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Solicitud de Seguro de Vida Individual Día

Fecha de Solicitud
Mes Año
El solicitante deberá requisitar esta solicitud sin omitir datos. 2 1 0 2 2 0 2 3

Trámite Inicial Póliza Incremento Suma Asegurada Cambio de las Coberturas Inclusión de Asegurado
VI0002402494 Rehabilitación ■
Rehabilitación con Cambio Detalle de Cambio
Nombre del Plan Solicitado SEGUBECA 18

Suma Asegurada / Renta PPS Póliza Para Imagina Ser Moneda Preferente
$ 61,000 Deducible PPR No Deducible X M.N. Sí
S.A. S.A.+ Fondo
Para Nuevo Plenitud DLS No ■

Deducible No Deducible UDI ■

I. Datos Personales del Solicitante

Nombre(s) o Razón Social
JAIR
Apellido Paterno Apellido Materno
RODRIGUEZ ESCALONA
Fecha de nacimiento o de Constitución Sexo Estado Civil
Día Mes Año Mujer Hombre ■ S ■
C
2 6 1 1 1 9 8 3

Nacionalidad País de Nacimiento o Constitución Entidad Federativa de Nacimiento

MEXICANA MEXICO PUEBLA
Folio Mercantil (solo para Personas Morales) Ocupación o Profesión
INGENIERO EN SISTEMAS COMPUTACIONES
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal
C PLAZA 1 EDIF 105 7 7 4 0 3 0
Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio
U HAB SAN JUAN SAN MARTIN TEXMELUCAN
Ciudad Estado
SAN MARTIN TEXMELUCAN PUEBLA
Correo Electrónico jair.rdrgz@gmail.com
Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones, cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros) $ 250,000.00 MXN
Domicilio en el extranjero (en caso de contar con él)

Teléfono Particular Teléf Teléfono Celular

2 4 8 1 4 9 4 1 2 6
E revemente el tipo de actividad que realiza, el medio de trabajo y los materiales utilizados o comercializados
ADMINISTRATIVAS
Origen del Patrimonio RFC (ver sección I.I) R O E J 8 3 1 1 2 6 7 6 6

TRABAJO CURP R O E J 8 3 1 1 2 6 H P L D S R 0 5

Clave de elector (en caso de contar con ella)

Número de serie del cer cado digital de la Firma Electrónica Giro, actividad u objeto social
Avanzada (FIEL) (solo si cuenta con ella)
COMPRA, VENTA Y DISTRIBUCION DE EQUIPO DE COMPUTO
Nombre de la persona representante de la empresa con poderes para solicitar y formalizar contratos de Seguros

Nacionalidad Fecha de Nacimiento Día Mes Año

I.I Datos fiscales (obligatorio en productos deducibles y/o cuando se requiera factura)
Régimen fiscal Código Postal del domicilio fiscal
II. Información de Cobranza (en esta solicitud no se deben proporcionar datos de tarjeta bancarios)
Conducto de pago Prima Básica Prima Planeada-AVE Programado
Cargo Automático ■
Forma de pago Mensual Trimestral Forma de pago Mensual Trimestral
Modo Directo Día de cobro Semestral ■
Anual Día de Cobro Semestral Anual
Agente No. Agente Inicial Subsecuente 1 16 ■ Otro 14 Subsecuente 1 16 Otro
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Token de Tarjeta o CLABE , Prima a cobrar Básica Banco Crédito(C)/Débito(D)
4 7 7 2 1 3 J X 4 9 E J 1 5 4 7 BANCOMER ■
C D
Token de Tarjeta o (CLABE) alterna
C D
Token de tarjeta o CLABE de Prima Planeada/AVE programado
C D
Token de Tarjeta o (CLABE) alterna
C D
Token: Dato Alfanumérico que sustituye internamente el número de la tarjeta de crédito o débito para el manejo seguro de la
información del Cliente.
El suscrito autorizó expresamente a la Institución de Crédito indicada en la presente solicitud para que realice a favor de Seguros
Monterrey New York Life, S.A. de C.V., los cargos que correspondan por concepto de pago de primas a las cuentas de crédito o
bancarias señaladas. Cada uno de los cargos que correspondan se aplicarán en la f rgo podrá ser v
en el estado de cuenta el cual har realizado. En caso de que por cualquier causa imputable al Asegurado
o Contratante no se realice el cargo a que hace referencia esta solicitud, el Contratante se compromete a pagar a través de medios
de pago autorizados por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Reconociendo desde este momento que, en caso de no
realizarse en los términos y condiciones establecidas en el contrato de Seguro, éste podrá cesar en sus efectos sin responsabilidad
alguna para la Institución Aseguradora. Podrá consultar otras opciones de pago en nuestro portal www.mnyl.com.mx, o bien
llamando al Centro de Atención Telefónica (CAT) al número 800 505 4000.
Nombres(s) o Razón Social del Titular de la cuenta CLABE, Token de tarjeta
JAIR
Apellido Paterno Apellido Materno
RODRIGUEZ ESCALONA
Correo Electrónico
jair.rdrgz@gmail.com

Firma del Titular de la cuenta CLABE, Token de tarjeta.

solicitud deberá llenar la sección de Proveedor de Recursos.

Proveedor de Recursos (la persona que se encargará del pago de la Prima que NO es el solicitante)
Nota: Llenar datos obligatoriamente cuando sea diferente al Contratante o Asegurados, incluso cuando el pago no sea mediante
Token de tarjeta o cuenta CLABE.
Nombre o Razón Social

Apellido Paterno Apellido Materno

Correo Electrónico

Nacionalidad

Fecha de Nacimiento o Constitución RFC o

Día Mes Año CURP
Ocupación, profesión, actividad o giro del negocio al que se dedique el Proveedor de Recursos

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior) Código Postal

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Ciudad Estado

Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones, cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros) $ MXN
Númer Firma Electrónica Avanzada (FIEL) (solo si cuenta con ella)
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III. Datos Personales de Persona por Asegurar (Figura 1)
Nombre(s)
JAIR
Apellido Paterno Apellido Materno
RODRIGUEZ ESCALONA
Fecha de Nacimiento Sexo Estado Civil
Día Mes Año S ■ C
2 6 1 1 1 9 8 3 Mujer Hombre ■

Nacionalidad País de Nacimiento Entidad Federativa de Nacimiento

MEXICANA MEXICO PUEBLA
Ocupación o Profesión Relación con el Solicitante
INGENIERO EN SISTEMAS COMPUTACIONALES MISMA
Teléfono Particular Teléfono Celular
(248) 149-4126
Correo Electrónico RFC R O E J 8 3 1 1 2 6 7 6 6 o
jair.rdrgz@gmail.com CURP R O E J 8 3 1 1 2 6 H P L D S R 0 5

Clave de elector (en su caso)

Nombre de la Empresa o Dependencia para la cual trabaja Lugar Físico de desempeño de labores
AVITEC STORE 100% OFICINA
Giro, actividad u objeto social COMPRA, VENTA Y DISTRIBUCION DE EQUIPO DE COMPUTO
Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones, cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros) $ 250,000.00 MXN
E e brevemente el tipo de actividad que realiza, el medio de trabajo y los materiales utilizados o comercializados.
ADMINISTRATIVAS
Antigüedad en su empleo actual Númer Firma Electrónica Avanzada Estatura Peso
9 AÑOS (FIEL) (solo si cuenta con ella) 1.78 90.00

IV. Datos Personales de Persona Mancomunada BITC (Figura 2) CPV (Figura 3) Persona por Asegurar ADAPTA
Marque el recuadro de la Figura que corresponda (Figura 4)
Nombre(s)
ERICKA
Apellido Paterno Apellido Materno
ARMENTA MORALES
Fecha de Nacimiento Nacionalidad Ocupación o Profesión
Día Mes Año
0 3 1 2 1 9 8 3 MEXICANA DOCENTE
Entidad Federativa de Nacimiento País de Nacimiento Sexo Estado Civil
DISTRITO FEDERAL MEXICO Mujer ■
Hombre S ■
C
Correo Electrónico Teléfono Particular Teléfono Oficina

Teléfono Celular Relación con el Solicitante RFC A E M E 8 3 1 2 0 3 E 3 3 o

(248) 130-9426 CONCUBINA CURP A E M E 8 3 1 2 0 3 M D F R R R 0 5

Clave de Elector (en su caso)

Nombre de la Empresa o Dependencia para la cual trabaja Lugar Físico de desempeño de labores
COLEGIO PROGRESO 100% OFICINA
Giro, actividad u objeto social
DOCENCIA
Ingresos anuales netos (incluyendo sueldo, inversiones, cobro de rentas, utilidades, dividendos, entre otros) $ 200,000.00 MXN
Espec e brevemente el tipo de actividad que realiza, el medio de trabajo y los materiales utilizados o comercializados.
ADMINISTRATIVOS
Antigüedad en su empleo actual Númer Firma Electrónica Avanzada Estatura Peso
(FIEL) (solo si cuenta con ella)
10 AÑOS 1.52 53.00
V. Datos Personales del Menor por Asegurar (Figura 5)
Nombre(s)
RENATA
Apellido Paterno Apellido Materno
RODRIGUEZ ARMENTA
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Fecha de Nacimiento Nacionalidad País de Nacimiento
Día Mes Año
1 5 0 6 2 0 1 4 MEXIACANA MEXICO
Relación con el Solicitante Sexo Estatura Peso
HIJA Mujer ■
Hombre 1.23 24.2
VI. Domicilio Adicional, indicar el domicilio del(los) Asegurado(s) y/o del mancomunado,
solo en caso de ser distinto(s) del Solicitante No. Figura: _______
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con él)

Mencione si usted, su cónyuge, concubina(rio) o pariente por consanguinidad o a hasta el segundo grado, desempeña o ha
desempeñado funciones públicas destacadas en un país extranjero o en territorio nacional en los últimos dos años, considerando,
entre otros, ser jefe de estado o de gobierno, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo
de empresas públicas, funcionario o miembro de partidos políticos (Persona Políticamente Expuesta [PPE]).
ivo, describa cargo o puesto que tiene la persona que señala como PPE.

Agregar nombre completo de la PPE:

Nombre(s)

Apellido Paterno Apellido Materno

Día Mes Año

Fecha de Nacimiento: Parentesco o vínculo con usted:
Nacionalidad de la persona que señala como PPE:
Solicitante Sí No ■ Persona por Asegurar Sí No ■ Mancomunada/CPV Sí No ■ Adapta Sí No ■

Propietario Real Sí No ■ Proveedor de recursos Sí No ■

VII. Propietarios Reales

1. ¿Actúa en nombre o representación de un tercero distinto al Contratante? (Esta pregunta solo aplica para
Contratante Persona Física). Sí No ■
Nota: En caso de contestar "Sí", deberá llenar obligatoriamente los datos de Propietario Real en la siguiente sección.
Datos de Propietario Real (Únicamente se deben registrar personas físicas en esta sección)
2. Si el contratante es persona moral, deberán recabarse los datos de Propietario(s) Real(es) obligatoriamente.
3. ¿El contratante persona moral o su accionista mayoritario persona moral (posee 50% o más del capital social/acciones)
cotiza en bolsa? Sí No x
Nota: En caso de contestar "Sí" no será obligatorio llenar los datos de Propietario Real y deberá presentar evidencia que lo avale
(sujeto a validación en documentos).
Nombre Completo

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento

Día Mes Año

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o Profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP
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Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con él)

Porcentaje de Participación en la empresa (solo accionistas)

Nombre Completo

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento

Día Mes Año

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o Profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con él)

Porcentaje de Participación en la empresa (solo accionistas)

Nombre Completo

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento

Día Mes Año

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o Profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

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Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con él)

Porcentaje de Participación en la empresa (solo accionistas)

Nombre Completo

Fecha de Nacimiento País de Nacimiento

Día Mes Año

Entidad Federativa de Nacimiento Nacionalidad

Ocupación o Profesión Correo electrónico (en caso de contar con él)

Teléfono RFC y/o

CURP

Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Domicilio en el Extranjero (en caso de contar con él)

Porcentaje de Participación en la empresa (solo accionistas)

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VIII. Coberturas (ver página 13 para detalle de abreviaturas)
Mío SeguBeca
IND. MAN. PREF. Suma Asegurada
Suma asegurada Opción de Liquidación BAIT CPA Educación ■
$ 61,000.00
Rentas CPA Protección $
BAIT x $ PU PIM x
Monto ___________
Administración del Ahorro CGC
Creciente 65 x $ Crecimiento Protección ________%
DES (Responder lo siguiente)
Una relación laboral (Asalariada) Sí No
¿Cuenta actualmente con al menos seis (6) meses trabajando
Metas en forma continua en la misma compañía? Sí No
Plazo: Monto:
PII (Responder lo siguiente)
1.Mayormente las actividades que realiza y que le
generan ingresos provienen de:
Una relación laboral (Asalariada)
■ Prestación de servicios por cuenta propia
2.El ingreso promedio anual de los tres últimos años,
antes de impuestos fue: (M.N.)______________
3. Actualmente, ¿recibe una pensión temporal o
definitiva por invalidez? Sí No
Invalidez Vida Mujer
Suma Asegurada
IND. MAN. IND. MAN. CPV $
BIT Adapta BITAE $ x PCF $
PEP $
BIT 60 65 BITC
CLP (Seleccionar ras por asegurar)
BAIT 60 65 ■
$ 61,000.00 PER LIC Titular $
PU IM Dependiente $
PII (Responder lo siguiente)
Aumento de Valor en Efectivo 1.Mayormente las actividades que realiza y que le
Opciones de Liquidación para generan ingresos provienen de:
AVE No Programado ■
Prima Imagina Ser y Nuevo Plenitud Una relación laboral (Asalariada)
AVE Programado* $ PU IC Prestación de servicios por cuenta propia
AVE CP ■ ICPG años ISPG 2.El ingreso promedio anual de los tres últimos años,
Prima Planeada $ antes de impuestos fue: (M.N.)
*No aplica para AVE a corto plazo 3. Actualmente, ¿recibe una pensión temporal o
de iva por invalidez? Sí No
Accidentes Adapta Suma Asegurada
IND. MAN. Persona por asegurar $
Persona por asegurar mancomunada $
BMA $ Persona por asegurar Adapta $
DI ■ $ 61,000.00
En caso de tener más de un Asegurado Adapta, se requiere llenar una nueva solicitud.
Objetivo Vida Realiza Distribución Fondos (porcentaje de asignación inicial)
Aportación Objetivo Período de Pago Conservador Dólares Balanceado UDI

Prima Adicional Año Meta Balanceado Dólares Proactivo Pesos

Ahorro Meta Clave de Meta Conservador UDI Proactivo Dólares

En caso de espec ar “Clave de Meta”, llenar todos los campos Total 100%
de esta sección. Prima Planeada: $
Imagina Ser - Elección de prioridad y monto de ingresos a las opciones de deducibilidad:
Importe elegido de deducibilidad en pesos o “Ley” Solo si elige PPR y deducible *Hasta por el límite máximo establecido en
la Ley del Impuesto sobre la Renta. Cualquier
PPR * marque con una X la prioridad 1 ingreso que rebase dichos límites o los
Deducible * establecidos por el Cliente, se considerarán
No Deducible Sin tope PPR Deducible como ingresos No Deducibles.
Para los siguientes cuestionarios marque las respuestas a ivas correspondientes a todas las personas por asegurar
indicando a cuáles de ellas corresponden. En caso de respuesta negativa o no estipular a alguna de las ras, se
entenderá que corresponde una respuesta negativa para cada una de las personas por asegurar no especi .
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IX. Ocupación, Deportes y Otras Actividades
Está(n) expuesto(s) a cualquiera de lo siguiente: uso y/o portación de armas de fuego, explosivos, maquinaria pesada, maquinaria ligera de
riesgo, sustancias químicas peligrosas, radiaciones, riesgo por altura, alta tensión, material biológico de riesgo, transporte en motocicleta.
Sí No ■ Espec (n), ¿cuáles?:
No. Figura(s):
¿Practica(n) y/o realiza(n) deportes o a ciones peligrosas como: motociclismo, automovilismo, motonáutica, buceo, equitación, charrería,
ala delta, paracaidismo, planeador, tauromaquia, algún otro deporte de riesgo, etc.? Sí No ■

Espec e(n), ¿cuáles?

No. Figura(s):
¿Desea(n) cubrir el riesgo para Cobertura Básica? Sí No ¿Para Coberturas Adicionales? Sí
■ No (En caso a
■
ativo, favor
de llenar el cuestionario correspondiente al deporte o ción practicado).
¿Vuela(n) en aeronaves que no pertenezcan a líneas comerciales? Sí No No. Figura(s):
■

ivo, favor de llenar el cuestionario correspondiente al deporte o a ción practicado).

X. Cuestionario Médico
A) ¿Padece(n) o ha(n) padecido enfermedades?: Sí No Sí No
1. ¿Del corazón y la circulación? (Entre otras: soplo, E) ¿Le(s) falta algún miembro, parte de él o tiene(n) ■
dolor de pecho o en el tórax, infarto al miocardio, ■ alguna deformidad?
presión arterial alta).
F) ¿Alguna vez le(s) han practicado? ■

2. ¿Del aparato respiratorio? (Entre otras: bronquitis ■

1. Electrocardiogramas. ■

2. Pruebas de laboratorio. ■

3. ¿Del aparato digestivo? (Entre otras: úlcera en el

estómago o duodeno, enfermedades del hígado, ■ 3. Radiografías, ultrasonidos o resonancia magnética. ■

vesícula biliar, intestinos o colon). G) Hábitos Toxicológicos ■

4. ¿Del aparato genitourinario? (Entre otras: de los ■ 1. ¿Fuma? ■

riñones, de la próstata o de la vejiga).

2. ¿Consume Alcohol? ■

5. ¿Del sistema endócrino? (Entre otras: diabetes, 3. ¿Consume Drogas? ■

hipertiroidismo, alteraciones del colesterol ■

En caso afirmativo, detallar:
o triglicéridos).
Clase, cantidad y frecuencia
6. ¿Del sistema nervioso? (Entre otras: pérdida del
conocimiento o convulsiones, trastornos nerviosos ■
Si abandonó algún hábito toxicológico, señale:
o mentales, parálisis, epilepsia). Fecha, clase, cantidad y frecuencia con la que solía consumirlo
7. ¿Del aparato músculo esquelético? (Entre otras:
de la columna vertebral, osteoporosis, de las rodillas, ■
H) Solo para solicitantes mujeres a partir de 15 años.
cadera o hernias de cualquier tipo). 1. ¿Padece(n) o ha(n) padecido alguna enfermedad ■

o alteración de los ovarios por ejemplo: quistes,

8. ¿Cáncer o tumores? ■

tumores, etc.?
9. ¿Cualquier otra enfermedad que se haya
manifestado por más de 8 días?
■
2. ¿Padece(n) o ha(n) padecido enfermedades de la ■

matriz como infecciones, úlceras, miomas, etc.?

10. ¿Padece(n) o ha(n) padecido enfermedades
3. ¿Está(n) embarazada(s)?
■
congénitas?
■

B) ¿Tiene(n) algún defecto visual o auditivo? ■ 4. ¿Presentó(aron) alguna complicación o ■

enfermedad en el embarazo o en las atenciones

C) ¿Alguna vez ha(n) estado hospitalizado(s)? ■
obstétricas como preeclampsia, eclampsia, etc.?
D) Antecedentes patológicos y enfermedades ■ 5. Número de Partos (naturales): 1
actuales:
1. ¿Padece(n) actualmente alguna enfermedad, afección 6. Cesáreas: 0
■
o lesión? 7. Abortos: 0

2 ¿Está(n) en tratamiento actualmente? ■

I) Cuestionario complementario para mujeres
3. ¿Padece(n) o le(s) han diagnosticado síndrome de
(SIDA/VIH)?
■
1. ¿Alguna vez le(s) ha sido reportado anormal el ■

estudio de Papanicolaou?
4. ¿Se le(s) ha practicado alguna intervención quirúrgica? ■

2.¿Le(s) han detectado alguna vez quistes, ■

5. ¿Tiene(n) pendiente alguna intervención quirúrgica? ■
tumoraciones o cualquier enfermedad en mamas?
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En cualquier r iva, dar amplios detalles sobre fechas, resultados de laboratorio y gabinete, diagnóstico, evolución,
estado actual, en el recuadro presentado a c c
al calce de la persona por asegurar que corresponda:
No. de Letra y No. Detalle Fecha de Inicio Estado Actual
Figura de pregunta
2 A6 PARALISIS FACIAL (4 MESES) 2017 SANA

2 C UN DIA POR RECUPERACION DE PARTO NATURAL 2014 SANA

XI. Historial Médico Familiar

Padecen o han padecido sus ascendientes o descendientes directos de Diabetes, Cáncer, Infarto al miocardio, Epilepsia Sí No ■

No. Detalle Fecha de Inicio Estado Actual

Figura

XII. Otros Seguros

¿Está(n) Asegurado(s) en esta u otras compañías de Seguros? Sí No ■

No. Tipo Suma Asegurada Moneda Be cios Adicionales Compañía

Figura

Solo en caso de tener póliza de Gastos Médicos, ¿ha(n) reclamado algún pago en su póliza de gastos médicos? Sí No ■

No. Causa Fecha Compañía Monto

Figura
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¿Está(n) solicitando actualmente otro seguro de vida? Sí No ■ En caso a ivo, indicar Compañía a la cual solicita
No. Figura(s) Suma Asegurada $

XIII. Designación de Beneficiarios

Advertencia: en el caso de que se desee nombrar be arios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como
representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización. Lo anterior porque las legislaciones
civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no
consideran al contrato de Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. La designación que se hiciera de un mayor
de edad como representante de menores be ciarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra
bene rio al mayor de edad, quien en todo caso, sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de be s
en un contrato de Seguro le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

Figuras: Persona por asegurar (Figura 1). Persona mancomunada (Figura 2). CPV (Figura 3). Asegurado(a) Adapta (Figura 4).
Menor por fallecimiento (Figura 5). Menor por supervivencia (Figura 6). Co-B ra Plan Imagina Ser y Nuevo Plenitud

No. Fecha de Nacimiento o Constitución

Nombre o Razón Social Día Mes Año Parentesco Porcentaje
Figura

1 ERICKA ARMENTA MORALES CONCUBINA 100.00 %

0 3 1 2 1 9 8 3

1 (SUCESION LEGAL) JOANA RODRIGUEZ ESCALONA 1 1 0 1 1 9 8 0 HERMANA 100.00 %

2 JAIR RODRIGUEZ ESCALONA 2 6 1 1 1 9 8 3 CONCUBINO 100.00 %

2 (SUCESION LEGAL) ITZEL ARMENTA MORALES 2 3 0 8 1 9 8 8 HERMANA 100.00 %

5 JAIR RODRIGUEZ ESCALONA 2 6 1 1 1 9 8 3 PADRE 100.00 %

6 JAIR RODRIGUEZ ESCALONA 2 6 1 1 1 9 8 3 PADRE 100.00 %

%
Domicilio de Bene ciarios: Indicar el domicilio del bene ciario solo en caso de ser distinto al del Solicitante o Asegurado.
No. Figura:
Domicilio: (Calle y Número Exterior e Interior)

Colonia o Fraccionamiento Alcaldía o Municipio

Código Postal Ciudad Estado

Correo Electrónico (en caso de contar con él)

Folio Mercantil (obligatorio solo para Persona Moral, solamente informativo)

XIV. Atención: Indispensable (leer antes de )

Acepto que Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. en términos de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en
Posesión de Particulares, puso a mi disposición su Aviso de Privacidad, el cual declaro conocer y aceptar en todos sus términos. Se me
informó la disponibilidad de dicho Aviso y sus actualizaciones en la página www.mnyl.com.mx/aviso-de-privacidad.aspx
Autorizo expresamente a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para tratar y transferir mis datos per guran en el
presente formato, incluyendo datos cieros o patrimoniales y datos personales sensibles, especialmente aquella información relacionada
con mi salud y la salud de los titulares de los datos personales que ran en la presente solicitud, de conformidad con los términos de este
consentimiento y las ades primarias descritas en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. Asimismo,
acepto la responsabilidad de informar a los titulares los datos personales proporcionados en esta solicit ratamiento.
 11 / 13
Ma esto mi consentimiento para recibir de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., ya sea directamente o por medio de algún
tercero autorizado por la misma, el ofrecimiento de productos y servicios ancieros mediante publicidad, promoción y/o telemarketing
en cualquiera de los medios de contacto que proporcione en este u otro formato. Asimismo, autorizo expresamente a Seguros Monterrey
New York Life, S.A. de C.V. para que mis datos personales sensibles, ancieros o patrimoniales sean transferidos al(o a los) asesor(es)
de seguros asignado(s) a mí(s) póliza(s) actuales o futuras, para lo relacionado con las alidades secundarias establecidas en el Aviso de
Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
Transferencia de datos personales sensibles, Publicidad, promoción y telemarketing
ros o patrimoniales a asesores
Solicitante ■
Sí No Sí ■
No
Persona por asegurar ■
Sí No Sí ■
No
Mancomunada/CPV ■
Sí No Sí ■
No
Adapta Sí ■
No Sí ■
No
Menor por asegurar Sí ■
No Sí ■ No
Nota: En caso de no aceptar, el tratamiento de sus datos se limitará a la alidades primarias y transferencias que no
requieren consentimiento que se indican en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., en el caso
de seleccionar la opción de no recibir publicidad, promoción y telemarketing, Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
conservará la inscripción en sus registros internos para no enviar publicidad, promoción y telemarketing durante dos años, una
vez transcurrido el plazo procederá a cancelar dicha inscripción. Para renovarla una vez transcurrido el plazo, deberá solicitarlo a
través del mecanismo indicado en el Aviso de Privacidad de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
Las personas físicas o morales en su carácter de solicitante y/o persona(s) por asegurar y/o dependientes por asegurar, deberán presentar
a la Institución sus documentos de cación que requieren las disposicione s. En el caso de personas físicas, éstas deberán
presentar los siguientes documentos, únicamente cuando cuenten con ellos: 1) Fiscal; 2) Constancia Única de
Registro de Población (CURP) y/o 3) comprobante de inscripción a la Firma Electrónica Avanzada (FIEL). En caso de no presentarse estos
últimos, se entenderá que la(s) persona(s) física(s) ma esta(n) no contar con ellos.
De acuerdo con la Ley sobre el Contrato de Seguro, he(mos) declarado todos los hechos importantes conforme a los
cuestionarios contenidos en esta solicitud, como los conozco(cemos) o debiéra(mos) de conocer a la f
Estoy(amos) informado(s) de que las omisiones e inexactas declaraciones sobre los hechos importantes para la apreciación del riesgo
conforme a los cuestionarios contenidos en esta solicitud, pueden dar lugar a la rescisión del contrato que llegara a celebrarse y en
consecuencia a la pérdida de los derechos derivados del mismo, aunque tales hechos no hay en la realización del siniestro.
En razón de lo anterior declaro(amos) y acepto(amos) que todos los datos e información proporcionados en la presente propuesta son
verídicos, están completos y se consideran importantes para conocer el riesgo objeto del contrato propuesto y por tanto, servirán de base
para la celebración del mismo.
El(los) ante(s), autorizo(amos) a médicos y a cualquier persona que nos haya asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios
laboratorios o clínicas a los que haya(mos) ingresado para estudio, diagnóstico o tratamiento, incluyendo cirugía de cualquier enfermedad,
accidente o lesión, para que proporcionen a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., toda la información que se requiera, incluyendo,
de manera enunciativa y no limitativa, resultados de estudios de laboratorio y gabinete, historia clínica completa, indicaciones médicas y
todo aquello que pueda ser útil para la evaluación correcta de mi(nuestra) propuesta de seguro y en su caso, para todo lo relacionado con
el cumplimiento y ejecución del contrato que llegara a celebrarse y en ningún momento par es de comercialización o mercadotecnia
de productos y servicios. Asimismo, relevo(amos) de cualquier responsabilidad de la obligación del secreto médico a dichas personas o
instituciones por revelar la información a que se re ere este párrafo.
Por otro lado, autorizo(amos) a las compañías de seguros a las que previamente he(mos) solicitado propuestas de seguros que
proporcionen a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., cualquier información que sea de su conocimiento y que a su vez
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., proporcione a cualquier otra empresa del ramo la información que se derive de esta
propuesta y de otras que sean de su conocimiento.
Declaramos que fuimos informados que podremos realizar operaciones electrónicas a través del uso de medios electrónicos que
tenga disponibles Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. y que los términos y condiciones para el uso de dichos medios se
encuentra disponible para su consulta en la página de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. situada en www.mnyl.com.mx
Estoy(amos) enterado(s) de los Términos y Condiciones de Uso de Medios Electrónicos los cuales pueden consultarse en la página

Autenticación, así como las responsabilidades del Usuario y de la Institución respecto de la realización de Operaciones Electrónicas;

través de Operaciones Electrónicas; d) los mecanismos y procedimientos de cancelación de la contratación de Operaciones

Electrónicas, y e) las restricciones operativas aplicables de acuerdo al Medio Electrónico de que se trate, por lo que

Operaciones Electrónicas Móviles, por Internet, de Audio respuesta, Telefónicas Voz a Voz y cualquier otra que en lo sucesivo
ponga a mi disposición la Institución para la celebración y gestión de cualesquiera operaciones al amparo de la póliza que se origine
en caso de aceptación de esta solicitud y de cualquier otro producto que tenga contratado con la Institución, al correo electrónico
,
física y/o electrónica, la documentación contractual que se origine en caso de aceptación de esta solicitud, en su caso de sucesivas
renovaciones, rehabilitaciones, estados de cuenta y en general la documentación contractual que se llegue a generar en formato
PDF* o cualquier otro formato electrónico equivalente, en el(los) correo(s) electrónico(s) personal(es) o de trabajo referido(s) en la
sección I de esta solicitud, por lo cual con la remisión a esa(s) dirección(es) electrónica(s) se debe entender como fecha de
recepción por parte del(los) Contratante(s) y/o Asegurado(s).
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■

Acepto el recibir documentación contractual en formato PDF* o cualquier otro: Sí No ■

Se acompaña a esta solicitud y forma parte de la misma, el documento en que constan las condiciones generales del seguro
propuesto, el cual me(nos) fue(ron) previamente entregado por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., en los términos
del artículo 7 de la Ley sobre el Contrato de Seguro y en las cuales se establecen los alcances, exclusiones y limitaciones de las
coberturas que son de mi(nuestro) entero conocimiento. Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. me(nos) ha hecho saber
que dichas condiciones generales también pueden ser consultadas de manera electrónica en la página web www.mnyl.com.mx, por
lo cual desde este momento me(nos) hago(cemos) conocedor(es) de su contenido íntegro.
Este documento solo constituye una solicitud de seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de
que la misma será aceptada por la Institución de Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación
concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Datos de localización de la unidad especializada: Centro de Atención y Servicios a Asegurados (CASA) de Seguros Monterrey
New York Life, S.A. de C.V. Paseo de la Reforma 342 Piso 7, Col Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de México, lada
sin costo 800 505 4000. Horario de lunes a viernes de 8:00 a 17:00 horas, clientes@mnyl.com.mx
Datos de contacto de CONDUSEF: Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros Avenida
Insurgentes Sur 762, Col. Del Valle, Alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México, teléfonos 55 5340 0999 y 800 999 8080.
www.condusef.gob.mx/ asesoria@condusef.gob.mx

compañía del agente de seguros, bajo mi(nuestra) estricta responsabilidad

PUEBLA 21/02/2023
Firma del solicitante Lugar y Fecha Firma de la persona por asegurar
(Figura 1)

Firma de la persona por asegurar Persona por asegurar Adapta Firma del menor por asegurar para
mancomunada/BITC/CPV (Figura 4) SeguBeca (Figura 5)
(Figura 2 y 3) (En caso de tener 12 o más años de edad)

XV. Agente Persona Física

En cumplimiento a lo establecido en el artículo 5º. del Reglamento de Agentes de Seguros y de Fianzas y la Circular Única de Seguros y
de Fianzas, me permito informar a usted lo siguiente: Nombre completo del suscrito Agente, tipo de autorización, número de cédula,
vigencia y domicilio. Asímismo, conforme a la disposición invocada, le hago saber: 1. Que no cuento con facultades de representación
de Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. para aceptar riesgos y suscribir o ar pólizas. 2. Que solo podré cobrar primas
contra el re expedido por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., y que las primas así cobradas se entenderán
recibidas por ésta. 3. Que deberá usted llenar el cuestionario requerido por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V., señalando
todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan las condiciones que se convengan. 4. Que le he
enterado de forma adecuada del alcance real de la cobertura solicitada y de la forma de conservarla o darla por terminada, en los
términos del formulario de solicitud de Seguro proporcionado por Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. que está usted
requisitando de manera electrónica en este acto. 5. Que no puedo recibir del Solicitante, Asegurado, Contratante y Be rio
dinero o contraprestación alguna por los servicios de intermediación ni servicios relacionados con sus contratos de seguro. 6. Que
no puedo emitir recibos provisionales, informales, personales ni de ningún tipo. 7. Que no puedo recibir por ningún motivo anticipos
del solicitante o contratante por concepto del contrato que pudiera llegar a celebrarse o de la inclusión de una cobertura adicional. 8.
Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V.
póliza concuerda con ésta. 9. Que exhorté al solicitante o contratante a ver car que la documentación concuerda con su solicitud y
que dicha documentación contiene el registro del producto ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. 10. El Agente que suscribe
realizó una entrevista personal con el Contratante y la(s) persona(s) que solicita(n) el presente Seguro.

Bajo protesta de decir verdad esto que conozco al solicitante y a las personas por asegurar. Me consta que ellos llenaron y
rmaron electrónicamente esta solicitud en mi presencia y/o a través de medios electrónicos, así como que tuve a la vista de forma
presencial y/o a través de medios electrónicos el original de la(s) ide cación(es), comprobante(s) de domicilio y cualquier otro

las personas antes mencionadas. De igual forma hago saber a Seguros Monterrey New York Life, S.A. de C.V. que la información es
auténtica, precisa y relevante, la cual es de mi conocimiento, relativa al riesgo propuesto y que se ha incluido en esta solicitud (artículo
96 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas).
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Agente Principal
Nombre ANTONIO ROLDAN CARREON
No. Cédula/Vigencia Clave Agente Tipo de Autorización Promotoría Participación Firma
67923
M322017/06-06-2025 DEFINITIVA 1532 100%
Domicilio: E.
EMILIANO ZAPATA 808 COL OJO DE AGUA, SAN MARTIN TEX.PUE CP 74042
Coagentes:
Nombre
No. Cédula /Vigencia Clave Agente Tipo de Autorización Promotoría Participación Firma

Domicilio:
Nombre
No. Cédula /Vigencia Clave Agente Tipo de Autorización Promotoría Participación Firma

Domicilio:

Abreviaturas
AVE Aumento de Valor en Efectivo ISPG Ingreso sin Período de Garantía
BAIT Bene cio de Pago de Suma Asegurada por Invalidez MAN Cobertura Mancomunada
BIT Bene cio de Exención de Pago de Primas por Invalidez Total M.N. Moneda Nacional
y Permanente PCF Protección por Cáncer Femenino
BITAE Bene cio de Pago de Suma Asegurada y Exención de Pago de PDF Portable Document Format
Primas por Invalidez Total y Permanente PEP Protección para Complicación de Embarazo y Padecimientos
BITC Bene cio de Exención de Pago de Primas por Invalidez Total y Femeninos
Permanente o Muerte del Contratante PERLIC Pérdida de Licencia
BMA Bene cio por Muerte Accidental PREF Cobertura Preferente
C Casado/Casada PII Pérdida del Ingreso por Invalidez Total y Temporal
CGC Cer cado de Garantía de Contratación PIM Pago de Primas por Invalidez o Muerte del Contratante
CLP Cuidados a Largo Plazo PPR Plan Personal de Retiro
CPA Cláusula de Protección Absoluta PPS Protección Patrimonial SeguBeca
CPV Cláusula de Protección por Viudez PU Pago Único
CURP Clave Única de Registro de Población RFC Registro Federal de Contribuyentes
DES Exención de pago de primas por desempleo (3 meses de cobertura) S Soltero/Soltera
DI Doble Indemnización S.A. Suma Asegurada
DLS Dólares S.A.+ Fondo Suma Asegurada más fondo
IC Ingreso Compartido SMNYL Seguros Monterrey New York Life, S.A, de C.V.
ICPG Ingreso Con Período de Garantía Claves 1 Educación, 2 Casa, 3 Negocio, 4 Viajes, 5 Auto, 6 Salud, 7 Retiro
IM Ingresos Mensuales de Meta
IND Cobertura Individual UDI Unidades de Inversión
Observaciones

Atención a clientes: Llámanos sin costo al 800 505 4000 o escríbenos al correo electrónico: clientes@mnyl.com .mx
www.mnyl.com.mx
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la
documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de Seguro, quedaron registradas
ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, con fecha de registro del 16 de junio del 2022, con el
número CGEN-S0038-0110-2022/CONDUSEF-G-01276-004.