RESUMEN COLOPROCTOLOGIA.

TEMA 1, ANATOMIA ANO Y RECTO.

EL ANO es un conducto de 15 a 20 mm de altura, que constituye el extremo inferior del
tubo digestivo. Está situado en el surco interglúteo, por delante del coxis. Se extiende
desde la unión mucocutánea hasta la línea pectinea.
Está limitado por:
• Hacia arriba, por la línea anorrectal, que pasa por el borde libre de las válvulas
semilunares.
• Hacia abajo, por la línea anoperineal.

Bajo la piel se encuentra la fascia superficial, muy gruesa, de textura areolar y con
abundante grasa. Contiene dos o tres ramas del nervio perforante cutáneo.
El conducto anal anatómico va desde la línea pectínea o dentada hasta el borde
anal. La línea pectínea o dentada marca el sitio de transición entre la mucosa rectal
cilíndrica y el anodermo epidermoide
El ano comprende 5 grupos musculares:
El esfínter interno: constituye un engrosamiento de las fibras musculares circulares
del recto, el límite inferior de este músculo corresponde a la línea Blanca de Hilton. Es
un músculo involuntario.
El esfínter externo: Comprende tres grupos de fibras, subcutáneo, superficial y
profundo; es voluntario.
El grupo muscular profundo se continua con los haces pubo-rectales del elevador del
ano.
El elevador del ano: Forma un embudo insertado en la pelvis, confluyendo hacia el
recto.
El músculo elevador del ano en conjunto con un segundo músculo del piso pélvico, el
músculo coccígeo, forman el llamado diafragma pélvico

El musculo elevador del ano, es el musculo más extenso de la pelvis; tiene tres
haces:
– Ileocoxigeo: o se inserta en las regiones laterales a la sínfisis de pubis y en el arco
tendinoso de músculo elevador del ano (un engrosamiento ancho curvo y cóncavo de la
fascia obturatoria) y hacia posterior se inserta en el ligamento anococcígeo lateral a las
dos últimas vértebras coccígeas
– Pubocoxigeo: se origina lateral al origen del haz puborrectal, en la sínfisis del pubis,
sobrepasando el recto e insertándose a nivel del cóccix.
– Puborectales: se origina desde la cara posterior de ambos lados de la sínfisis del
pubis, El haz puborrectal es un fascículo muscular grueso que avanza hacia posterior e
inferior hasta detrás del recto a nivel de la unión anorrectal donde sus fibras se cruzan
dando la característica forma de “U”.
 El control de este músculo está dado por inervación proveniente del nervio para
el músculo del elevador del ano proveniente del plexo sacro, ramas del nervio
pudendo, perineal y rectal inferior.

Corrugator cutis ani: Se trata de una fina capa muscular de fibra lisa (contracción
involuntaria) que rodea el ano de forma radiada desde el orificio.
Musculo coccígeo: Se sitúa por delante y paralelo al anterior. Se trata de un plano
triangular de fibras musculares y tendinosas que se originan en la espina isquiática y el
ligamento sacrociático menor (vértice) y se insertan en el margen del coxis y la parte
baja del sacro (base).
La llamada fosa isquiorrectal es un espacio situado entre el final del recto y la
tuberosidad isquiática, que tiene forma triangular con la base hacia la superficie del
cuerpo. Está limitada:
• Por dentro, por el esfínter del ano, el elevador del ano y el músculo coxígeo.
• Por fuera, por la tuberosidad isquiática y la fascia del obturador.
• Por delante, por la línea de unión de la fascia superficial con la base del ligamento
triangular.
• Por detrás, por el margen del glúteo mayor y el ligamento sacrociático.
El espacio está relleno de tejido adiposo.
En su pared externa, por encima de la tuberosidad isquiática, se encuentra la arteria
pudenda interna, con sus venas acompañantes y las dos ramas del nervio pudendo.
Estas estructuras están incluidas en una vaina formada por la fascia del obturador
(canal de Alcock).
EL RECTO constituye los últimos 12-15 cm del tubo digestivo. Empieza a la altura de la
tercera vértebra sacra y termina en el ano.
Tiene una configuración curvada en el plano frontal y en el planosagital, acoplándose a
la concavidad sacrocoxígea y atravesando luego el diafragma perineal común ángulo
casi recto.
Se divide en dos segmentos:
• Recto intrapelviano: Su pared se compone de varias capas: la más interna es la
capa mucosa, seguida de la capa submucosa, de tejido conectivo laxo, y de la capa
muscular, de fibras transversales en el plano profundo y de fibras longitudinales en el
plano superficial.
Esta porción del recto se divide a su vez en dos fragmentos:
• Fragmento intraperitoneal (tercio superior), que está recubierto por peritoneo en la
cara anterior y laterales. La reflexión peritoneal de la cara anterior forma el llamado
fondo de saco de Douglas, a unos 6 cm del ano.
• Fragmento extraperitoneal, por debajo de la línea de reflexión del peritoneo.
Contiene la ampolla rectal.
Los límites de este fragmento son:
– por delante, en el varón la aponeurosis prostatoperineal de Denonvilliers y en la mujer
el tabique rectovaginal;
– a los lados hay tabiques que contienen vasos y nervios. En la parte más baja se
llaman aletas o ligamentos laterales del recto y contienen la arteria y venas
hemorroidales medias;
– por detrás se encuentra la fascia propia del recto, separada del sacro por la fascia de
Waldeyer
• Recto perineal (canal anal): Es la porción que atraviesa la musculatura perineal y
mide 3-4 cm.
Su límite superior es la línea anorrectal, que constituye el borde superior del músculo
puborrectal.
Por debajo lo limita la línea anopectínea, que se encuentra entre los músculos esfínter
externo y esfínter interno.
Espacios celulares perirrectales, que se denominan:

 Espacio submucoso: en el canal anal, por encima de la línea pectínea y entre la

mucosa y el
esfínter externo.
• Espacio subcutáneo perianal: en la parte inferior del canal anal.
• Espacio interesfinteriano: tejido conjuntivo entre ambos esfínteres.
• Espacio isquiorrectal: de forma piramidal, limitado por delante por el esfínter externo y
el elevador del ano, y por fuera por el obturador interno y el isquion.
• Espacio retroesfinteriano: comunica las fosas isquiorrectales.
• Espacio pelvirrectal o supraelevador: por encima del músculo elevador del ano
Vascularización del recto:
La irrigación arterial del recto depende de las arterias hemorroidales superior, media e
inferior.
La arteria hemorroidal superior es rama terminal de la arteria mesentérica superior e
irriga las partes superior y media del recto.
La hemorroidal media es rama de la hipogástrica e irriga los órganos genitales y la
parte inferior de la ampolla rectal.
La hemorroidal inferior es rama de la pudenda interna, que a su vez es rama de la
hipogástrica, e irriga el canal anal y los músculos esfinterianos.
Inervación del recto:
La inervación motora de la musculatura estriada esfinteriana depende del nervio
hemorroidal inferior. La inervación sensitiva está delimitada por la línea pectínea.
Las fibras simpáticas proceden de los ramos torácicos 11º y 12º y de los ramos
lumbares 1º y 2º. Las parasimpáticas proceden del vago y de los segmentos sacros 1º,
2º y 3º. Los nervios simpáticos tienen un efecto inhibitorio de la peristalsis y las
secreciones del colon, mientras que la estimulación parasimpática aumenta la
peristalsis y las secreciones.
TEMA 2. ENFERMEDAD HERROIDAL.
Las hemorroides son el prolapso de las estructuras vasculoelásticas que almohadillan
el canal anal, estando constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones
arteriovenosas, músculo liso y tejido conectivo.
Se trata de tres estructuras que existen de forma fisiológica ya desde la época
embrionaria, denominadas "cojincillos anales". Clásicamente se sitúan en tres áreas
constantes: lateral izquierda, anterolateral y posterolateral derecha, es decir a la 3, 7 y
11 horarias en posición de litotornía.
Se trata pues del deslizamiento hacia debajo de estos cojinetes, que actuarían de
forma fisiológica para asegurar un cierre más efectivo del conducto anal. El
deslizamiento provoca el engrosamiento, el prolapso y en ocasiones el sangrado.
Clasificación de las hemorroides:
HEMORROIDES EXTERNAS: (plexo hemorroidal inferiros) Son aquellas que se sitúan
en el tercio inferior del ano, revistiéndose de piel modificada o del propio orificio anal
recubiertas de piel normal.
HEMORROIDES INTERNAS: (plexo hemorroidal superior) Son aquellas que se sitúan
en los dos tercios superiores del conducto anal, recubiertas por epitelio cilíndrico.
Las hemorroides internas se dividen a su vez en cuatro grados:

Crisis hemorroidal:
Se conoce como la agudización de los síntomas producidos por la patología
hemorroidal (disconfort, prurito, dolor), generalmente causados por una irritación
mecánica o química. A la exploración son hemorroides enrojecidas, edematosas,
ulceradas o necróticas, a lo que se puede asociar prolapso hemorroidal y raramente
trombosis hemorroidal externa.
ETIOLOGIA:
  Factor hereditario.
 Determinadas actitudes tales como la bipedestación mantenida durante largos

periodos de tiempo (cirujanos), esfuerzos físicos intensos, trabajos sedentarios

(oficinistas, taxistas)

 Hábito estreñido en personas con dieta pobre en fibra.

 Pérdida del tono de la musculatura esfinteriana.

SINTOMATOLOGÍA:

TRATAMIENTO MEDICO:

 Seguir pautas de vida saludable:

 Agentes formadores del bolo fecal. (Aumentan el contenido de agua de las

heces simulando el efecto del salvado).
 Se aconseja ingerir 20-30 g/día en dos tomas.
Ejemplos son: ispagula, metilcelulosa), agar-agar, esterculia.
 Laxantes.(Pueden actuar aumentando la motilidad intestinal como las
antraquinonas, el sen y la fenolftaleína; deben utilizarse poco tiempo. Otro
mecanismo es el aumento del agua en las heces por efecto osmótico)
el sulfato de magnesio, la lactulosa, el lactitol o el sorbitol; combinan bien
con los formadores de heces. También existen lubrificantes como el aceite
de parafina o aceites de semillas.
 Los flebotónicos o venotónicos (pueden contribuir a la reducción de los
síntomas).
Diosmina en asociación con la hesperidina y el rutósido. Otros
son el dobesilato cálcico y la hidrosmina.
 Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y analgésicos no opioides se
pueden prescribir para el dolor.
 Enemas, supositorios, cremas y pomadas tópicas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS.
 Escleroterapia: Está especialmente indicado para hemorroides
sangrantes grado I, en casos precoces de grado II, consiste en la
inyección de sustancias (fenol al 5% en aceite de almendras dulces,
quinina-urea o etoxiesclerol el más utilizado) con poder esclerosante.
 Ligadura hemorroidal: La ligadura hemorroidal con bandas debe
realizarse en hemorroides grado I-III.
 Fotocoagulación: La coagulación con infrarrojos o láser es un método
muy seguro. No suele generar importantes molestias salvo en el caso de
cauterización muy baja. Las complicaciones son infrecuentes. · La
coagulación con infrarrojos o láser puede emplearse como primera opción
en las hemorroides grado I-III sangrantes.
 Crioterapia.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Se recomienda en las hemorroides grado III y IV, sobre todo cuando existe alteración
de la arquitectura anorrectal (trombosis, ulceración, componente externo, papila
hipertrófica); o bien en aquellos pacientes en los que el tratamiento médico y/o los
procedimientos ambulatorios no han tenido resultados aceptables.
Hemorroidectomía Es el método más empleado en Europa, estándar de tratamiento
quirúrgico, con las menores tasas de recurrencia. Se han descrito diferentes técnicas
para su realización:
· Técnica de Milligan-Morgan: dejando la herida abierta. Es de elección en
hemorroides gangrenadas.
· Técnica de Ferguson: con el cierre primario de la herida. Aporta una cicatrización
más rápida.
· Técnica de Parks: semicerrada. Poco empleada debido a su complejidad técnica.
· Hemorroidectomía circunferencial: se emplea en muy pocas ocasiones, cuando
existen hemorroides circunferenciales sin posibilidad de dejar puentes mucocutáneos
adecuados.
Respecto a la hemorroidectomía existen las siguientes recomendaciones:
o La hemorroidectomía se puede emplear en pacientes con hemorroides
grado II-III y /o en pacientes refractarios a procedimientos ambulatorios.
o La hemorroidectomía se debe emplear en hemorroides grado IV.
o La hemorroidectomía tanto abierta como cerrada (sin empleo de
dispositivos energéticos) puede realizarse.
o La hemorroidectomía cerrada se asocia con menos dolor y sangrado.

Hemorroidopexia grapada:
Se trata de un procedimiento cuya indicación se ha de valorar en hemorroides grado III
no susceptibles o con fracaso de la ligadura elástica, en pacientes con hemorroides
circunferenciales y prolapso mucoso, y en aquellos con hemorroides grado IV con
componente externo no fibrótico.
Ligadura arterial hemorroidal guiada con Doppler +/- mucopexia:
Se aconseja en las hemorroides grado II-III y en el grado IV con escaso componente
externo, así como para preservar la continencia en pacientes de riesgo. Como ventaja
ofrece no precisar de analgesia, tan sólo anestesia local, pudiéndose hacer en régimen
de cirugía mayor ambulatoria (CMA). Hay poca evidencia que demuestre un menor
dolor postoperatorio respecto a la hemorroidectomía.
TEMA 3. ENFERMEDAD PILONIDAL: QUISTE O SINUS PILONIDAL.
Proceso inflamatorio que ocurre en la región sacro coxígea, con la presencia en la
región ínterglútea de una o más depresiones o fositas de diámetro pequeño,
puntiforme, por la que pueden emerger algunos pelos.
Fisiopatología: Un sinus pilonidal se forma por inclusiones epidérmicas en la dermis,
debido a la obstrucción de un folículo piloso o inclusión de un pelo. Cuando una
persona se sienta o se inclina, el pliegue interglúteo se estira, dañando o rompiendo los
folículos vellosos y abriendo un poro u orificio, A medida que la piel en el pliegue
interglúteo se tensa con el movimiento, se va creando una presión negativa en el
espacio subcutáneo que profundiza los pelos en el poro; la fricción causa que los pelos
formen un sinus. Aunque pueden extenderse lateral e inferiormente, los tractos del
sinus pilonidal se extienden cefálicamente, relacionado con la dirección del folículo. Las
cavidades pilonidales suelen contener pelos, residuos y tejido de granulación como
reacción a cuerpo extraño; carecen de un revestimiento totalmente epitelizado, aunque
los tractos sinusales pueden estar epitelizados. Con la infección del sinus se desarrolla
un absceso agudo subcutáneo, que se extiende a lo largo del tracto y puede romperse
espontáneamente.

 CLASIFICACIÓN

Por su estadio evolutivo, pueden ser:

1. Asintomáticas: Presencia de uno o varios orificios puntiformes, situados en la línea

media de la región sacrocoxígea, por los que se pueden exteriorizar algunos pelos.

2. En fase aguda: Cuando se presentan síntomas y signos de una inflamación aguda,

en la línea media de la región sacrocoxígea.
3. En fase crónica: Cuando aparece uno o varios trayectos fistulosos, eliminando pus
y pelos, en la región sacrocoxígea.

TRATAMIENTO QUIRURGICO: Quiste pilonidal abscedado

El tratamiento de elección es realizar una incisión simple y drenaje de manera urgente,
generalmente bajo anestesia local y de manera ambulatoria. Se recomienda una
incisión sobre el área de máxima fluctuación y fuera del pliegue interglúteo, ya que se
ha demostrado un menor tiempo de curación con respecto a las incisiones en línea
media. Todos los residuos y pelos visibles en la cavidad deben ser desbridados.
La herida debe ocuparse con gasas y dejando que la cicatrización ocurra por segunda
intención.
TRATAMIENTO QUIRURGICO: Enfermedad pilonidal recurrente.
Se presenta bien como abscesos recurrentes con períodos de curación entre ellos o
bien como uno o más sinus que drenan de manera persistente.
 Escisión de todos los tractos sinusales profundizando hasta el nivel de la fascia
sacro-coxígea.
 Puesta a plano y legrado de los tractos sin escisión de los mismos. La tasa de
recurrencia con este procedimiento se haya en torno al 4,47%, con una tasa de
complicaciones del 1,44%, una media de 8,4 días de baja laboral y entre 21-72
días de media para la cicatrización
Cierre primario:
El cierre primario se asocia con mayor velocidad de cicatrización y más temprana
incorporación al trabajo, a expensas de una mayor tasa de recurrencia (0-57% para
cierre por segunda intención.
Sobre la línea media: Incluye simplemente la reaproximación de los bordes de corte
de la piel y el tejido subcutáneo en la línea media con varias capas de sutura.
Fuera de la línea media La incisión inicial se realiza típicamente en una localización
lateral a la línea media, lo cual depende de la técnica planeada. Tras la escisión o la
puesta a plano, un colgajo de piel y tejido subcutáneo generalmente se eleva para
cubrir el defecto en la línea media. A continuación se cierra fuera de la línea media con
varias capas de sutura.
Colgajo rotacional o de Limberg: Es el más empleado. Consiste en la transposición
de un colgajo fasciocutáneo romboideo de gran espesor (alcanzando en profundidad la
fascia presacra) que se rota hacia el defecto.
Colgajo de avance o de Karydakis: Se basa en la realización de una escisión elíptica
asimétrica amplia abarcando piel, absceso y sinus. Posteriormente se moviliza el borde
de la piel lo más cerca posible de la línea media creando un colgajo fasciocutáneo
asegurado en profundidad en la fascia sacro-coxígea subyacente y en superficie con el
otro borde de la piel.

Procedimiento de elevación del pliegue de Bascom: Esta técnica es una

modificación del colgajo de Karydakis descrita por Bascom, que también crea un cierre
fuera de la línea media basado en un colgajo que oblitera el pliegue. El espesor del
tejido de escisión y del colgajo que se moviliza es tan sólo de 2-3 mm y la línea de
incisiones también algo diferente.
Colgajo de avance V-Y: Técnica utilizada con menos frecuencia basada en la incisión
de la piel en forma de V, para deslizar el triángulo cutáneo en dirección de la abertura
en V y suturar la herida quirúrgica en forma de Y.

Z-plastia: Técnica menos utilizada basada en la elaboración de una incisión en forma

de Z donde el eje largo lo constituye la herida primeria y las ramas deberían tener una
angulación de 30-60º con el eje largo. Con la sutura de los colgajos se consigue
cambiar la dirección de la herida principal de vertical a horizontal, evitando de esta
manera la línea media.