Formato de Entrevista Clinica

ENTREVISTA PSICOLÓGICA II.
COMPOSICIÓN FAMILIAR
FECHA:
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN ESTUDIOS EDO. CIVIL
GÉNERO: EDAD:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:
SOLTERA (O)
CASADA (O)
UNION LIBRE
SEPARADA (O)
VIUDA(O)
SEGUNDA UNIÓN
¿DESDE CUÁNDO?
¿CÓMO ES LA RELACIÓN CON CADA MIEMBRO DE SU FAMILIA?
ESTATURA:
PESO: _
COMPLEXIÓN:
TEZ: III. ANTECEDENTES MÉDICOS

CABELLO: MEDICAMENTOS QUE USA O HA USADO:
SEÑAS PARTICULARES: ¿CUÁNDO?: ¿POR CUÁNTO TIEMPO?

DOMICILIO: ¿POR PRESCRIPCIÓN MÉDICA?: USO DE DROGAS.
. ¿CUÁLES?:
ASISTE A: ¿EN QUÉ FECHAS? ¿POR CUÁNTO TIEMPO?
¿HA TENIDO ALGUNA EXPERIENCIA EN CLÍNICAS, HOSPITALES O

TELÉFONO: CELULAR: CONSULTORIOS PSICOLÓGICOS? SI ES ASÍ ¿HACE CUÁNTO Y QUÉ
RESULTADOS OBTUVO?
ESCOLARIDAD: RELIGIÓN:
OCUPACIÓN:
OTROS ESTUDIOS:
1
IV. ÁREA PERSONAL Menciona 5 defectos Menciona 5 cualidades
AUTOCONCEPTO: 1) 1)
2) ¬ 2)
3) 3)
ACTIVIDADES GRATIFICANTES QUE REALIZA:
4) 4)
5) 5)
¿QUÉ ACTIVIDADES LE GUSTARÍA REALIZAR?

V. ÁREA DE CARACTERÍSTICAS
¿EN QUÉ CREE QUE SE PARECE A SU MADRE?

¿POR QUÉ RAZÓN NO LAS HA REALIZADO?
¿CUÁLES HAN SIDO SUS MAYORES LOGROS HASTA AHORA?

¿EN QUÉ CREE QUE SE PARECE A SU PADRE?
¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A CORTO PLAZO?
¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A MEDIANO PLAZO?
¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A LARGO PLAZO?
¿CÓMO QUIEN LE HUBIESE GUSTADO SER Y POR QUÉ?
2
VI. SITUACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE PADRE:
DESCRIBA UN DÍA ORDINARIO DE SU VIDA, DESDE LEVANTARSE HASTA
ACOSTARSE.
MADRE:
¿HERMANOS TUVO Y QUÉ LUGAR OCUPÓ, POR ORDEN DE NACIMIENTO Y

DESCRIBA CÓMO PASA Y QUÉ HACE LOS FINES DE SEMANA NOMBRES?
¿CÓMO SE LE CONSIDERABA DENTRO DE SU FAMILIA? ¿EL NIÑO? ¿EL

CONSTELACIÓN FAMILIAR TONTO? ¿LA OVEJA NEGRA? ¿EL LISTO? ¿CÓMO?
NO. DE HIJOS: LUGAR QUE OCUPA:
¿CÓMO ES O ERA SU PADRE? ¿CÓMO LES TRATABA?

¿CÓMO SE LLEVA CON SU FAMILIA? DIGA SI HA HABIDO DIFICULTADES O
FRICCIONES.
¿CÓMO ES O ERA SU MADRE? ¿CÓMO LES TRATABA?

DIGA SI HA HABIDO DIVORCIOS, MUERTES O ACCIDENTES EN SU FAMILIA.
SABE USTED SI, ¿AL ESTAR EN EL VIENTRE DE SU MADRE, ERA RECHAZADO O

ACEPTADO? ¿CÓMO LOS VIVIÓ?
EDAD DE SUS PADRES, OCUPACIÓN Y EDAD QUE TENIAN AL CASARSE
3
VII. DESARROLLO NEONATAL
TÉRMINO DEL EMBARAZO Y CONDICIONES DE SU NACIMIENTO
EDAD EN QUE INICIÓ A HABLAR, CAMINAR, ESCRIBIR, ETC. ¿TUVO ALGÚN

RETRASO? VIII. ESTADO DE SALUD
ENFERMEDADES Y OPERACIONES QUE HAYA TENIDO. RELÁTELAS

CRONOLÓGICAMENTE.
¿HUBO PROBLEMAS EN SU INFANCIA? ¿TRASTORNOS EN LA

ALIMENTACIÓN? ¿HÁBITO DE COMERSE LAS UÑAS? ¿CHUPARSE EL DEDO?
¿TEMORES NOCTURNOS? ¿ORINARSE EN LA CAMA? ¿O CUALQUIER OTRA
CONDUCTA PROBLEMÁTICA O DIFÍCIL DE ENTENDER O ERRADICAR? ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DE LA MADRE:
ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DEL PADRE:
EN LA INFANCIA ¿TENÍA AMIGOS O ERA AISLADO? ¿DECÍA MENTIRAS? ¿EXISTEN ANTECEDENTES DE ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN?
¿COMETÍA PEQUEÑOS ROBOS? ¿TRATABA BIEN A LOS ANIMALES? ¿SE
PELEABA CON FRECUENCIA?
USA LENTES: DEBERÍA USARLOS:
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO?
¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO?

EN SU INFANCIA ¿FUE FELIZ O INFELIZ? ¿POR QUÉ? ¿FUE AMADO?
¿MALTRATADO?
¿PADECE ALGUNA ENFERMEDAD?
4
¿SE CONSIDERA FUERTE O DÉBIL FÍSICAMENTE? ¿SANO O ENFERMIZO? X. ÁREA LABORAL
DESCRIBA EN ORDEN CRONOLÓGICO LOS EMPLEOS QUE HA

DESEMPEÑADO, SUELDO Y RAZONES POR LAS QUE CAMBIO DE TRABAJO.
¿TIENE ALGUNOS SÍNTOMAS FÍSICOS IMPORTANTES?
IX. ESTUDIOS
REFIERA EN FORMA CRONOLÓGICA LAS ESCUELAS A LAS QUE ASISTIÓ, EN

¿EN QUÉ TRABAJO SE HA SENTIDO MÁS A GUSTO Y POR QUÉ?
QUÉ FECHAS Y GRADO ALCANZADO.
ESCUELA AÑO GRADO ALCANZADO
XI. RECREO E INTERESES
¿EN QUÉ LE AGRADA DIVERTIRSE? ¿PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE? ¿TIENE

ALGÚN PASATIEMPO?
¿CON QUIÉN LOS REALIZA?

¿TUVO DIFICULTADES ESCOLARES? ¿CON QUÉ MATERIAS, COMPAÑEROS O
MAESTROS?
¿CÓMO DESCRIBE LA RELACIÓN QUE TENIA CON SUS AMIGOS?
5
XII. DESARROLLO SEXUAL ¿CUÁLES SON SUS TIPOS DE EXPRESIÓNES O ACCIONES SEXUALES MÁS
COMUNES?
¿CUÁLES FUERON SUS PRIMEROS CONOCIMIENTOS ACERCA DEL SEXO?
¿CÓMO LOS ADQUIRIÓ?
XIII. DATOS MARITALES Y FAMILIARES
¿CUÁLES FUERON SUS REACCIONES? FECHA Y CIRCUNSTANCIAS DE SU MATRIMONIO
¿CÓMO FUE SU PRIMERA EXPERIENCIA SEXUAL?

EMBARAZOS Y NÚMERO DE HIJOS, EDADES Y DESCRIPCIÓN DE ELLOS
¿CÓMO REACCIONÓ ANTE ESA EXPERIENCIA?
ACONTECIMIENTOS MÁS IMPORTANTES EN EL CURSO DE SU MATRIMONIO

¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE SUS CONTACTOS SEXUALES?
¿TIENE SATISFACCIÓN? ¿ALCANZA EL ORGASMO?

¿CÓMO SE TOMAN LAS DECISIONES ACERCA DE LA COMPRA DE OBJETOS,
PASEOS, COMPRA O REALIZACIÓN DE COMIDA?
¿TIENE FANTASÍAS O SUEÑOS ERÓTICOS?
6
XIV. PUNTOS CRÍTICOS EN SU VIDA ANEXOS
¿CUÁL ES O HA SIDO LA CRISIS MÁS IMPORTANTE DE SU VIDA? SI CREE QUE HAY ALGO IMPORTANTE QUE AGREGAR, HÁGALO EN ESTE
ESPACIO Y, SI ES NECESARIO, EN LA PARTE POSTERIOR DE LA HOJA.
¿QUÉ HIZO O HACE ANTE ESA SITUACIÓN?
REFIERA, EN FORMA CONCRETA, UN TRIUNFO Y UN FRACASO EN SU VIDA
¿A QUIEN ACUDE PARA RECIBIR ALIENTO O AYUDA EN TIEMPO DE CRISIS,

INDECISIÓN O INCERTIDUMBRE? ¿POR QUÉ?

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LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

TEZ: III. ANTECEDENTES MÉDICOS

SEÑAS PARTICULARES: ¿CUÁNDO?: ¿POR CUÁNTO TIEMPO?

¿HA TENIDO ALGUNA EXPERIENCIA EN CLÍNICAS, HOSPITALES O

¿QUÉ ACTIVIDADES LE GUSTARÍA REALIZAR?

¿EN QUÉ CREE QUE SE PARECE A SU MADRE?

¿CUÁLES HAN SIDO SUS MAYORES LOGROS HASTA AHORA?

¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A CORTO PLAZO?

¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A MEDIANO PLAZO?

¿CUÁL ES SU PLAN DE VIDA A LARGO PLAZO?

¿CÓMO QUIEN LE HUBIESE GUSTADO SER Y POR QUÉ?

¿HERMANOS TUVO Y QUÉ LUGAR OCUPÓ, POR ORDEN DE NACIMIENTO Y

¿CÓMO SE LE CONSIDERABA DENTRO DE SU FAMILIA? ¿EL NIÑO? ¿EL

¿CÓMO ES O ERA SU PADRE? ¿CÓMO LES TRATABA?

¿CÓMO ES O ERA SU MADRE? ¿CÓMO LES TRATABA?

SABE USTED SI, ¿AL ESTAR EN EL VIENTRE DE SU MADRE, ERA RECHAZADO O

EDAD DE SUS PADRES, OCUPACIÓN Y EDAD QUE TENIAN AL CASARSE

TÉRMINO DEL EMBARAZO Y CONDICIONES DE SU NACIMIENTO

EDAD EN QUE INICIÓ A HABLAR, CAMINAR, ESCRIBIR, ETC. ¿TUVO ALGÚN

ENFERMEDADES Y OPERACIONES QUE HAYA TENIDO. RELÁTELAS

¿HUBO PROBLEMAS EN SU INFANCIA? ¿TRASTORNOS EN LA

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES POR PARTE DEL PADRE:

¿ES ALÉRGICO A ALGÚN ALIMENTO?

¿ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO?

DESCRIBA EN ORDEN CRONOLÓGICO LOS EMPLEOS QUE HA

REFIERA EN FORMA CRONOLÓGICA LAS ESCUELAS A LAS QUE ASISTIÓ, EN

ESCUELA AÑO GRADO ALCANZADO

XI. RECREO E INTERESES

¿EN QUÉ LE AGRADA DIVERTIRSE? ¿PRÁCTICA ALGÚN DEPORTE? ¿TIENE

¿CON QUIÉN LOS REALIZA?

¿CÓMO DESCRIBE LA RELACIÓN QUE TENIA CON SUS AMIGOS?

¿CÓMO LOS ADQUIRIÓ?

XIII. DATOS MARITALES Y FAMILIARES

¿CUÁLES FUERON SUS REACCIONES? FECHA Y CIRCUNSTANCIAS DE SU MATRIMONIO

¿CÓMO FUE SU PRIMERA EXPERIENCIA SEXUAL?

¿CÓMO REACCIONÓ ANTE ESA EXPERIENCIA?

ACONTECIMIENTOS MÁS IMPORTANTES EN EL CURSO DE SU MATRIMONIO

¿TIENE SATISFACCIÓN? ¿ALCANZA EL ORGASMO?

¿TIENE FANTASÍAS O SUEÑOS ERÓTICOS?

¿QUÉ HIZO O HACE ANTE ESA SITUACIÓN?

REFIERA, EN FORMA CONCRETA, UN TRIUNFO Y UN FRACASO EN SU VIDA

¿A QUIEN ACUDE PARA RECIBIR ALIENTO O AYUDA EN TIEMPO DE CRISIS,

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