Informes

GOBIERNO REGIONAL PIURA
GERENCIA DE DESARROLLO SOCIAL

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA
DIRECCIÓN SUB REGIONAL DE SALUD LUCIANO CASTILLO COLONNA
“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD ”
-----------------------------------------------------------------------------------
OFICIO N° - 2019-GOB-REG-PIURA-DSRS-“LCC”-EESS.
A : DR. LEONARDO ZABA FLORES

Director general de la sub region de salud “LCC” – Sullana
ATENCION : MC. JOSE JESUS PINDAY PUES

Director de Aseguramiento en Salud- SRS-LCC- Sullana
DE : DRA. ROSA LORENA PAUCAR RIVAS

Jefe del C.S. Mallatitos
ASUNTO : SOLICITO PAGO DE PERSONAL POR SERVICIO DE

TERCEROS
FECHA : Mallaritos, del 01 al 31 de Julio del 2020
Tengo a bien dirigirme a usted para saludarle cordialmente y al a vez solicito el

pago del personal que elabora en el establecimiento de salud P.S. Mallaritos, bajo
la modalidad de servicios de terceros, realizando actividades que se detallan en la
documentación adjunta, durante el mes de Julio del 2020, según se indica a
continuación;
Apellidos y Nombres Cargo Periodo Monto
CHICA RAMIREZ KATHERINE ALEXANDRA TECNICO EN JULIO 1800.00

LABORATORIO 2020
Sin otro particular, hago propicia la oportunidad para reiterarle los sentimientos de
mi mayor consideración y estima personal.
Atentamente;
-----------------------------------------------------------------------------------
ACTA DE CONFORMIDAD
En la ciudad de Sullana a los 31 dias del mes de Julio del 2020, siendo las 12:00 horas la
jefatura de la IPRESS de Mallaritos da la conformidad a los servicios prestados como
TECNICO EN LABORATORIO en este establecimiento de Salud realizado por
KATHERINE ALEXANDRA CHICA RAMIREZ, identificado (a) con C.E. 001956658, con
RUC N° 15605867887 , domiciliado (a) en Av. Champaña Trans. San Carlos #240-1,
verificando que ha realizado las siguientes actividades y su respectiva producción:
ACTIVIDAD NUMERO OBSERVACIONES
Toma de muestras y procesamiento de pruebas rapidas 32 REPORTES DE FUAS Y HIS

IgM IgG COVID 19
Procesamiento de analisis bioquímicos 24 REPORTES DE FUAS Y HIS
Hemograma completo 17 REPORTES DE FUAS Y HIS
Grupo y factor 05 REPORTES DE FUAS Y HIS
Orina completa 23 REPORTES DE FUAS Y HIS
Test de Ass 01 REPORTES DE FUAS Y HIS
Parásitologico seriado 01 REPORTES DE FUAS Y HIS
Heces simple 01 REPORTES DE FUAS Y HIS
Test de Graham 01 REPORTES DE FUAS Y HIS
Nota:
 Se puede agregar más casilleros, para sustentar dicha conformidad se debe
anexar los respectivos reportes HIS, FUAs y otros.
 Es responsabilidad del jefe de la IPRESS verificar la conformidad de las
actividades en caso de comprobarse falsedad de los datos registrrados se
procederá a informar a los órganos de control correspondiente.
Para mayor constancia firmar la presente.
-----------------------------------------------------------------------------------
KATHERINE ALEXANDRA CHICA RAMIREZ

C.E. 001956658
DECLARACION JURADA
Yo, KATHERINE ALEXANDRA CHICA RAMIREZ , identificado con RUC N°

15605867887, domicilio en Av. Champaña Trans. San Carlos #140-1-Sullana.
DECLARO BAJO JURAMENTO:
NO TENER GRADO DE PARENTESCO HASTA EL CUARTO GRADO DE

CONSANGUINIDAD, SEGUNDO DE AFINIDAD Y POR RAZON DE MATRIMONIO CON
LOS FUNCIONARIOS, EMPLEADOS DE CONFIANZA Y DIRECTIVOS SUPERIORES
DE LA SUB REGION DE SALUD LUCIANO CASTILLO COLONNA SULLANA QUE
GOZAN DE LA FACULTAD DE NOMBRAMIENTO Y CONTRATACION DE PERSONAL,
O TENGAN INJERENCIA DIRECTA O INDIRECTA EN EL PROCESO DE
CONTRATACION DE SERVICIOS DE TERCEROS.
LA PRESENTE DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE

NEPOTISMO, LA PRESENTO DENTRO DEL MARCO DE LA LEY 26771, Y SU
REGLAMENTO APROBADO POR DECRETO SUPREMO N° 021-2000-PCM Y SUS
MODIFICACIONES.
SULLANA,31 DE JULIO DEL 2020.

-----------------------------------------------------------------------------------
DECLARACION JURADA
(SOLO PARA RECIBOS POR HONORARIOS MENORES A S/. 2000.00)
R.S.N°013-2007- S.U.N.A.T)
Sullana, JULIO DEL 2020

Señores:
Sub Región de Salud “LUCIANO CASTILLO COLONNA” -Sullana
Presente.-

15605867887, domicilio en Av. Champaña Trans. San Carlos #140-1-Sullana.
En aplicación de la Resolución de Superintendencia N° 013 – 20017/

SUNAT declaro bajo juramento que percibo exclusivamente de cuarta categoria.
En caso que ustedes detecten o establezcan que no cumplo con lo

indicado, los autorizo que me efectuen las retenciones por la Ley con respecto al
Impuesto a la Renta y el Impuesto Extraordinario de Solidaridad.
Atentamente,

C.E. 001956658
-----------------------------------------------------------------------------------
DECLARACION JURADA

15605867887, domicilio en Av. Champaña Trans. San Carlos #140-1-Sullana, declaro
bajo juramento lo siguiente:
Tener conocimiento:
 Tipo de contrato (SERVICIOS POR TERCEROS), cuya duración no puede

exceder los tres meses continuos.
 Los términos de referencia y documentación a presentar por los servicios
prestados.
 De los indicadores institucionales y de la producción a cumplir como los requisitos
para el pago correspondiente.
 En las normas técnicas sanitarias vigentes para la atención de los asegurados al
SIS y el correcto regsitro de las prestaciones de salud (HIS, FUAs y otro)
 De no cumplir con lo establecido no se porcederá al pago de dicho servicio y a la
evaluación y de ser el caso a la suspensión del contrato correspondiente.
Comprometo a:
 Respetar la duración del periodo de contratación.

 Cumplir con las actividades dispuestas en los términos de referencia.
 Cumplir con los turnos, metas y producción establecidos.
 Cumplir con el levantamiento de observaciones si se presentara el caso del
registro de las prestaciones.
 Cumplir con la presentacion de la documentación para el pago respectivo en los
plazos establecidos quedando bajo responsabilidad la no presentación.
 Capacitarme constantemente.
Me afirmo y me ratifico en lo expresadoo, en señal de lo cual firmo el presente documento

en la ciudad de SULLANA, a los 31 dias del mes de JULIO del 2020.
-----------------------------------------------------------------------------------

C.E. 001956658

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A : DR. LEONARDO ZABA FLORES

ATENCION : MC. JOSE JESUS PINDAY PUES

DE : DRA. ROSA LORENA PAUCAR RIVAS

ASUNTO : SOLICITO PAGO DE PERSONAL POR SERVICIO DE

FECHA : Mallaritos, del 01 al 31 de Julio del 2020

Tengo a bien dirigirme a usted para saludarle cordialmente y al a vez solicito el

Apellidos y Nombres Cargo Periodo Monto

CHICA RAMIREZ KATHERINE ALEXANDRA TECNICO EN JULIO 1800.00

ACTIVIDAD NUMERO OBSERVACIONES

Toma de muestras y procesamiento de pruebas rapidas 32 REPORTES DE FUAS Y HIS

Hemograma completo 17 REPORTES DE FUAS Y HIS

Grupo y factor 05 REPORTES DE FUAS Y HIS

Orina completa 23 REPORTES DE FUAS Y HIS

Test de Ass 01 REPORTES DE FUAS Y HIS

Parásitologico seriado 01 REPORTES DE FUAS Y HIS

Heces simple 01 REPORTES DE FUAS Y HIS

Test de Graham 01 REPORTES DE FUAS Y HIS

KATHERINE ALEXANDRA CHICA RAMIREZ

Yo, KATHERINE ALEXANDRA CHICA RAMIREZ , identificado con RUC N°

DECLARO BAJO JURAMENTO:

NO TENER GRADO DE PARENTESCO HASTA EL CUARTO GRADO DE

LA PRESENTE DECLARACION JURADA PARA PREVENIR CASOS DE

SULLANA,31 DE JULIO DEL 2020.

Sullana, JULIO DEL 2020

Yo, KATHERINE ALEXANDRA CHICA RAMIREZ , identificado con RUC N°

En aplicación de la Resolución de Superintendencia N° 013 – 20017/

En caso que ustedes detecten o establezcan que no cumplo con lo

KATHERINE ALEXANDRA CHICA RAMIREZ

Yo, KATHERINE ALEXANDRA CHICA RAMIREZ , identificado con RUC N°

 Tipo de contrato (SERVICIOS POR TERCEROS), cuya duración no puede

 Respetar la duración del periodo de contratación.

Me afirmo y me ratifico en lo expresadoo, en señal de lo cual firmo el presente documento

KATHERINE ALEXANDRA CHICA RAMIREZ

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