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Revista Colombiana Salud Libre.

2017; 12 (1): 53-59

Reporte de Caso
Enfermedad por arañazo de gato en paciente
pediátrico y revisión de la literatura

Cat-scratch disease in pediatric patients and review of the literature

Oskar Andrey Oliveros Andrade1, María del Mar Palacio Zúñiga2, Juan Pablo Rojas Hernández3

Resumen nopathy, emesis, prior contact with cat scratch and bite
performed. Possible cat-scratch disease was considered
La enfermedad por arañazo de gato, es una infección, therapeutic trial with azithromycin, and finally exit be-
que se presenta usualmente con linfadenopatia dolorosa, gan. Outpatient clinic report comes to Bartonella henselae
o fiebre de origen desconocido. Se transmite por arañazo IgM 1/200 with what their diagnosis was confirmed.
o mordedura de un gato bacteriemico y/o asintomático.
En este artículo se realizó el análisis de un paciente de Keywords: Cat scratch disease, Bartonella henselae,
6 años que ingresa al servicio de urgencias por fiebre, Adenopathy, Fever.
síntomas constitucionales, adenopatías, emesis, con
contacto previo con mordedura y arañazo de gato. Se Introducción
consideró posible enfermedad por arañazo de gato, se
inició prueba terapéutica con azitromicina, y finalmente Esta patología es causada por Bartonella hense-
egreso. Ambulatoriamente llega reporte de IgM (Inmu- lae, una bacteria pleomórfica intracelular, esta
noglobulina M) para Bartonella henselae 1/200 diluciones, debe incluirse en el diagnóstico diferencial de
con lo que se confirmó su diagnóstico. la fiebre de origen desconocido y cualquier
síndrome de linfadenopatía. Las pulgas Cte-
Palabras clave: enfermedad por arañazo de gato, nocephalides felis son responsables de la trans-
Bartonella henselae, Adenopatía, Fiebre. misión horizontal de la enfermedad de gato a
gato, y en ocasiones, estos sirven como vectores
Abstract para transmitir la enfermedad a los humanos1.
Dentro de sus manifestaciones clínicas, pode-
The cat-scratch disease is an infection that usually occurs mos encontrar la enfermedad clásica, que se
with painful lymphadenopathy, or fever of unknown caracteriza por lesión dérmica, linfadenopa-
origin. It is transmitted by a bite or scratch bacteriemic tía, fiebre, manifestaciones atípicas y afección
and / or asymptomatic cat. This article describes the sistémica. Su diagnóstico se basa en pruebas
analysis of a six-year patient entering the emergency serológicas o invasivas, y en muchas ocasiones
room with fever, constitutional symptoms, lymphade- se requiere antibioticoterapia para su manejo-

1
Residente de Pediatría Primer año, Fundación Clínica Infantil Club Noel. Universidad Libre Seccional Cali.
e-mail: oskaroliveros@hotmail.com
2
Médico General, Fundación Clínica Infantil Club Noel. e-mail: marimar852@hotmail.com
3
Docente, Especialización en Pediatría, Universidad Libre Seccional Cali. Infectólogo Pediatra, Fundación Clínica Infantil Club Noel. e-mail:
juanpa8506@gmail.com
Recibido: enero 17 de 2017 Revisado marzo 20 de 2017 Aceptado: junio 18 de 2017
Cómo citar: Oliveros Andrade OA, Palacio Zúñiga MdM, Rojas Hernández JP. Enfermedad por arañazo de gato en paciente pediátrico y
revisión de la literatura. Rev Colomb Salud Libre. 2017; 12 (1): 43-52.

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1liver and osteoarticular involvement with a Se consideró que cursaba adenopatía, y posible
predominance of dorsolumbar spine. Evolution bacteriemia, dado por elevación de reactantes
was satisfactory with complete clinical and de fase aguda, por lo que se hospitalizó, se
imaging evidenced recovery in several months inició ceftriaxona (100mg/kg/día), se solici-
of monitoring. Case was analyzed considering tó ecografía de tejidos blandos de cuello que
EAG published literature, emphasizing the reporto: región infra y retroauricular derecha
need to include this condition in the differential e izquierda, múltiples adenopatías con diá-
diagnoses in patients with bone involvement metros de 25x11 mm a 6 mm de profundidad,
suggestive of systemic disease. (AU. En este grupo coalescente que mide 25x13 mm a 7 mm
escrito, se hace la descripción de una de las de profundidad, a su lado adenopatía de 19x10
manifestaciones clínicas más frecuentes de esta a 11 mm de profundidad, sin abscedación, lado
patología, con lo cual se busca sensibilizar al izquierdo adenopatías coalescentes en conjunto
lector, con el fin de poder realizar un diagnós- miden 29x15 mm a 5 mm de profundidad a su
tico temprano y tratamiento oportuno. lado adenopatía de 30x15 a 6 de profundidad
y de 20 x12 a 6 de profundidad sin signos
Presentación de caso abscedación. Es valorada por el servicio de
Enfermedades Infecciosas, encontrando que
Paciente de 6 años que ingresa por el servicio actualmente convive con gatos y además, de
de urgencias de nuestra institución (Fundación que 1 año antes, había presentado mordedura
Clínica Infantil Club Noel), por cuadro clínico y arañazo de gato, para lo cual solo recibió una
de 36 horas de evolución, consistente en alzas dosis de vacunación antirábica, sin requerir
térmicas cuantificada hasta 39.6°C, astenia, manejo antimicrobiano, además actualmente
adinamia, hiporexia, osteomialgias, múltiples convive con gatos.
episodios de emesis, sin otra sintomatología
asociada, sin antecedentes relevantes. Ya ha- Se consideró finalmente realizar: PPD (deriva-
bía recibido manejo sintomático por sospecha do proteico purificado), baciloscopias (#3 en
diagnóstica de parotiditis en otra institución, esputo inducido), cultivos para Mycobacterium
pero ante persistencia de sintomatología, deci- tuberculosis (#3 en esputo inducido) y PCR para
den consultar a nuestra institución. Al examen Tuberculosis, tomografía axial computarizada
físico de ingreso evidencian: paciente decaída, (TAC) de cuello, torax simple y con contraste,
sin dificultad respiratoria, con adenopatías anticuerpos tipo IgG (inmunoglobulina G)
submandibulares bilaterales, dolorosas a la e IgM (Inmunoglobulina M) para Bartonella
palpación, no cauchosas, de menos de un cen- henselae, Toxoplasmosis, VIH (Virus de la in-
tímetro (cm) de diámetro, abdomen blando, munodeficiencia Humana), IgG e IgM para
depresible, doloroso a la palpación en hipo- Citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein Barr
condrio derecho, difícil valoración, aparente (EBV), además se suspendieron antimicrobia-
hepatomegalia, sin irritación peritoneal. Con- nos. Durante su estancia en hospitalización pre-
sideran hidratación con líquidos endovenosos, senta mejoría de tamaño en adenopatía, fiebre
antipirexia, y toma de paraclínicos iniciales más espaciada y menos frecuente, reporte de
(Tabla 1): Hemograma con Leucocitosis con VIH, IgM e IgG para Toxoplasma, EBV negati-
predominio de neutrófilos, Proteína C Reactiva vos, IgG CMV positivo e IgM indeterminado, y
elevada (PCR), Deshidrogenasa Láctica (LDH) PPD negativos (Tabla 1), se consideró paciente
normal, Transaminasa Glutámico oxalacetica con sospecha de enfermedad por arañazo de
(TGO) con discreto incremento, Transaminasa gato, por lo que se inició prueba terapéutica con
Glutamato-piruvato (TGP) normal, y Radio- azitromicina por 5 días a 10mg/kg/día. Desde
grafía de tórax con granuloma calcificado en el inicio de manejo terapeútico con macrólido,
segmento superior de lóbulo inferior derecho. desparece la fiebre, con cambios notorios de

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Tabla 1. Paraclínicos

Pruebas de laboratorio Día 1 (paraclínicos iniciales) Día 5

Hemograma Leucocitos: 21880 Leucocitos: 10030


Neutrófilos: 18500 Neutrófilos: 5650
Linfocitos: 1400 Linfocitos:3280
Monocitos: 1500 Monocitos:800
Hemoglobina: 12.6g/dL Hemoglobina: 11.63g/dL
Hematocrito:36.3% Hematocrito: 33.6%
Plaquetas: 254000 Plaquetas: 369000

PCR 119.89 mg/L 105.32 mg/L


TGO 45 U/L
TGP 35 U/L
LDH 539 U/L
IgG toxoplasma 0.0 UI/mL

IgM toxoplasma 0.14


No reactivo: <0.8
IgG EBV 0.9
Negativo: <9
IgM EBV 3.5
Negativo: < 9
IgG CMV >250 U/mL
Reactivo: > o = a 1U/mL
IgM CMV 0.79 U/mL
No reactivo: 0.7U/mL
Indeterminado: 0.7 – 0.99U/
Urocultivo mL Negativo
Hemocultivo Negativo

mejoría en adenopatías. Al tercer día de manejo Aspectos éticos


con azitromicina, el paciente estaba sin fiebre,
con cambios inflamatorios en adenopatía con Según la resolución 8430 de 1993, el presente
notoria disminución, tolerando vía oral, y con estudio se considera un estudio sin riesgo,
reporte de hemograma de control (día 5) con teniendo en cuenta que se realizó basado en la
negativización de respuesta inflamatoria, PCR revisión retrospectiva de una historia clínica
en descenso, urocultivo y hemocultivo negati- de un paciente, no se realizó ninguna interven-
vos (ver tabla 1). Posteriormente se obtiene el ción, o modificación intencionada de las carac-
reporte de IgM por IFI (Inmunofluorescencia terísticas biológicas, fisiológicas o psicológicas,
indirecta) para Bartonella henselae 1/200 e IgG y se trata de un reporte de caso con revisión de
por IFI <1/100, con lo que se consideró diag- la literatura. Recibió la aprobación por parte del
nóstico de Enfermedad por Arañazo de Gato comité de ética de la Fundación Clínica Infantil
actual. Club Noel. Los datos tomados de la historia

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clínica fueron analizados de forma agrupada, medad, hasta la aparición de linfadenopatía de


protegiendo la confidencialidad y privacidad 1 a varias semanas después3,14. Dentro de los
de los pacientes. Se tomó el consentimiento principales sitios de aparición de esta, se des-
informado a los padres, y asentimiento infor- taca el ser única (85%), afectar la región axilar
mado a nuestro paciente. y nódulos epitrocleares (46%), cabeza y cuello
(26%), ingle (17.5%)15, aproximadamente el 10%
Discusión de estas, supuran, se asocia con estados febriles
>39°C en un 10% y 1/3 se presentan sin fiebre15.
La enfermedad por arañazo de gato, es una
infección común de la edad pediátrica3. pro- En el caso de nuestra paciente, el tiempo de
ducida por la bacteria gram negativa pleo- aparición de adenopatía submandibular des-
mórfica intracelular Bartonella henselae. Esta pués del contacto con el gato fue de 1 año, sin
enfermedad fue descrita inicialmente como un lesión papular ni presencia de fiebre, previa-
síndrome clínico en 19504, se asoció a la presen- mente descrita.
cia de un bacilo gram negativo pleomórfico en
19835, se aisló por medio de cultivo en 19886, se Esta patología puede expresarse de diferentes
consideró inicialmente etiología de Afipia felis, maneras, dentro de ellas, una manifestación
en 19917, finalmente en 1992, Rochalimaea hen- común es la presencia de fiebre y adenopa-
selae fue aislada de pacientes con angiomatosis tía localizada, fiebre prolongada o de origen
bacilar, peliosis hepática, y síndrome febril, en desconocido, enfermedad hepato esplénica, y
este reporte de caso, la mayoría de pacientes de una manera menos común: neuroretinitis,
tenían títulos séricos elevados para antígenos encefalopatía, estatus epiléptico, radiculopatía,
de Rochalinaea henselae8,9. Para este momento parálisis del nervio facial, síndrome de Guillain
de la historia se veía el rol de Afipia felis en este Barre, arteritis cerebral, mielitis transversa,
síndrome, y todo iba a favor de la etiología glomerulonefritis, neumonía, purpura trom-
para Rochalinacea Henselae, sin embargo, para bocitopénica, artritis, osteomielitis, endocar-
el año 1993 se unifico el género Bartonella spp ditis, angiomatosis bacilar, pseudomalignidad,
con Rochalinaea spp, con predominio de no- peliosis3.
menclatura para la primera, por lo que a partir
de ese momento, se definió a la Bartonella spp Para ayudar al enfoque diagnóstico del pacien-
como agente etiológico de la enfermedad por te, se solicitó hemocultivo, el cual se reportó
arañazo de gato10. negativo, PCR elevada, sugiriendo infección
bacteriana, hemograma que inicialmente evi-
El periodo de incubación varía desde los 7 a dencio signos de respuesta inflamatoria y que
12 días posterior a un contacto previo, ya sea posteriormente se normalizo, además de estu-
por mordedura, arañazo o lamedura de gato11, dios serológicos para diagnósticos diferenciales
aunque se han identificado otros modos de como infección por Toxoplasma, EBV, que se
transmisión de la Bartonella spp a humanos, reportaron como normales, aunque cabe resal-
como: mordedura o arañazo por perro, tras- tar que también se planteó posible infección por
plante de órganos, transfusiones, perinatal, Tuberculosis de acuerdo a estudios radiográ-
iatrogénica, vector artrópodo (piojo, mosca de ficos y epidemiológicos, la cual fue finalmente
la arena)12,13 que hacen que un contacto previo descartada. En las publicaciones consultadas
con un animal, no sea tan necesario. Una vez de esta enfermedad3,4, los hallazgos reportados
transcurrido el periodo de incubación, se mani- en ayudas diagnosticas como hemograma,
fiestan presentaciones típicas de la enfermedad son inespecíficos, y se puede encontrar: con-
como: lesiones en piel, siendo la pápula en el teo normal o elevado de leucocitos, conteo de
sitio de lesión la primera expresión de la enfer- plaquetas normal, en descenso o en ascenso,

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enzimas hepáticas pueden estar normales, la la tinción de Warthin-Starry en histopatología


velocidad de eritrosedimentación puede estar dado que este microorganismo requiere de un
normal o elevada, y ayudas imagenológicas método especial para poder ser visualizada,
como la tomografía, o resonancia se utilizan sin embargo, para su aplicación se necesita un
para descartar compromiso en otros órganos. método invasivo14.
Para nuestro reporte de caso, la tomografía fue
utilizada como estudio complementario del El uso de los criterios diagnósticos de Margileth
granuloma pulmonar, evidenciado por radio- del 200018 en los cuales se tienen que tener tres
grafía de tórax, y la tomografía cervical como puntos de cuatro para considerarse positivo,
estudio complementario de adenopatías3,4. dado que con dos puntos es sospechoso, se
listan a continuación: 1. Contacto con gato o
Una vez la sospecha diagnostica se ha hecho, pulga, independiente del sitio de inoculación.
es importante la confirmación del mismo, para 2. Serología negativa para otras causas de ade-
lo cual se hace énfasis en el uso de pruebas nopatía, aspirado de pus estéril de un nódulo,
serológicas como la IgM e IgG por Inmunofluo- PCR positiva, y/o lesiones evidenciadas por
rescencia o por Inmunoensayo enzimático TAC en Hígado y Bazo. 3. IFI o EIA con títulos
(EIA), cuya sensibilidad y especificidad varían mayores de 1/64 diluciones. 4. Biopsia que
dependiendo el método utilizado, siendo IFI evidencia inflamación granulomatosa consis-
el más usado, y el realizado en este estudio de tente con Enfermedad por arañazo de gato o
caso. Para la IgM se ha reportado sensibilidad coloración de Warthin-Starry positiva18.
del 2 al 50%, y especificidad del 86 al 100%, esta
puede indicar infecciones agudas menores de 3 En este reporte de caso se contó con dos de
meses y se considera positivo títulos mayores los cuatro criterios diagnósticos, basado en
de 1/64 diluciones4; para la IgG la sensibilidad antecedente de contacto, y títulos de IgM por
es de 88-100%, especificidad de 92-98%(4), se IFI de 1/200. Es importante destacar que se
considera positivo títulos mayores de 1/256 evidenció IgG para CMV positivo e IgM inde-
diluciones , entre 1/64 – 1/256 posible infección terminado, para lo cual no se realizaron otros
por lo que debería repetirse la prueba en 10 – estudios serológicos posteriores, sin embargo,
14 días, y negativa menores de 1/64 (16)(17). Los de considerarse positiva la infección aguda por
test de IgM e IgG pueden presentar reacción CMV, esta coinfección se ha descrito también
cruzada con Bartonella quintana, sin embargo, en la literatura (19). Dado las manifestaciones
han reemplazado al uso de otras posibilidades clínicas del paciente, 2 criterios positivos, con
diagnósticas, que debido a las características de IgM positiva en 1/200 para Bartonella henselae,
las mismas, las han hecho poco usadas, como se consideró diagnóstico de enfermedad por
el cultivo de nódulos linfáticos infectados, el arañazo de gato y se instauro tratamiento.
cual puede tardar 6 semanas en brindar un
resultado, también el test antigénico de piel, Esta patología es de carácter autolimitada, para
por su riesgo de transmitir otras infecciones la adenopatía se ha descrito resolución entre 2 a
y no estandarización. La biopsia o estudios 8 semanas sin uso de antibiótico, pero cuando
histológicos no son de rutina, se recomien- se considera su implementación, se han visto
dan cuando la enfermedad por arañazo de beneficios, acortando el tiempo de resolución
gato se manifiesta de manera atípica, o si el de la misma1. Los antibióticos que han sido visto
diagnostico esta aún en duda después de es- con alta tasa de actividad in vitro, in vivo, son
tudios serológicos. La reacción en cadena de los macrólidos, ciprofloxacina, rifampicina,
polimerasa para Bartonella spp, tampoco es de Trimetoprim sulfametoxazol, gentamicina,
uso cotidiano, requiere de equipo y personal doxiciclina20, y en algunos estudios se ha visto
altamente especializado. Desde 1983 se utiliza poca o ninguna mejoría con el uso de ellos3,

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sin embargo, el uso de azitromicina a 10mg/ 7. Brenner DJ, Hollis DG, Moss CW, et al. Proposal of
kg/día el primer día, continuando 4 días más Afipia gen. nov. with Afipia felis sp. Nov. (formerly
Cat-scratch disease bacillus), Afipia clevelandenisis
con 5mg/kg/día (21). Nuestro paciente recibió sp. Nov. (formerly the Cleveland Clinic Foundation
5 días de azitromicina ha 10mg/kg/día, junto strain), Afipia broomeae sp. Nov., and three un-
a manejo sintomático, y dado que hace faltan named genospecies. J Clin Microbiol. 1991;29(11):
2450- 2460.
estudios que apunten al uso de esteroides como 8. Perkins BA, Swaminathan B, Jackson LA et al. Case
tratamiento adjunto, estos no fueron utilizados. 22–1992: pathogenesis of cat-scratch disease. N Engl
J Med. 1992; 327(22):1599–1601
Como último punto a tocar, es importante 9. Dolan MJ, Wong MT, Regnery RL, et al. Syndrome of Ro-
chalimaea henselae adenitis suggesting cat-scratch
destacar que en nuestro medio, también se han disease. AnnIntern Med. 1993;118(5):331–336.
reportado manifestaciones clínicas sistémicas 10. Brenner DJ, O’Connor SP, Winkler HJ, Steigerwalt
de la infección por B. Henselae22. AG. Proposals to unify the Genera Bartonella and
Rochalimaea, with descriptions of Bartonella Quin-
tana Comb. Nov., Bartonella Vinsonii Comb. Nov.,
La limitación de este reporte de caso viene en Bartonella Henselae Comb. Nov., and Bartonella
cuanto al resultado de estudio serológico para Elizabethe Comb. Nov; and to remove the family
CMV, que si bien, no excluye la infección por Bartonellaceae from the order Richettsiales. Int J Syst
Bacteriol. 1993;43(4):777–786.
Bartonella, tampoco se asume como causa etio- 11. Mosbacher ME, Klotz S, Klotz J, Pinnas JL. Bartonella
lógica única, además se ha visto en series de henselae and the Potential for Arthropod Vec-
caso coinfección de estos dos microorganismos, tor-Borne Transmission. Vector-Borne Zoonotic Dis
sin retrasar el inicio de manejo antibiótico para [Internet]. 2011;11(5):471–7.
12. Oliveira, AM, Maggi, RG, Woods, CW, Breitschwerdt,
la Bartonella. La enfermedad por arañazo de EB. Case report: suspected needle stick transmission
gato a pesar de ser una enfermedad frecuente of Bartonella vinsonii subspecies berkhoffii to a ve-
en los países industrializados con aproxima- terinarian. J Vet Int Med 2010; 24:1229–1232.
damente 25.000 casos diagnosticados por año 13. Skerget, M, Wenisch, C, Daxboeck, F, Krause, R, et al. Cat
or dog ownership and seroprevalence of Ehrlichiosis,
en Estados Unidos, en Colombia sigue siendo Q fever, and cat-scratch disease. Emerg Infect Dis
una enfermedad poco estudiada (22), por lo que 2003; 9:1337–1340.
siempre es importante sensibilizarnos con este 14. Wear DJ, Margileth AM, Hadfield TL, Fischer GW,
Schlagel CJ, King FM. Cat-scratch disease: a bacterial
diagnóstico diferencial en nuestra práctica infection. Science.1983;221(4618):1403–1405.
diaria. 15. Carithers HA. Cat-scratch disease: an overview ba-
sed on a study of 1200 patients. Am J Dis Child.
Referencias 1985;139(11):1124–1133
16. Sander A, Posselt M, Oberle K, Bredt W. Seroprevalence
of antibodies to Bartonella henselae in patients with
Klotz SA, Ianas V, Elliott SP. Cat-scratch disease. Am Fam cat scratch disease and in healthy controls: evalua-
Physician. 2011;83(2):152–5. tion and comparison of two commercial serological
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henselae and the Potential for Arthropod Vec- Bartonella henselae como presentación de fiebre de
tor-Borne Transmission. Vector-Borne Zoonotic Dis origen desconocida en niños peruanos. Acta Med
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