Caso clínico

Síndrome del opérculo torácico venoso, diagnóstico

angiográfico
Venous thoracic outlet syndrome, angiographic diagnosis
Jorge Cortez1, Derwin Plazas Álvarez1, Patricio Rattagan1, Andrés E. Dini1, Miguel Osvaldo Villegas1

RESUMEN ABSTRACT
El síndrome del opérculo torácico es una entidad poco frecuente. Se caracteriza por Thoracic Outlet Syndrome is a very rare entity. It is characterized by the neurovascu-
la compresión de las estructuras neurovasculares (plexo braquial, arteria y vena sub- lar structures (brachial plexus, subclavian artery and vein), with venous compression
clavia), siendo la compresión venosa la segunda en frecuencia. Si bien el diagnóstico the second in frequency. Although the diagnosis is suspected based on the medi-
se sospecha en base a la historia clínica y el examen físico, se requieren estudios de cal history and the physical examination, imaging studies are required to confirm the
imagen para confirmar su diagnóstico. Los métodos más utilizados son la ecografía, diagnosis. The most widely used methods are ultrasound, magnetic resonance and
la resonancia magnética y la tomografía computarizada. Se presenta el caso de una computed tomography. The case of a patient with a history of recurrent Deep Vein
paciente con historia de trombosis venosa profunda (TVP) recurrente sobre el miem- Thrombosis on the right upper limb is presented, whose diagnosis of certainty was
bro superior derecho, cuyo diagnóstico de certeza se obtuvo por angiografía veno- obtained by dynamic venous angiography.
sa dinámica.
Key words: thoracic outlet syndrome, venous occlusion, venous syndrome, operculum.
Palabras clave: síndrome del opérculo, obstrucción venosa, síndrome venoso, opérculo.

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2022;13(2):87-89. https://doi.org/10.30567/RACI/202202/0087-0089

INTRODUCCIÓN de la subclavia). Aunque las piedras angulares principa-

les del diagnóstico son la historia clínica y el examen físi-
La vena axilar es una continuación de la vena braquial co (Tabla 1)1-3 , los estudios por imágenes son útiles para
que asciende hacia el tórax. Posteriormente se convier- confirmar el diagnóstico o el sitio de afectación, delinear
te en la vena subclavia a medida que pasa sobre la prime- la anatomía anormal, evaluar otras posibles causas de los
ra costilla por debajo de la clavícula. Luego se une a la síntomas y clasificar adecuadamente la situación del pa-
vena yugular interna para convertirse en la vena braquio- ciente (Tabla 2)1,3-6 . Se presenta el caso de una pacien-
cefálica. El término axilosubclavia se utiliza para abar- te a quien se le realizó una flebografía observándose una
car la porción axilar y subclavia de la vena. Para llegar imagen sugestiva de trombo recanalizado. La angiografía
a la vena yugular interna, la vena subclavia debe atrave- dinámica permitió confirmar el diagnóstico de síndrome
sar la salida torácica. El techo del túnel es la clavícula, el del opérculo torácico venoso (SOTV) con compresión de
piso es la primera costilla. Los lados están formados por la vena subclavia en tercio proximal. El objetivo del pre-
el ligamento subclavio y el ligamento costoclavicular me- sente caso es conocer la fisiopatología y la modalidad de
dialmente, y el músculo escaleno anterior lateralmente. estudio hemodinámico para arribar al diagnóstico.
La clavícula y la primera costilla se unen en un punto de
apoyo y permiten aplicar una fuerza extrema entre ellas,
en la región donde reside la vena. El músculo subclavio
es otra estructura importante en la salida torácica. Este
músculo, como su nombre lo indica, se encuentra debajo
de la clavícula y puede comprimir la vena subclavia1 (Fi-
gura 1). El síndrome del opérculo torácico (SOT) es una
enfermedad de baja incidencia que afecta principalmente
a pacientes jóvenes. Se debe a la compresión de estructu-
ras neurovasculares; según cuál de ellas esté comprome-
tida, se lo puede clasificar en: neurogénico (compromi-
so del plexo braquial), venoso y arterial (por compromiso

1. Servicio de Hemodinamia, Hospital Nacional “Alejandro Posadas”. El Palomar,

Buenos Aires, Argentina.
 Correspondencia: Jorge Cortez. Servicio de Hemodinamia. Hospital Nacio-
nal “Alejandro Posadas”, Avenida Presidente Arturo U. Illia s/n y Marconi Mo-
rón 386, B1684 El Palomar, Provincia de Buenos Aires. Argentina. Tel.: +54-911-
26861510. Fax: +54-11-4469-9206. dr.jorgecortez81@gmail.com Figura 1. Límites del opérculo torácico y sus relaciones con la vena subcla-
Los autores no declaran conflictos de intereses
via: 1) vena subclavia, 2) clavícula (límite superior), 3) 1ª costilla (límite infe-
rior), 4) Músculo Escaleno Anterior (límite lateral), 5) Ligamento costoclavicu-
Recibido: 07/12/2021 | Aceptado: 20/04/2022 lar (límite medial)
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TABLA 1. Diferentes maniobras diagnósticas.

Maniobras Definición Resultado Sensibilidad Especificidad
Prueba de Adson Se palpa el pulso radial de la extremidad en estudio. Se le pide al Si el pulso radial disminuye se la conside- 79% 76%
paciente que realice una inspiración profunda elevando el men- ra positiva.
tón y llevando la cabeza para atrás, rotándolo hacia el hombro en
estudio de forma que la oreja entre en contacto con el hombro,
sin suspender la inspiración.
Prueba de Wright Se realiza una abducción de brazo por encima de 90° con rota- En caso que disminuya el pulso, el test es 70% 53%
ción externa mientras palpa el pulso radial a nivel de muñeca. positivo.
Prueba de Roos. Durante 3 minutos, se le solicita que abra y cierre las manos, El test es positivo cuando el paciente es 84% 30%
manteniendo los miembros superiores en 90° de abducción, ro- incapaz de realizar la prueba durante ese
tación externa y máxima abducción horizontal. período, debido a una claudicación en la
mano y agravación de los síntomas.

TABLA 2. Estudios diagnósticos.

Imágenes Sensibilidad Especificidad Ventaja Desventaja
Radiografía de tórax 60% 50% • Accesible. • Baja sensibilidad se usa con fines de detección.
• Bajo costo. • Uso de radiación.
• Identifica anomalía de anatomía ósea.
Eco-Doppler 78% 100% • Accesible. • Operador dependiente.
(detectar trombo) 82% 100% • No invasivo. • Desafío en pacientes musculosos y con tejido
• Sin uso de radiación. adiposo extenso.
• Valoración dinámica de los vasos, ya sea en posición erguida
• Técnica complementaria de la Tomografía o Resonancia
Magnética.
Tomografía 70% 60% • Adecuada calidad de imagen (tejido óseo). • Uso de contraste.
• No invasiva. • Uso de radiación.
• Los movimientos dinámicos están limitados
por el tamaño del propio túnel del tomógrafo.
• Posición supina.
Resonancia magnética 75% 60% • Adecuada calidad de imagen (tejido blando). • No identifica anomalía de anatomía ósea.
• No invasiva, no ionizante. • Los movimientos dinámicos están limitados
por el tamaño del propio túnel del tomógrafo.
• Posición supina.
• Posibilidad de falsos negativos.
Angiografía 82% 90% • Evaluación precisa de la anatomía, características de • Invasivo.
trombo, tiempo de oclusión y grado de colateralización. • Uso de contraste.
• Valoración dinámica de los vasos. • Uso de radiación.
• Técnica complementaria a la Tomografía o Resonancia
Magnética.

CASO CLÍNICO tructura anatómica comprometida. El SOTV o de Pa-

get-Schroetter es una entidad poco frecuente, que ocurre
Paciente femenino de 28 años con antecedentes de dos con una incidencia de 1/100.000 personas al año. La po-
episodios de trombosis venosa profunda (TVP) de blación con mayor probabilidad de verse afectada son hom-
miembro superior derecho a nivel de vena subclavia de- bres jóvenes activos en sus 30 años con un predominio de
recha confirmada con eco-Doppler venoso con respues- 2:1 sobre las mujeres, siendo el brazo derecho el mayormen-
ta favorable al tratamiento anticoagulante. Debido a la te afectado. La causa en general se asocia con actividad físi-
sospecha clínica de cuadro compatible con SOTV, la pa- ca intensa o posición anómala de los brazos (elevación), que
ciente es enviada a nuestro servicio para confirmar dicho provocan la compresión de la vena subclavia. También exis-
diagnóstico. Al interrogatorio refiere a nivel del miem- ten otras estructuras, como costillas cervicales y bandas li-
bro superior derecho dolor, edema, impotencia funcional gamentosas anómalas, que favorecen la compresión. Se ha
y cambios en coloración durante el movimiento. Se de- planteado que la compresión continua de la vena genera-
cide realizar angiografía de venas centrales con manio- ría una reacción inflamatoria a nivel endotelial que, suma-
bra de hiperabducción y extensión de miembro superior da a la estasis venosa, favorecería la trombosis7. Clínicamen-
derecho evidenciando una obstrucción dinámica a nivel te se presenta con edema, cianosis y dolor en la extremidad
de la vena subclavia derecha con visualización de abun- superior afectada. En evoluciones crónicas, se pueden apre-
dante circulación colateral con recuperación del flujo y ciar venas superficiales dilatadas sobre la parte superior del
del calibre durante la aducción y flexión (Figura 2). La brazo, cuello y tórax. El diagnóstico se establece a través de
paciente es derivada al servicio de cirugía vascular para imágenes no invasivas como la ecografía. Una ventana acús-
tratamiento. tica limitada puede dificultar la obtención de imágenes di-
rectas del intervalo costoclavicular. También depende del
DISCUSIÓN operador y puede ser un desafío técnico en pacientes mus-
culosos o con tejido adiposo extenso. La resonancia mag-
El SOT describe la posible compresión de las estructu- nética es la prueba de imagen no invasiva de elección, dado
ras neurovasculares. En orden de frecuencia: el plexo bra- que la evaluación del estrechamiento posicional requie-
quial (90-95%), la vena (5%) y la arteria subclavia (1%). Los re adquisiciones de imágenes en múltiples posiciones. Esto
pacientes presentan signos y síntomas específicos de la es- confiere una ventaja inherente sobre la tomografía compu-
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Figura 2. A. Se observa la compresión de la vena con el brazo en extensión e hiperaducción, y abundante circulación colateral (flecha). B. Vena con flujo normal
cuando el brazo en flexión (flecha).
tarizada debido a la ausencia de radiación ionizante, lo cual sis, ya que más del 90% de estos pacientes recanalizarán con
es un beneficio particular en la población de pacientes gene- el tiempo. El uso de stent no está recomendado como tra-
ralmente jóvenes. Por último, pero no menos importante, la tamiento de primera línea debido al riesgo de fractura del
tomografía computarizada se realiza cuando no es posible mismo con la consecuente oclusión vascular y la dificultad
acceder a una resonancia magnética ya sea por insuficiencia en la reconstrucción anatómica quirúrgica1-4.
renal grave dependiente de diálisis, claustrofobia o incom-
patibilidad del dispositivo implantado. Sin embargo, la an- CONCLUSIÓN
giografía venosa sigue siendo un pilar fundamental para el
diagnóstico de lesiones vasculares. En caso de TVP el tra- Nuestro caso resalta la importancia de conocer la fisio-
tamiento se basa en la administración de trombolíticos de- patología, las maniobras clínicas de provocación y la rea-
pendiendo de la gravedad de los síntomas del paciente, con lización de un estudio angiográfico dinámico para arri-
posterior descompresión quirúrgica. En ciertos casos será bar al diagnóstico de certeza. El desarrollo de nuevos
suficiente la anticoagulación durante 2 a 4 semanas, segui- dispositivos con propiedades que se ajusten a la f lexuosi-
da de descompresión quirúrgica. Esta última se recomienda dad y la compresión podrán constituir en el futuro alter-
incluso si la vena permanece ocluida después de la trombóli- nativas efectivas para el tratamiento endovascular.

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