Alteraciones de La Vision 3 II Unidad
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REVISIÓN
Dr. Julio César González Gómez, Dr. Eliecer Pérez García, Dra. Odelaisys
Hernández Echevarría, Dra. Yaimara Hernández Silva
RESUMEN
Los pacientes con síntomas y signos para los que no puede encontrarse una causa
orgánica adecuada reciben una variada gama de diagnósticos, los cuales representan
un reto con implicaciones médicas legales. Entre el 25 y el 50 % de los casos con
aparente pérdida no orgánica concomita una enfermedad orgánica que explica algo
del déficit visual. Una dificultad adicional es la selección del mejor término médico
para designarlos y ese es nuestro objetivo en esta revisión. A la luz de los
conocimientos actuales, y después de evaluar varias alternativas, consideramos que
lo más acertado es denominarlos pérdidas no orgánicas de la visión. El diagnóstico de
estas no es nunca de exclusión; se requieren hallazgos positivos para llegar a él.
El método clínico (psicofísica visual) y ciertas herramientas diagnósticas, también
clínicas, son suficientes en la mayoría de los casos.
ABSTRACT
Patients with physical signs and symptoms for which no adequate organic cause can
be found may receive a wide range of diagnoses, and represent a diagnostic challenge
with medical and legal implications. Twenty five to fifty percent of patients with
apparent nonorganic visual loss have concomitant organic pathology that explains at
least some visual deficit. Additional difficulty is the best selected medical term to call
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it, and this is our objective in this review. In the light of the current knowledge and
after evaluating several alternatives, we consider that the best term for them is
nonorganic losses of vision. Nonorganic visual loss is never a excluding diagnosis;
positive findings are required to make the diagnosis. The clinical method (visual
psychophysics) and certain diagnostic tools in addition to some clinical ones are
sufficient to set a diagnosis of nonorganic ocular disease in the majority of cases.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con síntomas y signos para los cuales no puede encontrarse una causa
orgánica adecuada reciben una variada gama de diagnósticos, tales como enfermedad
funcional, histeria, reacción de conversión, reacción psicofisiológica, reacción de
somatización, hipocondría, neuroastenia, reacción psicógena, enfermedad
psicosomática, simulación, síndrome de Munchausen, entre otros.1 Se estima que
estos casos constituyen el 5 % de la práctica del oftalmólogo general;2 no obstante,
representan un reto diagnóstico con implicaciones médicas legales, más si tenemos
en cuenta que no es nunca un diagnóstico de exclusión. Se requiere de hallazgos
positivos para llegar a él. Hasta en un 53 % de los casos coexisten alteraciones
orgánicas con pérdidas funcionales de la visión,2,3 por lo cual resulta todavía más
difícil su determinación. Existe un conflicto adicional y es la selección del mejor
término médico para designar estos trastornos, que en la actualidad se categorizan en
tres tipos fundamentales:
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Hay un gran grupo de pacientes en quienes no se logra hacer una clara distinción
entre estas tres categorías y el médico debe reconocer que no hay una base orgánica
para los síntomas que este presenta y para su manejo adecuado. El oftalmólogo
afronta en estas circunstancias dos responsabilidades: primera, determinar que no
existe un trastorno orgánico, lo que resulta particularmente difícil, pues entre el
25 y el 50 % de los casos con aparente pérdida no orgánica concomita una
enfermedad orgánica que explica al menos algo del déficit visual;2,3 y segunda, lograr
que el paciente vea, o hacer algo que no sería posible si la condición fuera orgánica.
Para conseguir esto es importante la actitud hacia el paciente. Si el médico tiene una
actitud incrédula o de confrontación o si así es percibida por el paciente, este no
colaborará durante el examen y no obtendremos resultados satisfactorios. A nuestro
favor tenemos que evaluamos un órgano y sistema (sistema nervioso central) con
ciertas reglas anatómicas que no son fácilmente intuidas por los pacientes. El sistema
visual es especialmente observable y evaluable, más que otros sistemas sensoriales.
Armados con conocimientos de Neuroanatomía y Neurofisiología y algunas
herramientas de Oftalmología adecuadamente utilizadas, es posible demostrar la
integridad del sistema visual.2
Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Medline y Clinical Key de
ELSEVIER hasta abril de 2014, con los descriptores de MeSH: pérdida no orgánica de
la visión (nonorganic visual loss) y pérdida visual funcional (functional visual loss),
que incluyó artículos originales y revisiones. Los resultados se filtraron para
centrarnos en definición y diagnóstico de la entidad en cuestión.
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La disputa científica continúa. Por una parte, Kandel sustenta que la base de todos los
procesos mentales es biológica y, por lo tanto, cualquier alteración de ellos es
orgánica.7 Por otro lado, Kendler postula que los trastornos psiquiátricos son
complejos y multifactoriales.8,9 Hasta tanto la ciencia no identifique los defectos
estructurales o funcionales responsables de los trastornos visuales que aquí se
abordan, creemos conveniente definirlos como orgánicos o no orgánicos.10 Este último
término nos resulta en efecto apropiado si tomamos en cuenta que como
oftalmólogos solo estamos capacitados para determinar que no existe una base
orgánica para los síntomas y no para emitir un diagnóstico psiquiátrico definitivo.
Existen cinco áreas neuroftalmológicas en que estos trastornos específicos pueden ser
encontrados:
Consideramos útil esbozar, antes de entrar en técnicas específicas, una guía muy
general para la localización de las lesiones de la vía visual, el cual resulta de gran
ayuda, pues aun con algunas omisiones y excepciones, en la mayoría de los pacientes
es posible determinar el sitio de la pérdida visual.
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Hasta el momento encontramos que una pérdida simétrica de la visión resultaría del
daño bilateral de nervio óptico, tracto o corteza visual, o una lesión única del
quiasma. No hemos hecho referencia al examen del fondo de ojo en las lesiones de
los nervios ópticos o posteriores, así que este algoritmo resulta útil tanto para
pérdidas visuales agudas como crónicas. Esta distinción es importante si tomamos en
cuenta que algunos problemas (oclusión de rama arterial retiniana) son difíciles de
detectar si no se asiste al evento agudo. Para los trastornos del nervio óptico, del
quiasma y del tracto, la palidez del disco adopta formas que son de ayuda
localizadora. Sin embargo, las lesiones de corteza no resultan en palidez del disco, al
menos en adultos. Como se mencionaba, existen algunas omisiones (no se incluyen
las lesiones del cuerpo geniculado lateral) y excepciones —las distrofias de cono
pueden cursar sin cambios fundoscópicos evidentes, palidez del disco y pérdida
central del campo visual, simulando neuropatía o la neuropatía óptica de Leber con
pérdida de la visión central, pupilas reactivas y un fondo casi normal—. En estos
casos son útiles las pruebas electrofisiológicas: Electrorretinogramas (ERG),
potenciales evocados visuales (PEV) o la tomografía de coherencia óptica.
No obstante, consideramos que esta guía clínica resulta útil en la mayoría de los
casos.16
PRUEBAS ESPECÍFICAS
El uso del tambor optokinético o una cinta horizontal que desplazaremos frente a los
ojos para producir nistagmo optokinético horizontal, nos asegura una visión de al
menos 0,05 20/400. Si la pérdida fuera unilateral comenzaríamos a rotar el tambor
con ambos ojos abiertos y luego ocluiríamos el sano y comprobaríamos que continúa
el movimiento en el ojo afecto.2,18
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presencia de diplopia nos confirma que el ojo no está ciego, lo que ha demostrado ser
altamente sensible a la detección de las pérdidas no orgánicas unilaterales.19
Consideramos esta prueba, sin dudas, como uno de los más útiles por su sencillez y
altísima sensibilidad.
Algunas maniobras sencillas también resultan muy útiles: pedir al paciente que se
toque los dedos índices de sus manos nos revelará la incapacidad para realizar esta
acción y pone de manifiesto la simulación, pues esta es una habilidad puramente
propioceptiva y no visual, y es fácilmente conseguible aun en personas ciegas.
En caso de tratarse de una pérdida visual unilateral, tapar el ojo sano.1,2 Pedir al
paciente escribir su nombre o firmar nos demostrará que en enfermos realmente
ciegos esta habilidad se logra sin dificultad y cuando la pérdida es no orgánica
obtendremos una firma bizarra.1
Una maniobra que permite obtener una agudeza visual casi siempre mejor que la
referida por el paciente es la que consiste en comenzar a explorar por los optotipos
más pequeños, permitir concentrarse por unos minutos y luego indicar que
comenzarán a aumentar el doble del tamaño cada vez. Adicionalmente, muchos
proyectores tienen más de una línea que corresponde a la unidad de visión.1
Otra manera propuesta por algunos sería probar la agudeza visual a dos distancias:
primero a 6 metros, como usualmente se realiza, y luego reposicionando al paciente
más cerca y utilizando un espejo para doblar la distancia, lo que ha demostrado alta
sensibilidad y especificidad.20
En casos de déficit visual unilateral referido se puede neutralizar el ojo sano con un
cilindro de valor elevado +5,00; colocar sobre el afecto una esfera de +0,50 e indicar
leer. Una variante de este método es colocar cilindros pareados de igual poder,
positivo y negativo, haciéndolos coincidir en el mismo eje sobre el ojo sano y la
corrección apropiada sobre el afecto y pedir comenzar a leer la línea que previamente
leyó con el ojo sano y no con el afecto, al comenzar a hacerlo mover 10 a 15° el eje
de los cilindros, lo que provocará visión borrosa del ojo sano, si continúa leyendo o
lee nuevamente la línea indicará que lo hace con el supuestamente afectado.1 Se han
diseñado cartillas con optotipos especiales con el mínimo ángulo de resolución,
independientemente del tamaño de la letra, incluso en una variante de bolsillo que ha
resultado altamente específica y sensible para la detección de las pérdidas no
orgánicas, aunque no están a nuestra disposición todavía.21,22
Sobreponer a la cartilla del proyector una lámina bicromática que divida la pantalla
(mitad rojo y mitad verde) y colocar al paciente filtros rojo-verde; de tal manera, el
rojo se pondrá sobre el ojo presuntamente afecto y el verde sobre el sano. Esta es
otra técnica que nos permite comprobar si ciertamente existe un déficit unilateral de
la visión. De esta forma, el ojo detrás del filtro rojo podrá leer todas las letras, de
ambos lados de la pantalla, y el que está detrás del filtro verde solo del lado verde.
Es obvio que, si el paciente lee toda la línea, el ojo supuestamente afectado no lo
está. Una variante es la que podemos realizar utilizando la prueba de Ishihara.
Primero debemos probar que no existe deficiencia congénita al color; luego probar
con los filtros colocados de igual manera que lo referido anteriormente. Excepto las
láminas 1 y 36, el resto no pueden ser vistas con el ojo detrás del filtro verde.
Aun con agudeza visual de 0,05 todas las láminas pueden ser vistas con el filtro rojo.
Luego, si puede leer todas las láminas con el filtro rojo colocado sobre el ojo afecto,
este tiene agudeza visual de 0,05 o mejor.1
Otra variante es colocar esta vez el filtro rojo sobre el ojo normal y pedir leer
pequeñas letras escritas en rojo con lápiz o bolígrafo sobre una hoja de papel blanca.
Es importante tener la precaución de no firmar demasiado fuerte sobre la hoja al
escribir para evitar que pueda ser leída con ambos ojos.1
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El uso de prismas nos permite evaluar objetivamente si uno de los ojos tiene visión.
Una forma es colocar el prisma de 4 DP de base externa frente al ojo afecto.
Normalmente esto produce un movimiento de ambos ojos hacia el vértice del prisma,
seguido de un movimiento hacia el centro del ojo sano. Si el ojo está verdaderamente
ciego, no veremos ningún movimiento, y si colocamos el prisma sobre el ojo sano,
solo veremos el primer movimiento conjugado binocular.1
La esteriopsia es otra herramienta útil. Existe una correlación entre la visión binocular
y el grado de esta. Pacientes con 20/20 y 20/200 tienen solo 180 seg de arco,
mientras que pacientes con 20/20 en ambos ojos tienen 40 seg de arco.
Están disponibles varias pruebas de estereopsis, tales como la de Titmus o la de
TNO.1,2
EL CAMPO VISUAL
Los defectos no orgánicos del campo visual pueden ser de varios tipos. Lo más
frecuente es la constricción no específica del campo. Cuando se explora cinéticamente
con el Goldmann o la pantalla tangente de Bjerrum, la forma que adopta es en espiral
y esta se hace más pequeña según se mueve alrededor del campo. Otra alternativa es
en la que permanece de la misma amplitud independientemente del tamaño y
brillantez del estímulo.1,2
Una estrategia para detectar las pérdidas no orgánicas es testeando el campo a dos
distancias, usualmente a 1 y a 2 metros, doblando el tamaño del estímulo. Estudios
recientes demuestran que es más apropiado aumentar la luminancia que el tamaño
del estímulo cuando se explora con la perimetría de Goldmann.23 En las no orgánicas
el tamaño del campo será igual a las dos distancias.
Explorar las sácadas en la porción supuestamente no vista del campo nos ayudará a
detectar el defecto simulado. Se le interrogará por dolor a los movimientos oculares.
Con mucha frecuencia la respuesta es positiva. Se le comunicará al paciente que se
explorarán los movimientos oculares y se le pedirá que mire el objeto desde la
posición primaria de la mirada. Si nos dice que no lo puede ver tan lejos, se le dirá
que es comprensible y que lo que queremos es que lo mire directamente en lugar de
verlo en la periferia.1
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
2. Bruce Beau B, Newman Nancy J. Functional Visual Loss. Neurol Clin. 2010;28:789-802.
85
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Oftalmología. 2015; 28(1): 78-87
5. Werring DJ, Weston L, Bullmore ET, Plant GT, Ron MA. Functional magnetic
resonance imaging of the cerebral response to visual stimulation in medically
unexplained visual loss. Psychol Med. 2004;34(4):583-9.
13. Griffiths PG, Eddyshaw D. Medically unexplained visual loss in adult patients.
Eye. 2004;18(9):917-22.
16. Turnbull Andrew MJ, Trikha S, Gibson D, Evans Anthony R, Foroozan R. Bilateral
visual loss: more than meets the eye. Surv Ophthalmol. 2013;58(1):86-91.
17. Bengtzen R, Woodward M, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. The "sunglasses sign"
predicts nonorganic visual loss in neuro-ophthalmologic practice. Neurology.
2008;70(3):218-21.
18. Leavitt JA. Diagnosis and management of functional visual deficits. Curr Treat
Options Neurol. 2006;8(1):45-51.
19. Golnik KC, Lee AG, Eggenberger ER. The monocular vertical prism dissociation
test. Am J Ophthalmol. 2004;137(1):135-7.
20. Zinkernagel SM, Mojon DS. Distance doubling visual acuity test: a reliable test for
nonorganic visual loss. Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(6):855-8.
21. Mojon DS, Flueckiger P. A new optotype chart for detection of nonorganic visual
loss. Ophthalmology. 2002;109(4):810-5.
86
http://scielo.sld.cu
Revista Cubana de Oftalmología. 2015; 28(1): 78-87
22. Flueckiger P, Mojon DS. Detection of nonorganic visual loss with a new optotype
chart in simulated malingerers. Klin Monbl Augenheilkd. 2003;220(3):89-92.
23. Ebneter A, Pellanda N, Kunz A, Mojon S, Mojon DS. Stimulus parameters for
goldmann kinetic perimetry in nonorganic visual loss. Ophthalmologica.
2010;224(3):153-8.
26. Vrabec TR, Affel EL, Gaughan JP, Foroozan R, Tennant MT, Klancnik JM, Jordan
CS, Savino PJ. Voluntary suppression of the multifocal electroretinogram.
Ophthalmology. 2004;111(1):169-76.
Dr. Julio César González Gómez. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando
Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, La Habana, Cuba.
Correo electrónico: juliocgg@infomed.sld.cu
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