CHECKLIST: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Sí No

Recepción del paciente completar la evaluación inciial

1 Ingreso del paciente a la institución

2 Saludo cordial y presentación del médico tratante

Evaluación Primaria

Monitorización hemodinámica

1 Frecuencia cardiaca (FC) y pulso

● Normal: 60 - 100 lpm.
● Calidad del pulso: filiforme, amplitud.
2 Frecuencia respiratoria (FR)
● Normal: 12 - 20 rpm.
● Frecuencia y profundidad de ventilación, ruidos respiratorios.
3 Presión arterial (PA)
● Normal: 120/80 mmHg.

4 Temperatura y color de piel

● 37°C, coloración de piel y mucosas.

5 Saturación de oxígeno
● 95 - 100% de aire ambiente.

6 Glicemia
● +140 mg/dL

ABCD

1 Airway:
● Asegurar permeabilidad de la vía aérea.

2 Breathing:
● Revisar FR y SatO2.
○ Paciente con SatO2 90 - 95%: colocar cánula nasal.
○ Paciente con SatO2 -90%: colocar bolsa mascarilla con/sin reservorio.
3 Circulación:
● Tomar pulso periférico.
● Verificar el llenado capilar:
○ Normal: <2 segundos.
4 Discapacidad:
● Evaluar el estado neurológico del paciente a través de la escala de Glasgow,
pupilas y focalidad.
● Escala de Glasgow.
5 Aplicar escala de shock hemorrágico.
enfoque al estado hemodinámico en base a la pérdida de volemia:
● -15%: asintomático.
● 15 - 30%: taquicardia.
● 30-40%: hipotensión en reposo.
● +40%: falla multiorgánica.

Reanimación (en caso de inestabilidad hemodinámica)

1 Canalizar 2 vías periféricas

● Por una vía se puede administrar 500 ml de solución salina
● En la otra vía periférica se puede transfundir glóbulos rojos
○ Hemodinámicamente inestable: se transfunde independientemente
del valor de la Hb.
○ Umbral para transfundir a un paciente hemodinámicamente estable:
❖ Hb menor de 7 en población general.
❖ Hb menor de 8 en pacientes ancianos con comorbilidades.

Considerar transfusiones restrictivas en caso de Hb <7 y liberales en casos de

pacientes con comorbilidades con Hb <8
2 Tomarmuestra para laboratorio:
● Grupo sanguíneo y factor Rh.
● Biometría hemática completa (BHC).
● Coagulograma:
○ Tiempo de protrombina.
○ INR.
○ Tiempo de tromboplastina parcial activada.
● Glucemia capilar
● Gasometría arterial si inestabilidad hemodinámica
3 Administrar IBP en bolo 80 mg IV seguido de infusión continua 8 mg/h

4 Transfundir plaquetas:
● Cuando hay un sangrado activo con menos de 50 000 plaquetas.

5 Transfundir plasma fresco congelado (PFC):

● Cuando ya se ha usado más de 3 a 4 unidades de GR.

6 Colocar sonda vesical:

● Monitorear la diuresis.

7 Colocar sonda nasogástrica (SNG):

● Sng para descomprimir contenido gástrico y lavado si lo requeire

● Considerar sonda de Sengstaken-Blakemore para control temporal de la
hemorragia cuando los tratamientos médicos o endoscópicos fallan.
Valoración secundaria

Historia Clínica – Anamnesis iguales indicaciones preguntas según el cuadro clínico del paciente melenas
cantidad numero de veces etc
S Signos y síntomas
● ¿De qué se queja el paciente?
● ¿Hay dolor?
○ Usar ALICIA.
● ¿Cuándo inició el cuadro?
● ¿Epigastralgia? ¿Dispepsia?
● ¿Náuseas? ¿Vómitos con sangre o en borra de café?
● ¿Deposiciones negras y malolientes?
● ¿Deposiciones con sangre de color rojo rutilante? ¿Dolor al defecar?
A Alergias a medicamentos y alimentos
● ¿El paciente tiene alguna alergia conocida, en particular a medicamentos?

M Medicinas que actualmente esté tomando el paciente

● ¿Ǫué fármacos (con prescripción/sin prescripción) toma actualmente?
(Incluido vitaminas, suplementos y otros medicamentos de venta libre)
○ Dirigido hacia AINES o anticoagulantes.
● ¿El paciente usa alg n tipo de sustancia recreativa (marihuana, LSD, etc)?
P Patologías previas
● Antecedentes patológicos personales y quir rgicos:
○ Infección previa por H. pylori: ¿Terminó el tratamiento? ¿Confirmó que
la erradicó?
○ Antecedentes de lcera péptica.
○ Antecedentes de gastritis.
○ Antecedentes de enfermedad hepática: cirrosis.
○ Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
○ Antecedentes de hemorragia digestiva.
○ ¿Ha perdido peso recientemente?
● ¿Ha sido sometido a una cirugía?
L Last intake (Última comida)
● ¿Cuánto tiempo ha pasado desde que el paciente ingirió alimento por ltima
vez?
○ Pregunta enfocada en el contexto de que requiera ingresar a cirugía
por lo que recibirá anestesia (riesgo de broncoaspiración).
○ Pregunta enfocada en el contexto de presentar hematoquecia, lo que
indicaría el estado aumentado del tránsito intestinal.
E Eventos previos
● ¿Ǫué eventos precedieron?
○ ¿Tos o náuseas?
○ ¿Consumo de alcohol?
● ¿Cuál era su estado de salud antes del inicio del cuadro clínico?
Examen físico

1 Completar el examen físico si hda variceal no variceal

2 Inspeccionar el abdomen en busca de:

● Estigmas de hepatopatía crónica:
○ Ascitis, arañas vasculares, ictericia, pérdida del vello, caída de la cola de
las cejas, etc.
● Signos de deshidratación.
● Signos de peritonitis.
3 Auscultar ruidos hidroaéreos.

4 Percutir la zona abdominal

5 Palpar en busca de:

● Masas.
● Megalias.
6 Realizar tacto rectal en b squeda de:
● Rectorragia.
● Masas.
● Hemorroides
Exámenes

Laboratorio

1 ● Grupo sanguíneo y factor Rh.

● Biometría hemática completa (BHC).
● Coagulograma:
○ Tiempo de protrombina.
○ INR.
○ Tiempo de tromboplastina parcial activada.
● Pruebas hepáticas:
○ Alb mina.
○ TGO, TGP, GGT.
○ 5NU, bilirrubinas.
● Pruebas renales:
○ Electrolitos.
○ Urea.
○ Creatinina.
● Gasometría arterial.
● Examen de heces:
○ Para detectar sangre oculta en heces (SOH).
Imágenes

1 ● Radiografía de tórax:
○ Descarta neumonía por aspiración.
● Ecografía abdominal:
○ Eval a hígado, bazo en caso de los signos de ascitis.
● Endoscopía digestiva alta (EGD):
○ Identifica y trata la fuente de hemorragia.
Evaluación de riesgo

Escalas de estratificación de riesgo pre endoscópica

1 Escala de Blatchford

2 Escala de Rockall
Diagnóstico

1 Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

● No diagnóstica: angio TC, angiografía, cirugía
● Diagnóstica: iniciar tratamiento farmacológico, endoscópico

Tratamiento

Farmacológico

1 Administración de líquidos intravenosos:

● Para mejorar la volemia.

2 Administración de IBP:
● Bolo: 80 mg IV en 20 min.
● Infusión continua: 200 mg IV en 200 ml de SS a 10 ml/h.
3 Administración de procinéticos:
● Macrólidos:
○ Bolo: 250 mg antes de la endoscopía.
● Metoclopramida.

Ante la sospecha de sangrado variceal activo:

● Vasoconstrictores esplácnicos: octreotide y terlipresina
● Antibióticos
● Betabloqueadores no selectivos: propanolol
4 Revertir anticoagulación:
● Vitamina K.
● PFC.
Manejo endoscópico

1 Manejo endoscópico de la hemorragia:

● En las primeras 12 a 24 h.
● Escala de Forrest

- Para las HDA no variceales, el tratamiento se reserva para las lesiones Forrest
Ia a IIb. Durante la endoscopia, se pueden utilizar diversas técnicas para
realizar un tratamiento inmediato de forma mecánica, con inyectoterapia,
terapia térmica o con spray y clips.
- Para las HDA variceales, se prefiere el uso de ligaduras debido a que
producen menos complicaciones.
ANEXOS

Escala de Glasgow

Escala de Clasificación de la severidad de la hemorragia seg n la ACS/ATLS

Clasificación de Rockall

● 0 puntos: endoscopía al día siguiente.

● Más de un punto: endoscopía el mismo día.
Escala de Glasgow- Blatchford

● De 0 a 1 punto: manejo ambulatorio.

● Mayor a 1 punto: hospitalización.

Escala de Forrest

Bibliografía

1. Salinas GAM, Navarro PPF, Perez J Ignacio T, Carrasco CG, Juhasz AC. Conducta
actual Frente a la hemorragia digestiva alta: Desde el diagnóstico al tratamiento.
[Internet]. Revista de Cirugía. [cited 2023 May 9]. Available from:
https://revistacirugia.cl/index.php/revistacirugia/article/view/1132
 CHECKLIST: HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Sí No

Recepción del paciente

1 Ingreso del paciente a la institución

2 Saludo cordial y presentación del médico tratante

Evaluación Primaria

Monitorización hemodinámica

1 Frecuencia cardiaca (FC) y pulso

● Normal: 60 - 100 lpm.
● Calidad del pulso: filiforme, amplitud.
2 Frecuencia respiratoria (FR)
● Normal: 12 - 20 rpm.
● Frecuencia y profundidad de ventilación, ruidos respiratorios.
3 Presión arterial (PA)
● Normal: 120/80 mmHg.

4 Temperatura y color de piel

● 37oC, coloración de piel y mucosas.

5 Saturación de oxígeno
● 95 - 100% de aire ambiente.

6 Glicemia
● +140 mg/dL

ABCD

1 Airway:
● Asegurar permeabilidad de la vía aérea.

2 Breathing:
● Revisar FR y SatO2.
○ Paciente con SatO2 90 - 95%: colocar cánula nasal.
○ Paciente con SatO2 -90%: colocar bolsa mascarilla con/sin reservorio.
3 Circulación:
● Tomar pulso periférico.
● Verificar el llenado capilar:
○ Normal: <2 segundos.
● Signos vitales
4 Discapacidad:
● Evaluar el estado neurológico del paciente a través de la escala de Glasgow,
pupilas y focalidad.
● Escala de Glasgow.
5 Aplicar escala de shock hemorrágico

Reanimación (en caso de inestabilidad hemodinámica)

1 Canalizar 2 vías periféricas

● Por una vía se puede administrar 500 ml de solución salina
● En la otra vía periférica se puede transfundir glóbulos rojos
○ Hemodinámicamente inestable: se transfunde independientemente
del valor de la Hb.
○ Umbral para transfundir a un paciente hemodinámicamente estable:
❖ Hb menor de 7 en población general.
❖ Hb menor de 8 en pacientes ancianos con comorbilidades.

Considerar transfusiones restrictivas en caso de Hb <7 y liberales en casos de

pacientes con comorbilidades con Hb <8
2 Tomarmuestra para laboratorio:
● Grupo sanguíneo y factor Rh.
● Biometría hemática completa (BHC).
● Coagulograma:
○ Tiempo de protrombina.
○ INR.
○ Tiempo de tromboplastina parcial activada.
● Glucemia capilar
● Gasometría arterial.
3 Administrar IBP (Omeprazol) 40 mg/día → paciente en NPO.

4 Transfundir plaquetas:
● Cuando hay un sangrado activo con menos de 50 000 plaquetas.

5 Transfundir plasma fresco congelado (PFC):

● Cuando ya se ha usado más de 3 a 4 unidades de GR.

6 Colocar sonda vesical:

● Monitorear la diuresis (mínimo de 1 ml/kg/h).

7 Colocar sonda nasogástrica (SNG):

● Ante presencia de distensión abdominal o vómitos

Valoración secundaria

Historia Clínica – Anamnesis

S Signos y síntomas
● ¿De qué se queja el paciente?
● ¿Hay dolor?
○ Usar ALICIA.
● ¿Cuándo inició el cuadro?
● ¿Epigastralgia? ¿Dispepsia?
● ¿Náuseas? ¿Vómitos con sangre o en borra de café?
● ¿Deposiciones negras y malolientes?
● ¿Deposiciones con sangre de color rojo rutilante? ¿Dolor al defecar?
A Alergias a medicamentos y alimentos
● ¿El paciente tiene alguna alergia conocida, en particular a medicamentos?

M Medicinas que actualmente esté tomando el paciente

● ¿Ǫué fármacos (con prescripción/sin prescripción) toma actualmente?
(Incluido vitaminas, suplementos y otros medicamentos de venta libre)
○ Dirigido hacia AINES o anticoagulantes.
● ¿El paciente usa algún tipo de sustancia recreativa (marihuana, LSD, etc)?
P Patologías previas
● Antecedentes patológicos personales y quirúrgicos:
○ Infección previa por H. pylori: ¿Terminó el tratamiento? ¿Confirmó que
la erradicó?
○ Antecedentes de úlcera péptica.
○ Antecedentes de gastritis.
○ Antecedentes de enfermedad hepática: cirrosis.
○ Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.
○ Antecedentes de hemorragia digestiva.
○ ¿Ha perdido peso recientemente?
● ¿Ha sido sometido a una cirugía?
L Last intake (Última comida)
● ¿Cuánto tiempo ha pasado desde que el paciente ingirió alimento por última
vez?
○ Pregunta enfocada en el contexto de que requiera ingresar a cirugía
por lo que recibirá anestesia (riesgo de broncoaspiración).
○ Pregunta enfocada en el contexto de presentar hematoquecia, lo que
indicaría el estado aumentado del tránsito intestinal.
E Eventos previos
● ¿Ǫué eventos precedieron?
○ ¿Tos o náuseas?
○ ¿Consumo de alcohol?
● ¿Cuál era su estado de salud antes del inicio del cuadro clínico?
Examen físico

2 Inspeccionar el abdomen en busca de:

● Estigmas de hepatopatía crónica:
○ Ascitis, arañas vasculares, ictericia, pérdida del vello, caída de la cola de
las cejas, etc.
● Signos de peritonitis.
3 Auscultar ruidos hidroaéreos.

4 Percutir la zona abdominal

5 Palpar en busca de:

● Masas.
● Megalias.
6 Realizar tacto rectal en búsqueda de:
● Rectorragia.
● Masas.
Exámenes

Laboratorio

1 ● Grupo sanguíneo y factor Rh.

● Biometría hemática completa (BHC).
● Coagulograma:
○ Tiempo de protrombina.
○ INR.
○ Tiempo de tromboplastina parcial activada.
● Pruebas hepáticas:
○ Albúmina.
○ TGO, TGP, GGT.
○ 5NU, bilirrubinas.
● Gasometría arterial.
● Examen de heces:
○ Para detectar sangre oculta en heces (SOH).
Imágenes

1 ● Colonoscopia.
● TAC abdominal.
Evaluación de riesgo

1 Escala de Oakland
● De 0 a 8 puntos: manejo ambulatorio.
● Más de 8 puntos: hospitalización.
Diagnóstico

1 ● Colonoscopía: visualiza el sitio del sangrado.

● AngioTAC: en pacientes inestables.
● Angiografía: en paciente inestable.
● Cápsula endoscópica: intestino medio.
Tratamiento

1 Embolización en los primeros 60 min.

2 NPO en 24h.
3 Omeprazol vía oral.

4 Ácido tranexámico

5 Cirugía: cuando es requerida:

● En el caso de enfermedad diverticular, se utilizarán técnicas con clips, ligadura
o bandas.
6 Endoscópico con argón plasma coagulación (APC):
● Ante la presencia de angioectasias.

7 Mecánico, termal o con agente tópico hemostático:

● Ante sangrado tardío post polipectomía.

ANEXOS
Escala de Oakland

Bibliografía

1. Guardiola J, García-Iglesias P, Rodríguez-Moranta F, Brullet E, Salo J, Alba E, et al.

Manejo de la hemorragia digestiva Baja Aguda: Documento de Posicionamiento de
la Societat Catalana de Digestologia [Internet]. Gastroenterología y
Hepatología. Elsevier; 2013 [cited 2023 May 9].
Available from:
https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-man
ejo-hemorragia-digestiva-baja-aguda-S0210570513001283