PLAN DE CUIDADOS

Un resumen teórico y metodológico que presenta el

marco de acción docente, en las aulas universitarias
de la escuela de enfermería de la Universidad Cesar
Vallejo, de la sede lima Este.

ELV
2014
GUIA DEL PLAN
DE CUIDADOS DE
ENFERMERÍA
ESCUELA DE ENFERMERIA – UCV- SEDE LIMA ESTE
 GUIA DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
ESCUELA DE ENFERMERIA – UCV- SEDE LIMA ESTE
INDICE
 INTRODUCCIÓN

En la etapa educativa universitaria se es parte como personal en formación o profesionales

formadores de la profesión de Enfermería; en ese contexto, el aprendizaje y enseñanza
del Proceso de Cuidado Enfermero, es continuo y dinámico durante la formación del
alumno y se aplica en la vida de cada profesional.

Un pensamiento reflexivo de las metodologías y conceptos, es la pluralidad de esquemas

que se aplican para llegar al mismo fin, que es cumplir con un plan de cuidados. Por lo
que es importante unificar un esquema metodológico del plan de cuidados enfermero,
presentando por parte del docente al alumno una serie de posibilidades y opciones que se
basan en modelos y teorías propuestos. De esta manera se intenta, que el alumno tenga
los instrumentos necesarios para aplicarlos conforme a sus criterios o en el constructo de
ellos.
 CAPITULO I

1. GENERALIDADES DEL PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO

El proceso de cuidado enfermero, es el método científico
“El Proceso de Cuidado
basado en un sistema amplio de teorías aplicado en la
Enfermero (PCE); que
práctica intervencionista del profesional de enfermería como es llamado también
como Proceso de
un proceso mental, que exige habilidades cognitivas,
Atención de Enfermería
técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las (PAE) o simplemente
Proceso Enfermero
necesidades del paciente o del sistema familiar.
(PE).

Se plasma físicamente en los diferentes registros y en los cumplimientos de sus objetivos

por medio de sus intervenciones y actividades planificadas de una forma universal,
dinámica, sistematizada, interpersonal, individual y continuo.

Este sistema de la práctica de enfermería, proporciona un mecanismo donde el profesional

de enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar
la respuesta del paciente a los problemas reales o potenciales de la salud.

Promueve el pensamiento crítico, toma de decisiones, autonomía profesional y capaz de

satisfacer al paciente, el profesional e institución de salud.

Un pensamiento filosófico, que va más allá de un mero concepto idealista centrado en el

paciente, es que se tiene la necesidad de cuidar de otros; cumpliendo en el Enfermero la
satisfacción de cuidar como paradigma, que en esta base se desarrolle el actuar de la
enfermería, centrándose en la base del profesional como proveedor de cuidados.

“No cuidamos por la necesidad del paciente; sino que tenemos la necesidad de cuidar
de otros”
E.Luyo
El proceso de cuidado enfermero; tiene enfoque holístico, “Es importante entender
amplio; que valora el cuerpo, psicológico; el espíritu; y con toda claridad la
diferencias entre el Plan
social que pretende potenciar al máximo la capacidad de las de Cuidado Enfermero y
personas para hacer actividades que para ellas son el Proceso de Cuidado
Enfermero”
importantes.

El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda
cubrir, individualizándolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad.
También: Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y
comunidad. Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.

2. TEORIAS TENDENCIA Y MODELOS

El proceso de enfermería, se interacciona de forma dinámica a la teoría general de
Enfermería, así tenemos aquellas Teorías Generales, que delimitan el marco teórico de
la Enfermería como una profesión científica:
 Teoría general de los sistemas
 Teoría de las necesidades humanas
 Teoría de la comunicación - percepción.
 Teoría general de la adaptación.
Cuyas tendencias en las teorías, más representativas podemos considerar:

 Tendencia Naturalista  Florence Nightingale

 Tendencia de suplencia o ayuda  Virginia Henderson
Dorothea Orem
 Tendencia de interrelación  Hildergade Peplau
Callista Roy
Martha Rogers
Levine
Así podemos mencionar las teorías modelos enfermeros:
 Concepto de persona.
 Concepto de salud
 Concepto de Entorno
 Concepto de Enfermería.
3. PROPIEDADES DEL PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO
 INTENCIONADO
Se puede describir como ejecutado porque va dirigido a un objetivo.
 SISTEMÁTICO
Es sistemático porque consiste en la utilización de un enfoque organizado para
conseguir su propósito de forma secuencial.
 DINÁMICO
Es dinámico porque está sometido a continuos cambios. Se trata de un proceso
continuo enfocado en los cambios del paciente o su entorno, que se identifican a través
de la relación entre profesional de enfermería y paciente.
 INTERACTIVO
Se basa en las relaciones recíprocas que se establecen entre el profesional de
enfermería y el paciente, la familia y otros profesionales de la salud.
 FLEXIBLE
Se puede adaptar a la práctica de la enfermería en cualquier marco o área de
especialización que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases se pueden
utilizar de forma consecutiva y concurrente.
 BASE TEÓRICA
Es a partir de una amplia base de conocimientos, incluyendo ciencias y humanidades,
y se puede aplicar a cualquiera de los modelos teóricos de la enfermería.
1. ETAPAS DEL PROCESO DE CUIDADO ENFERMERO
Estas etapas que a través de los años se han ido actualizando de tal manera que en la
actualidad, luego de consensos en convenciones internacionales, se considera los
siguientes:
“Las guías de cuidado (Antes Protocolos de
I. Valoración Enfermería); están relacionados entre sí, y en
estos la planificación del diagnóstico no es
II. Diagnostico usado para comunicar acciones de enfermería
III. Planeación rutinarias, sino para aquellos problemas
excepcionales que no son recogidos en las
IV. Implementación guías”.
V. Evaluación
2. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Según Griffith-Kenney y Christensen, el Plan de Cuidados de Enfermería "Es un
instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente/cliente, los resultados
que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello".
Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes:
 INDIVIDUALIZADO
Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las
acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar.
 ESTANDARIZADO
Según Mayers, es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes
que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico
concreto o una enfermedad”.
 ESTANDARIZADO CON MODIFICACIONES
Permite la individualización al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los
objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.
 COMPUTARIZADO
Requieren la captura previa en un sistema informático de los diferentes tipos de planes de
cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización a un paciente
concreto.1
______________________________________________________________________
1
Lizalde Hernández A, Cuamatzi Peña Ma. T, Montoya Díaz M. Importancia de Vincular NANDA NOC y
NANDA NIC en los Registros del Perioperatorio. Desarrollo Cientif Enferm. Septiembre 2008; 16(8): 362
– 366.
 CAPITULO II
I. VALORACIÓN

Durante esta fase el personal asistencial realiza bajo un modelo de valoración que ha
adoptado conforme la aplicación teórica, la búsqueda de datos y las respuestas humanas
que se originan ante ellas y que conllevan a un análisis previa
“Todas las etapas son
agrupación, y de ahí se concluya en un diagnóstico de muy importantes, sin
embargo una buena
enfermería que es la segunda fase.
valoración es
Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos determinante para un
adecuado Proceso de
previos para realizar una adecuada valoración del paciente,
cuidado Enfermero”.
estos requisitos previos son:
 LAS CONVICCIONES DEL PROFESIONAL:
Conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree
sobre la enfermería, el hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se
consideran constantes durante el proceso.
 LOS CONOCIMIENTOS PROFESIONALES: Deben tener una base de
conocimientos sólida, que permita hacer una valoración del estado de salud integral
del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar también
la resolución de problemas, análisis y toma de decisiones.
 HABILIDADES: En la valoración se adquieren con la utilización de métodos y
procedimientos que hacen posible la toma de datos.
 COMUNICARSE DE FORMA EFICAZ: Implica el conocer la teoría de la
comunicación y del aprendizaje.
 OBSERVADOR: Implica la utilización de formularios o guías que identifican los
tipos específicos de datos que necesitan recogerse; con el objetivo de incidir y
descubrir detalles en la necesidad de la persona.
 DIFERENCIAR ENTRE SIGNOS E INFERENCIAS Y CONFIRMAR LAS
IMPRESIONES: Un signo es un hecho que uno “Los signos vitales, son
percibe a través de uso de los sentidos y una Temperatura, Frecuencia
Cardiaca, Presión Arterial,
inferencia es el juicio o interpretación de esos
Frecuencia Respiratoria; y aún no
signos. Las enfermeras a menudo hacen está definido el quinto signo vital
inferencias extraídas con pocos o ningún signo que algunos autores consideran el
dolor; y la Funciones vitales; son:
que las apoyen, pudiendo dar como resultado Reproducción; Relación y
cuidados de Enfermería inadecuados. Nutrición”.
1. TIPOS DE VALORACIÓN
Se considera según la complejidad y el tiempo:
a) VALORACIÓN INICIAL O GLOBAL
Es aquella que es propia de la actividad de la enfermera durante su actividad
profesional. Es la base del plan de cuidados, Se realiza en la primera consulta.
Permite recoger datos generales sobre los problemas de salud del paciente y ver
qué factores influyen sobre éstos. Facilita la ejecución de las intervenciones.
Para una valoración Inicial se tiene que la recolección de datos generales,
subjetivos y objetivos, usa fuentes de datos primarios y secundarios.
b) VALORACIÓN FOCALIZADA O CONTINUA
Es aquella que luego de establecer la prioridad posterior a una valoración de
urgencia o inicial; es más insidioso en la búsqueda de datos en un sistema o patrón
especifico. Se realiza de forma progresiva durante toda la atención.
Es la realizada específicamente sobre el estado de un problema real o potencial.
Tiene como objetivo:
o Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el
progreso o retroceso de los problemas.
o Realizar revisiones y actuaciones del plan.
o Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud
c) VALORACIÓN DE URGENCIA:
Es aquella que prioriza y se centra en el sistema que pone en riesgo inminente la
vida del paciente [Sistema Cardiovascular y Respiratorio]. Ejm: Paro Cardio
Respiratorio.
d) VALORACIÓN TARDÍA
a) Es aquella que se realiza como un proceso de revaloración o búsqueda de datos
para la evaluación y revaluación, además del monitoreo del paciente.

2. FASES DE LA VALORACIÓN: “Todas las etapas son

muy importantes, sin
La valoración consta de cuatro fases: embargo una buena
a. Primera Fase: Recolección de datos. valoración es
determinante para un
b. Segunda Fase: Validación de los datos. adecuado Proceso de
cuidado Enfermero”.
c. Tercera Fase: Organización de los datos.
d. Cuarta Fase: Registro de los datos.
a. PRIMERA FASE: RECOLECCIÓN DE DATOS:
La prioridad de la recogida de datos está determinada por la situación o necesidades
inmediatas del paciente y la recogida de datos es organizado, sistemático y continuo.
La recolección únicamente de datos fisiológicos para que los utilicen otros
profesionales ignorando el resto de los procesos vitales y necesidades del paciente
que implican consideraciones psicológicas, socioculturales, y espirituales.
Desde un punto de vista holístico es necesario que la enfermera conozca los patrones
de interacción de las áreas para identificar las capacidades y limitaciones de la persona
y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos
vitales puede acarrear la frustración y el fracaso de todos los implicados.

i. TIPOS DE DATOS
SUBJETIVOS:
Los datos subjetivos se pueden describir como la
“En la recolección de
perspectiva individual de una situación o de una serie de datos se mezcla el
acontecimientos. Esta información no puede ser aspecto interpersonal y
el aspecto técnico”.
determinada por el profesional de enfermería con
independencia de la interacción o comunicación con el individuo. A menudo se
obtienen datos subjetivos durante la historia de enfermería, como son las
percepciones, sentimientos e ideas sobre sí mismo y sobre el estado de salud del
usuario. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el usuario del dolor, la
debilidad, la frustración, las náuseas o el desconcierto.
La información proporcionada por otras fuentes distintas al cliente, por ejemplo la
familia, los consultores y otros miembros del equipo de atención sanitaria, puede ser
también subjetiva si se basa en la opinión de cada uno en lugar de estar basada en
hechos.
OBJETIVOS: Por contraste, los datos objetivos consisten en información observable
y mensurable. Habitualmente, esta información se obtiene a través de los sentidos
(vista, olfato, oído y tacto) durante la exploración física del usuario.
Según el tiempo de recolección de datos pueden ser:
HISTÓRICOS: Otra consideración a tener en cuenta al describir los datos se refiere
al elemento tiempo. En este contexto, los datos pueden ser históricos o actuales
(Bellack y Bamford, 1984). Los datos históricos consisten en situaciones o
acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos son especialmente
 importantes para identificar las características de la salud normal del usuario y para
determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto en el estado de salud
actual del usuario. Algunos ejemplos de datos históricos pueden ser la hospitalización
o cirugía previa, los resultados del ECG, las pautas de eliminación normales o
enfermedades crónicas.
ACTUALES: Por contraste, los datos actuales se refieren a acontecimientos que
están sucediendo en este momento, Algunos ejemplos son tensión arterial, vómitos o
dolor postoperatorio. Estos datos son especialmente importantes en su valoración
inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la información actual con los
datos previos y determinar el progreso del cliente.

ii. FUENTES DE DATOS

Durante la fase de valoración, se reúnen datos procedentes de diferentes fuentes. Estas
fuentes se clasifican como primarias o secundarias.
El usuario es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos
pertinentes. Hay varias cosas que el usuario puede hacer con mayor previsión como
son:
 Compartir las percepciones y sensaciones personales sobre salud y enfermedad
 Identificar objetivos o problemas concretos.
 Validar respuestas a modalidades diagnosticas o de tratamiento.

Fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio paciente. Estas en
aquellas situaciones en las que el cliente no puede participar o cuando es necesaria
mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el usuario. Entre
las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del cliente,
personas del entorno inmediato del mismo, otros miembros del equipo de atención
sanitaria y el registro clínico. Familiares, amigos y colaboradores pueden
proporcionar también datos históricos oportunos relacionados con las características
normales del cliente en su hogar, en el trabajo y en los ambientes de actividades de
ocio.
Cada una de estas fuentes secundarias puede contribuir a su base de conocimientos y
así ampliar los datos disponibles para comparar y evaluar las repuestas del usuario.
Las personas del entorno hospitalario más cercano al usuario pueden proporcionar
también más información. Los visitantes pueden confirmar su opinión de que el
 usuario esta menos comunicativo hoy que en días anteriores. Otros usuarios pueden
ofrecer datos actuales sobre acontecimientos que se producen cuando no está usted
presente. Por ejemplo, el usuario de otra cama puede confirmar su impresión de que
un usuario de edad avanzada paso por encima de las barras laterales y se cayó de la
cama.
Considerar detenidamente los derechos del usuario a la intimidad y la
confidencialidad al obtener información de fuentes secundarias
La fuente de datos auxiliares [“Terciarios”]. Se recolecta del registro clínico
contiene gran cantidad de datos geográficos: estado civil, tipo de trabajo, religión,
seguros. Estos datos dan una idea más amplia de la situación socioeconómica del
usuario. Además el registro contiene datos actuales e históricos documentados por
profesionales de otras especialidades (medico, dietista, terapeuta respiratorio,
asistente social, planificador de altas).
También se dispone de datos diagnósticos, como los hallazgos de laboratorio o los
radiológicos.
.
iii. METODOS DE VALORACIÒN.
Los métodos de valoración son tres:
a) Observación
b) Examen físico
c) Entrevista
*[El CEP; identifica a estas técnicas como
instrumentos]

a) OBSERVACIÓN:
La observación consiste en el uso sistemático de los sentidos y la interacción con el
entorno, para adquirir información sobre el paciente, su familia, el entorno y las
interacciones entre estas tres variables.
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase
de recolección de datos por la observación, que continua a través de la relación
enfermera-paciente.
Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente
confirmados o descartados.
La observación es una habilidad que exige disciplina y práctica por su parte. Exige
una amplia base de conocimientos y el uso consciente de los sentidos:
Vista. Abrasiones, ausencia de partes del cuerpo, dientes rotos o ausentes, bastones,
color de piel, mascara facial, etc.
Oído. Estallido, eructo, tos, llanto, tono de voz, tartamudeo, silbido, etc.
Olfato. Alcohol, olor axilar, hemorragia, olor del aliento o del cuerpo, medicina,
secreción purulenta, etc.

i. EXAMEN FÍSICO:
La exploración del profesional de enfermería se concentra en:
 Mayor definición de la respuesta del paciente al proceso de la enfermedad
especialmente de aquellas respuestas susceptibles a las intervenciones de
enfermería.
 Establecimiento de los datos básicos para la evaluación de la eficacia de las
intervenciones de enfermería
 Comprobación de los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista o
cualquier otra interacción entre profesional de enfermería y paciente.
Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para
efectuarlo.
En el examen físico se usa técnicas que nos ayudan a la obtención de datos sobre
el estado del paciente, estas son:
o Inspección. Exploración visual y global de un paciente para determinar
estados o respuestas normales y no habituales o anormales. Se centra en
las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño,
forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento
y simetría).
o Palpación. El uso del tacto para determinar características de estructuras
del organismo, por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura,
humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se
utiliza para la palpación de órganos en abdomen.
o Percusión. Golpear una superficie del cuerpo con los dedos para producir
sonidos o vibraciones perceptibles. Los tipos de sonidos que podemos
diferenciar son:
 i Sordos [Ciertos autores consideran el sonido sordo o mate], aparecen
cuando se percuten músculos o huesos, por lo denso que son estos
tejidos.
ii Mates [Ciertos autores consideran este sonido como Submate]:
aparecen sobre el hígado, corazón o el bazo.
iii Claro o resonante; es un sonido característico del pulmón normal.
iv Hiperesonancia; como el sonido de un Pulmón enfisematoso.
v Timpánico; Se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un
carrillo de la cara.
o Auscultación. Escuchar sonidos producidos por el organismo sólo con el
oído (Método Directo) También se utiliza el estetoscopio (Método
Indirecto) y determinamos características sonoras de pulmón, corazón e
intestino. Valorando el tono, intensidad, duración e intensidad. También
se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a
explorar.
En este examen físico, incluye los datos antropométricos del paciente.

ii. ENTREVISTA:
La habilidad para establecer una relación de confianza,
“Con la entrevista se
formular preguntas, escuchar es clave para establecer recoge datos Subjetivos
una relación positiva enfermera y paciente, esencial para de paciente”.

conocer los hechos.

Permite adquirir información específica necesaria para el diagnóstico y la
planificación. Facilita la relación con el paciente creando una oportunidad para el
diálogo.
Permite al enfermero recibir información y participar en la identificación de
problemas y establecimiento de objetivos. Ayuda a determinar áreas de
investigación concretas durante los otros componentes del proceso de valoración.

Puede ser formal e informal; según el instrumento a usar. Así tenemos que la
Entrevista formal son aquellos que constan de cuestionarios, formularios y otros de
este tipo, que por general completa la historia clínica del paciente. Mientras que las
informales son propias de una comunicación oral.
 La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son:
o Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero
y la planificación de los cuidados.
o Facilitar la relación enfermera/paciente.
o Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus
problemas Y en el planteamiento de sus objetivos.
o Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis
específico a lo largo de la valoración

 La entrevista de Enfermería tiene que ser comprendida desde dos

ámbitos:
o Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en
contacto y se comunican.
o Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica.
o La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por
esto no solamente los ruidos audibles sino también, la imagen global que
ofrece el centro sanitario. Éstas pueden ser controladas por el entrevistador
en la mayoría de los casos.
Se presenta tres tipos de interferencias:
i. Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente
no es percibido o comprendido por el entrevistador.
ii. Interferencia emocional: Es frecuente, consiste en una reacción
emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados
emocionales extremos como ansiedad, depresión, miedo a una
enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte del
profesional, agresividad, excesiva valoración de sí mismos, excesiva
proyección sobre los pacientes e incluso desresponsabilización de las
obligaciones, Borrell (1986),
iii. Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan
en el profesional una menor conexión emocional a una menor
implicación, y a prestar menor información al paciente.
 Fases de la entrevista:
o Inicio. Comienzo de la relación terapéutica (Enfermera - Paciente), acá hay
un acercamiento o aproximación entre esta relación enfermera – paciente
creando un entorno favorable.
o Cuerpo. Enfoque de diálogo sobre áreas concretas dirigidas a obtener los
datos necesarios, a partir de la exposición del motivo de consulta o en
búsqueda de datos.
o La enfermera busca ampliar los datos valorados, con una estructura propia
del modelo que ha seleccionado a criterio profesional o definido en el
ámbito donde se encuentra.
o Cierre. Prepara al cliente para terminar la entrevista. Ratifica algunos datos.
No introducir material nuevo.

 Tipo de entrevista, según su estructura son :

o Entrevista estructura y dirigida; donde la enfermera sigue un guion
estructurado con anterioridad y la intervención del paciente es muy
limitada.
o Entrevista semiestructurada o semidirigida; donde la entrevista deja
al paciente expresarse con cierta o poca libertad, pero solo en
determinadas preguntas.
o Entrevista no estructura o libre, que es donde el paciente se expresa
con toda libertad.

 Tipos de preguntas utilizadas para recoger datos

o Abiertas. utilizadas para obtener una descripción del paciente; exige
respuestas de más de una o dos palabras.
o Cerradas. utilizadas para obtener hechos concretos y para enfocar la
recogida de datos; exige respuestas breves de una o dos palabras.
o Sesgadas. dirigidas a obtener una respuesta concreta, incluye respuestas
intencionadas o guiadas.
o Guiadas. Supone la preferencia de una respuesta en particular.
o Intencionadas. pensadas para provocar la reacción del cliente a una
determinada situación o tema.
 Las técnicas verbales son:
El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar
datos.
La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de otra forma lo
que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y
profundizar en la información.
Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la
entrevista.

 Las técnicas no verbales:

Facilitan o aumentan la comunicación mientras se desarrolla la entrevista,
estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con
mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales son:
o Expresiones faciales,
“Recordemos que la
o La forma de estar y la posición corporal,
mayor parte de la
o Los gestos, comunicación antes que
oral es Visual”.
o El contacto físico,
o La forma de hablar.
o Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M.
(1975) concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador:
empatía, calidez, concreción, y respeto.
o EMPATÍA: Entendemos por empatía la capacidad de comprender
(percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal
(1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con comprender al
cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensión. La empatía pues
consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de
interiorizar la situación emocional del cliente, Y otro en el que le da a
entender que la comprende.
o CALIDEZ: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador.
Se expresa solo a nivel no verbal
o RESPETO: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente
que su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma
de pensar, sus valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En palabras de
 Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el
reconocimiento como persona.
o CONCRECIÓN: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los
objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, Borrell (1989).
o Cibanal (1991) nos aporta una quinta característica del entrevistador:
o LA AUTENTICIDAD, ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que
dice está acorde con sus sentimientos».
o ASERTIVIDAD, que no deja de ser una habilidad; donde la enfermera
expresa con libertad, su punto de vista sobre el estado de salud o problema
del paciente dentro de los límites y el contexto apropiado.

 Errores comunes de comunicación

o Emplear el nombre de pila o apodo del paciente.
o Usar nombres cariñosos o adjetivos que minimizan o maximizan al paciente.
o Utilizar un lenguaje infantil o burdo en la comunicación.
o Hacer ademanes o muletillas (mote) que hagan referencia a la condición
sociocultural e idiosincrasia del paciente; de forma de burla o con intenciones
diferentes.
o No modular el tono e intensidad de la voz, considerando como si el paciente está
subordinado a una jerarquía aparentemente militar.
o Emplear terminología médica con personas legas
o Usar técnicas de comunicación con la que se sienta cómoda, sin prestar atención
a la respuesta de la persona.

2. SEGUNDA FASE: LA VALIDACIÓN

Es un proceso mental que, procesa los datos subjetivos y los relaciona de forma
coherente, busca encontrar la coherencia entre los datos y la parte cognitiva del
profesional.
Esta validación es aseguramos de que el paciente quiere indicar lo que de hecho dice;
y en la comunicación existen técnicas de reformulación que nos ayudan a comprender
más fielmente los mensajes del paciente, evitando las interpretaciones muy personal,
que puede ser segada.
Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una
escala de medida precisa, peso, talla, etc.
 Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validación
confrontándolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se
contrapongan a los primeros.

3. TERCERA FASE: ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS:

En esta etapa se trata de agrupar la información, de forma tal que nos ayude en la
identificación de problemas, y esto es mediante un orden que corresponde a un
modelo aplicado de la valoración a criterio del profesional de enfermería. La
información ya ha sido recogida y validada previamente.
Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como
necesarios hoy en día son:
Los modelos de valoración que conforme a la literatura se proponen son:
1. Modelo de valoración por Dominios y Clases según Taxonomia II NANDA
2. Modelo de valoración por Sistemas.
3. Modelo de valoración por Patrones funcionales según Margori Gordon.
4. Modelo de valoración por 14 Necesidades según Virginia Henderson.
5. Modelo de valoración por Jerarquía de Necesidades de Maslow
6. Modelo de valoración por Jerarquía de Necesidades de Kalish

1. MODELO DE VALORACIÓN POR DOMINIOS Y CLASES SEGÚN

TAXONOMIA II NANDA

 Dominio 1. Promoción de la salud: toma de conciencia del bienestar o normalidad

de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el
bienestar y la normalidad del funcionamiento.
 Dominio 2. Nutrición: actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin
de mantener y reparar los tejidos y producir energía.
 Dominio 3. Eliminación e intercambio: secreción y excreción de los productos
corporales de desecho.
 Dominio 4. Actividad/reposo: producción, conservación, gasto o equilibrio de los
recursos energéticos.
Domino 5. Percepción/cognición: sistema humano de procesamiento de la
 información incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción,
cognición y comunicación.
 Domino 6. Autopercepción: conciencia del propio ser.
 Domino 7. Rol/relaciones: conexiones y asociaciones negativas y positivas entre
personas o grupos de personas y los medios por lo que se demuestran tales
conexiones.
 Domino 8. Sexualidad: identidad sexual, función sexual y reproducción.
 Domino 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés: forma de hacer frente a los
acontecimientos/procesos vitales.
 Domino 10. Principios vitales: principios que subyacen en la conducta,
pensamientos y conductas sobre los actos, costumbres, o instituciones
contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrínseco.
 Dominio 11. Seguridad/protección: ausencia de peligro, lesión física o trastorno
del sistema inmunitario; preservación de las pérdidas, y preservación de la
protección y seguridad.
 Dominio 12. Confort: sensación de bienestar o comodidad física, mental o social.
 Domino 13. Crecimiento/desarrollo: aumento de las dimensiones físicas, sistemas
corporales y logro de las tareas de desarrollo acorde con la edad.

BREVE ESQUEMA DE VALORACIÓN POR DOMINIOS

i. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento
normal
Manejo de la salud. Identificación, control, realización e integración de
actividades para mantener la salud y el bienestar
ii. MOTIVO DE INGRESO
¿Cómo ha sido su salud en general?.
¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano?
Hábitos y antecedentes
iii. NUTRICIÓN
Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar
los tejidos y producir energía
 ¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos? ¿Suplementos?
¿Cuál es la ingesta diaria típica de líquidos? ¿Ha perdido / ganado peso?
Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿malestar?, ¿deglución?,
¿restricciones en la dieta? piel y mucosas, peso y talla
iv. ELIMINACIÓN:
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho. Eliminación
intestinal; frecuencia, características, molestias...
Incontinencia, pérdida de control. Uso de laxantes.
Eliminación urinaria. Frecuencia.
Problemas de control. Incontinencia.
v. ACTIVIDAD Y REPOSO
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.
¿Realiza habitualmente algún tipo de ejercicio?
¿Actividades de tiempo libre?
Generalmente, ¿Se encuentra descansada y preparada para las actividades de la
vida diaria después de dormir? ¿Tiene problemas para conciliar el sueño?
¿Ayudas? ¿Sueños, pesadillas? ¿Despertar temprano? ¿Periodos de descanso-
relax?
vi. PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN
Sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la atención,
orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación.
¿Tiene dificultad para oír?
¿Lleva gafas? ¿Cuándo se hizo la última revisión? ¿Algún cambio en la
concentración de memoria? ¿Le resulta difícil tomar decisiones? ¿Algún problema
en la comunicación? ¿Cómo lo trata?
vii. AUTOPERCEPCIÓN
Conciencia del propio ser ¿Cómo se describe a sí misma?
La mayor parte del tiempo, ¿Se siente a gusto consigo misma? ¿Se han producido
cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?
¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? ¿Le hacen sentir miedo? ¿Le
producen ansiedad? ¿Le deprimen? ¿Qué le ayuda?
viii. ROL/RELACIONES
Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de
personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones.
 ¿Vive sola?
La familia, ¿Depende de usted para alguna cosa? ¿Qué tal le trata?
¿Pertenece a algún grupo social? ¿Tiene amigos cercanos? ¿Se siente sola con
frecuencia? ¿Se siente bien con lo que hace?
ix. SEXUALIDAD:
Identidad sexual, función sexual y reproducción.
¿Las relaciones sexuales son satisfactorias?
¿Cuándo comenzó la menstruación? Último periodo menstrual ¿Problemas
menstruales? ¿Embarazos?
x. AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales.
¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en los últimos dos años?
¿Alguna crisis?
¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? Cuando está tenso, ¿qué le ayuda?
¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? Cuando ha habido problemas en su
vida, ¿Cómo los ha tratado?
xi. PRINCIPIOS VITALES.
Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los
actos, costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de
un valor intrínseco.
Generalmente, ¿Consigue en la vida las cosas que quiere? ¿Tiene planes de futuro
importantes? ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen
dificultades?
xii. SEGURIDAD Y PROTECCIÒN
Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de
las pérdidas y preservación de la protección y seguridad.
¿Presenta dificultad al caminar? ¿El sitio donde vive representa algún riesgo para
usted?
¿Utiliza algún elemento que le ayude a caminar? ¿Presenta disminución en la
audición o visión?
xiii. COMFORT
Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social
¿Presenta dolor? ¿Se siente bien donde vive? ¿Presenta algún tipo de molestia?
xiv. CRECIMIENTO Y DESARROLLO.
 Aumento o mejora de las dimensiones físicas, sistemas corporales y logro de las
tareas de desarrollo acordes con la edad.

2. MODELO DE VALORACIÓN POR SISTEMAS/ APARATOS

i.Cardiovascular
ii.Respiratorio
iii.Otorrino laringológico
iv.Renal
v.Neurológico
vi.Músculo / esquelético
vii.Endocrino
viii.Gastrointestinal
ix.Genito-reproductor
x.Piel

3. MODELO DE VALORACIÓN DE URGENCIA “ABCDE”

i.Vía Aérea
ii.Ventilación
iii.Circulación
iv.Neurológico
v.Protección

4. MODELO DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES SEGÚN

MARGORI GORDON.
i. Percepción y manejo de la salud
ii. Nutricional metabólico
iii. Eliminación
iv. Actividad-ejercicio
v. Sueño/descanso
vi. Cognitivo/perceptual
vii. Autopercepción-autoconcepto
viii. Rol-Relaciones
ix. Sexualidad-reproducción
x. Adaptación-tolerancia al estrés
 xi. Valores y creencias

5. TEORIA DE LAS NECESIDADES BASICAS VIRGINIA HENDERSON

I. Respirar con normalidad.
II. Comer y beber adecuadamente.
III. Eliminar los desechos del organismo.
IV. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada.
V. Descansar y dormir.
VI. Seleccionar vestimenta adecuada.
VII. Mantener la temperatura corporal.
VIII. Mantener la higiene corporal.
IX. Evitar los peligros del entorno.
X. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones.
XI. Ejercer culto a Dios, acorde con la religión.
XII. Trabajar de forma que permita sentirse realizado.
XIII. Participar en todas las formas de recreación y ocio.
XIV. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal
de la salud.

6. TEORIA DE LAS NECESIDADES JERARQUIAS DE MASLOW

La escala de las necesidades se describe como una pirámide de cinco niveles: los
cuatro primeros niveles pueden ser agrupados como «necesidades de déficit» (deficit
needs o D-needs) (primordiales); al nivel superior lo denominó por última vez
«autorrealización», «motivación de crecimiento», o «necesidad de ser» (being needs
o B-needs).
La idea básica es: solo se atienden necesidades superiores cuando se han satisfecho
las necesidades inferiores, es decir, todos aspiramos a satisfacer necesidades
superiores. Las fuerzas de crecimiento dan lugar a un movimiento ascendente en la
jerarquía, mientras que las fuerzas regresivas empujan las necesidades prepotentes
hacia abajo en la jerarquía. Según la pirámide de Maslow dispondríamos de:
i. NECESIDADES BÁSICAS
o Son necesidades fisiológicas básicas para mantener la homeostasis (referentes
a la supervivencia):
o Necesidad de respirar, beber agua (hidratarse) y alimentarse.
 o Necesidad de dormir (descansar) y eliminar los desechos corporales.
o Necesidad de evitar el dolor y tener relaciones sexuales.
o Necesidad de mantener la temperatura corporal, en un ambiente cálido o con
vestimenta.
ii. NECESIDADES DE SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
o Surgen cuando las necesidades fisiológicas están satisfechas. Se refieren a
sentirse seguro y protegido:
o Seguridad física (un refugio que nos proteja del clima) y de salud (asegurar la
alimentación futura).
o Necesidad de proteger tus bienes y tus activos (casa, dinero, auto, etc.)
o Necesidad de vivienda (protección).
iii. NECESIDADES SOCIALES
o Son las relacionadas con nuestra naturaleza social:
o Función de relación (amistad).
o Aceptación social.
o Se satisfacen mediante las funciones de servicios y prestaciones que incluyen
actividades deportivas, culturales y recreativas. El ser humano por naturaleza
siente la necesidad de relacionarse, ser parte de una comunidad, de agruparse
en familias, con amistades o en organizaciones sociales. Entre éstas se
encuentran: la amistad, el compañerismo, el afecto y el amor. Éstas se forman
a partir del esquema social.
iv. NECESIDADES DE ESTIMA
o Maslow describió dos tipos de necesidades de estima, una alta y otra baja.
o La estima alta concierne a la necesidad del respeto a uno mismo, e incluye
sentimientos tales como confianza, competencia, maestría, logros,
independencia y libertad.
o La estima baja concierne al respeto de las demás personas: la necesidad de
atención, aprecio, reconocimiento, reputación, estatus, dignidad, fama, gloria,
e incluso dominio.
o La merma de estas necesidades se refleja en una baja autoestima y el complejo
de inferioridad. El tener satisfecha esta necesidad apoya el sentido de vida y
la valoración como individuo y profesional, que tranquilamente puede
escalonar y avanzar hacia la necesidad de la autorrealización.
 o La necesidad de autoestima, es la necesidad del equilibrio en el ser humano,
dado que se constituye en el pilar fundamental para que el individuo se
convierta en el hombre de éxito que siempre ha soñado, o en un hombre
abocado hacia el fracaso, el cual no puede lograr nada por sus propios medios.

v. AUTORREALIZACIÓN O AUTOACTUALIZACIÓN
o Este último nivel es algo diferente y Maslow utilizó varios términos para
denominarlo: «motivación de crecimiento», «necesidad de ser» y
«autorrealización».
o Es la necesidad psicológica más elevada del ser humano, se halla en la cima
de las jerarquías, y es a través de su satisfacción que se encuentra una
justificación o un sentido válido a la vida mediante el desarrollo potencial de
una actividad. Se llega a ésta cuando todos los niveles anteriores han sido
alcanzados y completados, o al menos, hasta cierto punto.

7. MODELO DE VALORACIÓN POR JERARQUÍA DE NECESIDADES DE

KALISH
Richard Kalish (1983) mejoró aún más el sistema de Maslow dividiendo las
necesidades fisiológicas en necesidades de supervivencia y necesidades de
estimulación.
i. SUPERVIVENCIA
Alimentos: anorexia, falta de interés x comida de peso, alteración en el gusto.
Aire: disnea, cianosis, confusión, intranquilidad, gasometría alterada, ruidos
respiratorios anormales, retención de secreciones.
Agua: sequedad de piel y mucosas, sed, nauseas, vómitos persistentes, edemas.
Temperatura: Alta o baja de la temperatura corporal, escalofríos, sudoraciones.
Eliminación: diarrea, constipación disuria, incontinencia.
Evitación del dolor: informes de dolor, gesticulaciones, apretar área adolorida,
cambio de postura en la deambulación o el descanso.
Descanso: fatiga al despertar, ojeras, cefalea, irritabilidad, dificultad para
concentrarse.

ii. ESTIMULO
 Sexo: Disminución de secreciones vaginales, disk o ausencia del deseo sexual,
impotencia.
Actividad: quejas de aburrimiento, intranquilidad, incapacidad para participar en
actividades recreativas.
Exploración: amplitud de movimientos limitados, desgano para intentar moverse,
caídas o traspiés.
Manipulación: solicitud de ayuda para el aseo personal, vestirse, coger cosas.

iii. SEGURIDAD
Riesgo: recurso económicos insuficientes, falta de alimentos, hospitalización,
temor a nuevo ambiente.
Seguridad: caída en casa, falta de educación sobre uno mismo o los demás,
incapacidad manifiesta para protegerse a sí mismo.

iv. AMOR Y PERTENENCIA

Amor: ausencia de amor e/ madre e hijos, depresión o pérdida de un ser querido.
Pertenencia: separación de la familia, discrepancias manifiestas entre el sujeto y
los demás, alt de las relaciones interpersonales.
Intimidad o acercamiento: aislamiento debido al proceso de la enfermedad,
separación o divorcio reciente, hospitalización prolongada.

v. ESTIMA
Estima: manifestación de auto anulación, expresiones de venganza, ausencia de
contacto visual, dificultad para tomar decisiones, apatía y evitación de conflictos.

vi. AUTORREALIZACION
Autorrealización: preocupación manifiesta por conflicto de roles, cambios en la
auto percepción, limitaciones físicas q afectan las funciones de roles,
preocupación acerca del patrón de responsabilidad habitual, pérdida de control
percibida, rechazo a participar en las actividades preferidas, periodo largo de
negación o enfado por cambios de salud.
4. CUARTA FASE: REGISTRO DE LOS DATOS:
Se plasman en el formato utilizado actualmente en cada servicio o institución que
puede estar acordado de forma oficial o extraoficial, por las características propias de
cada institución.
Es el componente final de la valoración y las razones que justifican su uso son de
manera esquemática las que siguen:
 Constituye un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo
sanitario.
 Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad
 Permite una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la
gestión de la calidad.
 Prueba de carácter legal
 Permite la investigación en enfermería
 Permite la formación pregrado y postgrado

Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta anotación de registros en la
documentación son:
 Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones
personales, también hay que anotar (entre comillas), la información subjetiva que
aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario.
 Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en
pruebas y observaciones concretas.
 Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como, «normal,"
«regular", “mucho”, “poco”, etc.
 Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, etc.
 La anotación debe ser clara y concisa.
 Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los
errores.
 Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán solo las
abreviaturas de uso común.
3. VALORACIÓN SEGÚN SISTEMATICA:
La valoración individualizada está basado en el criterio del profesional de enfermería,
estos responden a:
 Céfalo caudal
 Aparato o sistema corporal
 Patrones funcionales de salud
 Necesidades básicas
 Taxonomía II NANDA.

FORMATO DE AYUDA PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS DEL PLAN

FUNCIONAL O DIDACTICO
Consta de 3 columnas; que son los métodos a usar:
1. Entrevista
2. Observación
3. Examen físico
En la Entrevista se registra todas las respuestas proporcionadas del paciente, tal y
conforme lo declara, y se escribe siempre, entre comillas. Ejm. “Extraño a mi esposa”,
“Siento que veo doble”.
En la columna de Observación se registra, los datos valorados, según el esquema o
estructura del evaluador. Ejm: Halitosis, Agresivo, sociable, evidencia aliento
alcohólico.
En la columna de Examen Físico, se registra los datos valorados, según corresponda a la
técnica usada: Inspección /Palpación/ Percusión/Auscultación.

Al finalizar, se responde a la pregunta, que busca la respuesta positiva a la condición;

Cualitativa y Cuantitativa de los datos.
Entendiendo como Cuantitativa, aquellos que por la cantidad de datos obtenidos, dista
de la subjetividad o superficial de una valoración.

Y Cualitativa; como por la calidad de datos obtenidos; se identifica problemas de una

forma primaria, previo al diagnóstico.
 FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS
1. ENTREVISTA 2. OBSERVACIÓN 3. EXAMEN FISICO
Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

¿Los datos obtenidos, son significativos en cantidad y calidad; y de esta manera llegar a los diagnósticos de enfermería correctos y priorizados?
Si = Prosiga a agrupar y analizar / No = Sea más exhaustivo en su Valoración.

Líneas son referenciales, y se adaptan al contenido del autor