MILANGELITH DOS SANTOS

ESTUDIO DE CASO EN PRÓTESIS TOTALES

En odontología y todas las áreas de la salud, el éxito de una

terapéutica se basa en el correcto diagnóstico de
cada caso.
Importancia radica:
 Evaluación de las condiciones del medio
bucal
 El terreno protésico del paciente
desdentado o en vías de estarlo, aunado a las condiciones de salud
general para la determinación del diagnóstico, pronóstico y plan de
tratamiento adecuado a cada situación particular.

El hecho de la pérdida completa de los

dientes no implica siempre la simple
confección de una dentadura total
convencional, pueden presentarse
alteraciones en el terreno protésico
remanente ameritando distintas
consideraciones en su planificación para el
mejor funcionamiento de las dentaduras,
por lo que deben evaluarse ejm:
 la remoción de tejidos blandos
móviles que afecten la estabilidad protésica
 la desinserción de frenillos
próximos al reborde alveolar residual,
 el remodelado óseo del reborde para eliminar zonas retentivas que afectan la
inserción
 remoción de las dentaduras, inclusive si hay dientes presentes con indicación de
exodoncia, estos deben seguir el plan para que evitar dejar espículas óseas o
remodelar todo el reborde si el caso que el o los dientes a extraer estén extruidos y
el conjunto diente y proceso alveolar invaden el espacio para la correcta ubicación
del futuro plano oclusal de la dentadura a ser construida.

Éxito del tratamiento

 Valoración minuciosa del estado físico
y mental del paciente
 Conocimiento del terreno protésico
 Evaluación de las relaciones y
naturaleza del terreno protésico
 Elección del tratamiento que satisfaga
las necesidades del paciente
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Hay distintas situaciones de pacientes

con necesidades de prótesis totales, por
lo tanto, los pacientes objeto de estudio
se pueden clasificar de acuerdo a la
presencia o no de dientes en:
 Edéntulos monomaxilares: son
aquellos pacientes que han perdido todos los
dientes pero en sólo uno de los maxilares.

 Edéntulos bimaxilares: son aquellos

pacientes que han perdido los dientes en
ambos maxilares.

 Edéntulos parciales: pacientes que aún presentan algunos dientes en uno o ambos
maxilares y están en vía de perderlos por sus condiciones desfavorables de
integridad, soporte periodontal, posición desfavorable o dientes que serán
incorporados al tratamiento como pilares de sobredentaduras.

 Como último caso y rara vez se presentan, pacientes completamente dentados en

los cuales todos los dientes deban ser extraídos por sus condiciones periodontales o
de integridad.
Para facilitar el estudio del caso este se dividirá en tres
aspectos:
1. Identificación y antecedentes protésicos
 Datos de identificación del paciente
 Motivo de consulta
 Causas de la pérdida dental
 Antecedentes protésicos

2. Aspectos exploratorios
 Evaluación de la prótesis actual
 Examen Radiográfico
 Examen Extrabucal
 Examen Intrabucal
 Estudio de modelos en articulador
 Consideraciones en caso de presencia de dientes
 Interconsultas

3. Aspectos concluyentes: Diagnóstico, Pronóstico y Plan de tratamiento (ideal y a

realizar)

1. Identificación y Antecedentes
- Datos de identificación del paciente: nombres, apellidos, sexo, edad, dirección, teléfonos y
fecha de inicio del tratamiento, es favorable también ubicar algún otro medio de contacto
familiar si el paciente es de edad avanzada o no puede valerse por sí mismo, los datos
deben ser transcritos correctamente recordando que son parte de la historia clínica del
paciente y representan un documento legal.
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-Motivo de consulta: el paciente acude para el tratamiento protésico, es importante indagar

cuáles aspectos le incomodan y cuáles quisiera mejorar tanto en el aspecto estético como
en la función, esto dará pautas acerca de las necesidades del paciente y conducirán al éxito
del tratamiento.
- Causa de la pérdida de los dientes
La caries dental, la enfermedad periodontal, los traumas
y procesos quirúrgicos por tumores u otras patologías o
la indicación de exodoncia por mala posición dental.
La causa de la pérdida dental tendrá influencia en el
mayor o menor grado de la pérdida de volumen óseo y
la atrofia de los rebordes alveolares residuales.
La agresividad del proceso quirúrgico que se haya
practicado siendo la causa de la pérdida dentaria
por caries y exodoncias simples menos agresiva
para la atrofia que la enfermedad periodontal,
específicamente la periodontitis la cual ataca al
proceso alveolar al igual que los procesos quirúrgicos o traumas que implican mayor
pérdida de volumen óseo. En muchas ocasiones por el desconocimiento de la
terminología de las patologías periodontales por parte del paciente, es conveniente
preguntarle si la pérdida dentaria fue porque los dientes se le fueron aflojando, por caries o
asociarlo con alguna de las otras causas mencionadas.

-Antecedentes protésicos
Representan la experiencia que tiene el paciente con
el uso de las prótesis, ya sea fijas, removibles,
parciales o totales, por lo general, el paciente con
experiencia previa en dentaduras totales sabrá
desenvolverse mejor con su uso, ante pacientes sin
experiencia, también esto lo determina el tiempo de
adaptación a la nueva dentadura a ser construida en
el paciente y por lo tanto, en el pronóstico del caso.
Es necesario indagar en este aspecto el número
de prótesis utilizadas, el tipo y el tiempo de uso
de las mismas y su experiencia favorable o desfavorable respecto a ellas.

2. ASPECTOS EXPLORATORIOS
- Evaluación de la prótesis actual
Si el paciente es portador de prótesis removibles
estas deben ser evaluadas con base en ciertos
criterios fundamentales los cuales son:
 Retención (ofrece resistencia a ser
desalojadas)
 Soporte (en sentido vertical las prótesis no
se mueven)
 Estabilidad (son estables sobre los
maxilares o sea que no basculan).
 La Dimensión Vertical, hace referencia al tercio inferior de la cara, es influenciada
por la presencia de los dientes, y cuando al perderse produce un sobre cierre de los
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maxilares por la rotación mandibular, la dimensión vertical se encontrará por lo tanto

disminuida.
Las dentaduras totales restituyen la dimensión vertical perdida, por lo que el
establecimiento de una correcta dimensión vertical del tercio inferior facial a través de las
prótesis está determinado por el operador, es así que la dimensión vertical puede estar
normal, aumentada o disminuida.
En prótesis totales de larga data y con dientes de acrílico, el desgaste de los mismos
generalmente conlleva a una disminución de la dimensión vertical, aspecto clínicamente
observable como una cara más corta y en el que se nota mayor pliegue de labios y
comisuras labiales.

 La Integridad y extensión de la prótesis también debe ser descrita (prótesis

fracturadas, cortas, sobreextendidas) ya que pueden generar lesiones sobre los
tejidos subyacentes.

 Relación Céntrica, aunque este término denota la relación de la mandíbula

respecto al maxilar y la posición condilar, en las prótesis presentes se examina
mediante la reproductibilidad que tenga el paciente en la posición intercuspídea de
las prótesis presentes sin tropiezos y sin proyecciones protrusivas o de
desplazamientos laterales como consecuencia de contactos defectuosos, este
aspecto es importante pues crea hábitos que dificultan el registro de relación
céntrica de la prótesis en construcción. Si hay defectos en la relación céntrica de
las prótesis existentes es recomendable mejorar este aspecto ya sea con desgastes
oclusales o la elaboración de pistas de acrílico sobre las caras oclusales hechas con
acrílico autopolimerizable para coronas, de igual manera esto permite mejorar la
dimensión vertical cuando se encuentre disminuida.
 Estético es evaluado en relación a criterios habituales, forma, tamaño, disposición
de los dientes artificiales, color, grosor de la base protésica y si esta brinda soporte a
los labios.

-El examen radiográfico es

esencial en el estudio y la
planificación de los casos de
prótesis totales, puede
revelar hallazgos en los
tejidos subyacentes. El
examen radiográfico de rutina
es la radiografía panorámica,
porque permite observar las regiones maxilares que servirán de base para las prótesis,
estructuras circunvecinas y otras más alejadas como la Articulación Temporomandibular. En
ella se pueden evaluar tanto los tejidos duros como parte de los tejidos blandos. Entre los
aspectos a evaluar se encuentran:
 Raíces retenidas y dientes incluidos o presentes en el medio bucal, se deben
identificar a cuáles piezas dentarias corresponden las imágenes, su estado
periodontal sea el caso. Si se aprecian raíces retenidas y dientes incluidos se debe
describir si están cubiertos por tejido óseo y si se observan patologías a su
alrededor.
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 Calidad ósea, se evalúa en función de la radiopacidad del trabeculado óseo y los

espacios medulares, a mayor tamaño de los espacios medulares y radiolucidez de
los mismos la calidad ósea será más pobre.

 Hiperplasias óseas verticales, se describen cuando están presentes, por lo

general se presentan en dos situaciones, a nivel de las tuberosidades del maxilar
superior en las que en ocasiones el tejido óseo se observa recrecido en sentido
vertical, o en los casos que hay presencia de dientes y no ha habido restitución
protésica de los dientes antagonistas perdidos, entonces todo el proceso alveolar se
observa alargado en conjunto con los dientes, presentando un crecimiento en
sentido vertical por lo antes explicado

 Atrofia ósea, se puede describir como leve, moderada o severa tomando en

consideración para el maxilar superior la relación de cantidad de tejido óseo
presente entre la espina nasal anterior y la cresta del reborde alveolar y en la parte
posterior en relación al piso del seno maxilar o al borde anterior del malar. A nivel
mandibular se toma como referencia la altura ósea en la línea media y también sirve
de referencia para la atrofia la cantidad ósea presente sobre el canal mandibular, a
menor volumen óseo mayor grado de atrofia.

 Senos maxilares, luego de la pérdida dentaria muchas veces el piso del seno
desciende por la ausencia de las raíces y el efecto del aire en esta cavidad, si es el
caso que esté descendido debe describirse al igual que la radiolucidez u opacidad
del mismo.

 Articulación Temporomandibular, se evalúa la simetría de ambos cóndilos

mandibulares y las inclinaciones de las eminencias articulares del Temporal y signos
de desgaste y reducción del espacio discal.

 Patologías óseas y otros cuerpos, se describen en su aspecto, tamaño, ubicación,

radiolucidez u opacidad y la compatibilidad con la posible estructura de hallazgo.

-Evaluación radiográfica de los tejidos blandos: Se evalúa el grosor de la submucosa, esto

se refiere al grosor del tejido blando subyacente al epitelio de la mucosa masticatoria, no
siempre se observa pero en los casos que sea visible se mide el grosor tanto en la zona
anterior y posteriores de cada maxilar edéntulo.
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Otras tomas radiográficas que se pueden realizar en el estudio de caso de pacientes

edéntulos totales son las radiografías periapicales, cuando se quiera mayor definición de un
área específica para poder completar el diagnóstico. Para evaluar el grado de atrofia del
maxilar inferior a nivel de la sínfisis puede emplearse una radiografía cefálica lateral. De
igual manera puede emplearse cualquier otro estudio radiográfico para complementar el
diagnóstico cuando sea requerido. Radiografía panorámica en el estudio de caso

Examen Extrabucal del paciente:

En el examen extrabucal del paciente objeto de estudio son tres los aspectos
fundamentales a evaluar: la cara, el perfil y los labios.
 Aspecto facial: La cara del paciente es evaluada respecto a su forma (ovalada,
cuadrada, triangular) teniendo importancia esto a la hora de la selección de la forma
de los dientes artificiales, con la finalidad de establecer armonía entre ambas
formas. También se evalúa la simetría entre ambos lados de la cara, comisuras
labiales y la relación de altura similar entre ambos ojos (ya que se tomarán como
referencia para establecer el plano protésico).

 Perfil: si este es recto, convexo o curvo lo que brinda una primera visión de las
relaciones sagitales de los maxilares entre sí.

 Labios: se evalúan tres aspectos: su grosor, el soporte

labial y el largo. El grosor de los labios se examina relativo a su
espesor y solidez y su importancia radica en que los labios finos
reflejan fácilmente la proyección en sentido vestíbulo palatino o
lingual que se le dará al enfilado dentario, mucho más que en los
casos de labios gruesos y que los labios finos son más propensos
a pliegues en sus comisuras y a la aparición de queilitis.

El soporte labial se refiere a la proyección de los labios como consecuencia del apoyo que
brindan los dientes en conjunto con el proceso alveolar, por lo general cuando hay pérdida
de los dientes, los labios se hunden como consecuencia de la pérdida de este apoyo dental
y de la atrofia alveolar, se habla entonces en este caso que el paciente no presenta soporte
labial o presenta poco soporte labial, sin embargo, se pueden presentar también y
comúnmente pacientes en los cuales la pérdida dentaria no afecta al soporte labial, esto
puede ser debido a una musculatura periorbitaria gruesa o debido a la presencia de
rebordes alveolares muy prominentes. Este aspecto es importante a tomar en consideración
tanto para el diagnóstico y plan de tratamiento, pues el flanco vestibular de la prótesis en
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construcción puede exagerar el soporte labial ya presente en estos pacientes. En los casos
de rebordes prominentes que dan mucho soporte labial puede ser indicada la realización de
una cirugía para remodelar el contorno vestibular del reborde alveolar residual, de allí la
importancia del estudio de dicho soporte.
Paciente edéntulo sin soporte labial
superior
El largo labial es clasificado en largo, normal y
corto, para realizar esta clasificación se toma
como referencia la relación labio alveolar, o sea
la distancia que existe entre la cresta del
reborde alveolar a nivel de la línea media con
respecto al borde libre del labio en reposo.
Dependiendo de la longitud (medida en
milímetros) se realiza la clasificación teniendo
en cuenta las siguientes medidas:

Longitud labial superior Longitud labial inferior

Corta: menos de 8 mm Corta: 0 a 2 mm
Normal: entre 8 y 10 mm Normal: entre 3 y 5 mm
Larga: mayor de 10 mm Larga: mayor de 5 mm

Para medir la distancia de la cresta del

reborde al borde libre del labio: Se
introduce el mango de un espejo bucal hasta
que toque la cresta del reborde y con el labio
en reposo se apoya el dedo pulgar sobre el
mango hasta el borde libre del mismo, se
saca el instrumento y se mide esta distancia
en milímetros para realizar la clasificación del
largo labial. La importancia de esta
longitud radica en la determinación del
largo del rodete de cera de las placas de
articulación.
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Medición de la relación alveolar para determinar la longitud labial superior

-Examen Intrabucal
 Saliva: Existe una relación definida
entre la saliva y las prótesis ya que las
dentaduras no descansan directamente sobre
la mucosa sino sobre la película salival la cual
ayuda en la protección de los tejidos ante las
fuerzas. La importancia de la película salival
es evidente por la multitud de problemas
asociados a la irritación de la mucosa en el
paciente xerostómico.
La saliva actúa convirtiendo las superficies
protésicas de naturaleza hidrófoba a hidrófila.
La contribución de las fuerzas físicas en la
retención protésica depende en gran medida
de la presencia de la saliva. En el estudio del
paciente se evalúa la cantidad y
consistencia salival. La cantidad no se
evalúa de manera volumétrica sino de
manera indirecta. Se debe observar la
presencia de xerostomía (poca cantidad de
saliva en boca), los instrumentos de examen se pegan a las mucosas las cuales se
encuentran con aspecto acartonado, también debe descartarse la sialorrea (volumen
excesivo de saliva) que se desborda constantemente durante el examen clínico, siendo lo
ideal la saliva en un volumen medio o normal. En cuanto a la consistencia, esta debe
ser fluida con cierta viscosidad que permita su estiramiento ya que la saliva demasiada
viscosa y gruesa puede afectar a la retención protésica.
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 Glándulas Salivales: Las glándulas salivales específicamente la glándula sublingual

guarda estrecha relación con las prótesis inferiores, está situada en el piso de la
boca, por dentro del cuerpo mandibular. Es la más pequeña de las glándulas
salivales mayores y presenta forma elipsoidal. La evaluación de las glándulas se
realiza respecto a su altura en relación con el reborde alveolar residual mandibular,
ya que dependiendo del grado de atrofia de los rebordes la altura del piso bucal
puede encontrarse al mismo nivel que la atrofia alveolar, generando así un
pronóstico desfavorable en el aspecto retentivo de la prótesis, además, la glándula
sublingual puede presentarse con un tamaño incrementado por la ausencia de
piezas dentales en el sector posterior debido a las exodoncias. Las glándulas
salivales sublinguales se pueden encontrar: a nivel, por debajo o sobre el reborde
alveolar inferior, siendo la condición más favorable que estén por debajo del reborde
ya que las posiciones altas pueden empujar la prótesis inferior hacia arriba y
desalojarla.

Glándula salival sobre el reborde alveolar

-Tamaño y Volumen Lingual: La fuerza

y la latitud de movimiento de este
órgano, influye fuertemente en la
prótesis ya que tiene una tendencia a
desalojarla de su lugar. Luego de la
pérdida dental, la lengua se expande
por el espacio creado por la misma
pérdida, fenómeno conocido como
proptosis lingual.

La lengua recrecida crea un problema durante la toma de

impresiones, contribuyendo también a la inestabilidad de
la dentadura mandibular, resultando en dificultad para
tragar debido a la llenura del espacio. La lengua
apretada presiona contra la parte delantera del paladar,
causando dolor y sensibilidad. También causa una
presión excesiva sobre la dentadura mandibular
empujándola hacia adelante y hacia fuera cada vez que
se abre la boca. En estos casos el diseño de la
dentadura debe realizarse con un encerado delgado de
la porción lingual de la dentadura mandibular.
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En la microglosia la toma de impresiones es más sencilla,

ésta pone en peligro el sellado lingual, en tales casos la
dentadura mandibular debe ser diseñada con bordes más
gruesos para garantizar el correcto sellado. Un sellado
periférico y estabilidad adecuados de la prótesis mandibular
depende no solo del tamaño sino también de la posición
correcta de la lengua.

Wrigth citado por Buphinder clasificó la posición

lingual en relación a las prótesis en:

Clase 1. La lengua se encuentra en el suelo de la boca con

la punta hacia adelante y ligeramente por debajo de lo que
serían los bordes incisivos mandibulares y es el pronóstico
más favorable ya que se puede lograr un sellado adecuado
del margen lingual de la dentadura.

Clase 2. La punta está en una posición normal, pero la

lengua está ensanchada y aplanada. No es una posición
favorable.

Clase 3. La lengua se retrae hacia el suelo de la boca con

la punta enrollada hacia arriba, hacia abajo o asimilada en
el cuerpo de la lengua. Su posición es muy desfavorable
para el sellado adecuado del área lingual de una dentadura
ya que no puede lograrse.

Las mediciones lineales

de la lengua no tienen
aplicabilidad clínica, por
lo que el tamaño de la
lengua debe ser
considerado relativo al
tamaño de la cavidad
bucal
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-Reflejo Nauseoso: Las náuseas son una respuesta refleja normal como mecanismo de
defensa para evitar la entrada de cuerpos extraños en la orofaringe. Cinco zonas son las de
máxima sensibilidad, fauces, base de la lengua, paladar, úvula y zona posterior faríngea.
Todas estas zonas están inervadas por el nervio trigémino, por ello, la respuesta nauseosa
está acompañada de otros signos: aumento excesivo de salivación, lagrimeo, tos, etc. Los
pacientes con reflejo nauseoso normal toleran bien los procedimientos clínicos para la
construcción de las prótesis, no así los pacientes con reflejo hiperactivo, esto se hace
notorio durante la toma de las impresiones. En estos casos se debe tener la precaución de
seleccionar cubetas adecuadas, no sobreextendidas y cuando sea el caso de impresiones
anatómicas, la consistencia del hidrocoloide debe ser un poco más gruesa, prescindiendo
del sobrellenado de la cubeta para evitar desbordamiento exagerado del material durante la
profundización. El conocimiento de la hiperactividad del reflejo nauseoso es de relevancia
para el pronóstico del caso, sobre todo en aquellos pacientes sin experiencia previa en el
manejo de dentaduras removibles, las cuales se pueden volver intolerantes para el
paciente.
-Forma de los arcos maxilares y mandibulares:
se refiere a la forma que determinan los arcos
Forma cuadrada
Forma ovalada dados por los rebordes alveolares residuales y
corresponden a la disposición que tenían
anteriormente los dientes ya ausentes, se
encontrarán entonces: formas cuadradas,
ovoides y triangulares, estas formas guiarán la
disposición de los dientes artificiales. En
cuanto al tamaño de los maxilares tendrán
importancia relativa a la retención. En la
medida que aumenta la superficie de asiento
Forma triangular de los maxilares la retención protésica será
directamente proporcional

-Forma y profundidad de la bóveda palatina

Se refiere a la forma de la bóveda en su sección transversal y es de importancia su
conocimiento en relación a la retención y estabilidad protésica del maxilar superior.
Las bóvedas ojivales presentan un vértice y producen inestabilidad, las bóvedas cuadradas
no son convenientes para la retención, siendo la forma más favorable la ovalada y de
profundidad media. Las bóvedas palatinas planas favorecen el desplazamiento lateral de las
prótesis por lo que son desfavorables para la retención y soporte.
Forma de la bóveda del paladar en V, cuadrada y ovalada
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-Línea de vibración sobre el paladar blando

La línea de vibración atraviesa el paladar
blando del surco hamular de un lado al
opuesto y refleja el movimiento del paladar
blando, el cual es fácilmente observable
cuando se le indica al paciente que diga “ah”,
representa el límite posterior para la
construcción de la dentadura superior. La
dirección de la línea de vibración varía de
acuerdo a la profundidad de la bóveda del
paladar, entre más alta sea la bóveda, más
abrupta y hacia adelante se ubicará esta.
Mientras que en una cavidad bucal con
bóveda plana la línea de vibración es
usualmente más posterior permitiendo un
área más amplia para el sellado palatino de
la dentadura superior.
Se encontrará entonces una línea de vibración:
A) cuando la bóveda del paladar es plana,
B) cuando la bóveda tiene profundidad media
C) cuando la bóveda sea profunda.
Ubicación de la línea de vibración del paladar blando
en sentido anteroposterior de acuerdo a la forma de la
bóveda del paladar
A) Más posterior en paladar plano
B) Posición media en paladar con profundidad media
C) Másanteriorenpaladarprofundo

-Forma y tamaño de los rebordes alveolares

Se refiere a la forma y al tamaño en su sección transversal. Se encontrarán rebordes en
forma de “U” los cuales tienen paredes paralelas y la cresta del reborde es redondeada,
siendo las forma más favorable
Rebordes en forma de “C” en los cuales su base es más estrecha que la cresta, creando
zonas retentivas que impiden la inserción y remoción atraumática de la dentadura
Rebordes en forma de “V” presenta una cresta filosa que lacera la mucosa que la recubre
al estar en contacto con la prótesis. El tamaño de los rebordes alveolares influye en
diferentes aspectos, los rebordes muy grandes disminuyen el espacio disponible para el
enfilado en un plano adecuado y estético, mientras que los rebordes muy atróficos ofrecen
mayor espacio para la colocación de los dientes artificiales, pero ofrecen poca retención en
la prótesis y poca resistencia al desplazamiento lateral de las mismas, siendo el tamaño
ideal un reborde residual
mediano.

Rebordes alveolares en forma

de U, en forma de C acostada y
en forma de V
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-Torus palatinos y mandibulares

Los torus son excrecencias óseas, no
neoplásicas, de crecimiento lento, que se
manifiestan habitualmente antes de los
30 años de edad, las cuales pueden
ocasionar problemas en el proceso de
confección de las prótesis. Cuando se
presentan en el paladar se tomará en
consideración su tamaño y relación con
respecto a la línea de vibración o límite
posterior de la construcción de la
dentadura superior. Los torus palatinos
cuyo tamaño discreto y ubicación se
consideren que no afectan la estabilidad
ni el sellado posterior pueden dejarse y construir la prótesis sobre ellos, pero si son
prominentes o se ubican cercanos a la línea de vibración deben ser removidos
quirúrgicamente.

En el caso de los torus mandibulares,

siempre se considera su remoción en
todos los casos puesto que la mucosa
que los recubre es muy fina y se lacera
fácilmente.

-Retenciones y prominencias óseas:

Son aquellas zonas en las que la base
de los rebordes alveolares residuales
es más estrecha que la porción crestal.
Esto representa un problema para la
inserción de una dentadura, porque el
flanco de la prótesis debería llegar a
una porción más estrecha pero
atravesando primero una porción más
ancha de reborde, lo que laceraría la
mucosa durante la inserción de la
prótesis hasta lograr su total asiento.
Por lo anteriormente explicado las
zonas retentivas deben ser
remodeladas de manera quirúrgica
para permitir la inserción y remoción
de la prótesis sin generar traumas, la remodelación consiste en reducir la porción ósea
prominente para al menos igualarla con la porción más estrecha de reborde hasta donde
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debe llegar el flanco de la dentadura. Cuando las retenciones óseas son discretas, no
son muy acentuadas y no están ubicadas en múltiples zonas entonces se puede planificar
un tratamiento no quirúrgico haciendo un alivio de la prótesis en la zona
correspondiente a la retención. Un alivio es un procedimiento que se realiza para reducir
el contacto de la prótesis con cierta zona específica de la mucosa, puede realizarse durante
el procesado de laboratorio de la prótesis o una vez procesada la prótesis, mediante el
desgaste de la zona interna de la dentadura donde exista mucho roce con la mucosa.

-Prominencias milohioideas
Los flancos de una dentadura inferior construida
correctamente se extienden en su porción lingual 2
mm por debajo de la línea milohioidea. Cuando las
líneas milohioideas son prominentes o filosas
pueden generar trauma en la mucosa por acción
del roce del flanco lingual de la prótesis hasta que
logra su asiento. Dependiendo del grado de
prominencia o filo se toma en consideración el
remodelado quirúrgico o el alivio de la zona al igual
que en el aparte anterior.

-Coloración de la mucosa
La mucosa de la superficie de asiento de los maxilares
edéntulos, o mucosa estacionaria, tiene por lo general
una coloración rosa pálida, mientras que la mucosa que
recubre los tejidos móviles, llamada también mucosa
móvil presenta una coloración rosa más intenso.
En ciertas ocasiones se pueden observar en algunos
pacientes pigmentaciones melanóticas en la mucosa
estacionaria las cuales son de coloración parduzca,
estas son típicas en pacientes de pieles oscuras. La coloración y los cambios de coloración
de la mucosa bucal si los hubiese deben ser descritos en su localización, extensión y
variación de color para poder realizar el diagnóstico de posibles lesiones o patologías
mucosas.

-Altura de las inserciones musculares y frenillos en relación al reborde alveolar residual: La

altura de las inserciones musculares en el vestíbulo bucal superior e inferior y en el área
lingual determina la profundidad de los surcos vestibular y lingual respectivamente, estas
alturas de las inserciones se toman en relación a los rebordes alveolares residuales, por lo
tanto, la presencia de unos surcos profundos proporcionan espacio para unos flancos de
mayor extensión de las dentaduras con los que se obtiene un mejor sellado y retención
protésica. La línea de inserción muscular en el área vestibular se identifica separando y
realizando suaves movimientos de los labios y carrillos, se debe observar a qué altura se
encuentra la unión entre los tejidos móviles del vestíbulo y la mucosa insertada que recubre
el reborde en el área vestibular, esa porción entre mucosa móvil y no móvil representa la
línea de inserción muscular. Por lo que se tendrán inserciones musculares altas, medias o
bajas en relación a la cresta del reborde alveolar residual y como tal deben ser descritas,
siendo las inserciones altas las más favorables en el maxilar superior y las bajas en el
maxilar inferior. En el maxilar inferior la profundidad del surco lingual estará
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determinada por la altura de las inserciones de la musculatura que conforma el piso bucal
en reposo, en este sentido las inserciones musculares bajas son favorables porque forman
un surco lingual profundo que permite la construcción de un flanco lingual largo que como
se señaló proporciona mejor sellado y retención. La altura de las inserciones musculares es
relativa también al grado de atrofia de los rebordes residuales. La altura de la inserción de
los frenillos labiales, laterales y lingual también debe ser descrita en el estudio de caso e
igualmente se correlaciona con la altura de los rebordes alveolares, siendo condiciones
desfavorables las inserciones de frenillos próximos al reborde alveolar pues obliga a realizar
escotaduras pronunciadas en los flancos protésicos que pueden repercutir en el sellado
periférico, en estas situaciones es posible la indicación de la o las frenectomías respectivas
en el plan de tratamiento.

Ejemplo de descripción de las inserciones musculares (sólo con fines didácticos) ya

que este aspecto debe evaluarse mediante la manipulación de labios y carrillos en el
área vestibular y la observación de la altura del piso bucal en reposo como ya fue
señalado: “En el maxilar superior se observan inserciones musculares altas en el área
vestibular anterior y posterior respecto al reborde residual. El frenillo labial presenta una
inserción alta, mientras que el lateral izquierdo presenta una inserción media respecto al
reborde alveolar, no se observa frenillo lateral derecho. En el maxilar inferior las inserciones
musculares son altas en el área vestibular anterior y medias en las regiones laterales. No se
observan inserciones de frenillos vestibulares en el maxilar inferior. En el área lingual las
inserciones musculares son altas en su totalidad al igual que el frenillo lingual”
Altura de las inserciones musculares y de frenillos

-Tejidos Móviles: Las dentaduras totales deben ser construidas sobre una mucosa con un
grado de resiliencia que garantice su estabilidad, la presencia de tejidos móviles en la
superficie de asiento de las dentaduras ponen en peligro este aspecto, mientras que los
tejidos móviles en las áreas periféricas repercuten de manera desfavorable en el sellado,
por lo que debe ser considerada su remoción quirúrgica en el plan de tratamiento. En los
casos de gran atrofia de los maxilares, con inserciones musculares muy próximas a los
rebordes residuales, los tejidos móviles que pudiesen encontrarse sobre dichos rebordes
como consecuencia del proceso atrófico, pudiesen ser mantenidos, ya que su eliminación
quirúrgica eliminaría también el ya reducido surco vestibular y así también la posibilidad de
confeccionar un flanco con una altura suficiente que garantice un sellado periférico. Los
tejidos móviles deben ser identificados en la zona que se encuentran y el maxilar respectivo
donde estén ubicados.
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-Evaluación de los modelos montados en articulador

El estudio de los modelos anatómicos montados es en un articulador de bisagra. Se debe
confeccionar previamente unos dispositivos denominados placas de articulación para la
realización del registro de relación céntrica y el montaje de los modelos.
Las placas de articulación constan de una base de acrílico construida sobre el
modelo anatómico y sobre la superficie de asiento de los maxilares.
Sobre la base de acrílico se confeccionan unos rodetes de cera que ayudan a restituir la
dimensión vertical y soporte labial perdidos como consecuencia de la pérdida dental, estas
son confeccionadas con las siguientes características:
En la porción anterior estos rodetes deben tener la angulación necesaria que le den el
adecuado soporte a los labios, en la parte posterior los rodetes se ubican sobre los rebordes
alveolares. El largo del rodete de cera superior en su porción anterior dependerá de la
relación labio alveolar, en los labios largos, el rodete se construye al ras del labio superior
en reposo, en los labios normales, se expone 2 mm de rodete y en los cortos 3 mm.
El largo del rodete inferior siempre será al ras o 1 mm por debajo del labio inferior. Visto
de frente el rodete de cera superior será paralelo a la línea imaginaria que pase por el
centro de las pupilas o línea bipupilar y en la porción lateral será paralelo a la línea
imaginaria que pasa por el tragus al ala nasal. La inclinación de este plano superior es
transferida al inferior (reblandeciendo el rodete de cera inferior) hasta determinar una
dimensión vertical adecuada del tercio inferior facial. Luego de ser construidas las placas de
articulación con estas características es tomado el registro de relación céntrica mediante la
interposición de cera reblandecida entre ambas caras oclusales de los rodetes. Así fijados
entre sí ambas placas de articulación se asientan sobre los modelos y se montan con yeso
parís en articulador de bisagra y se espera a su fraguado. Se ajusta el tornillo del articulador
hasta que toque su base lo cual actuará como vástago que mantiene el espacio entre los
maxilares cuando las placas son retiradas y se procede a la evaluación de los modelos.

Placas de articulación sobre modelo

Placas de articulación con soporte y largo adecuado y chequeando paralelismo con la

línea bipupilar y el plano tragus ala nasal
MILANGELITH DOS SANTOS

Caso montado en articulador de bisagra, Los 3 aspectos a evaluar en los modelos

son:

- Relación Sagital de los maxilares (sentido antero posterior)

Para la evaluación de la relación sagital de los maxilares entre sí, se retiran las placas de
articulación del montaje y en una vista lateral de los modelos,
Se orientara más adelante en la selección del ancho de los dientes antero inferiores, se
observa la porción anterior de los rebordes alveolares para poder clasificar en:

 Ortognasia: el maxilar superior se encuentra 2 mm

por delante del inferior

 Retrognasia: el maxilar inferior se encuentra 3 mm

o más detrás del superior

 Prognasia: el maxilar inferior se encuentra 3 mm o

más delante del superior
MILANGELITH DOS SANTOS

Relación de Centros de Reborde y su importancia para el futuro enfilado dentario (sentido

transversal): Las relaciones transversales de los rebordes tienen importancia en la ubicación
de los dientes artificiales posteriores superiores e inferiores entre sí en sentido transversal.
El enfilado de los dientes anteriores en dentaduras totales se realiza en la posición tal que
brinden el adecuado soporte labial, sin embargo, los dientes posteriores siempre deben
ubicarse sobre el reborde alveolar para una adecuada transmisión de fuerzas a las zonas
de soporte. Para esta evaluación se examina el montaje de los modelos en una visión
frontal con las placas de articulación retiradas. Cuando el centro del reborde alveolar
residual superior coincide o se encuentra ligeramente por fuera del inferior, el enfilado
dentario en la parte posterior tendrá un resalte vestibular (overjet), mientras que cuando el
centro de reborde alveolar superior se encuentre por dentro del inferior, el enfilado dentario
en el sector posterior se realizará en mordida cruzada. Pudiéndose presentar casos en los
que de un lado quede cruzado y el otro lado con resalte vestibular, casos cruzados a ambos
lados o casos con resalte vestibular a ambos lados. Esta relación de los centros de reborde
se describe individualmente para el lado derecho e izquierdo respectivamente.
MILANGELITH DOS SANTOS

Espacio disponible para el enfilado (sentido vertical)

Cuando se confeccionan las placas de articulación, estas se ajustan en las extensiones y
planos que fueron descritos anteriormente, las placas también fueron ajustadas a una altura
que restituyen la dimensión vertical perdida en el paciente cuando ellas están en oclusión,
por lo tanto, la altura de cada placa individualmente representa la altura disponible para la
ubicación de los dientes artificiales. Para medir el espacio disponible para el enfilado
dentario en el maxilar superior se retira del articulador la placa superior y se deja la placa de
articulación inferior, entonces con una regla milimetrada se mide el espacio que existe entre
el reborde alveolar y la cara oclusal del rodete inferior en su porción anterior y posterior de
cada lado (este es el espacio disponible para el enfilado) en el caso del maxilar inferior se
hace lo contrario, se retira la placa inferior y se deja la superior y se realizan las mediciones
respectivas. Se debe tener la precaución de haber ajustado el tornillo de dimensión vertical
del articulador hasta que toque su base ya que ese representa el vástago del articulador y
mantiene la dimensión vertical que daban los rodetes aunque estos sean retirados de los
modelos. La cara oclusal del rodete de cera representa el futuro plano oclusal de la prótesis
el cual fue establecido adecuadamente mediante el ajuste de sus superficies.

Puede darse el caso que luego de retirar las placas de articulación el espacio disponible
para el enfilado dentario sea tan reducido que imposibilita la colocación de los dientes
artificiales, esto puede ser debido a varias situaciones:
 Hiperostosis de las tuberosidades y rebordes prominentes: tanto en sentido
horizontal como vertical reducen el espacio para la colocación de los dientes en los
planos establecidos.
 Senos neumatizados: cuando los senos maxilares presentan obstrucciones que
comprometen su fisiología el aumento de la presión interna del aire en esta cavidad
haceque ella se expanda tanto en sentido trasversal como en el vertical y reduce el
espacio para la colocación de los dientes posterosuperiores.
MILANGELITH DOS SANTOS

 Hiperplasia fibrosa focal: es el aumento del grosor de la mucosa que ocurre a nivel
de las tuberosidades maxilares y que afecta al reborde residual en sentido vertical.
Esto ocurre comúnmente en los casos que el paciente es portador de una dentadura
monomaxilar superior con presencia de dientes naturales anteroinferiores (no utiliza
prótesis inferior para los dientes posteriores perdidos) El contacto de los dientes
naturales sobre la dentadura total en la parte anterior provoca una rotación en la
misma, tendiendo a despegarla de la parte posterior, lo que genera una presión
negativa aumentada en la parte posterointerna y produce el crecimiento de los
tejidos blandos en sentido vertical.
 Hiperplasia ósea vertical: como fue explicado previamente, en los casos que hay
presencia de dientes naturales con pérdida de sus antagonistas a los cuales no se
les haya hecho restitución protésica, el conjunto de dientes junto con su proceso
alveolar desarrollan un crecimiento en sentido vertical que si es muy pronunciado
reduce el espacio para la colocación de los dientes en el maxilar edéntulo.
Cuando no exista el espacio necesario para el enfilado, este debe proporcionarse vía
quirúrgica para la ubicación de los dientes atendiendo a las causas, ya sea eliminando el
crecimiento óseo o de tejido blando en sentido vertical o realizando un procedimiento
quirúrgico para desneumatizar el seno maxilar. En el caso de hiperplasias óseas verticales
con la presencia de dientes se planifican distintos tratamientos que van desde el desgaste
de los dientes naturales para reducir su altura y proporcionar espacio antagonista, hasta
cirugía para desplazar el conjunto dientes y reborde en sentido apical.

Espacio insuficiente para base

protésica y enfilado en caso
monomaxilar superior como
consecuencia de hiperostosis de
la tuberosidad maxilar

Consideraciones en caso de
presencia de dientes
En los estudios de caso en los que
se planifican dentaduras
monomaxilares, debe tomarse en consideración la altura de los dientes que estén
presentes en el maxilar opuesto al edéntulo, ya que esta altura tiene implicaciones tanto
estéticas para la dentadura en construcción como implicaciones para el establecimiento del
futuro plano oclusal, el cual no puede desligarse de aquel que brindan los dientes
remanentes.

Cuando se da el caso edéntulo monomaxilar

superior con presencia de dientes
anteroinferiores que es lo más frecuente, los
dientes anteroinferiores al estar dispuestos de manera correcta no se exhiben con el labio
MILANGELITH DOS SANTOS

inferior en reposo, ellos se encuentran al ras o 1 mm por debajo del borde labial, esto
permite el establecimiento de una altura adecuada del plano oclusal que exhibirá de manera
suficiente y estética los dientes de la prótesis superior.
Cuando los dientes remanentes anteroinferiores se exhiben por encima del borde del
labio inferior, esto implica que el plano de oclusión se construirá más elevado, por lo tanto,
los dientes de la dentadura superior se exhibirán mucho menos en la medida que los
dientes naturales inferiores se exponen más arriba del labio inferior. Si se presenta el caso
que los dientes anteroinferiores naturales están muy por debajo del borde de labio
como por ejemplo en los casos de mucho desgaste, entonces debe planificarse la
restitución de la altura por medios restauradores que nunca sobrepasen la altura del borde
labial. En los casos de dientes remanentes anteroinferiores a una altura adecuada
respecto al labio y cuyos bordes incisales hayan sufrido de atricción la cual no representen
riesgo de caries, no debe realizarse restauración alguna en ellos pues elevaría la altura del
plano oclusal con las implicaciones estéticas ya mencionadas. En aquellos casos en los
cuales los dientes remanentes presenten alturas variadas entre sí, debe planificarse la
unificación de estas alturas ya sea con desgaste y restitución pero siempre con la prioridad
de acercar la altura de sus bordes incisales al del labio inferior en reposo por las
implicaciones estéticas antes señaladas. La relación de los bordes incisales de los dientes
remanentes respecto al labio en reposo se debe señalar en milímetros en el estudio del
caso en cuestión.

Paciente con dientes remanentes inferiores con demasiada exposición sobre el borde
libre del labio inferior.
Interconsultas requeridas antes de la planificación del tratamiento
Siempre que sea necesario deben realizarse las interconsultas con las especialidades
odontológicas que sean pertinentes y que conlleven a la toma de decisiones más
adecuadas para el caso que se está planificando. Las interconsultas requeridas deben ser
indicadas en el estudio de caso.
MILANGELITH DOS SANTOS

3. Aspectos concluyentes

En dentaduras totales se consideran dos tipos de planes

de tratamiento.
 Plan de tratamiento ideal, señala la opción más
favorable para la construcción y el desempeño exitoso de las
prótesis, sin embargo, no siempre se dan las condiciones
ideales tanto de salud, que permitan su acción, ejemplo las
contraindicaciones absolutas de cirugías por condiciones
sistémicas, medicamentos o casos muy elaborados, los
cuales el paciente no pueda asumir los costos. Se recurre
entonces a un:
 Plan de tratamiento a realizar, el cual toma en
consideración alternativas menos complejas que conlleven a un tratamiento exitoso,
pero con menos de los que plantea el tratamiento ideal. En el plan de tratamiento se
deben señalar y con el orden más conveniente todas las actividades que se llevarán
a cabo incluyendo la construcción de la dentadura. Un ejemplo de plan de
tratamiento sería:
1. Exodoncia quirúrgica del 13, 14 y 15 y eliminación de retención ósea en la zona del 23 en
el mismo acto quirúrgico
2. Nivelación del plano dentario por desgaste
3. Confección de dentadura total superior y parcial removible inferior

Como ha de notarse el estudio y planificación de caso es un procedimiento extenso

que requiere una evaluación minuciosa que recabe la información para la toma de
decisiones acertadas que conlleven al éxito del tratamiento en dentaduras totales.