CASO CLINICO

ALUMNA: KASANDRA CRISTINA ZUBIAUR GARCIA

DOCENTE: CONSUELO DEL PILAR ECHEGARAY

ORTEGA
 RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
Paciente con el nombre Melvin Villareal OBJETIVOS
Gonzales de sexo masculino de 19 años, Actualmente tiene dificultad
se encuentra en el servicio de cirugía B del habla como también
deterioro de las habilidades
UCI, dentro sus antecedentes presenta
físicas, tanto musculares cómo
secundaria incompleta, procedente de
articulares, teniendo elementos
el porvenir ,residente en MZ A LT063 de la canula de traqueotomia y
Barrio la libertad- alto Trujillo, ingreso vías periféricas
al hospital belen el 26/02/2023 a las SUBJETIVOS
7:33, afectado por arma de fuego por PA:121/79
terceros, sufre heridas en la mandíbula, FC:70
cuello, torax, abdomen, pierna, STO2:95%
dificultad para deambular y respirar

 PROCESO
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
 ANÁLISIS E
CONFRONTACIÓN CON DIAGNÓSTICOS DE
DOMINIO/ CLASE INTERPRETACIÓN DE
LA LITERATURA ENFERMERÍA
LOS DATOS

La De acuerdo con el NANDA, el

aspiración de secreciones
diagnóstico 00039 - Riesgo
consiste en la eliminación de las
mucosidadesrespiratorias
de aspiración, se define
retenidas, a través de un equipo como susceptible a la
aspirador especialmente penetración de secreciones
DOMINIO 11: SEGURIDAD/ diseñadopara este fin. Mediante la gastrointestinales,
PROTECCIÓN eliminación de las secreciones orofaríngeas, solidos o
producidas se logramantener la Riesgo de aspiración R/C
CLASE 2: LESIÓN FISICA líquidos en el árbol
permeabilidad de la vía aérea para traqueostomía
CODIGO: 00039 favorecer el intercambio traqueobronquial, que puede

gaseosopulmonar y evitar comprometer la salud.
neumonías causadas por Por ello, el diagnóstico es
acumulación de las mismas. Una correspondiente con el caso
óptima
clínico del paciente de 19
aspiración de secreciones resulta
de vital importancia. años.

 ANÁLISIS E
CONFRONTACIÓN CON DIAGNÓSTICOS DE
DOMINIO/ CLASE INTERPRETACIÓN DE
LA LITERATURA ENFERMERÍA
LOS DATOS

De acuerdo con el NANDA, el

diagnóstico 00004 - Riesgo
Invasión y multiplicación de de infección, se define como
gérmenes en el cuerpo. Los susceptible de sufrir una
DOMINIO 11: SEGURIDAD/ gérmenes pueden ser invasión y multiplicación de
PROTECCIÓN bacterias, virus, hongos u organismos patógenos, que
Riesgo de infección R/C
CLASE 1: INFECCIÓN otros microorganismos. Las pueden comprometer la
procedimiento invasivo
CODIGO: 00004 infecciones empiezan en salud.

cualquier parte del cuerpo y Por ello, el diagnóstico es
a veces se diseminan por correspondiente con el caso
todo el cuerpo. clínico del paciente de 19
años.

 ANÁLISIS E
CONFRONTACIÓN CON LA DIAGNÓSTICOS DE
DOMINIO/ CLASE INTERPRETACIÓN DE
LITERATURA ENFERMERÍA
LOS DATOS

De acuerdo con el NANDA, el

diagnóstico 00031- Riesgo
Incapacidad para eliminar las de infección, se define como
secreciones u obstrucciones del reducción de la capacidad
tracto respiratorio para mantener para eliminar las
DOMINIO 11: SEGURIDAD/ Limpieza ineficaz de la vías
las vías aéreas permeables tenemos secreciones u obstrucciones
PROTECCIÓN aéreas R/C vía aérea
sus síntomas, los cuales son del tracto respiratorio para
CLASE 2: LESIÓN FISICA artificial E/P producción y
variados como la falta de aire o mantener las vías aéreas
CODIGO: 00031 acumulación de
dificultad para respirar, dolores permeables.

secreciones
musculares, escalofríos, fiebre, tos Por ello, el diagnóstico es
expectorante, cansancio, entre correspondiente con el caso
otros. clínico del paciente de 19
años.

 ANÁLISIS E
CONFRONTACIÓN CON LA DIAGNÓSTICOS DE
DOMINIO/ CLASE INTERPRETACIÓN DE
LITERATURA ENFERMERÍA
LOS DATOS

Se define como el estado en el que el

individuo experimenta una disminución De acuerdo con el NANDA, el
o falta de capacidad para emplear o diagnóstico 00103 -
entender el lenguaje en la interacción Deterioro de la
DOMINIO 5: humana. La característica que lo define comunicación verbal, se
PERCEPCION/COGNI es tartamudeo, lenguaje entrecortado, define como susceptible de
CION dificultades para construir palabras o sufrir una invasión y
frases, problemas para expresar Deterioro de la

multiplicación de
verbalmente los pensamientos, comunicación verbal R/C
CLASE organismos patógenos, que
verbalización inapropiada, disnea y barreras físicas E/P
5:COMUNICACION desorientación. Las características pueden comprometer la
dificultad para el habla
CODIGO: 00051 definitorias críticas, de las cuales al salud.

menos una debe estar presente para Por ello, el diagnóstico es

poder realizar el diagnóstico, son correspondiente con el caso
incapacidad para hablar el lenguaje clínico del paciente de 19
dominante, dificultad para hablar o años.
verbalizar, o no hablar o no poder

hablar.
 ANÁLISIS E
CONFRONTACIÓN CON LA DIAGNÓSTICOS DE
DOMINIO/ CLASE INTERPRETACIÓN DE
LITERATURA ENFERMERÍA
LOS DATOS

Estado en el que la persona experimenta

una limitación en su capacidad para el De acuerdo al nanda el
movimiento físico independiente Las diagnostico 00085
características que lo definen son la actividad/reposo, se define
DOMINIO 4:
incapacidad para alcanzar un nivel de como una limitación del
ACTIVIDAD/ REPOSO movilidad funcional en el entorno, movimiento independiente e

incluidas la movilidad en la cama, el Deterioro de la movilidad
intencionado del cuerpo o de
CLASE 2: traslado y la deambulación, rechazo a física R/C disminución de
una o mas extremidades.
ACTIVIDAD/ intentar moverse, limitación del arco de la fuerza muscular y
movilidad de las extremidades;

RESPOSO articular E/P disminución

disminución de la fuerza o del control Por ello, el diagnóstico es

de la habilidades gruesas
del sistema musculoesquelético, correspondiente con el caso
CODIGO: 00085
capacidad de coordinación de clínico del paciente de 19

movimientos anormal o deficiente, y años, pues el paciente tiene

cualquiera de la gran lista de posibles dificultad de movimiento en
restricciones impuestas, como pueden todo el cuerpo.
ser la inmovilización o la tracción.
PRIORIZACION DE
DIAGNOSTICOS
 Limpieza ineficaz de la vías aéreas
Deterioro de la comunicación
R/C vía aérea artificial E/P
verbal R/C barreras físicas E/P
producción y acumulación de
dificultad para el habla
secreciones

Deterioro de la movilidad fisica R/C

Riesgo de aspiración R/C
disminucion de la fuerza muscular
traqueostomía
E/P disminucion de la habilidades
gruesas

Riesgo de infección R/C

procedimiento invasivo
PLANIFICACIÓN
 INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO RESULTADO NOC FUNDAMENTO
NIC LOGRO DEL NOC
DE ENFERMERIA INDICADORES CIENTÍFICO

DOMINIO 3: CONDUCTUAL
1.- Le va ayudar al paciente a
mejorar su lenguaje no verbal,
DOMINIO II: Salud CLASE Q: POTENCIACION DE LA
COMUNICACIÓN brindando poco a poco el avance

fisiológica de ellos ya sea con alternativas Se evaluó 2-4,

DOMINIO 5:
PERCEPCION/COGNI CODIGO NIC: 4976 Mejorar la validadas. demostrando que con las
CION CLASE J: Neurocognitiva comunicación: déficit del habla
intervenciones realizadas,

2.rehabilitación de las
Actividades: alteraciones o dificultades del
el paciente estara
CLASE CODIGO NOC:
lenguaje, habla, voz, audición y mejorando su dificultad
5:COMUNICACION 0902 Comunicación Proporcionar métodos
los aspectos orales como la del habla en la estancia
CODIGO: 00051 alternativos a la comunicación
hablada(pj Parpadeo, tabla de
succión, masticación, deglución hospitalaria demostrando

INDICADORES:
comunicación con imágenes, y respiración un aumento de +2,
Deterioro de la 090201 Utiliza el letras, señales con la mano u
comunicación verbal lenguaje hablado pasando de
otros gestos) 3.- El lenguaje corporal nos
R/C barreras físicas permite inferir cómo se siente, sustancialmente
E/P dificultad para el
090205 Utiliza el Realizar terapias de lenguaje qué rasgos dominan su comprometido a
habla personalidad o cuáles son sus levemente comprometido
lenguaje no verbal Identificar las conductas intenciones, una información

emocionales y fisicas como

que en ocasiones resulta mucho
formas de comunicación.
más valiosa que las palabras.
DIAGNOSTICO INTERVENCIONES
RESULTADO NOC
DE NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO LOGRO DEL NOC
INDICADORES
ENFERMERIA

1- Es importante vigilar estos niveles para

DOMINIO IV:
DOMINIO II: Fisiológico complejo evitar complicaciones en la salud del
Conocimiento y conducta
paciente contra estímulos dañinos.
DOMINIO 11: de salud
CLASE K: Control respiratorio Se evaluó 2-4,
SEGURIDAD/ 2- se logra mantener la permeabilidad de
CLASE T: Control de demostrando que con
PROTECCIÓN riesgo
CÓDIGO NIC: la vía aérea para favorecer el intercambio
3200 Precauciones para evitar la gaseoso pulmonar y evitar las intervenciones

aspiración complicaciones causadas por la realizadas, el paciente

CLASE 2: LESIÓN CÓDIGO NOC:
acumulación de las mismas. no corre riesgo de
FISICA 1935 Control de riesgo:
ACTIVIDADES: aspiracion por las

aspiración
vigilar el nivel de consciencia, 3- Es fundamental ya que evita la
INDICADORES: precauciones debidas
CODIGO: 00039 reflejo tusígeno, reflejo nauseoso, y broncoaspiración, lo cual es una
191802 Evita factores
capacidad deglutoria complicación muy grave.
obteniendo como

de riesgo
Mantener el equipo de aspiración resultado +2, pasando
DIAGNOSTICO:
disponible 4- Se utiliza en las alteraciones de la del raramente
Riesgo de 191808 Utiliza
Mantener la cabecera de la cama deglución, tanto en su diagnóstico como
espesantes de demostrado al
aspiración R/C elevada de 30 a 40 min después de para conseguir una alimentación segura y
líquidos según frecuentemente
traqueostomía la comida. eficaz.
precisa demostrado

Evitar liquido y utilizar agentes
espesantes 5- Nos permite mantener limpios y sanos

191809 Mantiene la
Proporcionar cuidados orales a nuestras encías, dientes, lengua y boca
higiene bucal
en general con una buena higiene dental

diaria.
 INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO DE RESULTADO NOC FUNDAMENTO
NIC LOGRO DEL NOC
ENFERMERIA INDICADORES CIENTÍFICO

DOMINIO IV: Conocimiento DOMINIO 4: Seguridad

1.- Para prevenir una infección que
y conducta de salud podría causar daño y mejorar la
CLASE V: Control de riesgo seguridad del paciente
DOMINIO 11: 2.-Evita que los microbios se
Se evaluó 2-4,
CLASE GG: Conocimiento
SEGURIDAD/ CÓDIGO NIC: 6540 control de
diseminen demostrando que con
sobre su condición de salud 3.- Es fundamental para reducir la
PROTECCIÓN infecciones las intervenciones
posibilidad que los

Código: 1842 Conocimiento: microorganismos entren al realizadas, el
organismos durante la
CLASE 1: INFECCIÓN Control de la infección
ACTIVIDADES: paciente no corre
administración de fármacos,

Lavarse las manos antes y riesgo en el proceso
disminuyen el riesgo que los
después de cada actividad de pacientes se infecten durante su
CODIGO: 00004 INDICADORES: invasivo por las
cuidados estancia hospitalaria.

184203 Practicas que
Usar guantes estériles 4.-Una manipulación no aséptica precauciones debidas
DIAGNOSTICO: reducen la transmisión puede favorecer su contaminación, obteniendo como
Mantener un ambiente aséptico convirtiéndolos en puerta de
Riesgo de infección optimo durante la inserción de entrada de contaminantes resultado +2,
R/C procedimiento 180204 Procedimiento de vías centrales endoluminales con capacidad de pasando de
invasivo control de infección Garantizar una manipulación desencadenar complicaciones
infecciosas. conocimiento escaso

aséptica de todas la vias I.V
184207 Importancia de la
5.-” constituyen la estrategia a conocimiento
poner en practica precauciones fundamental para la prevención

sustancial
higiene de las manos universales del riesgo laboral para todos los
microrganismos vehiculizados por
la sangre
 INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO RESULTADO NOC FUNDAMENTO
NIC LOGRO DEL NOC
DE ENFERMERIA INDICADORES CIENTÍFICO

CÓDIGO NIC: 3160 Aspiración de

DOMINIO 11:
las vías aéreas.
SEGURIDAD/ 1.- Es indispensable ya que nos
protegemos de infecciones tanto el
PROTECCIÓN DOMINIO II: Salud Actividades: Se evaluó 2-4,
paciente como el personal de salud.

fisiológica demostrando que con
Utilizar equipo desechable
CLASE 2: LESIÓN 2.-El manejo de la vía aérea es de las intervenciones
estéril para cada procedimiento
FISICA CLASE E: de aspiración traqueal.
una importancia vital para realizadas, el paciente
asegurar una ventilación y

Cardiopulmonar no corre riesgo ya que
oxigenación adecuada en el
CODIGO: 00031 Mantener una vía aérea se le hará una correcta
paciente crítico.

CODIGO NOC: Estado intervención en la
Seleccionar un catéter de
DIAGNOSTICO: respiratorio 3.- Para evitar ejercer una presión limpieza de canula
aspiración que sea la mitad del
negativa mayor sobre la vía aérea
Limpieza ineficaz de diámetro interior del tubo obteniendo como
artificial
la vías aéreas R/C INDICADORES: endotraqueal, tubo de resultado +2, pasando
traqueotomía o vía aérea del
vía aérea artificial 041520 acumulación de 4.-Es importante por las siguientes del raramente
paciente.
E/P producción y esputo razones: La limpieza regular demostrado al
previene la irritación de la piel que frecuentemente
acumulación de Limpiar la zona alrededor del
puede provocar infección en la
secreciones(canula estoma traqueal después de
zona del estoma. Reduce el riesgo
demostrado
terminar la aspiración traqueal,
de traqueostomia) de infecciones respiratorias.
si procede.

 INTERVENCIONES
DIAGNOSTICO DE RESULTADO NOC FUNDAMENTO
NIC LOGRO DEL NOC
ENFERMERIA INDICADORES CIENTÍFICO

1.- lo ayudan a mantenerse

saludable, mejorar su estado
DOMINIO 1: Fisiologico: Basico
físico, reduciendo el riesgo de
NIVEL A: Control de actividad y ejercicio
sufrir lesiones, reduciendo
DOMINIO 4: molestias articulares.
DOMINIO I: Salud
ACTIVIDAD/ REPOSO COGIGO NIC: Se evaluó 2-4,
funcional 0224 Terapia de ejercicios: movilidad 2.- Ayuda al paciente en la

realización de los ejercicios de
demostrando que con

articular
CLASE 2: ACTIVIDAD/ su plan terapéutico y, además, las intervenciones
CLASE C: Movilidad 0226 Terapia de ejercicios: control muscular de este modo, mejorar los
RESPOSO realizadas, el paciente

resultados.

Actividades: va ir mejorando en su
CÓDIGO: 0208
CODIGO: 00085 Ayudar al paciente a realizar ejercicios 3.-Permite preservar la función movilidad física
Movilidad para conseguir resistencia y flexibilidad articular y su rango de

durante la estancia

movimiento además de mejorar
Deterioro de la Colaborar con fisioterapia en el
el tono muscular.
hospitalaria pasando
020803 Movimiento desarrollo y ejecucion de un programa de
movilidad física R/C de sustancialmente
muscular ejercicios
4.-Fundamental ya que al
disminución de la comprometido

brindarle ese apoyo, el paciente
fuerza muscular E/P Determinar el nivel de motivacion del
se va sentir en confianza y
demostrado a
020804 Movimiento paciente para mantener o restablecer el
disminución de la movimiento articular seguro, así mismo mejora en sus moderadamente
articular ejercicios articulares como
habilidades motoras comprometido

Dar un apoyo positivo al realizar los también musculares,
gruesas ejercicios articulares venficiando su estado de
movilidad fisica.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2.Fernández Moreno I, Píriz Marabaján M. Antisepsia en la manipulación de las conexiones de los accesos
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3. Lowolace R. ¿Cuál es la importancia del lenguaje oral? - Tipos de Lenguajes [Internet]. My Blog. 2023
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https://www.esteveteijin.com/aspiracion-secreciones/
MUCHAS
GRACIAS