Mauricio Davila Cacique

R2 Cirugia General
Hospital General de Queretaro
GENERALIDADES
• Incluye todo traumatismo sobre la caja torácica, pulmones,
corazón, grandes vasos, y el resto de estructuras mediastínicas

• Suele aparecer en contexto de un politraumatismo (4-8%) à

Accidentes de tráfico, atropellos, maltrato o agresión

• Picos de incidencia a los 8-9 años / 14-15 años

• Contusión pulmonar à Lesión más frecuente

 CERRADO (85-95%):
● Consecuencia de un
ABIERTO (10-15%): traumatismo directo, por
● Habitualmente producidos por mecanismos de compresión y
heridas de arma blanca o de desaceleración
fuego

● Mayor incidencia en ● Secundarios a accidentes de

adolescentes tráfico, atropellos y/o caídas
de bicicleta
● Mayor mortalidad

● Lesiones: neumotórax, ● Mayor incidencia en niños

hemotórax, laceración pequeños
pulmonar, lesión de grandes
vasos
● Lesiones: Fracturas costales /
contusión pulmonar
Cambios anatómicos en niños en
comparación de los adultos:
• Fuerza extremadamente grande para
producir fracturas costales

• Pueden tener lesiones intratorácicas serias

no aparentes

• La asfixia traumática y la conmoción

cardíaca son comunes.
• El mediastino es más flexible en los niños
que en los adultos
• Weerdenburg KD, Wales PW, Stephens D, et
• Reserva pulmonar menor que los adultos
al. Predicting Thoracic Injury in Children
With Multitrauma. Pediatr Emerg Care 2019;
35:330.
 Lesiones que ponen Lesiones que Lesiones que
en peligro la vida de potencialmente generalmente no
manera inmediata ponen en riesgo la amenazan la vida
vida
Obstrucción de la vía Desgarro Neumotórax simple
aérea traqueobronquial * Hemotórax pequeño
Neumotórax abierto Contusión pulmonar Fracturas costales
Tórax inestable Contusión miocárdico Laceración/contusión
Neumotórax a tensión Ruptura diafragmatica de la pared torácica
Hemotórax masivo Ruptura esofágica
Tamponade cardíaco Tracción aórtica

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support: Student Course
Manual, 10th ed, American College of Surgeons, Chicago 2018.
 0 a 5 minutos.
Deficit neurologico:
Vía aérea: identificar
Nivel de consciencia,
Obstrucción, fracturas
Respuesta pupilar,
faciales, daño directo en la
signos de lesión
vía aérea
Respiración: Neumotórax a medular, signos de
tensión, Hemotorax masivo, herniación
neumotórax abierto, torax Exposición:
inestable Hipotermia
Circulación: Ausencia de
circulación, hemorragia
externa, signos de choque,
tamponade cardíaco, fractura
pélvica
American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support: Student Course Manual, 10th ed, American
College of Surgeons, Chicago 2018.
 5-15 minutos. 15-20 minutos.
Volver a medir signos Reevaluar las respuesta a las
vitales, revalorar las intervenciones, reevaluar el nivel
respuestas a las de conciencia, examinar cabeza,
intervenciones iniciales, cuello, abdomen, pelvis y
valorar FAST en pacientes extremidades

20-60 minutos.
hipotensos, vigilar el manejo
avanzado de la vía aérea

Reevaluar intervenciones, nivel de

conciencia, realizar una EF completa,
repetir estudios de laboratorio, buscar
otros metódos de imagen basados en los
hallazgos iniciales
American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support: Student Course Manual, 10th ed, American
College of Surgeons, Chicago 2018.
 Cabeza. Abdomen
Inspección y Inspección y
palpación de cara y palpación
cuero cabelludo Auscultación de
Perino, recto, vagina
peristalsis
Examinación ocular
Examinación de Inspección
oídos Tacto rectal
Espina cervical y cuello.
Examinación
Si hay truamafacial
facial/cabeza, asuma Sistema musculoesquelético
que hay lesión de espina cervical e Inspección y palpación de
inmoviliza el cuello extremidades
Pecho.
Inspección y palpación del cuello Inspección y palpación de
Inspección y palpación del
pelvis
pecho, incluyendo la clavícula, Rodar Neurológico
al paciente y explorar
las costillas y el esternón Examen neurológico
columna
Auscultación
American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support: Student Course Manual, 10th ed, American
completoaxila
College of Surgeons, Chicago 2018. Inspeccionar
 • Frecuencia respiratoria anormal
• Hipoxemia
• Signos de distréss respiratorio
• Distención de las venas yugulares
• Hallazgos en la pared torácica:
Crepitaciones, tensión del esternón,
abrasiones, equimosis o
laceraciones, heridas abiertas
• Movimiento paradójico del pecho
• Auscultación pulmonar y
auscultación

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support: Student Course Manual, 10th ed, American
College of Surgeons, Chicago 2018.
 • Troponinas cárdiacas:
• Electrocardiograma: cambios en el segmento ST y arritmias.
En pacientes con tamponade cardiaco puede verse
taquicardia sinusal, voltaje bajo, y alteraciones eléctricas.
• Métodos de imagen: Radiografías, Ecocardiografía,
tomografía

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support: Student Course Manual, 10th ed, American
College of Surgeons, Chicago 2018.
• Dolor torácico o dificultad para
respirar.
• Taquipnea
• Hipoxemia
• Distress respiratorio
• Crepitos en el cuello o en el
pecho
• Equimosis de la pared torácica
• Disminución de los sonidos de la
respiración en el lado afectado
• Tórax paradojico Kulvatunyou N, Erickson L, Vijayasekaran A, Gries L, Joseph B,
• Hiperresonancia a la percusión Friese RF, O'Keeffe T, Tang AL, Wynne JL, Rhee P. Randomized
clinical trial of pigtail catheter versus chest tube in injured
patients with uncomplicated traumatic pneumothorax. Br J
Surg. 2018 Jan;101(2):17-22. doi: 10.1002/bjs.9377. PMID:
Kulvatunyou N, Erickson L, Vijayasekaran
A, Gries L, Joseph B, Friese RF, O'Keeffe T,
Tang AL, Wynne JL, Rhee P. Randomized
clinical trial of pigtail catheter versus chest
tube in injured patients with uncomplicated
traumatic pneumothorax. Br J Surg. 2018
Jan;101(2):17-22. doi: 10.1002/bjs.9377.
PMID: 24375295.

Step 1 Step 3
Sospecha por Estudios de
clínica imagen

Step 2 Step 4
Exploración Comprobación al
física sugestiva obtener aire o
sangre a la
colocación del
tubo endotorácico
En hemotorax muy
importantes es necesario
algunas veces la
trasfusiones sanguíneas, en
sangrados que persisten 1-
2mlkgh, la toracotomía esta
indicada
 SIMPLE A TENSIÓN ABIERTO Características
• Cantidad de aire en • Presencia masiva de • Secundario a un
el espacio pleural aire en el espacio traumatismo con
pequeña pleural herida abierta en
tórax à
• No se produce • Mecanismo valvular Comunicación del
colapso del pulmón que permite la espacio pleural con
entrada de aire, pero el exterior
• No llega a producir no su salida
compromiso • Diámetro de la
respiratorio ni • Acúmulo progresivo herida > 2/3 del
circulatorio de aire en la cavidad calibre traqueal à
àColapso pulmonar Aire penetra con
• Suele ocurrir en / Desplazamiento más facilidad por la
reposo o con mediastínico herida que por la
esfuerzo mínimo contralateral / tráquea à Colapso
Compresión cardiaca pulmonar y
compromiso
• disminución del circulatorio
retorno venoso y del
gasto cardiaco
 Tratamiento
SIMPLE A TENSIÓN ABIERTO
• Analgesia • INMEDIATAMENTE: • Igual que en el neumotórax a
Toracocentesis tensión + sellado de la herida
• Administración de oxígeno a descompresiva à 2° espacio à Colocación de una gasa
altas concentraciones 100% intercostal, línea media húmeda o vaselinada. Pegada
à Favorecer la absorción de clavicular à Neumotórax a la piel por tres lados,
aire al espacio extrapleural simple dejando libre el lado inferior
• Paciente estable à Tubo de
• Deterioro respiratorio à drenaje torácico à • Posteriormente: Tubo de
Toracocentesis / Tubo de 5°espacio intercostal, línea drenaje torácico / Cierre
drenaje torácico en caso de media axilar quirúrgico de la herida
fracaso o recidiva
• El tubo de drenaje se debe
mantener hasta la
reexpansión pulmonar
completa y tras el cese de fuga
aérea durante 12 horas
Edad Peso (kg) Tubo pleural (Fr)

<1 año 3-9 10-12

2-3 10-11 16-20
años
3-5 12-18 20-24
años
5-12 19-29 24-32
años
>12 >30 32-38
años

Kulvatunyou N, Erickson L, Vijayasekaran A, Gries L, Joseph B,

Friese RF, O'Keeffe T, Tang AL, Wynne JL, Rhee P. Randomized
clinical trial of pigtail catheter versus chest tube in injured
patients with uncomplicated traumatic pneumothorax. Br J
Surg. 2018 Jan;101(2):17-22. doi: 10.1002/bjs.9377. PMID:
 Se define como daño al parénquima
pulmonar con edema y hemorragia,
en ausencia de laceración de vaso
pulmonar grande.

Equimosis en la
pared torácica
Estertores
Roncus
Manifestaciones Disminución de los
clínicas: ruidos respiratorios
Taquipnea
Hipoxemia
Distress respiratorio

Armstrong LB, Mooney DP. Pneumatoceles in pediatric blunt trauma:

Common and benign. J Pediatr Surg. 2018 Jul;53(7):1310-1312. doi:
10.1016/j.jpedsurg.2017.08.002. Epub 2017 Aug 7. PMID: 28917584.
Manejo inicial:
• Oxígeno suplementario para
mantener pulxioximetría entre 95-
99% Complicaciones:
• Asegurar ventilación (GASA) o Neumonía
medición de EtCO2 SDR
• Manejo de la vía aérea Neumatoceles

Intervenciones específicas:
• Bloqueo de nervios intercostales y
administración continua de opiodes
Armstrong LB, Mooney DP. Pneumatoceles in
• En aquellos con manejo avanzado de la vía pediatric blunt trauma: Common and benign. J
Pediatr Surg. 2018 Jul;53(7):1310-1312. doi:
aérea, utilizar PEEP para mejorar la ventilación 10.1016/j.jpedsurg.2017.08.002. Epub 2017 Aug 7
PMID: 28917584.
alveolar y la oxigenación
 Manejo: colocar
un tubo de
drenaje y
oxígeno
suplementario.
Los desgarros en el parenquima Puede haber Sangrado
pulmonar pueden causar hemoptisis, signos de persistente,
sangrado, menos comunmente, distress respiratorio e fuga aérea
figa aérea, resultando en hipotensión mayor,
hemotoráx y/o neumotoráx. embolismo de
aire, hemoptisis
El diagnóstico se basa en la presencia masiva o
de hemotoráx y sangre en la vía aérea absceso son
baja o broncoscopía, confirmado por indicaciones de
TAC en pacientes estables o cirugía cirugía.
en inestables.
DePuy P, Young DW, Rowe SM. Extensive pulmonary laceration in pediatric trauma. Respiration. 2019;79(1):76. doi: 10.1159/000140696.
Epub 2008 Jun 18. PMID: 18560207; PMCID: PMC2834257.
 ASFIXIA
TRAUMÁTICA
Compresion directa à Aumento depresión intratorácica àfalla ventricular
derecha--> lesion valvular de la cava à causando ruptura de las venulas
capilares de la cabeza y la cara.

Hallazgos clínicos: MANEJO: Debe

*Hemorragia conjuntival basarse en el
*Edema facial y cianosis ABC y tratar las
*Equimosis o petequias lesiones
hemorragicas en el toráx asociadas
superior y la cara

+Hemoptisis
+Epistaxis o otorragia
+Exoftalmos
+Pérdida de la vision
Montes-Tapia F, Barreto-Arroyo I, Cura-Esquivel I, Rodríguez-Taméz A, de la O-
+Alteraciones neurológicas Cavazos M. Traumatic asphyxia. Pediatr Emerg Care. 2019 Feb;30(2):114-6. doi:
10.1097/PEC.0000000000000067. PMID: 24488162
 LESIÓN
CARDIÁCA
CONTUNDENTE
 Se debe sospechar en esta lesión
cuando:
• Ruidos cardiacos distantes o
velados sugieren
hemopericardio
• Cualquier ritmo irregular
puede ser consecuencia de
una contusión cardiaca
• Un nuevo soplo
• Datos de falla cardiaca
congestiva (galope, edema
pulmonar, presion venosa
central elevada,
hepatomegalia.
Dowd MD, Krug S. Pediatric blunt cardiac injury: epidemiology, clinical features, and diagnosis. Pediatric
Emergency Medicine Collaborative Research Committee: Working Group on Blunt Cardiac Injury. J
Trauma. 2016 Jan;40(1):61-7. doi: 10.1097/00005373-199601000-00012. PMID: 8577001
 Tratamiento:
Dependerá de
inestables: USG fast de la lesión
emergencia, si se cardiaca
detecta especifica. Las
hemopericardio secuelas
deberá realizarse la
cardíacas
pericardiocentesis
pueden
desarrollarse
por lo que los
pacientes con
este
Estables: ECG, niveles de antecedente
troponinas séricas, una Rx
de tórax ,ecocardiograma deberán llevar
transtorácico seguimiento
por
cardiología.
Dowd MD, Krug S. Pediatric blunt cardiac injury: epidemiology, clinical features, and diagnosis. Pediatric Emergency
Medicine Collaborative Research Committee: Working Group on Blunt Cardiac Injury. J Trauma. 2016 Jan;40(1):61-7.
doi: 10.1097/00005373-199601000-00012. PMID: 8577001
 LESIÓN
ESOFÁGICA
Clínica:
• Dolor en el pecho
que se irradia a
cuello u hombros
• Taquicardia
• Disnea
• Dolor abdominal
• Efisema
subcutáneo Radiografía:
• Aire retroesofágico
• Neumotórax
• Neumomediastino
• Efusión pleural
Bliss D, Silen M. Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med. • Efisema subcutáneo
2020 Nov;30(11 Suppl):S409-15. doi: 10.1097/00003246-
200211001-00005. PMID: 12528782.
 Todos los niños con lesión esofágica
deben recibir reanimación hídrica,
administración de antibioticos de
alto espectro para cubrir gram-
positivos, gram-negativos y
anaerobios.

15%
El defecto30%
deberá
repararse lo antes posible,
debido a que el retraso en
esta reparación predispone
Bliss D, Silen M. Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med.
2020 Nov;30(11 Suppl):S409-15. doi: 10.1097/00003246- a incremento de la
200211001-00005. PMID: 12528782. mortalidad.
 LESIÓN
TRAQUEOBRONQUIAL
 Tomografía
• Dificultad respiratoria y tos

• Enfisema subcutáneo.
• Fuga de aire elevada después
de la colocación de un tubo de
toracostomía para aliviar un Signos radiográficos: aire en
neumotórax tejidos blandos, presencia de
estertores, neumotorax,
elevación del hueso hioides y
obstrucción en el llenado de
los bronquios

Sartorelli KH, Vane DW. The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin Pediatr Surg. 2018
May;13(2):98-105. doi: 10.1053/j.sempedsurg.2004.01.005. PMID: 15362279.
 • Ventilacion mecanica à broncoscopia
para evitar el empeoramiento de los
desgarros parciales.

• Toracotomía con resección bronquial y

anastomosis, aunque algunos niños con
pequeños desgarros han sido manejados
con éxito sin operación

Sartorelli KH, Vane DW. The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin Pediatr Surg. 2018 May;13(2):98-105. doi:
10.1053/j.sempedsurg.2004.01.005. PMID: 15362279.
 LESIÓN
DIAFRAGMÁTICA
● Aumento brusco de presión tras un traumatismo toracoabdominal àPaso de
cualquier víscera abdominal a la cavidad torácica

● Hemidiafragma izquierdo +++

● Se asocia a contusión pulmonar, laceración hepática o esplénica

● Clínica: Dolor torácico irradiado al hombro, respiración entrecortada y dolor

abdominal / Auscultación de ruidos hidroáereos en el tórax, disminución de la
entrada de aire, abdomen excavado
 ●Predominio del lado izquierdo debido al
efecto protector del hígado.

●Las lesiones penetrantes en el diafragma se

han descrito tan altas como el tercer espacio
intercostal y tan bajas como el 12ésimo
costilla, dependiendo de la fase de respiración
en el momento de la lesión.

Barsness KA, Bensard DD, Ciesla D, Partrick DA, Hendrickson R, Karrer FM. Blunt diaphragmatic rupture in children. J Trauma. 2020 Jan;56(1):80-2. doi:
10.1097/01.TA.0000103989.78049.46. PMID: 14749570.
 • El manejo inicial para pacientes con lesiones
diafragmáticas incluye la reanimación y la estabilización de
las lesiones asociadas.
• La colocación de sondas nasogástricas a menudo es
importante para reducir el tamaño del estómago y permitir
una mejor expansión pulmonar antes de la reparación
quirúrgica.
•
• Se debe evitar la colocación de tubos torácicas.
•
• La mayoría de los defectos diafragmáticos requieren
reparación quirúrgica.
Barsness KA, Bensard DD, Ciesla D, Partrick DA, Hendrickson R, Karrer FM. Blunt diaphragmatic rupture in children. J Trauma. 2020 Jan;56(1):80-2. doi:
10.1097/01.TA.0000103989.78049.46. PMID: 14749570.
TÓRAX INESTABLE
Se define por la fractura de 3 o más costillas, en 2 o más
sitios, lo que da resultado a un movimiento paradojal
del tórax afectado.

Mecanismo de lesion:
El dolor lleva a la hipoventilación y a la generación
de atelectasias, y compromete también la
capacidad para toser y movilizar secreciones.

Gamerman M, Romero Manteola E, Contreras S, Patiño C, et al. Tórax inestable en paciente pediátrico. Reporte de un caso. Arch Argent Pediatr
2020;118(1):e57-e60.
 El cuadro clínico debe sospecharse en presencia de
respiración pardojica, en traumas contusos de tórax,
dificultad respiratoria.
El paso inicial en la sospecha consiste en la toma de
radiografías de tórax para evidenciar las fracturas costales
El tratameinto antes se basaba en el manejo conservador,
pero últimamente se ha demostrado que la intervención
quirñurgica temprana favorece una recuperación
temprana de la dinamica pulmonar y restauración de la
respiración

Gamerman M, Romero Manteola E, Contreras S, Patiño C, et al. Tórax inestable en paciente pediátrico. Reporte de un caso. Arch Argent Pediatr
2020;118(1):e57-e60.