Historia Clinica Odontopediatria

CURSO: SIMULACIÓNCURSO:
EN ODONTOPEDIATRÍA
DOCENTE: PABLO CESAR

DOCENTE:
BARZOLA LOAYZA
THAMY
ALUMNO: JESUS FERNANDO ARONES CARRASCO
TURNO: MA
Importancia de la
historia clínica y sus
partes
INTRODUCCIÓN
La historia clínica es de suma importancia ya
que ahí relatamos la vida del paciente,
conocemos todo relacionado a como esta en
salud.
Por eso es de vital importancia redactar bien la
historia clínica y que tenga todos los cellos y
firmas del doctor y el paciente para que esta
tenga valides.
¿PORQUE ES IMPORTANTE LA HISTORIA
CLINICA?
Para poder identificar al paciente.
Para poder ver como va mejorando en cada uno

de sus tratamientos
Para poder hacer un buen diagnostico y un plan

de tratamiento
Después de haber recaudado toda su

información y hacer un buen diagnostico,
realizamos el plan de tratamiento mas adecuado
para el paciente según su historia clinica
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA
Colocamos datos importantes para el diagnostico
Anamnesis y plan de tratamiento del paciente
Los datos del paciente es importante

Datos de filiación (nombre, edad,
para poder identificarlo y ver como va
sexo, fecha de primera consulta mejorando en su plan de tratamiento
Aquí le preguntamos al paciente porque recure

Motivo de consulta al odontólogo, que molestias tiene.
Acá colocamos que enfermedades tiene, a que

HISTORIA MEDICA DEL PACIENTE medicamentos es alérgico, a que es intolerante
y que hábitos tóxicos tiene.
HISTORIA odontológica del Acá observamos que tratamientos a tenido, si

PACIENTE tiene alguna patología dental si tiene dolor oro
facial o temporomandibular.
TENEMOS QUE TENER EN CUENTA
LA EXPLORACION
EXPLORACION INTRA ORAL
Aquí observamos los dientes y los
tejidos blandos de la cavidad bucal.
Tenemos que observar si tiene
caries, patologías periodontales, higiene
bucal, tratamientos aplicados.
EXPLORACION EXTRA ORAL

Aquí observamos la estética facial y la
simetría del rostro.
PRUEBAS COMPLEMETARIAS
Entre estas pruebas tenemos a la radiografía ya sea la panorámica o las peri
apicales, el examen histo-patologico y el examen clinico
Con estos exámenes damos un buen plan de tratamiento
Plan de tratamiento y
seguimiento
Para poder hacer nuestro plan de
tratamiento, debemos haber echo
primero los exámenes
complementarios y acorde a eso,
realizamos el plan de tratamiento,
después de haber echo todo lo
mencionado, debemos hacer un
seguimiento al paciente , citándolo
cada cierto tiempo para poder ver si
esta mejorando o si le causa alguna
molestia
Beneficios de la historia
clínica
Facilita la protección frente amenazas externas o
errores internos, así como el cumplimiento con
normativa legal vigente en materia de protección de
datos
Ayuda a encontrar rápidamente la información de los

pacientes desde cualquier lugar y dispositivo, ya sea
dentro de la clínica dental o fuera de ella.
Permite personalizar los modelos de historia clínica

de los pacientes en función del especialista que hace
uso de ellas.
ODONTOGRAMA EN LA HISTORIA
CLINICA
El odontograma es
muy importante ya
que ahí colocamos
todo los
tratamientos que
tiene, que hemos
realizado o que
faltan por realizar
Llenado del odontograma
en la historia clínica
El odontograma infantil se representa en la parte central del
odontograma para adultos. Es decir, el odontograma adulto y el
infantil comparten el mismo formato, y se diferencian
únicamente por la zonas que en dicho formato se utilizan para
representar los dientes de niños y los de adultos.
En resumen, en todo formato de odontograma se podrán

representar las piezas dentales infantiles, pues habrá un área
específica del gráfico.
Caso clínico EXPLORACIÓN FÍSICA
Niña de 4 años 9 meses con cefalea Consciente y orientada. Perímetro cefálico 52 cm
de predominio occipital de 1 mes de (percentil50). Fondo de ojo con elevación de papila bilateral.
evolución, que se ha hecho más Marcha con aumento de la base de sustentación y tendencia a
frecuente. Durante ese tiempo ha caerse hacia la izquierda .Resto de la exploración normal
sido evaluada en una ocasión en ¿Cuáles son a su juicio los signos y síntomas de alarma
urgencias pediátricas y en la consulta compatibles con cefalea secundaria en esta niña? a) Edema de
de pediatría asignada sin encontrarse papilas b) Ataxia c) La edad La cefalea recurrente en niños
nada relevante al examen clínico, menores de 3 años tiene mayor posibilidad de ser secundaria.
indicándose ibuprofeno condicional. Los signos evidentes de edema de papilas y ataxia, indican
Hace 3 días episodio momentáneo de hipertensión craneana y signos de focalización, compatibles
dificultad en las manos. Hoy se añade conmasa tumoral.(a) y (b) Respuestas correctas
anormalidad en la marcha
ANTECEDENTES PRUEBAS
Personales: No alergias. Otitis y
COMPLEMENTARIAS
Amigdalitis de repetición. Analítica: normal. RM cerebral:.Tumoración en fosa posterior sólido-
Familiares: Padre con migraña quística, de tamaño global de 4.3 x 4.6 x 3.8 cm (AP x T x L).con
afectación de vermis y hemisferio cerebeloso derecho, que condiciona
colapso de IV ventrículo y leve dilatación de astas temporales como signo
de hidrocefalia incipiente (Fig. 1 y 2) La opción diagnóstica más probable
es el astrocitoma. No evidencia de realce leptomeníngeo en columna.
BIBLIOGRAFIA
https://www.igaleno.com/blog/que-es-historia-clinica/
https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192010000700018
https://clinic-cloud.com/blog/la-historia-clinica-paciente-sirve/

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