el útero y puede disminuir Contraindicaciones. En el cuadro 5-5 se listan las contraindi-
caciones señaladas por el fabricante para usar el dispositivo con T
de cobre 380A. Zapata et al. (2010b), en el metaanálisis citado en
relación con el LNG-IUS en mujeres con leiomiomas, detectaron
que no se han publicado estudios importantes en cuanto al empleo
de IUD con cobre en mujeres con tumores o masas notables.
Asesoramiento
Hoy día, en que se ha reavivado el interés por la IUC, algunas
mejorías han permitido que el uso del dispositivo sea más seguro
y eficaz, aunque subsisten algunos efectos adversos y también con-
ceptos erróneos sobre su empleo.
Infección. En el pasado, las infecciones por la presencia de IUD

impidieron que lo usaran mujeres jóvenes y que habían procreado
pocos hijos. Las mejorías en el diseño han aplacado tales dudas de
FIGURA 5-3. Dispositivos intrauterinos que se distribuyen en Estados modo apreciable. Además, diversos estudios con diseño adecuado
Unidos: T de cobre 380A (izquierda) y dispositivo que libera levonor- han indicado que factores importantes de riesgo son la conducta
gestrel (derecha). sexual y las enfermedades transmitidas por contacto sexual.

CUADRO 5-5. Contraindicaciones señaladas por el fabricante con respecto al uso de un dispositivo intrauterino
Dispositivo intrauterino con T de cobre 380A Dispositivo intrauterino de liberación de levonorgestrel
SECCIÓN 1
Es importante no colocar este dispositivo en caso de Éste no debe colocarse si hay una o más de las situaciones siguientes:
que estén presentes una o más de las situaciones 1. Embarazo o sospecha de embarazo
siguientes: 2. Anomalía congénita o adquirida del útero que distorsione su cavidad
1. Embarazo o sospecha de embarazo 3. Enfermedad inflamatoria pélvica (PID) aguda o antecedente de ella,
2. Anomalías del útero que distorsionen la cavidad salvo que más adelante hubiera habido un embarazo intrauterino
uterina 4. Endometritis posparto o aborto infectado en los últimos 90 días
3. Enfermedad inflamatoria pélvica aguda o 5. Neoplasia uterina o cervical diagnosticada o sospechada o anomalías
comportamiento actual que sugiera un riesgo del frotis de Papanicolaou
importante de contraerla 6. Metrorragia de origen desconocido
4. Endometritis posparto o posaborto en los últimos 7. Cervicitis, vaginitis u otras infecciones de la zona baja del aparato
90 días genitourinario no tratadas
5. Cáncer uterino o cervicouterino diagnosticado o 8. Hepatopatía aguda o tumor hepático (benigno o maligno)
sospechado 9. Mayor susceptibilidad a infección pélvica
6. Metrorragia de origen desconocido 10. IUD colocado que no ha sido extraído
7. Cervicitis mucopurulenta 11. Hipersensibilidad a cualquier componente del dispositivo
8. Enfermedad de Wilson 12. Carcinoma mamario diagnosticado o sospechado
9. Alergia a cualquier componente del dispositivo 13. Embarazo ectópico en el pasado
10. IUD colocado que no haya sido extraído
IUD, dispositivo intrauterino.

Con autorización de Bayer HealthCare, 2009 y Duramed, 2011.
En el caso de los dispositivos actuales, la colocación de ellos personas que terminan por generar un absceso tuboovárico, habrá
casi nunca agrava el riesgo de infección del aparato reproductor de que extraer de inmediato el dispositivo después de comenzar la
la mujer (“pélvicas”). No hay pruebas de que se necesiten antibió- administración parenteral de antibióticos.
ticos con fin profiláctico para la colocación en mujeres con poco Han surgido preocupaciones particulares en el caso de mujeres
riesgo de padecer enfermedades de transmisión sexual (American en quienes se identifica Actinomyces en la zona baja del aparato
College of Obstetricians and Gynecologists, 2009a; Walsh, 1998). De genital muy a menudo durante el informe de los resultados de la
las pocas mujeres que constituyen <1 por cada 100 que generan citología del frotis de Papanicolaou. Fiorino (1996) destacó una
infección dentro de los 20 días ulteriores a la colocación del IUD, incidencia de 7% en los frotis de Papanicolaou en usuarias de IUD
tienen otra infección cervicouterina simultánea no identificada. en comparación con la incidencia de 1% en las que no usaban el
Con tal base, antes de colocar el dispositivo o en el momento de dispositivo. La actinomicosis sintomática del aparato reproductor
hacerlo, es importante detectar a todas aquellas que están expues- es rara, pero tiende a ser “inconstante” e intensa.
tas a mayor riesgo de tener infecciones de transmisión sexual en Hoy día, al no surgir síntomas, no tiene importancia precisa
la zona baja del aparato reproductor (Centers for Disease Control la identificación accidental de Actinomyces en muestras de estu-
and Prevention, 2010a; Faúndes, 1998; Grimes, 2000). Como otra dios citológicos. Entre las opciones terapéuticas revisadas por el
posibilidad, se supone que un reducido número de infecciones American College of Obstetricians and Gynecologists (2005) están:
“pélvicas” es causado por la contaminación intrauterina con la flora actitud a la expectativa, un ciclo amplio de antibióticos, extrac-
normal, en el momento de la colocación. Por tal razón, es necesa- ción del IUD o antibioticoterapia y además extracción del dispo-
rio que los antibióticos elegidos para combatir cualquier infección sitivo. En el caso de mujeres con infección sintomática, habrá que
pélvica en las primeras semanas después de colocar el dispositivo extraer el dispositivo y emprender la antibioticoterapia intensiva.
sean de amplio espectro para proteger de forma adecuada contra Actinomyces es susceptible a antibióticos con acción contra gram-
dichos microorganismos. positivos, en particular las penicilinas.
El empleo de la IUC por largo tiempo no incrementa las tasas
de infección pélvica en mujeres que tienen poco riesgo de padecer Poca paridad y adolescencia. Las mujeres nulíparas elegibles
infecciones de transmisión sexual. Por ello, estas usuarias de largo para la colocación del IUD no eran seleccionadas para utilizarlo
tiempo tienen una tasa de infección “pélvica” similar a la de aque- por el miedo a la infección del aparato reproductor y la esterilidad
llas que usan píldoras anticonceptivas orales. Cualquier infección inducida. Los estudios actuales señalan que la tasa de infección del
pélvica después de 45 a 60 días debe considerarse producto de aparato genital femenino no difiere del que se expuso en párrafos
transmisión sexual y tratarse de manera apropiada, como se des- anteriores (Lee, 1998; Society of Family Planning, 2010). Aún más,
cribió en el capítulo 3. En el caso de pacientes que presentan la las tasas de expulsión en nulíparas son similares a las observadas en
infección por la colocación del IUD, no hay pruebas suficientes multíparas. Una proporción mayor de nulíparas solicita la extrac-
para recomendar la extracción del mismo, aunque es la manio- ción del dispositivo por dolor o expulsión de sangre, pero de forma
bra que más a menudo se practica. Sin embargo, en caso de que global dicha población señala gran satisfacción con el dispositivo.
continúe en su sitio el IUD, está justificada la revaloración clínica De modo específico, después del primer año de uso, perseveran en
minuciosa (Centers for Disease Control and Prevention, 2010b). En su empleo 75 a 90% de ellas. La revisión de las indicaciones del

fabricante señala que no hay restricciones en el uso de la práctica norrea. En la revisión de Cochrane, que incluyó 15 investigacio-
de la IUC con base en la paridad. Además, por las mismas razones, nes con 2 702 mujeres, resultaron eficaces diversas presentaciones
las adolescentes elegibles para usar el IUD también pueden elegir de de NSAID, incluidos naproxén, ibuprofén y ácido mefenámico
manera apropiada cada modelo o sistema de dispositivo (American (Grimes, 2009b).
CAPÍTULO 5
College of Obstetricians and Gynecologists, 2007a). En el caso del LNG-IUS, se orienta a la mujer para que no
se alarme por la expulsión irregular de gotas de sangre incluso
Mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia hu- seis meses después de la colocación del mismo y, más adelante,
mana (VIH) La anticoncepción intrauterina es adecuada para el volumen de su menstruo será menor e incluso puede llegar a la
mujeres VIH positivas que por lo demás son elegibles para que amenorrea (Bayer HealthCare, 2009). De manera específica, hay
se les coloque un dispositivo; ningún IUD genera mayores tasas un dispositivo en el comercio que puede ocasionar amenorrea pro-
de complicaciones causadas por él, si se emplea en tal población. gresiva, un señalamiento que hace el 30% de las mujeres después
Además, al parecer dichos IUD no afectan de manera adversa la de dos años y 60% después de 12 años (Ronnerdag, 1999). Como
“dispersión” del virus ni la eficacia de los antirretrovirales (American se indica en el capítulo 8, el dispositivo del LNG-IUS aminora la
College of Obstetricians and Gynecologists, 2010b). expulsión de sangre menstrual y es un tratamiento eficaz en algu-
nas pacientes con menorragia (American College of Obstetricians
Colocación del IUD después de aborto y parto. Un momento and Gynecologists, 2006, 2010d). Lo anterior suele acompañarse de
óptimo para mejorar las medidas anticonceptivas logradas es el que mejoría de la dismenorrea.
sigue al aborto o al parto. En el caso de mujeres con un aborto en
el primer o el segundo trimestres inducido o espontáneo, es posible Expulsión. En promedio, 5% de las mujeres expulsa de manera
colocar inmediatamente IUD después de evacuación uterina. espontánea su dispositivo en el primer año de uso; la situación más
Las técnicas de colocación dependen del tamaño del útero. probable es que ello se presente en el primer mes y, por tal pro-
Después de la evacuación de un producto del primer trimestre, la blema, se orienta a la mujer a que palpe y perciba de manera perió-
longitud de la cavidad uterina rara vez rebasa los 12 cm. En tales dica los filamentos marcadores que sobresalen del orificio cervical.
casos, se puede aplicar el IUD con el colocador que se incluye en Esto debe realizarlo sentada en el borde de una silla o en cuclillas y
el empaque o la caja. Si la cavidad uterina es más grande, cabe después introducir el dedo medio en la vagina hasta llegar al cuello
aplicar el dispositivo con pinzas de anillos y orientación ecográfica. uterino. Luego de la colocación de cualquier IUD, se reprograma a
En quienes se coloca el IUD inmediatamente después de aborto la mujer para una nueva visita en unas semanas, por lo común des-
inducido, la tasa de repetición de ese tipo de aborto es sólo de 33% pués de completar los ciclos menstruales. En dicha visita, el médico
de las mujeres que no se deciden inmediatamente por la colocación se ocupa de todos los efectos adversos y confirma la colocación del
del IUD (Goodman, 2008; Heikinheimo, 2008). Como cabe espe- IUD al visualizar los filamentos marcadores. Algunos autores reco-
rar, el riesgo de expulsión del IUD es un poco mayor si se aplica miendan anticonceptivos de barrera para tener la certeza de evitar
enseguida del aborto provocado o espontáneo, pero las ventajas de embarazos en el primer mes (lo anterior quizá sea muy conveniente
evitar embarazos no planeados son mayores y superan tal inconve- si la mujer expulsó previamente el dispositivo).
niente (Bednarek, 2011; Fox 2011; Grimes, 2010b).
También se ha estudiado la colocación de un IUD inmediata- Perforación uterina. El útero puede ser perforado por alguna
mente al término del parto o cercana a él. La aplicación manual sonda o dispositivo. Las perforaciones tal vez sean manifiestas clí-
o por medio de un instrumento conlleva una tasa de expulsión nicamente o asintomáticas. Su frecuencia depende de la habilidad
similar (Grimes, 2010c). Como ocurre con la colocación después del médico y se calcula que es de 1 caso por 1 000 colocaciones
de aborto, las tasas de expulsión a los seis meses son mayores que (Organización Mundial de la Salud, 1987). En algunas pacientes,
las que corresponden a mujeres cuyo IUD se colocó después de la la perforación parcial en la colocación es seguida de migración del
involución uterina completa. En un estudio, la tasa de expulsión dispositivo completamente a través de la pared uterina. A veces, la
en el primer grupo se acercó a 25% (Chen, 2010). Sin embargo, perforación comienza de manera espontánea.
incluso en las circunstancias mencionadas, la aplicación inmediata
puede ser beneficiosa porque en algunas poblaciones incluso 40% Filamentos marcadores del IUD que no se palpan
de las mujeres no retorna a la visita posparto a la clínica (Ogburn, ni visualizan
2005). Por último, según los US MEC la colocación posparto Diagnóstico. En algunas mujeres, los filamentos marcadores no
pertenece a la categoría 1 o 2, es decir, las ventajas siempre son se palpan ni se visualizan con el espéculo. Entre las posibilidades
mayores y superan a los riesgos si la parturienta no tiene fiebre están que hubo expulsión imperceptible del dispositivo, el IUD
puerperal (cuadro 5-4). perforó de manera completa o parcial el útero, la mujer está emba-
razada y el útero al agrandarse arrastró el dispositivo hacia arriba o
Cambios menstruales. Por lo común, la utilización de la IUC los filamentos marcadores están ocultos temporalmente dentro del
a veces cambia los perfiles menstruales. Es importante orientar a conducto endocervical. Salvo que la paciente corrobore la expul-
las mujeres que seleccionan el IUD con T de cobre 380A acerca sión, se considerará que el dispositivo está colocado todavía.
de la posibilidad de que aumente la dismenorrea y la expulsión de En el comienzo, cabe utilizar un “cepillo” endocervical o un
sangre menstrual. Como dato objetivo, con dicha variante de IUD instrumento similar para arrastrar con suavidad el filamento y
(Hassan, 1999) las mujeres con tal problema muestran disminu- expulsarlo del conducto cervical y, si no se logra tal objetivo, se
ción de las concentraciones de hemoglobina. La administración cuenta con dos opciones. Después de descartar que la mujer esté
de antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiin- embarazada, se sondea con toda suavidad la cavidad uterina con
flammatory Drug) por lo regular disminuye el volumen de sangre un instrumento, como las pinzas de Randall para cálculos o un
(incluso llegan a cantidades normales) y también reduce la disme- cilindro fino con un extremo en gancho. En algunos casos, con

este método se identifican los filamentos del dispositivo. Si no se reacción inflamatoria local con adherencias; de ese modo, estará
obtienen buenos resultados, en este punto de la evolución o tal adherido con mayor firmeza y a veces se necesita la laparotomía
vez como “opción inicial”, se obtiene ecografía transvaginal (TVS, (Balci, 2010).
transvaginal sonography). Como se describió en el capítulo 2, la En las mujeres en quienes coexisten el embarazo y el IUD, es
SECCIÓN 1
TVS tridimensional mejora la visualización (Moschos, 2011). Las importante la identificación de la gestación en su fase temprana.
pacientes del Parkland Hospital, en quienes se realizó ecografía gine- Aproximadamente hasta las 14 semanas de embarazo, se identifica
cológica con el IUD in situ, sea cual sea la indicación para realizar la cola o el filamento dentro del cuello uterino y, en caso de que
el estudio, fueron objeto de la valoración estándar bidimensional y se detecte, habrá que extraerlo; tal maniobra aminora la frecuen-
también tridimensional para definir el tipo, el sitio y la posición del cia de complicaciones ulteriores, como aborto tardío, infecciones
dispositivo (fig. 2-25). Si no se detecta el dispositivo dentro de la y parto prematuro (Alvior, 1973). Tatum et al. (1976) señalaron
cavidad o las paredes uterinas, es posible localizarlo mediante una una tasa de aborto de 54% con el IUD en su sitio, en comparación
radiografía abdominal, con una sonda uterina colocada o sin ella. con 25% si se le extraía a muy breve plazo. En fecha reciente, un
Otra opción sería la histeroscopia (Sección 42-14). estudio efectuado en Israel por parte de Ganer et al. (2009) señaló
embarazo que alcanzó su término, de 1988 a 2007, en 292 mujeres
Tratamiento. Las decisiones anteriores dependen del sitio en que que concibieron a pesar de tener colocado un IUD de cobre. Los
está el dispositivo y si coexiste con un embarazo intrauterino. En el resultados fueron comparados en los dos grupos de personas, con
lapso intermedio, la mujer no embarazada debe utilizar otra forma extracción del IUD o sin ella y también con la población obstétrica
de evitar la gestación. general. Como se muestra en el cuadro 5-6, en general, tuvieron
En primer lugar, la penetración del dispositivo en la pared resultados peores las mujeres del grupo en que el IUD quedó en
uterina puede ser variable. Es necesario extraerlo y esta manio- su sitio. Sin embargo, como dato importante, el grupo en que se
bra varía según el sitio donde se encuentre. Los dispositivos cuya extrajo el dispositivo tuvo aun resultados notablemente peores en
ubicación es intrauterina de manera predominante, se extraen de comparación con las de la población general. Como aspecto par-
manera típica por histeroscopia. A diferencia de ello, los que han ticular, Vessey et al. (1979) informaron ausencia de aumento de
atravesado casi por completo la pared uterina se extraen con mayor la frecuencia de malformaciones fetales en los embarazos donde
facilidad por laparoscopia. el IUD quedó en su sitio. En el estudio Ganer, es preocupante en
En el caso de que la situación del IUD sea intraabdominal, particular que la cifra se duplicó en comparación con la de aquéllas
si está hecho de material inerte y se halla fuera del útero, puede en quienes se extrajo el dispositivo. En los productos nacidos de
ocasionar daño, aunque no de modo invariable. Se han notificado mujeres con los dos grupos de IUD, no se identificaron anomalías
perforaciones de asas de intestino delgado y grueso y también fís- cromosómicas y la distribución ulterior fue poco común porque se
tulas entéricas. Una vez identificados por laparoscopia, los IUD de detectó 12% de trastornos por malformaciones óseas.
material inerte pueden ser extraídos con facilidad por el laparos- Ante la importancia de los datos anteriores, si la paciente desea
copio y con menor frecuencia por colpotomía. Por lo contrario, continuar el embarazo, se recomienda extraer el IUD en la fase
el dispositivo de cobre situado fuera del útero induce una intensa temprana de la gestación. Sin embargo, si no se identifica la cola o
CUADRO 5-6. Culminaciones de embarazos en mujeres que concibieron a pesar de tener un IUD de cobre colocado
IUD in situ IUD extraído No existe IUD
Culminacióna (n = 98) (n = 194) (n = 141 191) Valor de p
PROM 10.2 7.7 5.7 .021
PTD 18.4 14.4 7.3 <.001
Corioamnionitis 7.1 4.1 0.7 <.001
FGR 1.0 0.5 1.7 NS
Desprendimiento prematuro de placenta 4.1 2.1 0.7 <.001
Placenta previa 4.1 0.5 0.5 <.001
Cesárea 32 21 13 <.001
Producto de bajo peso al nacer
<2 500 g 11.2 13.4 6.7 <.001
<1 500 g 5.1 3.6 1.1 <.001
Mortalidad perinatal 1.0 1.5 1.2 NS
Malformaciones 10.2 5.7 5.1 <.041
a
Las culminaciones se señalan en forma de porcentajes.
FGR, restricción del crecimiento fetal; IUD, dispositivo intrauterino; NS, no significativo; PROM, rotura prematura de membranas; PTD, parto prematuro.
Con autorización de Ganer, 2009.

los filamentos, los intentos de localizarlos y extraer el IUD pueden 2. Para la colocación del dispositivo con T de cobre 380A admi-
culminar en pérdida del embarazo; el riesgo anterior debe com- nistre un antiinflamatorio no esteroideo, con codeína o sin
pararse con el de dejar en su sitio el dispositivo. Si se intenta la ella, para aliviar los cólicos uterinos.
extracción, se utiliza ecografía transvaginal. Cuando los intentos 3. Practique un tacto ginecológico para identificar la posición y
CAPÍTULO 5
de extracción son seguidos por signos de infección, se comienza el el tamaño del útero y los anexos. También hay que detectar
tratamiento con antibióticos para seguir con evacuación inmediata las anomalías que contraindiquen la colocación. Es necesario
del útero. tratar de manera apropiada y resolver los signos de infección,
como secreción mucopurulenta o vaginitis intensa, antes de la
Embarazo ectópico. En los últimos años, se ha esclarecido el aplicación del dispositivo.
riesgo de un embarazo ectópico acompañante. La IUC es eficaz 4. Es importante que no transcurran más de cinco minutos entre
para evitar todo tipo de embarazos; de manera específica el efecto la “carga” de la T de cobre 380A en su tubo introductor, y su
anticonceptivo de la IUC disminuye a 50% la tasa absoluta de colocación. Si el lapso es mayor, los brazos maleables tienden
embarazos ectópicos en comparación con la tasa de mujeres que a conservar la “memoria” del introductor y quedarán flexio-
no usan método anticonceptivo alguno (Organización Mundial de nados hacia adentro. Los brazos del dispositivo deben estar en
la Salud, 1985, 1987). Sin embargo, los mecanismos de acción de el mismo plano que la zona aplanada del tope azul que queda
tales objetos son más eficaces para evitar la implantación dentro por fuera del tubo introductor.
del útero. Como consecuencia, en caso de ineficacia del IUD, es 5. Se limpia la superficie del cuello uterino con una solución
posible que una mayor proporción de gestaciones se sitúen fuera antiséptica y se aplica la pinza erina en el labio del cuello ute-
del útero, es decir, sean ectópicas (Furlong, 2002). Por tal razón, rino. Después de sondear el útero, se coloca el tope de plástico
el fabricante consideró el haber tenido un embarazo ectópico como azul a una distancia precisa desde el extremo cargado del dis-
contraindicación para utilizar el LNG-IUS. positivo, para así valorar su profundidad.
6. Se adelanta el tubo introductor que lleva adentro el IUD, en
Técnicas de colocación
la cavidad endometrial y, cuando el tope azul llega al cuello,
La Food and Drug Administration (FDA) exige que antes de colocar se suspende la introducción (fig. 5-4).
un IUD, la mujer reciba un folleto en que se señalan de manera 7. Para liberar los brazos, se conserva con firmeza la varilla blanca
detallada las reacciones adversas y los riesgos manifiestos de su uso. sólida y se extrae el tubo de colocación no más de 1 cm; con
La fecha de inserción influye en la facilidad de hacerla y también esta maniobra, los brazos quedan libres en un punto alto del
las tasas de embarazo y de expulsión. Cuando la colocación se lleva fondo del útero.
a cabo al final del ciclo menstrual normal, momento en que el cue- 8. En tanto se conserva con firmeza la varilla blanca sólida,
llo está más blando y un poco más dilatado, la introducción puede el tubo de colocación se desplaza con suavidad y gran cui-
ser más fácil y así se descarta embarazo temprano. Sin embargo, dado hacia arriba hasta el fondo del útero, no más de donde
ello no circunscribe la colocación a esa fecha. Para la paraciente que el médico perciba mínima resistencia; tal maniobra asegura
tiene la seguridad de no estar embarazada y no desea estarlo, puede que la T esté colocada en el sitio más alto posible dentro del
intentarse la inserción en cualquier fecha del ciclo menstrual. útero.
La colocación en el posparto inmediato tiene gran aceptación 9. Se conserva insertado con firmeza el tubo introductor y se
en otros países. Como se expone en la página 139, aumentan las extrae la varilla blanca sólida.
tasas de expulsión y perforación y por ello muchas mujeres deci- 10. Con suavidad y lentitud, se saca el tubo colocador del con-
den diferir la colocación varias semanas. La inserción efectuada a ducto cervical. Desde el cuello uterino, se observa que sobre-
las dos semanas de ocurrido el parto es más satisfactoria y en la salen los filamentos marcadores; se ajusta su tamaño de modo
Parkland System Family Planning Clinics tal maniobra se programa que sobresalgan en la vagina sólo 3 a 4 cm de ellos. Hay que
a las seis semanas después del parto, para asegurar la involución dejar escrita la longitud de los filamentos en el expediente clí-
uterina completa. En el caso de mujeres que han abortado de nico.
manera espontánea o provocada en la fase inicial del embarazo, en 11. Si el médico sospecha que el dispositivo no está en la posición
caso de no haber infección, el IUD puede colocarse de inmediato. precisa, habrá que corroborarla y para ello usar la ecografía si
es necesario. Si no está totalmente dentro del útero, se extrae
Alivio del dolor
y se intenta colocar otro nuevo. Es importante no tratar de
No se han publicado estudios que valoren de manera apropiada insertar de nuevo una T de cobre 380A expulsada de forma
los medios para combatir el dolor que acompaña a la colocación, total o parcial.
es decir, se piensa que los NSAID y el misoprostol alivian el dolor 12. Se retira la pinza erina y se buscan puntos de hemorragia en
de la dilatación cervical y la colocación del IUD en las nulíparas. los sitios en que estuvo colocada y, en caso de no haberlos, se
Sin embargo, son pocos los estudios que han valorado de forma quita el espéculo.
adecuada tales situaciones. El gel de lidocaína tópico puede reducir 13. Se recomienda a la paciente que indique de inmediato al
el dolor propio de la inserción y su uso justifica más investigaciones médico cualquier reacción adversa manifiesta.
(Allen, 2009).
Técnica para colocación
Técnica para la colocación del dispositivo del LNG-IUS
con T de cobre 380A Las cinco primeras fases descritas para la colocación de la T de
1. Identifique si hay contraindicaciones, oriente a la mujer en cobre 380A son válidas para la aplicación del LNG-IUS; todos
cuanto a problemas propios del uso del IUD y obtenga el estos señalamientos se encuentran en las instrucciones del fabri-
consentimiento por escrito. cante, las cuales se resumen a continuación:

SECCIÓN 1
Base
Extremo de la
del IUD
varilla introductora
Tubo
introductor
Tope
A B
C D
FIGURA 5-4. Colocación del dispositivo con T de cobre 380A. El médico introduce una sonda en el útero y “carga” el IUD dentro del tubo coloca-
dor, por un lapso que no exceda de cinco minutos antes de la colocación. El médico calcula a partir del extremo del IUD el nivel en que estará un
“tope” de plástico azul por fuera del tubo de colocación, lo cual reflejará la profundidad de la cavidad uterina. Los “brazos” del IUD deben quedar
en el mismo plano que la zona plana del tope azul. A. El médico introduce en la cavidad endometrial el tubo de aplicación que tiene adentro el
IUD. Cuando el tope azul llega al cuello uterino, deja de introducirlo. B. Para “abrir” los brazos del IUD, se sostiene con firmeza la varilla blanca
sólida dentro del tubo de colocación en tanto se retrocede 1 cm, como máximo, el tubo aplicador. C. Hecho lo anterior, se introduce con cuidado
dicho tubo hacia arriba, orientado al fondo del útero hasta que topa con resistencia leve. D. En primer lugar, se retroceden de forma individual la
varilla blanca sólida y con ella el tubo colocador. Una vez terminada la colocación, se pueden ver los hilos que sobresalen del cuello uterino; éstos
se “recortan” para que dentro de la vagina sólo haya un tramo de 3 o 4 cm.

6. Extraiga el dispositivo para colocación que contiene LNG- Oy) fue aprobado por la FDA, pero no se distribuye ni vende en
IUS y con cuidado libere los filamentos desde atrás del desli- Estados Unidos (Sivin, 2002). Se fabrica en China y su uso ha sido
zador para que queden libres. aprobado en algunos países de Asia y África (Steiner, 2010).
7. Asegúrese que el deslizador está en su posición más lejana Se cuenta con otro implante que es una sola varilla fina sub-
CAPÍTULO 5
desde el cuerpo del médico (colocado en el extremo del mango dérmica que contiene 68 mg de un progestágeno, el etonogestrel,
más cercano al dispositivo). cubierto por un copolímero de acetato de etilenvinilo. Éste se
8. En tanto el médico se dirige al tubo de colocación, él debe describe en párrafos siguientes porque se distribuye ampliamente
alinear los brazos del sistema en sentido horizontal. en Estados Unidos (fig. 5-6). Otra marca disponible es el mismo
9. Debe tirar de ambos filamentos para que el LNG-IUS quede implante, pero en forma radiopaca y con un dispositivo actuali-
dentro del tubo de colocación. Es importante que las peque- zado de colocación.
ñas protuberancias en la punta de los brazos cubran el extremo
abierto del dispositivo introductor (fig. 5-5). Mecanismo de acción
10. Se fijan a tensión los filamentos en la hendidura en el extremo El progestágeno liberado de forma continua suprime la ovulación,
del mango. intensifica la viscosidad del moco cervical y origina cambios atrófi-
11. Se ajusta el tope a la profundidad medida por la sonda uterina. cos en el endometrio (Organon, 2006).
12. Hay otro dispositivo que se coloca al sostener con firmeza el
deslizador en su posición más anterior, concretamente en el Contraindicaciones
extremo del mango. Con la pinza erina, se toma el cuello ute- Las contraindicaciones son similares a las citadas con otros métodos
rino y se tira con suavidad para alinear el conducto cervical a base de progestágeno. De manera específica comprenden emba-
con la cavidad uterina. Con delicadeza se introduce el tubo razo, trombosis o trastornos tromboembólicos, tumores hepáticos
colocador dentro del conducto mencionado y se hace avanzar benignos o malignos, hepatopatía activa, metrorragia anormal no
dicho tubo hasta el interior del útero hasta que el tope esté 1.5 diagnosticada o cáncer de mama (Organon, 2006).
a 2 cm del orificio cervical externo; de ese modo, se cuenta con
espacio suficiente para abrir los brazos del dispositivo dentro Asesoramiento
de la cavidad endometrial. Es importante no aplicar dema- Con el implante subdérmico a base de etonogestrel se evita la con-
siada fuerza al introductor. cepción incluso durante tres años. Hacia esa fecha, se extrae el
13. El médico debe tomar con firmeza el introductor y liberar los dispositivo y puede colocarse otra varilla fina en el mismo sitio de
brazos del dispositivo al retroceder el deslizador hasta que su incisión. Como dato importante hay que comentar con la paciente
extremo llegue a la marca, es decir, la línea horizontal sobresa- que el sistema de implante subdérmico monocilíndrico origina
liente en el mango. Se sostiene el conjunto en dicha posición metrorragia irregular que no se normaliza con el tiempo. De ese
15 o 20 s para que los brazos se abran totalmente. modo, las mujeres que no toleran la expulsión impredecible e irre-
14. Se empuja suavemente el introductor en la cavidad uterina gular de sangre deben elegir otro método.
hasta que el tope llegue al cuello del útero. En este momento,
todo el dispositivo está en el fondo del útero. Colocación
15. Con el introductor colocado con firmeza, se libera el disposi- El Implanon se coloca en el plano subdérmico, en el surco del
tivo al retroceder el deslizador por completo. Los filamentos bíceps de la cara interna del brazo y a 6 a 8 cm desde el codo.
quedan liberados de forma automática. Inmediatamente después de su colocación, el médico y la paciente
16. Con lentitud se extrae el introductor; se cortan los filamentos deben corroborar que el implante se puede palpar debajo de la
marcadores de modo que quede un tramo de 3 cm por fuera piel. Cuando se le extraiga, la situación superficial permite que
del cuello uterino y se registra tal cifra en el expediente clínico las maniobras se puedan hacer en el consultorio. A través de una
de la paciente. pequeña incisión lo suficientemente larga para que pasen las puntas
17. Si surge duda de que el IUD no esté en la posición precisa, se de una pinza hemostática, se toma el implante y se extrae. Si se
revisa la colocación y para ello se obtiene una ecografía si es desea, se puede colocar otro implante en la misma incisión.
necesario. Si el dispositivo no está colocado de manera com- Cuando el implante no se puede palpar, es posible hallarlo con
pleta o parcial dentro del útero, se le extrae y no se le intro- un transductor ecográfico de 10 a 15 MHz y, en caso de que tam-
duce de nuevo. poco se localice con éste, se utiliza la resonancia magnética para
conseguir tal objetivo (Shulman, 2006). Sin embargo, varias mar-
cas comerciales son radiopacas, pero Implanon no lo es, así que,
■ Implantes de progestágeno
para descubrir el dispositivo no es útil la radiografía.
Se puede evitar la concepción con un dispositivo que contenga
progestágeno, implantado en un plano subdérmico y que libere
la hormona durante años. Tales dispositivos están recubiertos de ■ Técnicas anticonceptivas permanentes:
un polímero para evitar la fibrosis a su alrededor. Se han creado esterilización
algunos sistemas, pero sólo uno se distribuye en Estados Unidos. En Estados Unidos, en el año 2006, la esterilización quirúrgica
El implante inicial, un sistema que liberaba levonorgestrel de seis fue la técnica anticonceptiva notificada más a menudo en mujeres
barras finas de silástico, fue retirado del mercado estadounidense y en edad de procreación. Es difícil conocer la frecuencia real de su
el fabricante estableció un fondo para asegurar a las pacientes los práctica, porque casi todas las esterilizaciones tubarias y las vasec-
servicios de extracción. Como un hecho supuesto, las barritas de tomías “de intervalo” se realizan en centros quirúrgicos extrahospi-
silicona causaron síntomas imprecisos que desaparecían después de talarios. Sin embargo, según el National Survey of Family Growth,
extraer el implante. Otro sistema Jadelle (Bayer Schering Pharma cada año se llevan a cabo en Estados Unidos 643 000 esteriliza-

SECCIÓN 1
Liberación de
los brazos
Tubo introductor
IUD
Tope Tope a 1.5 cm

del cuello uterino
Deslizador
El deslizador
se retrocede
Mango
Filamentos en
la hendidura
A B
Se avanza el
tubo introductor
Después de retroceder
el deslizador, se extrae
El tope queda el introductor
contra el cuello
El deslizador
se retrocede
Los filamentos
se liberan desde
D la hendidura
C
FIGURA 5-5. Colocación del sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel. En primer lugar se dejan sueltos los filamentos que están detrás
del deslizador. Hay que colocar el deslizador de color oscuro que está en el mango, de modo que quede por arriba del mango más cercano al
dispositivo. Los brazos del IUD se orientan de forma horizontal. A. A medida que los filamentos libres se llevan hacia afuera, se introduce el IUD
en el tubo introductor. Después se desplazan los filamentos hacia arriba desde abajo y se fijan con precisión en la hendidura del mango. El tope
por fuera del tubo de inserción se coloca desde el extremo del IUD para que refleje la profundidad que se detectó con sondeo uterino. B. El tubo
introductor se desplaza suavemente al interior del útero hasta que el tope está a 1.5-2 cm desde el orificio cervical externo, de modo que permita
abrir los brazos. En tanto se sostiene fijamente el introductor, se liberan los brazos del IUD de modo que el deslizador vuelva a la línea horizontal
marcada en el mango. C. Hecho lo anterior, el introductor se guía con suavidad al interior de la cavidad uterina hasta que el tope llegue al cuello
del útero. D. El dispositivo se libera al sostener el introductor firmemente y llevar de regreso el deslizador en todo el recorrido. De manera auto-
mática quedan libres los filamentos. Hecho lo anterior, se extrae el introductor. Se recortan los filamentos del IUD de modo que queden unos 3 cm
por fuera del cuello uterino y sean visibles.

Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con:

1) una banda de caucho siliconizado, como el anillo Falope o el
anillo tubario; 2) el clip con resorte Hulka-Clemens, conocido tam-
bién como Clip Wolf o 3) el clip de titanio recubierto de silicona
CAPÍTULO 5
Filshie. En un estudio con asignación al azar de 2 746 mujeres,
Sokal et al (2000) compararon el anillo tubario y el clip Filshie y
señalaron tasas similares de inocuidad y tasas de embarazo anuales
de 1.7 por 1 000 mujeres. Todos los métodos mecánicos de oclu-
sión tienen una tasa favorable de buenos resultados a largo plazo.
Métodos quirúrgicos. La ligadura tubaria por laparoscopia es

el método principal usado en Estados Unidos para esterilizar a
no puérperas (American College of Obstetricians and Gynecologists,
2003); por lo regular, se efectúa en un entorno quirúrgico ambu-
latorio, con anestesia general y la mujer es dada de alta horas des-
FIGURA 5-6. Sistema de implante subdérmico monocilíndrico. La ima- pués. Como otra posibilidad, algunas eligen la minilaparotomía
gen posterior señala la flexibilidad del cilindro fino. (Con autorización
con una incisión suprapúbica de 3 cm; esta técnica tiene gran acep-
de N.V. Organon, a subsidiary of Merck & Co., Inc. All rights reserved
Implanon is a registered trademark of N.V. Organon.) tación en países con pocos recursos. Con la laparoscopia o la mini-
laparotomía, pocas veces hay complicaciones graves. Sin embargo,
las complicaciones menores mostraron una frecuencia del doble en
ciones tubarias (Chan, 2010). Las dos técnicas más utilizadas en el caso de la minilaparotomía en el estudio de Kulier et al. (2002).
ese país son la ligadura de ambas trompas (a través de laparoscopia) Por último, es posible penetrar en la cavidad peritoneal por medio
y la esterilización tubaria mediante histeroscopia; esta última ha de una colpotomía en el fondo de saco posterior de la vagina, aun-
tenido gran aceptación y, en algunas situaciones, se la usa incluso que tal vía de acceso no se usa mucho.
en 50% de las esterilizaciones no puerperales (Shavell, 2009).
Consejo. Las indicaciones para utilizar esta técnica planificada
En los últimos 20 años, investigadores de la Collaborative
incluyen la solicitud de esterilización con el conocimiento preciso
Review of Sterilization (CREST) y los Centers for Disease Control
de que será permanente e irreversible. Es importante orientar a
and Prevention realizaron diversos estudios multicéntricos impor-
cada mujer en relación con otras opciones para evitar el embarazo.
tantes con respecto a la esterilización. Más adelante, se describen
Los riesgos quirúrgicos se valoran y, en ocasiones, la técnica puede
algunos datos de las investigaciones comentadas.
estar contraindicada.
Esterilización tubaria Arrepentimiento. De modo invariable, hay pacientes que más
La técnica en cuestión se efectúa al ocluir o seccionar las trompas adelante expresan su arrepentimiento de haberse esterilizado. En
de Falopio para evitar el paso del óvulo y, con ello, la fecundación. un estudio CREST, Jamieson et al. (2002) señalaron que a los
Según el American College of Obstetricians and Gynecologists (2003), cinco años, 7% de mujeres en quienes se había practicado la liga-
27% de los matrimonios estadounidenses prefiere este método. En dura de trompas mostró arrepentimiento; lo anterior no se limita a
promedio, 50% de las esterilizaciones tubarias se llevan a cabo la esterilización de la mujer, porque 6% de aquéllas cuyo esposo se
junto con la cesárea o poco después del parto vaginal (MacKay, sometió a la vasectomía también señaló remordimiento. La proba-
2001), situación por la cual ha recibido el nombre de esterilización bilidad acumulativa de arrepentimiento en un lapso de 14 años de
puerperal. El otro 50% de las técnicas de esterilización tubaria se esterilización fue de 20% para pacientes ≤30 años en el momento
hace en una fecha sin relación con el embarazo reciente, es decir, de la esterilización, en comparación con sólo 6% para quienes eran
no son puerperales; a tal método se le ha llamado esterilización de mayores de esa edad (Hillis, 1999).
intervalo. En muchos casos, la esterilización no puerperal se realiza
por medio de laparoscopia o histeroscopia. Ineficacia del método. No siempre se manifiestan las causas por
las cuales son ineficaces los métodos de esterilización tubaria “de
Métodos para interrupción tubaria. Se conocen tres méto- intervalo”, aunque algunas se han identificado. En primer lugar,
dos, junto con sus modificaciones para la interrupción tubaria; puede haber error quirúrgico y quizá abarca 30 a 50% de los casos.
comprenden la aplicación de diversos anillos o clips permanentes En segundo término, la fístula tubaria tal vez complique los méto-
en las trompas de Falopio; la electrocoagulación de un segmento de dos de oclusión. Las fístulas, a pesar de que suelen identificarse
la trompa o la ligadura con material de sutura con ablación (o sin con técnicas de electrocoagulación, hoy día no son tan frecuentes
ella) de un segmento tubario. Las fases de estos métodos se descri- porque se usa de manera sistemática un amperímetro. En algunos
ben en las Secciones 41-7 (pág. 1030) y 42-3 del atlas quirúrgico. casos, la ineficacia del método puede notarse por la reanastomosis
En la revisión Cochrane, Nardin et al. (2003) concluyeron que espontánea de los segmentos tubarios; el problema también puede
todas las técnicas mencionadas son eficaces y evitan el embarazo. surgir por deficiencias de equipo, como la corriente eléctrica defec-
La electrocoagulación se utiliza para destruir un segmento de la tuosa para la electrocoagulación. En el caso de clips ineficaces, la
trompa y tal técnica se practica con corriente unipolar o bipolar. oclusión es incompleta. Por último, quizás haya un embarazo en
La coagulación unipolar tiene la tasa más pequeña de ineficacia a fase luteínica y esto es ejemplo de la situación en la que una mujer
largo plazo, pero posee la tasa más alta de complicaciones graves estaba ya embarazada cuando se llevó a cabo la técnica; tal vez
y, por esta razón, muchos cirujanos se inclinan por la coagulación se evite tal eventualidad al programar la cirugía durante la fase
bipolar (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). folicular del ciclo menstrual y antes de dicha intervención debe

30 Intervalo desde la salpingectomía parcial Otros efectos. Se han estudiado otros efectos a largo plazo y no
Banda de silicona o clip con resorte hay consenso en cuanto a si aumentan los riesgos de la histerec-
ineficacia por 1 000 métodos
Probabilidad acumulativa de
Coagulación bipolar
25 tomía ulterior (Pati, 2000). En el estudio de vigilancia CREST,
Banda de silicona o clip con resorte
Hillis et al. (1997) indicaron que 17% de mujeres a quienes se rea-
SECCIÓN 1
X X Coagulación unipolar
20 lizó esterilización tubaria más adelante fueron objeto de histerecto-
mía, en un lapso de 14 años. A pesar de que ellos no compararon
15
tal incidencia con una cohorte comparativa, las indicaciones para
10 histerectomía fueron similares a las de mujeres no esterilizadas en
quienes se había practicado dicho método.
5 Es muy poco probable que surja salpingitis después de la esteri-
X X lización (Levgur, 2000). La esterilización tubaria al parecer brinda
0 un efecto protector contra el cáncer de ovario, pero no contra el
1 año 3 años 5 años 12 años
Intervalo después de esterilización de mama (Westhoff, 2000). La incidencia de quistes ováricos fun-
cionales aumenta casi al doble después de la esterilización tubaria
FIGURA 5-7. Datos de la Collaborative Review of Sterilization (CREST) en (Holt, 2003).
Estados Unidos en que se observa la probabilidad acumulada de emba-
razo por 1 000 procedimientos, por medio de cinco métodos de este-
Costello et al. (2002), en el estudio CREST, valoraron algunas
rilización tubaria. (Con autorización de Peterson, 1996.) secuelas psicológicas de la esterilización. Los investigadores men-
cionados indicaron que la ligadura tubaria no cambió el interés ni el
placer sexuales en 80% de las mujeres. En el 20% restante de aque-
llas que indicaron un cambio, 8 de 10 describieron que era positivo.
cuantificarse la gonadotropina coriónica humana (hCG, human
chorionic gonadotropin). Reversión de la esterilización tubaria. Ninguna mujer debe
La tasa de ineficacia global conocida a través de los estudios ser sometida a esterilización tubaria si piensa que tiene la seguri-
CREST fue de 1.3% en 10 685 esterilizaciones tubarias. Como dad de que recuperará su fecundidad por medio de reanastomosis
se muestra en la figura 5-7, las tasas varían con diferentes técnicas quirúrgica o por técnicas de reproducción asistida. Son métodos
e incluso con la misma cirugía las tasas de ineficacia varían. Por difíciles desde el punto de vista técnico, costosos y no siempre se
ejemplo, en el caso de la electrocoagulación, si el cirujano coagula obtienen buenos resultados con ellos. Las tasas de embarazo varían
menos de tres sitios en las trompas, el índice quinquenal acumula- enormemente con la edad, el tramo de trompa residual y los recur-
tivo de embarazo es de unos 12 por 1 000 métodos. Sin embargo, sos tecnológicos utilizados. Van Voorhis (2000) revisó diversos
si hubo coagulación de tres o más sitios, dicho índice será sólo informes y observaron que las tasas de embarazo variaron de 45
de 3 por 1 000 (Peterson, 1999). Las cifras mayores de ineficacia a 90% con las “reversiones” quirúrgicas. Sin embargo, si se hace
acumulativa durante toda la vida, con el paso del tiempo indican neosalpingostomía para reversión de la fimbriectomía, las tasas de
con certeza que la ineficacia después de un año quizá no provino embarazo logradas es sólo de 30% (Tourgeman, 2001). Como
de errores técnicos. Por tal motivo, Soderstrom (1985) observó que aspecto destacable, existe el riesgo de que el embarazo que es con-
muchos casos de esterilización ineficaz fueron inevitables. secuencia de reanastomosis tubaria posesterilización sea ectópico.
Embarazo ectópico. Los embarazos que aparecen después de la
esterilización tubaria muestran una elevada incidencia de implan-
Histerectomía
tación ectópica, en comparación con la tasa observada en la pobla- En el caso de la mujer con trastornos uterinos o de otras zonas del
ción general de mujeres. Las tasas son especialmente grandes aparato reproductor, en que puede estar indicada la histerectomía,
después de métodos de electrocoagulación, en los cuales incluso ésta constituye la forma ideal de esterilización.
65% de los embarazos son ectópicos. Al haber ineficacia después
de otros métodos (anillo, clip, extirpación tubaria), el porcentaje Esterilización transcervical
sería sólo de 10% (Hendrix, 1999; Peterson, 1999). Como dato Es factible completar algunos métodos de esterilización por vía
importante, habrá que descartar embarazo ectópico cuando apa- transcervical hasta llegar a los orificios de desembocadura de las
rezca cualquiera de las manifestaciones de la preñez en una mujer trompas; dentro de cada uno se logra su oclusión al colocar dispo-
a quien se ha realizado esterilización tubaria. sitivos mecánicos o compuestos químicos.
Irregularidades menstruales. Algunos estudios han valorado Oclusión mecánica de las trompas. Los métodos en cuestión
el riesgo de menorragia y goteo intermenstrual después de este- comprenden la colocación de un dispositivo en la zona proximal
rilización tubaria y en muchos no se ha señalado vínculo alguno de las trompas de Falopio por medio de histeroscopia. En Estados
(DeStefano, 1985; Shy, 1992). Además, los datos del estudio Unidos, la FDA ha aprobado dos sistemas de este tipo.
CREST han sido informativos. Peterson et al. (2000) compararon
los resultados a largo plazo de 9 514 mujeres a quienes se practicó Sistema permanente anticonceptivo. El sistema permanente
esterilización tubaria, con una cohorte de 573 personas cuyo cón- anticonceptivo recibió la aprobación de la FDA en Estados Unidos
yuge había sido sometido a vasectomía. Los riesgos de menorra- en 2002 y consiste en un dispositivo de microinserción hecho de
gia, goteo intermenstrual y dismenorrea fueron similares en cada una espira interna de acero inoxidable, dentro de fibras de poliés-
grupo. Como un dato tal vez inesperado, a quienes se practicó la ter, mismas que están rodeadas por otra espira exterior expansible,
esterilización tuvieron una menor duración y volumen más redu- elaborada con una aleación de níquel y titanio que se utiliza en las
cido del menstruo y señalaron menos dismenorrea, pero tuvieron endoprótesis para arterias coronarias (fig. 5-8). La proliferación de
una mayor incidencia de irregularidad de ciclos menstruales. fibroblastos en el interior de las fibras ocluye la trompa.

antes de la oclusión tubaria, había ya un embarazo establecido

(Levy, 2007).
Métodos químicos de oclusión tubaria. Es posible colo-
CAPÍTULO 5
car fármacos dentro de la cavidad uterina o los orificios tubarios
para inducir una respuesta inflamatoria que ocluya las trompas.
Un método que se ha utilizado a escala mundial en ⬎100 000
mujeres es el que utiliza un introductor de tipo IUD para colocar
microglóbulos de quinacrina en el fondo del útero. Es eficaz y se
considera en particular su sencillez. Las tasas de embarazo notifi-
FIGURA 5-8. Dispositivo de microinserción utilizado en el sistema de
control permanente de la natalidad. cadas por Sokal et al. (2008) fueron de 1 y 12% al año y a los 10
años, respectivamente. A pesar de que la Organización Mundial
de la Salud no recomienda su uso por aspectos de probable carci-
nogénesis, sigue constituyendo un método importante en países
Método anticonceptivo permanente Adiana. Este método, y poblaciones de escasos recursos (Castaño, 2010; Lippes, 2002).
aprobado en Estados Unidos por la FDA en 2009, se lleva a cabo
al crear en primer lugar una lesión térmica con una radiofrecuencia Esterilización del varón
de 60 segundos en la zona intramural de la porción proximal de En Estados Unidos, prácticamente medio millón de varones se
las trompas de Falopio; como paso siguiente, se inserta una matriz someten cada año a la vasectomía (Magnani, 1999). Se trata de
de elastómero de silicona no absorbente de 1.5 × 3.5 mm en el una técnica que se lleva a cabo en el consultorio, con analgesia local
interior de la trompa. La lesión térmica se efectúa con una profun- y para su realización se necesitan unos 20 min o menos. Como se
didad de 0.5 mm y, durante la cicatrización, la proliferación de ilustra en la figura 5-9, se hace una pequeña incisión en el escroto y
fibroblastos en la matriz ocluye el orificio tubario. se interrumpe la continuidad del conducto deferente para bloquear
Los dos sistemas se han instalado con técnicas similares que el transporte de espermatozoides desde los testículos. En compa-
se describen en la Sección 42-18. La analgesia se logra mediante ración con la esterilización tubaria, hay la posibilidad 30 veces
sedación intravenosa o bloqueo paracervical y con ella se alivia de mayor de que la vasectomía fracase y también hay una posibilidad
manera adecuada el dolor (Cooper, 2003). En algunas mujeres, se 20 veces menor de complicaciones posoperatorias (Adams, 2009).
necesita anestesia general. Tres meses después de colocar el dispo- La esterilidad después de la vasectomía no es inmediata ni es
sitivo, se requiere practicar histerosalpingografía (HSG, hysterosal- posible anticipar la fecha en que comienza. Es variable el lapso que
pingography) para confirmar que se produjo la oclusión completa. media hasta la expulsión total de los espermatozoides que quedan
En algunas mujeres, ésta es incompleta para esa fecha y habrá que en la zona distal a la sección del conducto deferente y se calcula que
repetir la técnica a los seis meses del posquirúrgico. Mientras se es de unos tres meses en promedio o 20 eyaculaciones (American
logre la oclusión tubaria, habrá que recurrir a otro método anti- College of Obstetricians and Gynecologists, 2003). Por ello, mientras
conceptivo. Se ha investigado la ecografía transvaginal como otro no se corrobore del todo la azoospermia, habrá que recurrir a otro
medio de confirmación de la situación, pero hoy día la FDA exige método anticonceptivo. Muchos expertos recomiendan analizar
practicar HSG (Kerin, 2005; Weston, 2005).
Consejo. Con mucho, la ventaja abrumadora

de los dos métodos es que pueden realizarse en
el consultorio. Además, el tiempo promedio
que se necesita para efectuarlos es de <20 min.
Algunas anomalías anatómicas a veces impiden
que se completen. Sin embargo, en 88 a 95% de
los casos es posible colocar de modo satisfacto-
rio los dispositivos en ambos lados. Una vez que Vesícula seminal izquierda
se han ubicado perfectamente, las tasas de bue- Próstata Conducto deferente izquierdo
nos resultados con los dos métodos son ≥95% Conducto
(Castaño, 2010; Gariepy, 2011). deferente Incisión en la cara lateral del
derecho escroto y en la túnica albugínea
El principal inconveniente es que se necesita
practicar histerosalpingografía a los tres meses Se extraen 1.25 cm del conducto
Incisión en el
para corroborar que se produjo la oclusión lado derecho Se sellan los extremos
tubaria (American College of Obstetricians and
Epidídimo
Gynecologists, 2010c). Hacia esa fecha, ∼10%
Testículos
de las mujeres presenta oclusión incompleta. En
realidad, la razón más frecuente de que la mujer
se embarace es que no se sometió a la prác-
tica de HSG para confirmación de la oclusión
(Guihai, 2010; Veersema, 2010). La ineficacia FIGURA 5-9. Esquema anatómico y de la práctica de la vasectomía. Dentro de una incisión
del método se ha atribuido también a la inter- de mayor tamaño (derecha) se extrae el conducto deferente, tal como se muestra antes
pretación incorrecta de la HSG y que, desde de su sección (rojo) y después de cortarlo (violeta pálido).

el semen hasta que desparezcan todos los espermatozoides en dos ■ Anticonceptivos por combinación
estudios consecutivos, pero Bradshaw et al. (2001) indicaron que hormonal
basta con un solo análisis en que no se identifiquen espermatozoi- Los productos de esta categoría contienen un estrógeno y un pro-
des en el semen. gestágeno. Los anticonceptivos por combinación hormonal (CHC,
SECCIÓN 1
combined hormonal contraceptives) se distribuyen en Estados Uni-

Consejo
dos en tres presentaciones: píldoras anticonceptivas orales, parche
Ineficacia del método. La esterilización por vasectomía conlleva
transdérmico y anillo intravaginal. Ante la escasez de datos de los
una tasa de ineficacia <1% (Michielsen, 2010). Las causas inclu-
métodos transdérmico y transvaginal en relación con los que se
yen que la pareja tenga relaciones sexuales sin protección poco des-
tienen con los COC, por lo común se considera su uso junto con el
pués de la vasectomía, oclusión incompleta del conducto deferente
de anticonceptivos orales combinados. Por ejemplo, los Criterios de
o recanalización después de una separación anatómica adecuada.
elegibilidad médica de Estados Unidos que se presentan en el cuadro
Restauración de la fecundidad. Después de la vasectomía, el 5-4 incluyen el parche y el anillo junto con los COC.
varón puede recuperar su fecundidad por medio de técnicas qui-
rúrgicas de reanastomosis o mediante la obtención de espermato- Mecanismo de acción
zoides directamente del testículo. Desde el decenio de 1970, han Los CHC poseen múltiples acciones anticonceptivas. La más
evolucionado las técnicas de reversión quirúrgica y el tema ha sido importante es que inhiben la ovulación al suprimir los factores
revisado por Kim y Goldstein (2009). La técnica de recuperación liberadores de gonadotropina por el hipotálamo, lo cual evita la
de espermatozoides, combinada con la de fecundación in vitro secreción de hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating
evitan intervenciones quirúrgicas de reversión y se describen en hormone) y de hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) por
el capítulo 20. Shridharani y Sandlow (2010) después de revisar parte de la hipófisis. Los estrógenos suprimen la liberación de FSH
tal estudio, concluyeron que la reversión microquirúrgica es renta- y estabilizan el endometrio para evitar la metrorragia, situación
ble, pero se necesitan estudios comparativos con otros métodos de conocida como goteo intermenstrual. Los progestágenos inhiben la
recuperación de espermatozoides. ovulación al suprimir la LH, espesan el moco cervical para retrasar
el paso de espermatozoides y hacen que el endometrio quede en un
Efectos a largo plazo. Los “arrepentimientos” respecto de la estado inadecuado para la implantación del óvulo. De ese modo,
esterilización se expusieron en la página 145. Salvo los mencio- los CHC generan efectos anticonceptivos de las dos hormonas y se
nados, muy pocas veces se detectan consecuencias a largo plazo ingieren diariamente tres de cuatro semanas, con lo cual se obtiene
(Amundsen, 2004). Sin embargo, ante el hecho que en los varones una protección prácticamente absoluta contra el embarazo.
a menudo surgen anticuerpos contra los espermatozoides, hubo
preocupaciones inicialmente de que originaran alguna enfermedad Aspectos farmacológicos
de tipo general. Los supuestos riesgos fueron analizados por Köhler Hasta fecha reciente, sólo se contaba con dos estrógenos para utili-
et al. (2009) e incluyeron enfermedades cardiovasculares, trastor- zar en los anticonceptivos orales en Estados Unidos; aquéllos eran
nos por complejos inmunitarios, cambios psicológicos, cánceres el etinilestradiol y, con menor frecuencia, su 3-metil éter, el mes-
en los genitales del varón y demencia frontotemporal. Los datos tranol. En 2010, la FDA aprobó un tercer estrógeno, el valerato
de estos investigadores y los de otros estudiosos, indican que no de estradiol.
existen datos convincentes para atribuir un mayor riesgo de enfer- Gran parte de los progestágenos disponibles se deriva de la
medades cardiovasculares o de aterogénesis acelerada, a la vasec- 19-nortestosterona. Sin embargo, la drospirenona es un análogo
tomía (Schwingl, 2000). Aún más, al parecer, con el método en espironolactónico y la dosis de ella en los COC que se encuen-
cuestión, no aumentan las tasas de cánceres testiculares o prostá- tran en el comercio posee propiedades similares a 25 mg de este
ticos (Cox, 2002; Giovannucci, 1992; Holt, 2008; Köhler, 2009; diurético (Seeger, 2007). Muestra actividad antiandrogénica y en
Lynge, 2002). teoría sus propiedades antimineralocorticoides pueden ocasionar
retención de potasio que culmine en hiperpotasemia. Por todo lo
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL SEGUNDO TIPO expuesto, es importante no usar la drospirenona en personas con
(MUY EFICACES) disfunción renal, suprarrenal o hepática. Aún más, se recomienda
la medición seriada de las concentraciones de potasio en suero en
Los preparados hormonales que incluyen anticonceptivos orales el primer mes en pacientes que durante largo tiempo han reci-
por combinación (COC), píldoras con progestágeno solo (POP) y bido también cualquier fármaco que ocasione retención de pota-
anticonceptivos con estrógenos, progestágenos o ambos compues- sio (Bayer Health Care Pharmaceuticals, 2007). Algunos estudios
tos, que son aplicados por inyección, parche transdérmico o con han señalado mejoría de los síntomas en mujeres con trastorno
un anillo intravaginal, todos son métodos considerados como muy disfórico premenstrual (PMDD, premenstrual dysphoric disorder)
eficaces. Cuando su uso es voluntario, son muy eficaces, pero su que utilizan COC que contienen drospirenona, Yaz (Lopez, 2009;
utilidad depende en gran medida de la usuaria. De ese modo, el uso Yonkers, 2005). En Estados Unidos, la FDA ha aprobado sus indi-
típico considera la colaboración y el cumplimiento de la mujer que caciones que incluyen el tratamiento del síndrome premenstrual y
debe ingerir una píldora diariamente; cambiar parches o anillos el acné vulgar moderado en mujeres que solicitan alguna técnica
transdérmicos o acudir al personal de atención de la salud para que anticonceptiva por vía oral.
reciba una inyección (cuadro 5-2). Las características del “mundo En el comienzo, se elegían los progestágenos por su potencia
real” reducen notablemente la eficacia y, en el caso de las esta- progestacional. Sin embargo, sin base científica alguna, eran com-
dounidenses, los anticonceptivos de esta índole conllevan una tasa parados, vendidos y ordenados o administrados con arreglo a sus
de embarazo en el primer año de uso, de 3 a 9 por 100 usuarias. supuestos efectos estrogénicos, antiestrogénicos y androgénicos

CUADRO 5-7. Contraindicaciones para usar

los anticonceptivos orales
por combinación
CAPÍTULO 5
Embarazo
Hipertensión no controlada
Mujer fumadora >35 años de edad
Diabetes con afectación vascular
A
Arritmias cardiacas trombógenas
Valvulopatías cardiacas trombógenas
Apoplejía o arteriopatía coronaria
Migrañas con déficit neurológicos focales acompañantes
Tromboflebitis o trastornos tromboembólicos
Antecedente de trastornos tromboflebíticos o trombóticos de
venas profundas
Metrorragia anormal no diagnosticada
Carcinoma mamario diagnosticado o sospechado
Ictericia colestásica del embarazo o ictericia con el uso de la B C
píldora
Adenomas o carcinomas hepáticos o hepatopatía activa con FIGURA 5-10. Diversos tipos de píldoras anticonceptivas orales por
anomalía de las funciones hepáticas combinación (COC). A. COC de uso extendido. La mujer consume cada
Carcinoma de endometrio u otras neoplasias una de las tres tiras seriadas (secuenciales) de píldoras. En la tira
estrogenodependientes diagnosticadas o sospechadas inferior, están las píldoras placebo (de color durazno). B. COC trifásico
21/7. La persona ingiere durante tres semanas píldoras activas para
seguir con siete píldoras placebo (verdes). En el caso de las píldoras tri-
fásicas, la combinación de estrógeno y progestágeno varía con el color
(Wallach, 2000). Como aspecto destacable, todos los progestáge- y en este caso de blanco a azul y azul oscuro. C. COC monofásico 24/4.
Las píldoras monofásicas contienen una dosis constante de estrógeno
nos disminuyen las concentraciones séricas de testosterona libre y y progestágeno en todas las hileras de la tira. En el caso de regímenes
con ello limitan la actividad de la reductasa-5α, enzima necesaria con dosis 24/4 son cuatro las píldoras placebo.
para transformar la testosterona en dihidrotestosterona, que es su
forma activa. Por la razón expuesta, cabe esperar que los progestá-
genos tengan efectos beneficiosos en cuadros patológicos vincula-
dos con andrógenos como el acné. Chilcott). Con COC, la dosis de progestágeno puede ser constante
Los COC para la fecha en que se comenzó su uso hace unos 50 durante todo el ciclo (píldoras monofásicas), pero a menudo la dosis
años, contenían lo que se conoce ahora como cantidades masivas es variable (píldoras bifásicas y trifásicas) (fig. 5-10). En algunas de
de estrógenos y progestágenos sintéticos. Muchas de las reacciones estas últimas, las dosis de estrógeno varían también durante el ciclo
adversas dependen de la dosis, razón por la cual eran mucho más menstrual. Los anticonceptivos orales por combinación se distribu-
frecuentes los efectos mencionados de las primeras presentaciones, yen en una variedad asombrosa y se incluyen en el cuadro 5-8.
en comparación con los que hoy se identifican con los CHC de También hay presentaciones genéricas y su empleo ha aumentado.
“dosis pequeñas”. En lo que se refiere a muchas de las presentacio- En el cuadro 5-9 se presenta un resumen de los beneficios que
nes actuales, la dosis mínima aceptable depende de la capacidad de producen los anticonceptivos hormonales por combinación.
evitar goteo intermenstrual inaceptable. Las píldoras multifásicas fueron elaboradas en un intento por
disminuir la cantidad de progestágeno total por ciclos sin que
Contraindicaciones se perdiera la eficacia anticonceptiva o el control de ciclos. Tal
Ante la gran disponibilidad de otros métodos anticonceptivos efi- disminución se consigue al comenzar con una dosis pequeña de
caces, se consideran como contraindicaciones para el uso de CHC progestágeno y al aumentarla ulteriormente en el ciclo. En teoría,
(cuadro 5-7) muy diversos cuadros primarios. la dosis total menor lleva al mínimo la intensidad de los cambios
metabólicos inducidos por progestágenos y también los efectos
Píldoras anticonceptivas orales por combinación adversos. En algunas de las presentaciones, se conserva constante
En fecha reciente, en Estados Unidos se celebraron los 50 años la dosis de estrógeno, aunque en otras se cambia. Como se indica
transcurridos desde que se comenzaron a usar las píldoras hormo- en el cuadro 5-8, en muchas de ellas la dosis de estrógeno es de 20
nales con capacidad anticonceptiva. Los preparados de esta catego- a 40 μg de etinilestradiol, en tanto que en otras, la de valerato de
ría, que utilizaron unos 12 millones de estadounidenses en 2010, estradiol varía de 1 a 3 mg. Entre las desventajas de las presenta-
se conocen con varios nombres corrientes, entre otros, anticoncepti- ciones multifásicas están la confusión creada por píldoras de varios
vos orales por combinación (COC), píldoras de control de la natalidad colores (en algunas marcas hasta cinco colores) y también el goteo
(BCP), anticonceptivos orales (OC), píldoras anticonceptivas orales intermenstrual de sangre que quizá sea mayor en comparación con
(OCP) o, de forma más sencilla, “la píldora”. el que producen las píldoras monofásicas (Woods, 1992).
Hoy día el contenido de estrógeno diario en muchos de los En unos cuantos COC, las píldoras de placebo inerte han sido
COC varía de 20 a 50 μg de etinilestradiol y gran cantidad de ellos sustituidas por otras que contienen hierro. El nombre de ellas
contiene 35 μg o menos. Como aspecto por destacar, en 2011, en incluye el sufijo Fe, agregado. Además, hay una modalidad de ácido
Estados Unidos, la FDA aprobó la primera píldora que contenía fólico, el llamado levomefolato de calcio, que forma parte de las
sólo 10 μg de etinilestradiol, la llamada Lo Loestrin Fe (Warner píldoras activas y las tipo placebo.

CUADRO 5-8. Presentaciones de anticonceptivos orales por combinación

Nombres del producto Estrógeno 𝛍g (días)b Progestágeno mg (días)
SECCIÓN 1
Preparados monofásicos
20 μg de estrógeno
Yaz EE 20 (24) Drospirenona 3.00 (24)
Beyazc EE 20 (24) Drospirenona 3.00 (24)
Alesse, Aviane, Lutera, Levlite, Lessina, Sronyx EE 20 Levonorgestrel 0.10
Loestrin 1/20,d Junel 1/20,d Microgestin 1/20d EE 20 Acetato de noretindrona 1.00
Loestrin 24 Fed EE 20 (24) Acetato de noretindrona 1.00 (24)
Generesse Fed EE 25 (24) Noretindrona 0.80 (24)
30–35 μg de estrógeno
Desogen, Ortho-Cept, Apri, Reclipsen, Solia EE 30 Desogestrel 0.15
Yasmin EE 30 Drospirenona 3.00
Safyralc EE 30 Drospirenona 3.00
Demulen 1/35, Kelnor, Zovia 1/35 EE 35 Diacetato de etinodiol 1.00
Levlen, Nordette, Levora, Portia, Altavera, Introvale EE 30 Levonorgestrel 0.15
Lo/Ovral, Cryselle, Low-Ogestrel EE 30 Norgestrel 0.30
Ovcon-35, Balziva, Zenchent EE 35 Noretindrona 0.40
Femcon Fed EE 35 Noretindrona 0.40
Brevicon, Modicon, Necon 0.5/35, Nortrel 0.5/35, EE 35 Noretindrona 0.50
Nelova 0.5/35
Ortho-Novum 1/35, Norinyl 1+35, Necon 1/35, Nortrel EE 35 Noretindrona 1.00
1/35, Norethin 1/35, Nelova 1/35, Cyclafem 1/35
Loestrin 1.5/30,d Junel 1.5/30,d Microgestin 1.5/30d EE 30 Acetato de noretindrona 1.50
Ortho-Cyclen, Sprintec, Mononessa, Previfem EE 35 Norgestimato 0.25
Ovral, Ogestrel EE 50 Norgestrel 0.50
Demulen 1/50, Zovia 1/50 EE 50 Diacetato de etinodiol 1.00
Nelova 1/50M Mes 50 Noretindrona 1.00
Norinyl 1+50; Ortho-Novum 1/50, Nexon 1/50 Mes 50 Noretindrona 1.00
Ovcon 50 EE 50 Noretindrona 1.00
Preparaciones multifásicas
Lo Loestrin Fed EE 10 (24) Acetato de noretindrona 1.00 (24)
10 (2)
Mircette, Kariva EE 20 (21) Desogestrel 0.15
0 (2)
10 (5)
Ortho Tri-Cyclen Lo, Tri Lo Sprintec EE 25 Norgestimato 0.18 (7)
0.215 (7)
0.25 (7)
Cyclessa, Velivet EE 25 Desogestrel 0.1 (7)
0.125 (7)
0.15 (7)
(Continúa)

CUADRO 5-8. Presentaciones de anticonceptivos orales por combinación (Continuación)

Nombre del producto Estrógeno 𝛍g (días)b Progestágeno mg (días)
CAPÍTULO 5
Preparaciones multifásicas (Continuación)
30–35 μg de estrógeno
Ortho Tri-Cyclen, Tri-Sprintec, Trinessa, Tri-Previfem EE 35 Norgestimato 0.18 (7)
0.215(7)
0.25 (7)
Tri-Levlen, Triphasil, Trivora, Enpresse, Levonest EE 30 (6) Levonorgestrel 0.05 (6)
40 (5) 0.075 (5)
30 (10) 0.125 (10)
Estrostep,d Tri-Legestd, Tilia Fe EE 20 (5) Acetato de noretindrona 1.00
30 (7)
35 (9)
Jenest EE 35 Noretindrona 0.50 (7)
1.00 (14)
Ortho-Novum 10/11, Necon 10/11, Nelova 10/11 EE 35 Noretindrona 0.50 (10)
1.00 (11)
Ortho-Novum 7/7/7, Necon 7/7/7, Nortrel 7/7/7, EE 35 Noretindrona 0.50 (7)
Cyclafem 7/7/7 0.75 (7)
1.00 (7)
Tri-Norinyl, Aranelle, Leena EE 35 Noretindrona 0.50 (7)
1.00 (9)
0.50 (5)
Natazia EV 3 (2) Dienogest —
2 (5) 2.00 (5)
2 (17) 3.00 (17)
1 (2) —
Preparados con progestágeno solo

Ovrette No tiene Norgestrel 0.075 (c)
Micronor, Nor-QD, Errin, Camila, Nor-BE, Jolivette, No tiene Noretindrona 0.35 (c)
Heather
Preparados con ciclos extendidos

LoSeasoniquee EE 20 (84) Levonorgestrel 0.10 (84)
10 (7)
Seasonale,f Quasense,f Jolessaf EE 30 (84) Levonorgestrel 0.15 (84)
Seasoniquee EE 30 (84) Levonorgestrel 0.15 (84)
10 (7)
Preparación continua
Lybrelg EE 20 (28) Levonorgestrel 0.09
EE, etinilestradiol; EV, valerato de estradiol; LC, levomefolato de calcio; Mes, mestranol.
Los números entre paréntesis = número de días en que se consume una dosis particular.
(c) = uso continuo.
a
Los caracteres en color azul denotan la marca original. Los caracteres en color negro denotan genéricos ulteriores.
b
Se administra durante 21 días; las variantes se incluyen dentro de paréntesis.
c
Cada píldora contiene 0.451 mg de levomefolato de calcio.
d
Contiene o está presente en fórmulas que poseen dosis de 75 mg de fumarato ferroso con las píldoras placebo.
e
12 semanas de píldoras activas y una semana de etinilestradiol solo.
f
12 semanas de píldoras activas y una semana de píldoras inertes.
g
Una píldora diariamente todo el año (365 días).
Con autorización de la Food and Drug Administration de Estados Unidos, 2010.

trual, se continúa la administración de las píldoras, pero la mujer

CUADRO 5-9. Algunos beneficios de los anticonceptivos
debe acudir al médico para descartar un embarazo.
orales de estrógeno y progestágeno
combinados Sistema transdérmico
SECCIÓN 1
Mayor densidad ósea En Estados Unidos, se cuenta sólo con un sistema de parche trans-
Menor pérdida menstrual y menor anemia dérmico. El parche tiene una capa interior con un adhesivo y una
Menor riesgo de embarazo ectópico matriz hormonal y otra capa exterior impermeable o resistente al
Mejoría en la dismenorrea por endometriosis agua. El parche se aplica en los glúteos, en la cara externa del brazo,
Menores molestias premenstruales en la mitad inferior del vientre o superior del cuerpo, pero no en
Riesgo menor de cáncer endometrial y ovárico
las mamas. Expulsa diariamente una dosis de 150 μg de progestá-
Disminución en la frecuencia de algunas mastopatías benignas
geno que es la norelgestromina y 20 μg de etinilestradiol. Durante
Inhibición de la evolución del hirsutismo
Mejoría del acné tres semanas, se aplica cada semana un nuevo parche y la siguiente
Profilaxis de la aterogénesis semana no se aplica parche alguno, para permitir que surja metro-
Menores incidencia e intensidad de la salpingitis aguda rragia por abstinencia o suspensión (intraterapéutica).
Menor actividad de la artritis reumatoide En un estudio con asignación al azar hecho por Audet et al.
(2001), el parche fue un poco más eficaz que un anticonceptivo
oral de dosis bajas (1.2 embarazos en comparación con 2.2 emba-
razos por 100 mujeres-año). De forma global, el parche es tole-
Administración. En circunstancias óptimas, la mujer debe co- rado de modo satisfactorio y es seguro, pero con su uso son más
menzar el uso de COC el primer día de su ciclo menstrual y, en frecuentes la dismenorrea y el dolorimiento de las mamas, como la
este caso, no es necesario otro método anticonceptivo más. El ca- metrorragia por abstinencia o suspensión (intraterapéutica) en los
lendario más tradicional (comienzo el domingo) exige iniciar el uso primeros dos ciclos. La reposición del parche se necesita en caso
de la píldora el primer domingo después de que comenzó la mens- de que se desprenda por completo (1.8%) o de manera parcial
truación. Si ésta inició precisamente en domingo, en ese día se (2.8%).
comienza la utilización de la píldora. Por último, cabe recurrir a un En ∼3% de las mujeres, su empleo ulterior fue imposible por
método de inicio rápido en el cual se inicia el consumo de la píldora surgir una intensa reacción en el sitio de aplicación.
en cualquier día del ciclo, casi siempre el día “prescrito”, método Los datos en conjunto sugieren que las mujeres que pesan 90
que mejora el cumplimiento a corto plazo de las órdenes médicas kg o más están expuestas a mayor riesgo de embarazo con el uso
(Westhoff, 2002, 2007a). El método de comienzo en domingo o el del parche (Zieman, 2002). Otros efectos metabólicos y fisioló-
de inicio rápido obligan a utilizar otro régimen más en la primera gicos son los correspondientes a los observados con los COC de
semana para tener la seguridad de que no se producirá la con- dosis bajas, con el inconveniente de que es escasa la experiencia
cepción. acumulada. El parche es adecuado para mujeres que prefieren una
Para obtener protección máxima e inducir el uso constante, aplicación semanal, al consumo diario de píldoras y que cumplen
muchos fabricantes de dispositivos los colocan en “distribuidores” con otros criterios para aplicación de CHC.
o “dosificadores” que expulsan 21 píldoras secuenciales de un solo Se han planteado algunas dudas y preocupaciones de que los
color codificado que contiene hormonas, para después seguir con CHC difundidos por el parche quizás ocasionen mayor riesgo de
siete píldoras inertes de otro color (fig. 5-10B). Algunos regímenes tromboembolia venosa y otras complicaciones vasculares; lo ante-
nuevos con píldoras de dosis pequeñas continúan usando hormo- rior surgió después de señalamientos de que el uso del parche ori-
nas activas durante 24 días para seguir con cuatro píldoras inertes ginaba mayor síntesis de procoagulantes sensibles a estrógeno, por
(fig. 5-10C). El objetivo de estos regímenes llamados 24/4 es mejo- parte del hígado, en comparación con los COC o el uso de un
rar la eficacia de los COC de dosis pequeñísimas. Como aspecto anillo vaginal (Jensen, 2008; White, 2006). Lo anterior se debió a
importante, para obtener la eficacia anticonceptiva máxima, cada la farmacocinética diferente atribuida a los métodos de “difusión
mujer debe adoptar un esquema eficaz para asegurar la autoadmi- local”. A pesar de que las concentraciones séricas máximas de estró-
nistración diaria o nocturna. geno fueron menores con el parche, en comparación con lo obser-
vado con los COC, la exposición total fue mayor (un efecto neto
Píldoras “omitidas”. Durante el uso de los COC, si la mujer relativamente más grande del estrógeno) (Kluft, 2008; van den
deja de recibir una dosis, es poco probable que conciba si utiliza las Heuvel, 2005). En Estados Unidos, en 2008, la FDA, a pesar de
píldoras de estrógeno y progestágeno monofásicas y de dosis gran- que no se contaba con vínculos clínicos convincentes, ordenó que
des. Cuando se identifica la situación, al ingerir la píldora diaria a la información del fabricante del parche señalara que las usuarias
la que se agrega la “faltante” se llevará al mínimo la posibilidad de podían estar expuestas a mayor riesgo de presentar tromboembolia
goteo intermenstrual. La mujer completa el consumo del resto de la venosa. Comenzaron a aparecer demandas por parte de abogados
tira con fármacos, al tomar una píldora diariamente. de quejosas, que inevitablemente aminoraron el uso del método
Si la persona deja de recibir varias dosis o si la píldora fal- del parche (Phelps, 2009). Hasta la fecha, no hay pruebas conclu-
tante corresponde a las de dosis bajas, habrá que duplicar la dosis yentes de un aumento de la morbilidad con el parche, en compa-
siguiente y agregar una técnica eficaz de barrera en los siete días ración con el uso de otros CHC (Jick, 2006, 2010a,b).
siguientes. La mujer terminará de consumir el resto de la tira y para
ello ingerirá una píldora a diario. Otra posibilidad es comenzar el Anillo transvaginal
consumo de un nuevo “envase” al cual se agrega un método de En Estados Unidos se cuenta sólo con un anticonceptivo hormonal
barrera durante una semana, para evitar embarazos. Si durante el intravaginal, el cual es un anillo de polímero flexible con un diá-
consumo de las píldoras placebo no se produce el goteo intermens- metro externo de 54 mm y otro interno de 50 mm (fig. 5-11). Su

Características peculiares. Son importantes algunos factores

característicos de los CHC de ciclos extendidos. Algunos de ellos
son iguales a los de diversos métodos con progestágenos continuos,
como los implantes o las inyecciones.
CAPÍTULO 5
El cambio principal es que se pierde la normalidad menstrual
(episodios de menorragia menos frecuentes, de volumen escaso y
casi siempre impredecibles). Por ejemplo, las mujeres señalaron
amenorrea de seis meses, con una frecuencia de 8 a 63% de las que
utilizaron los ciclos extendidos. Muchas personas lo consideran
como un beneficio, pero éste no es absoluto. Muy a menudo, las
pacientes tienen menos episodios de expulsión de sangre por mes lo
cual permite compensar y corregir la anemia acompañante en quie-
nes habían tenido menorragia antes de usar los ciclos extendidos
(Edelman, 2010); sin embargo, también las características ante-
riores son las que hacen que algunas mujeres rechacen el método
porque para ellas “es contranatural” no menstruar durante varios
meses. Algunas se preocupan de que la amenorrea puede ser un
FIGURA 5-11. NuvaRing es un anillo anticonceptivo vaginal que libera signo de embarazo o pueda menguar la fecundidad futura. En estos
estrógeno y progestágenos. La imagen posterior señala la flexibilidad casos, el médico debe tranquilizar a la persona al explicarle que la
del anillo. (Con autorización de N.V. Organon, a subsidiary of Merck
presencia continua de progestágenos conserva un endometrio sano.
& Co., Inc. All rights reserved. NovaRing is a registered trademark of
N.V. Organon.) Las mujeres que utilizan métodos con CHC continuos señalan
menos síntomas menstruales, que incluyen cefaleas, fatiga, timpa-
nismo y dismenorrea, en comparación con aquellas que utilizan
anticonceptivos cíclicos (Machado, 2010). Aún más, la supresión
material central libera una dosis diaria de 15 μg de etinilestradiol y del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios es mayor con el uso continuo
120 μg del progestágeno, que es el etonogestrel. Las dosis mencio- y aminora la posibilidad de ovulación de “escape” originada en la
nadas inhiben de modo muy eficaz la ovulación y, según informes, tardanza del comienzo de un nuevo ciclo anticonceptivo.
el índice de ineficacia fue de 0.65 embarazos por 100 mujeres-año Al parecer, no tienen fundamento los efectos supuestos del uso
(Mulders, 2001; Roumen, 2001). de CHC continuo como causa de cáncer endometrial; lo anterior
Antes de su distribución, en la farmacia se conservarán refri- provino de datos que refuerzan el riesgo menor de cánceres endo-
gerados los anillos; una vez en manos de la usuaria, su vida útil metriales vinculados con el uso cíclico de CHC. De este modo,
es de unos cuatro meses (Burkman, 2002). El anillo se introduce con bases biológicas, parece razonable concluir que este efecto pro-
en los primeros cinco días de haber comenzado la menstruación y tector también sería válido en el caso del uso continuo de CHC.
se extrae después de tres semanas, para que durante una semana
no esté colocado y se produzca la metrorragia intraterapéutica. Interacciones farmacológicas
Después de ese lapso, se introduce un nuevo anillo. Pocas veces Las interacciones entre CHC y otros fármacos asumen dos moda-
aparece la metrorragia mencionada. Incluso 20% de las mujeres lidades. En primer lugar, los anticonceptivos hormonales interfie-
y 35% de los varones notificaron que podían “percibir” el ani- ren en las acciones de algunos medicamentos que se señalan en el
llo durante el coito. En caso de ser algo molesto, el anillo puede cuadro 5-10. A diferencia de ello, algunos productos incluidos en
extraerse durante la relación sexual pero hay que colocarlo de el cuadro 5-11 pueden aminorar la eficacia anticonceptiva de los
nuevo, en un lapso de tres horas. CHC. No se han identificado los mecanismos de estas situaciones
muy frecuentes. Una que es importante es la estimulación o la
Administración intramuscular supresión de genes que codifican la expresión de enzimas de los
El único preparado CHC intramuscular fue retirado del comercio sistemas de citocromo oxidasa.
por su fabricante en Estados Unidos. Cada inyección contenía 25 Los cambios farmacocinéticos hacen que disminuyan las con-
mg de acetato de medroxiprogesterona y 5 mg de cipionato de centraciones séricas de esteroides anticonceptivos; sin embargo, se
estradiol. desconoce el efecto último que tiene esta técnica en la supresión
de la ovulación, porque no se cuenta con estudios al respecto. Sin
Técnica anticonceptiva de ciclos extendidos embargo, con la información disponible, los efectos de las interac-
En dicho país, ha tenido aceptación cada vez mayor el empleo de ciones pueden obligar a que se aumente o disminuya la dosis del
CHC continuos por más de 28 días. Sus beneficios incluyen un anticonceptivo o la del otro fármaco, como se señala en los cuadros
número menor de episodios de metrorragia cíclica, menos sínto- 5-10 y 5-11, para asegurar la eficacia.
mas menstruales y costos más reducidos. Se cuenta con diversas
presentaciones (cuadro 5-8). Se expenden las presentaciones de Consideraciones especiales
“ciclos preenvasadas”, pero también se logra evitar embarazos en Riesgo de muerte. La mortalidad que conlleva el uso de CHC
ciclos extendidos, por otros medios. Los envases de COC corrien- es rara en mujeres <35 años de edad, que no tienen enfermedades
tes de 21 o 28 días (si se descartan las píldoras placebo) se utilizan de orden general y que no fuman (cuadro 5-1). En un informe
de forma continua (Lin, 2007); también es posible usar el parche expedito de un estudio de salud por colaboración, Porter et al.
transdérmico o el anillo vaginal, sin los intervalos de una semana (1987) atribuyeron solamente un fallecimiento al uso de COC en
sin hormonas. ∼55 000 mujeres por año.

CUADRO 5-10. Fármacos cuya eficacia recibe la influencia de los anticonceptivos orales por combinación
Fármaco en la interacción Evidencia Manejo del fármaco que interactúa
SECCIÓN 1
Analgésicos
Acetaminofén Adecuada Se necesita a veces aumentar la dosis
Ácido acetilsalicílico Probable Se necesita a veces aumentar la dosis
Meperidina Sospecha Se necesita a veces disminuir la dosis
Morfina Probable Se necesita a veces aumentar la dosis
Anticoagulantes
Dicumarol, warfarina Controvertida
Antidepresivos
Imipramina Sospecha En ~33% de los casos se disminuye la dosis
Anticonvulsivos
Lamotrigina como fármaco único Adecuada Evitar CHC porque disminuye notablemente las
concentraciones de anticonvulsivos
Tranquilizantes
Diazepam, alprazolam Sospecha Disminuir la dosis
Temazepam Posible A veces se necesita incrementar la dosis
Otras benzodiazepinas Sospecha Identificar si el efecto es más intenso
Antiinflamatorios
Corticoesteroides Adecuada Buscar la potenciación de efectos y con tal base
disminuir la dosis
Broncodilatadores
Aminofilina, teofilina, cafeína Adecuada Disminuir 33% la dosis inicial
Antihipertensivos
Ciclopentiazida Adecuada Aumentar la dosis
Metoprolol Sospecha Puede se necesario disminuir la dosis
Otros fármacos
Troleandomicina Sospecha de daño hepático No usar
Ciclosporina Posible Se puede usar una dosis menor
Antirretrovirales Variable Consultar instrucciones del fabricante u otros datosa
a
University of California at San Francisco (UCSF): HIV Insite, 2011.
CHC, anticonceptivos hormonales por combinación.
Con autorización de los Centers for Disease Control and Prevention, 2010b; Gaffield, 2011; Wallach, 2000.
Aumento de peso. El aumento excesivo de peso es un aspecto Anticoncepción por combinación hormonal
de preocupación con el empleo de cualquier anticonceptivo hor- y trastornos médicos
monal. En su revisión de bases de datos (Cochrane) más reciente Las interacciones de los CHC con algunas enfermedades médicas
de estudios con asignación al azar, Gallo et al. (2008) concluyeron crónicas pueden constituir una contraindicación relativa o absoluta
otra vez que las pruebas disponibles no bastaban para confirmar los para usarlos. Se hace una descripción del asunto en las secciones
efectos precisos que los CHC puedan tener en el aumento de peso, siguientes.
pero era obvio que no surgía un acción de gran magnitud.
Diabetes mellitus. Los COC a dosis altas se acompañaron de
Mujeres obesas y con sobrepeso. En general, los CHC son propiedades antagonistas de la insulina, en particular los mediados
muy eficaces en las obesas (Lopez, 2010). Sin embargo, al igual que por progestágenos. Sin embargo, ante la disminución de las dosis
acaece con otros fármacos, la obesidad puede alterar la farmacoci- de los CHC, hoy día se han disipado tales preocupaciones (Speroff,
nética de algunos métodos con CHC; lo anterior quiere decir que 2001). En mujeres sanas, grandes estudios prospectivos por largo
los datos en cuanto a las mujeres con sobrepeso son antagónicos tiempo han identificado que los COC no incrementan el riesgo de
respecto del mayor riesgo de embarazo por la disminución de la diabetes (Rimm, 1992). Aún más, los agentes en cuestión al pare-
eficacia de los CHC, al disminuir su biodisponibilidad (Brunner, cer no agravan el riesgo de diabetes evidente en mujeres que alguna
2005; Edelman, 2009; Holt, 2002, 2005; Westhoff, 2010). Como vez tuvieron diabetes gestacional (Kjos, 1998). Por último, se ha
dato importante, en algunas mujeres la obesidad puede tener efecto aprobado el uso de los anticonceptivos en cuestión para diabéticas
sinérgico con alguna de las entidades patológicas descritas más ade- que no fuman, <35 años de edad y que no tienen además alguna
lante y que pueden hacer que los CHC se tornen un método anti- vasculopatía (American College of Obstetricians and Gynecologists,
conceptivo menos óptimo. 2008b).

CUADRO 5-11. Fármacos que pueden disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales combinados
Fármaco que interactúa Evidencia
CAPÍTULO 5
Antituberculosos
Rifampicina Corroborada; menor eficacia si se utiliza la píldora con <50 μg de EE
Antimicóticos
Griseofulvina Sospecha intensa
Anticonvulsivos y sedantes
Difenilhidantoinato, mefentoinato, fenobarbital, primidona, Sospecha intensa; menor eficacia si se utiliza la píldora con <50 μg de
carbamazepina, etosuximida, topiramato, oxcarbazepina EE; no se cuenta con estudios al respecto
Antibióticos
Tetraciclina, doxiciclina En dos estudios pequeños, no se detectó vínculo
Penicilina No se corroboró relación
Ciprofloxacina No tuvo efecto en la eficacia de la píldora con 30 μg de EE + desogestrel
Ofloxacina No tuvo efecto en la eficacia de la píldora de 30 μg de EE +
levonorgestrel
Antirretrovirales Efectos variables; consúltese la información del fabricante o de otro tipoa

a
University of California at San Francisco (UCSF): HIV Insite, 2011.
EE, etinilestradiol.
Con autorización de los Centers for Disease Control and Prevention, 2010b; Gaffield, 2011; Wallach, 2000.
Enfermedades cardiovasculares. En términos generales, las Las migrañas pueden constituir un factor de riesgo para la apari-
enfermedades cardiovasculares graves limitan el empleo de CHC, ción de enfermedades cerebrovasculares en algunas mujeres jóvenes
como se señala en el cuadro 5-7. Sin embargo, en el caso de trastor- y la existencia de tales entidades patológicas puede despertar alguna
nos mucho más frecuentes pero menos graves, las presentaciones preocupación en aquellas que planean utilizar CHC. En el informe
actuales no agravan los riesgos concomitantes. de Curtis et al. (2002), las mujeres que utilizaban COC y que tenían
Los CHC a dosis pequeñas no incrementan de manera apre- migrañas con aura tuvieron un incremento de dos a cuatro veces
ciable el riesgo absoluto de hipertensión notable desde el punto en el riesgo de apoplejía en comparación con quienes no usaron
de vista clínico (Chasan-Taber, 1996). Sin embargo, es práctica tales anticonceptivos. Ante tal situación, la Organización Mundial
frecuente que las mujeres vuelvan 8 a 12 semanas después de haber de la Salud (2010) se pronunció contra el empleo de CHC en
comenzado el uso de CHC, para valorar su presión arterial y otros un subgrupo de migrañosas. Como otra posibilidad, el American
síntomas. Para aquellas que tienen ya desde antes hipertensión cró- College of Obstetricians and Gynecologists (2008b) ante el hecho de
nica, el uso de CHC es permisible si la hipertensión no es com- que es pequeño el riesgo absoluto, concluyó que cabe considerar la
plicada y por lo demás está bien controlada (American College of utilización de CHC en las pacientes jóvenes no fumadoras que tie-
Obstetricians and Gynecologists, 2008b). Las formas graves de hiper- nen migraña sin cambios neurológicos focales. En lo que se refiere
tensión y en particular las que tienen afectación de órgano terminal a muchas de las mujeres mencionadas, quizá sea más apropiado un
impiden por lo regular el uso de CHC. método anticonceptivo intrauterino o una píldora con progestáge-
Las mujeres que han tenido un infarto del miocardio corrobo- nos solo (Organización Mundial de la Salud, 2010).
rado no deben recibir CHC, es decir, los anticonceptivos mencio-
nados no incrementan el riesgo de novo de isquemia del miocardio Tromboembolia venosa. Desde los comienzos del consumo
en mujeres que no fuman y que tienen <35 años de vida (Margolis, de COC de dosis altas, se advirtió que aumentaban de manera
2007; Mishell, 2000; World Health Organization Collaborative importante los riesgos de trombosis de venas profundas y embolia
Study, 1997). Sin embargo, el tabaquismo por sí mismo es un pulmonar en mujeres que usaban dichos anticonceptivos (Realini,
potente factor de riesgo de tener cardiopatía isquémica y los CHC 1985; Stadel, 1981). Los riesgos en cuestión dependían de la dosis
utilizados después de los 35 años de vida actúan de forma sinérgica de estrógeno y, desde entonces, ha habido una disminución apre-
y agravan dicho riesgo. ciable al evolucionar las presentaciones de dosis pequeñas que con-
tienen sólo 20 a 35 μg de etinilestradiol (Westhoff, 1998). Como
Enfermedades cerebrovasculares. Las mujeres que han te- aspecto destacable, en dos estudios se ha demostrado un posible
nido una apoplejía de origen isquémico o hemorrágico no deben incremento del riesgo de VTE con COC que contenía drosperi-
usar CHC; sin embargo, la incidencia de dichas apoplejías en nona y, en Estados Unidos, la FDA ha instado a que se valoren
pacientes jóvenes que no fuman es pequeña y el empleo de CHC los beneficios y los riesgos de la VTE en usuarias de las píldoras
no agrava el riesgo de uno u otro tipo de apoplejía o enfermedad mencionadas (Food and Drug Administration, 2011; Jick, 2011;
(World Health Organization Collaborative Study, 1996). La forma Parkin, 2011).
mencionada de enfermedad cerebrovascular aparece más a menudo Mishell et al. (2000), con base en datos de su revisión, conclu-
en mujeres que fuman, son hipertensas, tienen migrañas con aura yeron que en general, había aumentado tres o cuatro veces el riesgo
visual y que utilizan CHC (MacClellan, 2007). de VTE en usuarias habituales de COC, pero tal situación no per-

sistió en ex-usuarias. Sin embargo, el riesgo sin anticoncepción es posible es el uso mixto de CHC y lamotrigina, un anticonvulsivo
muy pequeño (en promedio, 1 de cada 10 000 mujeres por año) solo. Las concentraciones séricas del anticonvulsivo disminuyen
y, por tal situación, la incidencia con los CHC es sólo de 3 a 4 por incluso a 50%, situación que quizás agrave el riesgo de convulsio-
10 000 mujeres por año. Como dato importante, tales riesgos inten- nes (Gaffield, 2011).
SECCIÓN 1
sificados por los CHC al parecer se disipan rápidamente una vez En los US MEC (Centers for Disease and Control and Prevention,
que se interrumpe la administración del anticonceptivo y, de igual 2010b) se incluyen las directrices basadas en pruebas científicas y
importancia, los riesgos de trombosis venosa y embolia pulmonar el empleo de los anticonceptivos por epilépticas. El uso de CHC
siguen siendo menores que los estimados durante el embarazo, en en dichas mujeres ha sido clasificado como categoría 3, es decir,
que existe una incidencia de 5 a 6 por 10 000 mujeres por año. los riesgos teóricos o probados por lo común superan las ventajas
Algunos cofactores incrementan la incidencia de tromboembo- de utilizar el método contra el embarazo; asimismo, pueden dis-
lia venosa en pacientes que utilizan anticonceptivos con estrógeno minuir la eficacia de los anticonceptivos o los anticonvulsivos. Por
o las que están embarazadas o son puérperas; éstas incluyen algunas todo lo expuesto, las epilépticas que utilizan anticonvulsivos que
con una o más de varias trombofilias que se han descrito en los intensifican la actividad del citocromo P450 deben ser orientadas
últimos 25 años. Entre los ejemplos están la deficiencia de vitaminas para que elijan otros métodos contra el embarazo de ser posible;
C o S o mutación del factor V de Leiden (cap. 39) (Comp, 1996; en caso contrario, habrá que utilizar un COC que contenga como
Mohllajee, 2006). Otros factores que agravan los peligros de trom- mínimo 30 μg de etinilestradiol. Para quienes utilizan lamotrigina
boembolia son hipertensión, obesidad, diabetes, tabaquismo y vida como fármaco único, no se recomienda el uso de CHC.
sedentaria (Pomp, 2007, 2008). A pesar de que no son CHC, los preparados que contienen pro-
Estudios originales indicaron un riesgo dos veces mayor de gestágeno solo también son alterados por el uso de anticonvulsivos
tromboembolia periquirúrgica en usuarias de CHC (Robinson, que inducen el sistema de la enzima citocromo P450; el resultado
1991). No se cuenta con datos de las presentaciones de dosis bajas es disminución de las concentraciones séricas de progestágeno,
utilizadas de modo corriente y, por tal razón, el American College tasas menores de supresión eficaz de la ovulación y conllevan un
of Obstetricians and Gynecologists (2007b, 2008b) recomienda riesgo inaceptable de embarazo no planeado.
comparar y equilibrar los riesgos de tromboembolia con los de un
embarazo no buscado, en las cuatro a seis semanas necesarias en Hepatopatía. Los estrógenos y los progestágenos tienen efectos
el prequirúrgico para que se disipen los efectos trombógenos de probados en la función hepática. La colestasis y la ictericia colestá-
los CHC. sica, que surge muy a menudo en el embarazo, también son indu-
cidas por el uso de CHC, aunque muy raramente. Es posible que
Lupus eritematoso sistémico. El uso de anticonceptivos hor- la susceptibilidad provenga de alguna mutación génica heredada
monales por combinación en mujeres con lupus eritematoso sis- en el transporte de bilirrubina, razón por la cual hay mayor posi-
témico (SLE, systemic lupus erythematosus) por lo demás sin com- bilidad de colestasis por CHC en mujeres afectadas durante un
plicaciones ha sido el “tema obligado” de investigación clínica con embarazo. La interrupción del uso de CHC permite la involución
bases científicas. En el pasado y con razones sensatas, se conside- de los síntomas.
raba que estaba contraindicado el uso de CHC en pacientes con Hay informes contradictorios en cuanto a que los efectos coles-
esta enfermedad y ello se debía al elevado riesgo primario de pre- tásicos de los CHC agravan los riesgos de colelitiasis ulterior y
sentar trombosis venosa y arterial junto con los efectos trombó- colecistectomía. Es posible que cualquier incremento de riesgo sea
genos de las antiguas píldoras anticonceptivas con grandes dosis pequeño y habría que considerar también los efectos identificados
de esteroides. La seguridad y la inocuidad de las actuales píldoras de aumento de la paridad en las mujeres con colecistopatías.
COC con dosis bajas en muchas mujeres con SLE han sido un En lo que toca a pacientes con hepatitis por virus o cirrosis, la
hecho demostrado en dos estudios con asignación al azar (Petri, Organización Mundial de la Salud ha emitido recomendaciones
2005; Sánchez-Guerrero, 2005). El uso de CHC en mujeres con (Kapp, 2009). En las que tienen hepatitis activa es importante no
SLE fue revisado por Culwell et al. (2009). Como dato impor- comenzar el uso de CHC, pero el empleo de los anticonceptivos se
tante, los CHC no son los anticonceptivos adecuados en mujeres puede continuar en mujeres que presentan una exacerbación de la
con SLE que también tienen anticuerpos antifosfolípidos, según hepatopatía en tanto consumen CHC. No está restringido el uso
pruebas positivas u otras contraindicaciones identificadas para uti- de anticonceptivos que tienen progestágeno solo en tales mujeres.
lizar tales compuestos. En el caso de la cirrosis, la enfermedad leve compensada no limita
el uso de CHC. Sin embargo, en aquellas con enfermedad grave
Trastornos convulsivos. En Estados Unidos, 1 millón de descompensada será mejor no recurrir a ningún método hormonal.
mujeres en edad reproductiva tienen alguna forma diagnosticada
de epilepsia. Como se muestra en los cuadros 5-10 y 5-11, algu- Enfermedades neoplásicas. Un punto de preocupación lo
nos (no todos) de los anticonvulsivos más usados alteran de modo constituyen los efectos de los esteroides sexuales y la estimulación
apreciable el metabolismo y la eliminación de algunos de los CHC. de algunos cánceres. Sin embargo, parecería que de forma glo-
Un mecanismo en el caso de muchos antiepilépticos es la induc- bal, las hormonas de esta categoría no causan cáncer (Hannaford,
ción potente de enzimas del sistema de citocromo P450, lo cual a 2007). Una notificación hecha por el Collaborative Group on
su vez intensifica el metabolismo de los esteroides anticonceptivos Epidemiological Studies of Ovarian Cancer (2008) verificó datos
y, con ello, disminuye la concentración de los mismos en el suero, de estudios tempranos que indicaron un efecto protector contra
incluso 50% (American College of Obstetricians and Gynecologists, cánceres de endometrio y ovario (Cancer and Steroid Hormone
2008b; Zupanc, 2006). Study, 1987a,b). La protección mencionada disminuye conforme
Con unas cuantas excepciones, dichas interacciones metabóli- se prolonga el tiempo en que la mujer no recibe el anticonceptivo
cas casi nunca intensifican la actividad convulsiva. Una excepción (Tworoger, 2007). Enseguida se presentan señalamientos con-

tradictorios en cuanto a la posibilidad de mayor riesgo de cam- (Brohet, 2007). En lo tocante a la mastopatía benigna, Vessey y
bios premalignos y malignos en el hígado, el cuello uterino y la Yeates (2007) publicaron que el consumo de COC al parecer dis-
mama. minuyó el riesgo relativo.
CAPÍTULO 5
Neoplasias hepáticas. Algunos de los antiguos COC que tenían Infecciones por VIH y tratamiento antirretroviral. Las
dosis altas de estrógeno, fueron vinculados con riesgos de hiper- mujeres con infección por VIH o síndrome de inmunodeficien-
plasia hepática nodular focal y adenomas benignos hepáticos. Sin cia adquirida (SIDA) necesitan consideraciones especiales en sus
embargo, los estudios para valorar a mujeres que recibían COC cuidados ginecológicos, que adquieren importancia especial en lo
contemporáneos con dosis pequeñas, no señalaron tal vínculo que se refiere al uso de anticonceptivos. Como señaló el American
(Hannaford, 1997; Heinemann, 1998). De forma similar, el estu- College of Obstetricians and Gynecologists (2010b), las mujeres en
dio multicéntrico de la Organización Mundial de la Salud refutó cuestión necesitan técnicas anticonceptivas extraordinariamente
los vínculos tempranos de los CHC con el carcinoma hepatocelu- eficaces que sean compatibles con el tratamiento antirretroviral de
lar, dato que también fue confirmado por el estudio de Maheshwari alta actividad (HAART, highly active antirretroviral therapy), que
et al. (2007). las coloque en un nivel de poco riesgo de adquirir infecciones de
transmisión sexual y que no agraven el peligro de transmitir VIH
Displasia y carcinoma cervicouterinos. Con el uso de COC, a sus compañeros sexuales.
se observó mayor riesgo de displasia y de cáncer cervicouterinos; Se ha demostrado que los CHC son inocuos para utilizar en
los riesgos aumentaron con la duración del empleo, pero con arre- mujeres VIH positivas, pero su metabolismo puede ser afectado
glo a la International Collaboration of Epidemiological Studies of de manera variable por algunos de los regímenes con el HAART
Cervical Cancer (2007), si se interrumpe el uso de COC, a los en uso. Los detalles de algunas interacciones de componentes del
10 años los riesgos se tornan similares a los de mujeres que no HAART con COC se pueden obtener del sitio de Internet HIV
los utilizaron. Las explicaciones de tales situaciones son especulati- InSite de la Universidad de California en San Francisco: http://
vas y quizá dependan de una exposición más frecuente al virus de hivinsite.ucsf.edu/insite?page=ar-00-02
papiloma humano (HPV, human papillomavirus) por los métodos
de barrera menos usados. Tal vez también se explique por la detec- Otros trastornos. En un metaanálisis, Zapata et al. (2010a)
ción citológica más frecuente a la cual se someten las usuarias de señalaron que datos escasos sugirieron que el uso de COC no
COC. Además, los COC pueden incrementar la persistencia de la agravaba el riesgo de exacerbación de la enfermedad intestinal
infección por HPV y la expresión del oncogén de dicho virus (de inflamatoria. En otros metaanálisis diseñados para estudiar el uso
Villiers, 2003). Como dato importante, si se trata la displasia cer- de anticonceptivos en mujeres que recibieron un órgano sólido en
vicouterina, en las usuarias de CHC no aumentó la tasa de recu- trasplante o en aquéllas en quienes se había hecho el diagnóstico de
rrencia. miocardiopatía periparto (Paulen, 2010; Tepper, 2010), los datos
fueron insuficientes.
Cáncer de mama. A pesar de los efectos estimulantes sabidos
de los esteroides sexuales femeninos en el cáncer de mama, no se
ha dilucidado si los CHC ejercen un efecto adverso en la pro- ■ Anticonceptivos con progestágeno solo
liferación o el surgimiento tumorales. El Collaborative Group on Los anticonceptivos que contiene sólo un progestágeno fueron crea-
Hormonal Factors in Breast Cancer (1996) analizó datos de estu- dos para eliminar las reacciones adversas propias de los estrógenos.
dios que incluyeron a >53 000 mujeres con cáncer mamario y Los progestágenos se pueden administrar por diversos mecanismos
100 000 mujeres no afectadas. El grupo en cuestión observó un que incluyen tabletas, inyecciones, dispositivos intrauterinos (pág.
incremento notable de 1.24 veces del riesgo en usuarias actuales 137) e implantes subdérmicos (pág. 143).
de COC. El riesgo mencionado disminuyó a 1.16, entre un año y
cuatro años después de haber interrumpido la utilización de COC Píldoras con progestágeno solo
y de 1.07 para aquellas entre los cinco y los nueve años. En los Mecanismo de acción. Las píldoras con progestágeno solo, lla-
riesgos no influyeron factores, como edad en que se consumió por madas también minipíldoras, los ingiere diariamente la mujer. No
primera vez el anticonceptivo, duración de uso, antecedente fami- inhiben con certeza la ovulación, sino que su eficacia depende más
liar de cáncer mamario, primera utilización antes del embarazo, bien de alteraciones del moco cervicouterino y de sus efectos en el
ni la dosis o el tipo de hormonas usadas. Esta falta de correlación endometrio. Los cambios del moco no persisten más allá de 24 h,
permitió cuestionar cualquier intervención causal de los COC en razón por la que, para obtener eficacia máxima, la mujer debe inge-
la oncogénesis mamaria. rir la píldora a la misma hora todos los días. Su uso no ha tenido
Los investigadores del Collaborative Group también observaron gran aceptación por la incidencia mucho mayor de metrorragia
que los tumores vinculados con COC tendieron a ser menos “agu- irregular y una tasa un poco más alta de embarazo que el observado
dos” y que fue posible detectar los cánceres en etapas más tem- con los COC (cuadro 5-2).
pranas. Sugirieron que el aumento en la frecuencia de diagnóstico Las píldoras a base de un progestágeno solo tienen efectos
de cáncer tal vez se debió a una vigilancia más intensiva entre las mínimos (si es que los tienen) en el metabolismo de carbohidra-
usuarias. En un estudio de casos y testigos (4 575 casos y 4 682 tos y en los factores de coagulación. No ocasionan ni exacerban
testigos), no se detectó relación alguna con el consumo actual o la hipertensión, razón por la cual pueden ser muy convenientes
pasado de COC y el cáncer de mama (Marchbanks, 2002). Por en algunas mujeres expuestas a mayor peligro de presentar otras
último, no se ha demostrado que mujeres heterocigotas respecto de complicaciones cardiovasculares. Las mujeres en cuestión incluyen
las mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 tengan una mayor las que tienen el antecedente de trombosis o migrañas o son fuma-
incidencia de cánceres de mama u ovario con el uso de COC doras que tienen >35 años de vida. La minipíldora es adecuada

para pacientes que amamantan a su hijo porque no perturba la mia ferropénica en mujeres que la usa por largo tiempo, porque es
producción de leche. Cuando se usan en combinación con el ama- menor el volumen de sangre menstrual con ella.
mantamiento, las píldoras que poseen progestágeno solo generan
una eficacia casi del 100% incluso durante seis meses (Betraber, Contraindicaciones. Es importante que no utilicen los proges-
SECCIÓN 1
1987; Shikary, 1987). tágenos inyectables las mujeres embarazadas, las que tienen metro-
rragia inexplicada, cáncer de mama, enfermedad tromboembólica
Contraindicaciones. Las píldoras con progestágeno solo no de- activa o el antecedente de la misma, enfermedad cerebrovascular o
ben ser consumidas por mujeres con metrorragia inexplicada, cán- hepatopatía intensa (Pfizer, 2010).
cer de mama, neoplasias hepáticas, embarazo ni hepatopatía activa
grave (Janssen-Ortho, 2010). Consejo
Características del sangrado. Las mujeres interesadas en el
Consejo. Como se expuso, una de las principales desventajas de uso del DMPA deben conocer en detalle sus posibles efectos y
las píldoras con progestágeno solo es que deben ser ingeridas a la reacciones adversas. En primer lugar, como es un problema típico
misma hora (o casi) cada día. Como dato importante, si hay un de los anticonceptivos que son progestágeno solo, el DMPA por
retraso de cuatro horas en el consumo de la píldora, habrá que uti- lo común causa una expulsión de sangre del tipo de menstruación
lizar otra más de protección contra el embarazo para las siguientes irregular. Cromer et al. (1994) señalaron que 25% de las mujeres
48 h; lo anterior puede contribuir a otro inconveniente impor- interrumpieron su uso en el primer año por sangrado irregular.
tante que es el elevado riesgo de ineficacia de la anticoncepción, Después de uso amplio, puede surgir amenorrea y hay que infor-
en comparación con los CHC y, junto con tales fracasos, también mar a la paciente de que se trata de un efecto benigno.
aumenta de forma relativa la proporción de embarazos ectópicos
(Sivin, 1991). Otra desventaja neta es la metrorragia irregular Recuperación tardía de la fecundidad después de que se
que a veces se caracteriza por amenorrea, goteo intermenstrual o interrumpió. El DMPA también origina supresión duradera de
periodos duraderos de menorragia. Como ocurre con otros méto- la ovulación después de suspender la aplicación de inyecciones.
dos anticonceptivos que contienen progestágenos, surgen quistes En uno de los primeros estudios hechos por Gardner y Mishell
ováricos funcionales con mayor frecuencia en mujeres que utilizan (1970), 25% de las mujeres no reanudó la menstruación regular
tales fármacos, aunque casi nunca necesitan intervención (Hidalgo, incluso durante un año. Con tal base, el DMPA tal vez no sea el
2006; Inki, 2002). método ideal para mujeres que planean utilizar técnicas anticon-
Algunos medicamentos, que se incluyen en los cuadros 5-10 y ceptivas sólo de forma breve antes de intentar la concepción.
5-11 disminuyen la eficacia de las píldoras con progestágeno solo.
En algunos casos, las mujeres que reciben tales fármacos no deben Densidad ósea. El DMPA disminuye en grado notable la densi-
ingerir las píldoras con progestágeno solo. dad de los minerales óseos, por el decremento de las concentracio-
nes de estrógeno. Sin embargo, el American College of Obstetricians
Progestágenos inyectables and Gynecologists (2008a) concluyó que la preocupación por la dis-
Se conocen otros tres preparados de progesterona inyectable de minución de la densidad de los huesos, no debe impedir ni limitar
“depósito” que se usan a escala mundial. El método mencionado el empleo de este método anticonceptivo.
tiene gran aceptación en Estados Unidos y lo utilizan en promedio Dicha disminución es un signo más preocupante en usuarias
6% de mujeres que seleccionan un anticonceptivo. Los progestá- por tiempo prolongado (Scholes, 1999). Aún más, tal pérdida
genos inyectables tienen un mecanismo de acción semejante al de es importante en adolescentes porque la densidad ósea aumenta
los mismos pero por vía oral e incluyen mayor viscosidad del moco muy rápidamente de los 10 a los 30 años de edad (Sulak, 1999).
cervical, generación de endometrio desfavorable para el implante y Además, la menor densidad de minerales óseos puede ser un punto
supresión impredecible de la ovulación. de preocupación para las perimenopáusicas que pronto iniciarán la
Entre los preparados inyectables están la forma de depósito del menopausia, lapso en que se acelera la pérdida ósea. Los puntos de
acetato de medroxiprogesterona (DMPA, depot medroxyprogeste- preocupación anteriores hicieron que la FDA en 2004 exigiera al
rone acetate). Cada 90 días se aplica una inyección intramuscular fabricante del producto que incluyera un recuadro negro de seña-
de 150 mg. Un derivado del DMPA se aplica por vía subcutánea lamiento de que el DMPA “debe utilizarse como un método de
a razón de una dosis de 104 mg también cada 90 días. La dosis de control de natalidad por largo tiempo (más de dos años) sólo si son
104 mg, por su absorción más lenta con la inyección subcutánea, inadecuados los otros métodos anticonceptivos”.
equivale a la del preparado intramuscular de 150 mg (Jain, 2004). En relación con la preocupación mencionada, hay que consi-
Con uno u otro métodos, si se aplica la dosis inicial en los primeros derar algunos factores paliativos. Uno de ellos es que la pérdida
cinco días después del comienzo de la menstruación, no se necesi- ósea es máxima en el primer y el segundo años de uso y después se
tará algún método anticonceptivo “de refuerzo” (Haider, 2007). El lentifica en grado notable. Otro sería que gran parte de la pérdida
etantato de noretindrona es un tercer progestágeno inyectable de ósea durante el empleo de los anticonceptivos se recupera luego
“depósito” que no se distribuye en Estados Unidos; cada dos meses de cinco años de haber terminado su uso (Clark, 2006; Harel,
se inyecta por vía intramuscular una dosis de 200 mg. 2010; Kaunitz, 2006). Por último, no hay pruebas de que las frac-
Los progestágenos inyectables tienen eficacia anticonceptiva turas sean más frecuentes en las mujeres que reciben tales fármacos
equivalente o mayor que la de COC. Si se utilizan de manera (Lopez, 2009a).
perfecta, con DMPA se obtienen tasas de embarazo de 0.3%,
pero las tasas de ineficacia con el uso típico llegan a 7% a los 12 Riesgo de cáncer. Es posible que aumente el riesgo de carcinoma
meses (Kost, 2008; Said, 1986). La progesterona de “depósito” no cervicouterino in situ con el uso de DMPA, aunque no se incre-
suprime la lactancia y existe menor posibilidad de que surja ane- menten los riesgos de cáncer cervicouterino ni de neoplasias hepá-

ticas con dicho método (Thomas, 1995). Como dato importante, contra muchas de las infecciones de transmisión sexual. También
se ha demostrado que disminuyen los riesgos de que surjan cánce- son útiles para evitar los cambios premalignos del cuello uterino
res de ovario y endometrio (Earl, 1994; Kaunitz, 1996). Además, tal vez al bloquear la transmisión del virus del papiloma humano
Skegg et al. (1995) reunieron los resultados de estudios de casos (HPV) (Winer, 2006).
CAPÍTULO 5
y testigos en Nueva Zelandia y de la Organización Mundial de la
Salud que incluyeron a casi 1 800 mujeres con cáncer mamario. Consejo. La eficacia de los preservativos mejora de modo apre-
En comparación con 14 000 personas testigos, el uso de DMPA ciable con alguna orientación en cuanto a su almacenamiento.
como anticonceptivo se acompañó de un riesgo doble de cáncer en Los lubricantes deben ser productos acuosos, porque los oleosos
los primeros cinco años de empleo. Sin embargo, el riesgo global destruyen los preservativos y los diafragmas elaborados de látex
no aumentó. (Waldron, 1989). Speroff y Darney (2001) destacan las siguien-
tes medidas fundamentales para asegurar la eficacia máxima de un
Otros efectos. Algunas mujeres señalaron dolorimiento de las preservativo.
mamas con el uso de DMPA. También se indicó la aparición de
• Es necesario utilizarlos en todos los coitos.
depresión, pero no se corroboró un vínculo causal. Por último, a
• Es importante que estén colocados antes de que el pene entre
pesar de que el incremento de peso se atribuyó a menudo a los
en contacto con la vagina.
progestágenos de depósito, no todos los estudios han demostrado
• Se retira el pene aún erecto y, con él, el preservativo.
tal hecho (Bahamondes, 2001; Mainwaring, 1995; Moore, 1995;
• La base del preservativo debe sostenerse durante el retiro.
Taneepanichskul, 1998). Beksinska et al. (2010) señalaron que las
• Se debe emplear un espermicida intravaginal o un preserva-
adolescentes que utilizaron DMPA intramuscular ganaron 2.3 kg
de peso en un lapso de cuatro a cinco años, en comparación con
tivo lubricado con dicha sustancia.
el peso que aumentaron las adolescentes que usaron COC. Se ha
demostrado que el DMPA subcutáneo origina un pequeño incre- Sensibilidad al látex. Para personas sensibles al látex, se cuenta
mento ponderal en muchas mujeres (Westhoff, 2007b). Es muy con otro tipo de preservativos que son los elaborados con intesti-
probable que las mujeres cuyo peso se incrementa en los primeros nos de oveja (preservativos de piel o zalea natural ) que son eficaces,
seis meses de usar DMPA muestren el mismo fenómeno a largo pero que no protegen de infecciones de transmisión sexual. Los
plazo, razón por la cual Le et al. (2009) sugieren que tales personas preservativos no alergénicos están fabricados de un elastómero ter-
quizá se beneficien de los consejos tempranos. moplástico sintético, como el poliuretano, que también se utiliza
en algunos guantes quirúrgicos. Aquéllos muestran eficacia contra
infecciones de transmisión sexual, pero sus tasas de rotura y des-
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL TERCER TIPO: lizamiento son notablemente mayores que las de los preservativos
EFICACIA MODERADA de látex (Gallo, 2006).
Se conocen dos tipos de métodos anticonceptivos que han sido En un estudio con asignación al azar efectuado en 901 parejas,
considerados como moderadamente eficaces. El primero incluye Steiner et al. (2003) documentaron los dos problemas anteriores
los llamados métodos de barrera diseñados para evitar que los (rotura y deslizamiento) con 8.4% de los preservativos de poliure-
espermatozoides funcionales lleguen al óvulo y lo fecunden. La tano en comparación con sólo 3.2% con los de látex. También se
otra categoría consiste en métodos de conocimiento de las fechas ha señalado que las probabilidades semestrales de embarazo típico
de fecundidad. Tal vez en mayor grado que con otros métodos fueron de 9.0% en comparación con 5.4% con los preservativos
anticonceptivos, los métodos moderadamente eficaces tienen tasas de poliuretano y en comparación con los de látex, respectivamente.
grandes de buenos resultados cuando los usan parejas dedicadas a
su uso.
Preservativo de la mujer: bolsa vaginal
Los preservativos para mujeres, elaborados por muchas compa-
ñías con diferentes nombres, evitan el embarazo y las infecciones
■ Métodos de barrera de transmisión sexual. Una de las marcas que se distribuyen en
Los métodos de esta categoría incluyen diafragmas vaginales y Estados Unidos se constituía de una vaina de poliuretano con un
preservativos para varones y para mujeres. Como se señala en el anillo del mismo material, pero flexible, en cada extremo (fig.
cuadro 5-2, la tasa notificada de embarazos con los métodos en 5-12). El anillo abierto permanece fuera de la vagina y el interno
cuestión varía de 2 a 6% en el primer año de uso y depende fun- cerrado se ajusta detrás de la sínfisis del pubis y por debajo del cue-
damentalmente del empleo preciso y constante. llo uterino, a semejanza de un diafragma (fig. 5-13). Es importante
no utilizarlo junto con el preservativo del varón, porque con ambos
Preservativo del varón puede haber deslizamiento, roturas o desplazamiento. Estudios in
Casi todos los preservativos están elaborados de látex y se expenden vitro han indicado que el preservativo de la mujer es impermeable
en diversos tamaños, con arreglo a la anatomía del varón. Con al VIH, al citomegalovirus y al virus de la hepatitis B. Como se
menor frecuencia, se utilizan poliuretano o ciego de oveja. Los indica en el cuadro 5-2, la tasa de embarazo es mayor que en el
preservativos brindan una barrera eficaz contra el embarazo y su caso del preservativo del varón.
índice de ineficacia cuando los utilizan parejas fuertemente motiva-
das ha sido incluso de 3 o 4 por 100 parejas por año de exposición Diafragma combinado con espermicida
(Vessey, 1982). En general y en particular en el primer año de El diafragma está compuesto de una cúpula circular de látex de
empleo, el índice de ineficacia es mucho mayor. diversos diámetros apoyado en un resorte metálico circunferen-
Una ventaja neta de los preservativos es que, si se utilizan de cial (fig. 5-14). Cuando se utiliza en combinación con un gel o
manera apropiada, brindan considerable protección (no absoluta) crema espermicidas, puede ser muy eficaz. El espermicida se aplica

SECCIÓN 1
FIGURA 5-12. Preservativo para la mujer. (Con autorización de The FIGURA 5-14. Grupo de tres diafragmas. (Con autorización de The
Cervical Barrier Advancement Society and Ibis Reproductive Health.) Cervical Barrier Advancement Society and Ibis Reproductive Health.)
en la superficie del cuello de forma central en la “cúpula” y a lo A causa de los factores que intervienen en la colocación apro-
largo del borde. Hecho lo anterior, se coloca en la vagina para piada, el diafragma quizá no sea el dispositivo más eficaz que elijan
que queden separados de modo eficaz el cuello uterino, los fondos las mujeres con un prolapso notable de algún órgano pélvico. El
de saco vaginales y la pared anterior de la vagina, del resto de la útero en posición anómala puede hacer que la colocación del dia-
vagina y el pene. Al mismo tiempo, queda adosado contra el cuello fragma sea inestable y culmine en su expulsión.
uterino por acción del diafragma, el agente espermicida colocado
en el centro. Si el dispositivo está en posición apropiada, el borde Consejo. Es importante mucho antes del coito introducir el dia-
queda en sentido inferior y plano profundo dentro del fondo de fragma y el agente espermicida, pero el lapso no debe exceder de
saco posterior. En sentido superior, el borde está muy cercano a dos horas y, cuando se rebasa tal periodo, se aplica espermicida
la superficie interna de la sínfisis inmediatamente por debajo de la adicional en la zona superior de la vagina para protección máxima.
uretra (fig. 5-15). Si el diafragma es muy pequeño, no permanece Ha de utilizarse de nuevo el espermicida antes de cada coito. El
en su sitio y, si es muy grande, causa muchas molestias cuando se diafragma no se extrae durante seis horas, como mínimo, después
coloca. Es necesario especificar los factores variables, como tamaño de la relación sexual. Se ha descrito el síndrome de estado de cho-
y flexibilidad del resorte, razón por la cual será mejor que el dia- que tóxico después de su empleo, razón por la cual es importante
fragma se obtenga por prescripción “sobre medida” (Allen, 2004). no dejar colocado el diafragma por más de 24 h.
A B
FIGURA 5-13. Colocación y ajuste del preservativo para la mujer. A. Se comprime el anillo interno para introducirlo y se le sitúa de forma
similar a como se hace con un diafragma. B. El anillo interno se desplaza hacia adentro con el dedo índice.

CAPÍTULO 5
FIGURA 5-16. Método que abarca la identificación de los días fecun-
dos del ciclo menstrual. (Con autorización de Cycle Technologies.)
FIGURA 5-15. El diafragma colocado crea una barrera física entre la

vagina y el cuello uterino.
detallada se pueden obtener del National Fertility Awareness and
Natural Family Planning Service, en lo que toca al Reino Unido,
en: http://www.fertilityuk.org., y del Natural Family Site (Estados
El empleo apropiado del diafragma requiere enorme motiva- Unidos) en: http://www.bygpub.com/natural.
ción. Vessey et al. (1982) señalaron un índice de embarazo de sólo
1.9 a 2.4 por 100 mujeres por año para usuarias motivadas. En
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS DEL CUARTO TIPO:
un estudio pequeño, Bounds et al. (1995) notificaron un índice
MENOS EFICACES
todavía mayor de ineficacia, de 12.3 por 100 mujeres por año. La
tasa de embarazo no planeado es menor en mujeres que tienen más Los métodos de esta categoría conllevan una tasa notablemente
de 35 años de edad, en comparación con las que tienen menos de grande de ineficacia con su empleo. Entre ellos están los esper-
ese límite. micidas distribuidos en diversas modalidades, que incluyen una
El empleo del diafragma conlleva menor incidencia de infeccio- esponja-barrera.
nes de transmisión sexual en comparación con el uso del preserva-
tivo (Rosenberg, 1992). Por lo contrario, se advierte un aumento
mínimo en la tasa de infecciones del aparato genitourinario de la ■ Espermicidas y antibióticos
mujer (Cates, 2007). Estos anticonceptivos se distribuyen en el comercio en la forma
de cremas, geles, óvulos, películas y espuma de aerosol (fig. 5-17).
Escudo de Lea
Se trata de un dispositivo no desechable, lavable, de barrera, ela-
borado de silicona y que se coloca contra el cuello del útero. Está
disponible sólo en un tamaño, lo cual simplifica el proceso de
adaptación. El escudo protege de embarazo e infecciones de trans-
misión sexual; se puede colocar en cualquier momento adecuado
antes del coito y debe quedar en su sitio durante ocho horas como
mínimo después de consumada la relación sexual. Cuando se uti-
liza con espermicida y se hacen ajustes correspondientes a la edad,
el índice notificado de embarazo a los 6 meses fue de 5.6 por 100
usuarias (Mauck, 1996).
■ Métodos basados en el conocimiento

de las fechas de fecundidad
Esta modalidad de protección anticonceptiva fue definida por la
Organización Mundial de la Salud (2007) como un método que
abarca la identificación de los días fecundos del ciclo menstrual
(fig. 5-16). Al saber tales fechas, la pareja evita el coito o utiliza
un método de barrera durante ellas. Se desconoce la eficacia com-
parativa de los métodos de conocimiento de las fechas de fecundi-
FIGURA 5-17. Película anticonceptiva vaginal. En primer lugar, la pe-
dad (Grimes, 2010a). Sin duda alguna, es de máxima importancia lícula se dobla a la mitad y después se dobla la zona superior y sobre
la enseñanza y la orientación apropiadas y en ello interviene un la punta del dedo que la introduce. Una vez colocada cerca del cuello
calendario complejo. Dichos calendarios y también la orientación uterino la película se disuelve y libera espermicida.

En Estados Unidos, se les utiliza ampliamente y se pueden obtener

casi todos sin prescripción. Las probables usuarias abarcan mujeres
para quienes son inaceptables los demás métodos. Son particular-
mente útiles para aquellas que necesitan protección temporal, por
SECCIÓN 1
ejemplo, durante la primera semana de haber comenzado el uso de

CHC o mientras amamantan.
Los espermicidas oponen una barrera física a la penetración de
espermatozoides y también aportan su acción química para tal fin.
El ingrediente activo es el nonoxinol-9 o el octoxinol-9. Como
aspecto importante, resulta necesario colocar los espermicidas en
un punto alto de la vagina en contacto con el cuello uterino poco
antes del coito. Su eficacia máxima no dura más de una hora. A
partir de ese momento, hay que colocarlos de nuevo antes de repe-
tir el coito. Es mejor que la mujer no se lave los genitales (ducha)
durante seis horas, como mínimo, después del coito.
Las tasas grandes de embarazo se atribuyen más bien al empleo
inconstante y no a una ineficacia del método. Sin embargo, incluso
si se colocan de manera regular y precisa, los preparados a base de
espuma, según informes, tienen un índice de ineficacia de 5 a 12
embarazos por 100 mujeres por año de uso (Trussell, 1990). Si a
pesar de utilizarlos la mujer se embaraza, los espermicidas no son
teratógenos (Briggs, 2002).
Los espermicidas que contienen sobre todo nonoxinol-9 no
protegen de infecciones de transmisión sexual. En estudios con FIGURA 5-18. Esponja vaginal. Al colocarla, su cuenco queda exacta-
mente contra la superficie del cuello uterino y la cinta lateral queda
asignación al azar, Roddy et al. (1998) compararon el nonoxinol-9 hacia afuera para que se enganche fácilmente con un dedo y se pueda
junto con preservativo y sin él y observaron que no se lograban extraer.
efectos protectores contra clamidias ni contra infecciones por VIH
o gonorrea. Se señaló que el empleo a largo plazo del nonoxinol-9
ejercía mínimos efectos en la flora vaginal (Schreiber, 2006).
ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA
■ Combinaciones de espermicidas En el decenio de 1970, tuvo gran difusión en la forma de “la píldora
y antibióticos para la mañana después de” como un anticonceptivo de urgencia
(EC, emergency contraception), pero en los últimos 10 años, ha sido
Hoy día ha surgido gran interés por la combinación de espermi-
posible distribuirla en otras modalidades. Los métodos en cues-
cidas y microbicidas; los fármacos en cuestión tienen la ventaja de
tión son adecuados para mujeres que intentan obtener cuidados
ser controlados por la mujer y protegen de infecciones transmitidas
anticonceptivos después del coito consensual pero sin protección o
sexualmente, como la originada por VIH (Weber, 2005). Los que
después de violación sexual.
están en la clase de sustancias tensoactivas generan acción doble:
Se conocen diversos métodos que al usarlos de manera correcta
destruyen la membrana del espermatozoide y también rompen las
disminuyen de forma sustancial la posibilidad de un emba-
cubiertas o las membranas externas de virus y bacterias.
razo no deseado. Según el American College of Obstetricians and
Los antibióticos de la segunda generación fortifican las defensas
Gynecologists (2010a), los métodos disponibles hoy día incluyen
naturales al conservar el pH ácido o la presencia de anticuerpos y
compuestos con esteroides sexuales, otros con antiprogesterona
al inducir la acción de péptidos antimicrobianos. También partici-
y dispositivo intrauterino de cobre (cuadro 5-12). Como dato
pan en la conservación de un medio vaginal hostil. Los antibióti-
importante, la duración de su acción es breve y, por tal razón,
cos de la tercera generación actúan como antirretrovirales tópicos.
las mujeres con situaciones y trastornos que normalmente con-
Otra posibilidad es que se pueda utilizar la interferencia de RNA
traindicarían el empleo de productos hormonales, pueden recibir
(RNAi, RNA interference) para la creación de antibióticos (Palliser,
estos compuestos para evitar, como método de suma urgencia, un
2006).
embarazo no deseado.
La información en cuanto al EC se puede obtener del personal
■ Esponja anticonceptiva de atención de la salud o de diversas instituciones que laboran día
y noche en Estados Unidos:
En 2005, en Estados Unidos se distribuyó de nuevo una esponja
anticonceptiva. Ésta se vende sin prescripción y consiste en un • American Congress of Obstetricians and Gynecologists:
disco de poliuretano impregnado de nonoxinol-9 que se puede www.acog.org
colocar incluso 24 h antes del coito (fig. 5-18). El disco se hume- • Emergency Contraception Hotline: 1-888-NOT-2-LATE
dece y aplica directamente contra el cuello del útero. Mientras está (888-668-2528).
colocado, tiene capacidad anticonceptiva sea cual sea la frecuencia • Emergency Contraception en Internet: www.not-2-late-com
del coito. Debe estar en su sitio seis horas después de la relación • Reproductive Health Technologies Project: www.rhtp.org/
sexual. Aunque quizá sea más cómoda, como se muestra en el cua- contraception/emergency/
dro 5-2, es menos eficaz que el diafragma o el preservativo. • Pastillas Anticonceptivas de Urgencia: www.en3dias.org.mx

CUADRO 5-12. Métodos disponibles para usar como anticonceptivos de urgencia

Píldoras
Método Presentación por dosis
CAPÍTULO 5
Píldora con progestágeno solo
Plan Ba Levonorgestrel, 0.75 mg 1
Plan B de una faseb Levonorgestrel, 1.5 mg 1
Píldora SPRM
Ellab Acetato de ulipristal, 30 mg 1
Píldoras COCa,c
Ogestrel, Ovral Etinilestradiol, 0.05 mg + norgestrel, 0.5 mg 2
Low-Ogestrel, Lo/Ovral, Nordette, Levlen, Levora Etinilestradiol, 0.03 mg + norgestrel, 0.3 mg 4
TriLevlen (amarillo), Triphasil (amarillo), Trivora (rosa) Etinilestradiol, 0.03 mg + levonorgestrel, 0.125 mg 4
Alesse, Levlite Etinilestradiol, 0.02 mg + levonorgestrel, 0.1 mg 5
IUD de cobre
ParaGard T 380A
a
El tratamiento comprende dos dosis con una diferencia de 12 h cada una.
b
El tratamiento consiste en una sola dosis ingerida.
c
El empleo de un antiemético antes de ingerir el fármaco aminora el riesgo de náusea, que constituye una reacción adversa frecuente.
COC, anticonceptivo oral por combinación; SPRM, modulador selectivo del receptor de progesterona.
■ Anticoncepción de urgencia La náusea y el vómito son frecuentes con los regímenes de tipo
con productos hormonales COC, por su elevada dosis de estrógeno (Trussell, 1998a). Un antie-
Mecanismos de acción mético ingerido como mínimo una hora antes de administrar cada
dosis puede disminuir las manifestaciones molestas señaladas. En
Los anticonceptivos hormonales tienen diferentes mecanismos de
estudios con asignación al azar, resultó eficaz la administración de
acción, lo cual depende del día del ciclo menstrual en que ocurrió
50 mg de meclizina o 10 mg de metoclopramida una hora antes
el coito y también del día en que se administraron las píldoras
de usar la dosis terapéutica (Ragan, 2003; Raymond, 2000). Si la
(Croxatto, 2003). Un mecanismo importante es la inhibición o el
mujer vomita en un lapso de dos horas luego de recibir la dosis, se
retraso de la ovulación (Marions, 2004). Otros sugeridos incluyen
suministra otra de reposición.
cambios endometriales que impiden la implantación; la interfe-
rencia con el transporte o la penetración de espermatozoides y la Regímenes con progestágeno solo
disminución de la función del cuerpo amarillo (American College of
El método a base de progestágeno solo para situaciones de urgencia
Obstetricians and Gynecologists, 2010a). No hay datos de afectación
se expende en la forma de Plan B y Plan B de una fase. El Plan B
de los embarazos que surgen a pesar de las medidas anticoncep-
consiste en dos píldoras y cada una contiene 0.75 mg de levonor-
tivas de urgencia con productos hormonales. Sin embargo, este
gestrel. La primera dosis se ingiere en el curso de 72 h después del
tipo de método anticonceptivo no constituye una forma de aborto
coito sin protección, pero puede usarse incluso hasta luego de 120
médico, sino más bien evita la ovulación o la implantación. Una
h y la segunda dosis se ingiere 12 h después (cuadro 5-12). Ngai et
vez implantado el cigoto no lo deteriora.
al. (2005) también demostraron que es eficaz un intervalo de 24 h
entre una y otra dosis. El Plan B de una fase incluye una sola dosis
Combinaciones de estrógeno con progestágeno de 1.5 mg de levonorgestrel ingeridos de manera óptima en un tér-
Conocidos también como el método Yuzpe, los regímenes que con- mino de 72 h o incluso hasta 120 h después de la relación sexual.
tienen COC dentro de esta categoría se incluyen en el cuadro 5-12 Muchos estudios, incluido el multicéntrico realizado por la
y han sido aprobados en Estados Unidos por parte de la FDA para Organización Mundial de la Salud (von Hertzen, 2002), indican
utilizarse como anticonceptivos de urgencia (Yuzpe, 1974). Tienen que los regímenes con progestágeno solo son más eficaces que los
más eficacia conforme más pronto se les utilice después de un coito métodos de COC para evitar el embarazo. El American College of
sin protección, pero es necesario ingerir las píldoras en un término Obstetricians and Gynecologists (2010a) cita una disminución de la
de 72 h luego de la relación sexual, aunque se pueden administrar tasa de embarazos 50%, en comparación con el COC. Por último,
incluso hasta las 120 h. Doce horas después de la dosis inicial, se Ellertson et al (2003) indicaron una tasa de 55% de profilaxis del
consume una segunda dosis. embarazo incluso si se emprendía el Plan B cuatro o cinco días
La eficacia se define por el número de embarazos observa- después del coito sin protección.
dos después del tratamiento, dividido entre la cantidad estimada
que habría ocurrido sin tratamiento; esta fracción evitada varía Antiprogestágenos y moduladores selectivos
ampliamente de una notificación a otra y es 75% en el caso de del receptor de progestágeno
los regímenes con COC (American College of Obstetricians and Se han sintetizado compuestos que tienen actividad anticonceptiva
Gynecologists, 2010a). porque impiden la preparación (mediada por progesterona) del

endometrio sensibilizado por el estrógeno, para recibir el ovocito Alvior GT Jr: Pregnancy outcome with removal of intrauterine device. Obstet
Gynecol 41(6):894, 1973
por implantar. Se han identificado algunos mecanismos por los
American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
cuales los compuestos contra la progesterona logran tal propósito. Gynecologists: Intrapartum and postpartum care of the mother. In
Un mecanismo de acción corresponde a la modulación del Lockwood CJ, Lemons JA (eds): Guidelines for Perinatal Care, 6th ed.
SECCIÓN 1
Washington, DC, AAP/ACOG, 2007, p 169

receptor de progesterona y para ese fin se cuenta con dos com-
American College of Obstetricians and Gynecologists: Antibiotic prophy-
puestos. En primer lugar, la mifepristona (RU 486), es un anta- laxis for gynecologic procedures. Practice Bulletin No. 104, May 2009a
gonista de progesterona (PA, progesterone antagonist) que retrasa la American College of Obstetricians and Gynecologists: Benefits and risks of
ovulación o impide el desarrollo del endometrio secretor. Cheng sterilization. Practice Bulletin No. 46, September 2003
American College of Obstetricians and Gynecologists: Clinical manage-
et al. (2008) en su revisión Cochrane destacaron que la mifepris- ment guidelines for obstetrician-gynecologists. Practice Bulletin No. 59,
tona en dosis únicas de 25 o 50 mg era mejor que otros regímenes January 2005
hormonales para EC. La mifepristona también tiene escasos efectos American College of Obstetricians and Gynecologists: Depot medroxy-
progesterone acetate and bone effects. Committee Opinion No. 415,
adversos. En Estados Unidos, no se emplea para anticoncepción de September 2008a
urgencia por su elevado costo y porque no se fabrica ni distribuye American College of Obstetricians and Gynecologists: Emergency oral con-
en una dosis adecuada para EC. traception. Practice Bulletin No. 112, May 2010a
En 2010, en Estados Unidos, la FDA aprobó un modulador American College of Obstetricians and Gynecologists: Gynecologic care for
women with human immunodeficiency virus. Practice Bulletin No. 117,
selectivo del receptor de progesterona (SPRM, selective progeste- December 2010b
rone-receptor modulator) como una modalidad anticonceptiva des- American College of Obstetricians and Gynecologists: Hysterosalpingography
pués del coito. El acetato de ulipristal se ingiere en la forma de after tubal sterilization. Committee Opinion No. 458, June 2010c
American College of Obstetricians and Gynecologists: Increasing use of con-
una tableta de 30 mg incluso 120 h después del coito sin protec- traceptive implants and intrauterine devices to reduce unintended preg-
ción (Brache, 2010; Russo, 2010; Watson, 2010). Entre sus efec- nancy. Committee Opinion No. 450, December 2009b
tos adversos, están náusea y duración mayor de la menstruación American College of Obstetricians and Gynecologists: Intrauterine device
and adolescents. Committee Opinion No. 392, December 2007a
siguiente.
American College of Obstetricians and Gynecologists: Long-acting revers-
ible contraception: Implants and intrauterine devices. Practice Bulletin
No. 121, July 2011
■ Dispositivos intrauterinos con cobre American College of Obstetricians and Gynecologists: Noncontraceptive
La colocación de un IUD con cobre es un método anticonceptivo uses of hormonal contraceptives. Practice Bulletin No. 110, January
2010d
eficaz después del coito. Fasoli et al. (1989) resumieron datos de American College of Obstetricians and Gynecologists: Noncontraceptive
nueve estudios que incluyeron los resultados de 879 mujeres que uses of the levonorgestrel intrauterine system. Committee Opinion No.
seleccionaron al dispositivo como método único para evitar emba- 337, June 2006
American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of deep
razos después del coito. El único embarazo señalado en notifica- vein thrombosis and pulmonary embolism. Practice Bulletin No. 84,
ciones terminó en aborto espontáneo. Trussell y Stewart (1998b) August 2007b
indicaron que cuando se introducía un IUD incluso cinco días American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of hormonal
contraception in women with coexisting medical conditions. Practice
después del coito sin protección, el índice de ineficacia era de 1%. Bulletin No. 73, June 2006, reaffirmed 2008b
Otra ventaja secundaria con el método es que una vez colocado se Amundsen GA, Ramakrishnan K: Vasectomy: a “seminal” analysis. South
logran con él 10 años eficaces sin embarazo de la mujer. Med J 97:54, 2004
Audet MC, Moreau M, Koltun WD, et al: Evaluation of contraceptive effi-
cacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral
■ Ineficacia de los anticonceptivos contraceptive: a randomized controlled trial. JAMA 285:2347, 2001
Bahamondes L, Del Castillo S, Tabares G, et al: Comparison of weight
de urgencia increase in users of depot medroxyprogesterone acetate and copper IUD
Todo método utilizado para evitar la concepción después del coito up to 5 years. Contraception, 64(4):223, 2001
Bahamondes L, Faundes A, Sobreira-Lima B, et al: TCu 380A: a revers-
tiene fallas o ineficacia. Como dato importante, los métodos en ible permanent contraceptive method in women over 35 years of age.
cuestión no evitan, en general, el embarazo que es resultado de Contraception 72(5):337, 2005
nuevos coitos durante el mismo ciclo. Por esas razones, el empleo Balci O, Mahmoud AS, Capar M, et al: Diagnosis and management of
intra-abdominal, mislocated intrauterine devices. Arch Gynecol Obstet
de la técnica de barrera es recomendable hasta que se presente la 281(6):1019, 2010
menstruación siguiente. Si la menstruación se retrasa tres semanas Bayer HealthCare Pharmaceuticals: Mirena (levonorgestrel-releasing intra-
después de la fecha esperada, aumenta la posibilidad de embarazo uterine system): full prescribing information. 2009. Available at: http://
www.berlex.com/html/products/pi/Mirena_PI.pdf. Accessed January 15,
y hay que emprender los estudios apropiados para corroborarlo o 2011
desecharlo. Bayer HealthCare Pharmaceuticals: Yasmin, drospirenone and ethi-
nyl estradiol tablets, Physician labeling, 2007. Available at: http://
berlex.bayerhealthcare.com/html/products/pi/fhc/Yasmin_PI.pdf. Accessed
BIBLIOGRAFÍA February 22, 2008
Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, et al: Immediate versus delayed
Abma JC, Martinez GM, Copen CE: Teenagers in the United States: sexual IUD insertion after uterine aspiration. N Engl J Med 364(23):2208, 2011
activity, contraceptive use, and childbearing, National Survey of Family Beksinska ME, Smit JA, Kleinschmidt I, et al: Prospective study of weight
Growth 2006-2008. National Center for Health Statistics. Vital Health change in new adolescent users of DMPA, NET-EN, COCs, nonusers and
Stat 23(30), 2010 discontinuers of hormonal contraception. Contraception 81(1):30, 2010
Adams CE, Wald M: Risks and complications of vasectomy. Urol Clin North Betrabet SS, Shikary ZK, Toddywalla VS, et al: ICMR Task Force Study on
Am 36(3):331, 2009 hormonal contraception. Transfer of norethindrone (NET) and levonorg-
Allen RE: Diaphragm fitting. Am Fam Physician 69(1):97, 2004 estrel (LNG) from a single tablet into the infant’s circulation through the
Allen RH, Bartz D, Grimes DA, et al: Interventions for pain with intrauterine mother’s milk. Contraception 35:517, 1987
device insertion. Cochrane Database Syst Rev 3:CD007373, 2009 Bounds W, Guillebaud J, Dominik R, et al: The diaphragm with and with-
Alvarez F, Brache V, Fernandez E, et al: New insights on the mode of action of out spermicide. A randomized, comparative efficacy trial. J Reprod Med
intrauterine contraceptive devices in women. Fertil Steril 49(5):768, 1988 40:764, 1995

Métodos Anticonceptivos y Esterilización: Capítulo 5

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132 Ginecología general

rias en el primer año. El método del coito interrumpido es tan

Implantes IUD Esterilización Vasectomía

Productos LAM Píldoras Parche Anillo vaginal

Preservativo Diafragma Preservativo Método de conocimiento

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 133 06/09/13 20:52

Porcentaje de mujeres que presentaron

Métodos de conocimiento de los días fecundos 24 47

Píldora combinada y píldora con progestágeno 9 0.3 67

Anillo de polímero 9 0.3 67

Acetato de medroxiprogesterona 6 0.2 56

Implante subdérmico 0.05 0.05 84

Esterilización de la mujer 0.5 0.5 100

Esterilización del varón 0.15 0.10

janza: anticonceptivos orales por combinación (COC, combination ■ Lactancia

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 134 06/09/13 20:52

CUADRO 5-3. Categorías dentro de los criterios ■ Adolescencia y perimenopausia

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 135 06/09/13 20:52

DMPA, POP, implantes

Mujer que no amamanta Las pruebas escasas no sugieren efectos adversos

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 136 06/09/13 20:52

49 la motilidad tubaria y con ello evitar la unión

por la acción del progestágeno. En las que

tienen leiomiomas uterinos, la colocación

Sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel Dispositivo intrauterino con T de cobre 380A

Infección. En el pasado, las infecciones por la presencia de IUD

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 137 06/09/13 20:52

IUD, dispositivo intrauterino.

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 138 06/09/13 20:53

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05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 142 06/09/13 20:53

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 143 06/09/13 20:53

Tope Tope a 1.5 cm

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 144 06/09/13 20:53

Los métodos mecánicos de oclusión tubaria se llevan a cabo con:

Métodos quirúrgicos. La ligadura tubaria por laparoscopia es

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05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 146 06/09/13 20:53

antes de la oclusión tubaria, había ya un embarazo establecido

Métodos químicos de oclusión tubaria. Es posible colo-

Consejo. Con mucho, la ventaja abrumadora

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 147 06/09/13 20:53

combined hormonal contraceptives) se distribuyen en Estados Uni-

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 148 06/09/13 20:53

CUADRO 5-7. Contraindicaciones para usar

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 149 06/09/13 20:53

CUADRO 5-8. Presentaciones de anticonceptivos orales por combinación

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 150 06/09/13 20:53

CUADRO 5-8. Presentaciones de anticonceptivos orales por combinación (Continuación)

Preparados con progestágeno solo

Preparados con ciclos extendidos

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trual, se continúa la administración de las píldoras, pero la mujer

05_Chapter_05_Hoffman_4R.indd 152 06/09/13 20:53

Características peculiares. Son importantes algunos factores

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