(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de:

EDIFICACIÓN - FUE Nº de Expediente:
DECLARATORIA DE FÁBRICA

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRAS Y DECLARATORIA DE FÁBRICA:

1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN: MODALIDAD DE APROBACIÓN

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: 000099-2021-SGOP-GDUT-MPB

TIPO DE LICENCIA: VIVIENDA - MULTIFAMILIAR ZONIFICACIÓN: ZRT
USO APROBADO: VIVIENDA ALTURA: 5 PISOS

1.2 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)

Declaración Jurada que la obra se ha X Comprobante de pago por Derecho

ejecutado conforme a planos aprobados correspondiente

X Copia Literal de Dominio expedida por el X Plano de ubicación y planos ( ) de Replanteo

Registro de Predios
X Documento que acredite derecho Boletas de Habilitación de los
a edificar Profesionales
Comprobante de pago por derecho de revisión de planos Otros:
X de replanteo y de inspección correspondiente.

VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha:
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

2. DEL PROPIETARIO ó SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090)

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 2 de 9)
2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

ELECTRO NORTE CHICO S.A.C. 20604691070

Razón Social o Denominación RUC
Domicilio
LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO
Departamento Provincia Distrito

URB. LOS OLIVOS FRENTE AL PARQUE SANTA MARIA REYNA 155 DPTO 501
Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

BYRNE BUSTAMANTE MIGUEL ALBERTO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

06369866
DNI / CE
Domicilio
LIMA BARRANCA BARRANCA
Departamento Provincia Distrito

AV. CHORRILLOS 359

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: A00001 o en: 14288119

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA X CONSTATADOR

SANCHEZ FELIX YONNI HELBERT

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

74087302 Arquitecto Ingeniero Civil X 290155

DNI / CE Registro CAP/CIP

915102730
Teléfono Celular Correo Electrónico
Domicilio
LIMA BARRANCA BARRANCA
Departamento Provincia Distrito

CALLE UNION 285

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRAS:

RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRAS Nº:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIÓN

DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

SEGÚN INFORME DE VERIFICACIÓN TÉCNICA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 3 de 9)

5 DE LA DECLARATORIA DE FÁBRICA:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN:

RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE.

SE ADJUNTA MEMORIA DESCRIPTIVA

 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 4 de 9)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERÁN SER FIRMADAS
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARÁ Y SELLARÁ AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN
SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 5 de 9)

5.2 CUADRO DE ÁREAS: (m2.)

PISO O NIVEL ÁREA OCUPADA ÁREA LIBRE ÁREA TECHADA

(Según Memoria Descriptiva) (Sólo para Independización)

PRIMER PISO 772.22 196.63 575.59

SEGUNDO PISO 634.83 79.85 554.98
TERCER PISO 622.76 46.05 576.71
CUARTO PISO 643.78 34.36 609.42
QUINTO PISO 218.03 30.56 187.47

TOTAL 2,504.17

5.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS:

PARTIDA ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2.

MUROS Y PLACAS DE CONCRETO (e=10 a 15 cm) ALBAÑILERIA

ESTRUCTURAS COLUMNAS
ARMADA, LADRILLO O SIMILAR CON COLUMNA Y VIGAS C 259.93
DE AMARRE DE CONCRETO ARMADO
TECHOS ALIGERADO O LOSAS DE CONCRETO ARMADO
HORIZONTALES C 191.74
PISOS PARQUET DE 2da LOSETA VENECIANA 30X30 cm, LAJAS
DE CEMENTO CON CANTO RODADO E 73.24
PUERTAS Y
VENTANAS DE ALUMINIO, PUERTAS DE MADERA DE
ACABADOS VENTANAS MADERA SELECTA, VIDRIO TRATADO TRANSPARENTE
D 94.85
REVESTIMIENTOS
TARRAJEO FROTACHADO Y/O YESO MOLDURADO,
PINTURA LAVABLE F 71.65
BAÑOS BAÑOS COMPLETOS NACIONALES BLANCOS CON
MAYOLICA BLANCO
D 32.53
ELÉCTRICAS Y SISTEMA DE BOMBEO DE AGUA POTABLE, TELEFONO,
INSTALACIONES AGUA CALIENTE Y FRIA, GAS NATURAL C 156.50
SANITARIAS

Valor por m2. (S/.) 880.44

(*) Consignar la letra de la Categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) SUBTOTAL - PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2 2,504.17 880.44 2´204,771.44

AMPLIACIÓN m2

REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO m2 (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (1) m2

VALOR TOTAL (S/.) 2'204,771.44

(1) De tratarse de demolición parcial: valorizar la edificación remanente.
 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 6 de 9)

5.5 DEL REGIMEN INTERNO: (LLENAR SÓLO PARA UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y DE PROPIEDAD COMUN)

5.5.1 DEL RÉGIMEN ELEGIDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PROPIEDAD COMÚN X b) INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD

c) COEXISTENCIA DE REGIMENES DISTINTOS

5.5.2 BIENES COMUNES:

1. El terreno sobre el cual está construida la edificación.
2. Los cimientos, sobrecimientos, columnas, vigas, muros exteriores, techos y demás elementos estructurales.
3. Los pasajes, pasadizos, escaleras y en general las vías de circulación de uso común.
4. Los ascensores y montacargas.
5. Las fachadas, cercos y obras decorativas exteriores a la edificación o ubicadas en ambientes
de propiedad común.
6. Los locales destinados a servicios comunes tales como portería, guardianía y otros.
7. Los sistemas e instalaciones para agua, desague, electricidad, ductos, eliminación de basura y otros que no
están destinados a una sección en particular.
8. Los sótanos.
9. Las azoteas.
10. Los jardines exteriores, patios, pozos de luz y demás espacios abiertos.
11. Otros bienes destinados al uso y disfrute de todos los propietarios (especificar en la memoria).

5.5.3 SERVICIOS COMUNES:

1. La guardianía, portería y jardinería.
2. La limpieza, conservación y mantenimiento de las áreas, ambientes, elementos y en general de los bienes de
propiedad y uso común.
3. La incineración y/o eliminación de basura.
4. Los servicios públicos (alumbrado público, baja policía y jardines públicos) cuyo pago corresponde a los
propietarios en su conjunto.
5. La administración de la edificación.
6. Otros (especificar en la memoria).

5.5.4 DEL REGLAMENTO INTERNO:

Se adjunta

a. Reglamento Interno elaborado en base a Modelo aprobado por el Ministerio de Transportes,

Comunicaciones, Vivienda y Construcción.

b. Reglamento Interno propio

5.5.5 JUNTA DE PROPIETARIOS O PROPIETARIO ÚNICO:

Cuando se trata de propietario único, se consigna como Presidente de la Junta

Con Junta Directiva Sin Junta Directiva

Nombre del Presidente o del Propietario único

 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 7 de 9)

5.6 DE LA INDEPENDIZACIÓN: (Llenar sólo para unidades inmobiliarias de propiedad exclusiva y de propiedad común)

DESCRIBIR CADA UNA DE LAS UNIDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y LAS DE PROPIEDAD COMÚN,
POR PISOS O NIVELES, INDICANDO SUS RESPECTIVAS ÁREAS (TECHADA, LIBRE Y OCUPADA). LINDEROS Y
MEDIDAS PERIMÉTRICAS.
 FUE - Declaratoria de Fábrica(PAG. 8 de 9)

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR
Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL.
 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 9 de 9)

6 ANOTACIONES ADICIONALES PARA USO MULTIPLE:

7 DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 15 MES 11 AÑO 22

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra / Constatador Propietario(s), Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello Firma

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anverso

8 DECLARATORIA DE FÁBRICA

Fecha de expedición Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza