Taller de Identificación y

monitoreo de controles
críticos de riesgos
Metodología Bow Tie
1
Ing. Antonio Rubén Ayala Valenzuela
Marzo 2019
Presentación del expositor
• Título de Ingeniero de Ejecución, Universidad de Santiago de Chile, USACH, Chile.
• Título de Ingeniero Civil de Minas, Universidad de Aconcagua, Chile.
• Experto en Prevención de Riesgos de la Industria Extractiva Minera del Sernageomin
(Experto Sernageomin A, registro N°1057 P.A).
• Magister en Gestión Minera, Universidad Católica del Norte, Escuela de Negocios
Mineros.
EXPERIENCIA LABORALES
• Relator de Curso de Investigación de Incidentes (metodología Icam) Antofagasta
Minerals y Minería en General.
• Relator experto en Gestión de Riesgos Críticos – Metodología Bow Tie.
• Ejecutivo de Negocio de Seguridad y Salud Ocupacional, Coordinador del Programa de
Seguridad Conductual.
• Auditor líder normas ISO, OSHA, Asesor de seguridad y salud ocupacional.
• Administrador de Contratos de Ingeniería y Construcción, ITO, Asistencia técnica al
área de Ingeniería y Proyectos.
• Administración de Contratos de Construcción a las empresas contratistas y
Consultores de Ingeniería.
• Ingeniero asesor del departamento de Medio Ambiente.
• jefe de Turno Operaciones Mina Integrante de team de seguridad (HFACS, Seguridad
basada en la conducta, Implementador Accountability).
• Expositor de procedimientos de seguridad de SCMEA.
• Ejecutivo de Negocio de Seguridad y Salud Ocupacional Codelco División
Chuquicamata.
• Gerente de Seguridad y SO Codelco División Gabriela Mistral.
• Gerente de Seguridad y SO Barrick Chile.
2
SPACER

3
SPACER

S eguridad

P ropósito

A genda

C onductas esperadas

E Y nuestra visión es desarrollarla sin comprometer las

Expectativas
necesidades y posibilidades de quienes vendrán después de
nosotros.
R oles 4

INICIO
SPACER

S eguridad
Salida de Emergencia
P ropósito
EPP
Punto de Encuentro de
A genda Emergencia

C onductas esperadas
¿Qué hacer en caso de
sentirse mal?
E Y nuestra visión es desarrollarla sin comprometer las
valuación
necesidades y posibilidades de quienes vendrán después de
nosotros.
R oles Baños 5
Introducción - SPACER

S eguridad
Conocer herramientas
prácticas y técnicas que
P ropósito permitan gestionar los
riesgos de un evento,
mediante un enfoque
A genda sistémico, a través de
metodología Bow Tie (BTA),
que permita identificar las
C onductas Esperadas causas y generar acciones
tendientes a prevenir la
ocurrencia y mitigación de
E valuación
eventos de alto impacto.

R oles 6
SPACER Timekeeper Actividades día 1
09:00 Spacer

S eguridad
09:30
10:00
Introducción.
Conceptos claves – Metodología Bow Tie.
10:30 Descanso.

P ropósito10:40
13:00
Conceptos claves – Metodología Bow Tie.
Almuerzo.
14:00 Ejercicio práctico.
A genda 16:30 Descanso.
18:00 Cierre día 1.

C onductas esperadas
Timekeeper
09:00
Actividades día 2
Software Bow Tie.
09:30 Ejercicio práctico.

E Y nuestra visión es10:30

valuación desarrollarla sin comprometer las
Descanso.

necesidades y posibilidades
11:00 de quienes
Desarrollo devendrán después
bow tie en grupos de
de trabajo.
13:00 Almuerzo.
nosotros.
R oles 14:00 Desarrollo de bow tie en grupos de trabajo. 7
16:00 Presentación / explicación de bow tie.
18:00 Cierre día 2
SPACER
Participación Activa
S eguridad Todas las preguntas son
válidas

P ropósito
Respeto por las opiniones
A genda y argumentos diferentes

C onductas esperadas
Silenciar Celulares
(Responder llamadas urgentes)

E Y nuestra visión es desarrollarla sin comprometer las

valuación
necesidades y posibilidades de quienes vendrán después de
nosotros.
R oles Comenzamos y
terminamos a la hora
8
SPACER
✓ Nombre
S eguridad
✓ Empresa y cargo
P ropósito
✓ Cualquier otra característica a destacar
A genda
✓ Motivación para asistir

C onductas esperadas
✓ Expectativas

E Y nuestra visión es desarrollarla sin comprometer las

Expectativas
necesidades y posibilidades de quienes vendrán después de
nosotros.
R oles 9
SPACER
FACILITADOR ALUMNO

S eguridad

P ropósito

A genda
✓ Saber escuchar ✓ Respetar a todos
C onductas
✓ Promover respeto
esperadas
✓ Entregar conocimientos
✓
✓
Máxima Participación
Poner atención
✓ Asegurar aprendizaje ✓ Involucrarse en los aprendizaje
✓ Parking lot ✓ Consultar
E Y nuestra visión es desarrollarla sin comprometer las
valuación
necesidades y posibilidades de quienes vendrán después de
nosotros.
R oles 10
Introducción

11
 Historia de la Metodología
BowTie

1979 1988 1990 2000

Universidad Incidente Empresa Shell Se

de Queensland Plataforma Piper Alfa Adopto como estándar instrumentaliza
ICA Investigación determino que El análisis de los riesgos esta metodología
Conferencia de había muy poca comprensión A través de esta metodología A través de
análisis de Peligros de las amenazas y riesgos extendiéndose al resto de la BowTie XP
Industria. (Software)

12
Metodología BowTie se basa en:

Modelo
Modelo Modelo
de Árbol de
de James Reason de Árbol de Fallas
Eventos
(Queso Suizo) (FTA)
(ETA)

Elementos Causales Eventos Sucesivos

de un Incidente de un Incidente
13
14
 Elementos Causales: Consecuencias:
Habilitan que se desarrolle Acción o Condición Elemento posterior
El Peligro Barreras de que puede producir Barreras Reactivas: al Top
Protección Daño Permiten recuperar Evento
La normalidad o
1 Mitigarlas consecuencias
4
3 5 6

2
Es el evento más
Importante que puede
7 Suceder, donde se 8
Factores de escalamiento o Intensificación: Pierde el control
Control del factor de escalamiento :
Indican Porqué pueden fallas Los controles Nos permite retomar el control 15
 1.- ¿Cuáles son sus Peligros?

3.- ¿Cuál es la causa

Que libera el Peligros? 4.- ¿Cómo se puede desarrollar el evento y
Cuales son las posibles consecuencias?

2.- ¿Qué pasa cuando

Ocurre el Peligros?
¿Qué pasa cuando se
Pierde el Control?

16
 5.- ¿Cómo evitamos que
6.- ¿Cómo limitamos la gravedad del evento y
el Peligro se libere, cómo
Cómo disminuimos los efectos?
Mantenemos el control?

8.- ¿Cómo aseguramos

7.- ¿Cómo pueden fallar Que las barreras NO FALLEN?
Las barreras o como podrían
Ser afectadas la efectividad
De las barreras?

17
18
19
 Ventajas de utilizar BowTie

➢ Para poder ESTRUCTURAR EL PENSAMIENTO.

➢ Para que la Toma de decisiones sea basada en los Riesgos.
➢ Para Comunicar y Entrenar.

Campo de utilización de BowTie

➢ Petróleo ➢ Trenes
➢ Gas ➢ Construcción
➢ Químicas ➢ Medicina
➢ Minería ➢ Gobierno
➢ Electricidad ➢ Tecnología de Información
➢ Aviación ➢ Etc.

20
Ventajas de utilizar BowTie

21
Proceso Gestión de Riesgos

Establecer Contexto

Comunicación y consulta
Evaluación del riesgo

Monitoreo y revisión
ISO 31000:2018
Identificación del Riesgo

Análisis del Riesgo

Evaluación del Riesgo

22

Tratamiento del Riesgo

Riesgos con “materialidad”

Barreras o capas de protección = concepto de máxima defensa

Evento
inicial

→ Integridad del activo → Barreras

→ Diseño del equipo → EPP
→ Programas de comportamiento → Detección y supresión de incendios
→ Procedimientos → Procedimiento de respuesta ante emergencias
23
→ Mantenimiento preventivo
¿Qué es y para que se utiliza el Bow Tie (BTA)?

Representación gráfica de las dinámicas del peligro. Muestra los eslabones entre las
causas, controles, pérdida del control del evento y las consecuencias para cada
escenario.

Controles prevención y Controles reducción y 24

eliminación mitigación
¿Qué es y para que se utiliza el Bow Tie (BTA)?
• El método BTA se utiliza para analizar en mayor
profundidad un evento no deseado específico que
pueda haberse identificado en una evaluación de
riesgos.
• Es una técnica flexible, de fácil uso.
• El objetivo principal es evaluar la adecuación,
efectividad e idoneidad de los controles aplicados
sobre las posibles causas y consecuencias del evento
de las personas, las instalaciones o el entorno.
• El BTA como método d análisis de riesgos contribuye al
estudio y diseño preventivo de barreras y controles
preventivos y de contención en diferentes niveles de la
organización.
25
• El BTA también puede utilizarse en investigaciones de
incidentes.
Consideraciones para realizar un Bow Tie (BTA)

El BTA debería ser ejecutado por una persona o un grupo

que tenga un nivel apropiado de comprensión práctica de
las causas y consecuencias de los eventos relevantes.

También se considera la inclusión de experiencia externa

para asegurar un balance adecuado con respecto al
análisis de riesgos del grupo.
Se aconseja designar un facilitador competente y se debe
seleccionar un líder para conducir el equipo.

26
Estructura Bow Tie
Controles
Causas: energía
Preventivo: reducir
conductas y contexto
la probabilidad

Controles de
Mitigación; reducir
la severidad

El riesgo / evento
inesperado:
liberación de
energía

27
Impacto /
consecuencia
(muerte)
Bow Tie – Ejemplo 1

28
Bow Tie – Ejemplo 2
Compañía:
Categoría de Riesgo
ANALISIS BOW TIE - CAUSA Y CONSECUENCIA
Responsable del Riesgo
Fecha creación:

CAUSAS EVENTO DE RIESGO CATEGORIA

CONSECUENCIAS
Incumplimiento de compromisos voluntarios / obligatorios (ej., RCA, DE IMPACTO
CA1 CO1 Toma de camino / instalaciones
históricos, etc)
Desconocimiento de los compromisos formales, no formales e
CA2 CO1 Toma de camino / instalaciones
históricos
Expectativas no satisfechas (ej., emergencias, salud, agua,
CA3 CO2 Manifestaciones de parte de la comunidad
electricidad)
CA4 Mala gestión del cambio Irrupción de conflictos sociales que afecten a la CO3 Afectación reputacional
compañía
CA5 Pérdida del know-how CO4 Suspensión / revocación de los permisos
Incidente operacional que impacte el medioambiente, salud y/o
CA6 CO5 Sanciones / multas / indemnizaciones
seguridad de las personas
CA7 CO6
Impacto Probabilidad Nivel MFL US$k
CA8 CO7
4 3 ALTO

COSTO RESPONSABLE FECHA EVAL. CONTROL CONSEC COSTO RESPONSABLE FECHA EVAL. CONTROL
CONTROLES PREVENTIVOS CAUSAS CONTROLES MITIGADORES
KUS$ CONTROL CONTROL CRITICO UENCIA KUS$ CONTROL CONTROL CRITICO

Plan de relacionamiento comunitario

CA1; CA2; CA4;
Levantamiento de compromisos CA5
específico por contingencia (mesas de CO1; CO2; CO3
trabajo, talleres, negociación, etc)
Análisis de criticidad de los compromisos y CA1; CA2; CA4; Plan comunicacional (interno y
CO1; CO2; CO3
Programa de Cumplimiento CA5 externo) en caso de contingencia

Programa de formalización de CA1; CA2; CA4; Plan contingencia (indemnizaciones, CO1; CO2; CO3;
compromisos históricos / voluntarios CA5 compensaciones, etc.) CO4; CO5

Monitoreo y trazabilidad de cumplimiento CO1; CO2; CO3;

CA1; CA2; CA3 Activación Comité de Crisis CO4
de compromisos

Definir e implementar estrategia de

relacionamiento pro-activa con los grupos
CA3; CA4 Asesoría Legal CO3; CO4; CO5
de interes relevantes (comunidad,
autoridad, etc)
Estandarizar el modelo de
relacionamiento con la comunidad y CA3; CA4
autoridades, para la zona norte

Diseño y validación de un protocolo de

acción frente a incidentes operacionales,
en conjunto con los grupos de interés y CA6
gerencia de sustentabilidad y gerencia de
operaciones.

ANÁLISIS DE IMPACTO POR CATEGORÍA KRI´s ESTABLECIDOS

DESCRIPCIÓN KRI VALOR KRI
SALUD MEDIO POLITICA Y REPUTACIÓ-
EBITDA SEGURIDAD
OCUPACIONAL AMBIENTE CUM. LEGAL ENTORNO

CALCULO DE MFL (kUS$) VALOR MFL

Justificación evaluación: (Criterios/ comentarios)
* No se aborda el tema de SSO

29
PARTICIPANTES EN LA FICHA
Bow Tie – Ejemplo 3
CAUSAS IMPACTOS
EVENTO NO DESEADO
CA1 Perdida de equilibrio en las Instalaciones Marítimas IM1 Salud Efectos físicos inmediatos (lesiones graves)
CA2 Perdida de equilibrio a bordo de las Naves IM2 Seguridad Una o más fatalidades
Inmersión en el mar Molestia pública en la comunidad afectada. Cambio
IM3 Reputación
socio-económico menor
IM4 Económico Detención de las operaciones

RIESGO DE FATALIDAD

Caída al Mar

A.- REQUERIMIENTOS DE LAS PERSONAS CAUSAS B. REQUERIMIENTOS DE LOS EQUIPOS CAUSAS C. REQUERIMIENTOS DE LA ORGANIZACIÓN CAUSAS
A.1 Competencias del Personal CA1, CA2 B.1 Instalaciones Marítimas (diseño y mantenimiento) CA1, CA2 C.1 Control de altura de ola CA1, CA2
Comunicación y coordinación mediante equipos
A.2 CA1, CA2 B.2 Naves (diseño y mantenimiento) CA1, CA2 C.2 Puerto abierto por resolución de AA.MM. CA1, CA2
radiales.
Reporte cada 20 min, de operadores embarque a Equipos de comunicación radial adecuados y en buen
A.3 CA1, CA2 B.3 CA1, CA2 C.3 Resolución de habilitación del puerto CA1, CA2
jefe de Nave. estado
Curso de Primeros Auxilios exigido por autoridad marítima a los
A.4 Uso de chaleco salvavidas personal IM1, IM2 B.4 Control de acceso a instalaciones marítimas CA1, CA2 C.4 IM1, IM2
supervisores de empresa marítimas
Equipamiento de primeros auxilios en muelle y
B.5 IM1, IM2 C.5 Plan de emergencia y rescate IM1, IM2
embarcación de rescate.
B.6 Sensores Meteorológicos, con respaldo CA1, CA2 C.6 Sistema de asistencia médica a Muelle IM1, IM2

B.7 Iluminación buscapersonas IM1, IM2 C.7 Plan de Comunicaciones de emergencias radiales IM1, IM2

B.8 Embarcación de rescate IM1, IM2 C.8 Curso de hombre al agua CA1, CA2
Procedimiento de uso de instalaciones en maniobras (secuencia de
C.9
amarre, desamarre y polea)
CA1, CA2
30
Reglamento interno para obras marítimo portuarias aprobado por
C.10 CA1, CA2
SERNAGEOMIN
C.11 Política y Programa de Control de Alcohol y Drogas CA1, CA2
Metodología

31
Pasos para elaboración de un Bow Tie

Identificación del riesgo (evento principal, evento

top, etc.)

Identificación de Causas

Identificación de Impactos

Identificación de Controles Preventivos y Mitigadores

Identificación de controles críticos (para todas las

causas e impactos) 32
Paso 1 - Identificación de riesgos

Riesgo / evento top: El evento /

incidente inicial o la pérdida de control
inicial.
33
Paso 1 - Identificación de riesgos

Fuentes Externas
Inventarios Riesgos

Lluvia de ideas de los Talleres

Registros de incidentes

34

Listado de Riesgos de Seguridad

Paso 1 - Identificación de riesgos
• Irrupción de conflictos sociales que afecten a la compañía
• Conflicto por interacción de pescadores con activos industriales
• Derrame de ácido durante el desembarque
• Derrame o fuga de concentrado en Muelle (al Mar)
• Derrame de petróleo
• Caída (caída de personas u objetos)
• Falla estructural (colapso de edificio, colapso de terreno, etc.)
• Falla Mecánica
• Falla eléctrica (descarga eléctrica, contacto con cable energizado, etc.)
• Colisiones (choque de vehículos, choque contra estructura, etc.)
• Fuego y explosión (fuego por combustible, arco eléctrico, etc.)
• Liberación agresiva (corrosivo, tóxico, etc.)
• Emisiones (escape de gases, radiación térmica, etc.)
• Seguridad (amenazas externas: terrorismo, vandalismo, etc.)
• Fuerzas naturales (tormenta eléctrica, nieve, terremoto, etc.)
• Vida silvestre (fauna) 35
Paso 1 - Identificación de riesgos

Riesgos de Fatalidad Transversales

Riesgos de Fatalidad Particulares

36
Paso 2 - Identificación de causas

Mecanismos que pueden liberar el

peligro

Algunas consideraciones
• Son causas todos los motivos por los cuales podría ocurrir el evento top.
• Las causas identificadas se deben listar en este sector izquierdo del BT. 37
• Si fuese necesario, se deberán agrupar.
• Al menos, cada evento top debería tener 1 causa.
Paso 2 - Identificación de causas

• La causa es el mecanismo que puede liberar o causar

exposición al peligro de una manera no controlada.
• No puede ser la falla de un control:
• Falta de inspección de pre uso (causa real pueden ser errores o
fallas no identificados, a competencias de los trabajadores.
• Falta de compromiso (causa real puede ser la resistencia al
cambio)

38
Paso 2 - Ejemplo contacto con electricidad

39
Paso 2 - Ejemplo contacto con electricidad
• Equipo e instalaciones fuera de estándar.
• Exceso de confianza, improvisación, descoordinación, falla en
planificación.
• Falla en la identificación del equipo a intervenir.
• Falta de aislación y bloqueo de líneas y equipos (energía
presente).
• Falta de EPP según el nivel de tensión.
• Herramienta defectuosa.
• Ingreso de personas no autorizadas al área (segregación).
• Instrumento de medición en mal estado, inadecuado,
descalibrado. Contacto con Energía
• Intervención con energía sin procedimiento específico. Eléctrica
• Los trabajadores no posee las competencias y/o
entrenamiento.
• Manipulación cable eléctrico energizado.
• No aterrizar líneas y equipos. ¿Alguna de las
• No identificación ni control de energías residuales. causas son
• No mantener distancias mínimas de seguridad a equipos
incorrectas?
energizados.
• No uso de EPP específico. 40
• Nuevos equipos o nuevas instalaciones fuera de estándar.
• Falla en equipos / Falla en puesta a tierra.
Paso 3 - Identificación de impactos / consecuencias

Eventos o cadena de eventos que

resultan de la liberación de un peligro

Riesgo (evento top) de “Pérdida de control de vehículos

41
Paso 3 - Identificación de impactos / consecuencias

• Consecuencia: Eventos o cadena de eventos, resultado de una

liberación de o exposición a un peligro.
• Existen consecuencias de:
• Seguridad
• Salud
• Medioambiente
• Comunidad / social
• Legal
• Imagen
• Reputacional

Ejemplo Contacto con Energía

Eléctrica
• Muerte por quemaduras 42
• Muerte por electrocución
Paso 4 - Identificación de medidas de control

Mecanismos que pueden liberar el

peligro
43
Riesgo (evento top) de “Pérdida de control de vehículos
Paso 4 - Identificación de medidas de control

¿Es un acto humano, NO

objeto o sistema?

SI

¿Este previene o
NO
mitiga un evento NO ES UN CONTROL
indeseado?

SI

¿Su desempeño es
especificable, NO
observado, medible
44
y auditable?
Paso 4 - Identificación de medidas de control

Controles preventivos Controles de mitigación

Controles para, ya sea prevenir la Controles que reducen o eliminan
causa en si misma, o prevenir la la consecuencia. Incluye los
causa resultante del evento top. controles para recuperar tan rápido
como sea posible luego de que una
Previene / reduce
frecuencia de la causa consecuencia ha ocurrido.

Previene la causa que 45

determina un evento
Paso 4 - Identificación de medidas de control

Ingeniería Hardware, estándares, limites de operación, etc.

Ejemplos Protecciones en correa transportadora
Alarma de alto nivel – tranque de relaves

Sistemas Procedimientos documentados, lista de verificación,

estándares.
Ejemplos Procedimiento para descarga de H2SO4
Permiso de trabajo seguro

Otros Controles que pueden ser aplicables en ambas categorías

Ejemplos Práctica - acompañante para nuevos
operadores
Práctica – análisis preliminar del riesgos
POTENCIAL Controles no implementados, pero que pueden reducir
el riesgo
Ejemplos Sistema - aproximación de equipo CAEX 46
(cámara sensor punto ciego)
 Paso 4 - Ejemplo Bow Tie Lado Izquierdo

Contacto eléctrico con 0059 0034 0029

instalaciones en mal
estado (ej., cable Instrumento - detector
Reporte - incidentes
dañado, exceso de Inspecciones - cables de tensión (ej., lápiz,
significativos (SIR)
reparaciones, etc.) tester, etc.)

0060 0061 0062

Trip - hilo piloto en

Trip - sobre corriente Trip - sobre voltaje
cables de alta tensión
0003

Personal calificado -
eléctrico autorizado
Falla en los 0035 Satisfactorio
0019 0040
desconectadores de Mantención preventiva -
fuerza (ej., pala, Inspecciones - sistemas
pauta mantención Procedimiento -
perforadora, correas y eléctricos (ej., tableros,
eléctrica, incluyendo aislamiento y bloqueo
chancadores) subestaciones, etc.)
desconectadores
0007

0045 Falla de equipo

Realización de 0052 0055 Toma 5
actividades con equipos Estándar operativo -
Compras - sólo
domésticos energizados Inspecciones - equipo eléctrico portátil
proveedores
(bajo voltaje) certificación de cables (incluye equipo
autorizados
doméstico)

0058
0057
Mantención - equipos
Mantención -
eléctricos por personal
computadores por
autorizado (ej. aire
personal del proveedor
acondicionado)
47
Contacto con
electricidad
Paso 4 - Ejemplo Bowtie Lado Derecho
Electrocución

Quemadura
0063

EPP - guantes
0063
dieléctricos
EPP - guantes
dieléctricos
0066

EPP - ropa retardante a

0066
la llama o ignífuga
EPP - ropa retardante a
la llama o ignífuga
0065

EPP - zapatos de
0065
seguridad dieléctricos
EPP - zapatos de
seguridad dieléctricos
0067
Equipo de rescate - en
0067 sala eléctrica (ej.,
Equipo de rescate - en pértiga y camilla)
sala eléctrica (ej.,
pértiga y camilla) 0068
Entrenamiento - curso
0068 de reanimación cardio
Entrenamiento - curso pulmonar (RCP), para
de reanimación cardio mantenedores
Contacto con
pulmonar (RCP), para
electricidad 0263
mantenedores
Procedimiento -
0263 respuesta ante
Procedimiento - emergencias
respuesta ante
emergencias 0071

0071 Policlínico (médico)

Policlínico (médico)
0454

Brigada de emergencia
0454
(personal exclusivo)
Brigada de emergencia
(personal exclusivo)
0455

Botón de emergencia en
0455
radio portátil
Botón de emergencia en

48
radio portátil 0368
Diseño - cabinas de
equipos móviles con
piso de aislación de
goma
Fatalidad

Fatalidad
Paso 5 - Identificación de controles críticos

• Los controles críticos tienen una función fundamental en la

administración de Riesgos.
• Si se ven comprometidos pueden dar lugar o contribuir en forma
sustancial al desarrollo del evento de riesgo.
– Por esto existe un alto grado de confianza en estos
49
controles para administrar el riesgo.
– Los controles no son negociables.
Paso 5 - Identificación de controles críticos

Basados en la Ingeniería Basados en Sistemas

• Se ejecutan automáticamente y no • Son ejecutados por individuos,

requieren intervención humana. con los límites de un sistema de
gestión.
• Pueden incluir ya sea un hardware
como también controles automáticos. • La ejecución se basa en
procedimientos definidos, normas
• Están diseñados para lograr un nivel o protocolos.
de control repetitivo a un nivel
establecido de disponibilidad. • La confiabilidad del control se
logra a través de revisiones de
• La confiabilidad de estos se logra a gerencia y seguimiento.
través de sistemas de administración
que involucran revisiones
permanentes y mejoramientos de
desempeño.
50
Paso 5 - Identificación de controles críticos

Indicadores de controles críticos:

• Controles listados en múltiples causas / consecuencias
• Alta probabilidad / alta frecuencia / causa dominantes.
• Enfocado al mecanismo de liberación
• Enfocado en una consecuencia de alta severidad (ej., muerte)
• El único control para las causas / consecuencias
• Típicamente posee un nivel alto en la jerarquía de controles y
aquellos con calidad alta.
• Se enfoca en el 20% de los controles que contribuyen al 80% de la
gestión del riesgo.
51
Paso 5 - Identificación de controles críticos

Indicadores de controles críticos:

• Se hace relevante el principio de la jerarquía de controles, esto con el fin
de que se tenga en cuenta los controles de ingeniería para ser
seleccionados como controles críticos, esto debido a que son un tipo más
eficaz de control.

52
No es un control crítico
• Procedimientos
• Entrenamientos y capacitación
Paso 5 - Identificación de controles críticos

• Un control crítico, debe estar implementado.

• La ausencia o falla de un “control crítico” es motivo suficiente para detener o
no iniciar un trabajo hasta que no esté presente o correctamente
implementado.

Evento
inicial

53
Paso 5 – Ejemplo contacto con electricidad
Falla Humana
→ Falla en el reconocimiento de equipos en funcionamiento
→ Impacto de vehículo liviano o equipo móvil
→ Manipulación de cables o equipos dañados
→ Cables energizados en desuso

54
Ejercicio 1 – Rotura de
tubería de transporte de
agua

55
Ejemplo 1- Algunas consideraciones
• Corresponde a una empresa que está ubicada cerca de un poblado y en un puerto.
• La empresa cuenta en instalaciones del puerto y planta desalinizadora de agua que
posteriormente a ser desalinizada es enviada, por una tubería enterrada, hacia la
planta de procesos de mineral a más de 100 km.
• El crecimiento de la comunidad ha sido constante debido a las oportunidades laborales
que ofrece el puerto.
• En los últimos años la comunidad ha sido muy activa, incluso ha realizado protestas.

Este riesgo se presenta cuando la tubería enterrada (2 metros) sufre una rotura provocando la
descarga de 4 m3/seg de agua desmineralizada. La evaluación del riesgo comprende únicamente
el tramo de la construcción aguas arriba del poblado (500 m de longitud).

56
 Ejemplo 1- Matriz a ser usada

Compañía: ANALISIS BOW TIE - CAUSA Y CONSECUENCIA

Categoría de Riesgo
Responsable del Riesgo
Fecha creación:
CATEGORIA DE
CONSECUENCIAS
CAUSAS EVENTO DE RIESGO IMPACTO

CA1 CO1

CA2 CO2

CA3 CO3

CA4 CO4

CA5 CO5

CA6 CO6

CO7

COSTO RESPONSABLE FECHA EVAL. CONTROL CONSEC COSTO RESPONSABLE FECHA EVAL. CONTROL
CONTROLES PREVENTIVOS CAUSAS CONTROLES MITIGADORES
KUS$ CONTROL CONTROL CRITICO UENCIA KUS$ CONTROL CONTROL CRITICO

57
PARTICIPANTES EN LA FICHA
Ejercicio 2 – Pérdida de
Control del Vehículo

58
Ejemplo 2- Algunas consideraciones
• Este riesgo involucra todos los trayectos en las diferentes áreas de una faena minera,
de vehículos livianos, tales como camionetas, minibuses, buses y camiones.
• Excluye los eventos que se puedan presentar en rutas fuera del sitio minero.

Compañía: ANALISIS BOW TIE - CAUSA Y CONSECUENCIA

Categoría de Riesgo
Responsable del Riesgo
Fecha creación:
CATEGORIA DE
CONSECUENCIAS
CAUSAS EVENTO DE RIESGO IMPACTO

CA1 CO1

CA2 CO2

CA3 CO3

CA4 CO4

CA5 CO5

CA6 CO6

CO7

COSTO RESPONSABLE FECHA EVAL. CONTROL CONSEC COSTO RESPONSABLE FECHA EVAL. CONTROL
CONTROLES PREVENTIVOS CAUSAS CONTROLES MITIGADORES
KUS$ CONTROL CONTROL CRITICO UENCIA KUS$ CONTROL CONTROL CRITICO

59

PARTICIPANTES EN LA FICHA
Ejercicio por grupos –
Elaboración Bow Tie

60
Ejemplo 2- Algunas consideraciones
Esquema de trabajo:
• Trabajo en grupo de máximo 5 personas. Uno de los integrantes hará el rol del
facilitador
• Contemplar alguno de estos eventos no deseados
• Rotura de tranque de relaves
• Intoxicación alimentaria
• Contacto con sustancias peligrosas (derrame de ácido)
• Pérdida de control en maniobras de izaje
• Irrupción de conflictos sociales que afecten a la compañía

• Describir el evento (establecer el contexto)

• Elaboración del bow tie
• Identificar las causas y consecuencias (impactos)
• Definir los controles preventivos y mitigatorios
• Identificar los controles críticos 61
• Discusión final de los bow tie elaborados
Reflexiones Finales

62
Pasos para elaboración de un Bow Tie

Identificación del riesgo (evento principal, evento top,

etc.)

Identificación de Causas

Identificación de Impactos

Identificación de Controles Preventivos y Mitigadores

Identificación de controles críticos (para todas las

causas e impactos)

Análisis de idoneidad del control crítico 63

Paso 6 – Análisis de idoneidad del control crítico

Se debe asegurar que los controles críticos

tengan un alto desempeño para evitar que
ocurra el evento o que se disminuya su
consecuencia / impacto.

• Evaluación del control

• Diseño
• Administración
• Operabilidad y Mantenibilidad
• Capacitación y Competencia

• Clasificar los criterios para cada control crítico.

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• Registro de acciones para mejorar la idoneidad del control.
Paso 6 – Ejemplo

• Riesgo
→ Contacto con Electricidad

• Ruta
→ Falla Humana

• Causa
→ Manipulación de cables o equipos
dañados

• Control Crítico
→ Tripeos – fuga a tierra y continuidad
de la conexión a tierra en el equipo 65
eléctrico
Paso 6 – Ejemplo

Diseño
→ El diseño es apropiado? Controla el riesgo?
→ Como se incluye a los trabajadores en la implementación de este
control?
→ Se baso el diseño en estándares/reglamentos relevantes?
El objetivo del sistema de tripeo es prevenir que las personas mueran si hacen contacto
con un equipo o cables eléctricos. Este sistema protege los encendidos de las bombas,
de los taladros, de los tableros de distribución y de los equipos de perforación (equipos
de 1,000V). Para los equipos portátiles, y móviles, estos no operan si se corta la
continuidad de la conexión a tierra.
La fuga a tierra detecta una diferencia entre entrada y salida de corriente y tripea si se
detecta una diferencia importante. Los niveles de tripeo se establecen en función del
equipo (por ejemplo, los encendidos de una bomba se fijan en 30 mA.). El equipo de
trabajo cree que estos tripeos funcionan en forma eficaz cuando hay un cable dañado. El
sistema y todos los componentes eléctricos cumplen con una serie de normas y
reglamentos, entre ellos estándares, normas, legislaciones, y con el sistema de gestión
de seguridad del área. 66
El único aspecto de mejora con respecto a los tripeos es que algunos tableros no tengan
la protección de fuga a tierra en cada salida. Este problema fue causado por reducción
de costos en el pasado.
 Paso 6 – Ejemplo

Administración
→¿Qué tipo de responsabilidad existe para este control?
→¿Cómo se aplica el sistema de gestión del contratista para este
control?
→¿Cómo se aplica el proceso de gestión del cambio a este control?
→¿Qué tan bien documentado está este control?

El Controlador Eléctrico Senior de los Trabajos es responsable del sistema de tripeo, y

esta es una asignación legal.
No hay interacción de los contratistas con el sistema que no sean sus propios sistemas de
protección en caso de entrar en contacto con un equipo eléctrico.
El procedimiento de gestión eléctrica señala que se deben seguir los pasos de la gestión
del cambio. El equipo de trabajo no identificó problemas con la gestión del cambio.
La documentación de la subestación, incluyendo tripeos, se mantiene en la oficina de 67
archivo de planos. No es claro si existe un lugar para guardarlo. El grupo cree que el
diseño y los planos de construcción se podrían obtener de los contratistas, pero estos no
se guardan en terreno.
 Paso 6 – Ejemplo
Operabilidad y Mantenibilidad
→¿Este control funciona como debería en toda su gama de condiciones de
operación normal?
→¿Qué pasa cuando este control falla?
→¿Cómo se mantiene este control? (en forma preventiva / reactiva)
→¿Cómo se supervisa y revisa este control?
→¿Es posible el mantenimiento de este control?
El reglamento especifica que el sistema de tripeo se debe revisar anualmente. Sin
embargo, el área supera este requisito, ya que estos se ponen a prueba todos los meses.
Hay una propuesta para reducir el intervalo de prueba y hacerlo cada tres meses, lo que
sigue cumpliendo fácilmente con los requisitos de la normativa. El grupo cree que esto
seguiría siendo suficiente.
Hay dos métodos empleados: una prueba de inyección, lo que desbalancea la corriente, y
una prueba de función (pulsador). La prueba se administra a través del sistema SAP, que
avisa cuando estas deben ser realizadas.
A veces, cuando los sistemas tripean, las personas resetean y reenergizan los cables 68
tripeados, sin llevar a cabo una investigación de las causas del tripeo (por ejemplo, debido
a la prisa, o a tripeos múltiples que requieren atención al mismo tiempo). Esto reduce la
eficacia del sistema.
Paso 6 – Ejemplo

Capacitación y Competencias
→¿Qué sistema existe para capacitar al personal que utiliza este
control?
→¿Se evalúa al personal para determinar su competencia en la
comprensión / uso de este control?
→¿Hay recursos suficientes para la capacitación?

Sólo electricistas calificados tienen acceso a reiniciar un tripeo (cerraduras para las cuales
sólo un electricista calificado tiene llaves).
Antes de reiniciar un tripeo, el electricista por lo general ha recibido capacitación en
procedimientos de equipos eléctricos y ha completado pruebas en tripeos, pero esto no es
un requisito documentado.
No es claro si existe comunicación a los operadores sobre el reinicio de un tripeo . La
inducción señala que la gente no debe acercarse a las instalaciones eléctricas, pero esto
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es una indicación de carácter general, por lo que no comunica los requisitos relativos a los
tripeos.
Gracias¡¡

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