ANEXO A12 AUTORIZACION PARA EL USO 0 REPRODUCCION DEL MATERIAL AUDIOVISUAL DE LASILOS PARTICIPANTES EN LOS JUEGOS FLORALES ESCOLARES NAGIONALES 2023 Yo, Corie fahwenca aman identi ; © pasaporte N° a , identificado/a con DNI r Padre/madre 0 tutor/a o apoderado/a de __talel_~_estudiante, i sills ne identificado/a con DNI N° otorgo mi consentimiento al MINEDU, para el uso o la rerroauecien Gel material de video, fotografias o grabaciones de voz del mencionado 'e, sin restriccion de tiempo y a la ubicacio eda distribuir el referido material. pe oe me ncen goouriics an dene ec La presente autorizacion se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografias © grabaciones de voz de la/del participante, se utiicen principalmente para fines de la ensefianza o de la promocién de programas educativos impartidos por el MINEDU. Asimismo, se me ha informado que el referido material seré recopilado dentro de la Cobertura audiovisual de las actividades educativas realizadas por el MINEDU para los fines que se indican en este documento. He recibido una copia de este formulario de autorizacién. Nombre del padre/madre o tutor/a legal o apoderado/a: ° Gain Sulomancer _erenast Firma del padre o madre de familia o del tutor/a legal o apoderadola: Direccién: Teléfono: Ena ciudad de Jul, 08 de SeTiemb __ de 2028 feccién de datos personales y en su Base Legal: 10 on a Ley N° 20733. 10 oo roel Decreto Suprerno N° 003-2013- Un lo dispuest F Reglamento Fie la Ley N° 29733, aprobado mediante el JUS. 79 Scanned with CamScanner