Mecanismo de ateroesclerosis y formación de la placa de ateroma

Una enfermedad que afecta a las arterias de calibres grande y mediano de casi todo ser humano, al
menos en sociedades en las cuales los alimentos con alto contenido de colesterol son abundantes
y económicos, es la aterosclerosis.

Las coronarias epicárdicas constituyen el sitio principal de la aterosclerosis. Los principales factores
de riesgo de aterosclerosis [concentraciones altas de lipoproteínas de baja densidad (LDL, low-
density lipoprotein) en plasma, tasas reducidas de lipoproteínas de alta densidad (HDL, high-
density lipoprotein) en plasma, tabaquismo, hipertensión y diabetes mellitus] alteran las funciones
normales del endotelio vascular. Dichas funciones incluyen el control local del tono vascular, la
conservación de una superficie antitrombótica y la disminución de la adherencia y la diapédesis de
las células de inflamación. La pérdida de tales defensas causa constricción inapropiada, formación
de trombos intraluminales e interacciones anormales entre células hemáticas, en particular
monocitos y plaquetas y el endotelio vascular activado. Los cambios funcionales en el entorno
vascular culminan en la acumulación de grasa, células de músculo liso, fibroblastos y matriz
intercelular debajo de la íntima, que definen la placa aterosclerótica.

Se observa también que las placas ateroscleróticas aparecen de preferencia en sitios de mayor
turbulencia en el flujo coronario, como las ramificaciones en las arterias epicárdicas. Si la estenosis
disminuye a la mitad del diámetro de una arteria epicárdica, se limita la capacidad de aumentar el
flujo para cubrir la mayor necesidad de oxígeno por el miocardio. Cuando el diámetro se reduce
cerca de 80%, la circulación en reposo llega a disminuir; si se reduce aún más el orificio estenosado
puede disminuir el flujo coronario de manera notable y causar isquemia miocárdica en reposo con
un mínimo de esfuerzo.

La estenosis aterosclerótica segmentaria de las arterias epicárdicas se debe muy a menudo a la

formación de una placa, cuya zona que la separa del flujo sanguíneo puede romperse o mostrar
erosión. Una vez que el contenido de la placa queda expuesto a la sangre se inician dos
alteraciones importantes e interrelacionadas: 1) la activación y la agregación de las plaquetas y 2)
la activación de la cascada de coagulación, con lo cual se depositan cordones de fibrina.

La falta de los receptores hepáticos o su disminución, por un lado, o la sobre saturación de estos
por dietas altas en colesterol conducen a que el colesterol circulante en lugar de ir al hígado a
cumplir sus funciones metabólicas y estructurales (formación de hormonas, de enzimas
construcción de membranas o de tejidos, etc.) circulan en altas concentraciones a través del
torrente circulatorio y estas moléculas son las que penetran al subendotelio y se acumulan en
dicho espacio. El sistema inmune reconoce a estas moléculas como un cuerpo extraño por lo que
se produce el factor quimiotáctico de los monocitos (ELAMS) que junto con la interleucina 1-B,
atraen a los monocitos hacia el endotelio y ya cuando estos leucocitos ase encuentran en la
superficie endotelial, el factor de adhesión de los monocitos (ELAMS), les fija a dicha superficie y
por fin a través del factor de migración de los monocitos (MCP) estos penetran el subendotelio y
fagocitan a los esteres del colesterol acumulados en ese sitio y es así como se forman las células
espumosas.

En las células espumosas ocurre un proceso de oxidación de las LDL (lipoproteínas de baja
densidad) proceso que causa un intenso proceso inflamatorio en el subendotelio, lo cual por un
lado promueve la síntesis de colágena, por otro la migración de células de músculo liso de la capa
media ele la pared vascular con el objeto de formar una capa fibrosa que aislé el proceso
inflamatorio en el subendotelio, de esta manera se forma la placa de ateroma que queda
constituida por el núcleo lipídico (ésteres de colesterol y células espumosas) y una capa fibrosa que
aísla al problema inflamatorio (células del músculo liso y colágena).

Constituido la placa de ateroma puede sufrir pequeñas erosiones endoteliales lo cual es reparado
por adhesión y agregación plaquetaria, así como células progenitoras endoteliales. Este proceso
cuando se repite en el tiempo va haciendo crecer la placa de ateroma.

Formación de células espumosas

Cuando los monocitos alcanzan el subendotelio, se transforman en macrófagos y fagocitan los

esteres del colesterol presentes en el espacio subendotelial al reconocerlos como un cuerpo
extraño, los macrofagos cargados de esteres del colesterol se denominan células espumosas.

Formación de las placas de ateroma

Las células espumosas y los esteres del colesterol contenidos en el subendotelio forman el núcleo
lipídico de la placa aterosclerosa. Los radicales superóxido producidos (como consecuencia de la
disfunción endotelial) oxidan las lipoproteínas de baja densidad (LDL) contenidas en el núcleo
lipídico y ello a su vez genera un intenso proceso inflamatorio que promueve por un lado la
migración de células del músculo liso provenientes de la capa media, por otro, se sintetiza
colágena y finalmente el proceso inflamatorio atrae a los linfocitos T; todo ello, con el fin de formar
una membrana fibrosa que aísle el proceso inflamatorio del resto de la pared arterial.

Progresión de la placa aterosclerosa

Ya formada la placa aterosclerosa, sigue penetrando colesterol al subendotelio mismo que los
monocitos. El intenso proceso inflamatorio producido por la placa aterosclerosa en el subendotelio
es capaz de producir denudación endotelial que de inmediato intenta ser reparado por adhesión
plaquetaria. Por otro lado, el factor tisular secretado proveniente del tejido inflamado favorece
microtrombosis en el sitio de la lesión endotelial. En conclusión, la erosión endotelial, promueve la
presencia de "Trombo blanco" (agregación plaquetaria) y "trombo rojo" (microtrombosis) y de esta
manera cuando este proceso se repite en forma continuada y asintomática, la placa ateromatosa
primero protruye levemente en la íntima arterial y con el tiempo obstruye la luz arterial en forma
progresiva.

Placa vulnerable y placa estable

Como se mencionó la placa de ateroma se conforma con dos componentes principales: el núcleo
lipídico (colesterol y células espumosas) y la membrana fibrosa (células de músculo liso y
colágena). las placas que contienen un gran núcleo lipídico y una membrana fibrosa delgada son
las más susceptibles a producir síndromes coronarios a pesar de que no son placas obstructivas
por tener remodelación vascular positiva (fenómeno de Glagov). Y por eso se les ha denominado
placas vulnerables. Por otro lado, las placas aterosclerosas que contienen un núcleo lipídico
pequeño y una membrana fibrosa gruesa, son menos susceptibles a condicionar síndromes
isquémicos agudos, pero si la obstrucción vascular es importante darán lugar a isquemia con el
aumento del esfuerzo (angina de pecho, claudicación intermitente o angina mesentérica).

Concepto de placa ateromatosa complicada y sus repercusiones circulatorias

Cuando se rompe una placa vulnerable se pone en contacto el factor tisular contenido en el núcleo
lipídico con la sangre lo que activa la cascada de coagulación, al mismo tiempo que se
desencadena a agregación plaquetaria y así el complejo factor tisular-sangre produce de inmediato
trombosis in situ, en ese momento aparece dolor retroesternal causado por la isquemia miocárdica
aguda pero al mismo tiempo se dispara un sistema de fibrinolisis endógena que produce lisis del
coagulo se reperfunde el miocardio y con ello desaparece el dolor precordial; en este momento se
establece una lucha entre la cascada de la coagulación que produce trombosis y el sistema
fibrinolítico que causa lisis del coagulo y de esta forma aparece dolor precordial de intensidad
variable cuando aparece trombosis coronaria y desaparición del dolor cuando se produce lisis del
coagulo y se reperfunde el miocardio.

Tabaquismo como factor de riesgo de ateroesclerosis

Se ha demostrado una correlación incontrovertible: los pacientes fumadores tienen mayor

frecuencia de angina de pecho, infarto del miocardio, muerte súbita, aterosclerosis obliterante de
miembros inferiores, accidentes oclusivos cerebrales y reinfarto del miocardio.

Los mecanismos mediante los que el tabaquismo promueve la aterogénesis son diversos. De los
conocidos se encuentran:

A) En animales de experimentación, la nicotina produce daño estructural en las células

endoteliales. En el ser humano se ha demostrado un aumento del número de células
endoteliales circulantes (lo que refleja disfunción endotelial) cuando a sujetos no
fumadores se les hace fumar con propósitos experimentales.
B) El monóxido de carbono presente en el humo del cigarrillo inhibe la síntesis endotelial de
los factores vasodilatadores (óxido nítrico y prostaciclina) y estimula la producción de los
factores endoteliales vasoconstrictores (endotelina y tromboxano A2).
C) En sujetos fumadores se ha encontrado una relación directa entre el número de cigarrillos
fumados y la concentración directa de la lipoproteína (a) y el fibrinógeno plasmático.
D) El consumo de tabaco incrementa en 3.5% las cifras de colesterol total, en un 16% la
concentración plasmática de LDL y reduce las HDL en un 5%.
E) El tabaquismo promueve la agregación plaquetaria.

Dislipidemias como factor de riego de ateroesclerosis

La dislipidemia se considera una alteración del metabolismo de los lípidos, que se caracteriza por
un exceso de triglicéridos (hipertrigliceridemia), de colesterol total (hipercolesterolemia) o de
ambos (hiperlipidemias), y/o una concentración baja de las HDL. Otras características de la
dislipidemia son un aumento en los niveles de quilomicrones, remanentes de quilomicrones, VLDL,
lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas, densas y oxidadas. El aumento de colesterol
característico de esta alteración se debe a la abundancia de las VLDL. En condiciones de obesidad,
las VLDL aumentan sus niveles en el plasma, debido a una sobreproducción hepática y a la
disminución de su eliminación por el hígado, a causa de la disminución en la actividad de la
lipoproteína lipasa (LPL).

Las LDL ricas en triglicéridos se hidrolizan rápidamente por la lipasa hepática (LH), dando como
resultado LDL pequeñas y densas, propensas a la oxidación y la glucosilación, lo que genera LDL
oxidadas (LDL-ox), proinflamatorias y aterogénicas. Las LDL pequeñas y densas, en lugar de seguir
su ruta de eliminación hacia el hígado, mediante el receptor de LDL, incrementan sus niveles en el
plasma, y, debido a su diámetro reducido, pueden moverse a través del endotelio. Cuando estas
partículas se oxidan, atacan la capa interna arterial; sus efectos citotóxicos desencadenan el
proceso inflamatorio local; también provocan disfunción endotelial, al estimular la agregación
plaquetaria y favorecen la trombogénesis. Se sabe que las LDL pequeñas y densas oxidadas se
encuentran en las capas subendoteliales y que, desde ahí, inducen el reclutamiento de monocitos,
un proceso que favorece la formación de células espumosas y el desarrollo de las placas
ateromatosas.

Medidas preventivas para el desarrollo de la ateroesclerosis

Ejercicio