Permisos para Trabajo en Caliente

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Codigo: HC - INS - 26

PERMISO PARA TRABAJO EN CALIENTE Version: 2


Fecha: 28/10/2022

PERMISO CONCEDIDO A LA EMPRESA:


OBRA TURNO DIURNO: NOCTURNO:
FECHA VALIDO HASTA ________________ HORA DE INICIO _____________ HORA FINALIZACION _____________
TRABAJO A REALIZAR

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO


La persona que diligencia el presente permiso y quienes realizarán el trabajo dejan constancia que conocen los estándares de seguridad contemplados por la
empresa PERFORCIONES WGC., así como también se comprometen a No iniciar ninguna actividad de alto riesgo relacionada en el presente formato, sin previa
autorización por el personal competente.
No NOMBRE Y APELLIDOS No CC FIRMA DEL TRABAJADOR
1
2
3
4
5
6
7

PERMISO PARA: Soldadura Oxicorte Cortadora Otro? Cual:


DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL PARA ESTA TAREA


DESCRIPCION SI NO DESCRIPCION SI NO DESCRIPCION SI NO
Casco de Seguridad Respirador contra humo de soldadura Overol
Careta para Pulir Respirador contra gases / vapores Peto de Carnaza
Careta para soldadura Protección Auditiva Polainas
Gafas de seguridad Guantes Botas de seguridad
Otro cual?

LISTA DE VERIFICACION
DESCRIPCION SI NO N/A
¿Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar el trabajo y están en buen estado?

¿El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias químicas y materiales que puedan ser combustibles o inflamables?

¿Se han instalado mamparas para proteger y aislar las personas y equipos de las áreas vecinas?
¿El área está aislada y demarcada impidiendo e informando la prohibición de paso de personal no autorizado?
¿Se han dispuesto extintores adecuados en el sitio de trabajo a una distancia mínima de 2 metros con relación al punto de trabajo, así como también
los equipos contra incendios del área están disponibles y sin bloqueos?
¿Los equipos a utilizar tienen sus cables y conexiones en buenas condiciones? (Se verificó las condiciones del equipo, revisando estado general,
mangueras y/o cableado, conectores, válvulas, accesorios, entre otros)
¿Se requiere la presencia de una persona de seguridad o un brigadista durante la ejecución de la labor?
¿Se verificó la disponibilidad de la brigada de emergencias?

¿Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en caso de trabajar en alturas o en espacios confinados?
¿Se garantiza que la persona que realizará el trabajo, conoce el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un permiso y cómo actuar en
caso de emergencia?
Si el suelo es de material combustible, ¿se ha mojado la zona o cubierto con arena mojada u otro material incombustible?
¿El equipo se encuentra bloqueado impidiendo de esta forma su libre rodamiento?
¿Existe una adecuada ventilación que reduzca la concentración de vapores o gases?
¿Las condiciones climaticas permiten el desarrollo seguro de la actividad?

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

FIRMAS

Inspeccionada el área de trabajo y comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados en la lista de chequeo, autorizo el trabajo, aclarando que el presente
permiso se cancelará automáticamente si las condiciones del área varían de acuerdo a las condiciones de seguridad revisadas, así como también quedará cancelado
al finalizar la operación por completo o en el momento en que la actividad sea detenida por mas de 2 horas.

Firma de Responsable del trabajo / Supervisor de Obra Inspector SST

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