TORNEO COPA FEDERACION MASCULINO SUB 13,15 Y 17

LIGA DEPORTIVA DEPARTAMENTAL DE FUTBOL DE LAMBAYEQUE

Afiliada a la Federación Peruana de Fútbol

DEPART. PROV. DNI

LIGA DISTRITAL DE

AÑO / Nº INSCRIPCION CATEGORÍA AÑO TORNEO

APERTURA CLAUSURA

Cédula de Inscripción del Jugador:

Apellidos Nombres

Registrado por el Club:

Lugar de Nacimiento:
Departamento Provincia Distrito

Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Edad Años

Talla : mts. Peso : Kg Grado de Instrucción:

Domicilio legal:
FOTO
Nombre y Apellidos del Padre :

Nombre y Apellidos de la Madre :

Grupo Sanguíneo: Certificado Médico:

DECLARACIÓN JURADA:
Me comprometo a cumplir fielmente los Reglamentos vigentes y acatar las disposiciones
de mi Club, de la Liga y de la Federación y no alegar ignorancia de ellos.

Huella Digital
Firma del Jugador

GARANTÍA DEL CLUB:

El Club y su representante se hacen responsables de la identidad del Jugador firmante en esta
Cédula y lo autorizan a registrarse.

Doc. de Identidad: Apellidos y Nombres

FIRMA DEL DELEGADO DEL CLUB

de del 2022

p. LIGA DISTRITAL DE FUTBOL

 FORMULARIO FPF DE AUTORIZACION PARA PARTICIPACION Y EXIMISION DE RESPONSABILIDAD.

Información del participante

1. Nombre: _____________________________________________
2. Apellido: _____________________________________________
3. Fecha de nacimiento: (DD/MM/A) ____________
4. DNI: _________________________________________________
5. Edad: ____años

6. Sexo: Femenino: ( ) Masculino ( )

7. Nombre del Padre: ______________________________________
8. Nombre de la Madre: ____________________________________
9. Nombre del Tutor (si aplica): _____________________________
10. Teléfono de contacto de emergencia: _______________________
11. Nombre del equipo:
12. Responsable del equipo: _________________________________

TERMINOS Y CONDICIONES DE PARTICIPACION,

POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE ANTES DE FIRMAR:

En representación de su hijo (a) menor de edad o pupilo, autoriza a participar en las actividades mencionadas más arriba y por
actividades relacionadas que pudieran ocurrir en el marco del o los mencionados eventos, por la presente Usted autoriza, después de
leer cuidadosamente este formulario de autorización y eximición de responsabilidad, incluyendo los enunciados citados posterior a su
firma, que reconoce que la participación en el evento o actividad por parte de su hijo (a) o pupilo es enteramente voluntaria y que Usted
entiende y acuerda lo siguiente:

EXIMISION DE RESPONSABILIDAD: Por medio de la presente, manifiesto mi conformidad en nombre de mi hijo (a) o pupilo, en
renunciar y liberar todas las responsabilidades, reclamos, acciones, daños, costos o gastos de cualquier naturaleza ("Reclamos) asociado
a todos los riesgos inherentes a su participación en el evento y / o las actividades especificadas anteriormente u otras actividades
realizadas conjuntamente con el mismo (El "Evento / Actividad") (cuyos riesgos pueden incluir, entre otras cosas, lesiones musculares,
problemas relacionados con el calor y el estrés, cortes, laceraciones y rotura de huesos), si tales riesgos son obvios o no. Además, en
nombre de mí mismo, por la presente libero y acuerdo no demandar y liberar por tiempo indefinido a la Federación Peruana de Fútbol.,
de cualquier reclamo conectado con la participación del menor en el Evento / Actividad.

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INDEMNIDAD / SEGURO: Estoy de acuerdo en indemnizar y mantener indemne a la OL), Directivos, funcionarios, Asistentes y
voluntarios (En adelante las "Partes Exoneradas") de cualquier reclamo que surja de o en cualquier forma relacionado con la
participación de mi hijo (a) menor en el Evento / Actividad, dondequiera que ocurra el Evento / Actividad, incluyendo, pero no limitado
a todos los honorarios de abogados y desembolsos a través e incluyendo cualquier apelación. Comprendo y acepto que esta
indemnización
incluye cualquier Reclamación basada en la negligencia, acción o inacción de cualquiera de las Partes exoneradas y cubre lesiones
corporales (incluyendo muerte), daño a la propiedad, y pérdida por robo o de otra manera, ya sea sufrido por mí o mi hijo (a) o pupilo
antes, durante o después de la participación en el Evento / Actividad. Reconozco que las Partes Exoneradas no están obligadas a contratar
ningún tipo de seguro para mí o para mi hijo (a) menor o pupilo en relación con la participación de mi hijo (a) en las actividades y el
Evento, y que soy el único responsable de obtener cualquier seguro que considere pertinente, inclusive seguros que cubran traslados,
accidentes, sobre propiedad u otro seguro relacionado con la participación de mi hijo (a) menor en el Evento / Actividad, por mi
exclusiva cuenta y responsabilidad. Declaro conocer y aceptar la exclusiva responsabilidad respecto de toda y cualquier clase de daño
que ocurra en oportunidad del traslado de mi hijo (a) menor/pupilo desde el momento y lugar de arribo en su respectivo territorio, y
hasta el sitio de destino en el Evento/Actividad, así como en el trayecto de la ruta que utilice para el retorno a su territorio, quedando,
de este modo exonerada Federación Peruana de Fútbol, por completo de toda responsabilidad por hechos que ocurran durante el traslado
de mi hijo (a) menor/pupilo, todo ello sin perjuicio del derecho de repetición que le asista contra quien sea responsable personal.

CONDICIÓN FÍSICA / AUTORIZACIÓN MÉDICA: Por la presente certifico que mi hijo (a) menor o pupilo está físicamente apto
para participar en el Evento / Actividad, que implica una actividad deportiva de alto rendimiento y que tiene el nivel de habilidad
requerido en relación con el Evento / Actividad, que no posee ninguna alergia, que posee todas las vacunas obligatorias por el régimen
de salud de mi país de origen y que no he sido notificado de lo contrario. Estoy de acuerdo que antes de que mi hijo (a) menor /pupilo
participe en cualquier Evento / Actividad, yo o mi hijo (a) menor o pupilo inspeccionaremos las instalaciones y equipos a ser utilizados.
En relación con cualquier lesión sufrida o enfermedad o enfermedad experimentada durante la asistencia de mi hijo (a) menor / pupilo
durante el Evento / Actividad, autorizo cualquier asistencia de emergencia de primeros auxilios, medicamentos, tratamiento médico o
cirugía que el personal médico asistente considere necesaria si no puedo actuar personalmente en nombre de mi hijo (a) menor o pupilo.
Además, autorizo el tratamiento médico para mi hijo (a) menor o pupilo, a mi costo, si surge la necesidad, sin embargo, reconozco que
las Partes Exoneradas no tendrán ningún deber, obligación o responsabilidad derivada de la provisión o de proporcionar, tratamiento
médico.

AUTORIZACION DE USO DE IMAGEN/DERECHO DE PUBLICIDAD: Por medio de la presente, autorizo la Federación

Peruana de Fútbol el derecho de fotografiar, grabar y / o filmarme a mí o a mi hijo (a) menor o pupilo, además de exhibir, editar, usar y
utilizar de cualquier otra manera, o explotar el nombre de mi hijo (a) menor o pupilo, su rostro, los resultados del evento / actividad
(como se describe más detalladamente a continuación), la voz y su apariencia, en todos los medios, incluyendo, y sin limitación, en
aplicaciones informáticas u otras aplicaciones de dispositivos, webcasts en línea, programación de televisión (incluyendo emisiones en
plataformas, en películas, películas, periódicos y revistas) y en todas las formas, incluyendo, sin limitación, imágenes digitalizadas o
video, en todo el mundo, por tiempo ilimitado, ya sea para fines publicitarios, publicitarios o promocionales, incluyendo, sin limitación,
la publicación y uso de los resultados y la clasificación de eventos, pero no limitado a nombres, número de indumentaria, edad, género,
ciudad natal u otros resultados derivados del Evento / Actividad), sin exigir a cambio compensación alguna, de cualquier tipo o especie
y acepto indemnizar y eximir de responsabilidad a las Partes Exoneradas por cualquier reclamo asociado con dicha concesión y derecho
de uso. Las Partes Exoneradas, sin embargo, no están obligadas a ejercer ningún derecho otorgado en este documento.

AVISO A LOS PADRES AUTORIZANTES O TUTORES DEL MENOR

Por favor lea este formulario completamente y con cuidado. Usted está aceptando de dejar a su hijo (a) menor realizar en una actividad
potencialmente riesgosa. Usted acepta que la Federación Peruana de Futbol, ligas asociadas, todos los patrocinadores del evento y
personas que tienen presencia en el evento y sus respectivas subsidiarias y otras sociedades afiliadas o relacionadas (colectivamente, el
organizador/ sponsors / caridad"), y los oficiales, directores, empleados, agentes, contratistas, sub- contratadores, representantes,
sucesores, asignados y voluntarios de cada una de las entidades anteriores) prestan su mayor diligencia y cuidado en el suministro de
esta actividad, usted acepta a su hijo (a) menor puede ser lesionado gravemente o sufrir un deceso por participar en esta actividad porque
hay ciertos riesgos inherentes en la actividad que no pueden ser evitados o eliminados. Al firmar este formulario está renunciando a su
derecho y el derecho de su hijo (a) menor a desconocer el contenido de este documento y sus términos y a la eventual

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Demanda que pudiera presentar por cualquier riesgo asumido naturalmente como parte de esta actividad deportiva. Usted tiene derecho
a negarse a firmar el presente formulario de autorización para participación de menores en actividades deportivas y eximición de
responsabilidad y la Federación Peruana de Fútbol, organizador del evento, todos los patrocinadores del evento y personas que tienen
presencia en el evento y sus respectivas subsidiarias y otras sociedades afiliadas o relacionadas (colectivamente, el organizador/ sponsors
/ caridad"), y los oficiales, directores, empleados, agentes, contratistas, sub- contratadores, representantes, sucesores, asignados y
voluntarios de cada una de las entidades anteriores a su vez tienen el derecho a rechazar la participación de su hijo (a) menor si usted se
niega a firmar el presente formulario. Todo lo manifestado en los párrafos precedentes, también es aplicable si usted es tutor de un
menor, usted está aceptando dejar a su hijo (a) menor realizar en una actividad potencialmente peligrosa., usted acepta a su hijo (a)
menor puede ser lesionado gravemente o sufrir un deceso por participar en esta actividad porque hay ciertos peligros inherentes en la
actividad que no pueden ser evitados o eliminados. Al firmar este formulario está renunciando a su derecho y el derecho de su hijo (a)
menor a desconocer el contenido de este documento y sus términos y a la eventual demanda que pudiera presentar por cualquier riesgo
asumido naturalmente como parte de esta actividad deportiva. Usted tiene derecho a negarse a firmar el presente formulario de
autorización para participación de menores en actividades deportivas y eximición de responsabilidad de la federación peruana de futbol,
organizador del evento, todos los patrocinadores del evento y personas que tienen presencia en el evento y sus respectivas subsidiarias
y otras sociedades afiliadas o relacionadas (colectivamente, el organizador/ sponsors / caridad"), y los oficiales, directores, empleados,
agentes, contratistas, sub- contratadores, representantes, sucesores, asignados y voluntarios de cada una de las entidades anteriores a su
vez tienen el derecho a rechazar la participación de su hijo (a) menor si usted se niega a firmar el presente formulario. Tal como fue
explicado y detallado en los párrafos anteriores, esta entendido, aceptado y acordado que, el término “hijo (a) menor” incluye
TAMBIEN AL MENOR BAJO TUTELA.

Al firmar abajo, declaro bajo fe de juramento que: (1) He leído y entiendo completamente este Formulario de autorización para
participación de menores en actividades deportivas (y eximición de responsabilidad; (2) Tengo 18 años de edad o más; (3) Soy el tutor
legal del menor identificado arriba; (4) la información arriba indicada perteneciente a mi hijo (a) o pupilo es verdadera y completa; y
(5) Yo consiento y acepto todo lo anterior en nombre de mí mismo y de mi hijo (a) menor o pupilo identificado arriba.

_________________________________
Firma del Padre o Tutor Legal

Número de DNI: Huella digital

Nota: Adjuntar copia del DNI del firmante

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 DECLARACIÓN JURADA DELEGADO DEL CLUB

Yo……………………………………………………… identificado con DNI……………………………

delegado del Club……………………. que participará en el torneo extraordinario …………………….
en la región……………………………………….

Declaro bajo juramento que: La documentación y datos ingresados a la plataforma virtual FPF, son
REALES Y FIDEDIGNOS.

En caso se compruebe la falsedad de algún documento presentado, asumo la responsabilidad y me

someto a las investigaciones y sanciones que estás puedan conllevar.

Huella Digital

____________________________

Firma del delegado