Nota de Ingreso Grados Duran Briana

NOTA DE INGRESO A PEDIATRIA ESPECIALIZADA
A. FILIACIÓN:
NOMBRE: GRADOS DURAN BRIANA ADARA
 EDAD: 5 AÑOS
 DNI: 90339200
 FN: 25 /07/2017
 PROCEDENCIA: CAJAMARCA
 FI A LA INSTITUCIÓN: 19/05/2023
 FI A PEDIATRÍA ESPECIALIZADA: 22/04/2023
 PADRE: GRADOS MENDEZ CHARLY DAVID- TELÉFONO: 916413999
 DIRECCIÓN: PROLONGACION INDEPENDENCIA S/N SAN PEDRO DE LLO-
PACASMAYO.
B. ANAMNESIS:
PACIENTE PROCEDENTE DE CONSULTORIO EXTERNO, PROGRAMADA PARA

ENDOSCOPÍA TERAPÉUTICA (ESCLEROTERPIA VS ELVE) EL DÍA LUNES
19/05/23. ACTUALMENTE ASINTOMÁTICA.
C. ANTECEDENTES:
- FISIOLÓGICOS:
PRENATAL: EDAD MATERNA: 28 AÑOS GESTA 1, GEMELAR I, CPN 5
(CAJAMARCA) ITU EN EL 3ER TRIMESTRE CON TRATAMIENTO; HOSPITALIZADA
POR AMENAZA DE ABORTO. SEROLOGIA MATERNA: NEGATIVA.
NATAL: CESÁREA A LAS 28 SEMANAS (CAJAMARCA), LLANTO AL NACER, PN
1320G, ESTUVO EN UCI 45 DÍAS, EN VM POR 12 DÍAS, NIEGA CATETERISMO
UMBILICAL, REFIERE SOPLO CARDIACO NE A LOS 8 DÍAS. LEUCOMALACIA
PERIVENTRICULAR EN ECOGRAFÍA TRANSFONTANELAR. GS: O +.
POSTNATALES: LACTANCIA MIXTA DESDE EL NACIMIENTO, NO CONTROL
CEFÁLICO NI TORÁCICO. EMITE SONIDOS, NO PALABRAS. INMUNIZACIONES
COMPLETAS HASTA LOS 4 AÑOS, PENDIENTE REFUERZOS (NO TRAE CARNET).
 PATOLÓGICOS:
 08/2018: DX QUISTE DE COLÉDOCO HNERM

 08/2018: CIRROSIS HEPÁTICA (POR AP)
 HOSPITALIZACIONES MÚLTIPLES:
- 04/2021: HDA, VÓMITO BORRÁCEO, SE HOSPITALIZA EN H.
LAZARTE (TRUJILLO) POR 1 SEMANA Y MEDIA, LE REALIZAN
EDA DIAGNOSTICA Y OBSERVAN VVEE II-III.
- 05/2021: SE REALIZA EDA TERAPÉUTICA ESCLEROTERAPIA EN
H. VIRGEN DE LA PUERTA (X 2 SESIONES CON 1 SEMANA DE
DIFERENCIA)
- 12/2021: NEUMONÍA, H. LAZARTE POR 7 DÍAS.
- 04/2023: INGRESA POR EMG H. VIRGEN DE LA PUERTA
(TRUJILLO) POR HDB (HEMATOQUECIA), SE HOSPITALIZA POR 3
DÍAS, NO SE REALIZA ENDOSCOPÍA. LUEGO SE REPITE
HEMATOQUEZIA E INDICAN ÁCIDO TRANEXÁMICO 1 CAPS
CADA 8 HRS POR 10 DÍAS, LO SUSPENDE AL 5TO DÍA POR
REMISIÓN DEL SANGRADO.
 QUIRÚRGICOS:
• 07/2017: CIR CARDIACA???.

 09/2018: DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA POR QUISTE DE COLÉDOCO.
 TRANSFUSIONES: MÚLTIPLES, SIN REACCIÓN.
 ALIMENTACIÓN: PEDIASURE 8 OZ M-T-N + DIETA BLANDA HIPOGRASA
 INMUNIZACIONES: COMPLETAS HASTA LOS 4 AÑOS (NO PORTA CARNET),

COVID-19 SIN DOSIS, PENDIENTE REFUERZOS.
 RAM: NIEGA
 MEDICACIÓN HABITUAL:
- LANZOPRAZOL 15 MG VO CADA 24 HRS

- PROPRANOLOL 20 MG VO CADA 12 HRS
- ESPIRONOLACTONA 12.5 MG VO CADA 12 HRS
- ÁCIDO URSODESOXICÓLICO 125 MG VO CADA 12 H
- SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM JBE 200/40 MG: 7.5 ML CADA 12 HRS
INTERDIARIO (L-M-V)
- VIT LIPOSOLUBLES JBE: 5 ML CADA 24 HRS VO
D. FAMILIARES: - MADRE: 33 AÑOS APARENTEMENTE SANA.

PADRE: 41 AÑOS APARENTEMENTE SANO.
HERMANA: 5 AÑOS APARENTEMENTE SANA.
E. EXAMEN FISICO:
FC:85 FR: 20 SAT: 98 % PESO: 12.8 KG TALLA 92 CM PC: 45 CM P ABD 48 CM
DESPIERTA, ACTIVA, VENTILA ESPONTÁNEAMENTE.
PIEL: T H E LLC < 2 SEG, LECE TINTE ICTÉRICO FACIAL.
TYP: MV PASA EN ACP
CV: RCR BI, SOPLOS II/VI.
ABD: BYD, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, HÍGADO A 2 CM BRCD BAO
PALPABLE +- 2 CM
NEURO DESPIERTA, PARCIALMENTE CONECTADA, RESPONDE A ESTÍMULOS.
D. EXAMENES AUXILIARES:
14/04/23
PCR 18.4
HB 9.9
LEU 4350
NEU 78%
LINF 12%
EO 0.07%
PLAQ 64000
ALB 3.5
TGO 151
TGP 63
FA 1391
GGT
BT 2.8
BD 2.12
BI 0.68
TP/TTPA 15.4/27.73
INR 1.29
UREA
CREA
HEMOCULTIVO 22/04/23:
I Y II POSITIVO STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS
BIOPSIAS
BIOPSIA  DIAGNOSTICO
HEPÁTICA 1. Colecistitis crónica.
24/09/2018 2. Biopsia hepática en cuña:
- Distorsión marcada de la arquitectura hepática. Presencia de
puentes fibrosos anchos porta-porta y porta-vena central, que
delimitan nódulos regenerativos.
- Espacio porta: Marcada reacción ductular, ensanchamiento y
fibrosis. Infiltrado linfoplasmocitario y de polimorfonucleares
leve.
Colestasis ductular con formación de tapones biliares.
- Parénquima hepático: colestasis intracanalicular e
intracitoplasmática, cambios reactivo-regenerativo de los
hepatocitos.
- Vena central: sin alteraciones histológicas significativas.
Características histológicas de Cirrosis hepática en relación a
patrón de colestasis obstructiva con reacción ductular, sugestivo
de
obstrucción de vías biliares mayores.
Estudio de histoquímica: HQ18-069
Tricrómica: Resalta la formación de tractos fibrosos que delimitan
nódulos regenerativos completamente.
3. Ganglio paracoledociano:
Con congestión y colestasis e hiperplasia folicular reactiva.
4. Conducto hepático común más fístula.
Fragmento de conducto biliar con fibrosis de la pared, congestión,
inflamación crónica leve y erosión del epitelio.
EDA:
05/04/2021: HDA INACTIVA: VVEE GRADO II, F2, PEQUEÑAS POR BAVENO VI.
09/04/2021: 1) ESCLEROTERAPIA DE VARICES ESOFAGICAS DE II Y III GRADO CON
OLEATO DE ETANOLAMINA. 2) ESOFAGITIS MODERADA 3) CIRROSIS HEPATICA
17/05/2021: 1) ESCLEROTERAPIA DE VARICES ESOFAGICAS (SEGUNDA SESION) X2
2) CIRROSIS HEPATICA.
13/11/2021: - VÁRICES ESOFÁGICAS II-III - VÁRICES GÁSTRICAS GOV1 -
GASTROPATÍA HIPERTENSIVA MODERADA
DIAGNÓSTICO:
- CIRROSIS HEPÁTICA POR QUISTE DE COLEDOCO
- PO QUISTE DE COLEDOCO
- PCI- PREMATURIDAD.
- DESNUTRICIÓN PROTEICO/CALÓRICA.
E. PLAN DE TRABAJO.
 ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA TERAPÉUTICA (ESCLEROTERAPIA VS ELVE)

PROGRAMADA 22/05/2023.
 SS EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS
 CONTINUAR MEDICACIÓN HABITUAL
 PROFILAXIS PRE PROCEDIMIENTO
F. TERAPÉUTICA.
- FÓRMULA POLIMÉRICA 8 OZ POR 3 TOMAS

- DIETA BLANDA HIPOGRASA
- LANZOPRAZOL 15 MG VO CADA 24 HRS
- PROPRANOLOL 20 MG VO CADA 12 HRS
- ESPIRONOLACTONA 12.5 MG VO CADA 12 HRS
- ÁCIDO URSODESOXICÓLICO 125 MG VO CADA 12 H
- SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM JBE 200/40 MG: 7.5 ML CADA 12 HRS
INTERDIARIO (L-M-V)
- VIT LIPOSOLUBLES JBE: 5 ML CADA 24 HRS VO
- CFV+OSA

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PACIENTE PROCEDENTE DE CONSULTORIO EXTERNO, PROGRAMADA PARA

 08/2018: DX QUISTE DE COLÉDOCO HNERM

• 07/2017: CIR CARDIACA???.

 TRANSFUSIONES: MÚLTIPLES, SIN REACCIÓN.

 ALIMENTACIÓN: PEDIASURE 8 OZ M-T-N + DIETA BLANDA HIPOGRASA

 INMUNIZACIONES: COMPLETAS HASTA LOS 4 AÑOS (NO PORTA CARNET),

- LANZOPRAZOL 15 MG VO CADA 24 HRS

D. FAMILIARES: - MADRE: 33 AÑOS APARENTEMENTE SANA.

 ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA TERAPÉUTICA (ESCLEROTERAPIA VS ELVE)

- FÓRMULA POLIMÉRICA 8 OZ POR 3 TOMAS

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