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Dengue. Revisión actualizada

Article  in  Archivos Argentinos de Dermatología · March 2022

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Trabajos Originales
DENGUE - REVISIÓN ACTUALIZADA
Julieta Ruiz Beguerie*, Verónica Malah**, Sergio Carbia °, Roberto Glorio°°

RESUMEN

El dengue es una infección viral transmitida usualmente por la picadura del mosquito Aedes aegypti, que puede
provocar manifestaciones cutáneas y sistémicas, algunas veces graves. Típico de enfermedades tropicales, ha ido
extendiéndose por todo el mundo convirtiéndose en un importante problema sanitario. En este artículo se describen
las características de esta entidad, con énfasis en sus manifestaciones cutáneas. Se realiza una breve revisión del tema

ABSTRACT
Dengue is an infectious disease of viral etiology usually transmitted through the bite of the mosquito Aedes aegypti, that
can cause cutaneous and systemic manifestations, some of them severe. Typical of tropical diseases, it has spread
throughout the word, becoming a major health problem. In this article, we describe the main features of this illness,
with special emphasis on skin involvement. A brief review is performed.

Palabras clave: Dengue, aedes aegypti, flaviviridae, arbovirus

Key words: Dengue, Aedes aegypti, flaviviridae, arbovirus

* Médica dermatóloga. Hospital Universitario Austral

** Médica reumatóloga. Hospital de Clínicas “José de San Martín”
° Especialista Consultor en Dermatología.
°° Profesor regular adjunto en Dermatología.

Sin fondos de financiamiento para este trabajo, ni conflictos de interés.

Dirección postal: Dra. Julieta Ruiz Beguerie. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Austral
Av. Perón 1200, Derqui. Pcia de Buenos Aires
e-mail: jruiz@cas.austral.edu.ar

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INTRODUCCIÓN
El virus del dengue, al igual que el zika y chikungunya, son otros países del mundo tropical y subtropical. El dengue está
arbovirus grupo B, familia Flaviviridae, transmitidos por cierta provocado por un virus ARN, clasificado según criterios
clase de mosquitos, artrópodos, cuya prevalencia ha ido en moleculares, inmunológicos, biológicos y clínicos en los
aumento en las últimas décadas tanto en Argentina como en serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo crea
una inmunidad específica de por vida para ese serotipo sin
inmunidad cruzada con los demás.

EPIDEMIOLOGIA
Como mencionamos anteriormente, el dengue es transmitido En el año 2020 comenzó a circular en la Argentina el serotipo
por mosquitos hembra infectivos, habitualmente Aedes DEN-4, que sumado a las variantes DEN-1 y DEN-2 que ya se
aegypti, una especie habitualmente urbana, y en menor encontraban previamente, aumentó el riesgo de producción
medida por Aedes albopictus. Son mosquitos usualmente de de casos graves.
áreas pobladas, que viven y se reproducen en recipientes de Este año, el boletín epidemiológico de la provincia de Buenos
agua estancada. Por tal motivo, la enfermedad presenta Aires, emitió una alerta regional de dengue debido a una
mayor incidencia en áreas urbanas y suburbanas, de regiones detección de circulación viral en 16 provincias de nuestro país
subtropicales o tropicales del planeta, en especial, en época al registrar los serotipos DEN-1, DEN-2 y DEN-4. Por otra
de grandes lluvias. La mayoría transmite el virus, adquirido parte, se han registrado casos importados durante todo el
por la picadura de una persona previamente infectada, los año, observándose principalmente un aumento significativo
serotipos DEN-1 y DEN-4, con un periodo de incubación entre de casos confirmados provenientes de Paraguay.2
la picadura del mosquito y los primeros síntomas, de 3 a 8 A través de la Plataforma de Información en Salud de Las
días. Este virus, de 50 nm de diámetro, tiene una envoltura Américas (PLISA), se informó que en 2019 se registraron en
icosaédrica, cuyo ARN codifica proteínas estructurales; América 3.104.180 de casos notificados de dengue con
cápside C, membrana M y envoltura E, más otras 8 proteínas 27.893 casos graves y 1523 muertes. Como dato de interés,
no estructurales NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS2K, NS4B se observó circulación simultánea de los 4 serotipos en Brasil,
and NS5.1 Esta glicoproteína estructural sirve para Guatemala y México. 3
reconocimiento de la célula blanco, favoreciendo su entrada
a la misma a través de un proceso de fusión entre la
envoltura viral y la membrana celular mientras las otras 8
proteínas virales sirven para su replicación intracelular.1

MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
Las manifestaciones cutáneas, aunque inespecíficas, son muy frecuentes, observándose entre el 50 al 80% de los pacientes.
Usualmente inicia como un eritema suave, en extremidad cefálica o tronco, el cual puede pasar inadvertido en personas con
fototipo III o IV y que a veces coincide o precede al comienzo de la fiebre. Un segundo exantema, característicamente macular o
maculopapular generalizado con prurito ocasional y leve, suele aparecer entre el tercer al sexto día posterior al inicio de la fiebre. En
ocasiones, estas lesiones son confluentes con intenso eritema, dejando espacios redondeados de piel sana, otorgándole el aspecto
de “islas blancas en un mar rojo” (foto 1 y 2).

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Foto 1: Lesiones cutáneas en pared abdominal en Foto 2: Obsérvese a mayor detalle las
aspecto de «islas blancas en un mar rojo» características máculas blanquecinas sobre el fondo
de exantema

Esta segunda erupción tiene una duración de 2 días En cuanto a la fisiopatogenia de las lesiones cutáneas, el
aproximadamente, comenzando en dorso de manos y pies, primer paso es la interacción entre la partícula viral
para extenderse a brazos, piernas y tronco. 4 glicoproteína E y el complejo receptor de las células
Otro patrón, el escarlatiniforme, es menos frecuente y rara dendríticas de Langerhans constituido por el
vez afecta palmas y plantas. Puede presentar lesiones glicosaminoglicano heparina (HP). Estas células, junto a los
hemorrágicas, como petequias, púrpura y equimosis a macrófagos, son los primeros que se infectan. En cambio, en
predominio de extremidades inferiores. A nivel de mucosas, los casos de segunda infección por otros serotipos, se
inyección conjuntival, epistaxis o vesículas en paladar blando, produce un fenómeno propuesto por Scott Halstead,
son otras manifestaciones.5 denominado inmuno amplificación o amplificación
Esta erupción macular o maculopapular puede presentarse dependiente de anticuerpos que activan los linfocitos T y
con edema generalizado que corresponde a una erupción monocitos que producen citoquinas como interferón gamma
intensa de coloración roja, con piel engrosada y edematosa, y factor de necrosis tumoral alfa causando hemólisis y
generalizada, acompañada de prurito, disestesias y culmina aumento de la permeabilidad capilar, eventos cruciales para
con gran exfoliación. No son patognomónicas y no reflejan el el desarrollo de las manifestaciones cutáneas. 7-8
pronóstico. Frecuentemente se confunden con otras Además, Aldama Caballero et al, han reportado exacerbación
alteraciones o son subdiagnosticadas. Tienen un carácter de algunas dermatosis, como dermatitis seborreica o
centrípeto y su aparición es más tardía. Otro tipo de lesión psoriasis, o la aparición de efluvio telógeno, probablemente
son las hemorragias y equimosis de la piel, comúnmente asociados a la historia previa de fiebre alta o estrés que esta
acompañadas de sangrado de mucosas, cuyo carácter refleja entidad suele acarrear.9
mayor gravedad del cuadro debido a extravasación de plasma Por otro lado, un exantema maculopapular importante en
con fuga capilar y que se relacionan con dengue grave (DG). una persona con buen aspecto de salud se puede manifestar
El prurito aparece generalmente tras el desvanecimiento del en 90% de los casos de infección por virus zika o en 50% en
exantema y constituye el principal síntoma, presente entre el chikungunya, el cual, en ocasiones, puede acompañarse de
80 al 85% de los casos según un estudio observacional hiperpigmentación residual. El reconocimiento de estos
realizado en Paraguay. Puede ser muy intenso con carácter hallazgos, así como las diferencias que podamos realizar
paroxístico, a veces urente, y disponerse de manera entre estos exantemas virales, son herramientas
localizada (principalmente en manos) o generalizada y ser indispensables para el diagnóstico de dengue.10
desencadenado por el calor, en especial durante los picos
febriles o el baño con agua caliente. 6

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MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
El dengue puede cursar con manifestaciones inespecíficas o acompañarse de adenopatías, hepatomegalia y a medida que
de manera asintomática. Cuando causa síntomas, existen 2 la fiebre desciende aparecen signos de insuficiencia
cuadros clínicos fundamentales, el dengue y el dengue grave. circulatoria (por aumento de la permeabilidad vascular, que
La presentación clásica se caracteriza por presentar fiebre ocasiona extravasación de plasma y el consecuente desarrollo
bifásica, cefalea intensa, astenia, adinamia, náuseas, vómitos, de edemas y aumento del hematocrito por
dolores osteomioarticulares moderados a severos hemoconcentración) y hemorrágicas acompañadas a veces
(denominados popularmente como fiebre quebrantahuesos) de plaquetopenia. Por tal motivo un paciente que comienza a
y, como mencionamos anteriormente, manifestaciones alterar el hemograma con plaquetopenia importante y
cutáneas, principalmente exantemas y prurito. manifestaciones hemorrágicas es indicativo de posible
La fiebre es el signo cardinal para la definición del dengue. evolución al shock y la muerte en las siguientes 24 horas.12
Además de la aparición de una erupción cutánea, dolores Los criterios para diagnóstico presuntivo de dengue y dengue
musculares y cefalea como parte del diagnóstico.11 grave se especifican en las Tablas I y II.13 Otras
El dengue grave (también conocido como hemorrágico) es complicaciones mortales son la insuficiencia hepática
una complicación potencialmente mortal que se caracteriza fulminante y la encefalopatía (viral o secundario a edema
por fiebre elevada (hasta 41°C, pudiendo generar cerebral o a alteraciones del medio interno).
convulsiones, y de entre 2 a 7 días de duración) y
manifestaciones cutáneo-mucosas hemorrágicas. Puede

DIAGNÓSTICO
Es fundamental para arribar al diagnóstico de dengue, los - Toma de muestras agudas tardías (de 6 o más días de
datos epidemiológicos del paciente, antecedentes de viajes y evolución) para realización de anticuerpos IgM e IgG (viraje a
de otras enfermedades, la evolución clínica detallada y los las 3 a 4 semana) mediante ELISA.
estudios específicos. - Detección de Antígeno viral NS1 en muestras de suero o
De los exámenes complementarios destacamos los tejidos obtenidos antes del 5to día del inicio de los síntomas.
siguientes: - Detección del genoma del virus por PCR (presente desde los
1- Analítica primeros días de la enfermedad)
En el laboratorio encontramos aumento del hematocrito (por La infección produce inmunidad permanente para el serotipo
hemoconcentración debido a deshidratación) que implicado, pero sin inmunidad cruzada con los demás.
típicamente se asocia al descenso de plaquetas. Además, Los siguientes son los criterios de laboratorio, según la OMS,
puede haber leucopenia con linfocitosis relativa. para la confirmación de un caso probable, siendo necesario la
Llamativamente la eritrosedimentación usualmente no es presencia de uno de ellos:
elevada. Puede encontrarse aumento de transaminasas 1-Aislamiento del virus en suero o muestras de autopsia.
hepáticas y signos de insuficiencia renal 2-Aumento en 4 veces de los títulos de anticuerpos IgG o IgM
2.- Histopatología cutánea específicos para el virus del dengue.
Algunas veces es necesaria la biopsia de piel para estudios 3-Detección de antígenos del virus en suero o LCR o muestras
microbiológicos, inmunológicos e histopatológicos. En la de autopsia (IHQ, IF o ELISA).
biopsia de esta infección se pueden encontrar vasos 4-Detección de la secuencia del genoma del virus (PCR).
sanguíneos dilatados, congestivos, con infiltrado perivascular Debido a que estas técnicas no están disponibles en muchos
de linfocitos e histiocitos y extravasación de eritrocitos que países, se admite como diagnóstico de dengue probable la
pocas veces llega a ser una verdadera vasculitis. 12 presencia de cuadro clínico compatible con alteraciones
3.- Serologías hematimétricas clásicas (aumento de hematocrito
-Toma de muestras agudas tempranas (0 a 3 días de coincidente con plaquetopenia)
evolución preferentemente) para monitorear el serotipo viral
circulante DEN 01, 02, 03 o 04 y la posible introducción de
nuevos serotipos.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1- Enfermedades virales exantemáticas morbiliformes: leptospirosis, Sepsis con coagulación intravascular
Rubéola, sarampión, exantema en Covid -19, etc diseminada (CID), etc
2- Enfermedades exantemáticas febriles con artralgias: 4- Farmacodermias
Chickungunya, Zika, Enfermedad de Lyme, etc
3- Enfermedades febriles infecciosas hemorrágicas:
Meningococemia, fiebre hemorrágica argentina,

TRATAMIENTO
Hasta el momento, no existe terapia antiviral específica esteroides y la aspirina por el riesgo de sangrado y de
contra el dengue. Si bien se han llevado a cabo varios síndrome de Reye en los niños. En pacientes severamente
estudios randomizados, doble ciego, placebo controlados con afectados, está indicada la internación y administración
distintas drogas como cloroquina, prednisolona, balapiravir, endovenosa de cristaloides o coloides como prevención y/o
celgosivir y lovastatina, todos han fallado en alcanzar los tratamiento del shock. 13-15
objetivos primarios de eficacia.14 Por lo tanto, el tratamiento
es de sostén. En casos leves, se recomienda reposo en cama e
hidratación. El paracetamol, por su acción analgésica y
antipirética, puede ser beneficioso para aliviar los síntomas
de dengue. Se deben evitar los antiinflamatorios no

PREVENCIÓN
El desarrollo de una vacuna contra el dengue fue difícil 12 meses). La OMS recomienda su administración solo en
debido a la compleja interacción entre el virus y el sistema mayores de 9 años que hayan tenido una primera infección
inmune humano. Durante una infección secundaria con un natural por dengue, debido a la posibilidad de que pueda
serotipo distinto, un factor de riesgo para el desarrollo de inducir ADE en personas previamente seronegativas. 18 Las
dengue grave es el fenómeno denominado amplificación de intervenciones dirigidas a disminuir la población del mosquito
la infección dependiente de anticuerpos (ADE, por la sigla en adulto, su probabilidad diaria de supervivencia y el contacto
inglés de antibody dependent enhancement). Este fenómeno con humanos tienen un impacto significativo en la reducción
consiste en la existencia de una reacción heteróloga entre de la transmisión del virus del dengue. La forma más efectiva
anticuerpos no neutralizantes o sub neutralizantes que de matar al mosquito adulto es el uso de insecticidas en los
inicialmente están dirigidos contra el serotipo que causó una hogares, pero la mayoría tienen un impacto negativo en el
infección previa y un segundo serotipo que está causando la medio ambiente y algunos han demostrado pérdida de
infección presente, lo que explica los aumentos en la carga eficacia debido al desarrollo de resistencia. La eliminación de
viral de los pacientes, la hiperactividad celular de monocitos y criaderos reales o potenciales y el tratamiento de los
macrófagos, la activación del complemento y la producción contenedores de agua con insecticidas o agentes biológicos
de un perfil aberrante de citoquinas contribuyendo a la permiten disminuir las larvas de mosquitos. Nuevos métodos
disfunción endotelial característica del dengue grave. 16-17 y estrategias están siendo explorados incluyendo una técnica
Dengvaxia® es una vacuna tetravalente, consistente en un de liberación de insectos que transportan un gen letal
esqueleto del virus de fiebre amarilla, vivo atenuado que dominante y la infección de mosquitos con la bacteria
expresa las proteínas de superficie de los cuatro serotipos de Wolbachia pipientis, que conducen a un número limitado o
dengue y que se aplica por vía subcutánea en tres dosis (0-6- ausencia de progenies viables. 15

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CONCLUSIÓN
En este artículo abordamos este interesante tema en el que exponemos que la piel es uno de los órganos blancos que
frecuentemente acompañan al dengue. Se insta a los equipos de salud local y regional a fortalecer la sospecha clínica de dengue y
otros arbovirus, así como el algoritmo de diagnóstico y notificación de casos con especial atención a la detección de signos de
alarma, para minimizar los casos graves y muertes por esta enfermedad.
El dermatólogo puede ser el primer médico en diagnosticar esta enfermedad, ya que la consulta puede comenzar por una
manifestación cutánea precediendo o no a la fiebre. Considerar siempre los signos de alarma como el componente purpúrico y las
livideces para detectar e intervenir en forma oportuna las situaciones de riesgo sabiendo que hoy el serotipo que mayormente
circula en la provincia de Bs As es el DEN-4.

Tabla I. Criterios para diagnostico presuntivo Tabla II. Criterios para diagnóstico de dengue
de Dengue grave

Diagnóstico presuntivo: Uno o más de los siguientes hallazgos:

Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de Shock hipovolémico por fuga de plasma
menos de 7 días de duración, y que no presente afección de las Distres respiratorio por acumulación de líquidos
vias aéreas superiores ni otra etiología definida Sangrado grave
Y Daño orgánico importante (miocarditis, encefalitis, hepatitis,
insuficiencia renal)
2 o más de los siguientes signos:
Cefalea y/o dolor retroocular
Malestar general, mioartralgias
Anorexia, náuseas
Diarrea, vómitos
Erupciones cutáneas
Petequias o Prueba del torniquete positiva (1)
Leucopenia, plaquetopenia

(1) Prueba del torniquete: evalúa fragilidad capilar. Consiste en

inflar el manguito del tensiómetro a un punto intermedio entre
la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos y luego
desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color
normal y contando después el número de petequias visibles en
un área de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del antebrazo. La
presencia de 20 o más petequias indica una prueba positiva

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