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Tarea 4 - Diligenciar historia clínica.

Estudiante:

Karen Dayana Moyano Alvarado– Código: 1106951565

Grupo: 151014_42

Tutor

Javier Alonso Berón

Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD

Escuela de Ciencias de la Salud ECISA

Administración en Salud

Noviembre, 2022
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Introducción

El siguiente trabajo busca la identificación y el gestiona miento de la historia clínica de un

paciente con un caso en específico, da los lineamientos para resolver la historia clínica cuando el

paciente llega a la consulta externa. A demás de esto se observa los elementos faltantes de la

historia clínica y la importancia de cada uno de los elementos para la evaluación directa y

concreta del diagnóstico.

Se describen los sistemas del cuerpo humano con sus patologías más relevantes, su respectivo

código CIE-10 y los signos y síntomas más frecuentes de estas patologías, finalizando el trabajo

damos la opinión como futuros administradores en salud sobre la enfermedad en nuestro país con

mayor interés en salud pública y la estrategia a implementar para minimizarla.

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Desarrollo de la actividad

CASO CLINICO No. 1 Tarea 4

N.N. paciente de 24 años, nacida y residente en Florencia, ocupación oficios domésticos,

religión católica, grupo sanguíneo O, factor RH positiva.

Paciente refiere que hace 3 años aproximadamente presenta galactorrea en su pezón derecho,

de color claro transparente, en poca cantidad, sin mal olor, e irregularidad del ciclo menstrual,

sangrando cada treinta o treinta y cinco días, en poca cantidad, color rojo oscuro, sin coágulos,

sin presencia de dismenorrea y disminución de la libido, pero por desconocimiento de las

posibles causas y complicaciones, no toma la importancia adecuada y no asiste a ningún nivel de

atención en salud. Hace aproximadamente 2 años la paciente acude al centro de Salud, por

presentar cefalea de tipo opresivo localizada a nivel frontal e irradiada hacia región occipital de

moderada intensidad 8/10, que se presenta de 2-3 veces por semana, recetan analgésico vía oral:

Ibuprofeno 400mg cada 8 horas por 3 días, y cada que presente dolor de cabeza.

Desde hace meses presenta alteraciones inespecíficas de la visión, con antecedentes

traumáticos de dos colisiones laterales con su vehículo. El antecedente de colisiones laterales

obligo a sospechar una alteración del campo visual temporal que se reforzó por el hallazgo de

una hemianopsia bitemporal en el campo visual realizado por confrontación. Una campimetría

computarizada confirmo el hallazgo y una resonancia magnética de cerebro con gadolinio revelo

la presencia de una lesión expansiva que crecía desde el interior de la silla turca hacia arriba,

ocupando la cisterna supraselar y comprimiendo el quiasma óptico.

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La cefalea se intensifica siendo de tipo opresivo, localizado a nivel frontal e irradiado hacia

región occipital que se presenta 1 a 2 veces por día, acompañada de mareo, que ya no cede con

analgésicos, amenorrea de 11 meses y galactorrea incrementada de cantidad, frecuencia, sin mal

olor, color claro transparente, obteniendo un turno para Neurocirugía, donde es evaluada por

Neurocirugía quien decide realizar una resonancia magnética, y niveles de prolactina fueron de

170 ng/ml por lo que decide referir a Hospital al servicio de consulta externa de Endocrinología.

La paciente acude al servicio de Consulta externa del Hospital obteniendo el turno un mes

después. Con motivo de consulta: cefalea, galactorrea y amenorrea. Con antecedentes personales

patológicos de cefalea con tratamiento de ibuprofeno. Como antecedentes Gineco-obstétricos

refiere: Menarquia: A los 15 años ciclos menstruales regulares de 5 días de duración hasta los 41

años. Telarquia: A los 14 años. Inicio de la vida sexual activa: A los 18 años. Enfermedades de

transmisión sexual: No refiere. Planificación Familiar: método del ritmo y ligadura de trompas.

Gestas: 3 Partos: 1 Cesáreas: 2 Abortos: 0 Hijos Vivos: 3. Fecha de última menstruación: hace 1

año. En sus hábitos no fuma, no toma alcohol ni consume drogas, dentro de los medicamentos

que se auto medica está Ibuprofeno de 400mg cada que presenta cefalea intensa. Como

antecedentes patológicos familiares: Madre diabética. Paciente refiere cefalea localizada a nivel

frontal e irradiada a región occipital, de tipo opresivo que se presenta con predominancia en la

noche 1 a 2 veces diarias de gran intensidad 7/10, de inicio brusco a veces acompañada de

mareo. Para el cuadro clínico paciente se auto medica ibuprofeno de 400mg 2 tabletas con lo que

cede. Al momento paciente en iguales condiciones. Paciente refiere además presentar amenorrea

hace 1 año y galactorrea de pezón derecho en poca cantidad, no mal olor, pero que ha

incrementado en este último año.

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1. Diligencie el formato de historia clínica con la información del 2 caso clínico expuesto.

Figure 1 sin datos

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2. Identifique todos los elementos faltantes en la historia clínica del caso

clínico expuesto.

Elementos faltantes:

1. En la ficha de identificación (nombre del paciente, estado civil, domicilio, teléfono,

escolaridad y email)

2. Antecedentes heredo familiares (hipertensión, Cardiopatía, hepatopatía, nefropatía,

enf. mentales, asma, cáncer, enf. Alérgicas. Enf. Endocrinas, interrogados y negados.

Personales patológicos (trasfusiones, alergias, hospitalizaciones previas,

adicciones)

Personales no patológicos (hábitos personales: no refiere, alimentación sin

datos, deportes, inmunizaciones del paciente, ultima desparasitación.)

Gineco obstetra (número de parejas, FUP, menp/climaterio, citología

vaginal, ex. Mamas/mastografía.)

3. Padecimiento actual (está completo)

4. Síntomas generales (astenia, adinamia, anorexia, fiebre, pérdida de peso)

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas (aparato digestivo, aparato cardiovascular,

aparato respiratorio, aparato urinario, aparato hematológico, sistema osteomuscular,

psicosomático.)

Exploración física faltantes:

Todos los signos vitales, exploración general (inspección, palpación, percusión,

auscultación, próximo tratamiento todos sin datos.)

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3. Describa la importancia de cada uno de los elementos faltantes en la

historia clínica del caso clínico expuesto.

En la primera parte Ficha de Identificación encontramos que le hace falta la fecha de atención,

esto es primordial para establecer la fecha de la consulta e inicio de un tratamiento, no se cuenta

con el nombre, ni apellidos, ni número de documento para identificar el usuario con el que se

está interactuando. Hace falta los datos de dirección y teléfono en el caso que necesitáramos

ubicar al usuario para realizar un seguimiento no se podría realizar.

En Antecedentes: a) Heredo Familiares; falta información importante que determinaría una

posible patología hereditaria. b) Personales patológicos, c) Personales no patológicos, d) Gineco-

obstétricos hacen falta datos importantes que determinará un tratamiento farmacológico y la

conducta a seguir.

Hace falta documentar los Signos generales que permite tener claro la sintomatología de la

usuaria al momento de la consulta el Interrogatorio por aparatos y sistemas; Signos Vitales,

Exploración general, Exploración regional Los datos faltantes de esta sección nos permite

realizar una evaluación más directa y concreta al paciente.

4. Describa los sistemas del cuerpo humano e identifique para cada sistema 1

patología con su respectivo código CIE-10 y relacione los 5 signos y los 5 síntomas

más relevantes de cada enfermedad.

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Código
Sistema Patología Signos Síntomas
CIE-10
Confusión temporal
Episodios de ausencias
Rigidez en los músculos
Sistema Ansiedad, dolor de cabeza, miedo
epilepsia G409 Movimientos espasmódicos
nervioso somnolencia.
incontrolables de brazos y piernas
Perdida del conocimiento o la
consciencia
Sed intensa. Hambre intensa.
Cansancio o fatiga. Visión
por un valor de glucosa en sangre borrosa. Náuseas o vómitos más
de una vez. Respiración más
Sistema
E10 claramente elevado (habitualmente profunda y rápida. Su aliento tiene
endocrino
un olor a quitaesmalte de uñas.
Diabetes mellitus superior a 200 mg/dl). Debilidad somnolencia temblor,
insulinodependient confusión o mareos. Movimiento
e muscular descoordinado
Presión, opresión, dolor, o
Latidos anormales del corazón sensación de compresión o dolor
dificultad para respirar. Alteraciones en el pecho o en los brazos, que
Sistema en imágenes radiográficas o puede propagarse hacia el cuello,
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circulatorio ecográficas. Alteraciones en alguna de la mandíbula o la espalda.
las ramas del EKG. Presión Arterial Náuseas, indigestión, ardor de
Infarto agudo del alta estómago o dolor abdominal.
miocardio Falta de aire. Sudor frío. Fatiga.
Malestar o dolor punzante o
ardor (indigestión) en la parte
superior del abdomen que puede
empeorar o mejorar cuando comes
inflamación del revestimiento del
Nauseas
Sistema
K297 estómago.
digestivo Vómitos
Sensación de saciedad en la
parte superior del abdomen
después de haber comido
gastritis

Sistema Tos intensa de tres semanas o más,

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respiratorio dolor en el pecho, Tos con sangre o
estupor (fñema que sale desde el fondo
de los pulmones) pérdida de peso, Debilidad, fatiga, falta de apetito,
Tuberculosis fiebre. escalofríos, sudores nocturnos
Dolor en la espalda, el vientre o
los costados. Dolor o ardor al
Sistema Uretritis. Cistitis. Hallazgos
N21 orinar, necesidad urgente de
excretor Ecográficos: "masas sólidas"
Cálculo de las vías orinar. Sangre en la orina. Orina
urinarias inferiores turbia o con mal olor
Sistema Básicamente los signos y síntomas del Los primeros síntomas son dolor,
A600
reproductor Herpes Genital herpes genital son clínicos y los comezón, y pequeñas llagas.
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Forman ulceras y escaras

determinan en el momento del brote.

Bajo control de la cabeza. Debilidad

Sistema progresiva de los músculos usados
G129 para masticar y tragar. Tono muscular
muscular
débil Postura en “ancas de rana”
cuando está acostado. Debilidad
muscular grave en ambos lados del
cuerpo. Debilidad progresiva de los
Atrofia muscular músculos que ayudan a respirar Dolor a la movilización. Edema,
espinal (músculos intercostales) Inflamación

Hematomas, protuberancia en el
hombro o cerca de este, chasquido o Dolor que aumenta al mover el
Sistema
S42 chirrido cuando intentas mover el hombro, Hinchazón, Sensibilidad,
esquelético
hombro, Rigidez, incapacidad para perdida de la fuerza
Fractura de la mover el hombro
clavícula

Sistema
inmunológic Enfermedad por B24
o virus de la Signos: dolor de cabeza, dolor Fiebre, erupción, ganglios
inmunodeficiencia muscular, dolor articular, dolor de linfáticos inflamados,
humana [VIH], sin garganta, llagas dolorosas en la principalmente en el cuello,
otra especificación espalda. diarrea, pérdida de peso, tos.

Sistema Fiebre. Escalofríos. Adinamia. Dolor

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linfático Linfangitis regiones ganglionar. Piel eritematosa
inespecífica en lugar de los ganglios.
Sistema Cáncer de piel M8390 A de Asimetría: la mitad del Una llaga o ulceración que no
tegumentario
lunar o marca de nacimiento no sane
corresponde a la otra mitad
Propagación del pigmento del
B de Borde: los bordes son borde de una mancha hasta la
irregulares, desiguales, dentados o piel circundante.
poco definido
Enrojecimiento o una nueva
C de Color: el color no es hinchazón más allá del borde
uniforme y pudiera incluir del lunar
sombras diferentes de color
marrón o negras, o algunas veces Cambio en la sensación
con manchas rosadas, rojas, azules (comezón, dolor a la
o blancas palpación o dolor)
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D de Diámetro: el lunar mide

más de 6 milímetros de ancho
(alrededor de ¼ de pulgada o
aproximadamente del tamaño del
borrador de un lápiz), aunque los
melanomas algunas veces pueden
ser más pequeños que esto Cambio en la superficie de un
lunar (descamación,
E de Evolución: el tamaño, la exudación, sangrado, o la
forma o el color del lunar están apariencia de una
cambiando protuberancia o nódulo)

5. De las patologías identificadas en el punto anterior, determine cuál

enfermedad en nuestro país tiene mayor interés en salud pública y describa una

estrategia que usted como administrador de salud podría implementar para

minimizarla.

La enfermedad que considero con más relevancia del punto anterior es:
Diabetes mellitus insulinodependiente. La estrategia que implementaría como futura
administradora en salud sería trabajar en la educación sobre la enfermedad,
trabajando con las comunidades directamente, educando sobre alimentación saludable
y seguridad alimentaria, además, enseñando la adecuada utilización de insulinas y su
importancia en la adherencia del tratamiento.

Conclusiones
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La historia clínica refleja fielmente todas las características clínicas del paciente y su

evolución periódica. El personal médico debe reflejar todas las ideas médicas en el tratamiento

del paciente para lograr una mayor calidad. Todo lo no especificado en ella podrá ser utilizado

contra quienes cometan negligencia, pero también serán sancionados. Y cuando no hay una

buena comunicación médico-paciente, no se puede hacer un diagnóstico específico.

Referencias bibliográficas
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Moranti, G. (2019). Conceptos básicos de Semiología. Escuela de Ciencias de la Salud.

UNAD. [Objeto Virtual de Información]. http://hdl.handle.net/10596/23511

Paulman, P., Paulman, A., Nasir, L., Kimberly, J., Harrison, J. (2014). Taylos Manual de

diagnóstico diferencial: signos y síntomas para un diagnóstico rápido (3ª.

Ed). https://elibro-net.bibliotecavirtual.unad.edu.co/es/ereader/

unad/108259

Tortosa, A (s.f). Sistema Nervioso: Anatomía.

https://www.infermeravirtual.com/files/media/file/99/Sistema

%20nervioso.pdf?1358605492