Hemorragia Digestiva Alta 2012

UNIVERSIDAD
DE CUENCA.
FACULTAD DE
HEMORRAGIA
CIENCIAS
MEDICAS DIGESTIVA ALTA
CATEDRA DE FARMACOLOGIA

Tutor: Md. José Roldán

Autores: Carlos Encalada, César Morales, Juan Bernardo Pesántez

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Tabla de contenido
Resumen............................................................................................................................................ 3
Introducción. ...................................................................................................................................... 3
Definición ........................................................................................................................................... 3
Factores Pronósticos ....................................................................................................................... 4
Etiología ............................................................................................................................................. 4
Clasificación .................................................................................................................................. 4
Hemorragias digestivas altas no varicosas .......................................................................... 4
Hemorragias digestivas varicosas ......................................................................................... 6
Tratamiento para la hemorragia digestiva alta (HDA): ............................................................... 6
Medidas generales ....................................................................................................................... 7
Tratamiento HDA No Varicial...................................................................................................... 8
Tratamiento Farmacológico De La Hemorragia Digestiva Alta No Varicial......................... 8
Tratamiento Farmacológico Para Hemorragia Digestiva Alta Varicial. ................................ 9
Referencias Bibliográficas: ......................................................................................................... 9

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Resumen.
La hemorragia digestiva alta se refiere al sangrado del tubo digestivo en su porción inicial,
y media, sobre el ángulo de Treitz, que se manifiesta con hematemesis y melenas en
ciertas ocasiones, su etiología es de diversa índole siendo la más común la ulcera
sangrante causada por helicobacter pylori, otras tienen como causa procesos diversos
que se mencionan a lo largo de este texto.
Debido a este problema de salud se han desarrollado diferentes medidas terapéuticas
para el paciente con hemorragia digestiva alta según su clasificación en varicosa y no
varicosa, siendo el tratamiento de primera línea según el estudio (11) de la bibliografía la
Somatostatina y la endoscopia terapéutica para la hemorragia digestiva alta varicosa, y
para la no varicosa un inhibidor de la bomba de protones como es el omeprazol.
El diagnostico se realiza mediante clínica pero el examen que confirma la presencia de
sangrado y que valora la evolución del cuadro es la endoscopia digestiva.
En la mayoría de patologías que cursan con sangrado digestivo alto y que tienen dentro
de su sintomatología la presencia de varices, el tratamiento a elegir es la endoscopia
terapéutica.
Así a lo largo de este texto se detallan las medidas que se deben tomar en cuenta para
reducir la mortalidad de pacientes que cursan con este tipo de hemorragia.

Introducción.
Debida a la alta incidencia de gastropatías de diferente índole, las mismas que por
diversos factores agravantes se pueden convertir en hemorragias tipo digestivas y de
localización alta, ya que estas se localizan en el tracto digestivo alto, además de
patologías de otra localización como la hipertensión portal que cursa con alteración del
tubo digestivo alto, los profesionales de salud se ven cada vez mas presionados a
desarrollar el tratamiento adecuado para las diferentes entidades que provocan este
sangrado digestivo alto, así, los estudiantes quienes desarrollamos el contenido de este
documento hemos tomado de diferentes guías clínicas de información veraz, las partes
que henos creído mas importantes para el manejo de la HDA, con el fin de proporcionar a
nuestros compañeros aspirantes a médicos, la información más certera posible con el fin
de mejorar tanto la morbilidad como la mortalidad de este problema de salud.

Definición
Todo sangrado que se origina por lesiones ubicadas entre el esófago y el duodeno ( EES
y Angulo de treitz) o aquella exteriorizada en ese sector del tubo digestivo pero generada
por lesiones en otros órganos como el hígado y las vías biliares o la aorta (Fístula aorto
duodenal).(1)

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La hemorragia digestiva alta (HDA) es una urgencia frecuente, con una incidencia anual
de 50 – 150 casos por 100000 habitantes. La mortalidad asociada a la HDA se concentra
en pacientes de:Edad avanzada, Enfermedades graves asociadas y los que presentan
recidiva.(2)

Factores Pronósticos
 Consumo de AINES: El uso de aspirina y otros AINES causan, también, úlceras
gástricas y duodenales y aumentan la probabilidad de complicaciones como la
hemorragia, en pacientes con enfermedad ulcerosa de base (2)
 Edad: El riesgo de padecer hemorragia y mortalidad e menores a 60 anos es del
4-9 % y de 60 del 14 -39 (2)
 Enfermedades asociadas: cardiopatía isquémica, insuficencia cardiaca, EPOC,
diabetes mellitus, HTA, Cirrosis, etc. (2)
 Gravedad de la hemorragia: Hematemesis, shock hipovolemico, y concentración
de hemoglobina. (2)
 Tipo, localización y tamaño de la lesión sangrante: ulceras localizadas en la
curvatura menor parte alta del estomago y en la cara posterior del bulbo es menor el
riesgo de recidivancia. (2)

Etiología

Tabla # 1. Etiologías más Frecuentes de la Hemorragia

Digestiva Alta
Etiología Frecuencia %
Ulcera péptica gastroduodenal 40-50
Varices esofágicas 15-25
Erosiones gástricas y duodenales 10-15
Síndrome de Mallory-Weiss 5-15
Esofagitis 5-10
Neoplasias 3-4
Enfermedad de Dieulafoy 1-2
Autor: F. feu Caballé y J. Teres Quie. 2006 (2)

Clasificación

Hemorragias digestivas altas no varicosas

 Enfermedad ulcerosa péptica

El sangramiento en la UGD se produce por erosión en los márgenesdel nicho o en la
pared de una arteria o vena subyacente a la úlcera. Lahemorragia tiende a ser más
importante, cuando se compromete un vasoigual o mayor de 2 mm de diámetro y/o
cuando la úlcera es subcardial ode cara posterior de duodeno. (3, 4)

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Los dos causas etiológicas más importantes de la úlcera gastroduodenal son el consumo
de AINE y la infección por H. pylori. El H. pylori se halla presente en el 90 % de las
úlceras duodenales y en el 60 % de las úlceras gástricas. Así mismo, en más de la mitad
de los ingresos por úlcera existe el antecedente de ingesta de AINE. (3, 4)

 Síndrome de MalloryWeiss.
Los vómitos y las arcadas pueden asociarse a desgarro del esófago distal y la HDA se
produce cuando la herida del esófago se extiende hasta plexos arteriales o venosos.
Frecuente en alcohólicos. Los desgarros se cierran en su mayoría a los 2 días . La
endoscopía muestra una ulceración elíptica o lineal a nivel de la unión esófago gástrica,
en relación a una hernia hiatal o por debajo de la unión esófago gástrica. (3, 4)

 Angiodisplasia del tracto digestivo alto

La angiodisplasia se conoce también bajo los nombres de malformación arterio venosa,
telangiectasia y ectasia vascular. Endoscopia es normal, historial de anemia crónica. (3,
4)

 Lesión de Dieulafoy
Corresponde a un vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo cubre sin
que exista una úlcera previa. (3, 4)
Determina un sangramiento masivo, habitualmente intermitente, de tipo arterial.
Endoscopia normal . La lesión se ubica con frecuencia a nivel subcardial ypuede parecer
un simple mamelón puntiforme. (3, 4)

 Erosiones gástricas y duodenales

Por AINES, Pacientes hospitalizados con insuficiencia respiratoria con ventilación
mecánica, Shock, quemaduras, traumatismo cráneo encefálico (3, 4)

 Esofagitis

Únicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que precise tratamiento
endoscópico. (3, 4)

 Neoplasias
Las neoformaciones de estómago son otras de las entidades que pueden causar
hemorragia intestinal alta. Entre otros destacan carcinomas, linfomas, leiomiomas,
leiomiosarcomas, carcinoide y pólipos adenomatosos 52. En general, se presentan como
pérdidas de sangre oculta, sin embargo, en ocasiones pueden provocar una hemorragia
significativa. (3, 4)

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Hemorragias digestivas varicosas

Várices esófago gástricas (VEG)

Las VEG traducen la aparición de hipertensión portal, la que esproducto del daño crónico
del hígado, habitualmente en etapa de cirrosis,y de la esquistosomiasis. (3, 4)

 Mecanismo fisiopatologico
La hipertensión portal es un síndrome caracterizado por un aumento patológico del
gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior, llamado gradiente de
presión portal. Se considera que existe hipertensión cuando éste gradiente es superior a 5
mmHg. La presión portal está determinada por la relación entre el flujo sanguíneo portal y
la resistencia vascular (Ley de Ohm). En el hígado sano, existe un gran árbol vascular de
baja resistencia, sin embargo, en el hígado cirrótico hay un marcado aumento de la
resistencia al flujo sanguíneo portal, factor determinante de la hipertensión portal 39. Para
intentar descomprimir el sistema venoso portal, se forma una amplia red de colaterales
portosistémicas, siendo las de mayor importancia clínica las várices gastroesofágicas.
Junto al aumento de la resistencia hepática, en la cirrosis, produce aumento de la presión
en las venas esofágicas existen dos factores implicados en el crecimiento de las várices:
la elevación de la presión hidrostática en el interior de la variz y la presencia de alto flujo
sanguíneo en el territorio porto colateral. Diversos estudios demuestran que la presión
varicosa media durante un episodio de sangrado agudo es de 20 mmHg. Presiones
varicosas superiores a 18 mmHg se asocian a hemorragia persistente o a recidiva precoz.
Las várices esofágicas se forman cuando el gradiente de presión portal está por encima
de 12 mmHg. Las várices esofágicas se forman cuando el gradiente de presión portal está
por encima de 12 mmHg. (4, 5)

Tratamiento para la hemorragia digestiva alta (HDA):

Tabla # 2 Criterios diagnósticos de HDA [6]

Clínica Confirmar el diagnostico
Hematemesis o melena Tacto rectal positivo para la melena
Antecedentes de síndrome ulceroso, Si no se ve melenas, la aspiración por
vómitos, ingesta de medicamentos sonda nasogástrica dará la salida de
sangre fresca y contigua. A menos que la
sangre provenga del duodeno
El examen físico: taquicardia, Si no hay compromiso de conciencia no
hipotensión, shock y palidez variante en instalar sonda naso gástrica ni vía venosa
piel y mucosas, hepatomegalia, y trasladar a urgencia hospitalaria
esplenomegalia, ascitis, estigmas, arañas
vasculares
La sangre fresca con manifestaciones de
hipovolemia es una perdida de menos
1000-1500ml e interrogar acerca de

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alcohol, gastrolesivos, ulcera péptica

Autores: C. Morales, C. Encalada. 2012

Fuente: Balanzó Tintoré, C. Villanueva Sánchez. (6)

Medidas generales
Atención primaria para hemorragias varicosas y no varicosas
1 Intubación orotraqueal si hay alteración consciencia o depresión respiratoria. (7)
2 Colocación de 2 vías venosas periféricas e iniciar perfusión de cristaloides o coloides
(solución fisiológica 0.9 % en chorro hasta estabilizar). (7)
3 Posición en decúbito lateral izquierdo para evitar aspiraciones. (7)
4 Elevar miembros inferiores si hay hipotensión severa. (7)
5 Extracción de muestra sanguínea. (7)
6 Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuación 40 mg IV/8h. (la mayor alcalinización
del pH gástrico inducida por Omeprazol favorece la acción de los factores de
coagulación y la adhesividad plaquetaria). (7)
7 Traslado al Hospital. (7)

Tabla # 3 Valoración de la Pérdida de Sangre

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida en % de la hasta 15 15-30 30- 40 mayor 40

volemia

Frecuencia cardíaca < 100 100- 120 120- 140 mayor 140

Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Frecuencia 14-20 20- 30 30- 40 Mayor 40
respiratoria

Diuresis (ml/n) 30 20- 30 5- 15 Mínima

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SNC. Estado mental Ligeramente Moderadamente Ansioso y Letárgico
ansioso ansioso confuso

Reposición Cristaloides Cristaloides Cristaloides Sangre

Sangre Cristaloides

Autor: F. J. Montero Pérez . 2002 (8)

Tratamiento HDA No Varicial

Atención secundaria
1 Realizar historia y exploración clínica adecuadas según la etiología probable de la
hemorragia. (7)
2 Estimación de la volemia. (7)
3 Canalizar vía venosa periférica de suficiente calibre y vía venosa central (que permite
medición de Presión venosa central). (7)
4 Infundir cristaloides y/o coloides. (7)
5 Extracción sanguínea para hemograma, estudio de coagulación, perfil bioquímico y
pruebas cruzadas para disponer de 4 unidades de hematíes. (7)
6 Colocación de sonda nasogástrica. (7)
7 Valorar colocación de sonda vesical para monitorización de diuresis. (7)

Pasos posteriores

A Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinámicamente:

Se realiza una endoscopia urgente e ingresa a observación. (7)
B Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinámicamente:
Debe ingresar en UCI y se debe realizar endoscopia de emergencia. (7)
C Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrágico:
Intervenirse de inmediato y si es posible realizarse endoscopia de emergencia
preoperatoria en el quirófano. (7)

Tratamiento Farmacológico De La Hemorragia Digestiva Alta No Varicial.

El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la

ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha
sido el mayormente estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva
hemorrágica, ni las necesidades de cirugía. Sin embargo, es conocido que la secreción
acidopéptica, por digestión enzimática proteolítica disuelve el coágulo, promoviendo una
recidiva. Según estudios recientes, se recomienda el empleo de omeprazol o
administrado por vía intravenosa con bomba de perfusión continúa a dosis de 8
mg/h, precedido de un bolo de 80 mg (10). La Somatostatina no ha demostrado ser
eficaz para el control de la hemorragia aguda. (8)

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Tratamiento Farmacológico Para Hemorragia Digestiva Alta Varicial.

El paciente habitualmente tiene signos clínicos de hemorragia activa y con Repercusión

hemodinámica por lo que se indicará la realización de endoscopia de emergencia. A
continuación podremos encontrar:
A Lesión responsable del sangrado no varicosa, se tratara añadiendo las medidas
necesarias para prevención de encefalopatía y /o peritonitis bacteriana espontánea ( esto
último si existe ascitis). Mención especial merece el manejo cuidadoso de la fluidoterapia
en estos pacientes, siendo preferible la administración de coloides a cristaloides, ya que a
pesar de ser frecuente la hiponatremia ésta suele ser dilucional y no susceptible de
corrección con suero salino lo cual incrementaría la extravasación de líquido al tercer
espacio. (8)
B Lesión responsable del sangrado varicosa, en cuyo caso se hará todo lo anterior y
además se intentará tratamiento hemostático. (8)

 Fármacos a utilizarse y dosis:

Somatostatina: Es un bolo inicial IV de 500 microgramos, seguido de 250mcgrs cada hora
en perfusión contínua (Total: 3mgrs IV/12 h). Hay estudios que demuestran que bolos
repetidos de 250 mcgrs cada 4 horas mejoran los resultados. (9, 11)

Glipresina: (un derivado de la vasopresina de vida media más prolongada y menores

efectos secundarios) es 2mg/4h IV hasta 24-48 h después del control de la hemorragia.
(9, 11)

 También existen otros métodos terapéuticos tales como la endoscopia terapéutica,

el shunt porto cava intrahepatico (TIPS), e incluso el transplante de hígado, que no
se explican en este documento.

En caso de hemorragia por varices fundicas el tratamiento inicial consiste en la

administración de fármacos vasoactivos. Si la endoscopia demuestra hemorragia activa,
el tratamiento endoscópico de elección es la inyección de adhesivos titulares (cianocrilato)
y de segunda elección la ligadura con bandas. En caso de fracaso no se debe demorar la
indicación de TIPS. (9)

Referencias Bibliográficas:
1. Intramed libros virtuales. “Hemorragia digestiva alta”. [Sitio en Internet]. Disponible
en: http://www.intramed.net/sitios/librovirtual1/pdf/librovirtual1_34.pdf. Acceso el Junio 17
de 2012.

2. F. feu Caballé y J. Teres Quie. Enfermedades Gastrointestinales. “Hemorragia

digestiva alta”. Medicina Interna. 15 ed. Farreras y Rozman, 2006 p. 276-80.

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3. “D.P.Arciniegas (Clínica Monte Sinaí, comunicación personal, 19 de junio de
2012) se observo que los pacientes presentan distintas particularidades en la formación
de las lesiones y mediante la clínica se podrá reconocer las mismas.”

4. Milton Pérez Guartambel, Urgencias en atención ambulatoria, Transvisual.

enfermedades digestivas “Hemorragia digestiva alta”. 1 ed. Cuenca, Universidad de
Cuenca; 2011: 97-98

5. Gicela Portilla M. “Factores de riesgo y causas de hemorragia digestiva alta en el

servicio de clínica del Hospital Vicente Corral Moscoso”. Cuenca: Universidad de Cuenca,
2009

6. Balanzó Tintoré y C. Villanueva Sánchez. “Hemorragia digestiva alta” [Sitio en

Internet] Disponible en: http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir12-11/12-11-05.htm.
Accesado el Junio 19 de 2012.

7. Plan de andaluz de urgencias y emergencias. “Manejo del paciente con

hemorragia digestiva alta”. [Sitio en Internet]. 2003. disponible en:
http://personal.telefonica.terra.es/web/enfermeriaavanzada/MANUALES%20EMERGENCI
AS/HDA.pdf. Accesado en junio 18 de 2012

8. F. J. Montero Pérez. “Manejo de la hemorragia digestiva alta en urgencias”. 2002.

[Sitio en Internet]. disponible en: http://www.semes.org/revista/vol14_1/S19-S27.pdf.
Accesado el junio 21 de 2012.

9. Rodríguez García José Luis. Diagnóstico y Tratamiento Médico: DTM. Marban

“Hemorragia Digestiva Varicosa”. 2ª edición. Madrid; 2010:1117-18

10. “Proton pump inhibitors versus histamine-2-receptor antagonists for the

management of iatrogenic gastric ulcer after endoscopic mucosal resection or endoscopic
submucosal dissection: a meta-analysis of randomized trials”, Yang Z, Wu Q, Liu Z, Wu K,
11/11/2009, disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22075541, accesado el 2
julio del 2012

11. “Somatostatin adjunctive therapy for non-variceal upper gastrointestinal rebleeding

after endoscopic therapy”, Choi CW, at all, 07/08/2011, disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21876636, accesado el 2 de Julio del 2012.

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