Estertores:

Son los crackles de la literatura en inglés y también se los denomina rales o estertores húmedos. A diferencia de los
antiguamente mal llamados estertores secos: roncus y sibilantes. Son sobre todo inspiratorios y se deben a la
presencia de secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar.

Es en este grupo donde existe mayor disparidad en la nomenclatura. Algunos autores los clasifican según el momento
de la inspiración en el que se auscultan, denominándolos estertores de principio, de mitad y de fin de inspiración.

Otros denominan a estos mismos tres grupos según el tamaño de la burbuja que los origina y los llaman estertores de
burbuja gruesa, mediana o fina. Resulta más útil sin embargo tener en cuenta su fisiopatologia y lugar de origen y
dividirlos en dos grandes grupos:

Estertores húmedos o de burbuja o subcrepitantes

Los originados en bronquios de diferentes tamaños ocupados por secreciones, característicos de la bronquitis y las
bronquiectasias. Son los llamados estertores húmedos, mucosos o de burbuja, pues semejan el sonido que se produce
cuando se sopla a través de una paja en un vaso de agua. Se auscultan en ambas fases de la respiración y se
modifican o movilizan con la tos.

Como ya se mencionó, según el tamaño de la burbuja (que se correlaciona con el diámetro del bronquio donde se
generan) se los subdivide en estertores de burbuja gruesa, mediana o fina. Algunos autores denominan estertores
subcrepitantes (crackling rales) a los estertores húmedos de burbuja fina, para evitar confundir estertor (húmedo)
fino con estertor (seco) crepitante fino. Los subcrepitantes son más gruesos que los crepitantes.

Estertores crepitantes o secos (o crepitantes finos)

Los que se generan en los alveolos (por despegamiento alveolar), que se auscultan como una lluvia de finas
crepitaciones homogeneas al final de la inspiración y que no se modican con la tos (similares al sonido que se
genera frotando un mechón de cabellos entre los dedos frente al oído). Se conocen cono estertores secos.
(Antiguamente se llamaba así a los roncus y sibilantes, pero al tratarse de secreciones, el término seco estaría mal
usado). Estos ruidos se denominan estertores crepitantes o estertores vesiculares y son característicos de las siguientes
enfermedades.

- La neumonía en su etapa inicial antes de que se produzca la hepatización (crepitatio indux o crepitantes de inicio) y
en la etapa de resolución (crepitatio redux o crepitantes de retorno). Son localizados, se auscultan sólo sobre la zona
afectada y ponen de manifiesto la presencia de secreciones dentro de los alveolos.

- La insuficiencia cardíaca, en este caso se auscultan en las bases pulmonares y ponen de manifiesto la congestión
(trasudado) intersticial y alveolar.

- La patología intersticial. Aquí son de tonalidad más alta, más intensos y más numerosos. En general son bilaterales,
se denominan estertores de tipo velcro y son característicos de la flbrosis intersticial.

Los estertores marginales, crepitantes gruesos, coarse rales, o de decúbito o de despegamiento son, desde el punto de
vista auscultatorio indistinguibles de los estertores crepitantes. Se encuentran en las bases pulmonares cuando se hace
sentar al paciente que ha permanecido muchas horas en decúbito dorsal. Sólo se perciben durante las primeras
respiraciones y desaparecen con rapidez: se le dice al paciente que respire profundamente varias veces o tosa. No
tienen significado patológico e indicarían el despegamiento de áreas pulmonares colapsadas.

>>>Patients on bedrest for longer than 12 hours, a common situation for hospitalized
patients and those bed- or wheelchair-bound, invariably have bibasilar posterior crackles,
called coarse rales by experienced, knowledgeable clinicians. These generally disappear
after deep breathing or coughing. In the clinical setting of heart failure, crepitant moist
rales and wheezing are auscultatory findings of fluid retention, elevated left-sided heart
filling pressures, and pulmonary edema, which if uncorrected can progress to fluid
collection in the pleural space. These chest findings will generally occur with other
manifestations of fluid overload and congestion—dyspnea, gallop sounds, loud P 2, and
elevated jugular venous pressure.>>>
-----
Heart Failure
a Crackles
The crackles (“Velcro” sound) of HF are described as “wet” as compared to the “dry” crackles
of pulmonary fibrosis, and are caused by air moving through fluid‐filled airways. In mild HF,
crackles will be limited to the lung bases. Atelectasis also causes bibasilar crackles, but the
crackles of atelectasis clear after several repeated inspirations. Crackles will be detected higher
in the chest with worsening severity of HF. Crackles may be absent in patients with chronic HF
even in the setting of elevated pulmonary capillary wedge pressure. Also, crackles may be
difficult to hear in patients with emphysema or other coexisting pulmonary diseases.

---
Pulmonary System

Crackles.
Crackles are bubbling or popping sounds that represent the presence of fluid or secretions, or
the sudden opening of closed airways. Crackles that result from fluid (pulmonary edema) or
secretions (pneumonia) are described as “wet” or “coarse,” whereas crackles that occur from
the sudden opening of closed airways (atelectasis) are referred to as “dry” or “fine.”
 Clinical Tip
Wet crackles also can be referred to as rales, but the American Thoracic Society–American
College of Chest Physicians has moved to eliminate this terminology for purposes of
standardization.1

Llanio Perdomo:

Estertores:

- Estertores secos:
- Roncus
- Sibilantes

- Estertores Húmedos
- Crepitantes
- Subcrepitantes
- Cavernosos

Ruidos adventicios intrapulmonares

Estertores. “Todo ruido contra natura” que produce el paso del aire durante la respiración, al
atravesar líquidos que se hallen en el interior de la luz de los bronquios, o bien cuando este
aire pasa por un conducto estrechado, será un estertor. 

Existen dos tipos de estertores: 

I. Estertores secos, vibrantes o sonoros: 

a. Roncos (ronquidos).
b. Sibilantes. 

   II. Estertores húmedos, mucosos o burbujosos:

a. Crepitantes.
b. Subcrepitantes.
c. Cavernosos. 

Estertores secos, vibrantes o sonoros

A. Estertores roncos (ronquidos).

Primera variedad de los estertores secos; están constituidos por ruidos adventicios de tono
grave de gran intensidad, que se perciben por el propio paciente y a distancia. 

Semiogénesis o fisiopatología (fig. 34.10)

Fig. 34.10 Estertores roncos y sibilantes.

Los estertores roncos son provocados por el paso del aire a través de los estrechamientos de
la luz de los bronquios de mediano y grueso calibres por: 

a. Tumefacción inflamatoria de la mucosa.

b. Secreciones viscosas y adherentes.
c. Compresiones bronquiales extrínsecas.
d. Obstrucción bronquial intrínseca. 

Puede decirse que el cornaje es una variedad de ronquido causado por el mismo proceso en
los bronquios gruesos y la tráquea.

Semiografía

1. Semejan: 

a. El ronquido de un hombre que duerme.

b. La nota de un contrabajo. 
Dan la sensación de que nacen profundamente en el tórax, de ahí su diferencia con
los roces.

2. Se les oye en todas las regiones del tórax; por tanto, son movibles y cambiantes.
3. Aparecen en los dos tiempos de la respiración, especialmente en la espiración.
4. Dan lugar a una vibración palpable característica llamada frémito bronquial, que ya
estudiamos.
5. No son afectados por la presión, pero se modifican o desaparecen por la respiración,
la tos y la expectoración.
6. Hay que diferenciarlos de los grandes roces secos, cuyas características ya fueron
estudiadas. 

Semiodiagnóstico 

1. Se observan con frecuencia en el período inicial de las bronquitis agudas

acompañando a los estertores sibilantes y después son reemplazados por estertores
húmedos.
2. También se presentan en las formas secas de las bronquitis crónicas.
3. Por último, en las compresiones u obstrucciones bronquiales de distintas naturaleza y
localización. 

   B. Estertores sibilantes (ver fig. 34.10).

Semiogénesis o fisiopatología

Son provocados por el estrechamiento de la luz bronquial en los bronquios finos, a causa de
secreciones viscosas o adherentes. También, por espasmo de los músculos de Reisseisen y
edema en los bronquios finos como sucede en el asma al comienzo de la crisis. 
En ocasiones se suman ambos factores, como se observa en el ataque asmático severo. 

Semiografía 

1. Ruido continuo de tonalidad aguda que recuerda: 

a. El silbido del aire al pasar violentamente por la hendidura de una puerta.

b. El canto de algunos pájaros. 

2. Se oyen en toda la superficie del tórax y su intensidad permite a veces oírlos a

distancia, por el propio enfermo y quienes lo rodean.
3. Son movibles y cambiantes, aunque menos que los roncos.
4. Aparecen en los dos tiempos de la respiración, sobre todo en la espiración.
5. A veces se pueden palpar frémitos bronquiales.
6. No se modifican por la presión, pero sí por la tos, la respiración y a veces
desaparecen con la expectoración.
7. Su diagnóstico se impone generalmente, ya que es muy difícil confundirlos con otros
ruidos. 

Semiodiagnóstico

Estos estertores aparecen comúnmente en: 

1. El asma. Por espasmo de los músculos de Reisseisen al que acompañan el edema de

la mucosa y las secreciones viscosas y adherentes.
2. Las bronquitis agudas. En el período de crudeza cuando alcanzan a los bronquios
finos.
3. Las formas secas de bronquitis crónicas.
4. Las compresiones u obstrucciones de bronquios finos. 

Estertores húmedos, mucosos o burbujosos

A. Estertores crepitantes.

Semiogénesis o fisiopatología 

Mecanismo de producción. El estertor crepitante es el estertor alveolar por excelencia. Tres

causas pueden determinarlo: 

1. El desprendimiento de las paredes alveolares de los moldes fibrinoleucocitarios que

los llenan, como ocurre en la neumonía.
2. La movilización con la inspiración de trasudados alveolares fluidos como ocurre en la
insuficiencia cardiaca y con mayor intensidad en el edema agudo pulmonar, donde
por su instalación ascendente y rápida de la base hacia arriba le ha valido el
pintoresco nombre de estertores en marea creciente, o montante. A veces se asocian
a estertores subcrepitantes finos.
3. El desplazamiento de las paredes alveolares colapsadas como ocurre en la
atelectasia, llamándose en este caso estertores de desplegamiento. 

El criterio antiguo de que los estertores crepitantes procedían del líquido en las vías
respiratorias ha sido sustituido por otra explicación, de acuerdo con los resultados de
investigaciones realizadas por Forgacs y otros estudiosos.

En la actualidad se considera que estos estertores se originan por la apertura brusca y

sucesiva de las pequeñas vías aéreas que se habían cerrado de forma prematura durante la
espiración, lo que permite que se igualen las presiones por arriba y por debajo de la
obstrucción y se traduce sonoramente como miniexplosiones.
Dichos fenómenos, de cierre prematuro de las pequeñas vías aéreas en la espiración y de
apertura brusca en la inspiración, están asociados a procesos inflamatorios con exudados
fibrinoleucocitarios, como en la neumonía, y a congestión y edema pulmonar, como en la
insuficiencia cardiaca.

Estos procesos morbosos pueden originar trastornos en la capacidad de dilatación del

pulmón y en la retracción elástica.

Semiografía

Primera variedad de los estertores húmedos; tienen características propias (fig. 34.11):

Fig. 34.11 Estertores crepitantes, subcrepitantes y cavernosos.

1. Son ruidos breves, pequeños y finos, iguales entre sí en intensidad y duración,

regularmente espaciados. Se comparan con el ruido de la sal que crepita a un calor
suave en una vasija de hierro, con el ruido que produce una vejiga seca al insuflarse,
con el ruido que se obtiene al apretar con los dedos tejido pulmonar sano y repleto
de aire. Se imitan frotando cabellos cerca del oído. Parecen proyectarse en el oído
como estallidos de pequeños cohetes. 
Dan la sensación de una gran sequedad, pero a veces parecen húmedos y menos
regulares como ocurre en el edema agudo pulmonar.
2. Se perciben en el sitio en que aparece la lesión y aunque desaparezcan por algún
tiempo siempre reaparecen en el mismo lugar, lo que le da valor diagnóstico.
3. Es importante el momento de la respiración en que aparecen. Se oyen solo en la
inspiración, a veces únicamente en la segunda mitad o último tercio de esta.
4. No dan sensaciones palpatorias.
5. No sufren modificaciones por la presión, la respiración, la tos y la expectoración;
desaparecen por breves momentos; reaparecen en el mismo punto.
6. El diagnóstico hay que establecerlo frente a: 

a. Los estertores subcrepitantes finos. Estos se diferencian por ser burbujas más
gruesas, irregulares, más movibles, modificables por la respiración, la tos y la
expectoración y audibles en los dos tiempos de la respiración.
b. Los roces-estertores. Son más difíciles de diferenciar, pero se oyen al final de la
inspiración y principio de la espiración. 

Semiodiagnóstico

1. Neumonía. En ella aparece el estertor crepitante típico con gran sequedad. Se

presenta precozmente en los inicios de la condensación neumónica. Cuando la
condensación se ha establecido, o sea, en el período de estado, deja sitio al soplo
tubario que se rodea de una corona de estertores crepitantes. Al final del proceso
aparecen de nuevo, siendo más gruesos, húmedos, irregulares, localizados en toda la
inspiración y se llaman estertores crepitantes de retorno. 
Los estertores crepitantes de la neumonía se empiezan a oír en la segunda parte de
la inspiración y los de retorno en toda la inspiración.
2. Bronconeumonía.
3. Edema o estasis pulmonar (insuficiencia cardiaca aguda y crónica).
4. Corticopleuritis.
5. Estertores de desplegamiento de Brouardel. Aparecen en la base del pulmón al
levantarse el sujeto y son debidos al despliegue de alvéolos que estaban
atelectasiados por la compresión del decúbito; es importante tenerlos en cuenta,
sobre todo en pacientes que permanecen mucho tiempo en decúbito supino, ya que
 ellos en sí carecen de significación patológica. Desaparecen después de varias
inspiraciones.

   B. Estertores subcrepitantes (ver fig. 34.11).

Semiogénesis o fisiopatología 

Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o
bien por el choque de estas secreciones y las corrientes de aire del árbol respiratorio.
Aparecen siempre que existen secreciones fluidas en los bronquios, las cuales pueden
provenir de los propios bronquios, de otros procesos patológicos del tórax o del abdomen
que se han fraguado camino hacia la luz bronquial. 

Semiografía 

1. Son llamados estertores mucosos; dan la sensación de gran humedad. Se oyen

irregularmente espaciados, más gruesos y desiguales que los crepitantes. Se dividen
según el grosor de las burbujas en finos, medianos y gruesos:

a. Gruesos. Semejan el ruido producido al soplar por un absorbente dentro de un

recipiente lleno de agua.
b. Finos. Se confunden a veces con los crepitantes.
c. Medianos. Son intermedios entre los dos anteriores.
La importancia de esta clasificación reside en que el grosor de las burbujas guarda
estrecha relación con el calibre del bronquio en que se producen. 

2. El sitio en que aparecen es muy variable; por tanto, son muy movibles y cambiantes.
3. Aparecen en ambos tiempos de la respiración, sobre todo en la espiración.
4. Solo en condiciones excepcionales dan sensaciones palpatorias.
5. No sufren variaciones por la presión, pero la tos y la expectoración los hacen
aparecer o desaparecer.
6. El diagnóstico debe establecerse entre los subcrepitantes finos y los crepitantes. Los
subcrepitantes son más húmedos, irregulares y cambiantes, no son fijos. Se oyen en
los dos tiempos de la respiración y se modifican con la tos y la expectoración. 

Semiodiagnóstico

Las afecciones en que suelen aparecer son: 

1. Hemoptisis.
2. Evacuación de abscesos pleuropulmonares, mediastínicos o abdominales por vómica,
o bien drenaje de una supuración propia de los bronquios, los pulmones o la pleura.
3. Bronquitis aguda en período de cocción. Si en estos casos escuchamos
subcrepitantes finos, debemos presumir la inminencia de una alveolitis, o sea, una
bronconeumonía.
4. Neumonía en vías de resolución.
5. Bronconeumonía.
6. Tuberculosis pulmonar. Esta enfermedad da los estertores subcrepitantes típicos con
mayor frecuencia, ya que en la tuberculosis puede haber inflamación bronquial,
reblandecimiento de nódulos caseosos, hemoptisis, supuración, etc.; o sea, toda una
serie de mecanismos patogénicos capaces de engendrar estos estertores.

C. Estertores cavernosos (ver fig. 34.11).

Semiogénesis o fisiopatología

Es igual que el subcrepitante fino, pero las gruesas burbujas le imprimen dentro de una
cavidad el timbre cavernoso que acompaña al soplo cavitario. La cavidad puede ser también
un bronquio grueso con secreciones de origen variado como sucede en el síndrome
pseudocavitario, sobre todo en el espacio interescapulovertebral. 
Semiografía

1. Son estertores subcrepitantes de gruesas burbujas, como un chasquido húmedo que

acompañan al soplo cavernoso; dan origen a un ruido complejo que recibe el nombre
de gorgoteo. 
Estas burbujas se oyen aisladas, a veces desaparecen por la tos y reaparecen
después de llena la cavidad.
2. Se localizan en un punto fijo, donde asienta la lesión cavitaria determinante.
3. Aparecen en ambos tiempos de la respiración; desaparecen después de una
expectoración abundante.
4. No dan sensaciones palpables.
5. No cambian por la presión, pero sí por la tos y la expectoración que los hacen
desaparecer.
6. Son inconfundibles con cualquier otro estertor, por sus caracteres ya mencionados,
sobre todo por el timbre hueco y por acompañarse de soplo cavernoso. 

Semiodiagnóstico

Las afecciones en que suelen aparecer son: 

1. Cavernas tuberculosas.
2. Bronquiectasias.
3. Abscesos pulmonares.
4. Gangrenas pulmonares.
5. Pleuresías enquistadas evacuadas.
6. Síndrome pseudocavitario.