Historia Clinica..

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÌA
MEDICINA INTERNA
NOMBRE: ALEJANDRA GALARZA

PARALELO: SEXTO “1”
DATOS PERSONALES
APELLIDOS: TOAPANTA LLUIQUINGA NOMBRES: JUANA ERSILIA

……………………………EDAD:50 años……………
FECHA DE NACIMIENTO: 13/05/1959……DOC. IDENTIDAD: CI () Pasaporte ()
Número: 0700831977……SEXO: M () F (x) ETNIA: Mestiza RELIGIÓN: católica
GRUPO SANGUÍNEO: O+ ESTADO CIVIL: S () C () D (x) V () UL ()
OCUPACIÓN: Ama de casa PROFESIÓN: ninguna
SEGURO SALUD: ninguno NIVEL DE EDUCACIÓN:
Ninguna () Primaria (x) Secundaria {} Tercer Nivel () Cuarto nivel ()
Incompleta () PROCEDENCIA: EL QUINCHE
RESIDENCIA ACTUAL (dirección):El Quinche calle sucre y pichincha
TELÉFONO:2120085 CEL:0992459109 FECHA
INGRESO: 08/052023
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A (nombre, teléfono y parentesco) Johana
tapia /0983779158/hija
MOTIVO DE LA CONSULTA: vengo para que saquen una raíz
HISTORIA CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. - (síntomas locales, generales
dominantes; empezar con los síntomas más cercanos que el paciente pueda relatar. Poner los
síntomas en orden cronológico fecha de inicio del proceso, anamnesis relativa al dolor).
Tratamientos previos.
Paciente femenino de 55 años acude a consulta odontológica refiere dolor agudo, moderado,
espontaneo, localizado en el cuadrante inferior derecho el cual se ha ido intensificando con el
tiempo, refiere que el dolor empezó hace unos meses, pero ha ido aumentado hace unos 3 días,
también presenta dolor al masticar, dolor al dormir boca abajo.
HISTORIA ODONTOLÓGICA ANTERIOR:
Tiempo transcurrido desde la última exodoncia. Hace 2 años
¿Indique las razones para exodoncias previas? Paciente refiere haber presentado
enfermedad periodontal, caries radicular, movilidad.
¿Ha tenido alguna reacción a la anestesia local? Paciente refiere no haber presentado
¿Ha sufrido hemorragia después de la exodoncia? Paciente refiere no haber presentado
¿Ha tenido demora después de la cicatrización? Paciente no refiere haber presentado
¿Ha tenido alguna otra alteración después de la exodoncia? Paciente refiere no haber
presentado
HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (Información sobre enfermedades y tratamientos

médicos anteriores)
¿Padece o ha padecido de y cuándo? Paciente refiere presentar Diabetes hace 5 años, paciente
controlada, hace algunos años se realizó a una exodoncia de la pieza # 18 ya que presentaba
dolor y movilidad, perdida de hueso óseo, después de la exodoncia se le realizó una sutura para
MEDICINA INTERNA
evitar hemorragia, debido a su condición.
Enfermedades cardiovasculares. Paciente refiere no presentar

Hígado. Paciente refiere no presentar Riñón. Paciente refiere no presentar
Sangre. Paciente refiere no presentar
ALERGIAS (Penicilina Narcóticos, prendas de vestir, alimentos etc.) Asma.
Paciente refiere no haber presentado
Está actualmente en tratamiento médico

SÍ …x… NO …¿Cuál? Enelapril para la presión alta y Glucocid, Insulina
REVISIÓN ACTUAL DE LOS SISTEMAS

(investigar a cerca de cada sistema)
Transpiración nocturna, fiebres, temblores, cambio de peso, nutrición:
Paciente refiere no presentar
PIEL: Erupciones, cianosis, ictericia: Paciente refiere no presentar
CABEZA: Cefalalgia, síncopes, traumas: Paciente
refiere presentar cansancio
OJOS: diplopía, fotofobia, lagrimeo. Paciente no
refiere presentar
OIDOS: Sordera, supuración, tinitus, vértigo: Paciente no
refiere presentar
NARIZ: Epistaxis, resfríos, obstrucciones, sinusitis. Paciente
refiere presentar resfríos
GARGANTA: Dolor, ronquera, disfagia, Paciente refiere
presentar ronquera
MEDICINA INTERNA
RESPIRATORIO: Hemoptisis, disnea, dolores de pecho, esputo y asma.

Paciente refiere no presentar síntomas
GASTROINTESTINALES: Apetito, dolor, náuseas, vómito, eructos y
flatulencia... Paciente refiere no presentar síntomas Constipación diarrea,
evolución de la mucosa, sanguines, hemia, hemorroides.
Paciente refiere no presentar
GENITO URINARIO: úlceras, frecuencia, quemadura incontinencia, poliuria,
nocturna, hematuria. Paciente refiere orinar abundantemente durante todo el día,
según como toma agua orina
REPRODUCCIÓN FEMENINA: Periodos, frecuencia, tipo, duración, abortos
¿Está gestando? No Semana FUM paciente no refiere presentar
SISTEMA NERVIOSO: Cefalea, convulsiones,
parálisis, emociones, personalidad.
Paciente refiere ser una persona seria
HISTORIA MÉDICA Y ODONTOLÓGICA FAMILIAR (algún dato de
importancia) Paciente refiere no presentar ningún antecedente familiar
HÁBITOS SOCIALES: (Uso de

drogas, alcohol, tabaco, sueño)
Paciente refiere no presentar estos
hábitos
HORAS DE SUEÑO: Paciente refiere dormir a veces 7-8- horas diarias
HIGIENE ORAL: Paciente refiere limpiar sus dientes dos veces al día
HIGIENE CORPORAL: Paciente refiere bañarse
pasando un día
MICCIONES: Paciente refiere orinar 4 a 5 veces al día
DEFECACIONES: Paciente refiere ir 2 a 3 veces al día
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN CLÍNICO GENERAL: pieza # 43 presenta perdida de estructura

dentaria coronal.
EXAMEN EXTRAORAL
Cabeza: normo céfalo Cabello: negro Fascies: simétricas entre sí Piel: blanca , humectada, gruesa Frente: amplia y
simétrica Cejas: voluminosas Párpados: coinciden con el color de la piel, Ojos:cafes con pupilas reactivas a la luz
Pabellón auricular: pequeño normal CAE: sin cerumen ni secreción ATM: presencia de chasquidos Ganglios:
normales conservados, sin sensibilidad Nariz: simétrica gruesa.
EXAMEN INTRAORAL
Mucosa de labios y carrillos: rosa pálido con presencia de línea alba Paladar duro: rosa pálido con presencia de
rugas palatinas y rafe medio Paladar blando: rosa pálido con úvula central y móvil Orofaringe: pilares amigdalinos y
amígdalas son linfadenopatías Lengua: normoglosia, con buena implantación Piso de boca: traslúcido y con
forúnculos sublinguales Glándulas sublinguales: todas con sus conductos bien conservados Encía: color rosa
Frenillos:centrales y laterales con buena implantación poco notables Maxilares: no presenta Dientes: varias
MEDICINA INTERNA
restauraciones, ausencia de piezas dentales .
EXAMEN ESPECÍFICO DEL MOTIVO DE LA CONSULTA
A la inspección de la pieza #43 raíz retenida resto radicular.
Odontograma
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
Laboratorios: Radiografía panorámica, y periapical
Diagnóstico: resto radicular CIE 10:
K083 raíz retenida
Tratamiento: Enjuagatorio con clorhexina al 0,12%.

Colocación del anestésico tópico en gel.
Colocación de anestesia infiltrativa o troncular.
Comprobación de la sensibilidad de la zona anestesiada.
Sindesmotomía.
Aprehensión de la pieza dental con fórceps pediátrico.
Luxación de la pieza dental con movimientos suaves y delicados.
Avulsión de la pieza dentaria.
Control de bordes óseos.
MEDICINA INTERNA
Colocación de gasa para hemostasia
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO
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NOMBRE: ALEJANDRA GALARZA

APELLIDOS: TOAPANTA LLUIQUINGA NOMBRES: JUANA ERSILIA

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR (Información sobre enfermedades y tratamientos

evitar hemorragia, debido a su condición.

Enfermedades cardiovasculares. Paciente refiere no presentar

Está actualmente en tratamiento médico

REVISIÓN ACTUAL DE LOS SISTEMAS

RESPIRATORIO: Hemoptisis, disnea, dolores de pecho, esputo y asma.

HÁBITOS SOCIALES: (Uso de

EXAMEN CLÍNICO GENERAL: pieza # 43 presenta perdida de estructura

restauraciones, ausencia de piezas dentales .

EXAMEN ESPECÍFICO DEL MOTIVO DE LA CONSULTA

A la inspección de la pieza #43 raíz retenida resto radicular.

K083 raíz retenida

Tratamiento: Enjuagatorio con clorhexina al 0,12%.

Colocación de gasa para hemostasia

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