PAC Otorrino Ped L4

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Otorrinolaringología pediátrica
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN OTORRINOLARINGOLOGÍA PEDIÁTRICA
Amígdalas y adenoides. Rinitis alérgica

Dr. Carlos de la Torre González
Copyright © 2019/ Intersistemas S.A. de C.V.
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PAC® Otorrinolaringología pediátrica / Amígdalas y adenoides. Rinitis alérgica
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ISBN 978-607-443-794-2 PAC® Otorrinolaringología pediátrica
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Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero Escobar
Diseño/Formación de interiores: LDG Marcela Solís Mendoza
Control de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez
Impreso en México / Printed in Mexico

AUTOR
DR. CARLOS DE LA TORRE GONZÁLEZ
Jefe del Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Infantil de México Federico
Gómez
Profesor titular de la especialidad en Otorrinolaringología Pediátrica, UNAM
Miembro del Subcomité Académico de Otorrinolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello, División de Estudios de Posgrado. Facultad de Medicina, UNAM
Certificado por los Consejos Mexicano de Certificación en Pediatría, Mexicano
de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello y en la Subespecialidad
de Otorrinolaringología Pediátrica
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría
COAUTORES
DRA. IRIS ETHEL RENTERÍA SOLÍS
Médico Cirujano y Partero egresada de la Universidad Autónoma de Nuevo
León
Especialista en Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Universidad
Autónoma de Nuevo León
Especialista en Otorrinolaringología Pediátrica egresada del Hospital Infantil
de México Federico Gómez. Universidad Nacional Autónoma de México
Alta Especialidad en Medicina Integral de Sueño. Clínica de Trastornos
del Sueño, Sede Hospital General de México. Universidad Nacional
Autónoma de México
Diplomado en Consejería en Lactancia Materna. Universidad Iberoamericana
Práctica cínica particular en Star Médica Hospital Infantil Privado
DR. JOSÉ LUIS MAYORGA-BUTRÓN

Departamento de Otorrinolaringología, Instituto Nacional de Pediatría, México
Departamento de Posgrado, Programa de Maestría en Ciencias, Universidad
Nacional Autónoma de México
DR. ALEJANDRO CHÁVEZ CARREÑO

Otorrinolaringólogo pediatra egresado del Hospital Infantil de Mexico Federico
Gómez
Sociedad Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Consejo Mexicano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello
Consejo Mexicano de Otorrinolaringología Pediátrica
DR. MARIO CANALES MEDINA
Otorrinolaringólogo y Cirujano de Cabeza y Cuello, Hospital Español-ULS A
Otorrinolaringólogo Pediatra, Hospital Infantil de México Federico Gómez,
UNAM
Laringología, Broncoesofagología y Cirugía Cervicofacial, University
of Alabama at Birmingham / Vanderbilt University - Vanderbilt Voice Center /
Université Catholique de Lovaine, Bélgica
DRA. BLANCA ESTELA DEL RÍO NAVARRO

Jefe del Servicio de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica del
Hospital Infantil de México Federico Gómez
Profesor titular de la especialidad en Alergia e Inmunología Clínica pediátrica.
UNAM
Certificado por los Consejos Mexicano de Certificación en Pediatría, Colegio
Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunología Clínica y Alergia y
miembro del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y de Alergia
DRA. JAZMIN NAVARRO MUNGUÍA

Médico residente de la especialidad de Alergia e Inmunología Clínica
Pediátrica. Hospital Infantil de México Federico Gómez
Médico Pediatra egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México
Certificada por el Consejo Mexicano de Pediatría
DRA. MARGARETH SHARON HALL MONDRAGÓN

Médico residente de la especialidad de Alergia e Inmunología Clínica
Pediátrica. Hospital Infantil de México Federico Gómez
Médico Pediatra egresada de la Universidad Nacional Autónoma de México
Certificada por el Consejo Mexicano de Pediatría
CONTENIDO
AMÍGDALAS Y ADENOIDES 9
Adenoamigdalitis obstructiva y trastornos respiratorios

del sueño 9
Fisiología esencial del sueño 9
Patrones endocrinológicos 9
Efectos cardiorrespiratorios 10
Trastornos obstructivos de la respiración durante el sueño 10
Prevalencia 10
Factores de riesgo 11
Efectos adversos de la privación de sueño por TRS obstructivos 12
Abordaje clínico de los TRS 12
Manejo médico basado en evidencia de la hipertrofia

de adenoides en niños 16
Generalidades 16
Epidemiología 17
Clasificación 17
Cuadro clínico 17
Diagnóstico 17
Comorbilidad y factores de riesgo 19
Manejo farmacológico 19
Conclusiones 21
Indicaciones de adenoidectomía y amigdalectomía 22

Indicaciones de adenoidectomía 22
Introducción 22
Adenoidectomía y otitis media con efusión 22
Adenoidectomía y rinosinusitis 22
Adenoidectomía e infecciones de vías aéreas superiores 22
Indicaciones de amigdalectomía 22
Amigdalectomía por infecciones recurrentes 23
Síndrome PFAPA (fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis) 23
Otras indicaciones para amigdalectomía 23
Amigdalectomía para nefropatía por IgA 24
Amigdalectomía y psoriasis 24
Adenoamigdalectomía en niños con condiciones
especiales 24
Introducción 24
Valoración preoperatoria 24
Niños menores de tres años 25
Síndrome de Down 26
Obesidad 27
Mucopolisacaridosis 28
Niños con compromiso neurológico 28
Niños con alteraciones hematológicas 30
Malformaciones craneofaciales y enfermedades neuromuculares 31
Complicaciones de amigdalectomía y adenoidectomía 31
Introducción y definiciones 31
Complicaciones de amigdalectomía 31
Complicaciones intraoperatorias 31
Sangrado posterior a amigdalectomía 31
Factores asociados con SPA en amigdalectomía 32
Indicación quirúrgica y edad 32
Técnica quirúrgica 32
Sangrado centinela 33
Fármacos 33
Alteraciones en la coagulación 33
Otras complicaciones 33
Reingresos y reintervenciones quirúrgicas por complicaciones de AT 34
Complicaciones de adenoidectomía 35
Complicaciones intraoperatorias 35
Complicaciones posoperatorias 35
Factores asociados con complicaciones en adenoidectomía 35
Morbilidad esperada en periodo posoperatorio en amigdalectomía 36
Manejo de la morbilidad en amigdalectomía 36
Morbilidad esperada en periodo posoperatorio en adenoidectomía 36
Conclusiones 36
RINITIS ALÉRGICA 37
Rinitis alérgica 37
Introducción 37
Definición 37
Epidemiología 37
Fisiopatología 37
Sensibilización 37
Reexposición 38
Clasificación 39
Factores de riesgo 39
Cuadro clínico 41
Síntomas y signos clásicos 41
Diagnóstico 41
Otros estudios 42
Pruebas cutáneas 42
Pruebas en sangre 43
Estudios moleculares 44
Prueba de reto nasal 44
Estudios de imagen 44
Estudios de laboratorio 44
Diagnósticos diferenciales 44
Tratamiento 45
Educación 45
Evitar los alérgenos conocidos y control ambiental 45
Duchas nasales 45
Corticoesteroides intranasales 45
Antihistamínicos orales 46
Antihistamínicos intranasales 46
Cromonas intranasales 47
Antagonistas del receptor de leucotrieno oral. (LRA) 47
Descongestionantes intranasales 47
Corticoesteroides sistémicos 47
Terapias combinadas 47
Corticoesteroides intranasales y antihistamínicos nasales 47
Corticoesteroides intranasales y antihistamínicos orales 47
Inmunoterapia 48
Biológicos y otros tratamientos en rinitis alérgica 49
Comorbilidades asociadas con rinitis alérgica 49
Conjuntivitis alérgica 49
Hipertrofia linfoide 51
Dermatitis atópica 51
Rinosinusitis 52
Asma 54
Prevención de la rinitis alérgica 54
Referencias 55
Evaluación 63
Libro 4 • Amígdalas y adenoides. Rinitis alérgica 9
AMÍGDALAS Y ADENOIDES Cuadro 1.

Cantidad de sueño requerido en población pediátrica: Recomendaciones
de la Academia Americana de Medicina de Sueño
ADENOAMIGDALITIS Edad
Requerimiento de sueño en 24 horas
(incluyendo siestas)
OBSTRUCTIVA Y 4 a 12
meses
12 a 16 horas
TRASTORNOS RESPIRATORIOS 1 a 2 años 11 a 14 horas

3 a 5 años 10 a 13 horas
DEL SUEÑO 6 a 12 años 9 a 12 horas
13 a 18 años 8 a 10 horas
Dra. Iris Ethel Rentería Solís Fuente: Paruthi S, Brooks LJ, D’Ambrosio C, Hall WA, Kotagal S, Lloyd RM,
Malow BA, Maski K, Nichols C, Quan SF, Rosen CL, Roester MM, Wise
MS. Recommended amount of sleep for pediatric populations: a consensus
Fisiología esencial del sueño statement of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med.
El sueño normal es un proceso esencial que ocurre en dos etapas
principales: (a) sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) y (b)
ciclo de sueño es de 50 a 60 minutos. En niños mayores y en adultos
sueño no MOR (NMOR). Estos procesos se modifican con la edad
debido a cambios ambientales, secreción hormonal, temperatura es de 90 a 120 minutos.1 El sueño de ondas lentas (N3) ocurre en
central y otras influencias fisiológicas.1 mayor proporción en el primer tercio de la noche, mientras que el
El sueño NMOR se divide en tres etapas: N1, N2 (ambas sueño MOR predomina en el tercio final de la noche. Los requeri-
correspondientes a sueño ligero) y N3 (sueño profundo o de ondas mientos de sueño varían con la edad (Cuadro 1).
cerebrales lentas). A continuación, se realiza una transición a sueño
MOR, algunas veces con periodos breves de alertamientos inter- Patrones endocrinológicos
calados. Las diferentes etapas de sueño NMOR y MOR ocurren en La secreción de cortisol tiene un patrón circadiano, con un pico
secuencia, integrando un ciclo de sueño (Figura 1). máximo que ocurre 1 a 2 horas después del despertar, y una
En el transcurso de una noche, se presentan de forma rítmi- caída subsecuente que alcanza su nadir después de 2 a 3 horas
ca varios ciclos de sueño. En lactantes la duración habitual de un de sueño.1
Despierto
Etapa N1
Nos da sueño
Etapa MOR Pasamos de
Aparecen los despierto a dormido
sueños
Ciclo
de Sueño
D
Etapa N3 Etapa N2 N1
Sueño profundo y Sueño ligero N2
reparación
N3
23h 24h 01 h 02h 03h 04h 05h 06h 07h
Figura 1.
Ciclo de sueño.
Fuente: Imagen elaborada por la Dra. Iris Rentería.
10 PAC® Otorrinolaringología Pediátrica
La hormona del crecimiento y la proteína fijadora de factor Trastornos obstructivos de la

de crecimiento similar a la insulina 3 (IGF-BP3) se secretan en un
pico durante el primer tercio de la noche, especialmente durante respiración durante el sueño
la primera etapa de ondas lentas (N3).9 Este incremento se ate- Los trastornos de la respiración durante el sueño (TRS) del tipo
núa con las interrupciones del sueño o los cambios de etapa hacia obstructivo no representan una enfermedad específica, sino un
sueño ligero.1 síndrome de disfunción de la vía respiratoria superior.7 Se carac-
La melatonina se secreta con ritmo circadiano, alcanza su terizan por ronquido y/o incremento del esfuerzo respiratorio se-
cundario a resistencia aumentada de la vía respiratoria superior y
nivel más alto 2 a 3 horas previas al inicio del sueño en asociación
colapso faríngeo.2 Los TRS obstructivos incluyen un espectro de
estrecha con la disminución de estímulos luminosos ambientales
entidades clínicas con grados variables de interrupción del flujo
(atardecer e inicio de la oscuridad nocturna).1
aéreo a través de la vía respiratoria superior (Cuadro 2).
Efectos cardiorrespiratorios Prevalencia

El sueño tiene un efecto significativo sobre los músculos res-
En un metanálisis por Lumeng y Chervin, la prevalencia de ronqui-
piratorios y el flujo aéreo. Durante el sueño NMOR el ritmo
do habitual fue de 7.45 % (IC 95 % 5.75-9.61).3 La prevalencia de
respiratorio es regular, el volumen corriente y la frecuencia res-
síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) varía
piratoria disminuyen, al igual que la capacidad residual funcio-
del 0.1 al 13 %, pero la mayoría de los estudios demuestran una
nal.4 En el sueño MOR la respiración es errática, la frecuencia frecuencia entre el 1 y el 4 %.3,4 El índice de apnea-hipopnea (IAH)
respiratoria y el volumen corriente son variables. Estos cambios es el parámetro polisomnográfico que se reporta con más frecuencia
son secundarios a la inhibición del tono muscular, en particular para describir la gravedad de los TRS obstructivos en la literatura.
en los músculos intercostales y de la vía respiratoria superior La apnea obstructiva del sueño en población pediátrica se
durante el sueño MOR.7 En esta etapa la competencia respirato- asocia con numerosos efectos adversos de salud, incluyendo dé-
ria depende del diafragma y la vía respiratoria superior aumenta ficit cognitivo y conductual, alteraciones metabólicas, cardiovas-
su potencial de colapso.1 culares, inmunológicas y en crecimiento y desarrollo.4,11 La edad
Las respuestas homeostáticas a la hipoxia y a la hipercapnia más común de presentación es entre los 2 y los 6 años, pero puede
disminuyen en sueño NMOR y aún más en sueño MOR. La satura- encontrarse en niños pequeños y lactantes.2,4,6,10 El factor de riesgo
ción arterial de oxígeno tiene mayor variabilidad en MOR. Durante más frecuente identificado es la hipertrofia adenoamigdalina. Por
el sueño normal en niños y adolescentes hay un incremento discre- esta razón, el tratamiento primario es la adenoamigdalectomía. En
to en la PaCO2 y una disminución similar en PaO2.1,4 Estados Unidos se llevan a cabo más de 500 000 procedimientos
Cuadro 2.
Definiciones de los trastornos de la respiración durante el sueño (TRS) y sus entidades clínicas del tipo obstructivo
Definición
Trastorno de la respiración durante el sueño (TRS) Síndrome de disfunción de la vía aérea superior presente al dormir
Caracterizado por ronquido y/o aumento del esfuerzo respiratorio secundario
incremento de la resistencia de la vía aérea superior y colapso faríngeo
TRS de tipo obstructivo: Entidades clínicas
Ronquido primario Ronquido habitual (> 3 noches por semana) sin apneas, hipopneas, despertares
frecuentes ni anormalidades en el intercambio gaseoso
Síndrome de resistencia aumentada de la vía Ronquido, aumento del esfuerzo respiratorio, despertares frecuentes
respiratoria superior sin eventos obstructivos identificados (apnea o hipopnea) ni anormalidades
en el intercambio gaseoso
Hipoventilación obstructiva Ronquido y elevación anormal de la presión parcial de dióxido de carbono al
final de la espiración, en ausencia de eventos obstructivos identificados (apnea
o hipopnea)
Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del Eventos recurrentes de obstrucción de la vía aérea superior de forma parcial
sueño (hipopnea) o completa (apnea) con alteración en la oxigenación normal,
ventilación y patrón de sueño
Fuente: Kaditis AG et al. Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old children: diagnosis and management. Eur Respir J. 2016;47:69.
Vmax = (Pn-Pcrit) / Rus de una cámara rígida —región cervical—. La porción por arriba
de la faringe equivale a la atmosférica y la porción por debajo, a
P crítica
la traqueal. Al mismo tiempo, se generan dos tipos de presiones:
la intraluminal, que tiende a abrir la VAS, y la extraluminal, que
tiende a cerrarla; la diferencia entre estas dos da como resultado
la presión transmural, que determina el diámetro de la VAS.12,49
La presión a la cual se genera una obstrucción o colapso se llama
Segmento colapsable presión crítica, la cual es más positiva en pacientes con SAHOS
Pn = Pus P ds
(hipofaringe) que en individuos sanos.12,49
La permeabilidad de la vía aérea superior depende del
equilibrio entre la colapsabilidad intrínseca (Pcrit) versus el nivel de
actividad de los músculos dilatadores de la faringe (genioglosos).12
Otros factores que modifican el tamaño de la vía aérea su-
Continente inexpansible perior son:
(cuello) • Posición corporal. La postura en decúbito supino permite me-
Figura 2. nores volúmenes pulmonares, lo que resulta en pérdida de la
tracción caudal de la vía aérea superior y promueve el colapso.
Modelo de resistencia de Starling. V: flujo aéreo; Pn: presión nasal,
P ds: presión vías inferiores (traqueal); Rus: resistencia vías aéreas • Estado de alerta. El sueño reduce el tono de la musculatu-
superiores; Pus: presión de las vías aéreas superiores. ra faríngea y disminuye la activación muscular en respuesta
Fuente: Venegas-Mariño M, García JC. Fisiopatología del síndrome de a la presión negativa de manera fisiológica, favoreciendo la
apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). Rev Fac Med. 2017;65 obstrucción por colapso faríngeo.11
(Sup): Sup, 25-28.
• Ciclo respiratorio. La medida de la vía respiratoria superior
disminuye durante la espiración, en asociación estrecha con
el volumen corriente pulmonar.
quirúrgicos de este tipo anualmente.11 Estudios recientes señalan
• Factores extrínsecos. Los depósitos de grasa, tejidos hipertrófi-
tasas de éxito menores a las que se creía anteriormente, con una
cos y anomalías esqueléticas craneofaciales pueden modificar
prevalencia de enfermedad residual posamigdalectomía entre el
el calibre de la vía respiratoria superior.
20 y el 40 %.15 Las características identificadas que representan
mayor riesgo de enfermedad residual son: edad mayor a 7 años,
Funciones estomatognáticas
sobrepeso u obesidad,15 anomalías craneofaciales o trastornos
El ser humano nace condicionado para respirar por la nariz y ali-
neuromusculares.4,7
mentarse por la boca, por lo que el proceso de respiración requiere
el libre paso de aire por los espacios nasal y naso-oro-faríngeo.
Factores de riesgo La función respiratoria asociada con la correcta succión, mastica-
Los TRS obstructivos se originan por la interacción de múltiples ción, deglución y acción muscular de los labios y lengua (funciones
factores: variaciones anatómicas de la vía respiratoria superior, estomatognáticas) estimulará el desarrollo facial en su conjun-
competencia de los tejidos locales y control neurofisiológico.3,4,7 to.5,14,28 El crecimiento óseo responde al adecuado funcionamiento
La interrupción de la respiración nocturna y del sueño tiene con- de los músculos y tejidos blandos faciales.13 La obstrucción nasal
secuencias adversas en la cognición, conducta, función cardiaca de cualquier etiología activa una serie de cambios miofasciales y
y crecimiento.4 esqueléticos que alteran la competencia de la vía aérea superior.5
Anatomía y permeabilidad de la vía respiratoria superior Factores genéticos y ambientales

Conformada por las fosas nasales y senos paranasales, nasofarin- Durante la vida fetal, la actividad genética en las sincondrosis es
ge, cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y laringe. La interacción fundamental para el desarrollo orofacial normal. Las mutaciones
entre las estructuras óseas, músculos esqueléticos y tejidos blan- que alteran el desarrollo del encéfalo, base de cráneo y bóveda
dos del área produce las funciones para la respiración, succión, craneana, tendrán un impacto sobre la formación de la vía aérea
masticación, deglución, vocalización/fonación, control de secre- superior. En el periodo posnatal, continúa la actividad genética en
ciones nasofaríngeas y orofaríngeas, protección de la vía aérea y la sincondrosis intermaxilar y alveolo dental.5 Ello favorece modi-
mantenimiento de su permeabilidad.9,12 ficaciones en el desarrollo del paladar y los arcos dentales con los
La vía aérea superior (VAS) puede representarse mediante procesos patológicos que obstruyen la respiración nasal en la infan-
el modelo de resistencia de Starling (Figura 2), donde la vía aérea cia (infecciosos, inflamatorios, traumáticos y/o neoplásicos). El reco-
—a nivel de la hipofaringe— es un tubo colapsable al interior nocimiento temprano de los cambios craneodentofaciales asociados
con respiración bucal permite implementar medidas preventivas o Los síndromes craneofaciales con deficiencia del tercio me-
terapéuticas para mantener la competencia de la vía respiratoria dio facial (Apert, Crouzon o Pfeiffer), paladar hendido y/o marcada
superior. El retraso diagnóstico o terapéutico del desarrollo orofacial hipoplasia mandibular (secuencia de Pierre Robin, artritis juvenil
anormal es un factor clave para reducir el volumen de la vía respira- idiopática, síndromes de Treacher Collins, Nager o Strickler) se
toria superior y promover el desarrollo secundario de TRS.12 asocian con incremento en el riesgo para TRS obstructivos.
Los desórdenes neuromusculares (parálisis cerebral, distrofia
Efectos adversos de la privación de sueño muscular de Duchenne, distrofia muscular miotónica) y la epilepsia
por TRS obstructivos no controlada se relacionan con un alto riesgo de SAHOS e
El déficit funcional por privación de sueño en los TRS puede ocurrir hipoventilación nocturna.
por (1) fragmentación de sueño, (2) hipoxia, o (3) aumento en el Las anormalidades complejas (acondroplasia, malformación
esfuerzo respiratorio para sobrepasar la obstrucción.9 Los efec- de Chiari, síndrome de Down, síndrome de Ehlers-Danlos, mucopo-
tos adversos incluyen: disminución en el desempeño cognitivo y lisacaridosis y síndrome de Prader Willi) se han ligado con SAHOS
académico (el cual se ha observado incluso en ronquido prima- e hipoventilación alveolar.
rio), deterioro en la concentración y conducta, hiperactividad y Evaluación objetiva de la vía respiratoria superior. La radiogra-
dificultades en atención, incremento en el tono simpático, lo que fía lateral de cuello con técnica para tejidos blandos puede demos-
ocasiona elevaciones en la presión arterial, obstrucción de la fun- trar el aumento de volumen adenoamigdalino (radio nasofaringe/
ción ventricular y cambios en el flujo cerebral. La mayoría de estos adenoides u orofaringe/amígdalas > 0.5). Tiene buena sensibilidad,
puede revertirse con el tratamiento de los TRS.9 Ocasionalmente pero deficiente especificidad para SAHOS, lo cual puede mejorar
se presentan complicaciones como falla en el crecimiento, edema asimilando los factores clínicos (respiración bucal y enuresis)2
pulmonar y cor pulmonale. La nasofaringoscopia flexible bajo anestesia local también
puede usarse para evitar la exposición a radiación. En casos se-
leccionados, la cefalometría, la imagen por resonancia magnética
Abordaje clínico de los TRS (IRM) o la tomografía computarizada (TC) de la vía respiratoria
El consenso sobre TRS de la Asociación Respiratoria Europea2 superior (Figura 3), la imagen respiratoria funcional y la faringo-
contiene las recomendaciones más recientes para el abordaje clí- metría acústica podrían servir para estimar el tamaño faríngeo.8
nico del paciente pediátrico con alteraciones en la respiración al Antecedentes personales y familiares: La historia personal
dormir. Consiste en un abordaje escalonado en el que se propone de prematuridad (principalmente < 32 semanas de gestación) y el
un diagnóstico y manejo integrado de los factores de riesgo y per- antecedente familiar de SAHOS, adenoamigdalectomía o hipertro-
sistencia de la apnea obstructiva del sueño.
fia adenoamigdalina en alguno de los padres o hermanos.2
Paso 1. Reconocimiento del niño con riesgo de TRS obstructivos
Síntomas. Las manifestaciones asociadas con la presencia
Paso 2. Reconocimiento de la morbilidad y condiciones coexisten-
de TRS obstructivos son: ronquido estridente de forma habitual
tes con los TRS
(>3 noches por semana),1 periodos de apnea presenciados, sueño
intranquilo y respiración bucal.2,6
1Hallazgos físicos. La evaluación clínica del tamaño de las
Cuadro 3.
amígalas mediante la escala de Brodsky (Cuadro 3) es un predic- Escala de Brodsky del tamaño amigdalino
tor débil de la presencia o gravedad de TRS obstructivo, aunque
Grado de obstrucción Relación de las amígdalas con
se caracteriza por una menor variabilidad interobservador.17 Los por tejido amigdalino la orofaringe
sistemas de graduación de la anatomía faríngea, como la posi- 0 Amígdalas dentro de fosa
ción del paladar de Friedman o el puntaje de Mallampati no están amigdalina
relacionados con la gravedad del TRS obstructivo y tienen mayor 1 Amígdalas ocupan menos del 25 %
variabilidad interobservador. de la orofaringe
Otros hallazgos relevantes en el examen físico incluyen 2 Amígdalas ocupan entre el 25 y el
la inflamación crónica de la mucosa nasal, hipertrofia de cor- 50 % de la orofaringe
netes inferiores o desviación del septum nasal. La retroposición 3 Amígdalas ocupan entre el 50 y el
mandibular, paladar ojival, dirección vertical del crecimiento 75 % de la orofaringe
craneofacial (facies adenoidea) y la maloclusión dental clase II 4 Amígdalas ocupan más del 75 % de
(sobre proyección de la arcada dentaria superior) en pacientes no la orofaringe
sindrómicos pueden contribuir a la presencia de TRS obstructi- Fuente: Kumar DS, Valenzuela D, Kozak FK et al. The Reliability of Clinical
vos. La obesidad es un factor de riesgo independiente para TRS Tonsil Size Grading in Children. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;
140(11):1034-37
obstructivos.11,15
- Síndrome metabólico
- Disfunción de la motricidad oral (dificultades con succión,
masticación, deglución y articulación del habla)
Paso 3. Reconocimiento de los factores predictivos de persistencia

a largo plazo de los TRS obstructivos
La evidencia actual nos permite caracterizar fenotipos de
TRS obstructivos, en los que la duración y persistencia de los sín-
tomas es variable. En algunos fenotipos, la evolución tiende a la
resolución espontánea del proceso obstructivo, en especialmen-
te en aquellos individuos que mantienen peso normal y padecen
SAHOS leve.11 Los factores que permiten anticipar una persistencia
a largo plazo de un TRS, son:
Figura 3. • Obesidad e incremento de percentila de índice de masa
Tomografía computarizada de cuello. Corte sagital demostrando corporal11,15,32
obstrucción de vía aérea por tejido adenoideo y amigdalino. • Género masculino (en especial en pacientes púberes o adolescentes)
Fuente: Imagen cortesía de la Dra. Iris Rentería.
• SAHOS moderado a severo11
• Hipertrofia amigdalina persistente y mandíbula estrecha30
• Grupo étnico afroamericano
Los padecimientos que reflejan efectos adversos de los TRS
obstructivos son:
Paso 4. Diagnóstico objetivo y evaluación de la gravedad del TRS
Morbilidad cardiovascular
obstructivo
• Presión arterial elevada sobre la percentila 95 para la edad.
Indicaciones para polisomnografía o poligrafía respiratoria
• Hipertensión arterial o cor pulmonale.
en TRS
Se recomienda la realización de estudio polisomnográfico o
Morbilidad del sistema nervioso central
poligráfico en las siguientes circunstancias:
• Somnolencia diurna excesiva, en especial en pacientes con
• Previo a adenoamigdalectomía en presencia de: obesidad, anoma-
obesidad.
lías craneofaciales, desórdenes neuromusculares, anomalías com-
• Inatención o hiperactividad.
plejas (síndrome de Down, malformación de Chiari, síndrome de
• Déficit cognitivo, dificultades académicas (inteligencia ge-
Prader Willi), en menores de 3 años o cuando existe discrepancia
neral, desempeño verbal, funciones ejecutivas, aprendizaje,
entre la exploración física y la sintomatología referida.34
memoria, habilidades matemáticas y visuoespaciales, inte-
• Posterior a adenoamigdalectomía en pacientes con: síntomas
gración de conceptos, pensamiento analítico).
persistentes de TRS a pesar de la cirugía, SAHOS preoperatorio
• Problemas de conducta, labilidad emocional, ansiedad, síntomas
moderado a grave, obesidad, anomalías craneofaciales, desór-
depresivos).
denes neuromusculares, anomalías complejas (síndrome de
Down, malformación de Chiari, síndrome de Prader Willi).36
Enuresis y falla en crecimiento o desarrollo
• Antes y después de realizar expansión maxilar o de usar dis-
• Prevalencia de enuresis nocturna, tiene correlación directa
positivo de presión aérea positiva (CPAP) u otras modalidades
con la gravedad del TRS obstructivo.
de ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) para el
• Reducción de la tasa de crecimiento somático o incluso
tratamiento del SAHOS.
falla en crecimiento (peso o altura por debajo de la percentila
Valores de los parámetros cardiorrespiratorios para el diag-
5 para edad y género).
nóstico de SAHOS
Las reglas actuales para la calificación de los eventos de sueño
Disminución en la calidad de vida
• Preocupación del cuidador primario acerca de las interrup- y respiratorios en la polisomnografía o poligrafía se describen
ciones en el sueño, estado general de salud, sintomatología en el manual de la Academia Americana de Medicina de Sueño
diurna, problemas académicos y de conducta. (AASM). El índice de apnea-hipopnea (IAH) es el número de hipop-
Las condiciones que coexisten con frecuencia con los TRS neas y de apneas centrales, obstructivas o mixtas por hora de sue-
obstructivos, con mecanismos patogénicos comunes, son: ño. Es el parámetro polisomnográfico más utilizado para describir
- Otitis media recurrente y/o historia de colocación de la gravedad de un TRS.
tubos de ventilación El SAHOS se define como IAH mayor o igual a 1 episodio por
- Sibilancias recurrentes o asma hora de sueño (Cuadro 4).
Cuadro 4. b) IAH 1 a 5 episodios por hora de sueño en presencia de morbilidad

Severidad de SAHOS en niños cardiovascular o de sistema nervioso central, retraso en crecimien-
Índice de apnea-hipopnea (IAH) to somático o falla en crecimiento, disminución en la calidad de
Normal 0 a 1 eventos por hora de sueño vida, o factores de riesgo para la persistencia a largo plazo de los
Leve 1.1 a 5 eventos por hora de sueño TRS obstructivos. El efecto del tratamiento sobre la somnolencia
Moderado 5.1 a 10 eventos por hora de sueño diurna excesiva o déficit cognitivo es modesto en el mejor de los
Severo > 10 eventos por hora de sueño casos, y puede predecirse mejor por la gravedad de los síntomas
Fuente : Berry RB, Brooks R, Gamaldo CE, Harding SM, Lloyd RM, Marcus previo a tratamiento que por el IAH anterior a la intervención.
CL and Vaughn BV for the American Academy of Sleep Medicine. The c) Sospecha clínica de TRS obstructivo con indicación de SAHOS
AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, por un método alternativo de diagnóstico, o en presencia de
Terminology and Technical Specifications. Version 2.2. American Academy
morbilidad asociada, cuando no se encuentre disponible el
of Sleep Medicine 2015
estudio polisomnográfico.
Tratamiento de ronquido primario

Relevancia de la evaluación objetiva del TRS obstructivo Actualmente es incierto si los niños con ronquido primario
La gravedad del SAHOS tiene relación directa con el riesgo de se benefician o no de las intervenciones terapéuticas. Aunque hay
morbilidad, específicamente con elevación de la presión arterial y evidencia de que el ronquido primario se acompaña de elevación
enuresis. No se relaciona de forma consistente con la somnolencia nocturna de la presión arterial diastólica, así como de anormali-
diurna ni con los trastornos cognitivos o de la conducta. dades conductuales y déficit cognitivo, no existen estudios que
El SAHOS moderado a grave tiene menores posibilidades de re- corroboren la eficacia de su tratamiento.
solverse de forma espontánea en comparación con el SAHOS leve.11,24 Los niños con ronquido primario deben evaluarse cada año,
La frecuencia de complicaciones respiratorias en el periodo en especial aquellos pacientes con sobrepeso/obesidad ya que
posoperatorio inmediato de adenoamigdalectomía, al igual que la posi- pueden desarrollar SAHOS con el paso del tiempo.
bilidad de SAHOS residual posterior a adenoamigdalectomía se incre- Prioridad para el tratamiento
menta a mayor severidad polisomnográfica del SAHOS preoperatorio. Las condiciones clínicas que predisponen a la obstrucción
Herramientas diagnósticas alternativas
de la vía respiratoria superior y requieren tratamiento prioritario
El estándar de oro para el diagnóstico de los TRS obstruc-
de los TRS obstructivos son:
tivos es la polisomnografía. Cuando no se encuentra disponible,
a) Anomalías craneofaciales mayores
pueden emplearse métodos alternativos de diagnóstico.8 Ninguno
b) Desórdenes neuromusculares
de los métodos alternativos sustituye a la polisomnografía, pero
c) Acondroplasia
pueden ser útiles en entornos de escasos recursos.
d) Malformación de Chiari
a) Polisomnografía ambulatoria o poligrafía respiratoria. Son
e) Síndrome de Down
estudios no supervisados realizados a domicilio. Ambos son
f) Mucopolisacaridosis
factibles y se han usado como alternativas a la polisomnogra-
g) Síndrome de Prader Willi
fía en casos seleccionados.
b) Oximetría de pulso nocturna continua. Una oximetría anormal
se define como tres o más conjuntos de eventos de desaturación Paso 6. Abordaje escalonado para los TRS obstructivos
> 4 % de la línea basal y al menos tres desaturaciones a < 90 %, Tratamiento multimodal
conocidos como los criterios de McGill. Puede usarse para el Se recomienda que las intervenciones terapéuticas se efec-
diagnóstico y tratamiento de SAHOS grave, pero la tasa de falsos túen en conjunto hasta la resolución del TRS obstructivo. Depen-
negativos o resultados no concluyentes es alta. En poblaciones diendo de la gravedad y de las condiciones predisponentes a la
con alta prevalencia de SAHOS, tales como los pacientes con sín- obstrucción de la vía respiratoria superior durante el sueño, las
drome de Down, la oximetría nocturna puede ser de utilidad. diferentes modalidades de tratamiento suelen combinarse.
c) Cuestionarios. Una de las herramientas más usadas es el Pe- Pérdida de peso
diatric Sleep Questionnaire (PSQ), el cual es útil para predecir La pérdida significativa de peso (disminución > 0.5 en el sco-
IAH obstructivo > 5 episodios por hora de sueño, así como la re-z del índice de masa corporal) es un tratamiento efectivo para el
morbilidad neuroconductual.8,29,31 SAHOS en adolescentes obesos.15
Esteroides nasales e inhibidores de leucotrienos
Paso 5. Tratamiento de los TRS obstructivos Los corticoesteroides nasales y/o montelukast adminis-
Indicaciones para tratamiento de SAHOS trados por 6 a 12 semanas han mostrado una disminución en la
a) IAH > 5 episodios por hora de sueño independientemente de gravedad del SAHOS leve a moderado, con respuestas menos fa-
la presencia de morbilidad o condiciones coexistentes. vorables en niños obesos y en pacientes mayores de 6 años.11,17
A B C
Figura 4.
Amigdalectomía. A) Colocación del paciente para cirugía; B) Lecho amigdalino después de extirpación de amígdala; C) Aspecto posoperatorio de los
lechos amigdalinos dentro de los primeros días de recuperación.
Fuente: Imagen cortesía de la Dra. Iris Rentería.
Adenoamigdalectomía • Edad menor de 3 años

a) La adenoamigdalectomía (Figura 4) está indicada en niños • Obesidad
con SAHOS e hipertrofia adenoamigdalina. La mejoría más • Padecimientos neuromusculares, craneofaciales o
significativa en parámetros polisomnográficos se observa en genéticos.
aquellos pacientes con IAH > 5 eventos respiratorios por hora Los niños con uno o más factores de riesgo usualmente
de sueño. En niños no obesos, por lo demás sanos, la tasa de deben hospitalizarse para monitoreo estrecho por al menos una
éxito de la adenoamigdalectomía (IAH < 1 evento por hora de noche después de adenoamigdalectomía.
sueño) es alrededor del 75 %. Ventilación con presión positiva no invasiva
b) Los factores de riesgo para la persistencia de SAHOS después a) Las indicaciones para uso de dispositivo de presión positiva
de adenoamigdalectomía (enfermedad residual) incluyen: SAHOS continua (CPAP) son:
severo, obesidad,11,24 historia de asma, hipertrofia de cornetes infe- • SAHOS residual posterior a amigdalectomía (IAH > 5
riores, desviación del septum nasal, puntaje de Mallampati 3 o 4, episodios por hora de sueño).
retroposición de la mandíbula,16 craneosinostosis sindrómica (hipo- • SAHOS asociado con obesidad
plasia del tercio medio facial), síndrome de Down, acondroplasia, • Anomalías craneofaciales
parálisis cerebral y síndrome de Prader Willi.36 • Desórdenes neuromusculares
c) La adenoamigdalectomía se acompaña por mejoría en: cali- b) El uso de ventilación no invasiva con presión positiva (VPPNI)
dad de vida, síntomas obstructivos de la respiración durante el se acompaña de mejoría en el intercambio gaseoso, déficit de
sueño y morbilidad asociada con TRS (por ejemplo, retraso en atención, somnolencia diurna y calidad de vida.
crecimiento, frecuencia de enuresis, hipertensión pulmonar, c) Las complicaciones del uso de CPAP y otras modalidades de
variabilidad en la frecuencia cardiaca y morbilidad del sistema VPPNI incluyen: congestión nasal, rinorrea, epistaxis, eritema
nervioso central).21,26 facial en sitios de contacto con la mascarilla.
d) Las complicaciones reportadas de la adenoamigdalectomía d) El apego al tratamiento con CPAP o VPPNI debe ser evaluado
mediante el software del dispositivo. Para mejorar el cum-
suelen ser menores, tales como deshidratación, náusea y
plimiento, pueden proponerse modificaciones conductuales,
vómito. Las complicaciones mayores que pueden ocurrir son
higiene de sueño y tratamiento de las complicaciones.
sangrado posquirúrgico y obstrucción de la vía aérea.23 Los
Cirugía craneofacial
factores predisponentes para el compromiso posoperatorio de
a) La cirugía craneofacial está indicada en pacientes con ano-
la vía aérea superior incluyen:
• IAH > 26 episodios por hora de sueño2 malías craneofaciales para expandir las dimensiones de la vía
• Oximetría con registro de 3 o más grupos de eventos de aérea superior, mejorar síntomas de obstrucción respiratoria,
desaturación menores o iguales al 4 % de la saturación parámetros polisomnográficos y calidad de vida. También se
basal y al menos 3 desaturaciones por debajo del 90 %.16 utiliza para facilitar decanulación o evitar traqueostomía.
A B C
Hipertrofia de amígdala lingual Amigdalectomía con coblator Estado posoperatorio
Figura 5.
Amigdalectomía lingual. A) Hipertrofia de amígdalas linguales; B) Amigdalectomía lingual con coablación. C. Aspecto posoperatorio.
Fuente: Imágenes cortesía del Dr. Carlos de la Torre González
b) Zc) La suspensión del hioides y los procedimientos de expan- sueño inducido farmacológicamente (DISE por las siglas en in-
sión maxilomandibular pueden ser de utilidad en niños con glés de drug induced sleep endoscopy) para identificar anorma-
parálisis cerebral o síndrome de Down. La cirugía craneofacial lidades adicionales de la vía aérea superior. Las más comunes
puede intentarse en niños con hipoplasia no sindrómica del son: laringomalacia, aumento de volumen de base de lengua
tercio medio facial. o hipertrofia de amígdalas linguales y recrecimiento de ade-
noides. La amigdalectomía lingual es una técnica factible para
Paso 7. Seguimiento, identificación y manejo de los TRS per- el tratamiento de la hipertrofia de amígdalas linguales poste-
sistentes posterior a amigdalectomía. rior a amigdalectomía (Figura 5).19,20 Otras técnicas quirúrgicas
a) Los resultados del tratamiento usualmente son evaluados en para manejo de paladar, orofaringe, hipofaringe y laringe son
consultas entre 6 semanas a 12 meses posteriores a cada in- factibles para población pediátrica. La selección del paciente
tervención de tratamiento. Debe registrarse la presencia de para cirugía multinivel o segundo tiempo quirúrgico deberá
síntomas, evaluación objetiva del TRS, calidad de vida, morbi- basarse en un adecuado diagnóstico del o los sitios residuales
lidad cardiovascular y/o del sistema nervioso central, enuresis
de obstrucción.
y velocidad de crecimiento.
b) El método objetivo de elección para detectar SAHOS residual
después del tratamiento. Cuando no se encuentra disponible,
pueden considerarse métodos alternativos como poligrafía
respiratoria, oximetría o capnografía. MANEJO MÉDICO BASADO
c) La polisomnografía o poligrafía de control debe realizarse en
niños con riesgo de persistencia después de adenoamigda-
EN EVIDENCIA DE LA
lectomía, en aquellos con síntomas persistentes de TRS en
el periodo posoperatorio. La mayoría de los estudios sugieren
HIPERTROFIA DE ADENOIDES
efectuarla a partir de las 6 semanas posteriores a una ade-
noamigdalectomía. En pacientes tratados con montelukast y
EN NIÑOS
esteroide nasal, el periodo ideal para el estudio de sueño es Dr. José Luis Mayorga-Butrón
después de 12 semanas de uso continuo.2
d) La polisomnografía puede emplearse para titular la presión de
los dispositivos CPAP o de VPPNI, y posteriormente se repite Generalidades
anualmente para actualizar su uso. Las estructuras linfáticas que forman parte del anillo de Waldeyer
e) La presencia de TRS residual basado en síntomas o en polisom- se conocen con el nombre de amígdalas y adenoides. Las ade-
nografía es una indicación para realizar nasofaringoscopia en noides son parte del sistema de tejido linfoideo asociado con las
mucosas (MALT, por sus siglas en inglés) y se constituyen como tan cifras de prevalencia del 27 % en niños de 5 a 7 años, del 19.5
la primera línea de defensa del aparato respiratorio referente a % en niños de 8 a 10 años y del 19.9 % en niños de 11 a 14 años de
su interacción con distintos microorganismos con potencial pató- edad.4,5 Otro estudio encontró una prevalencia de HA de al menos
geno.1,2 Su función básica es la formación de anticuerpos, estos dos terceras partes de obstrucción del marco de las coanas en un
reaccionan más tarde contra una amplia variedad de antígenos.1,2 49.4 % de los niños entre 6 y 13 años de edad evaluada mediante
Este tejido es importante en el desarrollo inmunológico del niño nasofaringoscopia flexible.6-9
a los diferentes antígenos inhalados, sin linfáticos aferentes, los
nódulos linfáticos son expuestos en los sacos de donde se trans-
portados a través del epitelio dando como resultado la produc-
Clasificación
Se clasifican los distintos espectros de la enfermedad adenoidea
ción de inmunoglobulinas.1,3 Se ubican en el aspecto posterior del
en: adenoiditis aguda, adenoiditis aguda recurrente, adenoiditis
recuadro de la nasofaringe, por lo que sus alteraciones pueden
crónica e HA obstructiva.10-13 En las condiciones agudas, las infec-
afectar la función del complejo trompa de Eustaquio-oído medio
ciones virales y bacterianas tienen una importancia predominante,
con inflamación de tejido adenoideo, juegan un papel importante
en la HA se asume que el aumento del tamaño se debe de forma
en el desarrollo de la enfermedad del oído medio.1,2 También hay
predominante a una hiperplasia e hipertrofia de los folículos y
una asociación marcada con el desarrollo de rinosinusitis crónica y
células mediadoras de la inflamación debido a una estimulación
recurrente, y menos clara en el caso de la rinitis alérgica.1,2
antigénica en relación con procesos inflamatorios graves en la
Las adenoides son un tejido que posee invaginaciones con
mucosa adyacente.14,15
pliegues profundos, con alguna formación de criptas, en notable
diferencia con el sistema extenso de criptas encontrado en las
amígdalas. Se observan tres tipos de epitelio superficial: ciliado Cuadro clínico
pseudoestratificado columnar, estratificado escamoso y transicio- Dentro de los síntomas y signos de la HA se encuentran el
nal.1,2 La hipertrofia de adenoides (HA) presenta una proporción ronquido habitual como uno de los más prevalentes; la respiración
aumentada del epitelio escamoso especializado (activo en el oral, rinorrea, obstrucción respiratoria, congestión nasal, voz hipona-
procesamiento de antígenos), una proporción disminuida del sal, están entre los síntomas más clásicos. Algunos reportes indican
epitelio respiratorio (activo en la depuración mucociliar) y un que esta condición crónica resulta en deterioro en la calidad del sue-
aumento de la fibrosis del tejido conectivo interfolicular.1,2 Su mi- ño y las alteraciones de la conducta. También hay pocos estudios
croestructura consiste en epitelio reticular de las criptas, el cen- epidemiológicos que se han hecho para saber el predominio de la
tro germinativo folicular de agregados de linfocitos B, la zona del HA crónica y el impacto económico y social de esta enfermedad.1,2
manto ocupada por linfocitos y el área interfolicular poblada prin- la patología crónica de amígdalas y adenoides se considera como el
cipalmente por linfocitos T.3 En el momento en el que los antíge- factor de riesgo más importante para el desarrollo de síndrome de
nos son presentados a través del epitelio, se produce un estímulo apnea obstructiva del sueño obstructiva (SAOS) en niños, sobre todo
importante de los linfocitos B de las zonas germinales del folículo entre los 2 y 6 años de edad. Esto debido al aumento de tamaño de
linfoide que da como resultado la producción de inmunoglobuli- las adenoides y las amígdalas frecuentemente, que provoca obstruc-
nas, principalmente pIgA con cadena J, la cual se disemina a la ción en la nasofaringe y la orofaringe conduciendo a una obstrucción
mucosa subyacente para realizar su función.3 Se cree que la hiper- parcial o total de las vías respiratorias superiores. Algunas series
trofia/hiperplasia del tejido adenoideo y amigdalino, es produc- han reportado que el 52.7 % de los niños con sospecha de trastornos
to de una respuesta inflamatoria con el contacto de los diversos del sueño tienen HA o adenoamigdalina, el 95 % de los niños con
antígenos y microorganismos patógenos, son la base fisiopatoló- SAOS documentados mediante polisomnografía tenía hipertrofia
gica de enfermedades inflamatorio-infecciosas crónicas.3 adenoamigdalina y esto conduce a patrones de apnea más graves
La localización cercana al torus tubarius es la explicación en los niños en edad preescolar.8
por la que cuando se origina un aumento de tamaño por la interac-
ción del tejido con ciertos antígenos, se ocasione obstrucción para
el correcto flujo del aire a través de la nasofaringe pero también
Diagnóstico
La historia clínica muy completa y una exploración física adecuada
para la adecuada función de la tuba auditiva del paso de sus se-
son primordiales para hacer el diagnóstico de HA. Desde media-
creciones a través de esta y en la regulación de las presiones al
dos del siglo pasado diversos estudios de prueba diagnóstica ubi-
interior del oído medio.1-3
caron a la radiografía lateral de cuello como un método útil en el
diagnóstico del crecimiento adenoideo.1,2 Una revisión publicada
Epidemiología con el objetivo principal de establecer la utilidad de la medición
La cirugía de amigdalectomía y adenoamigdalectomía es una de cefalométrica mediante radiografía lateral de cuello para evaluar
las realizadas más comúnmente en el mundo, hasta en un 35 %.4 la obstrucción nasofaríngea por crecimiento adenoideo tanto en
La información epidemiológica es escasa, algunos estudios repor- niños como en adolescentes16 incluyó 11 estudios, aunque solo
A B
Figura 6.
Padecimientos concomitantes asociados con
la hipertrofia de adenoides, A) Rinosinusitis
aguda, B) Otitis media con efusión, C) Rinitis
alérgica, D) Rinosinusitis crónica sin pólipos
nasales.
C D Fuente: Imagen cortesía del Dr. José Luis
Mayorga Butrón.
5 cumplieron con los criterios de calidad para ser incluidos en el que presentaban obstrucción nasal (59.3 %) y una correlación impor-
análisis final. Los resultados de esta revisión sistemática deter- tante entre el tamaño de las adenoides y la presencia de roncopatía
minan que la evaluación subjetiva de las radiografías tiene una (p < 0.001).23 Estos resultados fueron confirmados en un estudio
correlación razonable (r) con el diagnóstico actual (r: 0.66 a 0.71). ulterior.24
También fue el caso con la correlación de medición del área cefa- Otra clasificación diagnóstica mide el grado de la obstruc-
lométrica del tejido adenoideo (r: 0.60 a 0.88). A pesar de esto, no ción del tejido adenoideo en relación con el marco coanal.25 Evalúa
existe estandarización respecto a las referencias cefalométricas el índice adenoide/coana (A/C) en referencia al porcentaje que ocu-
más importantes, y cada estudio empleo distintas referencias. pa el tejido adenoideo en relación con el marco coanal en fase ins-
Los autores concluyen que las radiografías con mediciones cefa- piratoria. Se clasifica la obstrucción causada por el tejido adenoi-
lométricas parecen brindar imágenes adecuadas del tamaño ade- deo en: grado I (del 0 % al 25 % de obstrucción), grado II (del 26 %
noideo, pero no del espacio nasofaríngeo. Su papel primordial es al 50 %), grado III (del 51 % al 75 %) y grado IV (del 75 % al 100 %)
como herramienta de detección.16-18 (Figura 6).25-26 Un estudio reciente evaluó la sensibilidad y especi-
La endoscopia nasal flexible (nasofaringoscopia) ha demos- ficidad del diagnóstico de la HA mediante evaluación nasofarin-
trado ser una opción diagnóstica precisa, confiable, y tolerable goscópica en comparación con una escala validada de síntomas
para evaluar el tamaño adenoideo y su relación con las estructuras y la evaluación radiológica. Los resultados del estudio reportaron
anatómicas cercanas.19-23 una sensibilidad del 92 % (IC 95 %: 90-93) y una especificidad
Se han desarrollado algunas escalas para evaluar el grado del 71 % (IC 95 %: 70-72), ambas significativas (p < 0.001), con
de obstrucción del tejido adenoideo en la nasofaringe median- una correlación interobservadores del 0.95 y una correlación en-
te evaluación nasofaringoscópica y se ha demostrado una mejor tre pruebas de 0.95.27 Este estudio encontró una proporción de
correlación de la graduación endoscópica en comparación con los es- pacientes que presentaron HA del 52.3 % entre los pacientes que
tudios radiográficos, que tienen una mayor variabilidad y menor co- presentaron congestión nasal.27
rrelación interobservador.17-18 Se propuso una clasificación de acuer- La intensidad de los síntomas de la obstrucción secundaria
do con la distancia desde el vómer al tejido adenoideo, se clasificó el a HA, se ha medido con una escala en la cual se le asignó un valor
tamaño del tejido adenoideo en: 1, pequeño; 2, mediano y 3, grande. a los síntomas de respiración oral y voz hiponasal (1, ausente; 2,
Los resultados del estudio que se llevó a cabo en 370 pacientes fue- leve; 3, moderado; 4, marcado). Se encontró una buena correlación
ron una alta incidencia de tamaño adenoideo grado 3 en pacientes interobservador (K ponderada= 0.84 a 0.91).28
Una escala de síntomas y la evaluación radiológica en niños antígenos típicos de células presentadoras de antígenos tales
con HA fueron comparados. Los síntomas evaluados fueron cali- como los macrófagos y las células dendríticas.33,34 Un estudio re-
ficados en una escala de 0 a 4 (0, ausente; 1, leve; 2, moderado; trospectivo encontró en el grupo de 315 niños con diagnóstico de
3, grave). Los síntomas incluidos fueron ronquido, respiración oral HA y rinitis alérgica que el resultado positivo para pruebas cutá-
y obstrucción respiratoria durante el sueño. Se encontró una bue- neas a ácaro de polvo fue significativamente mayor con una RR en
na correlación entre ambas (r = 0.419; p = 0.001).29 un rango de 1.609 a 2.375 (p < 0.05 a < 0.0001 entre los distintos
Otra escala fue desarrollada para medir síntomas como grupos etarios).34
respiración oral, ronquido, alteraciones en la calidad del sue- La Encuesta Mundial del Tabaquismo en Jóvenes que fue
ño, despertares frecuentes y obstrucción respiratoria durante el aplicada en México en el año 2003, en 19 502 estudiantes de es-
sueño. La escala fue comparada con una evaluación radiológica cuelas secundarias, se identificó que la mitad convive con fuma-
con placas laterales de cuello y también midiendo la obstrucción dores (45.7 %), de ellos en el 52.7 % uno o ambos padres fuman
nasofaríngea mediante espejo laríngeo usando una escala hasta y el 54.5 % están expuestos a humo de cigarro fuera del hogar.38
3 grados. El volumen del tejido fue medido en especímenes quirúr- Actualmente hay más de 150 estudios publicados, desde el
gicos. Se reporta que esta escala correlacionó bien con el grado de primero en 1967, que vinculan la exposición pasiva al humo del
obstrucción nasofaríngea (p < 0.01) y con el grado de obstrucción cigarro con un aumento en la incidencia de enfermedades respira-
palatina (p < 0.05), pero no con el volumen del tejido resecado torias en niños.38,34,39 Un estudio retrospectivo de casos y controles
quirúrgicamente.30 encontró en el grupo de 315 niños de 4 a 6 años de edad con
Otra escala de síntomas consistió en evaluar de 0 (el sínto- diagnóstico de HA que la exposición pasiva al humo de cigarro era
ma nunca está presente) a 10 (el síntoma se presenta de mane- mayor que en el grupo control (RR= 1.373; IC 95%= 1.073 – 1.756).
ra constante). Los síntomas fueron congestión nasal, voz nasal, Llama la atención que en los demás rangos de edad, de 1 a 3 años,
ronquido, somnolencia diurna, afectación en la calidad del sueño, de 7 a 12 y de 12 a 18 no se observó un riesgo relativo incremen-
descarga retronasal, halitosis y molestia en el oído.31 Se demos- tado para los expuestos a humo de tabaco.34
tró una adecuada correlación entre la calificación de la escala de
síntomas con el grado de obstrucción nasofaríngea por el grado de Manejo farmacológico
hipertrofia adenoidea (r = 0.65, p = 0.0001).31 Considerando el importante papel de la inflamación crónica en el
La calidad de vida (CdV) en los pacientes que padecen HA desarrollo de hipertrofia e hiperplasia del tejido adenoideo, se ha
se ve afectada a tal grado que en un estudio en pacientes con propuesto como una alternativa de tratamiento el uso de medica-
SAOS en donde también se evaluó HA y de amígdalas se reportó mentos con una potente actividad antiinflamatoria. Los corticoes-
una afectación mínima en un 33 % de los pacientes con SAOS, en teroides poseen acción linfolítica directa y un efecto antiinflama-
un 31 % hubo afectación moderada de su CdV y en el 36 % una torio general en los tejidos respiratorios. El alivio de la obstrucción
afectación grave de la misma.32 nasal se ha propuesto como resultado de la inflamación dismi-
nuida y la reducción del tamaño adenoideo. Una causa adicional
Comorbilidad y factores de riesgo puede ser la importancia disminuida del tejido adenoideo como
Algunos estudios han asociado la presencia de alergia con una reservorio de la infección. A diferencia de los corticoides orales,
mayor frecuencia de hipertrofia de adenoides. Un estudio reportó los corticoides tópicos ejercen sus efectos solo localmente, por
que la alergia y la sensibilidad a diferentes tipos de alérgenos son lo tanto tienen efectos secundarios sistémicos limitados.31 El pa-
factores de riesgo para la hipertrofia de adenoides (AH) en niños. pel del uso de los corticoesteroides intranasales (CIN) también se
Los estudios histopatológicos e inmunohistoquímicos confirman evaluó en el tratamiento de la HA (Cuadro 5). Demain y Goetz en
que los macrófagos, eosinófilos, células dendríticas y mastocitos 1995 publicaron un estudio doble ciego, controlado con placebo,
están involucradas y son importantes en la amigdalitis. La IgE es- cruzado de la dosis estándar de beclometasona nasal acuosa en el
pecífica en la rinitis alérgica se produce mayormente dentro del tratamiento de 17 pacientes con HA. Una reducción del 82 % en la
tejido linfático del anillo de Waldeyer y no en la mucosa nasal puntuación promedio de la obstrucción nasal acompañó a una re-
misma. Estudios recientes han demostrado la presencia de mRNA ducción promedio del 29 % en el índice A/C. Los pacientes que se
para IL-4 en las adenoides, lo que indica la presencia de un con- sometieron al tratamiento en este estudio cruzado no tuvieron una
mutador de inmunoglobulina y la conversión a síntesis de IgE. De recurrencia de la HA y de sus síntomas en el periodo con placebo
manera adicional, se puede demostrar una expresión elevada de ni en el periodo de seguimiento.31
receptores con una alta afinidad por IgE en el tejido adenoideo de Brouillette y colaboradores en 2001 evaluaron la eficacia y
los pacientes con alergia.33 Se puede encontrar además un número seguridad de la fluticasona nasal y demostraron una disminución
elevado de mastocitos, infiltración de eosinófilos, así como edema en el número de apnea obstructiva y mixta e hipopnea. Sin embar-
intersticial, principalmente en la zona subepitelial. Los estudios go, el tamaño de la hipertrofia adenoamigdalina no se revirtió de
inmunohistoquímicos han demostrado expresiones elevadas de forma importante. Incluyeron 28 pacientes y el 40 % mostró una
Cuadro 5.
Características de los estudios controlados que evaluaron corticoides intranasales en la hipertrofia adenoidea
Autor Medicamento Dosis Tiempo de Tiempo de Rango de edad
Tratamiento Seguimiento pacientes estudiados
Berlucchi et al.41 Furoato de 100 mcg, 40 días 12 semanas 3 a 7 años
mometasona dos veces al día
Brouillette et al.40 Propionato de 100 mcg, una o dos 6 semanas 0 semanas 1 a 10 años
fluticasona veces al día
Cengel et al.43 Furoato de 100 mcg, 6 semanas 0 semanas 3 a 15 años
mometasona dos veces al día
Criscuoli et al.42 Dipropionato 200 mcg, 4 semanas 100 semanas 3 años
de beclometasona dos veces al día
Demain et al.31 Dipropionato 84 mcg, dos veces al día 8 semanas 16 semanas 5 a 11 años
de beclometasona
Demirhan et al.45 Propionato 400 mcg, una vez al día 8 semanas 8 semanas 2 a 12 años
de fluticasona*
Rezende et al.47 Furoato 100 mcg, una vez al día 40 días 0 semanas 4 a 8 años
de mometasona
Yilmaz et al.46 Furoato 100 mcg, dos veces 6 semanas** 0 semanas 12 a 18 años
de mometasona al día
*, En gotas nasales; **, cruzando las manos; mcg: microgramos
Fuente: Elaborado por el Dr. José Luis Mayorga Butrón.
mejoría completa de acuerdo con el índice A/C y los síntomas. Los Más recientemente Cengel condujo un estudio clínico con-
índices A/C globales de 45 pacientes (67.2 %) mostraron regresión trolado en donde se incluyeron 122 niños (3-15 años de edad),
a un grado más bajo. Como los índices A/C disminuyeron con el quienes se encontraban en la lista de espera para una adenoidec-
tratamiento, los síntomas obstructivos también mejoraron.40 tomía y/o colocación de tubos de ventilación.43 La mayoría de los
Un estudio controlado evaluó la eficacia y seguridad de pacientes (67.2 %) con HA en el grupo de estudio mostraron una
furoato de mometasona nasal para la disminución del tamaño del teji- disminución significativa en el tamaño de las adenoides de acuer-
do adenoideo y la mejoría de la sintomatología en niños. Los pacientes do con la evaluación endoscópica del grupo que recibió furoato
mostraban al inicio del estudio una obstrucción de al menos el 75 % de mometasona comparado con el grupo control (p < 0.001).43 Se
de las coanas y una obstrucción nasal importante. Se analizaron 30 pa- observó una mejoría significativa en los síntomas obstructivos en
cientes en el grupo que utilizó furoato de mometasona nasal 100 mcg el grupo de estudio (p < 0.001). El índice A/C (narina posterior) me-
al día y 30 pacientes en el grupo que empleó placebo. Después de 40 dido por endoscopia y el grado de síntomas obstructivos mostraron
días de tratamiento el 77.7 % de los pacientes mejoraron sus síntomas una correlación significativa (r = de 0.838 a 0.879, p < 0.001). El
y el tejido disminuyo de tamaño en comparación a solo el 22.3 % que se índice A/C mejoró significativamente en pacientes atópicos en el
calificaron como respondedores en el grupo placebo.41 Los pacientes grupo de estudio.43
al inicio tenían una obstrucción calificada mediante nasofaringoscopia Una revisión sistemática Cochrane cuyo objetivo fue el de
en promedio del 88.5 % y se redujo a 64 % al final del estudio (p = 0.001) evaluar la mejoría clínica de los pacientes con HA tratados con
(Figura 7). La seguridad del tratamiento con furoato de mometasona corticoesteroides intranasales incluyó 5 estudios clínicos contro-
quedó bien establecida.41 lados que incluyeron un total de 349 pacientes. Los estudios que
Otro estudio reportó un índice de duración del 45 % en la obs- cumplieron los estrictos criterios de la revisión Cochrane, emplea-
trucción nasal después de 2 semanas de tratamiento con beclome- ron un rango de tiempo de tratamiento desde 4 hasta 8 semanas.
tasona. El tratamiento continuó hasta las 24 semanas y la necesidad Esta revisión concluyo que en 4 de 5 estudios se demostró be-
de adenoamigdalina disminuyó al 55 % en estos pacientes al final. neficio en la mejoría de la congestión nasal secundaria a HA en
Hubo una mejoría importante de la congestión nasal en estos niños población pediátrica, con un perfil de seguridad en su uso a largo
durante todo el estudio y una adherencia al tratamiento del 71 % plazo ampliamente respaldado.44 Ninguno de los estudios reportó
durante las 24 semanas de seguimiento en los pacientes.42 terminación temprana de algún paciente debido a evento adverso.
A B
Figura 7.
Evaluación nasofaringoscópica
con diferentes grados de índice
adenoide/coana: A) grado IV,
B) grado II, C) grado III, y D) grado I.
Nótese en la imagen D la cercanía que
guarda el tejido adenoideo
con la trompa de Eustaquio.
Fuente: Imagen cortesía del Dr. José Luis
C D Mayorga Butrón.
Un estudio más reciente evaluó propionato de fluticasona respiración oral, ronquido, voz hiponasal y la dificultad respiratoria
en gotas nasales en pacientes que ya estaban en lista de es- durante el sueño mejoraron significativamente en ambos grupos
pera para cirugía, formando dos grupos. Al final del estudio (8 (p < 0.05); sin embargo, los autores concluyeron que el antibiótico
semanas) se encontraron diferencias significativas a favor del fue superior al corticoesteroide intranasal.48
grupo con el corticoide intranasal en lo que respecta a la mejoría Las Guías de Práctica Clínica publicadas por la Asociación
de síntomas y disminución del índice A/C.45 Un estudio llevado Panamericana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cue-
a cabo en adolescentes de 12 a 18 años de edad, incluyó a 28 llo en donde participaron expertos clínicos de todo el continente
pacientes y de manera aleatoria se les asignó furoato de mo- americano, recomiendan como tratamiento de primera línea para
metasona o placebo, en un estudio de grupos cruzados. Todos la hipertrofia de adenoides el uso de esteroides intranasales, pre-
los síntomas, exceptuando la rinorrea, mostraron una mejoría ferentemente los que han demostrado tener menor biodisponibili-
estadísticamente significativa a favor del grupo control; sin em- dad, con la finalidad de disminuir el potencial de eventos adversos
bargo, la endoscopia flexible no pudo encontrar diferencias entre sistémicos en tratamientos a largo plazo.50
los grupos.46 Otro estudio incluyó 51 pacientes aleatoriamente
fueron asignados para recibir furoato de mometasona en compa-
ración a solución salina durante 40 días de tratamiento. Al final Conclusiones
del tratamiento, se encontró una disminución del tamaño de las La HA es un padecimiento de alta prevalencia en niños de 2 a 6
adenoides evaluadas mediante endoscopia flexible en el grupo años de edad principalmente, impone una carga muy importante
con furoato de mometasona (p < 0.0001).47 en la calidad de vida de los pacientes afectando su desempeño es-
En un estudio publicado en 2011 por Jazi y colaboradores in- colar y con asociación a padecimientos muy serios como el SAOS.
cluyeron a 39 pacientes con HA para recibir fluticasona o azitromi- Los corticoides intranasales han mostrado ser eficaces para mejo-
cina durante 6 semanas. Se evaluaron el tamaño de las amígdalas, rar los síntomas y disminuir el tamaño del tejido hipertrofiado, con
de las adenoides y los síntomas de obstrucción. Síntomas como la un excelente perfil de seguridad.
INDICACIONES DE Es un indicador claro para realizar adenoidectomía la difi-

cultad para respirar por la nariz asociado con visión directa de la
ADENOIDECTOMÍA hipertrofia adenoidea o radiografía lateral de cuello con sombra

adenoidea obstructiva. Esta indicación aumenta cuando coexiste
Y AMIGDALECTOMÍA otitis media, malformaciones craneofaciales o un cuadro de SAHOS.
Por sí sola la adenoidectomía no ha demostrado disminuir
Dr. Alejandro Chávez Carreño los cuadros repetitivos de vías aéreas superiores, ni los cuadros
de otitis media y solo en casos con evidencia incontrovertible de
adenoiditis crónica y rinosinustis puede haber alguna mejoría.7
Indicaciones de adenoidectomía
Adenoidectomía y otitis media con efusión
Introducción Era una práctica común realizar estos dos procedimientos al mismo
La cirugía de retiro de adenoides ha evolucionado al igual que la tiempo; sin embargo, se ha demostrado que con la adenoidectomía,
técnica, incluso en el pasado realizar la adenoidectomía iba acom- al realizar la primera colocación de tubos de ventilación o incluso
pañado de amidgalectomía de forma automática, actualmente la si fuera necesario una segunda colocación, en niños menores de
decisión de realizar esta cirugía es con estricto apego a la medi- 4 años no se presenta una mejoría para el paciente, y solo se debe
cina basada en evidencias. Las indicaciones han variado con el considerar si existe una evidencia de obstrucción nasal especial o
paso del tiempo, y los criterios asociados con cuadros repetitivos alguna indicación quirúrgica asociada como adenoiditis crónica. En
de las vías aéreas han cambiado a las situaciones en las cuales el niños mayores de 4 años, al parecer la adenoidectomía presenta una
tejido adenoideo obstruye la vía aérea, las infecciones frecuentes aparente protección en contra de otitis media recurrente.8,9
guardan valor en niños mayores, esto supone el desarrollo y dispo-
nibilidad de los antibióticos con el advenimiento y desarrollo de la Adenoidectomía y rinosinusitis
medicina basada en evidencia.1 Diversos factores coexisten para tener rinosinusitis crónica, además
El retiro de las adenoides se basa en la idea de que el tejido del anatómico, el factor funcional es clave para la génesis de esta
hiperplásico de la región nasofaríngea estrecha el pasaje faríngeo enfermedad, estudios demuestran que la adenoidectomía mejora el
dando como resultados síntomas que alteran de manera dinámica barrido mucociliar y el aclaramiento de moco hacia la nasofaringe.10
el paso de aire, estos síntomas aumentan con la posición supina y En la rinosinusitis crónica, cuando existe evidencia de obs-
cuando disminuye el tono neuromuscular.2 trucción de más del 80 % del índice adenoide-coana, la resección
Es complejo determinar incluso por medio de métodos radio- del tejido adenoide tiene beneficios, con mejoría de alrededor del
lógicos y endoscópicos el punto en que este tejido puede afectar 65 % de los paciente aun sin necesidad de cirugía endoscópica de
de manera crónica a los pacientes, incluso en el consultorio por senos paranasales. Previamente se dan al paciente todos los be-
medio de nasofibroscopia es difícil evaluar la dinámica de los teji- neficios de esteroides intranasales, lavados nasales de alto flujo
dos al dormir;3 sin embargo, los puntos a considerar para el retiro así como antibioticoterapia.
de adenoides son alteraciones dentofaciales, otitis media de repe- La sospecha de malignidad del tejido adenoideo, es una
tición, obstrucciones al dormir, falla de crecimiento y desarrollo.4 indicación igualmente absoluta que requiere biopsia y retiro de
Aunque es raro realizarlo por sí solo, este procedimiento ha- tejido para evidenciar histopatología.
bitualmente se acompaña de amigdalectomía o de colocación de
tubos de ventilación.5 Adenoidectomía e infecciones de vías aéreas
Por su ubicación clave en la vía aérea las adenoides se
asocian con ronquido nocturno y es difícil precisar cuándo hay
superiores
Nueva evidencia sugiere que independiente al tamaño de las ade-
crecimiento del anillo de Waldeyer completo y qué tejido es el
noides las bacterias alojadas en ese tejido forman biopelículas las
causante de la obstrucción de la vía aérea.
cuales al crecer pueden detonar cuadros repetitivos de vías aé-
El retiro de las adenoides se justifica cuando tenemos sín-
reas, cuando este tejido, aunque no sea obstructivo, es legrado y
tomas obstructivos como respiración oral, ronquido nocturno, da-
resecado, los pacientes presentan una mejoría de su recurrencia.11
tos de adenoiditis crónica de repetición (rinorrea mucopurulenta
asociada con datos de obstrucción) así como otitis media serosa
siempre y cuando el paciente presente síntomas obstructivos, por Indicaciones de amigdalectomía
sí sola la otitis media sin síntomas obstructivos no ha demostrado
beneficio con el retiro de las adenoides y solo se realiza cuando se Al inicio del siglo XIX la amigdalectomía representaba hasta el 50 %
decide realizar nueva colocación de tubos de ventilación, en cuyo del total de la cirugía pediátrica y su principal indicación eran las
caso reduce en un 50 % la necesidad de un nuevo procedimiento.6 infecciones recurrentes.12 La llegada de los antibióticos así como
el temor de afectar la inmunidad redujo de manera importante la rizados con seguimiento al menos de dos años, no así en niños con
cirugía casi a la mitad en Estados Unidos a finales del año 1959.1 cuadros menores, en quienes la mejora es mínima.16
Actualmente las indicaciones han cambiado, posterior a la eviden- Se recomienda realizar igualmente amidgalectomía en pa-
cia de revertir un cor pulmonale debido a la realización de adeno- ciente con cuadros repetitivos, que, aunque no cumplan los crite-
amiagdalectomía las nuevas tendencias quirúrgicas oscilan entre rios mencionados, tengan factores como, intolerancia a múltiples
niños menores de 3 años, en quienes la indicación principal es la antibióticos, absceso periamigdalino, o incluso un absceso profun-
evidencia de SAHOS y en niños mayores, en quienes la evidencia do de cuello.
es mayor para infecciones frecuentes de las vías aéreas.13
La amigdalectomía, al igual que la cirugía de adenoides, Síndrome PFAPA (fiebre periódica,
es muy común en niños desde hace más de 100 años, sus indi-
estomatitis aftosa, faringitis y adenitis)
caciones han cambiado con el tiempo, y de ser una cirugía técni-
En 1987 Marshall y colaboradores describieron un nuevo sín-
camente no complicada, puede tener complicaciones serias que
drome de etiología desconocida, caracterizado por fiebre pe-
pueden poner en riesgo la vida, por lo que es importante conocer
riódica, faringitis aftosa y adenopatías; los pacientes tenían de
cuáles son las indicaciones precisas marcadas por la medicina
manera recurrente fiebre por periodos que duraban alrededor
basada en la evidencia.
de 5 días, fiebre elevada de más de 39 grados, así como aparición
Actualmente la cirugía asociada con alteraciones del sue-
de úlceras en la región oral y amigdalina, los ganglios linfáticos es-
ño y obstrucción es la más frecuente; sin embargo, existen otras
taban crecidos. Estos cuadros remiten con la administración de este-
indicaciones diversas que pueden orientar a los clínicos o a los
roides, un miligramo por kilogramo al día por dos días; sin embargo,
otorrinolaringólogos generales a tomar en cuenta para realizar tan
no previenen cuadros futuros; la amigdalectomía se asocia con dis-
importante procedimiento.
minución de la recurrencia hasta en un 60 %, por lo que debe ser in-
dicada con precaución en caso de presentarlos bajo estos criterios.
Observar y esperar
Existe una indicación clara para realizar amigdalectomía en
Cuando un paciente presenta cuadros repetidos de vías aéreas aso-
ciados con ronquido intermitente, la conducta de esperar y obser- pacientes con hipertrofia amigdalina asociada con obstrucción de
var se considera adecuada (Evidencia grado B). Esto no significa la la vía aérea con o sin adenoides, evidenciado o no con polisomno-
inactividad, por el contrario, la vigilancia estrecha de los cuadros de grafía, lo que será tratado a detalle en otro capítulo.
faringoamigdalitis, control oportuno de la infección y discernir los Podríamos resumir 4 aspectos importantes antes de realizar
cuadros virales de bacterianos es benéfico y en ocasiones después una amigdalectomía:
de un tiempo la mejoría es sustancial. Como beneficio representa 1. Esperar y observar en casos de amigdalitis no tan frecuentes
evitar el riesgo en ocasiones innecesario de sangrados, complica- y sin síntomas agregados.
ciones quirúrgicas, vómito y problemas anestésicos. 2. Decisión quirúrgica en caso de amigdalitis de repetición se-
Cuando los síntomas se hacen crónicos la evidencia a favor gún criterios de Paradise evidenciados de manera adecuada.
del retiro se vuelve favorable. De manera clásica se describen 3. Amigdalitis con factores modificantes como PFAPA, abscesos,
los trabajo del Dr. Paradise en 1984 cuyos estudios y estrictos alergia a antibióticos, entre otros.
métodos de selección acerca de los cuadros repetitivos sirvieron 4. Amigdalectomía para trastornos obstructivos del sueño.
para marcar los beneficios de la amigdalectomía, este estudio
con mayor validez y con estricta metodología se repitió en 2002 Otras indicaciones para amigdalectomía
con mucho menos evidencia, se demostró que en cuadros leves Otras indicaciones mencionadas en la literatura son: sospecha de ma-
no tenían los mismos resultados benéficos en reducción de gra- lignidad, amígdalas palatinas ulceradas o con neoformaciones sangui-
vedad y frecuencia. Las características deben ser evidenciadas nolentas, que deberán de ser biopsiadas o resecadas en su totalidad
por un médico u observadas por el especialista, 3 o más en 3 con sospecha de linfoma para su estudio histopatológico completo.
años consecutivos, 5 o más en dos años consecutivos, 7 o más Por ningún motivo la simple asimetría amigdalina sin ningún otro ante-
en un año (Criterios de Paradise). Los cuadros deben caracteri- cedente o morfología será suficiente para realizar la amigdalectomía.
zarse por fiebre mayor de 38.3 oC, linfadenopatía cervical, exu- Lesiones amigdalinas cortantes o cortocontundentes que no
dado amigdalino, o bien un cultivo positivo para estreptococo mejoran con medidas convencionales. Se han visto heridas acci-
pyogenes del grupo A.14,15 dentales en procedimientos dentales o maxilares, que debido a
la irrigación amigdalina requieren que se realice amigdalectomía
Amigdalectomía por infecciones recurrentes completa para remitir el sangrado.
Los niños operados bajo este criterio presentan disminución de los La indicación para realizar una amidgalectomía de Quincy
cuadros de las vías aéreas, menor intensidad, menos ausentismo es muy controvertida y algunos autores recomiendan realizarla en
escolar y de guardería demostrado en estudios doble ciego aleato- caso de absceso periamigdalino que no se puede drenar en con-
sultorio y que requiera anestesia general, lo cual es muy frecuente nes durante el trans y posoperatorio. Una de las más comunes
en niños, así como abscesos parafaríngeos.15 es el sangrado (0.2 % al 2.2 %).5 Otras se presentan con menor
frecuencia, pero pueden ocasionar lesiones graves o secuelas.
Amigdalectomía para nefropatía por IgA En los niños con compromiso faríngeo debido a estrechez
Los depósitos mesangiales de inmunoglobulina A se conocen estructural o disminución del tono muscular de causa neurológi-
como nefropatía por IgA; es la mayor causa de glomerulonefritis ca, la AA puede ser una intervención efectiva pero sus resultados
a nivel global, corresponde del 20 al 45 % de toda la enfermedad muy probablemente no lleven a la resolución completa de los TRS
glomerular, los síntomas oscilan entre hematuria microscópica severos. Existe alto riesgo de apnea residual y de complicacio-
hasta falla renal; en un metanálisis reciente se observó que la nes posoperatorias en los niños con alteraciones craneofaciales,
amigdalectomía como tratamiento adyuvante puede favorecer la obesidad, parálisis cerebral, síndrome de Down, trastornos de la
remisión clínica en pacientes con esta condición.17 coagulación, síndrome de Prader-Willi, acondroplasia, mucopoli-
sacaridosis, hipoplasia mandibular o del tercio medio de la cara y
en menores de 3 años con apnea obstructiva del sueño demostra-
Amigdalectomía y psoriasis
da por polisomnografía (PSG). En este grupo de niños con condi-
Existen múltiples estudios que asocian infecciones estreptocóci-
ciones especiales, las principales complicaciones posoperatorias
cas con brotes de psoriasis, la amigdalectomía con otras terapias
son principalmente a nivel de la vía aérea y la AA quizá no sea
parece mejorar la condición de pacientes con psoriasis grave re-
una opción o probablemente no resuelva la obstrucción de la vía
calcitrante asociada con cuadros de amigdalitis.18
aérea superior (VAS). Otras intervenciones como la presión posi-
tiva continua de la vía aérea (CPAP) resulta eficaz en la mayoría
de los casos cuando es tolerada y está indicada y supervisada por
ADENOAMIGDALECTOMÍA el especialista. La presión positiva de dos niveles en la vía aérea

(BiPAP) aplica presión que disminuye durante la exhalación. Tan-
EN NIÑOS CON CONDICIONES to la CPAP como la BiPAP se utilizan con seguridad y eficacia en
aquellos niños en quienes: 1) está contraindicada la AA. 2) cursan
ESPECIALES con apnea obstructiva del sueño (AOS) persistente posterior a AA

o, 3) cuando se prefieren intervenciones no quirúrgicas.6 Ambos
procedimientos pueden mejorar la hipertensión pulmonar y reducir
Dr. Carlos de la Torre González el riesgo quirúrgico.7 Se han descrito otras alternativas como la
faringoplastia lateral (como tratamiento coadyuvante en niños con
Introducción síndrome de Down),8 procedimientos reductivos para la lengua en
Después de la miringotomía con colocación de tubos de ventila- niños con síndromes que cursan con macroglosia obstructiva; dis-
ción, la adenoamigdalectomía (AA) es el procedimiento quirúrgico tracción mandibular; avance mandibular, geniogloso y del tercio
ambulatorio más común en niños en países como Estados Unidos medio de la cara para el manejo de la apnea obstructiva del sueño
de América.1 que resulta de alteraciones en la estructura craneofacial.
Las indicaciones más comunes para AA son, la adenoamigda-
litis recurrente y los trastornos respiratorios del sueño (TRS). Ambas Valoración preoperatoria
condiciones afectan significativamente la salud general del niño y su La planeación quirúrgica es fundamental en los niños con condiciones
importancia como intervención quirúrgica, se relaciona con su benefi- especiales. Estos pacientes frecuentemente tienen diferencias ana
cio en la calidad de vida al reducir las infecciones de la faringe, visitas tómicas, médicas o psicosociales que complican su manejo periope-
al médico y consumo de medicamentos. Cuando se han comparado ratorio. Se debe partir de la premisa que su manejo requiere de un
con niños sanos, los pacientes con adenoamigdalitis recurrente ma- equipo multidisciplinario, médico y quirúrgico en el área pediátrica.
nifiestan mas dolor corporal y pobre salud general y funcionamiento El examen físico debe incluir la valoración de la vía aérea:
físico.2 De igual forma, los TRS se asocian con deterioro cognitivo y anatomía nasal, capacidad de respiración por la nariz, presencia
conductual en los niños que comúnmente mejoran después de la AA.3 de facies alargada, tamaño de la apertura bucal, tamaño man-
Es notorio que en los últimos años ha disminuido la frecuencia de AA dibular, distancia intermaxilar, distancia tiromental, estabilidad
por adenoamigdalitis recurrente, dando paso a los TRS como indica- atlanto-axial, tamaño de las amígdalas, volumen de la lengua, y
ción primaria.4 puntuación de Mallampati9 (Figura 8). El examen debe incluir la
A pesar de que en la mayoría de los casos la AA es un proce- valoración del tono muscular, manejo de secreciones y observa-
dimiento seguro, se ha asociado a complicaciones que involucran ción de malformaciones faciales. Se recomienda la valoración car-
hospitalización, riesgos anestésicos, dolor faríngeo prolongado y diovascular en cualquier paciente con alteraciones en la función
costos financieros. Se han descrito un sinnúmero de complicacio- ventricular, hipertensión arterial sistémica o múltiples episodios
GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

Paladar blando, úvula, fauces, Paladar blando, úvula, fauces, Paladar blando, Únicamente visible
pilares enteramente visibles parcialmente visibles base de úvula visible el paladar duro
Figura 8.
Clasificación de Mallampati.
Fuente: Imagen modificada de: Kumar HVM, Schroeder JW Jr, Gang Z, Sheldon SH.Mallampati score and pediatric obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2014;
10(9):985-990.
de desaturación por debajo del 70 %. El electrocardiograma y la dios que permitan establecer si el riesgo de complicaciones puede
radiografía simple de tórax no son estudios que muestren alta senser estratificado de acuerdo con la severidad demostrada por PSG.
sibilidad10. Es común que este grupo de niños presente TRS o AOS.
Desafortunadamente la historia clínica con o sin examen físico no
permite predecir con seguridad su presencia o severidad ni el ries-
Niños menores de 3 años
Uno de los aspectos controversiales en la AA es la determinación
go de complicaciones posoperatorias. En una revisión sistemática
de la edad más apropiada para su realización14 y si deba efec-
de 10 estudios diagnósticos, solo el 55 % de todos los niños con
tuarse en forma ambulatoria o mantener al paciente hospitalizado
sospecha clínica de AOS, tuvieron confirmación con PSG.11
durante el posoperatorio inmediato para su control y vigilancia.
A pesar de la utilidad documentada de la PSG, solo el 10 % En cuanto a la edad, los argumentos en contra de la AA en
de los otorrinolaringólogos pediatras solicitan PSG preoperatoria niños menores de 3 años son: 1) Se trata de una cirugía mayor que
antes de la AA en niños con TRS.12 Las razones que sugieren esta quizá no se tolere a esta edad. 2) Los riesgos anestésicos asocia-
conducta son atribuidas a la falta de accesibilidad de los equipos, dos a complicaciones es mayor comparado al que se observa en
costos, duración y conflictos emocionales en el niño. niños mayores. 3) Presencia de factores anatómicos relacionados
Recientemente, una de las guías de práctica clínica ha dejado con espacio insuficiente en la vía aérea superior que aumenta
establecido que los niños con obesidad, síndrome de Down, altera- el riesgo de obstrucción posoperatoria debido a edema local.4).
ciones craneofaciales, trastornos neuromusculares, enfermedad de Posibilidad de sangrado que difícilmente pueda compensar el niño
células falciformes, mucopolisacaridosis y TRS, deberán contar con a esta edad. Al respecto, es importante considerar que el volumen
PSG previa a la amigdalectomía13 ya que constituye el estándar de oro sanguíneo en el lactante se calcula en 70 a 80 mL/kg de peso. El
para el diagnóstico de AOS y deberá ser solicitada siempre que esté sangrado transoperatorio que excede el 10 % del volumen san-
indicada y exista la posibilidad de realizarla. En regiones donde no se guíneo circulante se ha asociado a complicaciones, incluyendo
disponga de laboratorio de sueño o no sea factible realizar la PSG, se choque hipovolémico. La fórmula para calcular el sangrado máxi-
deberá considerar el uso de dispositivos de monitoreo portátiles. Sin mo permisible (SMP) es: SMP = [volumen sanguíneo estimado x
embargo, la falta de información sobre su certeza en predecir la seve- (hematocrito -25)] ÷ hematocrito. 5) Riesgo de aspiración, que
ridad de la AOS, así como factores relacionados con la interpretación y puede llevar a obstrucción de la vía aérea, colapso pulmonar o
disponibilidad de múltiples dispositivos, (algunos sin validación) cons- neumonía por presencia de sangre, coágulos, fragmentos de tejido
tituyen argumentos en contra de su empleo rutinario como una alter- o saliva. 6) Riesgo de edema pulmonar debido a la obstrucción de
nativa a la PSG y tampoco son apropiados en los niños de alto riesgo. la naso y orofaringe por amígdalas y adenoides hipertróficas en un
Desafortunadamente en el grupo de niños con condiciones espacio que anatómicamente ya es insuficiente. Cuando la obs-
especiales no se ha podido determinar la capacidad de la PSG para trucción se mantiene por tiempo prolongado ocasiona presión ne-
predecir la probabilidad e inicio de complicaciones posoperatorias gativa intraalveolar que predispone a la perfusión a un gradiente
de la AA. En la actualidad, se tiene la necesidad de contar con estu- de presión, determinado por una presión arterial pulmonar elevada
y otra intraalveolar baja. Esta situación se presenta sobre todo al consenso sobre qué tipo de pacientes deban ser manejados en
momento de la inducción anestésica y durante la recuperación. forma intrahospitalaria o en cuidados intensivos. La admisión a
En contraste, los argumentos a favor de la AA en los niños terapia intensiva se ha reservado para niños con AOS severa, con
menores de 3 años son:15,16 la cantidad de sangrado generalmente comorbilidades que no pueden ser manejadas en sala de hospital
es menor que en los niños mayores y adultos debido a que exis- y aquellos con obstrucción de la vía aérea significativa y desatu-
te menos fibrosis local y la disección es más sencilla. 2) Existe ración en el posoperatorio inmediato que requieren de interven-
menos trauma local y en consecuencia, menos dolor y rápida ciones que van más allá de oxígeno suplementario. La experiencia
cicatrización, lo que facilita la recuperación e ingesta de alimentos. más reciente sugiere que algunos de los criterios de admisión de-
3) Menor riesgo de edema local posoperatorio debido a disminu- berán ser revalorados debido a las bajas tasas de complicaciones
ción del trauma quirúrgico. 4) Las complicaciones como aspiración, que se han observado últimamente gracias a las nuevas técnicas
obstrucción de la vía aérea superior y el edema pulmonar por pre- quirúrgicas y a los avances en la anestesia. Indudablemente han
sión negativa postquirúrgica se pueden superar optimizando las existido cambios importantes en los últimos 15 años en la técnica
precauciones relacionadas con la anestesia general. quirúrgica y en el empleo de instrumentos que han demostrado
Finalmente, el criterio del equipo quirúrgico debe poner en mejoría en los resultados, disminución en la incidencia de san-
la balanza el riesgo/beneficio. Existen casos en donde la AA está grado y acortamiento en el tiempo de recuperación19,20 que han
plenamente indicada en niños muy pequeños y el retraso en la estimulado la práctica de la AA en forma ambulatoria en niños
intervención puede resultar en comorbilidades que pueden ser muy pequeños y actualmente se cuestiona la necesidad del ma-
difíciles de controlar y sanar. nejo hospitalario.21,22 El manejo ambulatorio no implica minimizar
Otro de los aspectos controversiales de la AA a esta edad los riesgos. La observación cuidadosa y monitoreo en la sala de
es si deba hacerse en forma ambulatoria o mantener al niño recuperación permitirán identificar a los pacientes que requerirán
hospitalizado durante las primeras 24 horas posteriores a la internamiento hospitalario. La AA ambulatoria obliga a una cuida-
cirugía. Aunque la AA se realiza generalmente en forma ambula- dosa selección preoperatoria, participación de un equipo quirúrgi-
toria o en corta estancia, una guía de práctica clínica publicada en co competente, adecuada infraestructura hospitalaria y estrecha
199617 estableció los criterios específicos para la admisión hospita- comunicación con los familiares.
laria posterior a la intervención. Recientemente la Academia Ameri-
cana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAOHNS) Síndrome de Down
actualizó y publicó la guía de amigdalectomía en niños.18 Con base El síndrome de Down (SD) es la alteración cromosómica más
en estas guías, se recomienda la admisión posoperatoria en los común, con una frecuencia de 1 en 700 nacidos vivos y se caracte-
niños que tienen historia médica significativa, AOS severa o tie- riza por una variedad de características dismórficas y condiciones
nen menos de 3 años. Sin embargo, estos documentos estuvieron médicas, especialmente enfermedades cardiacas. Dentro de ellas,
basados en gran medida en opiniones de expertos y en series de existen algunas que tienen gran relevancia para el otorrinolaringó-
casos no controlados publicados en la década de 1980 y princi- logo: puente nasal plano, hipoplasia del tercio medio de la cara,
pios de la de 1990 que señalaban que los niños pequeños tenían micrognatia y otras malformaciones a nivel de oído, cavidad oral,
mayor riesgo de complicaciones posoperatorias y que iban a re- nasofaringe, laringe y tráquea.23 En la cavidad oral estos pacientes
querir readmisión hospitalaria y cuidados especiales. Además de tienen lengua fisurada protruyente, macroglosia “relativa” y es-
la edad, la AAOHNS recomienda que los candidatos para cirugía trechez del paladar, faringe y orofaringe. Un factor que contribuye
ambulatoria, que no se encuentren en situaciones de emergencia, con los diversos problemas otorrinolaringológicos es la hipotonía
se ubiquen en la clasificación ASA I y II de la Sociedad Americana muscular. El resultado de estas condiciones favorece la obstruc-
de Anestesiología (ASA I: paciente sano que requiere cirugía sin ción de la vía aérea superior, particularmente después de la induc-
antecedente de patología agregada. ASA II: paciente que cursa ción anestésica. La incidencia de obstrucción de la vía aérea en los
con alguna enfermedad sistémica pero compensada). También pacientes con SD es del 14 %, de los cuales el 39.5 % corresponde
señala que estos niños no deben tener síntomas de apnea-hipo- a AOS. La AOS es la causa más común de obstrucción en niños
pnea obstructiva severa (de acuerdo con la PSG, se define a la mayores de 2 años con SD.24 De hecho, la AOS puede contribuir a
AOS severa como aquella en donde existe saturación mínima de la hipertensión pulmonar de origen no cardiaco que se observa en
oxígeno por debajo del 80 % y un índice de apnea-hipopnea (IAH) estos niños. Además de las características dismórficas señaladas,
de 10 o más eventos obstructivos. En contraste, una PSG normal otros factores que predisponen a la AOS son la hipertrofia relativa
tiene una saturación mínima de oxigeno por arriba del 92 % y un de amígdalas y adenoides, aumento de secreciones, alteraciones
IAH de 1 o menos)13 y el lugar de residencia deberá estar cercano laringotraqueales (laringomalacia, flacidez supraglótica, estenosis
al hospital. También señala que Los niños menores de 3 años con subglótica, anillos traqueales) y obesidad.
TRS tienen mayor riesgo de compromiso respiratorio posoperato- Aunque el tratamiento depende del origen y nivel de la obs-
rio comparado con los niños mayores. Por otra parte, no existe un trucción, la amigdalectomía y la adenoidectomía continúan siendo
el manejo de primera línea para AOS y pueden llegarse a requerir Obesidad

en casos de hipertrofia importante de amígdalas y/o adenoides sin En la actualidad, las sociedades occidentales están experimen-
AOS, infección recurrente o crónica, absceso periamigdalino recu- tando un incremento alarmante en los niveles de obesidad en la
rrente, alteraciones dentofaciales y raramente neoplasias malignas. población pediátrica.27 La prevalencia de obesidad en los niños
Combinar con otros procedimientos, como la faringoplastia lateral, se ha incrementado significativamente en las últimas décadas.
no se incrementa el éxito.8 A pesar de sus beneficios, la AA solo Aunque los niños obesos tienen diversos problemas de salud, los
alcanza el 50 % de éxito, debido a que en estos niños existen múl- TRS y AOS son comunes y comprometen seriamente la calidad
tiples niveles de obstrucción en la vía aérea. En diversos estudios de vida. Debido a que los TRS frecuentemente se asocian con
se han comparado los resultados de PSG antes y después de la AA obesidad, una proporción cada vez mayor de niños que acuden
mostrando únicamente mejoría parcial en el IAH y el 73 % requeri- para AA tienen sobrepeso u obesidad. Se ha establecido que se
rán CPAP o BiPAP por AOS persistente posterior a la cirugía.25 trata de sobrepeso cuando el índice de masa corporal (IMC) es
Dentro del manejo perioperatorio, la intubación y los cui- ≥ del percentil 85 pero menor a 95 y obesidad cuando es ≥ de
dados en la vía aérea pueden representar un reto para el equipo 95. Se considera que en los niños sin comorbilidades la causa
quirúrgico derivado de las alteraciones craneofaciales y laringo- subyacente de AOS es el mal funcionamiento del control neuro-
traqueales asociadas. Es importante evitar la hiperextensión e motor de la faringe28 y la hipertrofia adenoamigdalina contribuye
hiperflexión durante la laringoscopia, intubación y procedimiento a estrechar la vía aérea y exacerbar la AOS. En consecuencia,
quirúrgico debido a la alta incidencia de inestabilidad atlantoaxial la AA mejora la AOS en la mayoría de los niños. Sin embargo,
(el 20 % con base a estudios de radiografía simple y hasta el 50 en el niño obeso existen una serie de factores adicionales que
% si se emplea tomografía computada).23.Los datos clínicos que contribuyen a la elevada prevalencia de AOS y pueden compro-
permiten sospecharla son: fatiga, dificultad para caminar, trastor- meter el manejo quirúrgico. El tejido adiposo que se encuentra
nos en la marcha, dolor en el cuello con limitación en la movilidad, adyacente a la faringe puede disminuir el área de la vía aérea
tortícolis, incoordinación y torpeza, déficit sensorial, espasticidad superior y producir compresión externa de la faringe en los te-
e hiperreflexia.26 Afortunadamente, esta condición se manifiesta jidos subcutáneos del cuello. La reducción en la expansión de
sintomáticamente en el 1 a 2 % de los casos. Por lo tanto, se de- la pared torácica y el desplazamiento del diafragma contribuyen
berá ser muy cuidadoso en el manejo de la vía aérea y realizar disminuyendo el volumen de los pulmones. Por lo tanto, no es
movimientos mínimos del cuello. Se deberá contar con estudios de sorprendente que la prevalencia de AOS en el niño obeso sea
imagen de la columna cervical antes de efectuar cualquier proce- del 25 al 40 %.29 Se ha sugerido que la obesidad se asocia con
dimiento quirúrgico que requiera de anestesia. Si se demuestra la mayor riesgo preoperatorio. Si la obesidad incide en forma inde-
inestabilidad atlantoaxial y se trata de procedimientos electivos, pendiente en el riesgo de complicaciones posteriores a la AA,
deberá posponerse la cirugía y valorar su severidad. se ha especulado que este riesgo podría ser mayor en los niños
En los niños con SD y AOS se han propuesto otras opciones con obesidad severa (IMC ≥ del percentil 98). Sin embargo, estos
de tratamiento que van más allá de la AA: CPAP, adenoidectomía de niños frecuentemente tienen comorbilidades que por sí mismas
revisión, avance o resección parcial del paladar, reducción de pueden incrementar el riesgo. Una historia de hiperreactividad
la base de la lengua con radiofrecuencia, avance geniogloso y de la vía aérea o TRS aumenta el riesgo de eventos periopera-
de hioides, ariepiglotoplastía, y traqueostomía. Sin embargo, no torios. Existen estudios recientes que muestran que los TRS se
existe información confirmada que favorezca estos procedimien- asocian con cifras más elevadas de complicaciones respiratorias
tos. En los últimos años, la distracción mandibular se ha conver- posteriores a la AA 29. Aunque la amigdalectomía eventualmente
tido en una opción viable en el paciente pediátrico, incluyendo mejora los TRS y la calidad de vida en la mayoría de los pa-
SD, que cursa con obstrucción de la vía aérea superior debido a cientes obesos, persiste el riesgo en el posoperatorio inmediato,
alteraciones mandibulares. con posibilidades de obstrucción de la vía aérea. Por lo tanto, la
Está bien establecido que los niños con SD que son interve- resección quirúrgica de la “obstrucción” anatómica no elimina
nidos de AA tienen mayor riesgo de complicaciones respiratorias de inmediato el riesgo de complicaciones respiratorias. Acorde
durante el posoperatorio y retardo en la reanudación de la ingesta a lo anterior, un metaanálisis de 4 estudios con niños obesos30
de líquidos y alimentos que puede conducir incluso a deshidra- mostró que la amigdalectomía redujo significativamente la seve-
tación. Aunque la AA puede efectuarse con seguridad en estos ridad de los TRS, pero raras veces fue curativa. Por lo tanto, en el
pacientes, se ha recomendado la hospitalización con vigilancia de paciente obeso, la PSG adquiere gran relevancia ya que favorece
las condiciones generales, oximetría de pulso e hidratación paren- la planeación perioperatoria y asiste en el manejo a largo plazo.
teral hasta que exista tolerancia a la vía oral. Ocasionalmente se Existen diferencias importantes pre y post AA entre los niños
requerirá del ingreso a terapia intensiva, sobre todo en los niños con AOS, con obesidad y con peso normal. El niño obeso con AOS
con AOS, debido al riesgo de obstrucción aguda de la vía aérea, tiene mayor número de apneas o hipopneas por hora de sueño. Tam-
desaturación de oxigeno e insuficiencia respiratoria. bién muestra un menor porcentaje de tiempo en el sueño REM. No
obstante, durante el posoperatorio ocurren mejorías significativas - Todos los pacientes obesos con ronquido deban contar
en los parámetros respiratorios y no respiratorios en ambos grupos. con PSG para documentar AOS.
Después de la AA, el niño obeso con AOS tiene un IAH significati- - La presencia de AOS significativo, IAH > 40, asociada
vamente más alto y saturación de oxígeno y porcentaje de sueño a saturaciones < 80 %, requieren admisión electiva
en una unidad de cuidados intensivos.
REM más bajos en comparación a los niños con peso normal y AOS.
- Los familiares estén informados de la posibilidad
Estas diferencias se ven con mayor claridad cuando los niños son
de complicaciones perioperatorias.
categorizados sobre la base de severidad relativa de AOS. Antes - Se fomenten las medidas necesarias para la reducción
de la cirugía, la mayoría de los niños con peso normal tienen AOS del peso.
leve a moderada, mientras que la mayoría de los obesos tienen
AOS severa. Después de la cirugía, la AOS se resuelve en la mayoría
de los niños con peso normal, pero hasta un 28 % quedan con Mucopolisacaridosis
apnea residual. Las mucopolisacaridosis (MPS) pertenecen al grupo de enferme-
Desafortunadamente existen pocos estudios que exami- dades raras. De acuerdo con la OMS existen cerca de 7 mil.37
nan los resultados de la AA en el niño obeso con AOS. Estos Las MPS constituyen un grupo de trastornos genéticos
estudios carecen de datos de PSG e incluyen poblaciones con caracterizados por deficiencias enzimáticas que conducen a un
pocos pacientes. Sin embargo, otras investigaciones han inclui- catabolismo defectuoso de glucosaminoglicanos lisosomales y
do la PSG preoperatoria para diagnosticar la severidad de la AOS acúmulo de mucopolisacáridos en los tejidos blandos del cuerpo,
y durante el posoperatorio con el fin de valorar los resultados incluyendo, sistema nervioso central y los sistema musculoes-
de la cirugía. Considerando al IAH ≥ 5 para el diagnóstico de quelético y cardiorrespiratorio. Se han descrito 7 tipos distintos de
AOS, se ha demostrado que el 53 % al 55 % de los niños obesos MPS y 11 deficiencias enzimáticas (Cuadro 6). La mayoría de ellas
tuvieron AOS persistente después de la AA31,32 y hasta un 76 % tienen importancia para el otorrinolaringólogo, debido a la presen-
si se emplean criterios más estrictos (IAH ≥ 2).33 cia de hipertrofia adenoamigdalina, AOS, obstrucción progresiva
Algunos estudios han demostrado asociación entre AOS de la vía aérea a múltiples niveles, otitis media con efusión, hi-
posoperatoria persistente e IAH preoperatorio elevado. Por lo poacusia sensorineural, traqueomalacia, enfermedad pulmonar
tanto, no es sorprendente que los niños obesos, que tienen al- restrictiva etc. Los niños con síndrome de Hurler o Hunter acuden
tos IAH en el preoperatorio, cursen con AOS persistente des- con el especialista por lo general a los 4 o 5 años por otitis media
pués de la AA. con efusión, otitis media recurrente, hipoacusia, AOS y obstruc-
A pesar de existir mayor riesgo asociado con la obesidad, es ción progresiva de la vía aérea superior que puede llegar a ser tan
importante recalcar que el 85 % de los niños con obesidad severa severa que requiera traqueostomía. La estrechez progresiva de la
no muestran eventos adversos con la AA, lo que demuestra que vía aérea y la AOS pueden llevar a insuficiencia respiratoria cróni-
aun en este grupo de niños intervenidos quirúrgicamente, la ma- ca. La AOS que se identifica a través de PSG en un niño con MPS
yoría no presentan complicaciones perioperatorias importantes.34 justifica el empleo de PSG repetidas con titulaciones de CPAP y
Finalmente, las evidencias actuales señalan discrepancias en las si es necesario de BiPAP, a menudo precedidas por desensibiliza-
tasas de éxito de la AA en niños obesos con TRS y AOS y aquellos ción con mascarilla. La consideración de AA para AOS en la MPS
con peso normal; por lo tanto, se requiere de futuras investigacio- requiere de una reflexión cuidadosa debido a que la AOS persiste
nes que señalen el impacto de la obesidad en el fracaso de la AA con mucha frecuencia durante el posoperatorio, los adenoides co-
en los niños con TRS, así como el papel exacto de este procedi- múnmente tienden a recurrir y existe riesgo elevado de complica-
miento en el niño obeso.35 ciones posoperatorias. La presión positiva en la vía aérea puede
mejorar la AOS en un principio, pero más adelante es posible que
fracase debido a los depósitos permanentes de glucosaminogli-
Seguimiento, tratamiento no quirúrgico
canos en la vía aérea. Cuando esto sucede está indicado realizar
y conclusiones36
PSG seriadas con titulaciones de presión positiva de la vía aérea.
I. La enfermedad residual puede estar presente después de la
Si la presión positiva es ineficaz (o no es tolerada) y la AOS es
AA, por lo tanto, es indispensable el seguimiento con PSG
severa, se deberá considerar la traqueostomía. El futuro de estos
(por lo menos 6 semanas después de la cirugía).
padecimientos está en la terapia de reemplazamiento enzimático.
II. El niño obeso posoperados de AA, con enfermedad residual
puede requerir del apoyo de un especialista en medicina
del sueño. El CPAP es una modalidad terapéutica efectiva y Niños con compromiso neurológico
los pacientes la toleran bien en la mayoría de los casos. Se define a esta población de pacientes como aquellos niños con
III. No existen estudios exhaustivos sobre el efecto de la reduc- discapacidad leve a severa en el desarrollo. El número de niños
ción del peso en la AOS demostrada por PSG. con compromiso neurológico es cada vez mayor debido a múlti-
IV. Cuando se considere la cirugía en estos niños se recomienda que: ples razones: aumento en la sobrevida de los niños con prematurez
Cuadro 6.
Tipos de mucopolisacaridosis (MPS)
Tipo Nombre GAG Incidencia [1] Características ORL [2]
MPS IH Hurler α-L-iduronidasa 1 en 100 000 [1]
1H/S Hurler-Scheie 1 en 100 000 Hipertrofia adenoamigdalina y apnea
a 500 000 [1] obstructiva del sueño (AOS), obstrucción de
vía aérea multinivel progresiva, depósitos en
vía aérea, otitis media con efusión (OME),
hipoacusia sensorineural (HSSN)
1S Scheie 1 en 500 000 [1]
MPS II Hunter Iduronato-2-sulfatasa Hipertrofia adenoamigdalina y apnea

1 en 300 000 [1] obstructiva del sueño (AOS), obstrucción de
vía aérea multinivel progresiva, depósitos en
vía aérea, OME, HSSN
MPS IIIA Sanfilippo A N-sulfoglucosamina 1 en 70 000 [1] OME, hipertrofia adenoamigdalina y AOS,
sulfohidrolasa HSSN
IIIB Sanfilippo B N-alpha-
acetilglucosaminodasa
IIIC Sanfilippo C Heparan acetil-CoA:
alfa-glucosaminida
IIID Sanfilippo D N- acetiltransferasa

N-acetilglucosamina-
6-sulfatasa
MPS IVA Síndrome de Morquio A Galactosamina- 1 en 200 000- Traqueomalacia y/o tortuosidad traqueal
6-sulfatasa 300 000 [1] secundaria a desajuste entre dimensiones
b-D-galactosidasa torácica y traqueal, OME, hipertrofia
adenoamigdalina y AOS, enfermedad
pulmonar restrictiva
IVB Síndrome de Morquio B β-D-galactosidasa
MPS VI Maroteaux-Lamy N-acetilgalactosamina 1 en 250,000– Obstrucción vía aérea multinivel progresiva,
-4-sulfatasa 600,000 [1] hipertrofia adenoamigdalina y AOS, OME,
depósitos en vía aérea, HSSN
MPS VII Sly β-glucuronidasa 1 en 250,000 [1] Manifestaciones ORL similares a MPS I y VI
[1] National MPS Society, Information to Assist Families and their Communities, Available from: (2017) https://mpssociety.org/learn/ , Accessed date: 1
December 2017. [2] M. Simmons, I. Bruce, S. Penney, E. Wraith, M. Rothera, Otorhinolaryngological manifestations of the mucopolysaccharidoses, Int. J. Paediatr.
Otorhinolaryngol. 69 (2005) 589–595.
Fuente: Tomado de Harrison R. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018;111:149-52.
extrema (< de 26 semanas) y en aquellos que cursan con altera- adenoamigdalina, trauma, fisura palatina y daño neurológico. Las
ciones cromosómicas, mejor control de las crisis convulsivas en fases involuntarias de la deglución son particularmente vulnerables
los pacientes con epilepsia y mayor frecuencia de otros trastornos debido a la complejidad en la coordinación muscular a través de una
neurológicos. La discapacidad incluye retraso en el desarrollo del red de núcleos de nervios craneales que se distribuyen en la médula,
lenguaje y en la motricidad gruesa y fina, trastornos neurológicos puente y segmentos cervicales adyacentes que están en riesgo de
de la deglución, retraso en el aprendizaje y parálisis cerebral. lesionarse debido a eventos vasculares, hipóxicos, embriopáticos o
En condiciones normales, la vía aerodigestiva juega un papel degenerativos. El trastorno de la deglución más significativo es la
fundamental en la respiración y alimentación. Requiere de la inte- aspiración, que se define como la entrada de material a la vía aérea
gridad de reflejos neurales complejos y sensaciones para mantener por debajo de las cuerdas vocales.
y separar estas funciones. Cuando existen alteraciones en alguno Los niños con parálisis cerebral (PC) y trastornos en el de-
de estos aspectos se presenta la disfagia. La disfagia consiste en la sarrollo tienen una alta incidencia de disfagia. En un estudio que
alteración en la función de una o más de las fases de la deglución. abarcó 90 niños con PC casi todos mostraron alteraciones en la
Puede ocurrir por numerosas razones: obstrucción física, hipertrofia fase oral y faríngea de la deglución; la aspiración se reportó en
el 38 %, de la cual, el 97 % fue silenciosa.38.En los niños con y/o avance o expansión esquelética, o bien, tratamiento agresivo de
trastornos en el desarrollo y disfagia puede ocurrir insuficiencia las comorbilidades incluyendo la sialorrea excesiva, trastornos de la
respiratoria durante la alimentación oral. La hipoxemia durante la deglución, epilepsia y reflujo gastroesofágico. El manejo de la AOS
alimentación oral se ha reportado no solo en adultos con daño en niños con PC ya sea con AA o presión positiva en la vía aérea, ha
neurológico sino también en niños con PC severa. La neumonía mejorado significativamente la calidad de vida y el pronóstico, prin-
recurrente y la enfermedad pulmonar crónica pueden ser el resul- cipalmente en aquellos pacientes con compromiso leve a moderado.
tado de aspiraciones frecuentes de material o líquido deglutido.
Dentro de los auxiliares de diagnóstico, el estudio que se ha
considerado como el estándar de referencia para la determinación
Niños con alteraciones hematológicas
La hemorragia posoperatoria sigue siendo la complicación más temi-
de las alteraciones de la deglución es la videofluoroscopía (VFG).
da en los pacientes con enfermedades hematológicas. La AA es un
La VFG se utiliza con el fin de evaluar las fases oral y faríngea de
procedimiento que conlleva el riesgo de sangrado posoperatorio en
la deglución empleando diversas texturas de alimentos y líquidos.
los niños sin otras comorbilidades. En la actualidad no está claro si
Por otra parte, se ha establecido que los TRS son muy fre-
los niños con enfermedades hematológicas tienen mayor riesgo de
cuentes en la población que padece compromiso neurológico, par- sangrado después de la AA. Varios estudios han demostrado que las
ticularmente en aquellos que cursan con PC. Se reportan cifras del cifras de sangrado post-adenoamigdalectomía en niños sanos varía
44 % comparadas con el 5 % de la población pediátrica general.39 del 3 al 7 %.42 No existe un consenso en la literatura que sugiera que
El riesgo de TRS es 21 veces mayor si el niño tiene PC discinéti- los niños intervenidos de AA y que cursen con enfermedades hemato-
ca, 17 veces más si cursa con epilepsia activa, y 13 veces más si lógicas, tales como hemoglobinopatías o enfermedades de la coagu-
se acompaña de cuadriplejIa espástica o compromiso visual. Los lación, tengan mayor riesgo de sangrado postquirúrgico. Existen pocos
TRS en los niños con PC a menudo resultan de una combinación estudios publicados sobre el riesgo de hemorragia posoperatoria en
de eventos centrales y obstructivos e hipoventilación central u los pacientes con trastornos hematológicos. Una cohorte de 99 niños
obstructiva con hipoxemia durante el sueño REM. Los principales comparó las tasas de hemorragia en un grupo de pacientes con en-
factores que incrementan la morbimortalidad en los niños con PC fermedad de Von Willebrand vs grupo control sin mostrar diferencia
son la broncoaspiración recurrente, colonización de la vía aérea estadísticamente significativa en las cifras de sangrado postquirúrgi-
con bacterias patógenas, bronquiectasias y los TRS. co.43 No obstante, Warad y colaboradores44 publicaron recientemente
La AA puede tener indicaciones justificadas y puede realizar- una revisión retrospectiva de 19 pacientes menores de 25 años (edad
se con niveles razonables de seguridad en un centro hospitalario de promedio de 10.2 años) con trastornos de la coagulación sometidos a
tercer nivel con un equipo quirúrgico altamente experimentado. El amigdalectomía y/o adenoidectomía. Su serie incluyó enfermos con
manejo posoperatorio incluye 48 horas de estancia hospitalaria para trastornos plaquetarios, deficiencia de factores y enfermedad de Von
monitoreo cardiaco/oximetría y vigilancia estrecha que permita iden- Willebrand. Dependiendo del trastorno, el manejo preoperatorio con-
tificar broncoaspiración. Las modificaciones en la dieta oral emplean- sistió en la infusión de factores de la coagulación, administración de
do líquidos espesos y purés pueden reducir el riesgo de aspiración desmopresina o agentes antifibrinolíticos, hasta lograr las condicio-
hasta que la VFG de control (3 meses después de la cirugía) permita nes óptimas para la cirugía. Los autores observaron 53 % de sangrado
documentar que la consistencia de los alimentos pueda ser consumi- posoperatorio a pesar del apoyo hemostático agresivo y técnica qui-
da por vía oral con seguridad. Por lo general se espera una mejoría rúrgica apropiada. El sangrado tardío (> 24 horas) fue el más común,
en la deglución después de la AA, sin embargo, persiste el riesgo por lo que sugieren vigilancia estrecha durante los días posteriores a
de que se presenten las aspiraciones nuevamente. Los estudios más la AA. Por otra parte, existen algunos reportes de casos de pacientes
recientes sugieren fuertemente que la eficiencia en la alimentación y con trastornos raros de la coagulación. Sin embargo, la escasa infor-
la calidad de vida mejora posterior a la AA.40 En los niños con PC, AOS mación disponible no permite llegar a conclusiones certeras a pesar
e hipertrofia amigdalina, la AA constituye la primera línea de trata- de que pareciera no existir mayor riesgo de sangrado posoperatorio
miento. En estos pacientes, la AOS remite en un 84 %, sobre todo si en este grupo de enfermos.45 En cuanto a los exámenes preoperato-
se combina la amigdalectomía con la adenoidectomía. No obstante, rios (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina e INR
algunos niños requerirán traqueostomía para el control de la AOS.41 o cociente internacional normalizado) la AAOHNS no los recomienda
Los niños con PC moderada a severa (sobre todo con cuadriparesia en los niños que no tienen ninguna historia personal ni familiar de
espástica y/o epilepsia) tienen mayores posibilidades de presentar enfermedades de la coagulación. Para aquellos pacientes con coagu-
complicaciones respiratorias durante el posoperatorio y apnea resi- lopatías se deberán solicitar exámenes adicionales y la interconsulta
dual. Desde que existe la probabilidad de AOS residual posopera- con el hematólogo pediatra. Dada la rareza de este grupo de enfer-
toria, es recomendable solicitar la PSG 2 a 3 meses después de la medades, se recomienda un abordaje individualizado para el manejo
cirugía. Si los TRS persisten se deberán considerar otras opciones pre y posoperatorio. También será necesario contar con guías estan-
como: empleo de CPAP o BiPAP, otros procedimientos quirúrgicos, darizadas para el manejo hemostático perioperatorio de los niños con
tales como distracción mandibular, reducción de la base de la lengua trastornos de la coagulación que requieran de AA.
Malformaciones craneofaciales cisión de las adenoides (ADs).2 Ambos procedimientos comúnmen-

te se realizan en conjunto en el mismo tiempo quirúrgico, en cuyo
y enfermedades neuromusculares caso el procedimiento se denomina adenoamigdalectomía (AA), que
Las malformaciones craneofaciales, en una forma amplia, se contemplaría las mismas definiciones mencionadas previamente.
dividen en aquellas que se relacionan con la aparición de fisuras Cada año se realizan en los Estados Unidos de América
(clínicamente corresponden a una hendidura de los tejidos blan- (EUA) más de 500 000 AT y AA en menores de 15 años, por lo que
dos y de los huesos del esqueleto del cráneo y/o de la cara) y en es el procedimiento quirúrgico más común al menos en EUA;3-6 en
aquellas malformaciones del cráneo y de la cara que derivan de Dinamarca la AT representa el 30 % de todas las cirugías realiza-
un cierre prematuro de las suturas craneales llamadas sinostosis. das en los departamentos de otorrinolaringología.7 Un dato intere-
Algunas veces, estas malformaciones complejas presentan una sante es que desde principios del siglo XX se ha mantenido a la
concurrencia de hechos que permiten clasificarlas como síndro- AT como el único tratamiento quirúrgico aceptado para las AMs,
mes (Apert, Crouzon, Pfeiffer). Por último, existe un grupo llamado si bien algunas definiciones y muchas técnicas han cambiado.8
disostosis craneofaciales (representados clínicamente por el sín- Desde hace un siglo se han realizado en todo el mundo aproxima-
drome de Treacher Collins y la microsomía hemifacial). Los niños damente 100 millones de ATs.9
con malformaciones craneofaciales tienen alta predisposición a En EUA el costo estimado de una AT es de 3832 dólares
obstrucción de la vía aérea. El 20 % va a requerir traqueostomía; americanos, pero puede incrementarse en caso de complicaciones
sin embargo, los pacientes con sinostosis craneofacial (síndromes y morbilidad posoperatoria a 6388 dólares en caso de sangrado pos-
de Crouzon, Pfeiffer, Apert) tienen mayores posibilidades de nece- quirúrgico, 5753 por deshidratación, y 4708 en reingresos por dolor.10
sitar traqueostomía (48 %), seguidos de los niños con disostosis Las complicaciones de AT se dividen por temporalidad en
mandibulofacial (Treacher Collins) (41 %). Los pacientes con se- intraoperatorias, posoperatorias inmediatas (aquellas que ocurren
cuencia óculo-aurículo-vertebral tienen menos probabilidades de en las primeras 24 horas), tardías (aquellas que ocurren después
requerir traqueostomía (22 %).46 Los niños con estas malformacio- de 24 horas y antes de 2 semanas), y a largo plazo (aquellas que
nes cursan frecuentemente con AOS, que se asocia a menudo con ocurren después de 2 semanas).11,12 En el caso particular del san-
obstrucción nasal y nasofaríngea.47 El grupo de malformaciones grado posterior a una AT, hay quienes lo describen como primario
craneofaciales tiene alto riesgo de complicaciones respiratorias cuando ocurre en las primeras 24 horas, y secundario cuando ocu-
durante el posoperatorio, lo que obliga a monitoreo continuo de la rre luego de este tiempo.7,13
ventilación y oxigenación y a la participación de un equipo multi-
disciplinario con gran experiencia.
Las enfermedades neuromusculares (neuropatías, miopatías
Complicaciones de amigdalectomía
La complicación más importante, común y preocupante de las ATs
congénitas, distrofia muscular, miotonías) forman un grupo hetero-
es el sangrado posamigdalectomía (SPA), y se tratará en un apar-
géneo basado en la etiología de cada padecimiento. Los trastornos
tado especial. La mortalidad en casos de AT se reporta entre 1 por
neuromusculares se acompañan frecuentemente de apnea central,
1100 y 1 por 30 000 ATs, la mayoría de las muertes se debe a even-
apnea obstructiva, y/o hipoventilación que deben identificarse en
tos de SPA. La tasa de complicaciones total (incluyendo todas las
la PSG preoperatoria. En los niños con eventos predominantemen-
complicaciones posibles de AT o AA) es del 6.5 %, en AD realizada
te no obstructivos, la AA quizá no esté indicada y deberán consi-
sin AT la tasa de complicaciones es del 2.5 %. La incidencia de
derarse otras opciones de manejo.
reingresos hospitalarios según algunos autores es del 5 al 15 %,
las causas más comunes de reingreso son el SPA, vómito, deshi-
dratación y dolor.5,6,14,15
COMPLICACIONES Complicaciones intraoperatorias

DE AMIGDALECTOMÍA La primera de las complicaciones podría presentarse durante la
cirugía con un sangrado mayor del 10 % del volumen circulante
Y ADENOIDECTOMÍA del paciente, lo cual se considera como máximo permisible. Esta
situación se presenta hasta en el 18 % de las ATs.5,12
Dr. Mario Canales Medina

Sangrado posterior a amigdalectomía
El SPA tiene una incidencia según algunos autores del 1.5 % para
Introducción y definiciones AT parcial, y del 4.2 % para AT total;3 en términos generales se des-
La amigdalectomía (AT) se define como la remoción quirúrgica de las cribe una incidencia de SPA del 1 al 5 % para todos los procedi-
amígdalas (AMs)1 y la adenoidectomía (AD) se define como la es- mientos.3,7,15-17 Dividido por temporalidad el SPA primario tiene una
incidencia del 0.2 al 2 %, y el secundario tiene una incidencia del (que no emplean energía térmica), y las calientes. Entre estas úl-
0.1 al 3 %.17 Es difícil estudiar la incidencia real de la SPA, así como timas se considera a la electrocirugía y a la radiofrecuencia (RF).9
su temporalidad y otras variables debido a que la definición de SPA Con electrocirugía se han reportado temperaturas de inclusive
varía mucho de un estudio a otro, y mientras algunas publicaciones más de 1600 grados Celsius (típicamente entre 200 y 600 grados
únicamente consideran aquellos casos que requirieron reinterven- Celsius) en los tejidos, y funciona mediante una diferencia de
ción quirúrgica, otros estudios incluyen como casos de SPA también voltaje que eleva la temperatura produciendo un efecto mera-
a quienes presentaron sangrados menores con resolución espontá- mente térmico; con la RF se produce excitación en los electrolitos
nea.18 Una de las recomendaciones de las guías vigentes en AT de presentes en el medio, creando un plasma focalizado que a su vez
la Academia Americana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza genera partículas energizadas con suficiente energía para rom-
y Cuello (AAOHNS, por sus siglas en inglés) señala que los médicos per enlaces moleculares, el tejido se disuelve a temperaturas de
que realizan AT deberían registrar sus tasas de SPA al menos anual- entre 40 y 70 grados Celsius con lo cual teóricamente disminuye
mente.19 La mayoría de los casos son SPA secundarios, lo cual debe el daño tisular.7,21 Algunos autores no han encontrado diferencias
tenerse siempre en mente para identificar de manera oportuna los significativas en cuanto a la frecuencia de SPA dependiendo de
eventos y tomar las medidas pertinentes 19,20 la técnica, y por lo tanto no han concluido que una técnica sea
En algunos casos de SPA es posible, antes de decidir la rein- mejor que otra, o bien no han establecido que la RF sea un factor
tervención quirúrgica, emplear agentes tópicos para el control del de riesgo para SPA.3,21,22 En muchos casos se realiza una disec-
sangrado tales como el nitrato de plata o adrenalina.5 En EUA, el ción fría, y hemostasia con electrocauterio, lo que constituye una
costo promedio estimado para controlar un evento de SPA es 1502 técnica mixta; sin embargo, la hemostasia fría (con técnica fría
dólares americanos en niños, y 6388 en adultos.17 completa) implica la colocación de ligaduras hemostáticas en le-
De acuerdo con un estudio alemán publicado en 2013, en el cho amigdalino; la mayoría de la literatura reciente y las series de
que se revisaron los casos de 92 594 AT y 35 539 AA (pacientes de AT grandes sugieren que el uso de electrocirugía para la disección
todas las edades) se presentaron eventos de sangrado letales en- y/o la hemostasia se asocian con un mayor riesgo de SPA, y a
tre los días 4 y 18 del posoperatorio, en promedio los SPA letales que este ocurra fuera del hospital. Algunos casos de SPA graves
ocurrieron a los 8.7 días de realizada la AT. Debe mencionarse que parecen haberse asociado con las técnicas de sutura del lecho de
el SPA no constituye de ninguna manera una iatrogenia aun en ca- las AMs pero esto no ha sido respaldado por series grandes y se
sos con desenlace fatal; sin embargo, la omisión del diagnóstico trata únicamente de reportes de casos aislados. El SPA secundario
y la dilación en el manejo de SPA sí podrían constituir una mala luego del uso de técnicas calientes podría deberse a la formación
práctica médica; de manera semejante, una AT sin una indicación de una zona necrótica causada por la energía térmica aplicada, las
clara de acuerdo con los criterios aceptados en forma universal, enzimas de la saliva y la sobreinfección bacteriana provocarían la
descritos originalmente por Paradise en 1984, podría también ser digestión del tejido necrosado con la consecuente exposición de
objeto de un reclamo legal de iatrogenia en caso de presentarse arterias de mayor calibre. La mayoría de las grandes series de AT
SPA. En cualquier caso, un elemento crucial ante situaciones lega- coinciden en que la incidencia de SPA es menor con técnicas frías
les es el profesionalismo en el manejo de la complicación.14 (las cuales siguen siendo el estándar contra el que se comparan
las demás técnicas) probablemente debido a que el daño al tejido
Factores asociados con SPA adyacente es menor.5,14,15
Algunos autores reportan que la AT intracapsular, también
en amigdalectomía
llamada tonsilotomía, tiene menor morbilidad en cuando a SPA y
dolor; sin embargo, todavía no hay datos concluyentes, y la efecti-
Indicación quirúrgica y edad vidad a largo plazo de tonsilotomía, así como la aplicación de esta
Las AT indicadas por trastornos respiratorios del sueño tienen una me- en algunas indicaciones de AT aún no han sido validadas23
nor tasa SPA que las indicadas por motivos infecciosos.3 En Dinamar- Para emplear ligaduras como técnica de hemostasia, debe
ca se identificó que las AT en mayores de 15 años confieren un riesgo considerarse como indispensable la medialización del tejido de la
relativo (RR) de 5.4,7 lo cual muestra consistencia con lo observado en pared lateral de la faringe con pinzas previo a la introducción de la
un estudio realizado en EUA, en donde se documentó que los pacien- aguja para así evitar lesionar las grandes arterias que pasan cerca
tes mayores de 12 años tienen un RR de SPA de 5.98. Se especula de la fosa amigdalina, particularmente en caso de que existiese un
que los motivos para esta mayor incidencia son una mayor presión trayecto aberrante de la arteria carótida interna. A pesar de estas
sistólica y vasos de mayor calibre en los pacientes de mayor edad.17 consideraciones con las ligaduras, debe recordarse que la mayor
tasa de complicaciones, incluyendo casos fatales, se ha registrado
Técnica quirúrgica con el uso de RF y electrocirugía.14
La AT suele dividirse en una fase de disección, y una fase de he- Existen estudios que demuestran claramente que la intro-
mostasia. Dentro de las técnicas descritas, se mencionan las frías ducción de RF en AT ha incrementado la frecuencia de SPA, con
un RR de esta complicación de 5.4 y una incidencia de hasta el Otras complicaciones

12 % de sangrados posoperatorios, el riesgo es tan elevado que Además del SPA, existen muchas otras complicaciones posibles
se ha propuesto que la técnica con RF debe ser mejorada o aban- en AT, estas suelen ser menos comunes que el SPA, más diversas,
donada.7 El uso de electrocauterio parece incrementar también y existe menos literatura al respecto, de hecho, algunas de estas
la frecuencia de los sangrados, y parece además asociarse con complicaciones son tan raras que se encuentran descritas única-
un retardo de dichos eventos, haciendo más difícil su detección y mente en reportes de casos.
manejo oportuno.14 Entre las otras complicaciones posibles posteriores a una AT
Los vasos sanguíneos tienden a ser de mayor calibre al se encuentra la insuficiencia velopalatina (IVP). A pesar de que se ha
aumentar la profundidad, es decir, los vasos capsulares son de descrito más en pacientes sometidos a AD, también pudiera presen-
mayor calibre que los vasos intracapsulares, y los vasos extracap- tarse asociada con AT, particularmente en pacientes con IVP previa,
sulares son de un diámetro mayor que los capsulares,16 esta podría en los cuales a pesar de ya existir un diagnóstico de IVP, podría em-
ser la explicación de por qué algunos autores reportan tasas de peorarse la insuficiencia. También podría ocurrir IVP posterior a AT
sangrado menores con AT parciales o intracapsulares, no obstan- en pacientes con paladar hendido submucoso no diagnosticado pre-
te, debe recordarse que estas últimas suelen tener indicaciones y viamente. La IVP se considera por temporalidad una complicación a
efectividad más limitadas que las AT completas.3 largo plazo que puede afectar el habla y la deglución.11,26
En la fisiología del paladar blando el balance depende de las
Sangrado centinela fuerzas vectoriales creadas por los músculos elevadores, depreso-
En algunos casos los SPA masivos que amenazan la vida son pre- res y constrictores; la elevación se logra principalmente mediante la
cedidos por eventos de sangrado menores que se detienen de ma- acción del músculo tensor del velo del paladar; el cierre transverso
nera espontánea, por esta razón algunos autores recomiendan que depende del músculo constrictor superior, y el descenso depende
aquellos pacientes que requirieron revisión quirúrgica por SPA (e de los músculos palatogloso y palatofaríngeo. En la mayoría de los
incluso los SPA menores) secundario bajo anestesia general per- pacientes las AMs no afectan el cierre del velo del paladar; sin em-
manezcan hospitalizados hasta 5 días, ya que el riesgo de SPA bargo, en casos con hipertrofia importante en el polo superior de las
grave puede ser de hasta el 41 % en las primeras 24 horas luego AMs, estas podrían interferir con el cierre y una AT podría de hecho
de un evento de sangrado menor.9,14,19 corregir la IVP. En algunos pacientes las amígdalas podrían funcionar
como obturadores laterales y la AT podría producir IVP, en particular
Fármacos en aquellos en quienes se han realizado palatoplastias con colgajos
Dentro de los fármacos que se asocian con sangrado se ha de- laterales en posiciones muy inferiores. A pesar de lo anteriormente
mostrado con claridad que la aspirina confiere por sí sola un RR de expuesto, en la mayoría de los pacientes la AT no producirá IVP, ni
SPA de 1.93, no se ha observado que el paracetamol o el ibupro- empeorará una ya diagnosticada previamente.26
feno incrementen la incidencia de SPA;4 acerca del ketorolaco, su El síndrome de Eagle es otra de las complicaciones posibles
uso específicamente en adultos ha mostrado una ligera tendencia luego de una AT. Fue descrito en 1937 por W. Eagle en pacientes
hacia un aumento en el RR de SPA; sin embargo, esto es aún con- amigdalectomizados que presentaban con posterioridad dolor oro-
troversial y no se ha observado la misma tendencia en población faríngeo y cervical y en los que se visualizaba un alargamiento
pediátrica.15 La dexametasona no incrementa el riesgo de SPA y de las apófisis estiloides. Se considera una complicación a largo
sí se asocia menor morbilidad posoperatoria, por lo cual su uso plazo de AT. Se asocia con alargamiento y/o calcificación del liga-
rutinario se recomienda en todos los casos.6,19,24,25 Es interesante mento estilohioideo; puede confundirse con neuralgia del gloso-
el hecho de que luego de la publicación de las guías de AT por faríngeo. Según algunos autores el síndrome de Eagle verdadero
la AAOHNS de 2011 con amplio sustento científico, después de se asocia necesariamente con una AT previa. El diagnóstico es
aproximadamente 3 años, en EUA se usaba aún dexametasona clínico y radiológico, se observa una estiloides mayor a los 2.5
únicamente en el 77.4 % de las AMs, y se seguían utilizando anti- cm de longitud, que es la longitud que se considera normal. El
bióticos en el 21.8 % de dichos procedimientos.6,19 tratamiento de este síndrome incluye analgésicos e infiltraciones
locales de esteroides, en falla a tratamiento médico está indicada
Alteraciones en la coagulación la resección quirúrgica de la estiloides.11,27
Las alteraciones de coagulación no diagnosticadas previo a la AT La disgeusia es otra complicación a largo plazo que pudiera
son una razón poco común de SPA, ya que suelen ser identificadas presentarse luego de una AT. El gusto está mediado por los nervios
previamente en la historia clínica o detectadas en estudios preo- craneales VII, IX y X; se ha descrito la posibilidad de lesión a la
peratorios, aunque de hecho se considera actualmente que estos rama lingual del nervio glosofaríngeo, con disgeusia resultante.
estudios no deberían ser indicados en forma rutinaria ya que no La alteración del gusto suele ser temporal, pero se ha reportado la
son costo-efectivos.9,14 El sangrado en capa bilateral posoperatorio persistencia de esta complicación hasta en el 1 % de los pacientes
es sospechoso de coagulopatía 14 luego de 3 años de transcurrida la cirugía.11,12,14,28
La emesis posoperatoria, considerada por algunos como una la sepsis en esta sección de complicaciones, que, a pesar de ser
complicación inmediata, puede prevenirse con antagonistas 5HT3, poco común, es sumamente grave y requiere manejo inmediato.
dexametasona, y reduciendo el paso de sangre hacia el estómago Una complicación extremadamente rara pero descrita, aunque con
durante la cirugía (Figura 9).14,18 etiología no aclarada, es la hemiplejia posterior a AT. Otras com-
El dolor excesivo posoperatorio suele asociarse en la ma- plicaciones poco habituales son la trombosis de la vena yugular
yoría de las series con el uso de energía térmica, particularmente interna o del seno sagital. El síndrome de Grisel también se incluye
electrocirugía, si bien algunos autores no han encontrado diferen- dentro de las posibles complicaciones de AT, otras eventualidades
cia significativa en las molestias posoperatorias, ni en la inciden- raras son el enfisema subcutáneo y neumomediastino.12,14,30
cia de SPA con el uso de electrocauterio para la disección de las Se considera que los remanentes de AMs también podrían
AMs.5 Algunos autores han propuesto la infiltración de anesté- constituir una complicación relativamente común, aunque en ge-
sicos locales transoperatorios en el lecho amigdalino tales como neral no muy grave.14
levobupivacaína para reducir el dolor posoperatorio; sin embargo,
su uso es aún controversial, y varios estudios afirman que no me- Reingresos y reintervenciones quirúrgicas
jora el dolor posoperatorio; por otro lado, debe considerarse que por complicaciones de AT
la infiltración local de anestésicos conlleva riesgo de disfunción En un metanálisis se observó que la tasa reportada de reingreso
temporal o permanente de nervios craneales, abscesos, e infiltra- con o sin reintervención fue del 0.2 % al 5.7 % para AT totales, y
ción intravascular directa con todas las consecuencias que esta del 0.1 al 3.7 % para AT parciales; en ese mismo estudio se repor-
última podría implicar tales como infarto de tallo cerebral, falla taron 4 muertes de una serie de 1 778 342 menores de 15 años
respiratoria o infarto del miocardio.9,14,29 sometidos a AT o AA.3 La temporalidad de presentación del SPA
Hoy en día se acepta, en general, que el dolor intenso podría ha sido históricamente un factor determinante para recomendar
evitarse o reducirse evitando el uso de energía térmica para la cuánto tiempo debe un paciente permanecer hospitalizado luego
disección o la hemostasia en la AT, el uso de electrocauterio mode una AT, actualmente se sabe que la mayoría de los sangrados
nopolar puede ser aún más doloroso que el bipolar.9,14 ocurren con una presentación bimodal, con mayor incidencia en
Otra posible complicación de AT es la lesión dental relacio- las primeras 8 horas, o después de las primeras 24 horas (días
nada con la inserción del abrebocas; se describe también dentro después de la cirugía); con base en estos datos algunos autores
de las complicaciones menos habituales la ruptura de una aguja, consideran infundado el dejar una noche hospitalizados a los pa-
cientes, ya que son muy pocos los casos de SPA entre las 8 y 24
que podría requerir control radiológico. Debe incluirse también a
horas luego de la cirugía. La emesis, el dolor, la hiporexia y el
mareo, considerados por algunos como complicaciones, podrían
requerir también de reingresos o prolongar la hospitalización du-
rante una noche hasta en el 30 % de los casos; según diversas
series la mayoría de los pacientes prefieren ser egresados el mis-
mo día y continuar su recuperación en casa, pero siempre debe
ofrecerse al paciente la opción de quedarse una noche o egresar
el mismo día.18 Debe explicarse a los pacientes que la halitosis, la
fiebre y las placas de fibrina no son complicaciones, sino que se
trata de la morbilidad esperada en el curso posoperatorio normal,
con ello se reducen los reingresos y el uso excesivo de antibióticos
innecesarios, en especial considerando que las guías actuales en
AT por la AAOHNS recomiendan enérgicamente evitar el uso de
antimicrobianos en dicha cirugía. Como dato interesante, se ha
reportado que en EUA los pacientes afroamericanos e hispanos
tienen el mayor porcentaje de reingresos por dolor; sin embargo, el
reingreso por SPA es el mismo para todas las etnias.13,19,31.
A pesar de que la mayoría de las AT pueden realizarse en
forma ambulatoria, se recomienda observación intrahospitalaria
durante al menos una noche en menores de 3 años, pacientes
Figura 9. con apnea del sueño grave, comorbilidades tales como obesidad,
Una gasa en hipofaringe al inicio de la cirugía puede reducir el paso de anemia de células falciformes, cardiopatías congénitas, arritmias
sangre al estómago. y anormalidades craneofaciales; estas poblaciones tienen entre
Fuente: Imagen cortesía del Dr. Mario Canales Medina. otras situaciones, mayor riesgo de complicaciones respiratorias en
el posoperatorio inmediato.9,32-34 caciones posoperatorias diversas, aunque con una frecuencia me-
En caso de SPA algunos autores recomiendan que los pacien- nor, tales como síndrome de Grisel (subluxación atlantoaxial) por
tes sean trasladados al hospital preferentemente en ambulancia. En hiperextensión del cuello o por uso de electrocauterio monopolar
caso de un sangrado, la respuesta inmediata requiere mantener la para la hemostasia. Otra complicación que debe contemplarse es
vía aérea, ayuno y traslado al hospital en ambulancia por personal el olvido de una gasa en nasofaringe, lo cual puede prevenirse
profesional en los casos en que esto sea posible; el manejo médico mediante el conteo de gasas y añadiendo una sutura trazadora a
hospitalario comprenderá las mismas medidas más colocación de una la gasa. En el posoperatorio, la supuración es sospechosa de una
vía intravenosa, biometría hemática (según algunos estudios inclusi- gasa olvidada y debe descartarse esta situación. Dentro de las
ve el sangrado en capa no abundante debe ser indicación de realizar complicaciones infecciosas se ha reportado también la osteomie-
biometría hemática), tiempos de coagulación, y en su caso, reposición litis cervical. La nasofibrolaringoendoscopia y la tomografía com-
de líquidos y/o elementos sanguíneos. La incidencia de SPA alcanza putarizada pueden ayudar en el diagnóstico de gasa olvidada o de
un máximo entre los días 5 y 6 posteriores a la AT, con base en en este osteomielitis cervical; con un diagnóstico oportuno y un manejo
dato se ha sugerido que deben evitarse tales cirugías los lunes y mar- adecuado el pronóstico es bueno para ambas.14,36
tes, ya que la hemorragia probablemente ocurriría en fin de semana, Una complicación tardía poco habitual es la estenosis
con menos personal disponible en los hospitales. El manejo inmediato faríngea, que también pudiera presentarse en raras ocasiones en
de SPA fuera de quirófano contempla la compresión directa del vaso AT (Figura 10).14
sangrante con el dedo o con una gasa. La succión del contenido gás- Las quemaduras orales son una situación que pudiera pre-
trico ayudará a cuantificar la sangre y prevenir la emesis. En casos sentarse tanto en AT como en AD, y es controversial si se trata de
de SPA fulminante debe sospecharse un trayecto vascular aberrante una complicación o una iatrogenia.14,37
y deberá darse un manejo (probablemente quirúrgico) acorde con la
circunstancia. El manejo quirúrgico de SPA requiere la identificación Factores asociados con complicaciones
del sitio de sangrado y la hemostasia con electrocoagulador, ligadu- en adenoidectomía
ras, y/o agentes hemostáticos tópicos; el sangrado arterial por rup- El paladar hendido es un factor claramente asociado con IVP poso-
tura de grandes vasos o pseudoaneurismas podría requerir terapia peratoria en AD.26 En pacientes menores de 18 meses, de manera
endovascular o ligadura de grandes arterias. La irrigación de las AMs
deberá tenerse en mente para el manejo de SPA, esta vascularización
proviene de la rama amigdalina de la arteria facial, la arteria dorsal
lingual, la faríngea ascendente, palatina menor y la arteria palatina
ascendente; en sangrados atribuibles a pseudoaneurisma, la arteria
lingual suele ser la involucrada con más frecuencia.9,14,15,35
Complicaciones de adenoidectomía
Las complicaciones en AD suelen ser menos diversas y menos
graves que las de AT; sin embargo, existen varias que merecen
mención, entre las cuales destacan la IVP, y el sangrado. A pesar
de que la mayoría de los sangrados en AD suelen ser transopera-
torios o en el posoperatorio inmediato, un trayecto aberrante de
la arteria faríngea ascendente podría producir un sangrado tardío;
en el raro evento de un sangrado posterior a AD debe sospecharse
como primera opción la presencia de remanentes de ADs.14
Complicaciones intraoperatorias
Pueden presentarse en caso de un legrado lateral agresivo, le-
siones al cartílago de la trompa de Eustaquio y/o a una arteria
carótida interna con trayecto aberrante; estas complicaciones, de
manera general, pueden prevenirse manteniendo el legrado en la
línea media, y evitando el uso de instrumentos cortantes.14 Figura 10.
Estenosis de paladar blando en paciente con cirugía previa para correc-
ción de paladar blando a los 7 meses de edad, a quien se le realizó una
Complicaciones posoperatorias adenoamigdalectomía 4 años después.
Además del sangrado y la IVP, pueden presentarse otras compli- Fuente: Imagen cortesía del Dr. Mario Canales Medina.
ideal debe realizarse una endoscopia de vía área superior previo

o durante la AD, ya que podrían existir lesiones sincrónicas de vía
aérea que complicaran la AD, o bien hicieran que persistiera la
obstrucción de la vía aérea a pesar de la AD, lo cual constituiría un
fracaso terapéutico.38,39
Morbilidad esperada en periodo

posoperatorio en amigdalectomía
Dentro de la morbilidad posoperatoria esperada en AT, que no se
considera complicación se encuentran la fiebre, el dolor modera-
do en faringe y otalgia referida, la hiporexia, halitosis, así como
edema de úvula y placas de fibrina en el lecho amigdalino. La
morbilidad suele ser mayor con el uso de técnicas calientes. Debe
explicarse siempre a todos los pacientes qué situaciones pueden
considerarse normales (Figuras 11 y 12).9,13,40
Manejo de la morbilidad en amigdalectomía

El dolor y la fiebre pueden ser manejados con paracetamol
e ibuprofeno; debe evitarse el uso de codeína en niños, y el uso
de aspirina a cualquier edad, en algunos casos puede reducirse el
dolor mediante el uso de lidocaína en spray aplicada directamente
Figura 12.
en la faringe. Entre las técnicas poco habituales para manejar el Morbilidad posoperatoria esperada: Edema y equimosis en úvula posterior
dolor se ha descrito crioanalgesia e incluso acupuntura, pero estos a amigdalectomía
métodos no han sido respaldados por estudios grandes, ni tampo- Fuente: Imagen cortesía del Dr. Mario Canales Medina.
co por varios autores de forma independiente.13,39,41-44
En general, la hiporexia se resolverá con el manejo del dolor; medio de 5.2 días, la goma de mascar puede ayudar a disminuir el
es controversial si la restricción de alimentos en el posoperatorio mal aliento.13 La restricción en la dieta en el periodo posterior a AT
confiere algún beneficio o previene algún riesgo. Puede presen- está basado más en información anecdótica que en estudios con
tarse halitosis en el 70 % de los pacientes con una duración pro- rigor científico, por lo cual la recomendación de restringir la dieta
es de dudoso beneficio.45
Morbilidad esperada en periodo

posoperatorio en adenoidectomía
Es mucho menor la morbilidad esperada que en el caso de la AT;
sin embargo, sí existen ciertas molestias esperadas que deben ad-
vertirse a los pacientes, entre las que destacan faringodinia, disfa-
gia y dolor cervical; sin embargo, en ocasiones pueden confundirse
estos síntomas con complicaciones tales como síndrome de Grisel,
fascitis cervical necrosante, enfisema cervical y osteomielitis cer-
vical; deben sospecharse estas complicaciones y realizarse tomo-
grafía computarizada en casos con fiebre, dolor muy intenso u otra
sintomatología sugestiva de tales situaciones.36,46,47
El manejo de la morbilidad en AD suele ser el mismo que en
AT, y no se redundará en el tema.
Figura 11.
Morbilidad postoperatoria esperada: lecho posamigdalectomía con placas
Conclusiones
de fibrina. Un adecuado consentimiento informado puede prevenir problemas
Fuente: Imagen cortesía del Dr. Mario Canales Medina. legales y malos entendidos que dañen la relación médico-paciente
en caso de presentarse complicaciones. Un consentimiento infor- nariz que se caracteriza por síntomas nasales que incluyen: rinorrea
mado apropiado debe incluir al menos tres riesgos/morbilidades anterior o posterior, estornudos, obstrucción nasal y/o prurito nasal. A
esperados: sangrado, dolor e infección, y este documento debe menudo estos se asocian con otros síntomas principalmente oculares.
estar estructurado de modo que los pacientes estén plenamente Estos síntomas ocurren durante dos o más días consecutivos
concientes de esas posibilidades. El cirujano que realiza AT debe durante más de una hora en la mayoría de los días.7
estar preparado y disponible para resolver casos de SPA al menos 2 Se considera que es la forma más común de rinitis no in-
semanas después de la cirugía, ya que las complicaciones no cons- fecciosa y se asocia con una respuesta inmunitaria mediada por
tituyen en sí mismas mala praxis médica, pero la falta de profesio- IgE contra los alérgenos, los cuales causan degranulación de mas-
nalismo para el diagnóstico y manejo de los eventos adversos que tocitos y la liberación de mediadores inflamatorios causando los
pudiesen presentarse sí podría ser considerado negligencia.14, 48 síntomas característicos de la enfermedad.
Los síntomas ocurren generalmente minutos después de
la exposición al alérgeno y pueden durar horas después de una
exposición aislada.7-9
RINITIS ALÉRGICA Generalmente la sensibilización a los alérgenos inhalados co-
mienza durante el primer año de vida; la sensibilización a los alérge-
nos intradomiciliarios precede a la sensibilización de los alérgenos
RINITIS ALÉRGICA extradomiciliarios como los pólenes. Debido a que las infecciones
respiratorias virales ocurren con frecuencia en niños pequeños y
producen síntomas similares, es muy difícil diagnosticar rinitis alér-
Introducción gica en los primeros 3 años de vida.10
Rinitis es un término general que se usa para describir los sín-
tomas nasales, como congestión u obstrucción nasal, rinorrea,
estornudos y prurito que resultan de la inflamación y/o disfunción
Epidemiología
La rinitis alérgica afecta a 400 millones de personas en todo el
de la mucosa nasal.1
mundo, con una alta prevalencia registrada en los países indus-
Actualmente se considera que la rinitis es una de las afec-
trializados, especialmente en los de habla inglesa.8
ciones médicas más comunes, con una morbilidad significativa y
Se ha estimado que la prevalencia de rinitis alérgica es de
una carga financiera considerable.2
aproximadamente el 2 al 25 % en niños y en más del 40 % en
La rinitis puede ser secundaria a diversas etiologías, infeccio-
adultos.5, 11
nes y por una respuesta alérgica de tipo I inmediato; pero también por
El estudio internacional de asma y alergias en la infancia
otros desencadenantes que incluyen irritantes, medicamentos, dese-
(ISAAC) en los estudios de fase tres (1999–2004) reveló una pre-
quilibrio hormonal y disfunción neuronal o también llamada rinitis no
valencia promedio de rinitis del 8.5 % (1.8 a 20.4 %) en niños de 6
alérgica.3
a 7 años y del 14.6 % (1.4 al 33.3 %) para niños de 13 a 14 años.
Hablando de fenotipos, término que se refiere a la agrupa-
También reportó una gran variación en la prevalencia de rinitis
ción basada en distintos patrones clínicos, y que para la caracte-
alérgica entre países, con la tasa más baja reportada en 1.5 % en
rización de estos se pueden usar varios criterios clínicos (edad de
Irán y la más alta en 39.7 % en Nigeria.12
inicio, gravedad, patrón y frecuencia de síntomas, factores desen-
Del 6 al 85 % de los pacientes con asma tienen rinitis, y entre el
cadenantes, etc.) la rinitis se divide clásicamente en tres fenotipos
10 % y el 40 % de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma.5,11,13
clínicos principales: rinitis alérgica (RA), rinitis infecciosa y rinitis
no alérgica no infecciosa (RNA), con la posibilidad de una presen-
tación combinada (mixta) en algunos pacientes.4 Fisiopatología
En este capítulo nos centraremos en la rinitis alérgica, la Cuando las personas están expuestas a un alérgeno desencade-
cual es un problema de salud mundial frecuente en la infancia y nan la activación de una IgE unida a los mastocitos de la mucosa
adolescencia con un impacto negativo en el bienestar físico, social produciendo síntomas nasales en cuestión de minutos. Esto se
y psicológico. Tiene un efecto directo por la presencia de síntomas, debe a la liberación de sustancias neuroactivas y vasoactivas,
así como un efecto indirecto secundario a la alteración del sueño, causando los síntomas característicos de la enfermedad. Para que
con la consiguiente fatiga diaria y el uso de antihistamínicos, pro- esto ocurra debe de ocurrir una sensibilización previamente, y ante
vocando en el paciente bajo rendimiento escolar.5,6 una reexposición del alérgeno se presentarán los síntomas clíni-
cos de la rinitis alérgica.10
Definición Sensibilización
La rinitis alérgica se define como una inflamación de la mucosa de la Inicialmente el antígeno (alérgeno) es reconocido por las células
presentadoras de antígeno (células dendríticas) en la mucosa nasal, res de alta afinidad en la superficie de los mastocitos residentes en
lo que conduce a la activación de células T específicas de antígeno. el tejido y los basófilos circulantes. Cuando ocurre una reexposición,
A su vez, ocurre la activación simultánea de células epiteliales por el alérgeno se une a la IgE en la superficie de esas células y activa
vías no antigénicas (por ejemplo, proteasas) lo que induce la libera- a estos receptores de IgE, lo que resulta en la degranulación de los
ción de citocinas epiteliales, también llamada “alarminas” (linfopo- mastocitos y los basófilos y la liberación de mediadores neuroacti-
yetina tímica estromal [LPTS], interleucina 25 e interleucina 33), que vos y vasoactivos como son histamina y los cisteinil leucotrienos.
polariza hacia una respuesta de células T auxiliares tipo 2 (Th2).14,15 Estas sustancias producen los síntomas típicos de la rinitis alérgica.
También se menciona una probable participación de las Además, la activación local de los linfocitos Th2 por las células den-
células linfoides innatas de tipo 2 (ILC2) y basófilos, que liberan dríticas produce la liberación de quimiocinas y citocinas que inducen
citocinas (interleucina-13 e interleucina-4). La interleucina 4 es el reclutamiento de otras células inflamatorias (eosinófilos, basófi-
una citocina cardinal que conduce la sensibilización a los alér- los, neutrófilos, células T y células B) a la mucosa.10,16
Finalmente los mediadores liberados por los mastocitos y
genos al inducir el cambio de clase IgE en los linfocitos B.14,15
los basófilos pueden activar directamente las terminaciones de los
Otra citocina que tiene un papel clave en la inflamación eosi-
nervios sensoriales, los vasos sanguíneos y las glándulas a través
nofílica en la rinitis alérgica mediante la estimulación de la eosino-
de receptores específicos.10,16
poyesis, es la interleucina 5, la cual estimula la afluencia de eosinó-
La histamina parece tener efectos directos en los vasos
filos en la mucosa y la supervivencia de eosinófilos en el tejido. 14,15
sanguíneos (que conducen aumento en la permeabilidad vascular
El resultado de este proceso es la generación de células
y la fuga de plasma) y los nervios sensoriales, mientras que los
Th2, las cuales activan a las células B que al convertirse en cé-
leucotrienos causan vasodilatación.10,16
lulas plasmáticas producen IgE específicas de alérgenos. Las
La activación de los nervios sensoriales (nervio trigémino)
moléculas de IgE se liberan en el torrente sanguíneo y se unen que se transmite al centro de estornudo de la médula oblonga-
a receptores de alta afinidad en la superficie de los mastocitos da y que conduce a la generación de prurito y estimulación de
tisulares y los basófilos circulantes (Figura 13). 14,15 varios reflejos centrales. Estos incluyen un reflejo motor que
produce estornudos y los reflejos parasimpáticos (acetilcolina)
Reexposición que estimulan la secreción de las glándulas nasales y producen
Los anticuerpos IgE específicos de alérgenos se unen a los recepto- vasodilatación. La histamina actúa directamente sobre los vasos
Sensibilización
Antígeno
Respuesta TH2
Il-4, IL-6, IL-13, IL-5 IL-18, IL-33
Célula GM-CSF, INF, LTs, LTB4, PAF,
dendrítica TXA, eotaxina, TARC, RANTES, IL-18
Mucosa nasal
Linfocito THO
Antígeno Anticuerpos
(ej. Proteasas
Eosinófilos
IL-4
TSLP IL-13
Mucosa nasal IL-25 Linfocito B
IL-33
Linfocito
innato tipo 2 Producción de
anticuerpos
Mastocito
IgE específica
Figura 13.
Sensibilización del alérgeno. Leucotrienos, LTB4- Leucotrieno B4, PAF- Factor activador de plaquetas, TXA tromboxano A, TARC quimiocina regulada y
activada del timo.
Fuente: Modificado de Okubo K, et al., Japanese guidelines for allergic rhinitis 2017, Allergology International 2016.
de la mucosa nasal y causa una fuga de plasma. Sin embargo, insectos (cucarachas) y caspa de animales.7
representa solo el 10 % de la rinorrea. Esta se menciona como La rinitis alérgica estacional está relacionada con una am-
una reacción de fase temprana. Además, se suprime el impulso plia variedad de alérgenos extradomiciliarios, como el polen u
simpático hacia los sinusoides venosos eréctiles de la nariz, lo hongos (Cuadro7). 7
que permite la congestión vascular y la obstrucción de las fosas Sin embargo, esta clasificación no es del todo satisfactoria.
nasales, característica de la fase tardía, observada 6-10 horas Actualmente de acuerdo al Grupo de rinitis alérgica y su impac-
después de la exposición al alérgeno desencadenante. Durante to en el asma [Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma group (ARIA)]
esta fase los leucotrienos liberados por las células inflamatorias, con base en la frecuencia de los síntomas se subdivide en enfermedad
en particular los eosinófilos, desempeñan un papel importante en "intermitente" o "persistente" y en cuanto a gravedad puede clasifi-
la inflamación de la mucosa nasal.10,16 carse como "leve" o "moderada/grave" con base en si afecta o no la
Por lo tanto, la reacción de fase temprana de la rinitis alérgica calidad de vida del paciente (Figura 15). Esta clasificación ha permitido
es causada por una reacción antígeno-anticuerpo tipo I mediada por seleccionar el tratamiento más adecuado para el paciente.
el anticuerpo IgE. Luego, las células inflamatorias reclutadas indu- De acuerdo con la frecuencia de los síntomas de la rinitis alér-
cen una reacción de fase tardía, persistiendo con una irritación con- gica se ha dividido en intermitente (< 4 días por semana o < 4 sema-
tinua del antígeno causando lesiones crónicas (Figura 14).10,16 nas al año) y persistente (> 4 días por semana y > 4 semanas al año).7
De acuerdo con la gravedad de la rinitis alérgica puede clasifi-
carse como leve (cuando los síntomas están presentes pero no inter-
Clasificación fieren con la calidad de vida) o severa (cuando los síntomas son lo su-
Anteriormente, la rinitis alérgica se clasificaba, según el tiem-
ficientemente graves como para interferir con la calidad de vida).7,11,17
po de exposición, y el alérgeno desencadenante en estacional,
perenne y ocupacional.7
La rinitis alérgica perenne es causada con mayor frecuencia Factores de riesgo
por alérgenos intradomiciliarios como ácaros del polvo, hongos, Las enfermedades alérgicas incluyen rinoconjuntivitis alérgica,
Reexposición Fase temprana

Mastocito nervio sensorial
Antígeno Centro del
mucosa nasal Histamina Prurito nasal
estornudo
LTs Glándulas
PAF Hipersecreción
TXA2 Rinorrea
PGD2
vaso sanguíneo
Exudado y edema
Congestión nasal
vasodilatación
IL-4, IL-6, IL-13, IL-18, IL-33 GM-CSF,
INF, LTs, LTB4, PAF, TXA, eotaxina,
TARC, RANTES, IL-18
Linfocito TH2
Infiltrado de células
inflamatorias
Fibroblastos
Anticuerpos
Eosinófilos, neutrófilos, basófilos y linfocitos
Células
epíteliales
y endoteliales
Liberación de mediadores Obstrucción
inflamatorios persistentemente nasal
Producción Linfocito B
de anticuerpos Fase tardia
Figura 14.
Fisiopatología de la rinitis alérgica. IL- interleucina, GM-CSF- Factor estimulante de colonia de granulocitos y monocitos, INF- Interferon, LTs- Leucotrienos,
LTB4- Leucotrieno B4, PAF- Factor activador de plaquetas, TXA2 tromboxano A2, TARC quimiocina regulada y activada del timo, PGD2- Prostaglandina D2
Fuente: Modificado de Okubo K, et al., Japanese guidelines for allergic rhinitis 2017, Allergology International 2016.
Cuadro 7.
Principales alérgenos disparadores de la rinitis alérgica
Alérgenos Origen/ejemplo específico
Ácaros Ácaros del polvo doméstico, ácaros de almacenamiento, alérgenos en partículas fecales de ácaros
Pólenes Árboles, pastos, arbustos, malezas
Animales Gato, perro, caballo, ratón, rata
Hongos (mohos) Alternaria, Cladosporium, Aspergillus
Alérgenos ocupacionales Harina, látex, animales de laboratorio, polvo de madera, otras proteínas del aire
Otros alérgenos Humo, aire frío, formaldehído, dióxido de azufre, amoníaco, pegamentos, disolventes, etc.
Fuente: Scadding G. et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clinical and Experimental Allergy, 2008. 38, 19–42.
asma, dermatitis atópica y alergia alimentaria, y la mayoría de la caspa de los animales y ácaros del polvo, concentraciones altas
los pacientes tienen el antecedente familiar de atopia. La atopia en suero de IgE (> 100 UI/mL antes de los 6 años de edad), pruebas
se ha relacionado con muchos loci genéticos en los cromosomas positivas de alergia en la piel e introducción temprana de alimen-
2, 5, 6, 7, 11, 13, 16 y 20.8 tos o fórmula.8
La rinitis alérgica es una enfermedad multifactorial con fac- Hallazgos de varios estudios han demostrado que la expo-
tores genéticos y ambientales que influyen en el desarrollo de la sición ambiental temprana a diversos agentes infecciosos, como
enfermedad.16 hepatitis A, Mycobacterium spp, Toxoplasma gondii, protege con-
tra el desarrollo de atopia, este hallazgo es consistente con los
Otros factores de riesgo para la rinitis alérgica incluyen un
principios de la hipótesis de higiene; sin embargo, se requiere de
origen étnico distinto a la raza blanca, un nivel socioeconómico alto,
más estudios.8
alta exposición a la contaminación ambiental, no tener hermanos
Otro factor de riesgo es la coexistencia de otras enferme-
mayores, ingreso tardío a la educación preescolar (por ejemplo,
dades alérgicas. Se ha reportado que la rinitis alérgica en la in-
a los 4 años de edad o más), tabaquismo materno intenso durante
fancia temprana es un factor de riesgo para desarrollar asma en
el primer año de vida, exposición a alérgenos en interiores como la infancia tardía y en la edad adulta. La mayoría de las personas
con asma tiene rinitis. La presencia de rinitis alérgica (estacional
o perenne) aumenta significativamente la probabilidad de asma:
hasta el 40 % de las personas con rinitis alérgica. La dermati-
tis atópica precede con frecuencia a la rinitis alérgica. Pacientes
con rinitis alérgica también suelen tener conjuntivitis alérgica. Sin
Intermitente Persistente embargo, los factores que determinan qué enfermedad atópica se
<4 días/semana > 4 días/semana desarrollará en una persona y cuáles son las razones por las que
O Y
algunas personas tienen solo rinitis y otras tienen rinitis después
< 4 semanas > 4 semanas
de dermatitis atópica y asma no están claras.5,8
Otro factor de riesgo para desarrollar rinitis, es el ante-
cedente familiar. Tener un padre con rinitis alérgica duplica el
Leve ( 0 de)
riesgo de desarrollar la enfermedad. Tener múltiples hermanos
- Alteración
en el sueño mayores y crecer en un ambiente agrícola se asocia con un ries-
Moderada- Severa:
- Disminución de 1 o + de los síntomas go reducido de desarrollar rinitis alérgica; lo que plantea la hipó-
actividades diarias presentes tesis de que estos factores aparentemente protectores pueden
- Ausentismo en reflejar exposiciones microbianas en la vida temprana que alejan
escuela o trabajo el sistema inmunitario de la polarización hacia una respuesta
- Síntomas molestos TH2 y el desarrollo de alergia.5,8
En cuanto al polvo casero, la exposición a concentraciones
elevadas de polvo casero aumenta la sensibilización a este alér-
Figura 15.
ARIA Clasificación de rinitis alérgica. geno. Se describe que la principal vía de sensibilización alergénica
Fuente: Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) del ácaro de polvo es la vía inhalada, y un estudio mostró que las
Guidelines – 2008 Revision. J Allergy Clin Immunol. 2017. tasas más altas de sensibilización ocurrieron entre niveles de 3.5
y 23.4 mcg/g de polvo. enfermedad. 5,6,8

Se ha sugerido que un nivel "seguro" para evitar la sensibi- Los síntomas crónicos de rinitis alérgica pueden llevar a
lización es un máximo de 2 mcg (microgramos) de alérgeno por g frotar frecuentemente la nariz (el "saludo alérgico"). Cuando la
de polvo.18-20 congestión nasal está presente en la rinitis alérgica, los pacientes,
en especial los niños, pueden desarrollar "facies adenoide" a partir
de la respiración bucal crónica (Figura 16).5,6,8
Cuadro clínico Los niños en edad preescolar pueden tener obstrucción na-
sal. Sin embargo, la obstrucción nasal como único síntoma rara vez
Síntomas y signos clásicos se asocia con una etiología alérgica.5,6,8
Los síntomas y signos clásicos de rinitis alérgica son:5 Otros síntomas nasales en la fase tardía pueden ser hipos-
• Congestión u obstrucción nasal mia, secreción mucosa posnasal e hiperreactividad nasal.8
• Prurito nasal Si bien muchos de estos hallazgos son, en sí mismos,
• Estornudos inespecíficos, su presencia en un paciente con la historia clínica
• Rinorrea hialina sugerente, apoya al diagnóstico de rinitis alérgica.6,7
Los síntomas generalmente ocurren minutos después de
la exposición al alérgeno y pueden durar horas después de una
exposición aislada.5,6 Diagnóstico
Los hallazgos oculares son comunes e incluyen: Los estudios de laboratorio nos permiten confirmar el diag-
• Secreción ocular acuosa nóstico, indicar la terapia farmacológica, así como dirigir la
• Hiperemia de la conjuntiva inmunoterapia.
• Prurito intenso De primera instancia debe realizarse una historia clínica y
• Quemosis exploración física detallada, los cuales se consideran la piedra
angular para el diagnóstico.
y, especialmente en los niños: edema periorbitario, hinchazón Se debe de investigar:
de los párpados inferiores, “pliegue alérgico" (párpados infe- • Historia familiar. Una historia familiar de atopia, rinitis esta-
riores oscurecidos debido a la congestión crónica), y su os- cional o asma hace que el diagnóstico de rinitis alérgica sea
curidad se correlaciona con la cronicidad y la gravedad de la más probable.9
• Historia social. Para evaluar la posible exposición alérgica e
irritante, se debe obtener una historia completa de las con-
diciones de vivienda, las mascotas, la ocupación o la escola-
ridad y, en los niños pequeños, los detalles de alimentación.9
Se debe interrogar si los síntomas son:

• Unilaterales o bilaterales, si hay obstrucción nasal sin otros
síntomas, la característica de la secreción nasal, y si los pa-
cientes presentan epistaxis recurrente.
• Duración y frecuencia de los síntomas.
• Si los síntomas son intermitentes o persistentes.
• Si tienen un patrón estacional, es decir, a la misma hora cada
año → puede ser causada por la exposición a esporas de hon-
gos o polen de plantas.
• ¿En casa? Los síntomas perennes tienden a asociarse
con la sensibilización a los alérgenos interiores, como
los ácaros del polvo, cucarachas, caspa de los animales y
otros hongos
• ¿En el trabajo? alérgenos ocupacionales
• ¿De vacaciones? la remisión sugiere una causa ambiental.
• Otros factores exacerbantes5,9
Figura 16.
Edema periorbitario, hinchazón de los párpados inferiores, “pliegue alérgico". Algunos niños pueden referir malestar o fatiga, a menudo
Fuente: Imagen cortesía del Hospital Infantil de México Federico Gómez. asociados con tos, pero también pueden atribuirse a la exposición
persistente del polen en algunos climas.6

El examen de la nariz es esencial y siempre debe realizarse,
principalmente para descartar diagnósticos diferenciales como
pólipos nasales.5
En la inspección general en estos pacientes podemos ob-
servar un pliegue nasal horizontal a través del dorso de la nariz.
Al realizar la rinoscopia anterior es necesaria la evaluación de los
cornetes los cuales se observan aumentados de tamaño y la mu-
cosa puede verse inflamada.5
Es importante evaluar la presencia/ausencia de secreciones
purulentas, así como las características de las secreciones.5
Evaluar la presencia o ausencia de pólipos nasales, aunque
los de tamaño pequeño puede ser difícil identificarlos. Los póli-
pos más grandes en las fosas nasales se distinguen del cornete
inferior por su falta de sensibilidad, color gris amarillento y la ca-
pacidad de interponerse entre ellos y la pared lateral de la nariz.5 Figura 17.
Pruebas cutáneas a aeroalérgenos.
Fuente: Imagen cortesía del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Otros estudios
Pruebas de sensibilización de IgE: pruebas cutáneas o IgE específica.
La sensibilización alérgica se puede definir como una prueba tar las decisiones terapéuticas
cutánea o una IgE sérica específica para alérgenos positiva. La • Para ayudar en la elección del tratamiento
medición de la IgE sérica total tiene poco valor en la evaluación de • Pacientes en los que los antihistamínicos y los esteroides
la etiología alérgica de la rinitis en la infancia.5 intranasales a dosis moderada no controlan de manera sufi-
Los alérgenos extradomiciliarios constituyen un riesgo de ciente los síntomas, posterior a 2 a 4 semanas de uso.7
rinitis estacional, mientras que los alérgenos intradomiciliarios
están asociados con la rinitis perenne.5 Las contraindicaciones son:
• Pacientes que cursan con asma no controlada o grave
Pruebas cutáneas • Afecciones médicas coexistentes que podrían comprometer
Las pruebas cutáneas son un bioensayo realizado mediante la in- la vida si se presentara anafilaxia inducida por pruebas cutá-
troducción de un alérgeno específico en la piel del paciente. Estas neas, por ejemplo, enfermedad cardiovascular grave e inesta-
permiten la observación directa de la reacción del cuerpo a un an- ble, uso concurrente de β-bloqueadores.
tígeno específico. El antígeno activa rápidamente los mastocitos • Alteraciones en la piel como el eccema puede ser una contra-
cutáneos interactuando con los anticuerpos IgE en la superficie de indicación relativa.7,21
esas células. Esto conduce a la liberación de sustancias químicas,
como la histamina, de los gránulos de los mastocitos y da como re- Se han reportado reacciones adversas tales como inflama-
sultado el desarrollo de una reacción con formación de una roncha ción local inmediata y retrasada, enrojecimiento, dolor y prurito,
15 a 20 minutos después.6,21 y extremadamente raros algunos eventos adversos graves como
Las pruebas cutáneas en la piel han demostrado ser alta- anafilaxia y muerte.21
mente sensibles y específicas, por lo general más del 80 %. Las Es importante suspender ciertos medicamentos que podrían
pruebas cutáneas pueden utilizarse en pacientes de cualquier interferir con el resultado de las pruebas:
edad (Figura 17).6,21 • Antihistamínicos orales H1 de primera generación: clorfena-
Otras pruebas son las de dilución intradérmica, las cuales mina, difenhidramina e hidroxizina, por lo menos siete días.
también se utilizan para identificar alérgenos específicos a IgE. Las • Antihistamínicos orales H1 de segunda generación: cetirizina,
pruebas cutáneas intradérmicas son particularmente útiles cuando fexofenadina y loratadina por lo menos 7 días.
la prueba cutánea es negativa y existe una alta sospecha clínica • Antidepresivos con efecto antihistamínico: doxepina y otros
de sensibilización alérgica a un alérgeno particular o si se requiere antidepresivos tricíclicos, la recomendación es suspenderlos
una mayor sensibilidad (Figura 18).6,21 6 días, hasta 21 días en el caso de la imipramina.
Las indicaciones son: • Antihistamínicos orales H2: Ranitidina, se recomienda sus-
• Cuando los pacientes no responden al tratamiento empírico penderlos al menos un día antes.
• Cuando el diagnóstico de rinitis alérgica es incierto • Antagonistas de leucotrienos: montelukast y el zafirlukast,
• Cuando la identificación del alérgeno específico puede afec- pueden continuar usándose, y se ha descrito que no modifica
pulas por cualquiera de los extractos alergénicos.22

Una prueba cutánea se considerará negativa cuando no se
produzcan pápulas con un diámetro mayor de 3 mm superior al
control negativo con alguno de los extractos alergénicos, pero sí
con el control positivo.22
Pruebas en sangre
La IgE específica para alérgenos puede determinarse mediante la
prueba de suero del paciente con una prueba in vitro utilizando un
inmunoensayo.22
Se han desarrollado diversas técnicas in vitro para la me-
dición de IgE específica: prueba radioalergo-inmuno-adsorbente
(RAST, radio allergo sorbent test), el ensayo por quimioluminiscen-
cia (CLA, chemiluminescent assay) y el ensayo con polímero aca-
rreador hidrofílico (CAP, capsulated hydrophilic carrier polymer).22
ImmunoCAP e Immulite, tienen validez interna, pero los re-
Cuadro 8.
Fármacos que pueden alterar el resultado de las pruebas cutáneas 22
Fármaco Duración
Figura 18. Antihistamínicos orales H1 de 7-10 días
Pruebas de dilución intradérmica e intradérmicas primera generación
Fuente: Imagen cortesía del Hospital Infantil de México Federico Gómez. Clorfenamina, difenhidramina
e hidroxizina
el resultado de las pruebas. Antihistamínicos orales H1 de 7-10 días

segunda generación
• En cuanto a los esteroides, debe tomarse en cuenta el tiempo
Cetirizina, fexofenadina y
de uso, el tipo de esteroide usado y la vía de administración.
loratadina
Un ciclo corto de prednisona 30 mg por vía oral cada 24 horas
durante una semana no afecta el resultado de las pruebas cu- Antidepresivos con efecto
táneas; sin embargo, el uso de esteroides por vía tópica cutá- antihistamínico 6-21 días
nea sí puede suprimir hasta por tres semanas la reactividad de Doxepina
Imipramina
la piel en las pruebas, por lo que se recomienda suspenderlos
previo a la realización de estas. Antagonistas de leucotrienos Pueden continuar usándose
• Anestésicos locales: se ha descrito que la combinación de Montelukast y el zafirlukast.
lidocaína y prilocaína no afectó la formación de la pápula,
Antihistamínicos orales H2 1 día
aunque sí se retrasó o inclusive inhibió la aparición del eri-
Ranitidina
tema (Cuadro 8).22
Antihistamínicos intranasales Pueden continuar usándose
H1/H2
Cómo interpretar el resultado de una prueba cutánea
Corticoesteroides
por punción
- Sistémicos Pueden continuar usándose
En las pruebas cutáneas el resultado del control negativo muestra
- Inhalados Pueden continuar usándose
el tamaño de pápula generado por la punción de una solución con
- Tópicos 7-21 días
el diluyente (en pruebas cutáneas generalmente es glicerina al 50
Fenotiazina 10 días
%). Para considerar un resultado como positivo la pápula resultante
de la punción del extracto alergénico debe ser por lo menos 3 mm Tratamiento rayos UV 14 días
superior al diámetro mayor (D) de la pápula del control negativo.22 Fuente: Larenas-Linnemann D, Ortega-Martell JA, del Río-Navarro B,
El control positivo con histamina sirve para evitar pruebas Rodríguez-Pérez N, Arias-Cruz A, Estrada A, et al. Guía Mexicana de
Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Rev Alergia Mex. 2011;58:1-75.
falsas negativas y es de utilidad en caso que no se produzcan pá-
sultados de ambos ensayos no son intercambiables.22 realizar, pero algunos aún la consideran la medida más precisa
Ventajas para evaluar la permeabilidad de la vía aérea nasal. Con la rino-
• Sirven para probar la sensibilidad a antígenos específicos sin manometría anterior, el sensor de presión se coloca en la punta
preocuparse por las reacciones adversas, incluida la anafilaxia. de cada fosa nasal y la resistencia se mide en cada fosa nasal por
• Los antihistamínicos y otros medicamentos (por ejemplo, an- separado. En la rinomanometría posterior, el sensor de presión se
tidepresivos tricíclicos y β-bloqueadores) no necesitan ser coloca en la parte posterior de la cavidad nasal y se determina
suspendidos. la resistencia total de la vía aérea nasal. La técnica requiere un
• Se pueden indicar en pacientes con alteraciones cutáneas, equipo costoso y una considerable experiencia en interpretación.9
como dermografismo o eccema severo.5,6 Endoscopia nasal. Utilizado en centros especializados, es
más específico que la rinoscopia y es útil para evaluar alteraciones
Sin embargo, una prueba positiva de IgE específica para anatómicas, o en la detección de pólipos nasales.9
alérgenos por sí sola no confirma el origen alérgico de los sín-
tomas, y los resultados deben interpretarse en el contexto de la Estudios de laboratorio
historia clínica.5, 7 • Conteo sanguíneo completo y recuento diferencial de glóbulos
blancos.
Estudios moleculares • Proteína C reactiva.
Los estudios recientes que emplean un enfoque de diagnósti- • Frotis nasales/cepillado para eosinófilos.
co molecular, mediante la medición de la respuesta de la IgE a • Examen microbiológico de esputo e hisopos sinusales.
componentes alérgicos específicos podrían ser de utilidad para
determinar una sensibilización clínicamente relevante a un polen Citología. Las técnicas para la obtención de células para
específico. También podría proporcionar nuevas herramientas para citología en secreciones, lavado, raspado, hisopos o cepillados
la evaluación de niños con síntomas que sugieren rinitis alérgica.5 no se han estandarizado, ni tienen los criterios para evaluar los
recuentos de células. Sin embargo, la presencia de eosinófilos im-
Prueba de reto nasal plica inflamación y puede ser útil para predecir la respuesta a los
En pacientes en los cuales el diagnóstico está en duda, se pueden corticoesteroides.9
utilizar pruebas de provocación nasal, aunque esto no ha sido es- Óxido nítrico exhalado. La medición del óxido nítrico exhala-
tandarizado.9 do (FeNO, óxido nítrico exhalado fraccional) puede ser útil clínica-
Algunas desventajas son que no está habitualmente disponi- mente en el diagnóstico y control del asma. Los niveles normales
ble fuera de los centros especializados, no existe una metodología son 20 p.p.b., pero se elevan en la inflamación eosinofílica del
estandarizada y pueden ocurrir reacciones asmáticas secundarias.9 tracto respiratorio inferior.9
Puede ser útil para confirmar la sensibilidad a algunos fár- Pruebas para el asma. Las mediciones de la función pulmonar
macos como la aspirina y en pacientes con antecedentes poco deben considerarse en todos los pacientes con rinitis persis-
claros y pruebas negativas de IgE alérgeno específica.9 tente, por ejemplo, medición del flujo espiratorio fijo (PEF) y la
Tiene un papel en la rinitis ocupacional, donde existe una realización de una espirometría.9
discrepancia entre la historia y cuando hay implicaciones ocupa-
cionales potencialmente importantes.9
Diagnósticos diferenciales
• Rinosinusitis con y sin pólipos
Estudios de imagen • Factores mecánicos
Las radiografías laterales se pueden utilizar para evaluar la vía
• Cornetes hipertróficos
nasofaríngea.9
• Variantes anatómicas del complejo osteomeatal
La tomografía computarizada puede tener un papel en el
• Cuerpos extraños
diagnóstico si la presentación clínica apunta a secuelas potencia-
• Atresia coanal
les de rinitis alérgica, tales como rinosinusitis, poliposis nasal, o
• Tumores
la sospecha de una neoplasia.6,9
- Benignos
Otros estudios para realizar diagnóstico diferencial con - Malignos
otras patologías. • Granulomas
La rinometría acústica puede revelar una reducción en el - Granulomatosis de Wegener
diámetro de la sección transversal de la cavidad nasal a nivel de - Sarcoidosis
la nasofaringe.9 - Infecciones
La rinomanometría permite una estimación de la resisten- - Granulomas destructivo maligno
cia nasal a partir de las relaciones de presión-flujo y es difícil de • Defectos ciliares
• Rinorrea de LCR por TCE7,18 de una o más intervenciones para reducir o eliminar los alérge-
En el Cuadro 9 se muestra el diagnóstico diferencial entre nos e irritantes en el medio ambiente y mejorar los resultados
rinitis alérgica y no alérgica. de salud para los pacientes con rinitis alérgica.
Anteriormente estas medidas de control se centraban en pre-
venir el desarrollo de la sensibilización, la progresión de la enfer-
Tratamiento medad, los alérgenos que desencadenan los síntomas y el uso de
medicamentos; sin embargo, no se ha tenido el resultado esperado.
Educación Estas medidas incluyen, por ejemplo, la eliminación de mas-
1. El paciente o los padres de los niños deben ser informados so- cotas, el uso de sistemas de filtración de aire, fundas de cama
bre la naturaleza de la enfermedad, las causas y los mecanis- y acaricidas; la guía mexicana ARIA 2010 adaptada para México
mos de la rinitis, los síntomas y los tratamientos disponibles.9 hace una fuerte recomendación en cuanto a evitar la exposición a
2. Es importante informar sobre las complicaciones de la rinitis caspa de animales (principalmente el gato) en pacientes con rinitis
incluyendo sinusitis y otitis media, y las condiciones comórbi- alérgica y no recomiendan que los médicos indiquen y los pacien-
das, tales como el asma y pólipos nasales.8,9 tes utilicen de manera aislada productos químicos o métodos físi-
cos preventivos para reducir la exposición a ácaros.5,23,24
Evitar los alérgenos conocidos Otras fuentes bibliográficas hacen la recomendación de acari-
y control ambiental cidas, los cuales mencionan han resultado ser los más eficaces tan-
El término "control ambiental" se refiere a la implementación to como terapia única como en combinación con otros métodos de
control ambiental para reducir la exposición a los ácaros del polvo y
mejorar los síntomas de rinitis alérgica; sin embargo, es importante
tomar en cuenta los efectos tóxicos que podrían tener. 6,9
Cuadro 9.
Diagnóstico diferencial de rinitis alérgica y no alérgica Se ha demostrado que los filtros nasales reducen los sínto-
mas de la rinitis alérgica y la conjuntivitis alérgica de forma sig-
Rinitis no alérgica
Rinitis alérgica nificativa durante las épocas de polen de ambrosía y hierba.6,9,24
con eosinofilia
Edad de
comienzo
< 5ª Niño o adulto Duchas nasales
La administración de solución salina reduce los síntomas en niños
Antecedentes
Presentes Ausentes y adultos con rinitis alérgica.9,25
de Atopia
Es un tratamiento simple, seguro y barato. Se ha observado una
Clínica
mejora del 27 % en los síntomas nasales, una reducción del 62 % en
Prurito ++++ + el consumo de medicamentos, una aceleración del 31 % del tiempo de
Estornudos ++++ + eliminación mucociliar y una mejora del 27 % en la calidad de vida.6,25
Rinorrea ++++ ++++ Se recomienda el uso de soluciones isotónicas, las soluciones
Obstrucción ++ ++++ hipertónicas pueden irritar la mucosa de la nariz.18
Anosmia Ocasional Frecuente
Conjuntivitis ++++ +/-
Corticoesteroides intranasales
Los esteroides intranasales son muy efectivos y se consideran el
Asma +++ +++ tratamiento de elección de la rinitis alérgica.6,7
Evolución Exacerbaciones Constante Tienen propiedades antiinflamatorias, modulan y reducen sig-
Rinoscopia anterior nificativamente la liberación mediador y citocinas y el reclutamiento
Aspecto de basófilos, eosinófilos, neutrófilos y células mononucleares.6,7
Pálida Pálida Indicados como terapia de primera línea para síntomas mo-
de la mucosa
derados a severos persistentes y fracaso al tratamiento con anti-
Edema
+/++++ - histamínicos7-9
de cornetes
Reducen los síntomas nasales, incluyendo estornudos, prurito,
Secreción Acuosa Mucosa
rinorrea y congestión nasal en adultos y niños con rinitis alérgica.6,11
Pólipos Raro Frecuentes También se han observado beneficios sobre los síntomas
Citología nasal Eosinófilos Eosinófilos oculares alérgicos, incluyendo prurito, lagrimeo, enrojecimiento e
IgE Aumentada Normal hinchazón.6,7,9
Fuente: Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Algunos estudios también han sugerido que mejoran el
Guidelines – 2008 Revision. J Allergy Clin Immunol. 2017. control del asma en pacientes que sufren tanto de rinitis alérgica
como de asma.6,7,9 teroides tópicos nasales.

También se ha reportado que las adenoides hipertróficas se pue- Antihistamínicos orales
den reducir en tamaño con el uso continuo de estos medicamentos.9 Los antihistamínicos orales, bloquean la acción de la histamina
En México su administración en niños está aprobada a partir sobre el receptor H1, pueden clasificarse ampliamente como
de los dos años de edad.18 agentes de primera o segunda generación. Los agentes de prime-
Los corticoesteroides intranasales (ciclesonida, furoato de ra generación más antiguos, que son lipófilicos y atraviesan la
fluticasona, furoato de mometasona, acetonida de triamcinolona, barrera hematoencefálica, también tienen efectos antimuscaríni-
propionato de fluticasona, budesonida y dipropionato de beclo- cos. Los nuevos agentes de segunda generación son altamente
metasona) se consideran la terapia más eficaz para mejorar los selectivos para el receptor H1 y tienen una penetración limitada al
síntomas de la rinitis alérgica, en particular en la rinitis alérgica sistema nervioso central. Ejemplos de medicamentos de primera
persistente. Tienen un tiempo de acción de 6 a 8 horas después de generación incluyen difenhidramina, clorfeniramina e hidroxizi-
la primera dosis, la mejora clínica puede no ser evidente por alguna. El uso de agentes de primera generación está limitado en los
nos días y el efecto máximo puede no ser evidente hasta después pacientes pediátricos por los efectos secundarios de sedación y
de 2 semanas.26 sequedad de mucosas.5,6,9
Con respecto a los corticoesteroides intranasales que tie- Los fármacos de segunda generación usados comúnmen-
nen más tiempo en el mercado (por ejemplo, budesonida, be- te incluyen fexofenadina, cetirizina, levocetirizina, loratadina y
clometasona) y mayor biodisponibilidad es muy importante no desloratadina.6,9,13
exceder la dosis ajustada para pacientes pediátricos y así evitar Las ventajas de los antihistamínicos orales incluyen el inicio
el efecto negativo en el crecimiento y otros efectos sistémicos de acción rápido, dosis una vez al día, el mantenimiento de la efi-
adversos.18 cacia con el uso regular, y la disponibilidad de algunos fármacos sin
Los efectos secundarios más comunes del corticoesteroides receta médica. Algunos pacientes que no mejoran con un solo agen-
tópicos son irritación local que incluyen resequedad, ardor, prurito te pueden responder a un fármaco alternativo en esta categoría.9,28
y epistaxis.5,6,9 Los antihistamínicos orales están indicados en el alivio de la rino-
La incidencia de epistaxis con diferentes preparaciones rrea, estornudos, prurito y obstrucción nasal, así como afecciones
oscila entre el 4 % y el 8 % en periodos cortos de tratamiento de oculares asociadas. Son adecuados para muchos pacientes con
2 a 12 semanas.6,18 enfermedad leve a moderada y tienen la ventaja de un menor cos-
Hay alguna evidencia de supresión del eje hipotalámico- to, un inicio de acción rápido y efectividad de los síntomas inter-
hipófisis-adrenal con betametasona nasal. 9,18 mitentes. Se ha reportado que la terapia regular es eficaz para la
El furoato de fluticasona y la mometasona pueden ser efec- rinitis persistente.6,9
tivos para la conjuntivitis.5,18 En niños con rinitis alérgica intermitente o persistente tam-
El tratamiento profiláctico con corticoesteroides tópicos se bién se sugieren los antihistamínicos orales de nueva generación
inicia días antes de la temporada estacional en sujetos con rinitis en lugar de los antihistamínicos intranasales, y prefiere el uso de
alérgica estacional conocida.6 antihistamínicos H1 de segunda generación contra los de primera
En pacientes con rinitis alérgica estacional y perenne se re- generación debido a sus efectos sedantes y su interacción con el
comiendan corticoesteroides intranasales sobre los antagonistas citocromo P450.18
de los receptores de leucotrienos orales y sobre los antihistamíni-
cos H1 orales.18,27 Antihistamínicos intranasales
El Cuadro 10 muestra la biodisponibilidad de los corticoes- Son antagonistas de los receptores H1 y 2 intranasales. Existen
Cuadro 10.
Biodisponibilidad* de los corticoesteroides tópicos nasales
Biodisponibilidad Corticoesteroides tópicos intranasales
Muy baja <1 % Ciclesonida, furoato de mometasona, furoato de fluticasona, dipropionato de fluticasona
Baja 1-15 % Budesonida (10 %)
Moderada 15-50 % Acetónido de triamcinolona, dipropionato de beclometasona flunisolida
Alta > 50 % Dexametasona, betametasona
*
Biodisponibilidad es la fracción del medicamento administrado que llega hasta el tejido en el que realiza la actividad, en este caso el tejido periférico relacionado
con los efectos adversos. Está en función de la absorción nasal y gastrointestinal y el metabolismo del primer paso en el hígado.18
Fuente: Brozek JL et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol.2010.
dos fármacos aprobados por la Food and Drug Administration Descongestionantes intranasales
(FDA); la azelastina y la olopatadina que son antagonistas de los Son simpaticomiméticos que aumentan la vasoconstricción nasal
receptores H1 de segunda generación.6,9 y son eficaces para la obstrucción nasal en pacientes con rinitis
Tienen la ventaja de un inicio rápido de 15 a 30 minutos alérgica. La oximetazolina tiene una acción que comienza en 10
por lo que son útiles como terapia de rescate y han demostrado minutos y dura hasta 12 horas.6,13,36
igualdad o superioridad a los antihistamínicos orales. Especí- El uso regular puede conducir a rinitis medicamentosa con
ficamente con respecto a la congestión nasal, los antihista- taquifilaxis y marcada obstrucción nasal crónica, irritación nasal y
mínicos intranasales son más eficaces que las preparaciones aumento de la rinorrea. Se recomienda utilizar menos de 10 días.5,6,13
orales.6,9 En adultos y niños escolares con rinitis alérgica y obstrucción
En niños con rinitis alérgica intermitente o persistente se nasal severa se sugiere indicar un esquema corto (no mayor a cin-
sugieren los antihistamínicos orales de nueva generación en lugar co días y preferiblemente más corto) de manera coadyuvante con
de los antihistamínicos intranasales y en la rinitis alérgica esta- otros medicamentos. No se recomienda su uso en preescolares,
cional se prefiere el uso de estos antihistamínicos H1 intranasales ni el uso de descongestivos orales.18,36
en niños.18
La olopatadina está aprobada por la FDA para el trata-
Corticoesteroides sistémicos
miento de rinitis estacional en adultos y en niños de 6 años y
Los corticoesteroides sistémicos no deben considerarse primera
mayores.6,9,18
línea de tratamiento contra la rinitis alérgica, podrían conside-
La azelastina 0.1 % está aprobada para mayores de 6 años.
rarse pacientes con rinitis alérgica y síntomas nasales, ocula-
La solución de azelastina al 0.15 % más sorbitol y sucralosa (aña-
res o ambos, moderados a graves, que no se controlan con otros
dida para mejorar el sabor) está aprobada tanto para rinitis alér-
tratamientos, se aconseja un tratamiento corto de corticoesteroides
gica estacional como perenne en adultos y en niños de 6 años y
orales.18,37,38
mayores.6,9,18
En los pacientes pediátricos, puede ser suficiente un curso
Los efectos adversos más comunes relacionados con el uso
corto con 10-15 mg de prednisolona oral al día durante 3-7 días.5
de antihistamínicos intranasales son el sabor amargo (2-8 %), la
No se recomienda el uso de corticoesteroides por vía
epistaxis, cefalea, somnolencia y ardor nasal.6,9,18
intramuscular. 18,37,38
En pacientes que también cursen con síntomas oculares
se sugiere el uso de antihistamínicos H1 oftálmicos o cromonas
oftálmicas.5,18 Terapias combinadas
Cromonas intranasales Corticoesteroide intranasales
Se sugiere como tratamiento de segunda línea; sin embargo, y antihistamínicos nasales
se sugiere el uso de antihistamínicos H1 intranasales por encima Cuando la terapia inicial con un corticoesteroide tópico no condu-
de estas.18,25 ce a un control adecuado de los síntomas nasales, o el paciente
Las cromonas aplicadas en gotas oftálmicas se pueden utili- no puede tolerar los corticoesteroides nasales, el médico puede
zar en pacientes con síntomas de conjuntivitis alérgica.18,25 elegir terapias combinadas, de las cuales el aditivo más eficaz es
Al igual que con las cromonas intranasales, el inconveniente un antihistamínico intranasal. Sin embargo, de primera instancia
de las cromonas oftálmicas es la frecuencia de su aplicación (cada se recomiendan corticoesteroides intranasales en lugar de antihis-
seis horas),y disminuya el apego del paciente al tratamiento.18,25 tamínicos H1 intranasales.6,11,18
Se ha observado beneficio en pacientes con múltiples
Antagonistas del receptor de leucotrieno oral síntomas de rinitis alérgica y en pacientes con síntomas modera-
(LTRA) dos a severos.6,11
El montelukast está aprobado por la FDA para el tratamiento La combinación de azelastina y fluticasona ha demostrado
de los síntomas de rinitis alérgica estacional en adultos y ser un tratamiento de primera línea para la rinitis de moderada
pacientes pediátricos mayores de 2 años de edad y rinitis alérgica a grave.39-41
perenne en adultos y pacientes pediátricos mayores de 6 meses
de edad.6,9,18 Corticoesteroide intranasales
Sin embargo, no está indicado como tratamiento de prime- y antihistamínicos orales
ra línea y puede haber un subconjunto de pacientes que tienen Cuando los pacientes no tienen respuesta al corticoesteroide
rinitis alérgica persistente y asma que pueden beneficiarse de intranasal o control incompleto de los síntomas, los antihista-
este medicamento, y no se recomiendan sobre los antihistamí- mínicos orales no deben usarse rutinariamente como terapia
nicos H1 orales.33-35 aditiva.42-44
Inmunoterapia • En pacientes sin buen control de síntomas alérgicos con el uso

La inmunoterapia específica para alérgenos (SIT, por sus siglas único de medicamentos.
en inglés) involucra la administración controlada y repetitiva de • En pacientes que presentan reacciones adversas a los medi-
alérgenos en pacientes diagnosticados con rinitis alérgica media- camentos antialérgicos y antiinflamatorios usados para con-
da por IgE por antecedentes y confirmada con pruebas de alergia trolar sus alergias y que desean suspender su uso.
específicas para aumentar la tolerancia inmune al alérgeno.45,46 • En pacientes con rinitis alérgica, para reducir el uso de anti-
La inmunoterapia específica para alérgenos es el único histamínicos orales y oculares.
tratamiento probado para la rinitis alérgica que puede cambiar la • En pacientes con rinitis alérgica y asma concomitante.
historia natural de la enfermedad. Actualmente hay dos formas de • En pacientes con rinitis alérgica estacional quienes presentan
inmunoterapia: inmunoterapia subcutánea (ITSC) e inmunoterapia síntomas moderados a graves estacionales cada año.
sublingual (ITSL). Cabe destacar que la demostración de la alergia • En niños con rinitis alérgica para prevenir el desarrollo de
mediada por IgE basada en la historia y confirmada por pruebas asma. Estudios realizados en adultos con rinitis alérgica han
específicas de alergia (piel o in vitro) es un requisito previo para demostrado también la efectividad de la SIT subcutánea para
todas las formas de inmunoterapia, tanto la ITSL como la ITSC. La prevenir el desarrollo de asma.
duración típica del tratamiento para cualquiera de las dos formas • Cuando no se puede evitar la exposición a alérgenos ambien-
de inmunoterapia es de varios años, típicamente de 3 a 5.5,45-47 tales.
La inmunoterapia subcutánea tiene una historia de más de • La mayoría de estudios con calidad de evidencia alta son en
cien años, desde su primera aplicación en Inglaterra en 1911 por mayores de seis años.22,45,47
Leonard Noon, en tanto que en las últimas dos décadas ha habido
un interés considerable en la terapia sublingual. Se aplica en dos Contraindicaciones para ITSC y sugerencias
fases: una fase de inducción a la tolerancia y una de manteni- de seguridad
miento. Después de la fase de inducción a la tolerancia en la que
Relativas
paulatinamente se sube la dosis hasta llegar a la dosis programa-
• Comorbilidades que reducen la capacidad del paciente a sobre-
da empieza la fase de mantenimiento. La dosis de mantenimiento
vivir posterior a una reacción anafiláctica, como el embarazo,
se suministra cada dos a seis semanas, según las características
cardiopatías graves o asma grave mal controlada, o que dificultan
del extracto. La inmunoterapia se continúa típicamente durante
la reversión de la anafilaxia (uso de beta bloqueadores).22,45-47
tres a cinco años.47
• Cáncer, inmunodeficiencias primarias o secundarias (incluyendo
Ambas formas de SIT han demostrado mejorar el control
SIDA) y enfermedades autoinmunes.22,45-47
de las enfermedades comórbidas, como el asma, conjuntivitis y
• En el embarazo la ITSC puede ser continuada, pero usualmen-
la calidad de vida específica de la enfermedad; además, se ha
te no se recomienda iniciarla.22,45-47
demostrado que la SIT puede prevenir el desarrollo de asma y
• En pacientes con asma grave no controlada, se deberá esperar
nuevas sensibilidades alérgicas. Los efectos positivos de la in-
a la estabilización clínica mediante medicamentos.22,45-47
munoterapia proporciona protección hasta 10 y 8 años después
de suspender el tratamiento.11,18,45
Indicaciones para la inmunoterapia ITSL con alérgenos
• Deberá ser considerada sólo si existe una evidencia
Indicaciones de la inmunoterapia
clara de relación entre la aparición de síntomas y la exposición
• Pacientes con rinitis/rinoconjuntivitis alérgica a gato donde
a alérgenos a los cuales el paciente esté sensibilizado.22,45-47
ha demostrado disminución en los síntomas nasales e incre-
• ITSL en el tratamiento de la rinitis alérgica.
mento en los niveles de IgG4.
• Puede prevenir el riesgo de nuevas sensibilizaciones y reducir
• Pacientes con rinitis alérgica a pólenes de pastos, la inmuno-
el desarrollo de asma en niños con rinitis alérgica.22,45-47
terapia subcutánea ha demostrado efectividad mejorando su
calidad de vida al disminuir los síntomas nasales e incremen-
tar los niveles de IgG4. Efectos adversos
• Pacientes con rinoconjuntivitis alérgica a pólenes de árboles se Los efectos adversos se clasifican en locales y sistémicas.
ha demostrado efectividad de la SIT subcutánea en la reducción En ITSC, las reacciones locales incluyen enrojecimiento y
de síntomas nasales y el uso de antihistamínicos antiH1. endurecimiento en el sitio de inyección; en la ITSL, las reacciones
• Se ha demostrado una disminución en el desarrollo de nuevas locales incluyen picazón y síntomas orales. Se ha informado que
sensibilizaciones.22,45,47 las tasas de reacciones locales oscilan entre el 0.6 % y el 58 %
para el ITSC y del 0.2 % al 97 % para el ITSC. 22,45-48
Características de los pacientes, en quienes la ITSC está Las reacciones sistémicas pueden ser provocadas por cual-
indicada, una vez identificados los alérgenos causales. quiera de las formas de SIT y pueden incluir urticaria, malestar
gastrointestinal, broncoespasmo severo y anafilaxia. Para ITSC, la La aplicación de varias técnicas de reducción quirúrgica son
tasa de reacciones sistémicas se ha informado de 0.06 % a 0.9 % y típicamente necesaria para tratar la hipertrofia de los cornetes. La
se han notificado muertes a 1 por cada 2.5 millones de inyecciones septoplastia se realiza comúnmente para corregir la desviación sep-
de ITSC aplicadas (3.4 muertes al año) para la ITSL, las reacciones tal. La hipertrofia adenoidea se trata con la extirpación quirúrgica
sistémicas se reportan en 0.056 %, sin muertes reportadas.11, 46, 48 de las adenoides crecidas (adenoidectomía), mientras que la cirugía
Debido al potencial de reacciones graves, las guías de prác- endoscópica de senos nasales para el tratamiento de rinosinusitis
tica actuales indican que el ITSC no debe usarse en pacientes con crónica con y sin pólipos nasales se realiza en aquellos que no res-
asma no controlada, y debe administrarse en un consultorio donde ponden al tratamiento médico máximo. Finalmente, la neurectomía
el paciente deba ser observado durante 30 a 60 minutos después del nervio vidiano, aunque rara vez está indicada, puede ser una
de la inyección.9,11,46,48 última opción para el tratamiento de la rinitis idiopática.53-56
En la Figura 19 se presenta el algoritmo de Diagnóstico
Otras formas de inmunoterapia y Tratamiento de la Rinitis alérgica.
Inmunoterapia en forma de tabletas sublinguales, solo está dispo-
nible para alergia al polen de hierba.6
Se ha demostrado que las modificaciones de la vacuna, ta-
Comorbilidades asociadas con rinitis
les como los epítopos de células T o el uso de partículas similares alérgica
a virus como adyuvante, proporcionan beneficios clínicos prolon- En la infancia, la presentación de la rinitis puede relacionarse con
gados después de un tratamiento más corto, en comparación con frecuencia a otras comorbilidades.5,7
los tratamientos de inmunoterapia con alérgenos actualmente dis- La nariz está unida anatómica y funcionalmente a los ojos,
ponibles tanto subcutáneos como sublinguales. Se ha demostrado los senos paranasales, la nasofaringe, el oído medio, la laringe y
que la inyección de alérgenos intralinfáticos produce beneficios las vías respiratorias inferiores, por lo que las características más
clínicos similares después de tres inyecciones a un curso de 3 comunes pueden ser conjuntivitis, tos crónica, respiración oral,
años de inmunoterapia subcutánea con el mismo alérgeno. La in- habla nasal y ronquidos con o sin apnea obstructiva del sueño.5,18
munoterapia epicutánea ha demostrado resultados prometedores
para las alergias por aeroalérgenos, así como para las alergias Conjuntivitis alérgica
alimentarias.6,46,47 La conjuntivitis alérgica se reporta como la comorbilidad más
frecuente asociada con la rinitis alérgica, y con frecuencia se ha
Biológicos y otros tratamientos en rinitis alérgica utilizado el término rinoconjuntivitis para referirse a la presencia
Omalizumab conjunta de ambos trastornos.5,18
Es una inmunoglobulina (Ig) humanizada recombinante dirigida Con estas bases, se ha propuesto una clasificación basada
contra la IgE, inhibe la unión de IgE al FcεRI en mastocitos y basó- tanto en la fisiopatología como en la evolución de los síntomas y
filos, inhibiendo así su activación y degranulación de mediadores de acuerdo al documento sobre rinitis alérgica y su impacto en el
inflamatorios (histamina).49 asma (ARIA) se clasifica con base en los síntomas los cuales de-
Se ha informado que el omalizumab es eficaz para el trata- ben considerarse intermitentes o persistentes, y leves, moderados
miento de pacientes con rinitis alérgica estacional y rinitis alérgica o graves según su evolución y gravedad (Figura 20).57
persistente. Los resultados de los ensayos clínicos demostraron En general, se estima que la alergia ocular afecta al 5-22 %
que omalizumab mejoró los síntomas, la calidad de vida y la ne- de la población, según el entorno geográfico y la edad de la pobla-
cesidad de medicamentos de rescate en adultos y adolescentes ción estudiada.57,58
(12 años y más) con rinitis alérgica.50,51 En la edad pediátrica, la conjuntivitis alérgica ocurre con fre-
Recientemente, Vashisht y Casale concluyeron que, a pesar cuencia, con una edad máxima en la infancia tardía y en la adultez
de la eficacia significativa, este medicamento debe ser utilizado temprana. Con frecuencia, los pacientes tienen antecedentes de
para la rinitis que es resistente a las terapias convencionales, otras enfermedades atópicas, como dermatitis atópica, asma o,
especialmente cuando los síntomas son estacionales, porque el más comúnmente, rinitis.57,58
costo será menor que para la rinitis alérgica perenne.5,6 La conjuntivitis alérgica estacional (CAS) y la conjuntivitis
alérgica perenne (CAP) son las formas más comunes de las aler-
Cirugía gias oculares. Las estimaciones varían, pero aproximadamente
Las indicaciones para la intervención quirúrgica son: afectan al 15 a 20 % de la población.59,60
• Hipertrofia de cornetes inferiores resistente a fármacos. Estos tipos de alergia ocular se asocian con la presencia de
• Variaciones anatómicas del septo con relevancia funcional. anticuerpos IgE específicos contra alérgenos estacionales o pe-
• Variaciones anatómicas de la pirámide ósea con relevancia rennes, es decir, se relaciona con una reacción de hipersensibili-
funcional. dad mediada por IgE.59,60
Síntomas nasales de rinitis

• Prurito • Pruebas cutáneas
• Estornudos HISTORIA • IgE específica
• Rinorrea hialina CLÍNICA
• Obstrucción nasal
INTERMITENTE PERSISTENTE
Grave Leve Grave

Anti H1 oral
Leve o CS intranasal
Anti H1 intranasal Anti H1 o LTRA
Anti H1 oral y/o
descongestionante ↓
O o
CS intransal Revisar al paciente en 2-4 semanas
Anti H1 Intranasal o
LTRA ↓
y/o (o cromonas)
↓ Mejora
LTRA En rinitis persistente revise al
paciente en 2-4 semanas. Bajar 1 paso
↓ Continuar por >1 mes
Si falla aumentar paso si mejora
Si hay conjuntivitis No Mejoría

Agregar AntiH1 oral Evitación de los alérgenos e irritantes Revise el diagnóstico, infecciones
Duchas nasales Añadir o aumentar dosis CS nasal
o antiH1 gotas Si hay rinorrea persistente agregar Ipratropio
o cromonas gotas Anti H1, descongestionante, ciclo corto de CS orales
↓
No mejoría referir especialista
• Hongos: Ácaro de polvo doméstico
• Pólenes: árboles, hierbas, malezas DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Animales: perros, gatos, caballos, • Posible infección
ratas • Problema estructural
• Hongos: Alternaria, Cladosporium, • Estenosis o atresia de coanas
Aspergillus • Inmunodeficiencia
• Encefalocele
• Hipertrofia amigdalina
• Cuerpo extraño
• Rinosinusitis
• Fibrosis quística
• Discinesia ciliar primaria
• Coagulopatía
• Poliposis nasal
Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la rinitis alérgica.
Tumores
IgE-inmunoglobulina E, LATRA-antagonista de los leucotrienos,
• Granulomas: Sarcoidosis, Granulomatosis
CS- corticoesteroide, Anti H1- antihistamínico oral H1.
de Wegener
Referir al alergólogo
Considerar inmunoterapia si los síntomas
son desencadenados por un alérgeno
Figura 19.
Algoritmo para el diagnóstico y tratamiento de la rinitis alérgica
Fuente: Modificado de: Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines – 2008 Revision. J Allergy Clin Immunol. 2017.
hiperemia o inyección conjuntival, que tiende a ser leve a moderado

y la inflamación de la conjuntiva, o quemosis, tiende a ser moderada.
La conjuntiva palpebral tiene un color rosa pálido, con as-
pecto lechoso, un exudado blanquecino y, en algunos casos, áreas
Intermitente Persistente
difusas de papilas ligeramente hipertróficas, ubicadas predo-
< 4 días/semana > 4 días/semana
minantemente en la conjuntiva tarsal superior. El prurito es una
O Y
< 4 semanas > 4 semanas característica especial en estos pacientes, y la afectación de la
córnea no es común. En formas crónica y graves los pacientes
pueden referir visión borrosa y fotofobia.62,63
En los niños, los síntomas principales incluyen: afectación
Leve ( 0 de)
bilateral, prurito, lagrimeo, secreción mucoide, enrojecimiento,
- Alteración en el sueño Moderada: 1 de los
- Disminución de síntomas presentes edema leve del párpado y quemosis. La participación de oftal-
actividades diarias mólogos pediátricos en casos graves o refractarios al tratamien-
- Ausentismo en Severa: 2 o + de los to es crucial, principalmente para evitar la pérdida de visión o
escuela o trabajo síntomas presentes secuelas.57-59
- Síntomas molestos El diagnóstico se establece al hacer una historia familiar y
personal completa en búsqueda de alteraciones atópicas y me-
diante la realización de pruebas cutáneas positivas a los alérge-
nos estacionales sospechosos. Sin embargo, en algunos casos las
Figura 20.
Clasificación de conjuntivitis alérgica. pruebas cutáneas no son determinantes, ya que algunos estudios
Fuente: Leonardi A. Et al. Ocular allergy: recognizing and diagnosing han encontrado que hasta un 47 % de todos los pacientes puede
hypersensitivity disorders of the ocular Surface. Allergy 67 (2012) 1327–1337. mostrar sensibilización a los alérgenos perennes, se puede ob-
servar elevación de IgE en suero en hasta el 78 % de todos los
pacientes con conjuntivitis alérgica estacional.57-59
La infiltración de eosinófilos en muestras de frotis conjunti-
La conjuntivitis alérgica estacional es la forma más común
val solo se ha observado en el 25 % de todos los pacientes y no es
de todas las enfermedades alérgicas oculares y se desencadena específica de CAS.57-59
fundamentalmente por la exposición al polen. Clínicamente se En algunos casos se puede realizar una prueba de provoca-
presenta con mayor frecuencia en adultos jóvenes entre 20 y 40 ción en la conjuntiva, la cual es particularmente útil en pacientes
años de edad, sin predilección de género. Este tipo de conjuntivitis con pruebas cutáneas o determinaciones de IgE en suero negati-
alérgica se asocia frecuentemente con rinitis alérgica y otras en- vas y una historia clínica sugestiva de conjuntivitis alérgica.57-60
fermedades alérgicas como asma.60-62
La conjuntivitis alérgica perenne es la otra forma de con- Hipertrofia linfoide
juntivitis alérgica generalmente inducida por la exposición a áca- La inflamación alérgica crónica de las vías respiratorias superiores
ros del polvo (en más de 52 % de los casos), hongos, epitelios puede causar hipertrofia linfoide que conduce a la prominencia del
de animal y/u ocupacionales. Los pacientes afectados pueden tejido adenoideo y amigdalino, disfunción de la trompa de Eusta-
mostrar síntomas durante todo el año, aunque con exacerba- quio e infecciones óticas de repetición.5,8
ciones en el 79 % de los casos. No se observa predilección por Los niños con rinitis alérgica tienen más probabilidades que
edad o género. Parece que la prevalencia de asociación a la ri- los niños no afectados de que se les coloquen tubos de miringo-
nitis perenne u otras enfermedades alérgicas es mayor (más del tomía y de que se les extraigan las amígdalas y las adenoides.10,65
95 % de todos los sujetos) comparado con la conjuntivitis alérgica
estacional.60-62 Dermatitis atópica
Las manifestaciones en ambas condiciones son las mismas, La dermatitis atópica o el eccema atópico son términos que des-
la diferencia es que la conjuntivitis alérgica estacional en gene- criben una afección cutánea inflamatoria, pruriginosa, clínicamen-
ral se relacionan con la exposición a alérgenos extradomiciliarios te definida, caracterizada por una dermatitis crónica y recurrente
(pólenes), los síntomas se presentara principalmente en la pri- en los sitios anatómicos típicos.66,67
mavera y verano, y en general disminuyen en invierno. En tanto La presencia de dermatitis atópica asociada con alimentos
que la conjuntivitis alérgica perenne puede presentarse a lo largo antes de los 4 años se asocia con el desarrollo de asma y rinitis
del año con exposición a alérgenos principalmente perennes.62,63 alérgica más tarde en la infancia (después de los 7 años de edad),
Los pacientes refieren prurito, enrojecimiento e inflamación de esto es una observación consistente que se ha referido como la
la conjuntiva, los síntomas suelen ser bilaterales. Se puede observar "marcha alérgica.5,68
Los estudios epidemiológicos de las últimas décadas mues- Respecto al tratamiento farmacológico, los corticoesteroides
tran que existen asociaciones entre las enfermedades atópicas tópicos han sido el pilar principal en el tratamiento y se ha com-
dermatitis atópica, rinitis alérgica y asma. Por lo tanto, aproxi- probado que son eficaces para disminuir la inflamación, reducir
madamente el 30 al 50 % de los pacientes con dermatitis atópica la gravedad y duración de las erupciones así como el riesgo de
también sufre de rinitis alérgica y aproximadamente el 10 al 20 % colonización bacteriana, mejorando la calidad del sueño en los
de los pacientes con rinitis alérgica también tiene dermatitis pacientes.77,78,79
atópica.69 Como tratamientos alternativos contamos con los inhibido-
El eccema y la rinitis con frecuencia coexisten en todos res tópicos de calcineurina (ITC) que incluyen tacrolimus y pime-
los grupos de edad y hay evidencia de que más del 50 % de crolimus, ambos aprobados para su uso como terapia de segunda
los niños con dermatitis atópica grave, desarrollará asma, y línea en niños mayores de 2 años. En la actualidad se están reali-
aproximadamente el 75 % desarrollará rinitis alérgica.5,8,68 zando diversos estudios con agentes biológicos, y en un futuro se-
En total, aproximadamente 2 de cada 4 niños con dermati- rán una alterativa para pacientes con casos graves o refractarios a
tis atópica grave desarrollarán asma y tres de cada cuatro niños los tratamientos de primera y segunda línea.77-79
desarrollarán rinitis alérgica. Con respecto a la coexistencia de
dermatitis atópica y rinitis alérgica, debe tenerse en cuenta que Rinosinusitis
en aproximadamente la mitad de todos los niños afectados, la También existe evidencia para apoyar un vínculo entre la enferme-
dermatitis atópica desaparece con el tiempo y que la gravedad de dad sinusal y la rinitis alérgica. El 25 al 30 % de las personas con
rinitis alérgica puede fluctuar de manera considerable en el trans- sinusitis aguda tienen rinitis alérgica, al igual que el 40 al 67 %
curso del tiempo.69 de las personas con sinusitis crónica unilateral y hasta el 80 % con
Con respecto al cuadro clínico los lactantes con dermatitis sinusitis bilateral crónica. La rinitis alérgica probablemente pre-
atópica presentan afectación de la cara, el cuello y las extremi- dispone a la sinusitis a través de la inflamación nasal, lo que
dades extensoras (codos, rodillas) de manera característica. En resulta en congestión nasal y obstrucción. La disminución de la
las mejillas se puede observar una apariencia pseudo-vesicular o ventilación del seno conduce a disfunción ciliar, transudación de
"piel llorosa". También pueden tener afección en el área del pañal. fluidos y estancamiento del moco, lo que promueve el crecimien-
La dermatitis del cuero cabelludo es común y las excoriaciones to de patógenos bacterianos.80-82
lineales son comunes en este sitio, incluso con una participación La rinitis y la sinusitis suelen coexistir y son concurrentes
mínima de la piel.70,71 en la mayoría de los individuos; por lo que la terminología correcta
Con la edad, los niños tienden a desarrollar parches y placas es rinosinusitis.80-82
en áreas de flexión clásicas, principalmente en las fosas antecu- La rinosinusitis en niños se define como una inflamación
bital y poplítea. La dermatitis plantar de manos y pies también es de la mucosa de la nariz y los senos paranasales acompañada
común y en los casos más graves, se ven placas engrosadas en las de dos o más síntomas, uno de los cuales debe ser obstrucción
manos, pies y rodillas, a menudo con aspecto liquenificado y con o congestión nasal o secreción nasal (goteo nasal anterior/
líneas prominentes de la piel.70-72 posterior):
La piel circundante a menudo es seca y escamosa, y pue- • ± dolor/presión facial
de haber ictiosis de las extremidades distales en forma de placa, • ± tos
especialmente en niños mayores. La hiperpigmentación post-in- y en presencia de los siguientes signos endoscópicos:
flamatoria o la hipopigmentación que representan áreas previas • pólipos nasales, y/o
de actividad de la enfermedad es común y más evidente en indi- • Secreción mucopurulenta principalmente en el meato medio
viduos de piel más oscura o en aquellos con piel bronceada. Las y/o
excoriaciones y erosiones son casi universales y con frecuencia • Edema u obstrucción de la mucosa principalmente en el meato
son el resultado de rascarse o una indicación de colonización bac- medio
teriana.72,73 y/o
Los criterios diagnósticos más antiguos, más utilizados y re- Cambios en la tomografía computada:
conocidos son los criterios de Hanifin y Rajka descritos en 1980 y • Cambios en la mucosa dentro del complejo osteomeatal y/o
los senos paranasales
en los que se requiere que se cumplan 3 de 4 criterios principales
y 3 de 23 criterios menores.74,75 La gravedad de la enfermedad se puede dividir en leve, mo-
En cuanto al tratamiento de manera inicial se indican me- derada y severa en función de la escala analógica visual (VAS)
didas de cuidado general de la piel, aplicación de emolientes, así (0-10):
como evitar desencadenantes como detergentes, evitar climas ex- - LEVE = VAS 0-3
tremos como secos o fríos, fragancias y la exposición a aeroalér- - MODERADO = VAS > 3-7
genos (caspa de animales, polen y ácaros del polvo).75,76 - SEVERO = VAS > 7-10
Para evaluar la gravedad total, se le pide al paciente que

Cuadro 11.
indique en una VAS la respuesta a la pregunta: ¿Qué tan molestos Tratamiento antibiótico en rinosinusitis
son sus síntomas de rinosinusitis? Se considera que una VAS > 5
Antibiótico Agente causal Dosis
afecta la calidad de vida del paciente. Una de las desventajas es
Amoxicilina 90 mg/kg/día Neumococo
que solo ha sido validada en adultos.80-82
M. catarrhalis
Con base en la duración podemos clasificarla en: H. influenzae
• Aguda: < 12 semanas
Amoxicilina + ácido 90 mg/kg/día Neumococo
• Crónica: ≥ 12 semanas síntomas clavulánico M. catarrhalis
H. ifluenzae
La rinosinusitis aguda en niños se define como: inicio repen- Anaerobios
tino de dos o más de los síntomas: Staphylococcus
• bloqueo nasal/obstrucción/congestión Cefuroxima 30 mg/kg/día Staphylococcus B

lactamasa
o
• secreción nasal Clindamicina 15 a 40 mg/kg/día Staphylococcus
o Anaerobios
• tos (de día y de noche) Fuente: Del Río-Navarro BE, et al. Rinitis, sinusitis y alergia. Revista Alergia
durante <12 semanas; con intervalos libres de síntomas si el México. 2009;56(6):204-16.
problema es recurrente.82-84
El tratamiento en estos pacientes se recomienda inicial-
mente sintomático, uso de corticoesteroides intranasales, y el Se han descrito ciertas comorbilidades que predisponen al
uso de antibióticos no es necesario en la mayoría de los casos desarrollo de rinosinusitis en niños como, hemos mencionado pre-
y solo está indicado en casos de fiebre alta y síntomas graves o viamente rinitis alérgica, secundariamente la hipertrofia adenoi-
dolor facial.82,83 dea y el antecedente de infecciones del tracto respiratorio supe-
Se recomienda el manejo antimicrobiano dirigido contra rior. Otros factores menos comunes son el reflujo gastroesofágico
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.84,85 (ERGE) y anormalidades anatómicas.84,85
Se recomienda también el uso de furoato de mometasona Es importante mencionar que la sinusitis maxilar crónica y
con corticoesteroide intranasal 200 mcg cada 12 horas.84,85 la otitis media crónica con efusión pueden ocurrir al mismo tiempo
Las principales complicaciones descritas son: en niños y con frecuencia comparten los mismos organismos (en el
• Orbitales: 69 % de los pacientes con cultivo positivo).84,85
• Celulitis preseptal Puede clasificarse en:
• Celulitis orbital • Rinosinusitis crónica sin pólipos: obstrucción del complejo os-
• Abscesos teomeatal
• Intracraneanas • Rinosinusitis crónica con pólipos: respuesta difusa de la mucosa
• Abscesos epidurales o subdurales
• Abscesos cerebrales En estos pacientes debe realizarse una evaluación integral
• Meningitis con: rinoscopia anterior, endoscopia nasal, citología nasal, biopsia
• Encefalitis y tomografía computarizada.84,85
• Trombosis del seno cavernoso Las principales complicaciones se incluyen:
• Óseas: • Mucocele
• Absceso subperióstico • Osteítis
• Osteomielitis • Erosión ósea
• Formación ósea metaplásica
La rinosinusitis crónica se define como la persistencia de • Neuropatía óptica
síntomas producidos por inflamación de la mucosa y senos para-
nasales. El 53 % de pacientes con rinosinusitis crónica cursa con Las irrigaciones nasales con solución isotónica o hiper-
rinitis alérgica.84,85 tónica se relacionan con la potencial mejoría del aclaramiento
En pacientes pediátricos se considera como un problema mucociliar.82,83
médico importante. Se estima que el 5 al 10 % de las infecciones Se recomienda el uso de corticoesteroides tópicos
del tracto respiratorio superior (IRS) en niños se complica con la ri- nasales, uso de antibióticos por al menos 3 semanas y en
nosinusitis aguda (RSA) y el 6-13 % de todos los niños desarrollan casos refractarios al tratamiento referir al especialista de
rinosinusitis a la edad de 3 años.84,85 oído-naríz. 82,83
La indicación de corticoesteroides por vía sistémica en ci- y de más de 200 mL en adultos, o más del 12 % de lo predicho
clos cortos, 5 a 7 días, ha demostrado ser de utilidad al disminuir en niños.88
el edema de la mucosa y la inflamación en pacientes con rinosi- Además, el flujo espiratorio variable puede calcularse
nusitis crónica.82,83 mediante la variabilidad promedio en el día del flujo espiratorio
Se recomienda la prescripción de antibióticos para el tra- máximo (PEF), expresado como promedio de amplitud porcentual de
tamiento de exacerbaciones agudas de la rinosinusitis crónica más del 10 % (> 13 % en niños).90
cuando haya rinorrea purulenta anterior o posterior u observada El manejo del paciente con asma, siempre tiene que iniciar
mediante rinoscopia anterior o nasofaringoscopia.82,83 con el manejo no farmacológico, es decir, evitar la exposición a
La elección de tratamiento suele incluir dosis altas de amoxi- factores que irritan las vías aéreas.89
cilina-clavulanato y cefalosporinas. En caso de alergia a estos En cuanto al tratamiento farmacológico se divide en trata-
agentes se indicarían macrólido (claritromicina, azitromicina). Si se miento de rescate para el control de los síntomas agudos de tos
sospecha la participación de anaerobios se indicara clindamicina. La y sibilancias durante las exacerbaciones, en los cuales se indican
amoxicilina sola no es una opción de primera línea por la cronicidad β2 agonistas de acción rápida (por sus siglas en inglés, SABA)
de la rinosinusitis.82,83,85 de primera elección o bromuro de ipratropio como alternativo; el
En pacientes con rinosinusitis crónica frecuente presentan tratamiento de mantenimiento, es decir, indicado día a día para
colonización de la mucosa con S. aureus, se recomienda indicar mantener el control de los síntomas, como primera elección de
doxiciclina por al menos 20 días, así como un ciclo corto de este- acuerdo a las guías internacionales se utiliza un corticoesteroide
roides orales.86 inhalado (CEI) con o sin asociación de un agonista β2 de acción
En general, se acepta que la intervención quirúrgica debe con- prolongada (LABA).89
siderarse cuando la rinosinusitis crónica sintomática es refractaria Otras alternativas son antileucotrienos, tiotropio, inmuno-
al tratamiento médico apropiado, lo que indica que la inflamación de terapia subcutánea y sublingual (ITSC e ITSL) y uso de agentes
la mucosa sinusal no está adecuadamente controlada.82,83,85 biológicos.88-90
En el Cuadro 11 se muestra el tratamiento antibiótico en
rinosinusitis. Prevención de la rinitis alérgica
Se recomienda lactancia materna durante al menos los tres primeros
Asma meses de vida para todos los niños, independientemente de sus
La rinitis alérgica infantil no sólo predispone al desarrollo del asma en antecedentes familiares de atopia.18
la infancia sino que también aumenta el riesgo de que el asma per- Es importante mencionar que esta recomendación no es
sista en la edad adulta y el inicio del asma alérgica a mediana edad.88 válida para situaciones en las que otras condiciones clínicas
El asma es una enfermedad crónica de las vías aéreas pro- pudieran llegar a producir daño con la lactancia materna por
ducida por una compleja interacción entre obstrucción de la vía ejemplo galactosemia, tuberculosis activa sin tratamiento o in-
aérea, hiperreactividad bronquial e inflamación y se caracteriza fección materna por el virus de la inmunodeficiencia humana,
por síntomas variables y recurrentes.88 administración de antimetabolitos, administración en la madre
En cuanto a la fisiopatología es una enfermedad heterogénea, de agentes quimioterapéuticos o isótopos radioactivos e infec-
donde coexisten tanto factores predisponentes, que incrementan el ción del seno materno de origen bacteriano o viral.18
riesgo de padecer asma, como factores desencadenantes, que acti- En niños y mujeres embarazadas se recomienda la supresión
van el asma.89 total de la exposición ambiental al humo de tabaco.18
El diagnóstico se basa en el cuadro clínico del paciente: si- En los lactantes y preescolares se sugieren programas de
bilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, así control ambiental con diversas intervenciones simultáneas para
como documentar la limitación del flujo espiratorio variable.90 reducir la exposición temprana a los ácaros del polvo casero. Las
La limitación del flujo espiratorio variable se define como la partículas de ácaros del polvo son partículas predominantemente
variación que está fuera del rango normal para individuos sanos grandes (> 20 μm), y por lo tanto se asientan rápidamente en las
y se asocia con una relación entre el volúmen espiratorio forzado superficies. Se ha sugerido que un nivel "seguro" para evitar la
en el 1 segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) menor de sensibilización es un máximo de 2 mcg (μg) de alérgeno por gramo
lo previsto en función de la edad y el sexo , altura y raza. El flujo de polvo.19,20,91
espiratorio variable puede determinarse mediante un aumento en Se recomienda ventilar la vivienda, paredes y piso lisos,
el FEV1 de más del 12 % y más de 200 mL (niños > 12 %) 10 a 15 lavar la ropa de cama cada semana, evitar peluches almacenados,
minutos después de la administración de un agonista β2 de acción utilizar fundas antiácaros para el colchón y la almohada, evitar las
rápida lo que indica variación fuera del rango normal.90 cortinas gruesas, evitar libreros que acumulen polvo, alfombras y
La Iniciativa Global para el Asma (GINA) 2017 sugiere tapetes y se recomienda sacar el cobertor y el colchón regularmente
una disminución en el FEV1 de más del 10 % del valor predicho al sol para ventilar y secar bien.
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EVALUACIÓN
1. El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño se caracteriza por:

a. Ronquido habitual (> 3 noches por semana) sin despertares frecuentes ni anormalidades en el intercambio gaseoso
b. Ronquido, aumento del esfuerzo respiratorio, despertares frecuentes sin eventos obstructivos identificados ni anormalidades en
el intercambio gaseoso
c. Ronquido y elevación anormal de la presión parcial de dióxido de carbono al final de la espiración, en ausencia de eventos
obstructivos identificados
d. Ronquido con eventos recurrentes de obstrucción de la vía respiratoria superior de forma parcial o completa con alteración en
la oxigenación normal, ventilación y patrón de sueño
2. Los factores de riesgo para la persistencia de SAHOS después de amigdalectomía (enfermedad residual) incluyen:
a. SAHOS severo, obesidad, historia de asma, hipertrofia de cornetes, desviación del septum nasal, retrusión de la mandíbula,
síndrome de Down y otras anomalías craneofaciales
b. SAHOS moderado con hipoplasia del tercio medio facial no sindrómica, otitis media serosa con colocación de tubos de
ventilación
c. SAHOS leve a moderado con disfunción en oromotricidad, deglución y presencia de morbilidad cardiovascular o de sistema
nervioso central
d. SAHOS severo con hipertrofia amigdalina grado 3-4 sin retrusión mandibular
3. Las siguientes son indicaciones para realizar polisomnografía previo a amigdalectomía, excepto:
a. Obesidad
b. Síndrome de Down
c. Anomalías craneofaciales
d. Falla en crecimiento
4. Grupo de edad afectado con mayor frecuencia por la hipertrofia adenoidea:

a. 1 a 2 años
b. 6 meses a 1 año
c. 2 a 6 años
d. 4 a 6 meses
5. De acuerdo con la clasificación adenoides/coana, es el porcentaje de obstrucción en el grado III:

a. 0 a 25 %
b. 51 a 75 %
c. 75 a 100 %
d. 26 a 75 %
6. Porcentaje de niños con hipertrofia adenoidea y datos clínicos de trastornos del sueño:
a. 20 %
b. 50 %
c. 50 %
d. 70 %
7. Principal inmunoglobulina producida por las zonas germinales de las adenoides:

a. Ig M
b. Ig G
c. Ig A
d. Todas son producidas por las zonas germinales
8. Medicamento que ha demostrado disminuir el tamaño adenoideo y la disminución de síntomas propios de hipertrofia adenoidea:
a. Antihístaminicos
b. Antileucotrienos
c. Antibióticos
d. Esteroides intranasales
9. ¿En qué condición se recomienda realizar adenoidectomía en pacientes con otitis media serosa crónica?
a. Pacientes mayores de 4 años con antecedente de colocación de tubos de ventilación previa y evidencia de hipertrofia
adenoidea
b. Pacientes menores de 4 años con otitis media de repetición y evidencia de hipertrofia adenoidea
c. Cualquier evidencia radiológica o clínica de hipertrofia adenoidea
d. Pacientes menores de 4 años con evidencia endoscópica de obstrucción coanal mayor del 50 %
10. ¿Cuál es la razón por la que la adenoidectomía se recomienda en pacientes con rinosinusitis crónica?
a. Mejora la entrada de aire y disminuye la colonización bacteriana
b. Aumenta la saturación parcial de oxígeno disminuyendo los radicales libres desinflamando la mucosa nasal
c. Mejora el barrido mucociliar y el aclaramiento de moco hacia la nasofaringe
d. Disminuye el ronquido nocturno, lo cual mejora la oxigenación periférica
11. ¿En qué condiciones la conducta de espera y observa es adecuada en amigdalectomía?

a. La amigdalectomía siempre se debe realizar en infecciones recurrentes
b. En caso de cuadros repetitivos de vías aéreas más de 7 por año con severidad
c. En pacientes con amigdalitis de repetición con cuadros leves sin datos de obstrucción importante
d. En pacientes con asimetría amigdalina franca
12. ¿En qué condición se puede justificar realizar amidgdalectomía?

a. Absceso profundo de cuello
b. Caseum amigdalino recurrente
c. Rinorrea crónica
d. Abscesos periamigdalinos de repetición
13. Los dispositivos de presión positiva como CPAP o BiPAP se utilizan con seguridad y eficacia en aquellos niños en quienes:
a. Está contraindicada la adenoamigdalectomía
b. Cursan con apnea obstructiva del sueño persistente posterior a adenoamigdalectomía
c. Se prefieren intervenciones no quirúrgicas
d. Todas las anteriores
14. Constituye el estándar de oro para el diagnóstico de los trastornos respiratorios del sueño:
a. Endoscopia del sueño
b. Polisomnografía
c. Anamnesis y relato de los padres
d. Nasofibrolaringoscopia
15. En niños con síndrome de Down es importante evitar la hiperextensión e hiperflexión durante la laringoscopia, intubación y
procedimiento quirúrgico debido a:
a. Alta incidencia de inestabilidad atlantoaxial
b. Limitación en la visualización el campo quirúrgico
c. Mayor riesgo de sangrado
d. Vía aérea difícil
16. El grupo de malformaciones craneofaciales tiene alto riesgo de:

a. Sangrado tardío
b. Resección incompleta de tejido amigdalino
c. Complicaciones respiratorias
d. Edema pulmonar
17. ¿Cuál es el volumen máximo permisible de sangrado durante una amigdalectomía sin que se considere una complicación?
a. 10 % del volumen circulante del paciente
b. 15 % del volumen circulante del paciente
c. 500 mL, independientemente de la edad
d. 500 mL, independientemente del peso
18. ¿Cuál de los siguientes factores se ha asociado con un mayor riesgo relativo de sangrado posamigdalectomía?
a. Uso de ketorolaco en pacientes menores de 12 años de edad
b. Uso de ibuprofeno en pacientes mayores de 10 años de edad
c. Uso de radiofrecuencia para disección durante la amigdalectomía
d. Pacientes con amigdalectomías indicadas por trastornos respiratorios del sueño
19. ¿Cuál de las siguientes situaciones podría ser considerada por sí misma como mala praxis médica?
a. Insuficiencia velopalatina posadenoidectomía
b. Omisión en el manejo de un evento de sangrado posamigdalectomía
c. Evento de sangrado posamigdalectomía con desenlace fatal
d. Estenosis faríngea posadenoidectomía
20. Prevalencia estimada de rinitis alérgica en niños:

a. Del 2 al 25 %
b. Menos del 2 %
c. Del 25 al 40 %
d. Más del 40 %
21. Porcentaje de pacientes con rinitis alérgica que tiene asma:

a. Más del 50 %
b. Más del 80 %
c. Entre el 10 y el 40 %
d. Entre el 10 y el 15 %
22. Citocinas implicadas en la fisiopatología de la rinitis alérgica liberadas por las células epiteliales de la mucosa nasal:
a. Linfopoyetina tímica estromal, IL-4 e IL-33
b. Linfopoyetina tímica estromal, IL-4 e IL-25
c. Linfopoyetina tímica estromal, IL-25 e IL-5
d. Linfopoyetina tímica estromal, IL-25 e IL-33
23. Citocina implicada en la fisiopatología de la rinitis alérgica importante en la eosinopoyesis y supervivencia del eosinófilo:
a. IL-4
b. IL-5
c. IL-25
d. IL-9
24. Mecanismo fisiopatológico implicado en la producción de prurito nasal y estornudos:

a. Estimulación de fibras parasimpáticas del nervio vago
b. Activación de nervios sensoriales del nervio trigémino
c. Supresión del impulso simpático hacia los sinusoides venosos de la nariz
d. Estimulación de reflejos parasimpáticos que estimulan la secreción de las glándulas nasales
25. De acuerdo con la Guía ARIA, con base en la frecuencia de los síntomas, la rinitis alérgica se clasifica en:
a. Estacional o perenne
b. Leve o moderada- severa
c. Intermitente o persistente
d. Intermitente, moderadamente persistente y persistente
26. De acuerdo con la Guía ARIA, con base en la gravedad de los síntomas, la rinitis alérgica se clasifica en:
a. Estacional o perenne
b. Leve o moderada- severa
c. Intermitente o persistente
d. Intermitente, moderadamente persistente y persistente
27. Factores de riesgo para el desarrollo de rinitis:

a. Antecedente familiar y lactancia materna por más de 6 meses
b. Antecedente familiar y personal de atopia
c. Antecedente personal de atopia y nivel socioeconómico bajo
d. Antecedente familiar de atopia y nivel socioeconómico bajo
28. Piedra angular en el diagnóstico de la rinitis alérgica:

a. Historia clínica y exploración física
b. Historia clínica y pruebas de reto nasal
c. Pruebas de alergia
d. Pruebas de alergia y estudios radiológicos
29. La sensibilización alérgica se puede definir como:

a. Porcentaje de pacientes capaces de reaccionar a un alérgeno
b. Una prueba cutánea o una IgE sérica específica para alérgenos positiva
c. Porcentaje de pacientes alérgicos
d. Alérgeno al cual el 50 % de los pacientes presenta una prueba cutánea o IgE sérica específica positiva
30. Indicación para realizar pruebas cutáneas en rinitis alérgica:

a. Pacientes que no responden al tratamiento empírico
b. Pacientes con rinitis moderada grave persistente
c. Pacientes con síntomas graves de rinitis alérgica
d. Pacientes con rinitis leve intermitente
31. Los estudios de imagen en la rinitis alérgica están indicados en:

a. Pacientes con secuelas de rinitis alérgica y para el diagnóstico diferencial
b. Pacientes con rinitis alérgica moderada- grave persistente
c. Pacientes que no responden al tratamiento empírico de rinitis alérgica
d. Para el diagnóstico de rinitis alérgica
32. Principal padecimiento con el que se debe realizar diagnóstico diferencial de la rinitis alérgica:
a. Tumores malignos o benignos
b. Rinosinusitis con o sin pólipos nasales
c. Granulomas y defectos anatómicos
d. Defectos ciliares
33. Recomendación de control ambiental en pacientes con rinitis alérgica:

a. Uso de sistemas de ventilación en el hogar
b. Evitar la exposición a caspa de animales en pacientes sensibilizados
c. Evitar el consumo de alimentos “altamente” alergénicos
d. Uso de agentes químicos para la eliminación de alérgenos
34. Tratamiento de primera elección en pacientes con rinitis alérgica:

a. Antihistamínicos nasales
b. Duchas nasales
c. Esteroides nasales
d. Antihistamínicos sistémicos
35. Efectos secundarios más comunes de los esteroides nasales:

a. Ardor, prurito y epistaxis
b. Rinorrea, prurito y congestión
c. Rinorrea y epistaxis
d. Prurito, congestión y epistaxis
36. Antihistamínicos H1 de primera generación:

a. Fexofenadina y cetirizina
b. Levocetirizina y loratadina
c. Desloratadina y difenhidramina
d. Clorfeniramina e hidroxizina
37. En pacientes pediátricos con rinitis alérgica estacional se sugiere el uso de:
a. Antihistamínicos nasales
b. Duchas nasales
c. Esteroides nasales
d. Antihistamínicos sistémicos
38. El uso de corticoesteroides sistémicos en casos graves de rinitis alérgica, se recomienda como un ciclo de:
a. 2 días
b. 7 a 10 días
c. 10 a 15 días
d. 3 a 7 días
39. La inmunoterapia específica para alérgenos se refiere a:

a. La administración no controlada de alérgenos y única de alérgenos
b. La administración controlada y repetitiva de alérgenos para aumentar la tolerancia inmune
c. La administración controlada y única de alérgenos para aumentar la tolerancia inmune
d. La administración no controlada y repetitiva de alérgenos para aumentar la tolerancia inmune
40. La duración recomendada del tratamiento de inmunoterapia es:

a. 1 a 2 años
b. 3 a 5 años
c. 1 año
d. 5 a 10 años
Esta edición terminó de imprimirse en noviembre de 2018

en Surtidora Gráfica ubicada en Oriente 233 No. 297,
Col. Agrícola Oriental, Ciudad de México. Hecho en México
8507094

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Amígdalas y adenoides. Rinitis alérgica

Diseñado y producido por:

PAC® Otorrinolaringología pediátrica / Amígdalas y adenoides. Rinitis alérgica

Derechos reservados © 2018 Intersistemas, S.A. de C.V.

ISBN 978-607-443-794-2 PAC® Otorrinolaringología pediátrica

Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en:

Impreso en México / Printed in Mexico

DR. JOSÉ LUIS MAYORGA-BUTRÓN

DR. ALEJANDRO CHÁVEZ CARREÑO

DRA. BLANCA ESTELA DEL RÍO NAVARRO

DRA. JAZMIN NAVARRO MUNGUÍA

DRA. MARGARETH SHARON HALL MONDRAGÓN

Adenoamigdalitis obstructiva y trastornos respiratorios

Manejo médico basado en evidencia de la hipertrofia

Indicaciones de adenoidectomía y amigdalectomía 22

AMÍGDALAS Y ADENOIDES Cuadro 1.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS 1 a 2 años 11 a 14 horas

La hormona del crecimiento y la proteína fijadora de factor Trastornos obstructivos de la

Efectos cardiorrespiratorios Prevalencia

Anatomía y permeabilidad de la vía respiratoria superior Factores genéticos y ambientales

Paso 3. Reconocimiento de los factores predictivos de persistencia

Cuadro 4. b) IAH 1 a 5 episodios por hora de sueño en presencia de morbilidad

Tratamiento de ronquido primario

Adenoamigdalectomía • Edad menor de 3 años

Hipertrofia de amígdala lingual Amigdalectomía con coblator Estado posoperatorio

INDICACIONES DE Es un indicador claro para realizar adenoidectomía la difi-

ADENOIDECTOMÍA hipertrofia adenoidea o radiografía lateral de cuello con sombra

ADENOAMIGDALECTOMÍA el especialista. La presión positiva de dos niveles en la vía aérea

ESPECIALES con apnea obstructiva del sueño (AOS) persistente posterior a AA

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 4

el manejo de primera línea para AOS y pueden llegarse a requerir Obesidad

MPS II Hunter Iduronato-2-sulfatasa Hipertrofia adenoamigdalina y apnea

IIID Sanfilippo D N- acetiltransferasa

Malformaciones craneofaciales cisión de las adenoides (ADs).2 Ambos procedimientos comúnmen-

COMPLICACIONES Complicaciones intraoperatorias

Dr. Mario Canales Medina

un RR de esta complicación de 5.4 y una incidencia de hasta el Otras complicaciones

ideal debe realizarse una endoscopia de vía área superior previo

Morbilidad esperada en periodo

Manejo de la morbilidad en amigdalectomía

Morbilidad esperada en periodo

Reexposición Fase temprana

y 23.4 mcg/g de polvo. enfermedad. 5,6,8

Se debe interrogar si los síntomas son:

persistente del polen en algunos climas.6

pulas por cualquiera de los extractos alergénicos.22

el resultado de las pruebas. Antihistamínicos orales H1 de 7-10 días

como de asma.6,7,9 teroides tópicos nasales.

Inmunoterapia • En pacientes sin buen control de síntomas alérgicos con el uso

Síntomas nasales de rinitis

Grave Leve Grave

Si hay conjuntivitis No Mejoría

hiperemia o inyección conjuntival, que tiende a ser leve a moderado

Para evaluar la gravedad total, se le pide al paciente que

• bloqueo nasal/obstrucción/congestión Cefuroxima 30 mg/kg/día Staphylococcus B

REFERENCIAS adenotonsillectomy for obstructive sleep

1. El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño se caracteriza por:

4. Grupo de edad afectado con mayor frecuencia por la hipertrofia adenoidea: