UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO – PUNO

FACULTAD DE CIENCIAS BIOLÓGICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE BIOLOGÍA

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

SEGUNDA ESPECIALIDAD

BANCO DE SANGRE Y HEMOTERAPIA

INFORME:

EVALUACIÓN DEL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL EN GESTIÓN DE CALIDAD DEL

BANCO DE SANGRE TIPO II DEL HOSPITAL REGIONAL HIPÓLITO UNANUE DE
TACNA

CURSO: GESTIÓN DE CALIDAD EN BANCOS DE SANGRE

INTEGRANTES:

- DIAZ ARDILES, MARIA DEL CARMEN

- MARÍN FLORES, ADRIANA ALEXANDRA

- MENDOZA MIRANDA, RONALD MANUEL

- VIVEROS FLORES, PATRICIA

AREQUIPA – PERÚ

2023

EVALUACIÓN DEL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL EN GESTIÓN DE CALIDAD DEL

BANCO DE SANGRE TIPO II DEL HOSPITAL REGIONAL HIPÓLITO UNANUE DE
TACNA
 I. INTRODUCCIÓN:

Los Servicios de Banco de Sangre deben establecer, documentar y mantener un sistema de

calidad como mecanismo para asegurar que la recolección, el procesamiento , la
transfusión de sangre, los componentes y la entrega de servicios se realice de acuerdo a los
requerimientos que hayan sido especificados. Por ello los Servicios de Bancos de Sangre
preparan un manual de calidad que incorpore o haga referencia detallada a los
requerimientos de estos estándares, que incorpore o haga referencia detallada a los
procedimientos de los Servicios del Banco de Sangre, y que indique la estructura de la
documentación utilizada en el sistema de calidad.

II. DESCRIPCIÓN DEL LUGAR

El Hospital Hipólito Unanue de Tacna, es un órgano desconcentrado de la Dirección

Regional de Salud Tacna, categorizado como un Hospital II-2, que brinda atención de salud
de mediana complejidad a través de atención ambulatoria, emergencia, hospitalización y
cuidados intensivos, con pleno respeto de los derechos fundamentales de la persona;
asimismo, desarrolla actividades de docencia-servicio e investigación en los ámbitos de
pregrado de salud, residentado médico y segunda especialidad en ciencias de la salud, de
duración indefinida y podrá identificarse con la sigla HHUT.

El Hospital Hipólito Unanue de Tacna, presupuestalmente está adscrito al Pliego 460

Gobierno Regional de Tacna como Unidad Ejecutora 401 y cuenta con los servicios de
medicina, gineco.obstetricia, neonatología, centro quirúrgico, odontología, análisis clínico,
banco de sangre, diagnóstico por imágenes, nutrición y psiquiatría.

El banco de Sangre del Hospital Hipólito Unanue de Tacna corresponde a banco tipo II, el
cual tiene como funciones la captación, selección, examen físico, obtención, realización de
pruebas inmuno hematológicas del donante, fraccionamiento, tamizaje, conservación,
transfusión y transferencia de unidades de sangre y hemocomponentes. Así también
promueve y participa activamente en la promoción de la donación voluntaria de sangre
orientada en el ideal de mantener el stock de sangre 100% proveniente de donantes
voluntarios.

III. VERIFICACIÓN DE CRITERIOS DE CALIDAD POR ELEMENTO DE GESTIÓN DE

CALIDAD:

EG 01: ORGANIZACIÓN

DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
EG01- CC01 Organización Funcional.

EG01- CC02 FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES

Cuentan con un
A. Responsable del centro de hemoterapia o banco de Médico debidamente
sangre. capacitado
1. El Médico tiene por responsabilidad, autoridad en
los procesos y procedimientos médicos y técnicos,
incluyendo al personal a cargo.
2. Establece y verifica el funcionamiento del sistema
de gestión de calidad.
3. Apoya en el plan de donación voluntaria.
4. Elabora el plan de capacitación de su servicio.

El Banco de sangre
B. Biólogo / tecnólogo médico cuenta con
profesionales
1. Realiza procesos, procedimientos de acuerdo al biólogos y
manual. tecnólogo médico
2. Cumple normas , leyes y reglamentos.
3. Promueve donación voluntaria altruista y fideliza.

Presentan personal
técnico

C. Técnico

1. Cumple con las tareas asignadas de acuerdo a su

competencia.
2. Cumple con las normas, leyes y reglamentos.

Digitadora o Secretaria No cuentan con

secretaria o
1. Identifica, recepciona , clasifica , registra y digitadora, lo que
distribuye documentación. podría ralentizar el
2. Prepara y redacta documentación del servicio. desempeño en el
3. Ingresa información obtenida de los procesos . servicio.

EG01· CC03 SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

 A. CARACTERÍSTICAS DEL
SISTEMA DE CALIDAD

El sistema de calidad es universal e

involucra objetivos de seguridad y
oportunidad en el aprovisionamiento,
procesamiento, almacenaje y distribución.

La capacitación es permanente y
obligatoria.

La información debe ser procesada,

analizada y utilizada en la toma de
decisiones.

B. RECOLECCIÓN Y No cuentan con software específico que

PROCESAMIENTO DE permita recopilar los datos
INFORMACIÓN adecuadamente, por lo que podría haber
poco control de la información.
El banco de sangre administra y analiza la
información generada, la cual es usada
responsablemente con veracidad y
consistencia.

La información procesada a través de un

programa Excel, facilita la comparación de
resultados y transferencia.

C. LIMITACIÓN EN USO DE DATOS

El personal participa del sistema de gestión

de tal manera que su producción refleje una
información adecuada y responsable .
EG01· CC04 RESPONSABLE DEL
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
DEL NIVEL LOCAL
La jefatura del banco de sangre designa a
una persona responsable para que bajo su
dirección realice la supervisión del sistema
de gestión de la calidad.

EG01- CC05 POLÍTICAS, PROCESOS Y

PROCEDIMIENTOS
El sistema de gestión de calidad contempla
el desarrollo y aplicación de políticas,
procesos y procedimientos de calidad y
operaciones que aseguren el cumplimento
de los criterios de calidad. Deberán quedar
documentados e impresos.

Cuenta con médico patólogo permanente.

EG02.RECURSOS

EG02-CC01 RECURSOS HUMANOS

- El banco de sangre tiene identificado el número adecuado de personal calificado

para su funcionamiento .
- Se cuenta con la descripción del puesto de trabajo y con una copia descriptiva que
defina la calificación apropiada.
EG02-CC02 PERFILES PROFESIONALES .

A. Responsable del centro de hemoterapia o banco de sangre

Cuenta con médico cirujano con especialidad en patología y hematología clínica,con
experiencia en el campo de la medicina transfusional.

B. Biólogo o tecnólogo médico ( 2 biólogos y 1 tecnólogo médico)

Profesionales universitarios titulados con mención en laboratorio con experiencia
profesional no menor de un año y capacitado en medicina transfusional.

C. Técnico en laboratorio (5)

Consta con profesionales con título no universitario con experiencia laboral y
capacitado en medicina transfusional.
D. Digitadora o secretaria : No cuentan con profesional alguno.

EG02-CC03 ENTRENAMIENTO
1. Identifica anualmente a través de un
proceso las necesidades de
entrenamiento,dándole al todo el
personal que lo requiera
EG02-CC04 CAPACITACIÓN

1. Se cuenta con registros para la

evaluación contínua de
capacitaciones la cuales quedan
documentadas .
EG02-CC05 REGISTROS DEL
PERSONAL
1. Los registros personales se
mantienen en el servicio.
2. Se conservan nombres,
firmas , iniciales, códigos de
identificación y fechas de
prestación del servicio,de las
personas autorizadas para
ser revisadas en cualquiera
de los procesos críticos de
evaluación.

- EG02-FR01 Plan de
Capacitación y Entrenamiento
- Presenta EG02-FR02 Ficha de
Perfil Ocupacional

- Presenta EG02-FR03 Ficha de

capacitaciones recibidas
EG 03: EQUIPAMIENTO

Presenta EG 03 -FR01: Inventario de

Equipos

- Presenta EG 03 -FR02: Plan de

mantenimiento preventivo de
equipos
 - Presenta EG 03 -FR03: Ficha
técnica del equipo

EG 04: ASUNTOS RELACIONADOS CON EL PROVEEDOR Y USUARIO

- Presenta EG 04-FR01: Ficha de

calificación del proveedor
EG05: CONTROL DEL PROCESO

- Presenta EG05 - FR01 Formato de

Selección del Postulante:

Contiene los datos personales, el

examen físico, protocolo de
selección del donante, calificación y
los exámenes complementarios

- No presenta EG05 - FR02

Interconsulta para Donación
Autóloga
- Presenta EG05 - FR03 Formato de
Donación Autóloga:

contiene los datos del paciente

(nombre, Hcl, firma y sello del
médico solicitante, además de los
criterios para ser apto no apto, y el
consentimiento del paciente.

- No presenta EG05 - FR04 Solicitud

de Aféresis, debido a que en el
banco de sangre no se realizan
procesos de aféresis.

- Presenta EG05 - FR05

Consentimiento Informado del
Donante

- Presenta EG05 - FR06 Registro de

Donantes

El banco de sangre cuenta con un

libro de registros de los donantes,
donde considera: Fecha, apellidos
del postulante, procedencia, la
calificación del donante, el número
de sello, fraccionamiento.a}
- Presenta EG05 - FR07 Registro de
Unidades Almacenadas

Cuenta con un libro que contiene la

información de salida y stock de
unidades por grupo sanguíneo y
hemocomponente (PFC, PQ, CRIO,
Sangre total, sangre sin tamizar)
 - Presenta EG05 - FR08 Solicitud
Transfusional

El banco de sangre maneja un

formato igual al del manual. que
considera datos personales, grupo
sanguíneo, diagnóstico, valores de
Hb, plaquetas, además del
requerimiento de los
hemocomponentes, la fecha y la
firma del médico tratante.

- Presenta EG05 - FR09 Solicitud de

Transferencia de Unidades

Cuentan con un archivador, y están

ordenados por orden de fecha. Se
encuentra el formato tal cual está
en el manual del pronahebas.

- Presenta EG05 - FR10 Libro de

Transfusiones

El banco cuenta con un libro de

transfusiones 2023-2024, considera
la fecha, lote, grupo y Rh,
hemocomponente solicitado,
incluye tambien datos del
receptor,la unidad solicitada,
medico solicitante, por quien fue
atendido, por quien fue
recepcionado.
-Presenta EG05 - FR11 Constancia de
Transferencia

Se cuenta con estos formatos que estan

en un archivador, y el formato es tal
cual indica el manual del pronahebas.
- Presenta EG05 - FR12
Consentimiento Informado del
Receptor

Se cuenta con un archivador, y el

formato está como indica el manual
del pronahebas.

- Presenta EG05 - FR13 Informe de

Seguimiento de Donantes

El seguimiento de donantes se
encuentra en una base de datos en
el programa excel, donde se
considera la fecha, el nombre del
donante,el grupo sanguíneo, la
unidad a transfundir y el nombre del
receptor.

- Presenta EG05 - FR14 Informe de

Seguimiento de Receptores

Igualmente se encuentra en una

base de datos en excel, considera
la fecha, nombre del receptor,
grupo sanguineo, edad, sexo,
numero de unidad, y
hemocomponente.

- Presenta EG05 - FR15 Informe de

Resultado de Análisis

El banco de sangre del hospital

maneja un formato que indica los
resultados de las pruebas de
tamizaje, los datos del donante, el
número de bolsa y la fecha de
depósito.
EG 06: DOCUMENTOS Y REGISTROS

- Presenta EG06 - FR01 Control

Maestro de Formatos y Registros

Se cuenta con un formato tal cual

está en el manual del Pronahebas,
que considera: código del formato,
nombre del formato, responsable,
Acceso, tiraje, tiempo de revisión,
ubicación física.
 - Presenta EG06 - FR02 Control
Maestro de Documentos

Se cuenta con un formato igual al

indicado en el manual del
pronahebas que incluye: código,
nombre del documento,
responsable de archivar, acceso,
original, copia, vigencia y ubicación
física.

EG 07: INCIDENTES, ERRORES, ACCIDENTES, NO CONFORMIDADES Y

COMPLICACIONES

- Presenta EG07-FR01 informe de no

conformidad, las fichas se
encuentran compiladas en un
archivador separado
- Presenta EG07-FR02 Reporte de
reacción adversa transfusional, la
que incluye detección, reporte y
evaluación de complicaciones del
receptor de la transfusión

- Presenta EG07-FR03 Hoja de

conducción de transfusiones, la que
incluye complicaciones inmediatas,
tardías, reacciones antígeno
anticuerpo del receptor,
enfermedades infecciosas del
donante, y hemovigilancia
EG 08: EVALUACIONES INTERNAS Y EXTERNAS

- Presenta EG08-FR01. ficha de

evaluación interna
 - No Presenta EG08-FR02. ficha de
evaluación externa, en contraste
presenta informe de evaluaciones
en el cual incluye políticas, proceso
y procedimientos para asegurar las
evaluaciones externas, resultados
de evaluación

- Cuenta con archivo electrónico con

datos del destino de la unidad de
sangre (sello de unidad, fecha de
extracción, grupo sanguíneo del
donante, pruebas realizadas ,
fraccionamiento, dirección de
paquete globular de receptores y
donantes

EG 09: MEJORAMIENTO DEL PROCESO, MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

- EG09-FR01 informe de aplicación

de medida preventiva
- Presenta EG09-FR02 informe de
aplicación de medida correctiva
 - Presenta EG09-FR03 Reclamos de
los usuarios

EG 10: BIOSEGURIDAD

- Presenta EG10-FR01 Diseño

arquitectónico, el cual incluye:

❖ Reglamento general de
construcciones
❖ Ley reglamento de bancos de
sangre
❖ Norma técnica para discapacitados
❖ Diseño arquitectónico para
hospitales
❖ Normas de acreditación para
hospitales
❖ Criterios de calidad del
PRONAHEBAS
❖ Normas de bioseguridad
❖ Reglamento de eliminación de
residuos sólidos
- Presenta EG010-FR02 acta de
eliminación de unidades
IV. EVALUACIÓN:

ELEMENTO DE GESTIÓN EVALUACIÓN MEJORA

EG 01: ORGANIZACIÓN

EG01- CC01 ORGANIZACIÓN ❖ Si presenta el organigrama correspondiente Mantener el organigrama activo que
FUNCIONAL. ✔ acorde al nivel del centro hospitalario y la permita mantener un orden jerárquico
red que lo dirige. para un buen desenvolvimiento del
Servicio.

EG01- CC02 FUNCIONES Y ✔ ❖ Si presenta un equipo multidisciplinario Realizar el requerimiento necesario de

RESPONSABILIDADES Medico Patólogo, Biólogos,Tecnólogo personal que permita realizar las
medicos y Tecnicos que están en la funciones correspondientes de acuerdo
capacidad de evaluar problemas, resultados, al MOF. y al crecimiento del servicio.
causas y posibilitando el desarrollo de Solicitar al personal de digitación y
planes de acción bajo las funciones secretaria para que la información sea
debidamente establecidas. ingresada oportunamente y permita
❖ No presenta digitador ni secretaria agilizar trámites documentarios

EG01· CC03 SISTEMA DE GESTIÓN ✔ ❖ Si aplican herramientas adecuadas en los Continuar con la implementación de
DE CALIDAD análisis de los resultados y sus tendencias, Sistemas de Gestión de Calidad,de
en comparación con sus evaluaciones Mejora Continua, y de Estandarización
internas y externas. de Procesos para cumplir con la
 aplicación de lo establecido por el
Pronahebas.

EG01· CC04 RESPONSABLE DEL ❖ Si cumple, tiene un responsable de calidad El personal de Calidad se sugiere que
SISTEMA DE GESTIÓN ✔ debidamente autorizado,documentado bajo siga proponiendo métodos y
DE LA CALIDAD DEL resolución el cuál permite mantener y herramientas para satisfacción y
NIVEL LOCAL mejorar la emisión de resultados, así como aumento de la colaboración y la
mantener motivados al conjunto de personas confianza
que trabajan en el servicio.

EG01- CC05 POLÍTICAS, ❖ Si cumple, presenta toda la información Continuar con las políticas que permiten
PROCESOS Y ✔ documentada y registrada de manera física y obtener mejoras en corto y mediano
PROCEDIMIENTOS al alcance de todo el personal plazo,disminuyendo la elaboración de
productos defectuosos y un menor
consumo de materia prima y así lograr
una reducción de costos.

EG02.RECURSOS

EG02-CC01 RECURSOS HUMANOS ❖ El banco de sangre tiene identificado el

✔ número adecuado de personal calificado Solicitar al personal de digitación y
para su funcionamiento . secretaria para que la información sea
❖ Se cuenta con la descripción del puesto de ingresada oportunamente y permita
trabajo y con una copia descriptiva que agilizar trámites documentarios como
defina la calificación apropiada. piezas fundamentales para sustento del
❖ Se detecta la ausencia de personal de desarrollo del servicio.
secretariado y digitación

EG02-CC02 PERFILES ❖ Si presenta en el servicio los formatos de Incentivar a los profesionale a

PROFESIONALES ✔ cada uno de los profesionales los cuales incrementar los perfiles mediante
están debidamente archivados, bajo control capacitaciones externas
y evaluaciones permanentes con la
 acumulación de la formación académica
actualizada.

EG02-CC03 ENTRENAMIENTO ❖ Se presenta un cronograma para todo el Solicitar a los proveedores

✔ personal requerido de acuerdo a sus entrenamientos en sus equipos nuevos
necesidades y ámbito laboral en el que se hasta encontrar resueltas todas las
desarrolla. interrogantes del mismo.

EG02-CC04 CAPACITACIÓN Solicitar capacitaciones externas y

✔ ❖ Si presenta registros para la evaluación continuas mediante suscripción de
contínua de capacitaciones la cuales están convenios.
debidamente documentadas . capacitaciones periódicas en donde todo
el servicio se vea implicado.

EG02-CC05 REGISTROS DEL ❖ Si presenta los registros personales y se Revisiones periódicas que mantienen
PERSONAL ✔ mantienen en el servicio. siempre actualizados la documentación
❖ Se conservan nombres, firmas , iniciales,
códigos de identificación y fechas de
prestación del servicio,de las personas
autorizadas para ser revisadas en
cualquiera de los procesos críticos de
evaluación.

EG02-PC01 Selección de recursos ❖ Si cumple, está a cargo del médico Jefe Seguir optimizando e incrementado el
humanos ✔ encargado personal para el crecimiento del
servicio.Asignar responsables de áreas y
equipos .

EG02-PC02 Capacitación y
entrenamiento de ✔ ❖ Si cumple con los formatos debidamente Seguir incrementando los conocimientos
recursos humanos llenados y sellados por las entidades que les a través de las capacitaciones cuya
han otorgado. herramienta nos lleve a la excelencia y
sea aplicada en la mejora continua en
 todos los procesos .Realizar
autoevaluaciones sobre el desarrollo
continuo para que los haga más
competitivos en el campo de la medicina
transfusional.

❖ Si cumple, tiene los Documentos y las

EG02-FR01 Plan de Capacitación y ✔ fichas requeridas en forma física Estimula y reconoce a los integrantes el
Entrenamiento implementadas para lograr dicho objetivo . esfuerzo realizado

❖ Si cumple, tiene formatos implementados y

EG02-FR02 Ficha Perfil Ocupacional ✔ debidamente documentados. Mantener la documentación actualizada

❖ Si cumple, tiene fichas con evaluaciones

EG02-FR03 Ficha de capacitaciones ✔ recibidas que permiten evidenciar los Seguir incrementando los conocimientos
recibidas avances obtenidos de las capacitaciones a través de las capacitaciones cuya
para su implementación herramienta nos lleve a la excelencia y
sea aplicada en la mejora continua en
todos los procesos .Realizar
autoevaluaciones para conocer nuestras
fortalezas y debilidades como equipo de
trabajo en el campo de la medicina
transfusional.

EG 03: EQUIPAMIENTO

Equipamiento crítico
EG03-CC01 ✔ ❖ Si presenta balanzas, baños maría Verificar la documentación de los
termómetro, centrifugas, pipetas,timers mismos a fin de considerar si alguno
refrigeradores, congeladores, incubadores, necesita reposición por uso, deterioro o
esfigmomanómetros. innovación de acuerdo a la necesidad
 requerida.

EG03-CC02 Selección de ✔ ❖ Si cumple, está a cargo del usuario y la Verificar la ficha técnica del equipo y si
equipamiento evaluación del médico jefe encargado. cumple con los estándares.

EG03-CC03 Identificación de ✔ ❖ Si cumple, tiene registros de los equipos, en Verificar que los documentos se
equipamiento donde se consideran datos como nombre del encuentren debidamente llenados y con
equipo, Nº de serie, estado, ubicación y el su debido código patrimonial . Además
código patrimonial. Cada equipo posee su que se encuentren sellados y firmados.
rótulo con su respectivo código de barras y
código patrimonial para su identificación.
Documentos archivados en un pionner con
su rótulo correspondiente.

EG03-CC04 Control de equipamiento ✔ ❖ Si cumple, tiene registros y documentación Supervisar el buen estado,
crítico de los equipos así como de los funcionamiento y cumplimiento de los
mantenimientos preventivos mantenimientos programados.

EG03-CC05 Equipos de ✔ ❖ Si cumple, tiene refrigeradoras, Mantener actualizadas las necesidades

almacenamiento de congeladoras que permiten la estabilidad y del servicio, a fin de solicitar la
sangre y componentes conservación de los hemocomponentes. incorporación de nuevos equipos según
requerimientos.

EG03-CC06 Aparatos de
❌ ❖ No cumple, no cuenta con equipos para Solicitar requerimiento de equipo para
calentamiento para calentamiento de sangre. calentamiento de sangre y cotización.
sangre y componentes
EG03-PC01 Selección de ✔ ❖ Sí cumple, cuenta con registro de Continuar con la evaluaciòn y monitoreo
equipamiento requerimientos anuales de mejora de de equipos
equipos.

EG03-PC02 Control de equipos ✔ ❖ Sí cumple, cuenta con registros de Monitorear que se cumplan con los
críticos mantenimiento preventivo para todos los mantenimientos programados y archivar
equipos presentes en el banco de sangre, las órdenes de mantenimientos.
con su debido cronograma anual.

EG 03 -FR01 Inventario de Equipos ✔ ❖ Se cuenta con registros de inventario de Verificar que los documentos se
todos equipos, en donde se consideran encuentren debidamente llenados y con
datos como nombre del equipo, Nº de serie, su debido código patrimonial. Sellados y
estado, ubicación y el código patrimonial. firmados.
Cada equipo posee su rótulo con su
respectivo código de barras y código
patrimonial para su identificación.
Documentos archivados en un pionner con
su rótulo correspondiente, los registros no se
encuentran sellados, ni firmados

EG 03 -FR02 Plan de mantenimiento ✔ ❖ Se cuenta con registros correspondientes al Verificar que los mantenimientos se
preventivo de equipos plan de mantenimiento preventivo de cada cumplan en los plazos establecidos y la
equipo, en donde detalle el plan anual de documentación quede registrada y
mantenimiento,cronograma y responsable. archivada conteniendo los respectivos
Los registros no se encuentran sellados, y sellos y firmas de los implicados .
firmados. Se registran también las órdenes
de trabajo de mantenimiento que se le
realiza a los equipos, indicando su
operatividad después de su mantenimiento,
 así como la descripción de cada actividad de
mantenimiento realizada, las órdenes si se
encuentran selladas y firmadas. Documentos
archivados en un pioner con su rótulo
correspondiente.

EG 03 -FR03 Ficha técnica del equipo ✔ ❖ Se cuenta con registros por cada equipo, Verificar y regularizar los sellos en la
donde se detallan, instrucciones de uso, documentación. Mantener la data
características técnicas y consideraciones a actualizada.
tomar en cuenta, los registros no se
encuentran sellados, ni firmados.
Documentos archivados en un pionner con
su rótulo correspondiente.

EG 04: ASUNTOS RELACIONADOS CON EL PROVEEDOR Y USUARIO

❖ Sí cumple, se cuenta con el archivador que

EG 04-FR01: Ficha de calificación del ✔ contiene las fichas de calificación al Verificar si el proveedor cumple con las
proveedor proveedor. Donde se evalúa y califica a los normas legales y los ISO de calidad así
como los estándares establecidos
proveedores, dicha evaluación es realizada
por el jefe de Banco de Sangre. Documentos
sellados y firmados.

❖ Sí cumple, cuenta con una ficha de

EG04-CC02 Calificación del producto ✔ evaluación al producto o servicio que Continuar realizando evaluaciones
brinda. periódicas programadas con la finalidad
de supervisar y calificar el producto y/o
servicio brindado por los proveedores
 ❖ Sí cumple, cuenta con un archivador en
EG04-CC03 Acuerdos, convenios o ✔ donde se encuentra toda la información del Revisión de los acuerdos y los contratos
contratos proveedor, acuerdos y contratos. para evitar incumplimientos.

❖ Sí cumple, cuenta con registros de entrega

EG04-CC04 Recepción, inspección y ✔ de productos. Se recomienda organizar estos registros
prueba en un archivador individual para evitar
traspapeleo. Además de revisar que la
información este completa y sea clara.

❖ Sí cumple, cuenta con una ficha de registro

EG04-PC01 Calificación del ✔ de calificación al proveedor debidamente Se sugiere agregar a la ficha de
proveedor sellada y firmada. calificación al proveedor algún
comentario adicional, recomendación o
mejora para tener en consideración la
renovación del contrato el año siguiente.

EG05: CONTROL DEL PROCESO

EG05-CC1 Elementos Generales ✔ ❖ Si cumple, el banco de sangre está en un Se recomienda que se actualicen
programa de control de calidad externo e periódicamente y se sigan manteniendo
interno, en el cual se asegura que los ordenados en un archivador.
equipos, reactivos y métodos funcionen
correctamente y se cuenta con la
documentación según lo establecido en el
manual del PRONAHEBAS.

EG05 - CC02 Consentimiento, ✔ ❖ Si cumple y se cuenta con la información un Se recomienda continuar con la
Aprobación y archivador donde se guardan correctamente vigilancia permanente. Continuar
Notificaciones los consentimientos de los donantes así informando y explicando al donante
también como un archivador de previo a la donación de sangre el
 consentimientos informados de los procedimiento, riesgos y las pruebas que
receptores. se le realizará.
❖ Se cuenta con la documentación en el caso
de reporte de donantes con resultados de
análisis anormales.

EG05 - CC03 Atención a los Donantes ✔ ❖ Si cumple y cuenta con la documentación Solicitar un incremento de presupuesto
del proceso de calificación al donante, de su para generar un mejor ambiente que
atención durante el proceso de donación y brinde seguridad y confidencialidad para
posterior a la flebotomía. el Donante y un refrigerio
postransfusional.

EG05 - CC04 Calificación del Donante ✔ ❖ Si cumple, por parte del médico patólogo solicitar un incremento de presupuesto
que realiza la evaluación de la historia que permita colocar y renovar
clínica del donante, examinando si cumple periódicamente la mayor información
con los requisitos de calificación. sobre la donación y los requisitos para
evitar la cola de espera en la entrevista .

EG05 - CC05 Otros requisitos de

❌ ❖ No cumple ya que no se realizan procesos
calificación del donante de aféresis, ni se cuenta con el equipo.
de aféresis

EG05 - CC06 Recolección de sangre ✔ ❖ Se cuenta con la documentación que Continuar con los parámetros
establece los métodos de recolección de establecidos para la buena recolección
sangre, protección para la contaminación y de la sangre .
recolección de muestras para pruebas de
laboratorio. No olvidar el cambio continuo de
guantes asi como el lavado de manos .
EG05 - CC07 Preparación y ✔ ❖ Si cumple, se cuenta con la documentación Continuar con los parámetros y tiempos
procesamiento de los de los métodos para la preparación de establecidos para el procesamiento de
componentes hemocomponentes específicos, para esto se los componentes, verificar
cuenta con la información de requisitos de tiempos ,temperaturas y velocidades en
almacenamiento, transporte y caducidad. los equipos .

EG05 - CC08 Análisis de la sangre del ✔ ❖ Si cumple, se cuenta con la información y Verificar y guardar
donante alogénico, se tiene la evidencia de resultados de información,corroborar resultados con la
autólogo y de aféresis exámenes serológicos e validación siempre con el tubo primario o
inmunohematológicos que se encuentran en bolsa en mano para evitar errores o
la etiqueta de cada bolsa que vaya a ser inconformidades.
transfundida.

EG05 - CC09 Aceptabilidad de los ✔ ❖ Si cumple, se maneja el libro de registro de Continuar con la doble verificación en la
componentes antes del unidades de sangre donde se maneja la unidad y en los libros de registro.No
etiquetado final información de sus resultados serológicos de olvidar manejar letra legible y no utilizar
cada unidad etiqueta deteriorada o dañada .

EG05 - CC10 Inspección final de la ✔ ❖ Si cumple, el banco de sangre cuenta con un Continuar con la doble verificación en la
sangre y componentes proceso que asegura que la sangre y unidad y en los libros de registros.
antes de la distribución, hemocomponentes son aceptables antes de
liberación o emisión su distribución y emisión. queda en el libro
de registros de unidades

EG05 - CC11 Pruebas de ✔ ❖ si cuenta, el banco de sangre cuenta con las Verificar que las muestras de sangre
compatibilidad solicitudes de transfusión con todos los estén debidamente rotuladas y coincidan
datos que se solicita, además que cada con los datos de las solicitudes de
 muestra de sangre está correctamente transfusión.
identificada con una etiqueta con los datos
del receptor.

EG05 - CC12 Pruebas pre- ✔ ❖ si cumple, el banco de sangre realiza la Dejar siempre establecido y a la mano
transfusionales de la identificación del grupo sanguíneo y el factor los controles de calidad y avisar siempre
sangre del receptor Rh del receptor previamente de acuerdo a si hay un nuevo lote de reactivos.
como indica el manual de PRONAHEBAS.

EG05 - CC13 Prueba cruzada ✔ ❖ Si cumple, el personal de banco de sangre Continuar con los protocolos
realiza la prueba de compatibilidad mediante establecidos para la prueba cruzada.
una muestra de células de la unidad con el
suero o plasma del receptor, todo queda
registrado en el libro de transfusiones tal
como indica el manual del PRONAHEBAS.

EG05 - CC14 Selección de sangre y ✔ ❖ Si cumple, las unidades compatibles son Continuar con los protocolos
componentes etiquetadas y contienen los datos del establecidos para la selección de
compatibles para receptor, el código y el sello de calidad y el componentes, es importante colocar el
transfusión resultado que indica que es compatible rótulo a las unidades que ya se
encuentran destinadas para pacientes
específicos.

EG05 - CC15 Selección de sangre y ✔ ❖ Si cumple, el banco de sangre cuenta con Continuar con los protocolos
componentes las unidades requeridas en circunstancias establecidos. Estandarizar la
compatibles en especiales y para esto mantiene un stock metodología para la toma de muestra en
circunstancias especiales mínimo necesario. Cuenta con protocolo pacientes neonatos.
 para transfusión masiva.

EG05 - CC16 Inspección final de la ✔ ❖ Si cumple, cada unidad de sangre y Continuar con los protocolos
sangre y componentes hemocomponente está correctamente establecidos, asegurando la integridad
antes de su liberación etiquetado y previamente el personal verifica de los hemocomponentes en su salida
que las bolsas no tengan coágulo, ictericia, del servicio.
también verifican el color en las bolsas de
plasma y plaquetas.

EG05 - CC17 Liberación de sangre y ✔ ❖ Si cumple, se cuenta con un libro de Dar a conocer mediante documento o
componentes registros donde se anotan los datos una pequeña capacitación, bajo que
solicitados de la unidad que va ser condiciones se podrá devolver el
entregada y están los resultados de la hemocomponente al banco de sangre.
compatibilidad, el código y sello de calidad.
Además la bolsa de sangre contiene los
datos del receptor, grupo sanguíneo, número
de cama, resultados de compatibilidad.

EG05 - CC18 Administración ✔ ❖ Sí cumple, se realiza la identificación del Hacer de conocimiento al personal que
receptor y de la bolsa de sangre, de modo la realizacion de la transfusion
que la información de identificación adjunta a sanguinea esta a cargo del personal de
la bolsa permanece adjunta a la misma enfermeria y la responsabilidad es del
hasta que la transfusión ha terminado. medico encargado o de turno
❖ Las transfusiones se prescriben y supervisiones aleatorias con el fin de
administran bajo la dirección de un médico, y corroborar la óptima administración de
se observa al paciente durante y después de las unidades.
la transfusión para detectar posibles
reacciones adversas
EG05 - PC01 Admisión ✔ ❖ si cumple, ingresa el donante a la sala Incorporar un biombo o un área
debidamente identificado y pasa la entrevista separada para privacidad entre paciente
con el médico. y médico evaluador, durante la
entrevista.Hacer el requerimiento ante
las autoridades por el mejoramiento y la
innovacion en el servicio.

EG05 - PC02 Selección del donante ✔ ❖ si cumple, el médico patólogo llena la ficha Se recomienda mejorar el ambiente de
de selección del donante, y se le realiza la toma de muestra y el inmobiliario .
toma de toma de muestra para exámenes
(corroborar grupo sanguíneo y hemoglobina)

EG05 - PC03 Consentimiento ✔ ❖ Sí cumple, el postulante firma el Continuar con el protocolo establecido,
informado del postulante consentimiento y coloca huella digital informar al donante sobre las pruebas
cuando el médico realiza el llenado de la serológicas que se realizará.
ficha.

EG05 - PC04 Extracción de sangre ✔ ❖ Sí cumple, los postulantes que pasen los Proveer la disponibilidad de una tercera
filtros anteriores, pasan al área de extracción camilla, sobre todo en campañas de
donde se ubican 2 camillas con sus donación.
correspondientes hemos básculas.

EG05 - PC05 Atención de reacciones ✔ ❖ sí cumple, de existir alguna reacción adversa Se sugiere realizar simulacros y
adversas inmediatas del se procede a cumplir con el protocolo capacitaciones periódicas para el
donante estandarizado de reacciones adversas en personal de Banco, de esta forma
donantes. asegurar la pronta y rápida respuesta
frente a la descompensación del
donante.
EG05 - PC06 Producción de ✔ ❖ Sí cumple, las unidades extraídas se Continuar con los procedimientos
hemocomponentes fraccionan en paquete globular, plasma estandarizados y aprobados de
fresco congelado y plaquetas. fraccionamiento de sangre total.

EG05 - PC07 Calificación biológica

❌ ❖ no cumple, no se realiza tamizaje Incorporar control microbiológico a las
microbiológico a las unidades extraídas unidades de sangre.

EG05 - PC08 Etiquetaje ✔ ❖ sí cumple, las unidades no reactivas para Adicionar un rótulo de serología negativa
pruebas de tamizaje son etiquetadas con que especifique las pruebas de tamizaje
sellos de tamizaje que provee realizadas.
PRONAHEBAS

EG05 - PC09 Almacenamiento ✔ ❖ Sí cumple, las unidades etiquetadas son Continuar con el procedimiento
almacenadas en conservadoras, establecido
refrigeradoras, de acuerdo a los
requerimientos de cada hemocomponente.

EG05 - PC10 Atención de la solicitud ✔ ❖ Sí cumple, las solicitudes de transfusión son Mantener las medidas para el
transfusional transportadas por el personal técnico al aseguramiento de la toma de muestra
banco de sangre, y se le provee el material del receptor a fin de evitar
para toma de muestra del paciente, mismo inconformidades Continuar con el
que retorna la orden al banco de sangre con protocolo de recepción de solicitudes de
la muestra de sangre del paciente para la transfusión.
prueba de compatibilidad.

EG05 - PC11 Verificación de la ✔ ❖ sí cumple, se verifica que la orden de Verificar en el sistema de gestión
 información transfusión contenga los datos completos del hospitalario la información
paciente. descrita.Rechazar las órdenes
incompletas, que no tengan letra legible
y con datos desactualizados de
hemoglobina, plaquetas, etc.

EG05 - PC12 Transferencia de ✔ ❖ Sí cumple, los jefes de guardia coordinan la Las unidades transferidas deben ser
unidades transferencia de unidades según la llevadas por el personal responsable y
disposición de banco de sangre, cuenta con en las condiciones de transporte
formatos de transferencia para ser llenados establecidas por el
pronahebas.Continuar con el protocolo
establecido para transferencia de
unidades, comunicar al personal de
banco las actualizaciones
correspondientes.

EG05 - PC13 Provisión urgente de ✔ ❖ sí cumple, en el caso se soliciten unidades Verificar la solicitud de transfusión que
sangre sin prueba cruzada se dispone a realizar la cuente con el doble sello para unidades
entrega, se solicita de igual forma la muestra sin prueba cruzada.
de sangre del receptor. se cuenta con un
protocolo establecido para unidades sin
prueba cruzada

EG05 - PC14 Consentimiento ✔ ❖ Sí cumple, el paciente coloca firma y huella Verificar en la orden de transfusión la
informado del receptor digital en la orden. firma y huella del receptor o apoderado.

EG05 - PC15 Seguimiento al donante: ✔ ❖ Si cumple, se le cita al donante 15 días Intensificar el seguimiento del donante
notificación de resultados después de la donación para que recoja sus con serología positiva con apoyo del
positivos de tamizaje área de epidemiología
 resultados del tamizaje

EG05 - PC16 Seguimiento al receptor: ✔ ❖ En proceso de cumplimiento. Establecer protocolos con

Identificación de procedimientos para el seguimiento del
receptores cuyos receptor reactivo, post donación.
donantes en donaciones
posteriores encontraron
que estaban infectados
son HIV o HCV

EG05 - PC17 Información posterior a la ✔ ❖ Si cumple, al finalizar la donación se les da Continuar con los protocolos
donación sobre donantes un charla breve sobre los beneficios, establecidos.
recomendaciones post donación.

EG05 - PC18 Desarrollo de nuevos ✔ ❖ Si cumple, cada proceso y/o servicio nuevo Continuar con el canal de comunicación
procesos se capacita, comunica y actualiza la para la incorporación de nuevos
información del personal para la obtención procesos o metodologías.
de la mejora continua.

EG05 - PC19 Modificación controlada ✔ ❖ Si cumple. Continuar con el canal de comunicación

de los procesos para la incorporación de nuevos
procesos o metodologías.

EG05 - FR01 Formato de Selección del ✔ ❖ Cuenta con el formato de selección del Realizar de forma específica y completa
Postulante postulante en físico, que contiene: Datos las preguntas y premisas del formato; de
Personales, Examen Físico, Protocolo de tal forma que sea de fácil comprensión
Selección al Donante, Calificacion del para el donante.
 Donante y Examenes Complementarios.

EG05 - FR02 Interconsulta para

❌ ❖ No se cuenta con el documento, hasta el
momento el banco no ha tenido donantes Informar a los pacientes la posibilidad de
Donación Autóloga autólogos. Cuenta con el formato más no se una donación autóloga, para su futura
emplea. evaluación.

❖ Cuenta con el formato en físico que contiene

EG05 - FR03 Formato de Donación ✔ los datos del paciente (Nombre, HCl, firma y Informar a los pacientes la posibilidad de
Autóloga: sello del médico solicitante, Evaluación una donación autóloga.
clínica, epidemiológica y de laboratorio y el
consentimiento del paciente.

EG05 - FR04 Solicitud de Aféresis

❌ ❖ No se cuenta con el documento debido a
que en el banco de sangre no se realizan
procesos de aféresis, ni se cuenta con el
equipo.

EG05 - FR05 Consentimiento ✔ ❖ Se cuenta con el formato en físico y está Continuar con la obtención de la ficha
Informado del Donante anexado al formato de selección del llena: nombre, DNI, firma y huella del
donante. donante.

❖ Cuenta con un libro de registros de los

EG05 - FR06 Registro de Donantes ✔ donantes, donde considera: Fecha, Nombres Evitar enmendaduras en el libro de
del postulante, procedencia, la calificación registro de donantes.
del donante, el número de sello,
fraccionamiento

❖ Cuenta con un libro que contiene la

EG05 - FR07 Registro de Unidades ✔ información de salida y stock de unidades Continuar manteniendo el stock
Almacenadas por grupo sanguíneo y hemocomponente actualizado de unidades además de
(PFC, PQ, CRIO, Sangre total, sangre sin verificar constantemente las fechas de
 tamizar)
caducidad próxima.

❖ Maneja un formato igual al del manual. que

EG05 - FR08 Solicitud Transfusional ✔ considera datos personales, grupo Verificar que la solicitud este
sanguíneo, diagnóstico, valores de Hb, completamente llena, evitar ambigüedad
plaquetas, además del requerimiento de los de información y con letra legible.
hemocomponentes, la fecha y la firma del
médico tratante.

❖ Cuentan con un archivador, y están

EG05 - FR09 Solicitud de ✔ ordenados por orden de fecha. Se encuentra Continuar con los protocolos
Transferencia de el formato tal cual está en el manual del establecidos y que los formatos
Unidades PRONAHEBAS. encuentren llenados correctamente.

❖ Cuenta con un libro de transfusiones 2023-

EG05 - FR10 Libro de Transfusiones ✔ 2024, considera la fecha, lote, grupo y Rh, Continuar manteniendo la data
hemocomponente solicitado, incluye también actualizada de unidades transfundidas.
datos del receptor,la unidad solicitada,
médico solicitante, por quien fue atendido,
por quien fue recepcionado.

❖ Se cuenta con estos formatos que están en

EG05 - FR11 Constancia de ✔ un archivador, y el formato es tal cual indica Continuar con los protocolos
Transferencia el manual del PRONAHEBAS. establecidos.

❖ Se cuenta con un archivador, y el formato

EG05 - FR12 Consentimiento ✔ está como indica el manual del pronahebas. Incorporar POE elaborados y aprobados
Informado del Receptor en lo que respecta a Consentimiento
informado.
 ❖ Sí cumple, el seguimiento de donantes se
EG05 - FR13 Informe de Seguimiento ✔ encuentra en una base de datos en el incorporar la información de la base de
de Donantes programa excel, donde se considera la datos digital también en físico en un
fecha, el nombre del donante,el grupo archivador separado, así como tener el
sanguíneo, la unidad a transfundir y el sello del jefe del área
nombre del receptor.
Verificar el correcto llenado y realizar
vigilancia periódica a cargo de la jefatura
y responsable de gestión de calidad del
banco de sangre.

Incorporar POE elaborados y aprobados

en lo que respecta a seguimiento al
donante.

❖ Sí cumple, se encuentra en una base de

EG05 - FR14 Informe de Seguimiento ✔ datos en excel, considera la fecha, nombre incorporar la información de la base de
de Receptores del receptor, grupo sanguineo, edad, sexo, datos digital también en físico en un
numero de unidad, y hemocomponente. archivador separado, así como tener el
sello del jefe del área

Verificar el correcto llenado y realizar

vigilancia periódica a cargo de la jefatura
y responsable de gestión de calidad del
banco de sangre.

Incorporar POE elaborados y aprobados

en lo que respecta a seguimiento del
receptor.

❖ Sí cumple, el banco de sangre del hospital

EG05 - FR15 Informe de Resultado de ✔ maneja un formato que indica los resultados Se recomienda vigilancia periodica por
Análisis de las pruebas de tamizaje, los datos del parte del encargado de calidad que
donante, el número de bolsa y la fecha de estén correctamente llenados y
 depósito.
archivados.

EG 06: DOCUMENTOS Y REGISTROS

❖ Sí cumple, el banco de sangre tiene lista

EG06-CC01 Documentos ✔ original de documentos, que incluye Complementar la información faltante, en
políticas, procesos, procedimientos, relación a los documentos y archivos
etiquetas y formularios relativos de acuerdo que se tienen en digital.
al manual del sistema de gestión de calidad
Realizar revisión periódica de cada
política, proceso y procedimiento por el
jefe de calidad del banco de sangre

Sí cumple, el banco de sangre asegura la

EG06-CC02 Registros ✔ identificación, recopilación, clasificación, Que se continúe con la revisión y que
acceso, archivo, conservación y disposición estén correctamente rotulados, y
de los registros según disposiciones disponibles al personal,
vigentes.

Registros del servicio Sí cumple, se asegura la confidencialidad de los

EG06-CC03 ✔ registros de donantes y pacientes, así
también se puede realizar rastreo de
unidades de sangre o hemocomponentes
desde donde se originó hasta su disposición
final. Los identificadores del donante y
paciente son únicos.

EG06-CC04 Sistemas
❌ No cumple, se cuenta con bases de dato en
excel y se encuentra en trámite la solicitud Dar seguimiento a la solicitud enviada
computarizados para la implementación del software de para su pronta evaluación y ejecución
banco de sangre
 Sí cumple, los documentos se procesan
EG06-PC01 Control de documentos ✔ oportunamente en su determinado Se debe insistir en el petitorio de
archivador, historia clínica o base de datos. personal porel personal de digitacion y
secretaria

Sí cumple, la información se ingresa

EG06-PC02 Control de registros ✔ oportunamente Se debe insistir en el petitorio de
personal por el personal de digitacion y
secretaria

❖ Se cuenta con un formato tal cual está en el

EG06 - FR01 Control Maestro de ✔ manual del Pronahebas, que considera: Se recomienda tener siempre
Formatos y Registros código del formato, nombre del formato, actualizados el control maestro de
responsable, Acceso, tiraje, tiempo de formatos y registros, a la vez contar con
revisión, ubicación física un documento POE para el correcto
ingreso de información y realizar la
vigilancia por parte del responsable de
calidad.

❖ Se cuenta con un formato igual al indicado

EG06 - FR02 Control Maestro de ✔ en el manual del pronahebas que incluye: Se recomienda tener siempre
Documentos código, nombre del documento, responsable actualizados el control maestro de y a la
de archivar, acceso, original, copia, vigencia vez contar con un documento POE para
y ubicación física. el correcto ingreso de información y
realizar la vigilancia por parte del
responsable de calidad.

EG 07: INCIDENTES, ERRORES, ACCIDENTES, NO CONFORMIDADES Y COMPLICACIONES

 ❖ Sí cumple, se realiza ficha de Detección y
EG07-FR01 Informe de no ✔ reporte de incidentes, accidentes o Realizar monitoreo del correcto llenado
conformidad, complicaciones originadas por el uso de de fichas y sellado correspondiente
productos no conformes.

EG07-FR02 Reporte de reacción ✔ ❖ Sí cumple, La ficha incluye detección, Realizar monitoreo del correcto llenado
adversa transfusional, reporte y evaluación de complicaciones del de fichas y sellado correspondiente
receptor de la transfusión

EG07-FR03 Hoja de conducción de ✔ ❖ Sí cumple, La ficha incluye información Realizar monitoreo del correcto llenado
transfusiones sobre complicaciones inmediatas, tardías, de fichas y sellado correspondiente
reacciones antígeno anticuerpo del receptor,
enfermedades infecciosas del donante, y
hemovigilancia

❖ Sí cumple, se realiza evaluación e

EG07-CC01 No Conformidades ✔ Investigación de los incidentes, accidentes o Continuar con los procedimientos
complicaciones originadas por el uso de establecidos
productos no conformes.
❖ Se cumple con realizar la separación
controlada de los productos no conformes y
se retira del servicio en base a
procedimientos establecidos.

EG07-CC02 Reacciones Adversas del ✔ ❖ Sí cumple, Se consigna la información en la Realizar monitoreo del correcto llenado
Donante. ficha correspondiente EG07-FR02 de fichas y sellado correspondiente

EG07-CC03 Detección, Reporte y ✔ ❖ Sí cumple, Se reporta la complicación y se Realizar monitoreo del correcto llenado
Evaluación de llena las fichas correspondientes de fichas y sellado correspondiente
 Complicaciones del
Receptor de la
Transfusión

EG07-CC04 Complicaciones ✔ ❖ Sí cumple, La información se consigna en el Realizar monitoreo del correcto llenado
Inmediatas reporte de reacción adversa transfusional de fichas y sellado correspondiente

EG07-CC05 Complicaciones Tardías ✔ ❖ Sí cumple, La información se consigna en el Realizar monitoreo del correcto llenado
reporte de reacción adversa transfusional de fichas y sellado correspondiente

EG07-CC06 Enfermedades
❌ ❖ No se han reportado casos sospechosos de Implementar y socializar el
Infecciosas enfermedad transmitida por transfusión procedimiento a realizar frente a casos
hasta el momento. sospechosos de enfermedad transmitida
por transfusión.

EG07-PC01 Control de productos y ✔ ❖ Sí cumple, Se incluye la información del Se recomienda continuar con el
servicios no conformes producto no conforme en la ficha EG07- procedimiento establecido
FR01, este complementa al informe de no
conformiadad

EG 08: EVALUACIONES INTERNAS Y EXTERNAS

❖ Sí cumple, Los resultados son revisados por

EG08-CC01 . Manejo de los ✔ el personal del área de trabajo que está Mantener los documentos en áreas
Resultados de la siendo evaluado.
 ❖ Los resultados son revisados por la jefatura
Evaluación del banco de sangre. definidas y de fácil acceso

EG08-CC02 Control del Uso de la

❌ ❖ No presenta programa de revisión por pares
para evaluación de prácticas transfusionales Implementar el programa de revisión por
Sangre para todas las categorías de sangre y pares en el que se incluyan: prácticas de
componentes pedido, recolección de muestras, uso de
componentes, uso apropiado, políticas
de administración de sangre, capacidad
de satisfacción de necesidades del
paciente, cumplimiento de las
recomendaciones de la revisión por
pares

❖ Sí cumple, se realiza evaluación

EG08-PC01 Evaluación Interna. ✔ comparativa utilizando parámetros Mantener los documentos en áreas
preestablecidos. definidas y de fácil acceso

EG08-PC02 Evaluación Externa. ✔ ❖ Sí cumple, Se realiza control de calidad Participar en el programa de evaluación
externo y presenta informe de evaluaciones externa del INS
en el cual incluye políticas, proceso y
procedimientos para asegurar las
evaluaciones externas y resultados de la
evaluación

❖ Sí cumple, Posee formatos propios que

EG08-FR01. ficha de evaluación ✔ incluyen la información necesaria del Implementar las fichas de evaluación
interna resultado de la evaluación interna interna según manual de gestión de
calidad del PRONAHEBAS
 ❖ Sí cumple, Posee formatos propios que
EG08-FR02 . ficha de evaluación ✔ incluyen la información necesaria del Implementar las fichas de evaluación
externa resultado de la evaluación externa externa según manual de gestión de
calidad del PRONAHEBAS

EG 09: MEJORAMIENTO DEL PROCESO, MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

EG09-CC01 Medidas Preventivas ❖ EI Banco de Sangre realiza acciones para Socializar las medidas preventivas con el
✔ detectar, analizar y resolver posibles causas personal de banco de sangre y otros
de no conformidades y problemas incluidos para el proceso de transfusión
potenciales que requieran una medida
preventiva a la que se aplican los controles
respectivos a fin de garantizar su efectividad

EG09-CC02 Medidas Correctivas. ❖ EI Banco de Sangre realiza acciones para Socializar las medidas correctivas con el
✔ eliminar las causas de las no conformidades, personal de banco de sangre y otros
incidentes, errores y accidentes, mediante incluidos para el proceso de transfusión
acciones correctivas apropiadas,
estableciendo procedimientos adecuados
como documentación de los reportes,
investigación de las causas de la no -
conformidad relacionadas con la utilización
de sangre, componentes, tejidos, derivados,
insumos críticos y servicios. Asimismo se
evalúa el cumplimiento y efectividad de las
medidas correctivas.

EG09-FR01 Informe de aplicación de ❖ .Presenta el formato respectivo según Realizar seguimiento continuo sobre el
medida preventiva ✔ manual del sistema de gestión de calidad del llenado de las fichas,
PRONAHEBAS
EG09-FR02 Informe de aplicación de ❖ Presenta el formato respectivo según Realizar seguimiento continuo sobre el
medida correctiva ✔ manual del sistema de gestión de calidad del llenado de las fichas,
PRONAHEBAS

EG09-FR03 Reclamos de los ❖ Los reclamos presentados por los usuarios Realizar seguimiento continuo sobre el
usuarios ✔ son recibidos, registrados, analizados y llenado de las fichas,
resueltos.

EG 10: BIOSEGURIDAD

DC05 Manual de bioseguridad ❖ Cuenta con Manual de bioseguridad descrito Se recomienda actualización anual del
✔ por PRONAHEBAS y manual modificado y Manual de Bioseguridad.
adecuado para el servicio de Banco de
Sangre del HHUT

EG10-CC01 Ambiente seguro ❖ Cuentas con ambientes seguros reducidos Se sugiere ampliación de espacio o
✔ para la capacidad de las personas que mejorar la distribución de ambientes.
laboran.

EG10-CC02 Seguridad Biológica, ❖ Cuenta con normas para la bioseguridad y Continuar con los protocolos
Química y Radiactiva ✔ señaléticas en espacios biocontaminados. establecidos.

EG10-CC03 Descarte de Sangre, ❖ Cuenta con un espacio y recipiente para Continuar con los protocolos
Componentes y Tejidos. ✔ descarte de material biocontaminado. establecidos.
Material que es recolectado por el personal
de esterilización y llevado a autoclavar.
Cuenta también con manual de residuos
sólidos y contaminados.

EG10-PC01 Eliminación de Unidades ❖ Cuenta con un cuaderno de registro de Se recomienda evaluar la posibilidad de
✔ unidades y hemocomponentes eliminados, mejorar el ambiente donde se encuentra
 además de un recipiente y espacio de el área eliminación. Un ambiente más
eliminación. alejado del área de procesamiento y
obtención de muestra.

EG10-FR01 Diseño arquitectónico ❖ Cuenta con el diseño arquitectònico en Implementar el formato en físico, e
✔ formato digital, debido a que actualmente se incluirlo en un archivador separado.
encuentran realizando algunas refacciones y
ampliación del espacio donde se encuentra
Banco de Sangre.

EG010-FR02 Acta de eliminación de ❖ Cuenta con un archivador que contiene las Continuar con los procedimientos
unidades ✔ actas de eliminación, donde se detallan cada establecidos. Se recomienda mejorar el
hemocomponente eliminado, la causa de ordenamiento de las actas de
eliminación y regularizar sellos y firmas.
eliminación y el número de sello.Se
evidencia el sello y firma del jefe de Banco
de Sangre, así como el sello de recepción
del Àrea de Epidemiologìa y Salud ambiental
del Hospital.
PLAN DE MEJORAMIENTO CONTINUO DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
 ACTIVIDADES 2023 2024 RESPONSABLE

TRIMESTRE TRIMESTRE

I II III IV I II III IV

EG01. ORGANIZACIÓN

Actualizar el organigrama del servicio x ★ Jefatura del banco de sangre

x

Solicitar actualización del MOF x Jefe de banco de sangre

Jefe de departamento de
Patología clínica y anatomía
patológica
Dirección

Elaboración y aprobación del manual de calidad x Responsable de calidad

Jefe de banco de sangre
Jefe de departamento de
Patología clínica y anatomía
patológica
Dirección

EG02. RECURSOS

Identificar las necesidades de Capacitación según ficha de perfil x Jefe de banco de sangre
ocupacional

Elaboración y aprobación del plan de capacitación x Jefe de banco de sangre

Jefe de departamento de
Patología clínica y anatomía
patológica
Dirección
Solicitar al PRONAHEBAS la capacitación externa y/o pasantía en x x Jefe de banco de sangre
los bancos de sangre acreditados Jefe de departamento de
Patología clínica y anatomía
patológica
Dirección

EG03. EQUIPAMIENTO

Identificación de equipos críticos adquiridos recientemente x Responsable de calidad

Jefe de banco de sangre

Actualización del inventario de equipos x Responsable de calidad

Jefe de banco de sangre

Incluir en el plan anual de mantenimiento todos los equipos críticos x Jefe de banco de sangre

Solicitar la adquisicion y reposición de equipos críticos x Jefe de banco de sangre

Jefe de departamento de
Patología clínica y anatomía
patológica
Dirección

Mantener actualizadas las fichas técnicas de los equipos críticos x Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre

Elaboración de instructivos de manejo y uso de los equipos críticos x x x x Personal

Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre

EG04. ASUNTOS RELACIONADOS CON EL PROVEEDOR Y EL USUARIO

Realizar el uso de la dicha de calificación del proveedor, cada vez x x Jefe de banco de sangre
que se adquiera un equipo e insumo nuevo
EG05. CONTROL DEL PROCESO

Elaboración y aprobación del POE de la Admisión del Postulante x Personal

Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE de la Selección del Postulante x Personal

Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE del Consentimiento informado del x Personal

postulante Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE de la extracción de sangre x Personal

Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE de la atención de reacciones x Personal

Adversas inmediata del donante Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE de produccion de x Personal

Hemocomponentes Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE de etiquetaje x Personal

Responsable de calidad
 Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE del almacenamiento de x Personal

hemocomponentes Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE de la atención de la solicitud x Personal

transfusional Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE de la transferencia de unidades x Personal

Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE de la provision urgente de sangre x Personal

Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE del consentimiento informado del x Personal

receptor Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE del seguimiento al donante: x Personal

Notificación de resultados positivos de tamizaje Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE del seguimiento al receptor: x Personal

Identificación de receptores cuyos donantes en donaciones Responsable de calidad
posteriores encontraron que estaban infectados con HIV o HCV Jefe de banco de sangre
 Dirección

Elaboración y aprobación del POE de la información posterior a la x Personal

donación sobre donantes Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE de pruebas inmunohematológicas x Personal

Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE de las pruebas inmuno x Personal

serológicas Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

EG06. DOCUMENTOS Y REGISTROS

Elaboración y aprobación del POE para el control de Formatos y x Personal

registros Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración y aprobación del POE para el control de Documentos x Personal

Responsable de calidad
Jefe de banco de sangre
Dirección

Actualización del control maestro de Formatos y Registros x x x x Responsable de calidad

Jefe de banco de sangre
Dirección

Actualización del control maestro de documentos x x x x Responsable de calidad

Jefe de banco de sangre
 Dirección

EG07. INCIDENTES, ERRORES, ACCIDENTES, NO CONFORMIDADES Y COMPLICACIONES

Elaboración y aprobación del formato de Reporte de reacciones x Jefe de banco de sangre

adversas en donantes de sangre

EG08. EVALUACIONES INTERNAS Y EXTERNAS

Realización de evaluaciones internas (autoevaluación) x x x x Responsable de calidad

Jefe de banco de sangre
Dirección

Participación de evaluaciones externas (PRONAHEBAS) x x Jefe de banco de sangre

Participación en el programa de evaluaciones externas realizadas x x Personal

por el INS en inmunoserología Jefe de banco de sangre
Dirección

Participación en el programa de evaluaciones externas de calidad x x x x x x Personal

realizadas por BIORAD en inmunohematología Jefe de banco de sangre
Dirección

EG09. MEJORAMIENTO DEL PROCESO A TRAVÉS DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Socialización con el personal de los resultados de las evaluaciones x x x x Jefe de banco de sangre
internas y externas

Socialización con el personal de las quejas y las medidas adoptadas x x x x x x x x Jefe de banco de sangre
para su solución
EG10. CENTRO DE TRABAJO Y SEGURIDAD

Realizar una evaluación y adecuación de los ambientes de trabajo x Responsable de calidad

según criterios establecidos por PRONAHEBAS Jefe de banco de sangre
Dirección

Elaboración, aprobación y socialización de un manual de x Responsable de calidad

Bioseguridad del servicio Jefe de banco de sangre
Dirección