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Linfedemas de miembros inferiores

S. Theys, J.-C. Ferrandez

Resumen: La definición de linfedema es, por un lado, demasiado amplia y, por otro
lado, insuficiente. Con el fin de mejorar las prioridades y modalidades terapéuticas, es
necesario revisar su subdivisión y así comprender mejor el problema. La primera debe
distinguir los problemas del continente de los problemas del contenido. Los problemas
de los conductos linfáticos son los responsables de la infiltración de la dermis y los de
los linfocitos aumentan la exposición a la enfermedad. La segunda subdivisión distingue
las afecciones aisladas del sistema linfático de las formas mixtas. Ante los trastornos
hidrodinámicos, el podólogo debe adoptar todas las precauciones necesarias para evitar
la entrada de agentes potencialmente patógenos; el empobrecimiento en linfocitos le
obliga a redoblar el control.
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Palabras clave: Dolor; Hinchazón; Inmunología; Tipos de edemas; Linfedema;

Viscoelasticidad

Plan una de las distintas causas interrelacionadas depende de

la «espeleolinfología». Para evitar el consiguiente retraso
■ Introducción 1 terapéutico, primero hay que discernir los sutiles matices
de los LE antes de abordar su impacto en la inmunología.
■ Identificación de un linfedema 1
Definición de un linfedema 1
Características de un linfedema 1
 Identificación
■ Impacto sobre la defensa inmunitaria 6
■ Implicaciones para el podólogo 6
de un linfedema
■ Conclusión 7 La identificación de un LE deriva en primer lugar de su
definición y después de sus características.

Definición de un linfedema
 Introducción El edema es la hinchazón de un tejido por un excedente
de líquidos que se acumulan en el medio intersticial [2, 5] .
Linfedema (LE): he aquí una palabra que casi siempre
El apócope linf determina el origen linfático y de entrada
está mal utilizada [1–3] . Unas veces se mezclan conceptos
señala su alta densidad. Se trata por lo tanto de una hin-
y se asimila el LE a cualquier forma de hinchazón. Otras
chazón pesada y de movilización lenta.
veces, se simplifica y se parte de la función que tiene el
Su manifestación clínica evoluciona hacia una hincha-
sistema linfático en la defensa inmunitaria. De este modo,
zón tisular (Fig. 1) [6, 7] . No es ni líquido ni movilizable,
cualquier episodio infeccioso o inflamatorio traduce una
y está constituido por un excedente o por una modi-
fragilidad del sistema linfático.
ficación tisular: engrosamiento de la piel, proliferación
El problema de identidad es de tal magnitud, que algu-
tisular, fibroesclerosis, rugosidad cutánea y papilomatosis.
nas nomenclaturas separan los LE «verdaderos» de los
A veces, la hinchazón tisular puede evolucionar de
«falsos» [4] . Esto permite evitar la confusión con el lipe-
forma aislada, pero a menudo lo hace de manera con-
dema, la «celulitis», el mixedema, etc. Sin embargo, la
comitante a la hinchazón edematosa [2, 7] o incluso a
clase de LE «verdaderos» oculta formas atípicas o híbri-
continuación de ésta. Como la gravedad los distintos
das. Las formas atípicas derivan de procesos evolutivos o
mecanismos implicados es variable, es posible explicar las
de otros procesos no linfáticos. Las formas híbridas reú-
múltiples formas atípicas o híbridas de LE.
nen a los edemas derivados de la coexistencia de al menos
dos orígenes cercanos o diferentes.
Todos estos procesos que conducen al desarrollo de Características de un linfedema
un edema suelen solaparse los unos con los otros. Cada
uno puede intervenir en distintos grados o en momentos La identificación de un LE requiere la separación de
diferentes. Cada uno puede tener un efecto potencia- sus dimensiones. Se consigue de manera progresiva, ana-
dor diferente, y saber evaluar la implicación de cada lizando tres planos: la causa, la evolución y la expresión.

EMC - Podología 1
Volume 22 > n◦ 1 > febrero 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(20)43291-2
E – 27-110-A-53  Linfedemas de miembros inferiores

Figura 1. El linfedema es
una hinchazón por acumula-
ción de líquido en el inters-
ticio secundaria a un déficit
del sistema linfático. Tam-
bién puede aparecer como
TISULAR complicación de un engro-
samiento adiposo o de otro
fallo circulatorio prolongado.
HINCHAZÓN

EDEMATOSO

Aislado

do
LINFÁTICO

nga
olo
Pr
Tr
ans
ito
rio
e no
m
nó
Fe
Sobreañadido

OTRO

La hipotonía consiste en una reducción (hipo) del

Piel Figura 2. Un linfedema
vaciado de las unidades linfáticas comprendidas entre dos
dinámico empieza en la
niveles de válvulas, llamadas linfangiones.
dermis profunda y después
El vaciado se realiza peor por un llenado incorrecto
se extiende por la dermis
o por una contracción menos enérgica. El resultado es
superficial.
que la progresión de la linfa se enlentece, circulando a
Aponeurosis
menos de 9 cm/min. Como la propulsión de la linfa es
menos fuerte, la cantidad de agua expulsada es menor y
la linfa está menos concentrada; el resultado es que el ais-
lamiento de los gérmenes potencialmente patógenos es
peor.
Edema mecánico. Un LE mecánico traduce un problema
de fibroesclerosis o de bloqueo circulatorio (Fig. 3).
La fibroesclerosis de la pared de los linfáticos se produce
por falta de captación. Las sustancias de alto peso mole-
cular (SAPM) se acumulan en el intersticio, favoreciendo
las inflamaciones no bacterianas [3] . Sus consecuencias
Causa afectan a la dermis y al circuito linfático. La dermis está
invadida por un depósito fibroso que se extiende a la
A veces, la causa del LE es desconocida; en ese caso,
pared de los vasos linfáticos. Como consecuencia, apa-
se dice que es «idiopático» [2, 7] . La mayoría de la veces sin
rece una induración (esclerosis) que a su vez reduce o
embargo es conocida: el LE aparece entonces bajo tres for-
incluso deteriora el peristaltismo de los linfangiones y, por
mas: un déficit linfático aislado, una complicación de otra
lo tanto, el transporte de la linfa. El deterioro del circuito
causa circulatoria o tisular, asociado a otra causa indepen-
linfático está acentuado por una inflamación (itis) que se
diente de edema.
extiende por el interior (endo) de los vasos (angio) linfá-
ticos y que termina por obstruirlos; es la endolinfangitis
Linfedema aislado obliterante [10, 11] .
El LE aislado se debe a un déficit de captación o de El bloqueo de la circulación linfática es responsable del
transporte de la linfa. 95% de los LE [2, 12] .
Captación deficitaria de la linfa. Los problemas de Se produce por una interrupción voluntaria (trata-
captación de la linfa traducen un desequilibrio entre la miento de un cáncer, etc.) o no (traumatismo, etc.) del
carga que debe reabsorber el linfático y el potencial de circuito [5, 13] . El bloqueo deriva de una reducción (apla-
carga que es capaz de reabsorber [8] . Se deben a una sobre- sia, hipoplasia) congénita (LE primario) o adquirida (LE
carga por porosidad del capilar sanguíneo, a un medio secundario) del potencial linfático:
intersticial restrictivo que frena el paso de los productos • el LE primario aparece por un déficit de formación
del catabolismo o a una disminución de la capacidad de (hipogenesia) o de desarrollo (hipoplasia) del sistema
reabsorción linfática. linfático. Se puede manifestar al nacer (LE congénito),
Transporte linfático insuficiente. Los problemas de en la pubertad (LE precoz, a un ritmo a menudo mar-
transporte de la linfa dividen los LE en dos grupos distin- cado por los episodios de la vida genital en la mujer
tos: el LE dinámico y el LE mecánico [9] . joven) o después de los 25 años (LE tardío). Comienza
Linfedema dinámico. Un LE dinámico (Fig. 2) traduce un a desarrollarse en la periferia y su progresión es ascen-
trastorno de dilatación o de hipotonía. dente;
La dilatación de los linfáticos se denomina «variz» lin- • los LE secundarios se dividen en directos o indirectos.
fática y se caracteriza por una hiperdistensibilidad del Entre ambos, se observan manifestaciones atenuadas
sistema de conducción de la linfa. Estas hiperplasias o con matices;
megalinfáticos son la causa de alrededor del 2% de los • el obstáculo directo se debe a un tapón, a una obstruc-
LE en los miembros inferiores. ción linfática o a una interrupción.

2 EMC - Podología
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Figura 3. Un linfedema mecánico

desvía la linfa hacia la dermis, donde
Pi el aumenta edema y termina defor-
el
mando el segmento del miembro (A,
B).

Aponeurosis

A B

En países de nuestro entorno, el freno circulatorio Linfedema concomitante

es casi siempre adquirido o iatrogénico: interrupción A menudo, un LE se desarrolla a la vez que un edema
voluntaria, como consecuencia de un tratamiento que de descarga, y el resultado es un edema híbrido en el que
ha reducido el potencial linfático (exéresis nodal, etc.). el LE juega el papel de asociado.
Sin embargo, hay que destacar que no cualquier agresión La subdivisión de los edemas de descarga distingue la
linfática provoca un LE de manera inmediata. La agre- activación de un rebosamiento, de un brusco derrame. El
sión sí provoca un edema reactivo de tipo inflamatorio. mecanismo de descarga responde a una causa general o
El sistema linfático, por su parte, dispone de una reserva local [2, 6] .
potencial muy importante [14] : su flujo diario normal de Las circunstancias generales que provocan un edema en
2 l/día puede pasar a ser de 24 l/día. Sólo cuando este el dorso del pie son variadas y tienen una causa:
potencial se agota, se desarrolla un LE. • sistémica: descompensación cardíaca, hepática, renal,
Hay que señalar asimismo que el LE aparece con mayor endocrina;
facilidad en los miembros inferiores porque los humanos • reumática: reumatismo inflamatorio como la artritis
vivimos de pie o sentados, con las piernas por debajo del reumatoide, hidartrosis como los quistes compresivos;
nivel del corazón. • neurológica: algoneurodistrofia;
La consecuencia principal del obstáculo en la circula- • metabólica: hiperuricemia, hiperglucemia, etc.;
ción linfática es el aumento de la presión intralinfática. • endocrina;
Dicho aumento provoca una hiperdistensión que a su vez • carencial.
fuerza el paso de la linfa estancada en los planos profun- Las causas locales incluyen:
dos hacia la superficie, hacia la dermis. • traumatismo;
Esta reacción se produce a partir del nivel del bloqueo, • inflamación;
lo que explica su progresión descendente, de arriba hacia • isquemia arterial grave.
abajo [2] .
El obstáculo indirecto deriva de una causa externa a
la circulación linfática. La causa extrínseca más frecuente Evolución del linfedema
está representada por la compresión de una masa tumo- La evolución de la hinchazón puede afectar a la parte
ral [2] . También puede tratarse del desarrollo de un feto líquida (el edema), a la parte tisular (paquidermia) o a
o simplemente de la compresión de una prenda de vestir ambas. También, ambas pueden evolucionar a la vez (LE
(elástica, tejido ceñido, etc.), de un torniquete [8] . congénito, elefantiasis de la filariosis) o de manera suce-
siva [2, 14] . Cuando los fenómenos son consecutivos, el
Linfedema consecutivo edema sucede a la hipertrofia, como ocurre en el lipolin-
En muchos casos, la participación linfática no pre- fedema, o el edema se desarrolla antes que el excedente
domina en el cuadro; en este caso, la denominación tisular, como en la mayoría de los LE mecánicos.
sólo se refiere al factor patológico inicial. Así, el término Un LE dinámico es siempre reversible por simple dre-
«lipedema» define un engrosamiento graso infiltrado pero naje postural, durante el decúbito nocturno. No ocurre lo
sin insuficiencia linfática manifiesta. mismo en el caso de un LE mecánico. Su importancia y
El LE consecutivo es una especie de edema atípico que se su evolución están moduladas por la funcionalidad de la
superpone después de un prolongado déficit lipídico (lip, reserva potencial (Fig. 4) [6] .
grasa) o venoso (insuficiencia venosa crónica [IVC]) [3, 15] . La evolución depende de la rapidez con la que se
Cuando existe una participación lipídica primaria, la establece la continuidad del relevo circulatorio, de su
terminología pasa de lipedema a lipolinfedema. En caso importancia cuantitativa o de su calidad funcional [2, 5, 7] :
de participación venosa primaria, la denominación final • un rápido restablecimiento de la circulación no tiene
es flebolinfedema (flebo, vena). consecuencias serias;
El carácter consecutivo y la naturaleza no linfática del • el restablecimiento circulatorio completo pero tardío
problema inicial lo definen como LE secundario indirecto. produce una fibrosis importante;
La complicación linfática surge después, tras reiterados • una derivación a través de la red linfática profunda deja
episodios inflamatorios que transforman los tejidos en un menos marca y menos hiperpresión linfática (HPL);
tejido fibroso [1, 2, 5] . • una derivación a través de la red linfática superficial (es
Poco a poco, esta fibrosis endurece y engrosa la pared decir, por encima de la aponeurosis) tiene mayor riesgo
de los linfáticos, y se reducen [14] sus funciones de capta- de conducir a un LE;
ción y transporte. Los linfáticos terminan por obturarse y • mientras que el potencial (es decir, un flujo linfático
aparece un linfedema que deforma la dermis e invade el multiplicable por 12) de la reserva sigue siendo funcio-
dorso del pie y de los dedos. En general, esta progresión nal, puede aparecer un LE en circunstancias inusuales
es lenta y tardía, aunque más rápida en caso de obesidad (esfuerzos físicos, canículas, etc.), pero siempre con un
suplementaria. carácter transitorio (estadio I);

EMC - Podología 3
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Figura 4. La estadificación de un linfe-

Edema Edema Edema Edema dema consta de cuatro etapas sucesivas. A
subclínico reversible irreversible fibroesclerosado menudo, aparece después del elemento cau-
sal y su progresión no suele ser fulgurante.

• cuando la reserva funcional está limitada (síndrome res-

trictivo) o sobrepasada (sobrecarga), el LE mecánico se
cronifica.
A veces, la aparición de un LE es abrupta. Esto ocurre
después de un traumatismo, de una infección o de una
picadura de insecto. Sin embargo, ante estos factores es
necesario afinar el diagnóstico para diferenciar un edema
inflamatorio postraumático de un LE secundario a un
traumatismo de los conductos linfáticos o de un LE pro-
vocado por un déficit linfático primario.
El LE mecánico «verdadero» [4] suele producir una lenta
cascada de acontecimientos sucesivos. Al principio, el LE
infiltra la capa profunda de la dermis. El edema va cre-
ciendo de hora en hora, al estar sentado o de pie de manera
prolongada, con el calor y, en la mujer, sigue las varia-
ciones del ciclo menstrual. El simple hecho de acostarse
lo hace desaparecer, por lo que se denomina espontánea-
mente «reversible» (estadio II).
A lo largo de los años, las sustancias hidrófilas, como Figura 5. La ausencia de edema en el dorso del pie se observa
las proteínas, se acumulan en el intersticio. Su volumen en los linfedemas segmentarios que obturan los linfáticos en
puede aumentar 200 veces con el agua [7] . Poco a poco, determinados segmentos pero conservan la circulación de los
la infiltración se va extendiendo por todo el espesor de otros segmentos (fotografía de Agnès Bourassin).
la dermis y termina por desbordar y deformar la morfolo-
gía del miembro. La piel adquiere una coloración pálida y en el pie y en sus dedos. Sin embargo, esta imagen este-
mate. El potencial de reserva va disminuyendo progresi- reotipada es una mera apariencia.
vamente y el LE va retrocediendo cada vez menos con el Este signo es, efectivamente, el primero en los LE pri-
drenaje postural. Se vuelve espontáneamente irreversible marios, pero induce a error en los LE híbridos. Aquí, su
(estadio III). Con independencia de la importancia o de la carácter engañoso reside en el hecho de que determinados
antigüedad del trastorno circulatorio o del edema inicial, edemas del pie no traducen un déficit linfático subya-
esta fase de estado termina con una consistencia cada vez cente, sino que están provocados por un mecanismo de
más dura. Pueden aparecer dolores, aunque predomina descarga.
la sensación de pesadez; otras veces son más agudos y En un gran número de casos, la duda y la confusión
requieren antálgicos. dificultan el diagnóstico. El edema del pie y de sus dedos:
La fibrosis que acompaña a la expansión del LE va • está ausente en los LE segmentarios (Fig. 5);
endureciendo la dermis, que se vuelve rígida y pre- • es diferido en los LE secundarios en fase de progresión;
senta una forma de esclerodermia, densa en colágeno. • es tardío en las formas atípicas de LE que complican un
En ausencia de rugosidades, esta hiperplasia (hiper, con lipedema o un flebedema.
exceso; plasia, formar) fibrosa irreducible (estadio IV) le Casi siempre, la ausencia de edema en el dorso del pie
da un aspecto acolchado que se denomina paquidermia traduce un trastorno graso o una IVC (Cuadro 1) [15] . En
(pakhudermos, de piel gruesa). El miembro presenta defor- estos casos, la hinchazón se limita a las zonas situadas por
maciones antiestéticas que borran relieves y planos. Las encima del tobillo.
articulaciones están cortadas por surcos profundos en los Cuando no es posible encontrar un signo revelador, en
que se desarrolla un intertrigo, una infección tórpida o presencia o ausencia de un edema en el dorso del pie, hay
una liquenificación. En las formas extremas, aparecen que observar el resto del miembro. Aquí también puede
rugosidades, también vesículas o verrugas linfáticas que haber cierta confusión, porque las diferentes causas inte-
se llenan de un líquido lechoso o como agua de roca. ractúan y se potencian mutuamente, lo que complica el
Se forma una papilomatosis con pliegues y yemas roji- enfoque diagnóstico.
zas y acolchadas que pueden cubrir una gran superficie. La confusión más frecuente es con un lipedema. Como
Es característica de las formas antiguas y graves de LE. ocurre en el LE secundario, el lipedema engrosa la dermis
En algunos casos, tras una larga evolución, el LE cró- a partir de la raíz del miembro (Fig. 6). Sin embargo, la
nico puede degenerar localmente y transformarse en un ausencia de lesiones infecciosas, traumáticas o quirúrgi-
linfangiosarcoma de Stewart-Treves que compromete el cas excluye la hipótesis de un LE secundario. El lipedema
pronóstico vital [2, 5, 7] . no deriva de un aporte excesivo de grasas, responsable de
la obesidad, sino de una falta de eliminación. Aquí, las
grasas se «almacenan» al nivel de las caderas y de las nal-
Diferentes expresiones edematosas gas (esteatopigia: esteato, grasa; pigia, nalga), de los muslos
En el desarrollo de un edema intervienen tantos matices («cartucheras») y, por último, de las piernas (pata de ele-
que siempre faltan algunas características para identificar fante). Estos pacientes deben derivarse a medicina interna,
la expresión clínica. Sin embargo, hay tres que pueden al servicio de endocrinología.
tener un interés práctico para el podólogo: la deforma- El lipedema es casi exclusivo de la mujer: se localiza casi
ción del miembro, la viscoelasticidad de la hinchazón y siempre en los miembros inferiores y, a veces, en los miem-
la presencia de dolor. bros superiores. En una primera fase, la hinchazón deriva
del aumento de la permeabilidad capilar para las SAPM.
Deformación del miembro Como consecuencia de ello, se forman nódulos grasos y
Un característica del LE es el abombamiento del dorso se acumula grasa bajo la piel. El engrosamiento adiposo
del pie y el «cubismo» de sus dedos [16] . Esta idea, aún muy avanza lentamente en ambos lados de manera simétrica.
extendida, hace que la identificación de un déficit linfá- Se acompaña de dolor a la palpación, presión o tensión
tico esté basada en la observación del edema que comienza y de una fragilidad capilar que favorece la formación de

4 EMC - Podología
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Cuadro 1.
Un análisis cruzado de los diferentes signos no basta para establecer un diagnóstico, pero sí permite evaluar la participación de las diferentes
causas de un edema.
Tipo de edema Lipedema Flebedema mecánico Linfedema mecánico aislado

Características Primario Secundario

Sitio de partida Caderas y parte superior de A la altura de la cabeza del Pie Raíz del muslo
muslos trombo
Lateralidad Bilateral Unilateral Bilateralidad posible
Bilateral si trombo de vena
cava inferior (TVCI)
Simetría Siempre Posible si TVCI Raro
Naturaleza palpación Espongiforme (duro y Duro salvo blando en De blando a muy duro
elástico) tobillo
Tiempo de resiliencia Nulo < 1 min > 1 min
Evolución General Descendente Ascendente Descendente
Amplio Variable pero respeta el pie Inicial en el pie Final en el pie
Volumen Relativamente discreto a Importante según el nivel De moderado a una forma elefantiásica
muy importante de la cabeza del trombo y
de su antigüedad
Surcos articulares No Sí
Signos asociados Bolas de grasa Várices, dermitis ocre, Piel mate entre blanquecina y grisácea;
segmentarias, polaina, eccema, úlcera uñas amarillentas; rugosidades,
lipohipertrofia hiperqueratosis papilomatosa
verruciforme
Dolores A la palpación Progresivos con la posición Generalmente ausentes
de pie y regresivos con el
decúbito
Variaciones con el decúbito Nula Moderada De total a nula

Exceptuando una trombosis de la vena cava inferior, el

flebedema mecánico es principalmente unilateral. En caso
de trombosis venosa profunda (TVP) en ambos miembros,
el flebedema puede ser bilateral pero asimétrico. La HTV
1 empuja la sangre en sentido contrario y la vierte a una red
venosa superficial (RVS) con escasa capacidad de suplen-
2
cia. La RVS se distiende y aparecen várices bajo la piel. A
partir de este momento, hay dos posibilidades: la TVP se
3 disuelve o no:
• con la repermeabilización de los vasos profundos, la
HTV desaparece y el edema también. Sin embargo, si
esta repermeabilización es relativamente lenta o tardía,
se desarrollarán en la parte inferior de la pierna, además
de las várices, una dermitis ocre, una «polaina» venosa,
un eccema y úlceras de repetición;
4
• si no hay repermeabilización, el flebedema va a perdu-
rar. La pared de las venas profundas se va a fibrosar, y
esta fibrosis a su vez envuelve los linfáticos satélites, que
Figura 6. El lipedema se extiende por una superficie más o
se van a obturar. Resultado: el edema invade el dorso y
menos grande del cuerpo. Salvo en las nalgas, la deformación
los dedos del pie.
afecta más a las caras laterales. Ocurre lo contrario que en la
El LE, al contrario que el flebedema, cuya extensión es
obesidad, en la que el excedente de grasa se deposita principal-
subaponeurótica, se extiende por encima de la aponeu-
mente en el plano anteroposterior. 1. Deformación «en gota de
rosis [17, 18] . Deforma la morfología general del miembro
aceite»; 2. «pistoleras»; 3. «cartucheras»; 4. «pata de elefante».
e imprime profundos surcos a nivel de las articulaciones.
Los tegumentos están secos, incluso rugosos. El miembro
tiene un color blanquecino que después se torna grisáceo.
hematomas. El edema es de estasis; igual que el engrosa- Aquí hay poca diferencia con un lipedema. En cambio, la
miento del tejido adiposo, predomina en la periferia de gama de colores en el flebedema por IVC va del cian al
los miembros inferiores pero sin abombar el dorso de los azul a lo largo de los trayectos varicosos, o del amarillo al
pies. marrón oscuro, incluso negro (dermitis ocre) en la parte
La segunda fuente de confusión es el flebedema mecá- inferior de la pierna.
nico que se produce tras la obstrucción de una vena
principal, por debajo de la aponeurosis. Por debajo del
nivel de la cabeza del trombo, existe una hipertensión Viscoelasticidad del edema
venosa (HTV) en los vasos más profundos. Esta HTV La viscoelasticidad del edema se mide presionando con
reduce la capacidad de reabsorción de los capilares veno- el pulgar en los tejidos hinchados [17, 18] . La marca o fóvea
sos. Debido a la ausencia de linfáticos intramusculares, que deja informa sobre la consistencia del tejido y su
el sistema linfático es incapaz de compensar. El edema se capacidad elástica para recuperar su aspecto inicial, su
extiende por el plano subfascial [15] . En cambio, la profu- resiliencia.
sión del sistema linfático en la dermis impide el desarrollo La consistencia de un edema varía en función de su
del edema. origen: hipertrofia o excedente de líquidos.

EMC - Podología 5
E – 27-110-A-53  Linfedemas de miembros inferiores

Una hipertrofia se puede dejar comprimir, pero la sensa- luchar contra las infecciones depende de que los linfan-
ción de tejido duro predomina. Al retirar el dedo pulgar, el giones concentren o no la suficiente linfa, expulsando un
tejido recupera su volumen inicial de manera inmediata. poco de agua con sus contracciones.
El tiempo de resiliencia es nulo. Este tipo de tejido duro Cuando no hay fibroesclerosis en los conductos linfáti-
y elástico, como la grasa, se denomina renitente o espon- cos, la reserva de drenaje puede absorber una sobrecarga
giforme. El símil de la esponja procede de que siempre hídrica. Las células potencialmente patógenas son bien
mantiene el mismo volumen, ya esté embebida en agua o aisladas en el interior de los linfonodos, y los linfoci-
no. tos que ahí se encuentran son capaces de atacarlas. Si
Un excedente de líquido, un edema, posee una viscosi- consiguen destruirlas, los linfocitos intervienen en su eli-
dad que varía en función de su origen. Si se debe a: minación más allá del linfonodo. Si no son eliminadas,
• una descarga o porosidad capilar, el hiperfiltrado es las células potencialmente patógenas quedan secuestradas
líquido y la consistencia blanda. Además, como el en los meandros del linfonodo. Por esta razón las células
«grifo» de la filtración está muy abierto, el agujero neoplásicas no neutralizadas se buscan a este nivel y los
realizado se rellena con gran rapidez después de reti- linfonodos se extirpan o se destruyen.
rar el pulgar. La resiliencia se consigue en menos de Cuando existe fibroesclerosis, la actividad depura-
1 minuto; dora de los linfangiones está disminuida. Expulsan
• un déficit de reabsorción venosa, el edema está com- menos agua, la linfa está peor filtrada y los elementos
puesto por una gran proporción de líquidos y en menor potencialmente patógenos atraviesan la barrera de los
medida de pequeñas proteínas. Todavía es bastante linfonodos.
maleable y la resiliencia es más lenta, alrededor de Cuando los linfonodos no están conservados, la defensa
1 minuto. Sin embargo, salvo en la fosa retromaleolar, inmunitaria está dañada. La evolución, en este caso, está
este tipo de sensación está ausente porque el flebedema salpicada de episodios de infecciones (erisipela) o de
es subaponeurótico; inflamaciones (linfangitis). Estas complicaciones, aunque
• un déficit linfático, el edema se extiende, como el lipe- suelen responder a los tratamientos medicamentosos, pro-
dema, por encima de la aponeurosis. Como el sistema vocan un aumento del LE. Además, cuando la infección
linfático no vuelve a recuperar gran parte de su trabajo, se repite, pueden surgir complicaciones más graves como
las SAPM se acumulan en el intersticio y se impregnan la afectación de las unidades de filtración de los riñones:
de agua. El edema es más duro, más difícil de deprimir glomerulonefritis aguda.
y más lento para recuperarse: el tiempo de resiliencia
sobrepasa ampliamente el minuto.

Dolores  Implicaciones para

Otra característica del LE es la ausencia de dolor espon- el podólogo
táneo o provocado, al menos en teoría [17] .
El dolor espontáneo es a menudo continuo e invali- En todo momento, el personal médico debe dar un
dante. Se manifiesta principalmente cuando un edema mensaje de esperanza [1, 7, 8, 17] . La riqueza y el potencial
de descarga difunde rápidamente después de una infla- linfáticos son excepcionales y el poder de compensa-
mación aguda postraumática o postoperatoria. También ción es de tal magnitud que no es raro comprobar con
está presente en las linfangitis (itis, inflamación) reticula- extrañeza que algunos diagnósticos no conduzcan a nin-
res que afectan a los pequeños canales alrededor del foco gún tipo de LE. Földi (1920-2018) resumen bien esta idea:
inflamatorio en las linfangitis tronculares que recorren el «un LE no se forma así como así» [8] .
eje inflamado. No es menos cierto que las causas de los edemas y los
Con frecuencia, su intensidad es desproporcionada grados de interacción plantean muchas dudas. Por este
respecto del volumen del edema. Esto ocurre en el sín- motivo, es preciso evaluar el conjunto de los factores para
drome doloroso regional complejo (SDRC) (antes llamado que el médico pueda guiar las estrategias y prioridades
algoneurodistrofia). Esta manifestación está exacerbada terapéuticas. No todas responden a un interés particular
cuando los tejidos están sometidos a tensión por engrosa- del podólogo.
mientos adiposos. Es el caso de la enfermedad de Dercum El podólogo debe prestar especial atención a las exco-
(adiposis dolorosa o neurolipomatosis), particularmente riaciones cutáneas, surcos articulares, fisuras cutáneas del
en la pierna, que a menudo se asocia a inestabilidad emo- talón, intertrigos de los dedos del pie, así como a la
cional, a depresión, a la menopausia o a un abuso en el abrasión de las queratosis y al pulido de las uñas, cuya
consumo de alcohol. curvatura transversal está aumentada [19] . Todos son puer-
El dolor provocado se manifiesta sobre todo por com- tas de entrada para elementos patógenos que provocan
presión de los engrosamientos adiposos infiltrados. Su inflamaciones (linfangitis) o infecciones (erisipelas) [10, 11] .
intensidad puede ser tal que impide el uso de medias de Para su prevención, el podólogo debe imperativamente
compresión o de fajas. Esta reacción de rechazo traduce mantener, enseñar o corregir una higiene adecuada en el
una hinchazón en la que predomina el componente tisu- pie [8] .
lar sobre el acuoso. El dolor, por lo tanto, no refleja una Las excoriaciones cutáneas suelen estar producidas por
mala circulación linfática. el rascado incontrolado [17] del paciente ante una desa-
gradable sensación de prurito. Estos pruritos derivan de
la sequedad de la piel, de eccemas o de micosis de los
 Impacto sobre la defensa papilomas; el rascado provoca una reacción inflamatoria
que acentúa el prurito. Su tratamiento depende en primer
inmunitaria lugar del fenómeno que lo causa. Las formas agudas son
sensibles a los antihistamínicos, mientras que las formas
El impacto sobre la defensa inmunitaria depende de la crónicas no lo son [1] . Otras medidas asociadas son la apli-
capacidad del sistema de conducción linfático para lle- cación varias veces al día de una crema grasa hidratante,
var los gérmenes patógenos a los linfocitos (células de la que contenga la menor cantidad posible de perfumes y de
linfa) [10, 11] . Estas células están altamente especializadas en conservantes. Tampoco debe contener productos limpia-
la protección del organismo frente a cualquier invasión de dores a base de alcohol.
virus o de bacterias. Su mecánica puede fallar según que La ventilación y el secado de los pliegues o surcos arti-
linfonodos estén preservados o no. culares, junto con la aplicación de un antifúngico, son
Cuando los ganglios linfáticos o linfonodos están pre- medidas eficaces en la prevención y tratamiento de las
servados, la capacidad de los linfocitos para movilizarse y micosis.

6 EMC - Podología
 Linfedemas de miembros inferiores  E – 27-110-A-53

ticos produce un LE, y el déficit de linfocitos provoca un

riesgo de enfermedad.
La confusión deriva del hecho de que estos pro-
blemas rara vez se presentan de manera aislada. Las
combinaciones son frecuentes. Si se toma el ejemplo del
tratamiento del cáncer por exéresis de linfonodos, la exé-
resis interrumpe el circuito linfático, lo que provoca una
reducción del transporte de la linfa, que a su vez aumenta
el riesgo de linfedema. Al mismo tiempo, el empobreci-
miento del reservorio de linfonodos reduce el potencial
de filtración de los agentes patógenos por parte de los
linfocitos.
A todo lo anterior, se suma la coexistencia de otras fuen-
tes de edema que pueden interferir en grados variables
de importancia. Así pues, el enfoque terapéutico de los
LE constituye un problema complejo. Ante una hincha-
zón edematosa, el podólogo investiga sobre el pronóstico
para su descongestión, antes de comenzar su trabajo.
Figura 7. A pesar de su volumen inicial, de la presencia o no En caso de hinchazón tisular, el desarrollo de ésta diri-
de vesículas linfáticas, de la irreversibilidad del linfedema y de su girá sus actos. En caso de déficit inmunitario, toda su
antigüedad, la maso-kinesiterapia puede lograr su drenaje. labor se concentra en la prevención y tratamiento de las
complicaciones. Para ello, las maniobras del podólogo
deben ser prudentes, y en caso de microtraumatismos,
También se debe prestar especial atención a las vesículas deberá tener muy en cuenta el riesgo de inflamación.
cutáneas: una herida mínima o una excoriación pueden Todo el entorno del paciente debe ser consciente del
provocar un derrame persistente de linfa. Esta linforragia problema para que el médico pueda intervenir lo antes
o linforrea continua también puede favorecer la inflama- posible.
ción o la infección.
Si el LE se borra completamente, no es necesario colocar
los pies de la cama por encima del nivel del corazón [17, 18] .  Bibliografía
Cuando la reversibilidad disminuye, se puede recomendar
este drenaje postural siempre que no afecte a la calidad del [1] Cluzan RV. Physiopathologie du lymphœdème. En: Herisson
sueño. Como alternativa, se puede recomendar el uso de C, Janbon C, Casillas JM, editores. Pathologie vasculaire des
medias ligeras de compresión, que por ejemplo en Fran- membres. Paris: Masson; 1993. p. 298–315.
cia pueden ser prescritas por el masajista-kinesiterapeuta, [2] Howard JM. Lymphedema. En: Lymph and the lymphatic
por ser de medida estándar. En cuanto a su tamaño, las system. New York: Mayerson; 1968.
de media pierna son suficientes, ya que por la morfolo- [3] Rockson SG. Precipitating factors in lymphoedema: myths
gía en cono truncado de los muslos, las medias tienden a and realities. Cancer 1998;83(Suppl.):2814–6.
resbalar, a arrugarse y apretar. [4] Journal officiel des actes de masso-kinésithérapie : Réé-
Cuando el LE no modifica los puntos de apoyo, no ducation des conséquences des affections vasculaires.
es necesario adaptar la suela del calzado. En cambio, el Art.7-3;29/06/07.
volumen y las complicaciones limitan los movimientos. [5] Földi M. Disease of lymphatics and lymph circulation.
El sedentarismo progresivo incrementa el desarrollo de Springfield: CC Thomas Publischer; 1969.
[6] Brunner U. Das lymphœdem der unteren Extremitäten. Bern:
un sobrepeso, y la obesidad acentúa el malestar moral; el
Huber; 1969.
paciente entra en un círculo vicioso en el que aumenta el
[7] Weissleder H, Schuchhardt C. Lymphoedema: diagnosis and
riesgo de pequeños traumatismos, infecciones y fibrosis.
therapy. Bonn: Kagerer Kommunikation; 1997.
Para contrarrestar esta tendencia, hay que hacerle cami- [8] Földi M. Thérapeutique conservatrice du lymphœdème. Sym-
nar, y para ello se necesita un buen calzado y, por lo tanto, posium de lymphologie. Paris: Boots-Dacour; 1981. p. 113–7.
un buen podólogo. [9] Felix W. À propos du tonus des veines capacitives de
Mientras que el edema se pueda movilizar, el masajista- l’extrémité inférieure et de la modification pharmacologique.
kinesiterapeuta puede conseguir una descongestión muy Forum Medici 1971;14:74–80.
importante (Fig. 7) [17] . No es necesario modificar la envol- [10] Földi E. Prevention of dermatolymphangioadenitis by com-
tura de los zapatos, que lo será con el dorso del pie bined physiotherapy of the swollen arm after treatment of
abombado por una paquidermia irreducible. Aunque no breast cancer. Lymphology 1996;29:48–9.
se obtengan los resultados deseados, es necesario man- [11] Olszewski W. Recurrent bacterial dermatolymphangioadeni-
tener una acción preventiva. Un seguimiento regular, tis (DLA) is responsible for progression of lymphoedema.
aunque sea imperfecto, permite reducir la inflamación o Lymphology 1996;29(Suppl.):331.
la fibrosis. Esta última es la responsable de una alteración [12] Tosatti E. Lymphatiques profonds et lymphœdèmes chroni-
de la elasticidad dérmica o de los conductos linfáticos. La ques des membres. Paris: Masson; 1974.
alteración de la elasticidad dérmica conduce a la paqui- [13] Pillet JC, Chaillou P, Patra P, Le Borgne J. Anatomie vascu-
dermia, y la de los conductos linfáticos conduce a un laire du pied. En: Eveno D, Chomard D, Planchon B, Pistorius
LE. MA, editores. Le pied vasculaire. Paris: Frison-Roche; 1998.
p. 11–8.
[14] Merlen JF. Microcirculation et lymphatiques. En: Lympha-
 Conclusión tique et souffrance tissulaire. Courbevoie: Boots-Dacour;
1981. p. 10–7.
[15] Theys S, Bouchet JY, Ferrandez JC. Œdème veineux ou lymp-
Algunos conceptos han reducido el problema de salud hatique ? Quelques repères : signes cliniques et implications
y de edema a un mero déficit de las capacidades del sis- pratiques. 1re partie : Kinesither Sci 2003;429:57–8. 2e partie.
tema linfático. De hecho, esta «linfocracia» es como un Kinesither Sci 2003;430:56.
árbol que se cubre con un denso follaje y que, a pesar de [16] Theys S, Ferrandez JC, Bouchet JY. Le signe et le pseudo-
todo, tiene cada vez mayor dificultad para enmascarar la signe de Stemmer : un signe différentiel des œdèmes.
ausencia de un bosque atrás. Este error es común y nace de Kinesither Sci 2008;494:35–41.
la falta de distinción entre continente y contenido, entre [17] Ferrandez JC, Theys S, Bouchet JY. Rééducation des œdèmes
linfático y linfocito. La afectación de los conductos linfá- des membres inférieurs. Paris: Masson, Paris; 1999.

EMC - Podología 7
E – 27-110-A-53  Linfedemas de miembros inferiores

[18] Ferrandez JC, Ganchou PH, Theys S. Drainage manuel : une Si desea saber más
technique fondée sur des faits. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Kinésithérapie-Médecine Physique-Réadaptation, 26- Ferrandez JC, Bouchet JY, Theys S, Torres Lacomba M. Traitement
132-A-30, 2010. physique des œdèmes : de la clinique à la pratique. Issy-les-
[19] Saillant P. Prévention et traitement podologique. En: Eveno Moulineaux: Elsevier Masson; 2016, 211p.
D, Chomard D, Planchon B, Pistorius MA, editores. Le pied Ferrandez JC, Theys S. Le pied œdémateux. EMC (Elsevier Masson
vasculaire. Paris: Frison-Roche; 1998. p. 173–83. SAS, Paris), Podologie, 27-110-A-50, 2018.

S. Theys, Docteur en kinésithérapie, enseignant (serge.theys@helha.be).

Haute École de Louvain-en-Hainaut, rue Trieu-Kaisin, 134, B-6061 Montignies/Sambre, Belgique.
J.-C. Ferrandez, Masseur-kinésithérapeute.
Institut Sainte-Catherine, BP 846, 84082 Avignon cedex 2, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Theys S, Ferrandez JC. Linfedemas de miembros inferiores.
EMC - Podología 2020;22(1):1-8 [Artículo E – 27-110-A-53].

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