Apertura de Historia Clinica

Código: PR-AOD-V1
PROCESO ODONTOLOGIA
Fecha: 04-01-2021
PROCEDIMIENTO APERTURA DE HISTORIA Versión: 01
CLINICA EN SALUD BUCAL Página: Página 1 de 16
APERTURA DE HISTORIA CLINICA EN

SALUD BUCAL
Soledad –Atlántico
COPIA CONTROLADA 1
ELABORÓ: REVISÓ: APROBÓ:
Líder de Odontología COPIA NO
Equipo Gestión de Calidad Gerencia
CONTROLADA:
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TABLA DE CONTENIDO
1.- OBJETIVO
2.- ALCANCE
3.- SOPORTE NORMATIVO Y DE REFERENCIA (Normograma)
4.- NIVEL DE RESPONSABILIDAD
5.- DEFINICIONES
6.- DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
7.- REGISTROS
8.- CONTROL DE CAMBIOS
9.- INDICADORES
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1. OBJETIVO
Valorar de manera integral la salud bucal, identificando cambios morfológicos y fisiológicos,
factores de riesgo y protectores en la cavidad bucal, propios de cada momento vital para
establecer planes de cuidado con el fin de dar cumplimiento a los lineamientos de las RIAS de:
promoción y mantenimiento de la salud, de evento especifico y de grupo de riesgo de los usuarios
que ingresan a la ESE Hospital Materno Infantil Ciudadela Metropolitana de Soledad, realizando un
adecuado registro de la atención en la Historia Clínica.
2. ALCANCE
Este procedimiento aplica a todos los usuarios del régimen –Subsidiado – Contributivo y Población
Pobre no asegurada, que sean atendidos en los cursos de vida de acuerdo a las RIAS de: promoción
y mantenimiento de la salud, de evento especifico y de grupo de riesgo de los usuarios que asisten
a la ESE Hospital Materno Infantil Ciudadela Metropolitana de Soledad
3. NORMOGRAMA
Norma Artículo y/o numeral
Por el cual se establece el obligatorio
Acuerdo 117 de 1998 cumplimiento de las actividades, procedimientos
e intervenciones de demanda inducida y la
atención de enfermedades de interés en salud
pública.
Resolución 1995 de 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo
de la Historia Clínica
Por medio de la cual se regula el derecho
Ley estatutaria 1751 de 2015 fundamental a la salud y se dictan otras
disposiciones.
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Por medio del cual se expide el Decreto Único

Decreto 780 de 2016 Reglamentario del Sector Salud y Protección
Social
Resolución 839 de 2017 Por la cual se modifica la Resolución 1995 de
1999 y se dictan otras disposiciones
Por medio de la cual se adoptan los lineamientos
técnicos y operativos de la Ruta Integral de
Atención para la Promoción y Mantenimiento de
Resolución 3280 de 2018
la Salud y la Ruta Integral de Atención en Salud
para la Población Materno Perinatal y se
establecen las directrices para su operación
Resolución 0276 de 2019 Por la cual se modifica la Resolución 3280 de
2018
Por la cual se definen los procedimientos y
condiciones de inscripción de los prestadores de
Resolución 3100 de 2019 servicios de salud y de habilitación de los
servicios de salud y se adopta el Manual de
Inscripción de Prestadores y Habilitación de
Servicios de Salud
Por la cual se modifica el artículo 10 de la
resolución 4505 del 2012 y se sustituye su anexo
Resolución 202 de 2021 técnico con el propósito de ajustarlo a la
captación y registro de información relacionada
con las intervenciones individuales de la RIAPMS
y RIAMP
4. NIVEL DE RESPONSABILIDAD
Cargo Área funcional
Subgerente Científico Área Administrativa
Líder de RPMS Área Administrativa
Coordinador de Odontología Área Administrativa
Coordinador Médico Área asistencial
Odontólogo Área asistencial
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Higienista Área asistencial

Auxiliar de consultorio odontológico Área asistencial
5. DEFINICIONES
Termino Definición
Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud, es
una herramienta operativa de obligatorio cumplimiento en todo el territorio
Ruta integral Nacional que define a los integrantes del sector salud las condiciones
parapromoción
mantenimiento de la necesarias para garantizar la promoción de la salud, la prevención de la
salud enfermedad y la generación de una cultura del cuidado para todas las
personas, familias y comunidades.
Estas rutas se definen a partir de aquellos eventos específicos priorizados por

cada grupo de población en riesgo. Este tipo de Rutas incorpora actividades
Ruta de eventos individuales y colectivas que pueden ser realizadas en los entornos donde
especifico transcurre la vida de las personas y/o en los prestadores primarios y/o
complementarios. Se orientan al tratamiento, rehabilitación y paliación,
según sea el caso
Incorpora acciones sectoriales e intersectoriales; intervenciones individuales
y colectivas, con el propósito de identificar e intervenir oportunamente
factores de riesgo, ya sea para evitar la aparición de una o varias condiciones
Ruta de grupo de riesgo
de los usuarios específicas en salud o para realizar el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación
y paliación, según cada situación. Esta ruta se aplica para la población en
riesgo residente en el territorio. 16 Rutas.
La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a

reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el
Historia clínica equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los
casos previstos por la ley.
Identificación del En esta parte se precisa la información como: quién es la persona; el nombre
paciente completo, fecha de ingreso a la consulta, fecha de nacimiento, edad, sexo,
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documento de identificación, dirección, teléfono, raza, religión, nivel

educativo, ocupación y tipo de afiliación.
Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la
Motivo de consulta
naturaleza del problema, se coloca como el paciente lo describe.
Parte de la historia clínica donde se precisa la enfermedad que está cursando
el paciente al momento de consultar; se deben señalar los síntomas y
manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo ha
evolucionado y qué le ha ocurrido teniendo en cuenta los distintos
antecedentes como:
a. Antecedentes Odontológicos: se indaga por experiencias previas
relacionadas con la presencia de enfermedades bucales.
b. Antecedentes de condiciones sistémicas que impactan directamente en
la salud bucal (enfermedades inmunes, alteraciones metabólicas como
diabetes o VIH/SIDA, cáncer, EPOC, alteraciones metabólicas,
enfermedades cardiovasculares, etc.
c. Indagar y valorar hábitos e identificar factores de riesgo o protectores:
• Alimentación: tipo (incluye lactancia materna en la primera
infancia), cantidad y frecuencia de consumo de azúcares, así como
si ha tenido que efectuar cambios en su dieta por molestias
relacionadas con su boca o dientes, entre otros.
Anamnesis • Hábitos de higiene: frecuencia de higiene, calidad de la higiene,
verificación de si hay apoyo, ayuda y control por cuidador cuando
aplique por condiciones de discapacidad, uso de crema dental,
tipo de crema dental, acceso a fluoruros a través de la crema
dental, consumo de tabaco y alcohol, uso de dispositivos
(rehabilitación), entre otros.
• Consumo de tabaco y alcohol: tipos, cantidad, frecuencia, forma
de consumo (incluyendo fumar invertido con la candela hacia
adentro).
• Identificar otros posibles factores protectores o de riesgo,
conforme situaciones diferenciales, como costumbres por
pertenencia étnica, u otros.
d. Indagar sobre la percepción que tiene sobre sus condiciones de salud
bucal, el acceso a servicios odontológicos previos, los tratamientos
recibidos y su nivel de conformidad con los mismos, así como sobre la
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expectativa frente a la atención y el cuidado de la salud bucal.
Inspección que se realiza aplicando técnicas semiológicas, como inspección,

palpación y percusión, para realizar la valoración de las siguientes estructuras
dentomaxilofaciales:
a. Cara: se debe identificar asimetrías, edema, variaciones de color,
fibrosis, aumentos de volumen, ulceraciones, u otros procesos.
b. Ganglios linfáticos: identificar variaciones de volumen, consistencia,
forma, bordes y ausencia de dolor.
c. Maxilar y mandíbula: verificar ausencia de asimetrías o discrepancias
en tamaño.
d. Músculos: valorar funcionalidad y ausencia de dolor, en músculos
temporal, cigomáticos mayor y menor, maseteros, y pterigoideos y
demás músculos de cara, cabeza y cuello.
e. ATM (articulación temporo-mandibular): revisar la movilidad, la
ausencia de ruidos tipo chasquido o crepitación, la ausencia de
desviaciones de la mandíbula en los movimientos de apertura y cierre.
Examen Físico f. Labios y comisura labial: valorar la ausencia de asimetrías,
discrepancia en el tamaño de labios, cambios de textura, consistencia,
forma y color de labios considerando las diferencias étnicas; verificar
la integridad de las comisuras labiales y la delimitación de la unión de
la piel con el borde bermellón, así como la ausencia de lesiones tipo
herpes labial, queilitis, fisuras o lesiones traumáticas por hábitos
inadecuados como morderse los labios u objetos. Se verificará la
integridad de los tejidos ante la evidencia de intervenciones
quirúrgicas u otras, previas para el manejo de fisuras labiales.
g. Mucosa de carrillos (parte interna de las mejillas): por medio de la
visualización y la palpación, verificar la ausencia de aftas, mucoceles,
lesiones por trauma (hábito de masticarse los carrillos), teniendo
presente que si es normal la presencia de la línea alba oclusal y los
gránulos de Fordyce. Verificar en el fondo del surco las salidas de las
glándulas parótidas, así como el estado de los frenillos laterales y
centrales, superiores e inferiores.
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h. Encía y zona retromolar: valoración de todos los rebordes alveolares,

de la encía adherida (normalmente de color rosa coral), de la encía
libre (color más intenso que la adherida) y del tamaño y textura de las
papilas interdentales. Pueden encontrarse pigmentaciones
fisiológicas, o inflamaciones (gingivitis), exostosis, fistulas, entre otros.
i. Lengua: valorar superficies, ventral y dorsal, así como bordes
laterales, mediante inspección y palpación. Identificar el estado de las
papilas foliadas de la zona postero- lateral, que hacen parte del tejido
linfoide del anillo de Waldeyer, del frenillo lingual y de las salidas de
los conductos excretores de las glándulas submandibulares.
Identificar los diversos tipos de aspectos de la lengua, como
geográfica o fisurada y la ausencia de condiciones como glositis,
ulceras, aftas, entre otras. Es importante también valorar la movilidad
de la lengua y el grado de inserción del frenillo, pues ello puede
afectar la fonación y/o la deglución.
j. Piso de boca: inspeccionar la mucosa no queratinizada, la red venosa
superficial, las glándulas menores y las submandibulares y verificar la
ausencia de alteraciones.
k. Paladar (duro y blando): verificar el color del paladar duro (rosa
pálido), y la textura de la mucosa (firme y queratinizada). Se valora su
integridad, los cambios de color, la ausencia de úlceras o aumentos de
volumen (torus palatino, hiperplasias, neoplasias), entre otros. En el
paladar blando se verificará el color (rojizo) y su elasticidad. En todo el
paladar se verificará la ausencia de fisuras totales o parciales, e
incluso la integridad de los tejidos ante la evidencia de intervenciones
quirúrgicas por fisuras. También se verifica la ausencia de úlceras, o
alteraciones de las glándulas salivales.
l. Orofaringe: se verifica color y ausencia de exudados en los pilares y en
las amígdalas.
m. Tejidos dentales: en el cual deben verificarse entre otros:
• Número total de dientes temporales y permanentes presentes,

cronología de la erupción, acorde con la edad y procesos fisiológicos
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de erupción. Valorar la no presencia de dientes y determinar posibles

anodoncias, incluidos o pérdidas por diversas razones.
• Estado de las estructuras dentales, para identificar ausencia de signos
clínicos de caries (pueden usarse los criterios de la clasificación de
caries ICDAS y el COP y COP-modificado.
• Ausencia de otras alteraciones como fluorosis dental (haciendo uso de
la clasificación de Dean), dientes incluidos, atriciones, abrasiones,
fracturas o fisuras asociadas a hábitos o prácticas deportivas u otros,
enfermedad pulpar, malposiciones, entre otras.
• Verificar la presencia y estado de cualquier tipo de rehabilitación
presente en boca, incluyendo coronas, prótesis fijas o removibles,
implantes, etc.
• Saliva: valorar consistencia y volumen, y valorar la ausencia de
alteraciones que generen su reducción.
• Verificar la funcionalidad de los tejidos y estructuras para cumplir con
procesos de masticación, deglución, habla, fonación, socialización,
afecto y autoestima, entre otras.
• Evaluar la cantidad de placa bacteriana presente en la boca y la forma
de realización de higiene por parte del adulto para el cuidado de la
salud bucal.
Proceso de educación y de participación del paciente y/o familiar, con el fin
de que adquiera conocimientos, actitudes y hábitos básicos para la
promoción de la salud individual y colectiva. De acuerdo a los hallazgos se
Información en Salud brinda la información para la salud pertinente, con énfasis en:
a. Derechos en salud.
b. Orientaciones para el cuidado en salud bucal, alimentación, actividad
física, higiene personal, entre otros
Herramienta de trabajo, que permite al profesional de la salud prestar
cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, según los hallazgos y la
Plan de cuidado
concertación de compromisos con la persona que recibe la atención y/o su
familia.
Identificación de la naturaleza de una enfermedad y se establece a partir de
Diagnostico síntomas y signos del paciente, puede ser confirmado por pruebas de apoyo
diagnósticos generales o específicos.
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Es la autorización que hace una persona con plenas facultades físicas y

Consentimiento
mentales para que los y las profesionales de la salud puedan realizar un
informado
tratamiento o procedimiento.
Son documentos de obligatorio diligenciamiento para anotar las actividades
Registros
realizadas por cada uno de los actores del proceso de atención
Instrumentos, insumos y Son materiales, dispositivos o herramientas que se utilizan para diagnosticar
dispositivos o prevenir enfermedades.
Es un plan que incluye la intervención de los factores de riesgo, los
Plan de intervención
tratamientos necesarios y las remisiones pertinentes.
Es una herramienta que permite al profesional de la salud detectar
problemas, necesidades y/o capacidades en diferentes áreas o esferas del
paciente.
a. Atención en salud por medicina general o por especialista en
Valoración Integral pediatría, ginecología, o medicina familiar.
b. Atención en salud por profesional de enfermería
c. Atención en salud bucal por profesional de odontología
d. Atención por profesional de nutrición para la promoción y apoyo de
lactancia materna
Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a
Protección Específica garantizar la protección de los afiliados frente a un riesgo específico, con el
fin de evitar la presencia de la enfermedad.
Es el conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones que permiten
identificar en forma oportuna y efectiva la enfermedad, facilitan su
Detección Temprana
diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno, la reducción de su duración y el
daño causado, evitando secuelas, incapacidad y muerte.
Proceso social dirigido a obtener la amplia y decidida participación de los
miembros de la comunidad para actuar en beneficio de su propia salud
individual, la de su familia y la de su colectividad, involucrándose desde la
identificación de sus problemas y selección de sus prioridades hasta la
Educación para la salud
ejecución y evaluación de las actividades y programas que mejoren su
bienestar.
a. Educación individual
b. Educación dirigida a la familia
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c. Educación grupal
Todos los beneficiarios de la resolución 3280 de 2018 de acuerdo con la
Población Sujeto población sujeto por curso de vida y programas de detección temprana y
protección específica.
Son los cambios en las condiciones de vida, concepciones y prácticas que
promueven, mantienen y recuperan la salud a la vez que favorecen el
desarrollo integral de las personas, familias y comunidades, atribuidos a las
Resultados en salud
intervenciones y atenciones en el continuo de la atención integral en salud
Comprenden los resultados finales o de impacto y los resultados intermedios
o de efecto.
6. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

No PUNTOS DE CONTROL
ACTIVIDADES A DESARROLLAR RESPONSABLE (Documento o registros)
1 Inicio
Verificar datos de identificación del usuario, Auxiliar de Programación de
2 realizar el proceso de admisión reflejándose en facturación agenda en Software
sistema para ingresar al servicio odontológico Asclepius
Realizar búsqueda del listado de usuarios Programación de
agendados y facturados en el Software Asclepius agenda en Software
3 Odontólogo
por primera vez para dar apertura a la historia Asclepius
clínica.
Atiende al Usuario y le solicita la factura para Registro Diario de
Auxiliar de
4 consignarlos datos en el registro diario. tratamiento
Odontología
Odontológico
Diligenciamiento de la historia clínica
sistematizada por los momentos de curso de vida Historia Clínica
por las RIAS de promoción y mantenimiento de la Sistematizada e
5 Odontólogo instrumentos
salud, de evento especifico y de grupo de riesgo,
verificando los datos de identificación del
paciente en la historia.
El Odontólogo de las rutas realizará la evaluación
6 Odontólogo
y diligenciará durante el procedimiento: Historia Clínica
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Anamnesis, Examen físico, Examen Sistematizada e

Estomatológico, Odontograma, Índices, instrumentos
Información de salud, Plan de cuidado, Formato de
Consentimiento informado, Educación en salud, Consentimiento
Diagnóstico, Remisión y contra referencia. Informado
Si es necesario, diligenciar orden para radiografías Odontólogo Orden de
periapicales y/o exámenes complementarios Radiografías
7
acorde al procedimiento de solicitud de ayudas Periapicales
diagnósticas y terapéuticas.
Se dan indicaciones sobre continuidad del plan de Formato de
8 tratamiento y Recomendaciones de acuerdo a Odontólogo Recomendaciones
procedimientos realizados por curso de vida.
Guardar información para dar cierre de la Historia Historia Clínica
Clínica Sistematizada del usuario, se consigna en Sistematizada
9 registro diario de tratamiento odontológico, los Odontólogo Registro Diario de
procedimientos realizados de acuerdo al plan de Tratamiento
cuidado. Odontológico
Asignar código para procedimiento, en el carnet Auxiliar de Carné de citas
10 de citas odontológicas, a realizar en la próxima Odontología
consulta.
11 Fin
7. REGISTROS
Nombre del Formato Código Área o funcionario que debe Medio de custodia:
retener y custodiar el Impreso (I )
documento. Magnético(M)
Listado de Asclepius de Asignación
Odontólogos
de Citas Programadas por las RIAS
Call Center
para promoción y mantenimiento M
TIC
de la salud.
Registro Diario de tratamiento Odontólogos I
Odontológico
TIC M
Historia Clínica Sistematizada
Odontólogo I
Consentimiento Informado
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Fecha: 04-01-2021
Odontólogo I
Recomendaciones
8. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA DE
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO
APROBACIÓN
Se elabora la primera versión del procedimiento de apertura de
1 Historia Clínica Sistematizada de las RIAS para promoción y
04-01-2021
mantenimiento de la salud, de evento especifico y de grupo de riesgo
de los usuarios
9. INDICADORES
RESULTADO INDICADOR FUENTE DE VERIFICACIÓN
ESPERADO
Cumplimiento Número de historias clínicas diligenciadas / Informes de Auditoria de procesos
al Numero de historias clínicas evaluadas
procedimiento
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3.- SOPORTE NORMATIVO Y DE REFERENCIA (Normograma)

4.- NIVEL DE RESPONSABILIDAD

6.- DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

8.- CONTROL DE CAMBIOS

Por medio del cual se expide el Decreto Único

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Estas rutas se definen a partir de aquellos eventos específicos priorizados por

La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a

documento de identificación, dirección, teléfono, raza, religión, nivel

expectativa frente a la atención y el cuidado de la salud bucal.

Inspección que se realiza aplicando técnicas semiológicas, como inspección,

h. Encía y zona retromolar: valoración de todos los rebordes alveolares,

m. Tejidos dentales: en el cual deben verificarse entre otros:

• Número total de dientes temporales y permanentes presentes,

de erupción. Valorar la no presencia de dientes y determinar posibles

Es la autorización que hace una persona con plenas facultades físicas y

6. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

Anamnesis, Examen físico, Examen Sistematizada e

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