Machote Historia Clínica

MACHOTE DE HISTORIA CLÍNICA (Ejemplo)
ESTE FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA NOS SIRVE DE GUÍA PARA REALIZAR LA

ENTREVISTA.
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Lalo
Edad: 31 años
Estado civil: Soltero (vivió en unión libre hace 4 años)
Escolaridad: Bachillerato: estudios no concluidos.
Ocupación: Desocupado
Lugar de nacimiento: México D.F
Lugar de residencia: Playa del Carmen
Nivel socioeconómico: Medio Bajo
Religión: Católica no practicante
Referido por: IMSS
Inicio de tratamiento: Septiembre del 2014
DESDE LA FICHA DE IDENTIFICACIÓN PODEMOS IRNOS HACIENDO UNA IDEA DE LO QUE

PUDIERA ESTAR PASANDO CON EL PACIENTE, LA EDAD NOS INDICA LOS DESAFÍOS POR
LOS QUE EL PACIENTE ATRAVIESA DURANTE ESA ÉPOCA DEL DESARROLLO, TOMANDO
EN CUENTA EL CONTEXTO (Lugar de nacimiento vs lugar de residencia por ejemplo). (Los
desafíos “propios” de esta edad son: pareja, trabajo, en este caso podríamos generar hipótesis al
menos en el sentido de que algo pasó o pasa en estos desafíos, hipótesis derivadas por el estado
civil, escolaridad, ocupación).
El ITEM REFERIDO A “REFERIDO POR” NOS PUEDE AYUDAR A ENTENDER ASPECTOS
TRANSFERENCIALES, TAMBIÉN A DETERMINAR LA SINTONÍA O EGOSINTONÍA DEL
PADECIMIENTO.
II. Breve descripción del paciente

Lalo aparenta aproximadamente 8 años más que su edad cronológica, mide aproximadamente
1.60 mts., es de complexión muy delgada y pesa alrededor de 52 kilogramos, es de tez morena,
de nariz recta y boca mediana. Cabello castaño oscuro. Camina lento, cabizbajo. Se presenta en
buenas condiciones de higiene y aliño, viste ropa casual, pantalón de mezclilla y camisa tipo polo.
Generalmente acude en actitud seria a las entrevistas, visiblemente deprimido. El lenguaje no es
claro, como si hablar entre-dientes, la mayor parte de su discurso fue para quejarse de sus
padres, “se la pasan peleando siempre”, “mi mamá dice que lo va a dejar pero siempre vuelve con
él”, “quieren que me vaya de la casa, pero no tengo trabajo”. Durante las entrevistas comentó
como era su vida en el D.F. donde menciona que salía más, tenía amigos, tenía un trabajo.
EN ESTE APARTADO NOS REFERIMOS A LA DESCRIPCIÓN FÍSICA DE NUESTRO PACIENTE,

LA REFERENCIA PARA LA ESTATURA Y PESO SOMOS NOSOTROS MISMOS. DEBEMOS DE
DESCRIBIR AL PACIENTE DE TAL FORMA QUE NOS PODAMOS HACER UNA IMAGEN
MENTAL DE ÉL AL LEER LA DESCRIPCIÓN. ASÍ MISMO DEBEMOS DE HACER LA
DESCRIPCIÓN DE CUALQUIER RASGO FÍSICO QUE LLAME LA ATENCIÓN AL OBSERVAR A
NUESTRO PACIENTE (cicatrices, tatuajes, calvicie, etc)
III. Motivo de consulta y padecimiento actual

Lalo acude a consulta referido por IMSS diagnosticado con Pancreatitis Crónica por alcohol,
Diabetes Mellitus tipo 2, Dependencia de Alcohol, Dependencia de Nicotina y Abuso de Inhalables
(limpiador de PVC). Refiere que está dispuesto a dejar de consumir alcohol, “mis papas ya no me
quieren en la casa” “tenemos problemas económicos y es por mi culpa”, comenta que antes de
llegar a Playa del Carmen, estuvo preso por robar una camioneta de Bimbo, bajo los efectos de la
droga (Clonazepam), “no recuerdo muy bien pero la camioneta estaba estacionada surtiendo y
tenía encendido el motor con la llave puesta y me subí y aceleré hasta que unas cuadras adelante
choque”. Menciona que por este delito estuvo un año en el Reclusorio Sur, donde sus padres
tuvieron que conseguir dinero para su protección. Recuerda que gastaron mucho en eso y se
siente afligido y preocupado, quiere trabajar pero se siente débil e inseguro de pedir trabajo pues
refiere que “aquí nadie me conoce”.
Los padres refieren bulimia, lo cual es negado por el paciente.
BÁSICAMENTE ESTE APARTADO SE ABORDA EN LA PRIMERA ENTREVISTA Y SURGE DE LA

PREGUNTA: “EN QUÉ LE PUEDO AYUDAR”. TENEMOS QUE HACER TODAS LAS
PREGUNTAS NECESARIAS PARA ENTENDER DESDE CUANDO LE PASA LO QUE LE PASA,
CUANDO LE PASA MÁS, CUANDO MENOS, ES DECIR TODA LA HISTORIA DEL MOTIVO DE
CONSULTA O MOTIVOS DE CONSULTA. DOS PREGUNTAS IMPORTANTES PARA
COMPLETAR ESTE APARTADO SON: “QUÉ EXPLICACIÓN SE DA LA PERSONA DEL POR
QUÉ LE PASA LO QUE LE PASA” Y “POR QUÉ PIDIÓ AYUDA HOY”…
IV. Historia Familiar

Padre: 55 años. Jubilado de un puesto administrativo. Trabajó durante 20 años como jefe de
almacén. Diagnosticado con Depresión Severa y en Remisión de dependencia de Alcohol por 10
años. Lalo lo describe como alguien mal humorado, violento, pero también como alguien que
siempre le ha ayudado. Recuerda que desde niño lo acompañaba a sus parrandas, se
alcoholizaba y el veía como tenía relaciones sexuales con prostitutas. Lalo tenía
aproximadamente 7 años, llegaba a casa y golpeaba a su madre, quien se escondía. Su padre se
casó con su madre debido a que estaba embarazada de su hermana mayor, pero su padre
constantemente le ha dicho a su madre que no la quiere, que se casó por compromiso, menciona
que la familia de su madre eran de “armas tomar”, cargaban pistola y su abuelo amenazó al padre
desde que empezaron a verse como novios. Eran vecinos en la misma colonia. El padre de Lalo
era muy pobre y el ayudaba a los hermanos de María (madre del Lalo) a cargar rejas de verdura
en la tienda que tenían, así se ganaba algo de dinero.
Por otro lado el padre de Lalo fue cuidado por sus hermanas, pues sus padres trabajaban y los
dejaban mucho tiempo solos.
El padre ha sido diagnosticado con Depresión severa en remisión desde hace 10 años, menciona
que en su etapa de depresión fue que dejo el alcohol. Se apegó más a la iglesia.
Actualmente lleva buena relación con el padre, excepto las veces que Lalo consume alcohol el
padre hasta ha llegado a golpearlo. Más tarde se arrepiente.
Madre: 50 años. Estudio hasta secundaria. Con empleo reciente como ayudante de educadora en
un Jardín de Niños privado. Los hermanos de María eran amigos de Pedro (padre de Lalo) antes
de hacerse novio de María. Lalo sabe por sus tías maternas que su madre presentaba crisis de
ansiedad cuando su padre amenazaba con dejarla, decían que tenía problemas del corazón, pero
el padre dice que ha sido su forma de manipularlo en aquel entonces para que no la dejara. Lalo
describe a su madre como ansiosa, celosa, posesiva “me asfixia”, “se preocupa mucho” “todo le
afecta”.
María tuvo una infancia muy violenta donde el padre golpeaba brutalmente a su madre, golpeaba
también a sus hermanos.
En una de las sesiones familiares donde solo acudió María mencionó que uno de sus hermanos,
su hermano menor fue violado al salir de noche por un encargo del padre situación que María
lamenta mucho y refiere que no pudo protegerlo, historia que se ha mantenido oculta por ser muy
dolorosa o vergonzosa. A raíz de esto María menciona que fue muy sobreprotectora con Lalo.
Pero que recuerda que cuando él nació ella estaba muy mal su padre, porque andaba con otras
mujeres y la hacía sufrir mucho, la amenazaba que la iba a dejar.
La relación con su madre es buena generalmente ella es quien lo defiende del padre, pero a
veces no lo atiende así lo refiere el paciente.
Hermana 1: Unión libre. Sostuvo una relación con el esposo de una de las hermanas del padre,
con quien procreó una hija. Ahora vive con su otra pareja. Vive en el D.F.
Paciente.
Hermana 2. Unión libre. Vive con su pareja a quien trajo a vivir un tiempo pero las dos eran muy
desordenadas. Vive en el D.F.
Hermana 3. Soltera. Trabaja como cocinera en la hotelería. Constantes episodios de acoso sexual
en sus trabajos. Referido por la madre. Vive con Lalo.
Hermana 4. Soltera. Traba en la hotelería. Vive con Lalo.

Lalo tiene un hijo. De 8 años. Casualmente días antes de que llegue a visitarlo a Playa del
Carmen Lalo tiene recaídas severas con el activo y el alcohol.
EN ESTE APARTADO “VACIAMOS” TODA LA INFORMACIÓN QUE TENEMOS DE LA FAMILIA

DEL PACIENTE. CONSIDERAMOS FAMILIA, A LA FAMILIA NUCLEAR Y A TODA AQUELLA
PERSONA QUE HA VIVIDO AL MENOS TRES AÑOS EN LA MISMA RESIDENCIA DEL
PACIENTE. TENDREMOS QUE PREGUNTAR EL TIPO DE RELACIÓN QUE LLEVA EL
PACIENTE CON CADA FIGURA, DE SER PACIENTES ADULTOS, PREGUNTAMOS QUÉ TIPO
DE RELACIÓN TENÍAN EN LA INFANCIA Y CÓMO HA IDO CAMBIANDO ÉSTA A LO LARGO DE
LA VIDA DEL PACIENTE.
V. Historia Personal
Embarazo normoevolutivo, de término, parto eutócico, en hospital, lloro y respiro al nacer, peso
2,800 Kg, talla 51 cm. Alta conjunta al segundo día, lactancia materna por un año y cinco meses,
gateo a los seis meses, camino a los nueve meses, control de esfínteres a los 12 meses,
esquema de vacunación en la infancia al corriente.
Durante su etapa escolar en preescolar fue tranquilo, en cambio en primaria se escapaba era
travieso, tuvo promedio de 9. En secundaria fue tranquilo los dos primeros años, pero en tercer
año se escapaba, tuvo promedio de 8.5. comenzó sus estudios en el C.C.H. hasta primer
semestre por huelga prolongada. Se cambia a la modalidad de prepa abierta por solo por tres
meses la cual deja inconclusa. Curso inglés y computación por un mes, CECATY en curso de
serigrafía y lo terminó.
La actividad laboral la inicio a los 18 años, en un taller de mecánica, sin embargo a los 5 años de
trabajar ahí comenzó con la venta de sustancias psicoactivas.
Recuerda a su padre alcoholizado y siendo testigo de sus actividades sexuales extramaritales a

los siete años aproximadamente, en una ocasión “cuando estaba mi papá andaba tomando y
llegamos a un lugar, mi papá se fue con una mujer y yo me quede solo, se acercaron unos
hombres y querían hacerme cosas, así como tocarme y yo me asusté mucho”, “ yo lo veía con las
mujeres haciéndolo” este ha sido asunto que le reprocha al padre, así como la forma en como
trata a su madre, como la desprecia, sin embargo también siente el mismo rechazo por la madre
por ser tan “dejada” por no defenderse.
El paciente refiere que en la adolescencia comenzó el consumo más fuerte de alcohol y otras
drogas, que era popular entre sus amigos, que tenía mucho dinero y hacía prácticamente lo que
quería, fiestas, excesos, mujeres. Constantemente fue internado en anexos y clínicas de
rehabilitación, hasta que terminó preso, comenta que ahí fue golpeado brutalmente por unos
vecinos que no les caía bien, lo que más lamenta es haber sido violado por varios a quienes le
gustó la novia cuando fue a visitarlo, en llanto refiere “si no me dejaba, se lo iban a hacer a Sandy”
novia de la cual en aquel entonces estaba muy enamorado.
En una ocasión comentó de esta novia que se peleó a golpes con su madre en una fiesta, cuando
vivían todavía en D.F., porque se sentía celosa, “son iguales ella y mi mamá”.
No le gusta vivir en Playa del Carmen, comenta que a su padre le dieron su jubilación y con una
parte del dinero compro la casa y mes con mes le dan la otra parte del dinero pero no es
suficiente, así que aunque viven en un fraccionamiento caro no tienen mucho dinero, le gustaría
trabajar pero con su problema le es difícil conseguir trabajo, “mi papá compró la casa acá para
olvidarse de todo lo que paso desde que estuve en la cárcel, pero para mí es difícil”.
Menciona durante el día sale y toma con los albañiles que están en una de las construcciones
cerca dela casa, y a veces con los “segurines de la entrada”, “es cuando empiezan los problemas,
pues mi papá me dice que si puedo salir a tomar, también puedo salir a conseguir trabajo”.
Ahora es diferente, “ahora no tengo nada, quiero hacer bien las cosas”, “quiero estar bien de
salud”, “quiero estar bien con mi familia”.
EN ESTE APARTADO VACIAMOS LA HISTORIA DEL PACIENTE, DESDE LOS DATOS QUE
“SEPA” DEL EMBARAZO, COMO SI LE DIERON PECHO O NO, SI SABE CUANDO APRENDIÓ
A CAMINAR, HABLAR Y CONTROLAR ESFÍNTERES. ENFERMEDADES DE PEQUEÑO, ETC.
GENERALMENTE LAS PERSONAS LO ASOCIAN CON LOS GRADOS ESCOLARES.
PREGUNTAS INDISPENSABLES SON LA MENARCA, PRIMERA RELACIÓN SEXUAL.

Machote Historia Clínica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machote Historia Clínica

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Machote Historia Clínica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

MACHOTE DE HISTORIA CLÍNICA (Ejemplo)

ESTE FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA NOS SIRVE DE GUÍA PARA REALIZAR LA

DESDE LA FICHA DE IDENTIFICACIÓN PODEMOS IRNOS HACIENDO UNA IDEA DE LO QUE

II. Breve descripción del paciente

EN ESTE APARTADO NOS REFERIMOS A LA DESCRIPCIÓN FÍSICA DE NUESTRO PACIENTE,

III. Motivo de consulta y padecimiento actual

BÁSICAMENTE ESTE APARTADO SE ABORDA EN LA PRIMERA ENTREVISTA Y SURGE DE LA

IV. Historia Familiar

Hermana 4. Soltera. Traba en la hotelería. Vive con Lalo.

EN ESTE APARTADO “VACIAMOS” TODA LA INFORMACIÓN QUE TENEMOS DE LA FAMILIA

Recuerda a su padre alcoholizado y siendo testigo de sus actividades sexuales extramaritales a

También podría gustarte

Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.