Formato Permiso de Trabajo en Alturas

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS

GENERALIDADES
FECHA DE APERTURA FECHA DE CIERRE
LUGAR/SITIO EXACTO
ALTURA APROXIMADA DE TRABAJO (metros) N° PERSONAS CERTIFICADAS A REALIZAR
TRABAJO EN ALTURAS:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR:
TIPO DE ACCESO (MARQUE CON UNA X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DESARROLLO DEL TRABAJO)
ESCALERA PORTATIL DE EXTENSIÓN: MANLIFT:
ESCALERA PORTATIL TIPO TIJERA: ACCESO POR CUERDAS:
ESCALERA FIJA: OTROS:
ANDAMIOS:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y SISTEMAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTI
POR LOS TRABAJADORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
ESLINGA CON
CASCO TIPO II CON BARBUQUEJO 3 ABSORBEDOR DE SILLA PARA TRABAJO
PUNTOS IMPACTO DE DOBLE EN SUSPENSIÓN
RAMAL O EN Y
ESLINGA DE
GAFAS DE SEGURIDAD TALON DOBLE PIERNA
POSICIONAMIENTO
MOSQUETON DE CIERRE FRENO PARA LÍNEA
PROTECCION AUDITIVA
AUTOMATICO VIDA FIJA
KIT DE RESCATE
PROTECCIÓN RESPIRATORIA ANCLAJE PORTATIL
ALTURA
LINEA DE VIDA PORTATIL

BOTAS ANTIDESLIZANTES OVEROL TYVEK
HORIZONTAL
LINEA DE VIDA PORTATIL ANCLAJE PORTATIL /

GUANTES ANTIDESLIZANTES
VERTICAL TIE OFF
ARNÉS DE CUERPO COMPLETO

ZIG ZAG /
(MULTIPROPÓSITO O DIELÉCTRICO O CINTA SALVARRAMAS
DESCENDEDORES
KEVLAR (SOLDADORES) SEGÚN APLIQUE
FRENO ANTICAIDAS
MOSQUETONES BLOQUEADORES
PARA CUERDAS
ESCRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD
PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)

ESPACIO PARA SER VALIDADO POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS EN SITIO
REQUERIMIENTO SI NO
Personal con pago de seguridad social y ARL vigentes.
Personal con certificado de aptitud médico para trabajo en alturas vigente

(menor a un año).
Personal con curso para trabajo seguro en alturas vigente (menor a un año).
El personal desarrollo prueba de alcohol en aliento expirado.
Los EPP y equipos de protección contra caídas utilizar fueron

seleccionados por el contratista, inspeccionados previamente y se
encuentran en buen estado.
El enganche de la eslinga al arnés es de ajuste rápido y cuenta con sus

respectivos seguros.
Se verificaron los puntos de anclaje a ser utilizados por cada trabajador

durante la tarea.
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una

estructura donde el trabajador puede asegurarse, es decir que garantice
una resistencia mínima de 5000 lb.
Los andamios se encuentran completos, en buen estado y certificados.
Se ha identificado presencia de líneas eléctricas cercanas.
Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en

cercanías a líneas y/o equipos eléctricos energizados.
En caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente (trabajos

donde se emite chispas o fuego) se han adoptado las medidas de seguridad
correspondientes y se cuenta con certificados de apoyo para cada
especialidad.
El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores.

Nombre del AYUDANTE DE SEGURIDAD
Los trabajadores realizan el análisis de trabajo seguro y lo socializan con

todo el grupo de trabajo antes de iniciar la labor.
Se cuenta con el procedimiento para realizar la actividad y ha sido

divulgado al personal.
Se cuenta con el plan de rescate claro y entendible.
Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo

(cinta, conos, señales tubulares o poli sombras).
FIRMA DEL PERSONAL PARTICIPANTE
Como trabajador he socializado el análisis de peligros por actividad, comprendo las precauciones que deben ser tomadas y
comprometo a desarrollar el trabajo cumpliendo las medidas de seguridad establecidas, procurando el autocuidado, cumpl
procedimientos y evitando actos inseguros, así como reportar cualquier daño de equipos o incidentes y/o accidentes presen
NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA

AUTORIZADO POR
RESPONSABLE DESCRIPCIÓN
Como coordinador de trabajo en alturas confirmo que he revisado e identificado en

COORDINADOR sitio, las condiciones de riesgo presentes para el desarrollo del presente trabajo, he
SST-MA divulgado a los trabajadores y he propuesto medidas de prevención para controlar los
factores de riesgo.
Como responsable de activar el plan de emergencia, he revisado e identificado el

JEFE DE BRIGADA DE sitio, las condicones de riesgos para del desarrollo del presente trabajo, se tien listo
EMERGENCIA los equipos de primeros auxilios y brigadista en caso de realizar rescate de acuerdo
al procedimiento a realizar
Como supervisor y ejecutor confirmo que el grupo de trabajo es el adecuado para

realizar la labor, conocen los peligros y riesgos a los cuales van a estar expuestos, se
RESIDENTE DE OBRA/
les ha explicado las medidas de control y se han implementado las mismas en pro de
INSPECTOR DE OBRA
evitar la ocurrencia de eventos no deseados. Las herramientas han sido inspecciones
y se cuentan con los elementos de protección personal requeridos para la labor.
OBSERVACIONES
Código: COIN-SSTA-F-
26
V1
FECHA: 18-09-2023
GENERALIDADES
X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DESARROLLO DEL TRABAJO)
OTROS:
MAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILIZADOS

DORES DURANTE LA LABOR (MARQUE CON X)
RAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD
N Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)

POR EL COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS EN SITIO
N/A
A DEL PERSONAL PARTICIPANTE
igros por actividad, comprendo las precauciones que deben ser tomadas y me
as medidas de seguridad establecidas, procurando el autocuidado, cumpliendo
mo reportar cualquier daño de equipos o incidentes y/o accidentes presentado.
FIRMA
AUTORIZADO POR
FIRMA

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LINEA DE VIDA PORTATIL

LINEA DE VIDA PORTATIL ANCLAJE PORTATIL /

ARNÉS DE CUERPO COMPLETO

ESCRIBA LAS HERRAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD

PLANEACIÓN Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)

Personal con pago de seguridad social y ARL vigentes.

Personal con certificado de aptitud médico para trabajo en alturas vigente

El personal desarrollo prueba de alcohol en aliento expirado.

Los EPP y equipos de protección contra caídas utilizar fueron

El enganche de la eslinga al arnés es de ajuste rápido y cuenta con sus

Se verificaron los puntos de anclaje a ser utilizados por cada trabajador

El lugar donde realizará la tarea tiene instalada línea de vida o una

Los andamios se encuentran completos, en buen estado y certificados.

Se ha identificado presencia de líneas eléctricas cercanas.

Se tienen en cuenta medidas de trabajo seguras para adelantar labores en

En caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente (trabajos

El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores.

Los trabajadores realizan el análisis de trabajo seguro y lo socializan con

Se cuenta con el procedimiento para realizar la actividad y ha sido

Se cuenta con el plan de rescate claro y entendible.

Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo

FIRMA DEL PERSONAL PARTICIPANTE

NOMBRE CEDULA CARGO FIRMA

Como coordinador de trabajo en alturas confirmo que he revisado e identificado en

Como responsable de activar el plan de emergencia, he revisado e identificado el

Como supervisor y ejecutor confirmo que el grupo de trabajo es el adecuado para

X EL TIPO DE ACCESO A USAR EN EL DESARROLLO DEL TRABAJO)

MAS DE PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS MÍNIMOS QUE DEBERÁN SER UTILIZADOS

RAMIENTA A UTILIZAR DURANTE LA ACTIVIDAD

N Y ASEGURAMIENTO (Marque con una X)

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