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    Formato Puerpera Cis

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    Este documento presenta los formatos para la historia clínica y examen físico de una paciente puerperal y su recién nacido durante una consulta ambulatoria de atención puerperal. Incluye secciones para los antecedentes personales, revisión de sistemas, examen físico y plan de manejo para la madre y el bebé.

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    Título original

    FORMATO PUERPERA CIS

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    UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA

    ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD


    DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA ENFERMERÍA
    POSGRADO DE ENFERMERÍA
    Orientación: Ginecología y Obstetricia

    ATENCIÓN PUERPERAL AMBULATORIA

    Maestrante: Kensi Mabel Romero Vásquez Cuenta: MCE200153

    HISTORIA CLÍNICA:
    Fecha: __________________________
    1. Anamnesis
    I. Datos Generales:
    Nombre Completo: _______________________________________________
    Expediente #: __________________ Edad: _____ Fecha Nac.: __________
    Estado Civil: _________ Nivel Educativo: _________ Religión: _________
    Domicilio Actual: ________________________________________________
    II. Motivo de Consulta (Problema Actual):
    _______________________________________________________________

    III. Antecedentes Personales:


    a. Inmunizaciones:
    COVID-19: ninguna_____, 1 dosis_____, 2 dosis_____, 3 dosis_____

    Toxoide: ninguna_____, 1 dosis_____, 2 dosis_____, 3 dosis_____

    Influenza: ninguna_____, D.U._____

    b. Ginecológicos y Obstétricos:

    Gestas: ___, Partos: ___, Cesáreas: ___, Abortos: ___, Óbitos: ___,
    Hijos vivos: ___, Hijos muertos: ____, Antcdt. Gemelar: _____
    Controles Prenatales: _____, FUM: _________, Edad Menarca: ______
    Sangrado menstrual: ___________, Ciclo Menstrual: _____________
    Edad PRS: ________, Parejas Sex.: ______, Fecha Citología: ________
    FUP: ______________, FUA: ___________.
    FPA: ___________, Días puerperio: _____, Lugar Parto: ____________
    Complicaciones durante el parto:
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________

    c. Antecedentes patológicos:
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________

    d. Antecedentes familiares:
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________

    IV. Revisión de Sistemas


    1. Cabeza, cara y cuello: _______________________________________
    _________________________________________________________
    2. Tórax, espalda y abdomen: ___________________________________
    _________________________________________________________
    3. Extremidades Superiores: ____________________________________
    _________________________________________________________
    4. Genito-Urinario: ____________________________________________
    _________________________________________________________
    5. Extremidades Inferiores: _____________________________________
    _________________________________________________________
    EXAMEN FÍSICO
    Fecha: __________________
    Nombre: _______________________________________________________
    Expediente: ____________________________________________________
    1. Signos Vitales:
    Presión arterial: ____/_____ FC: _____ FR: ______ T°:_____
    SpO2:_____

    2. Apariencia General:
    _________________________________________________________
    _________________________________________________________

    3. Cabeza y Cuello:
    - Cráneo y Cara: ____________________________________________
    _________________________________________________________
    - Ojos: ____________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Oídos: ___________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Nariz: ____________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Orofaringe: _______________________________________________
    _________________________________________________________
    - Cuello: ___________________________________________________
    _________________________________________________________

    4. Tórax:
    - Pulmones: ________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Corazón: _________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Mamas: __________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Abdomen: _________________________________________________
    __________________________________________________________

    5. Genito-Urinario:
    - Genitales externos: __________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    - Genitales internos:
    ___________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    6. Extremidades Superiores: ___________________________________
    __________________________________________________________
    7. Extremidades Inferiores: ____________________________________
    __________________________________________________________
    8. Sistema Nervioso: __________________________________________
    __________________________________________________________

    Impresión Diagnóstica: __________________________________________


    _______________________________________________________________
    Conducta Terapéutica: ___________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    Conducta de Diagnóstico: ________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    Conducta Educativa: ____________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    Cita: __________________________________________________________
    EXAMEN FÍSICO DEL RECIÉN NACIDO
    Fecha: __________________
    Nombre: _______________________________________________________
    Expediente: _______________________ Sexo: _____ Edad: _____
    Edad gestacional: __________________ Apgar: ________
    1. Signos Vitales:
    FC: _____ FR: ______ T°:_____ SpO2:_____
    2. Medidas Antropométricas:
    Peso al nacer: _________, Peso Actual: ________, Talla al nacer: ________
    Talla Actual: _________, PCN: _____, PCA: _____.
    3. Apariencia General:
    _________________________________________________________
    _________________________________________________________

    4. Cabeza y Cuello:
    - Cráneo y Cara: ____________________________________________
    _________________________________________________________
    - Ojos: ____________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Oídos: ___________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Nariz: ____________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Orofaringe: _______________________________________________
    _________________________________________________________
    - Cuello: ___________________________________________________
    _________________________________________________________

    5. Tórax:
    - Pulmones: ________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Corazón: _________________________________________________
    _________________________________________________________
    - Mamas: __________________________________________________
    _________________________________________________________

    - Abdomen: _________________________________________________
    __________________________________________________________

    6. Genito-Urinario:
    - Genitales externos: __________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    - Genitales internos:
    ___________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    __________________________________________________________
    7. Extremidades Superiores: ___________________________________
    __________________________________________________________
    8. Extremidades Inferiores: ____________________________________
    __________________________________________________________
    9. Sistema Nervioso: __________________________________________
    __________________________________________________________

    Impresión Diagnóstica: __________________________________________


    _______________________________________________________________
    Conducta Terapéutica: ___________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    Conducta de Diagnóstico: ________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    Conducta Educativa: ____________________________________________
    _______________________________________________________________
    _______________________________________________________________
    Cita: __________________________________________________________

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