Consentimiento Informado Terapia Fonoaudiológica
Consentimiento Informado Terapia Fonoaudiológica
Consentimiento Informado Terapia Fonoaudiológica
En este formulario encontraran información relevante del proceso de Intervención Fonoaudiológica, tus
derechos y deberes como usuario, condiciones de pago y cancelación o suspensión de sesiones.
Si necesita boleta de honorarios, esta se emite máximo 2 días después del pago.
Datos de la cuenta.
Nombre Vanessa Contreras Riffo.
Rut 17.445.214-8
Banco Banco Estado.
Tipo de cuenta Cuenta Rut.
Número de cuenta 17445214
Mail Flga.vanessacontreras@gmail.com
____ Opción 1: Pago por cada sesión, con 2 días de anticipación para confirmar cupo
1
2
____ Opción 2: pago mensual anticipado, se reservan todos los cupos del mes
Acepto iniciar tratamiento fonoaudiológico con la fonoaudióloga Vanessa Contreras Riffo, declaro haber
tomado conocimiento de los deberes, derechos y condiciones de la terapia fonoaudiológica.
Si______ Z No_____
¿Permite que su hijo sea grabado y/o fotografiado durante las sesiones? (Fines clínicos solamente: poder
registrar evolución, cumplimiento de objetivos).
Si_____ No______