Fibromialgia.

Visión clínica

Revisión de conjunto
Agustín Colodro Ruiz
Servicio de Medicina Interna. Hospital Médico-Quirúrgico
Hospital Universitario de Jaén

Resumen: La fibromialgia es una enfermedad controvertida, caracterizada por

un trastorno caracterizado por dolor musculoesquelético generaliza-
do acompañado por fatiga y problemas de sueño, memoria y estado de
ánimo. Existe una anomalía en la percepción del dolor, de manera que
se perciben como dolorosos, estímulos que habitualmente no lo son.
Se conceptua como uno de los Síndromes de Sensibilización Central.
Palabras clave: Fibromialgia, Síndrome de Sensibilización Central, dolor crónico.
Abstract: Fibromyalgia is a controversial disease, characterized by a disorder
characterized by generalized musculoskeletal pain accompanied by
fatigue and problems with sleep, memory and mood. There is an
abnormality in the perception of pain, so that they are perceived as
painful, stimuli that usually are not. It is conceptualized as one of the
Central Sensitization Syndromes.
Key words: Fibromyalgia, Central Sensitization Syndrome, chronic pain.

Introducción

L a fibromialgia (FM) es la enfermedad más común que ocasiona

dolor músculo-esquelético generalizado crónico, de causa desco-
nocida; afecta a tejidos blandos como músculos, tendones y ligamen-
tos y no hay inflamación tisular.
Descrita en Francia e Inglaterra a mediados del siglo XIX, fue consi-
derada durante gran parte del siglo XX una enfermedad muscular y,
aunque ensayos controlados no encontraron anomalías significativas
a nivel bioquímico ni anatomopatológico, algunos informes sugieren
que la disfunción mitocondrial y el estrés oxidativo pueden jugar un
papel en su fisiopatología.

Seminario Médico Año 2021. Volumen 63, n.º 1. Págs. 185 - 199

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 Es una enfermedad controvertida, pues, los pacientes se ven bien,
la exploración f ísica es normal y no hay alteraciones radiológicas ni
de laboratorio típicas de la misma. De hecho, su organicidad ha sido
cuestionada y ha sido considerada una enfermedad psicosomática o
psicógena. Sin embargo, hoy se sabe que existen alteraciones en el
procesamiento del dolor a nivel del Sistema Nervioso Central (SNC),
formando parte de lo que se conoce como “Síndromes de Sensibiliza-
ción Central”.
Entre los Síndromes de Sensibilización Central se encuentran, además
de la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, la migraña, las alte-
raciones del estado de ánimo (depresión, ansiedad), el síndrome del
intestino irritable, etc.
Fue a final del siglo XX cuando fueron propuestos, evaluados y valida-
dos los criterios de clasificación que se utilizaron para el diagnóstico
y estudio de los pacientes con fibromialgia. Y en los primeros años del
siglo XXI se validaron los nuevos criterios que son los utilizados en la
actualidad.

Prevalencia
Estudios de población han puesto de manifiesto que el dolor generali-
zado crónico en los países industrializados afecta al 10% de las perso-
nas en algún momento de su vida y el dolor regional crónico (cervical-
gia, lumbalgia, dolor miofascial, etc) es encontrado en un 20-25% de
la población (1). Ambos tipos de dolor, en conjunto, afectan 1.5 veces
más a las mujeres que a los hombres.
En lo que respecta a la entidad que conocemos como fibromialgia,
afecta al 2-3% de la población general, aumenta con la edad, ocurre
tanto en niños como en adultos y no hay diferencias entre zonas rura-
les o la ciudad ni entre países industrializados o no. Afecta sobre todo
a mujeres entre los 20-55 años, siendo la relación mujer: hombre de
6:1 en centros especializados.

Etiopatogenia
No hay evidencia de que una única causa sea responsable de la fibro-
mialgia y se sabe que numerosos factores estresantes, tanto psicológi-
cos como f ísicos, pueden desencadenar o agravar los síntomas. A pe-
sar de las muchas anomalías descritas en pacientes con FM, no existe
un acuerdo general sobre la patogenia de esta enfermedad. La hipóte-
sis más plausible es la que sugiere que en un individuo genéticamente

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predispuesto, diversos factores estresantes inducen una disfunción a
nivel del SNC que ocasiona aumento en la percepción del dolor e hi-
persensibilidad a numerosos estímulos.
Predisposición genética + Factores estresantes >>>>>>> Disfunción
del SNC

A) Predisposición genética
Existe una fuerte historia familiar de agregación de los procesos in-
cluídos en el concepto de “Síndromes de Sensibilización Central”
(también conocidos como “desórdenes del espectro afectivo” y “en-
fermedades multisintomáticas crónicas”), lo que sugiere un factor he-
reditario compartido que puede ser responsable del solapamiento del
dolor crónico y las alteraciones del estado de ánimo en las familias.
Además, se ha evidenciado agregación familiar de un “umbral bajo
para el dolor” y existe un riesgo de 8.5 veces mayor de padecer fibro-
mialgia en familiares de primer grado de los pacientes. Por este motivo
se ha sospechado una predisposición genética, siendo los genes impli-
cados aquellos que tienen un papel en la respuesta biológica al estrés
y en los sistemas que procesan la información sensorial (dolorosa), así
como aquellos que juegan un papel en el metabolismo y transporte de
las monoaminas (compuestos que tienen un papel crítico en la res-
puesta humana al estrés) (2).
Ejemplos de los genes responsables son el transportador de la seroto-
nina, la COMT (catecolamina metil-transferasa) y los polimorfismos
de receptores adrenérgicos.

B) Factores estresantes
En pacientes con fibromialgia y procesos relacionados se ha eviden-
ciado hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) y
del sistema nervioso simpático (SNS), aunque no se ha podido deter-
minar que existan anomalías significativas a estos niveles. Todo lo cual
hace sospechar que, más que la causa, esa hiperactividad es una “diá-
tesis” que predispone a los individuos al desarrollo de los síntomas.
En diferentes estudios (3) se ha evidenciado que: 1) El tipo y el am-
biente en el que el estrés ocurre tienen un impacto sobre la forma
en que la respuesta al mismo es expresada. 2) Los sistemas de ajuste
que tiene el organismo en situaciones de estrés pueden quedar perma-
nentemente alterados por la repetida exposición a factores estresantes
ambientales. 3) Los traumas en fases precoces de la vida repercuten de

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 forma permanente en cómo se desarrolla la respuesta al estrés durante
el resto de la vida.
Las víctimas de accidentes experimentan una mayor frecuencia de
fibromialgia y dolor miofascial (dolor regional crónico). Además, la
respuesta al estrés puede ser inapropiadamente desencadenada por
una amplia variedad de situaciones (o molestias) del día a día, situa-
ciones que no son una amenaza real para la vida, lo cual provoca en
la persona una sensación de “falta de control”, que es percibida como
“inevitable y de la que no se puede escapar”

C) Disfunción del sistema nervioso central (SNC)

La disfunción del SNC se manifiesta fundamentalmente por altera-
ciones en el procesamiento del dolor, alteraciones en el estado de áni-
mo y disturbios del sueño. Así por ejemplo, se ha demostrado que los
pacientes con fibromialgia detectan las sensaciones térmicas, las de
presión y las eléctricas igual que las personas sin la enfermedad; sin
embargo, el punto en el que estos estímulos provocan dolor o discon-
fort es significativamente inferior.
Investigaciones que apoyan esta disfunción del SNC (4) en los pacien-
tes con fibromialgia son:
1. Estudios bioquímicos apoyan la noción de que hay altos niveles de
péptidos pro-nociceptivos y/o bajos niveles de péptidos anti-noci-
ceptivos. Hay evidencia de una disminución de las señales neurona-
les descendentes que, procedentes del tronco encefálico, inhiben la
transmisión ascendente de estímulos dolorosos. Algunos ejemplos
de lo anterior:
1a: En la ínsula posterior derecha los mayores niveles de glutamato
se asociaron a un más bajo umbral al dolor por presión.
1b: Los pacientes con FM, comparados con controles sin la enfer-
medad, tenían déficits en la modulación intracortical de meca-
nismos gabaérgicos y glutamatérgicos (aminoácidos implicados
en la modulación y procesamiento del dolor).
1c: El mejor mecanismo estudiado que apoya la hiperalgesia de los
pacientes con fibromialgia es el que demuestra la reducción de
la actividad de las vías antinociceptivas descendentes noradre-
nérgica-serotoninérgica. Por ejemplo, se ha demostrado en pa-
cientes con FM que el principal metabolito de la norepinefrina
(MPHG, 3-methoxy-4-hidroxyphenerthylene) y que los niveles
del principal metabolito de la serotonina (5-HIAA, 5-hidroxi-
indol-acético) están más reducidos en el LCR, así como que los

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 niveles de serotonina y su precursor (triptófano) están más bajos
en el suero
1d: Entre los péptidos pronociceptivos, se han encontrado niveles ele-
vados de sustancia P en al LCR de los pacientes con fibromialgia.

2. Diversas técnicas experimentales de neuroimagen (RM funcional,

PET, RM espectroscopia y el SPECT) han puesto de manifiesto a
nivel del SNC el distinto comportamiento de la áreas implicadas en
el procesamiento de los estímulos dolorosos, así como el menor ni-
vel de estímulo necesario en los pacientes para activar dichas áreas.

Manifestaciones clínicas
El síntoma principal, más característico y que define la fibromialgia
es el dolor músculo-esquelético generalizado crónico. Pero, esta en-
fermedad siempre se acompaña de otras manifestaciones (5) que, en
grado variable, pueden o no estar presentes en algún momento o toda
la evolución, como son:
– fatiga,
– alteraciones cognitivas,
– alteraciones del estado de ánimo (sobre todo, ansiedad y/o depre-
sión),
– alteraciones del sueño y
– una gran variedad de otros síntomas somáticos.

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 A) Dolor músculo-esquelético generalizado crónico: Es frecuente que
las pacientes digan “me duele todo el cuerpo”, “tengo dolor desde la
cabeza hasta la punta de los pies” o “estoy como si tuviese la gripe”.
El dolor afecta a ambos lados del cuerpo, derecho e izquierdo, por
encima y por debajo de la cintura; es difuso y mal localizado, a ve-
ces multifocal o migratorio, de intensidad variable (con altibajos) y
es típico el disconfort por las ropas apretadas o con la palpación en
cualquier grupo muscular. Además, pueden aquejar dolor articular
con sensación de inflamación (que no se objetiva en la explora-
ción), así como hormigueos y sensación de escozor o quemazón en
brazos o piernas (con exploración neurológica normal). Finalmen-
te, la cefalea aparece hasta en un 50% de las pacientes, siendo del
tipo de tensión, migrañosa o mixta.
B) Fatiga: Es la sensación de cansancio, más o menos persistente, de
intensidad variable y que no se debe a esfuerzos f ísicos. Suele ser
más intensa al despertar por las mañanas y a media tarde, empeora
con actividades menores (que, por cierto, también empeoran el do-
lor) y también se agrava por la inactividad prolongada.
C) Alteraciones cognitivas: Algunos pacientes tienen problemas para
mantener la atención (leer un libro, incluso ver una película en la
TV o, en casos severos, mantener una conversación larga), o bien,
tienen dificultad para realizar actividades que requieren cambios
rápidos de pensamiento.
D) Alteraciones del sueño: El sueño es ligero y fragmentado, no es
reparador (lo cual agrava la fatiga); a veces, el problema está en
conciliar el sueño al comienzo de la noche.
E) Alteraciones del estado de ánimo: La ansiedad y/o la depresión son
frecuentes, suelen estar presentes hasta en el 30-50% de las pacien-
tes al realizar el diagnóstico.
F) Otros síntomas: Las pacientes con fibromialgia pueden tener una
gran variedad de síntomas, sin que se demuestre una alteración or-
gánica significativa al realizar los pertinentes estudios. Entre estos
síntomas se encuentran:
+Dolor torácico, palpitaciones, disnea.
+Hipotensión ortostática y/o síncope neuromediado.
 Rinitis, congestión sinusal, dolor de garganta y otros síntomas
+
respiratorios.
+Alteraciones en la audición, vértigo.
+Sequedad ocular y alteraciones de la visión.

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  Disfagia, disgeusia, dispepsia, dolor abdominal, síndrome del in-
+
testino irritable.
+Dolor pélvico, frecuencia y urgencia miccional.
+Vestibulitis vulvar, vulvodinia, dispareunia, dismenorrea.
+Prostatitis no bacteriana. Disfunción sexual en varones.
+Fluctuaciones del peso corporal y sudores nocturnos.
 Síndrome sensibilidad química múltiple; intolerancia al calor y/o
+
al frío.
A pesar de todo lo anterior, es
característico que la exploración
f ísica de las pacientes con fibro-
mialgia sea normal, sin hallazgos
significativos, sin signos de in-
flamación muscular ni articular,
sin alteraciones significativas en
la exploración neurológica, todo
aparece como normal. Lo único
destacable, como ya se ha comen-
tado, es el dolor o disconfort que
aquejan las pacientes con la pre-
Tender points sión suave, a veces con el simple
tacto, de cualquier grupo muscu-
lar. En esta hiperalgesia se basan los conocidos como “tender points”,
que se emplearon para el diagnóstico según los criterios de la Ameri-
can College of Rheumatology (ACR) de 1990:
El único hallazgo clásico en el examen f ísico es la sensibilidad en loca-
lizaciones anatómicas específicas; son nueve pares de puntos (“tender
points”), siendo preciso que en al menos 11 de ellos la paciente mani-
fieste dolor al presionar. El examinador debe saber dónde palpar y cómo
hacerlo. La cantidad de presión debería ser de 4 Kg/cm2, que es lo su-
ficiente para que el lecho ungueal del examinador se ponga pálido. Ge-
neralmente se utiliza el pulgar y debe hacerse la misma comprobación
sobre la frente del paciente, en donde la maniobra no ocasiona dolor.

Datos complementarios
Como se ha comentado, no hay alteraciones de laboratorio ni radioló-
gicas significativas que ayuden al diagnóstico; las que se solicitan son
las básicas para descartar otras enfermedades que pueden manifestar-
se igual.

191
 Desde el punto de vista del laboratorio, sólo se recomienda la rea-
lización de las siguientes determinaciones: Hemograma, VSG, PCR,
parámetros de función hepática y renal, Na, K, Calcemia, CPK y TSH.
Es recomendable la realización a todos los pacientes, al inicio, una
radiograf ía de tórax.
Otras determinaciones analíticas (autoanticuerpos, serologías, etc) así
como otras exploraciones radiológicas se solicitarán únicamente bajo
sospecha clínica de otra patología y en casos dudosos.

Diagnóstico
Actualmente ya no se utilizan los criterios diagnósticos de la ACR de
1990 y, por tanto, tampoco los “tender points”. Los criterios usados
son los de la ACR de 2010/2011, modificados en 2016, que proporcio-
nan una escala para medir la severidad de los síntomas característicos
de la FM (6). Han sido elaborados con el reconocimiento de: a) en la
práctica clínica el recuento de los “tender points” no es obtenido y b)
la importancia de los problemas cognitivos y síntomas somáticos (que
no fueron considerados en los primeros criterios).
En los nuevos criterios debe obtenerse la puntuación de dos escalas, la
conocida como Índice de Dolor Generalizado (IDG) que puntúa entre
0-19 y la Escala de Severidad Sintomática (ESS) que puntúa entre 0-12.
En cada una de estas escalas hay que considerar lo siguiente:
ÍNDICE DE DOLOR GENERALIZADO (IDG): Se divide el cuerpo en
5 regiones y se suman las áreas dolorosas de cada una de estar regio-
nes que el paciente ha tenido en la última semana (puntuación entre
0-19, según número de áreas dolorosas):

Región 1 Región 2 Región 3

*Cervical. *Mandíbula dcha. *Mandíbula izqda.
*Dorsal. *Hombro dcho *Hombro izqdo.
*Lumbar. *Brazo dcho. *Brazo izqdo.
*Tórax. *Antebrazo dcho. *Antebrazo izqdo.
*Abdomen.

Región 4 Región 5
*Cadera dcha. *Cadera izqda.
*Muslo dcho. *Muslo izqdo.
*Pierna dcha. *Pierna izqda.

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ESCALA DE SEVERIDAD DE SÍNTOMAS (ESS): Se divide en dos
apartados, que sumados puntúan en total entre 0-12:
• Nivel de severidad en la última semana (puntuación de 0-9):
– Fatiga: 0-3 (0 nada, 1 ligera, 2 moderada y 3 muy intensa).
– Sueño no reparador: 0-3
– Síntomas cognitivos: 0-3.
• Síntomas que ha tenido en los últimos 6 meses (puntuación 0-3):
– Cefalea: 0-1 (0 no ha tenido, 1 sí ha sufrido).
– Dolor o calambres en abdomen inferior: 0-1.
– Depresión: 0-1.
Teniendo en cuenta que la cefalea crónica, las molestias de garganta,
el dolor torácico, el dolor abdominal y el dolor pélvico son tan comu-
nes en los pacientes con fibromialgia, algunos autores consideran que
aquellos pacientes que sólo sufren dolor regional crónico en alguna de
estas localizaciones es probable que tengan FM.
El diagnóstico de fibromialgia, según los criterios de la ACR de 2016,
se hace si la paciente cumple las siguientes 4 condiciones:
1) Dolor en 4 de las 5 regiones del Índice de Dolor Generalizado.
2) IDG > 7 y ESS > 5, o bien, IDG 4-6 y ESS > 9.
3) Síntomas desde al menos hace 3 meses.
4) El diagnóstico se hará exista o no otro proceso asociado.
En los criterios de ACR de 2016 existe, además, una Escala de Severi-
dad de Fibromialgia (FS) que es la suma de las puntuaciones obtenidas
en el IDG (0-19) y la ESS (0-12) y que puede orientar, entre revisiones,
de la evolución de cada paciente:
FS = IDG + ESS = 0-31

Diagnóstico diferencial
Vista la variedad de síntomas que pueden sufrir las pacientes con fi-
bromialgia, no es raro que el diagnóstico diferencial sea también am-
plio (7). Ninguno de los múltiples síntomas es específico y cualquiera
de ellos puede ser ocasionado por diversas enfermedades. Pero es que,
además, como se ha comentado anteriormente, una paciente puede
sufrir fibromialgia además de cualquier otra enfermedad.
Una completa historia clínica (anamnesis y exploración f ísica) y los
datos complementarios básicos comentados anteriormente, serán su-

193
 ficientes para tener la sospecha o no de cualquier otro proceso y, si es
necesario, solicitar otros análisis y exploraciones.
Los procesos más importantes a tener en cuenta en el diagnóstico di-
ferencial son:
Infecciones: Endocrinopatías:
>VEB, >Hipotiroidismo.
>VIH, HTLV, >Hiperparatiroidismo.
>Hepatitis vírica. >Enfermedad de Cushing.
>Enfermedad de Lyme.

Enfermedades neurológicas: Enfermedades reumáticas:

>Neuropatías periféricas. >Lupus Eritematoso Sistémico.
>Síndromes de atrapamiento. >Síndrome de Sjögren.
(S. túnel carpiano). >Artritis Reumatoide.
>Miastenia Gravis. >Polimialgia Reumática.
>Esclerosis Múltiple. >Miopatías inflamatorias.
>Artrosis.

Trastornos asociados
Al valorar a una paciente con sospecha de fibromialgia, deben consi-
derarse enfermedades que pueden simular una FM o aparecer al mis-
mo tiempo. En relación a lo anterior, se ha constatado en varios estu-
dios que un 30-70% de los pacientes con FM reúnen criterios de SFC
y del SII. Estas enfermedades, que son comunes y pueden complicar
el diagnóstico, son:
• Síndrome de Fatiga Crónica (SFC).
• Síndrome del Intestino Irritable (SII).
• Disfunción de la articulación témporo-mandibular.
• Vulvodinia.
• Síndrome de vejiga Irritable.
• Migraña y cefalea de tensión.
• Síndrome de dolor miofascial.
• T
 rastornos del sueño: apnea del sueño, mioclonias nocturnas y
síndrome de piernas inquietas.
• T
 rastornos del estado de ánimo: ansiedad, depresión y síndrome
de estrés postraumático.

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Como la fibromialgia, cada una de estas condiciones es muy común y
controvertida, pues no hay datos objetivos en la exploración, labora-
torio o radiología que permitan diagnosticarlas. Como consecuencia,
la FM y estos trastornos son a menudo llamados “síndrome somáticos
funcionales”.
Los pacientes con FM pueden acabar con múltiples diagnósticos, se-
gún los diferentes especialistas por los que pueden ser valorados en
virtud de la sintomatología que sufran en cada momento. Sin embar-
go, el diagnóstico exacto puede ser menos importante si todos estos
procesos son considerados parte del mismo espectro, estando todos
ellos relacionados con alteraciones en la percepción del dolor a nivel
del SNC (Síndromes de Sensibilización Central).
En particular, en lo que se refiere al Síndrome de Dolor Miofascial
(SDM), ha sido a menudo diferenciado de la FM sobre la base de su
naturaleza más focal y por la existencia de “puntos gatillo” con bandas
de tensión en las zonas dolorosas del músculo. Sin embargo, muchos
investigadores creen que el SDM y el resto de estos procesos (como la
disfunción témporo-mandibular, la vejiga irritable, la vulvodinia, etc)
son formas localizadas de FM.

Tratamiento
Es importante informar al paciente y familiares sobre la incertidum-
bre en cuanto a la patogenia, diagnóstico y tratamiento de esta en-
fermedad, el paciente necesita y debe entender su enfermedad antes
de iniciar cualquier programa de tratamiento, aquellos que reciben
educación sobre su enfermedad evolucionan mejor desde el punto de
vista funcional, la fatiga, la rigidez, la ansiedad y las alteraciones del
estado anímico.
Además:
• hay que evitar comentarios como “todo está en tu mente” o “todo es
normal, no tienes nada”;
• a pesar de que es un proceso crónico, hay que enfatizar que la gran
mayoría de los pacientes viven una vida normal y activa;
• explicar que el flujo sanguíneo muscular / cutáneo puede estar en-
lentecido, por lo que la discusión del papel del espasmo muscular
y el flujo sanguíneo lento es útil cuando se prescriban ejercicios y
rehabilitación;
• explicar la relación entre el sistema neurohormonal y la percepción del
dolor, la fatiga, las alteraciones del sueño y del estado anímico, lo cual
ayudará a entender el por qué de los fármacos que le serán prescritos.

195
 El programa de tratamiento debe ser individualizado y multidiscipli-
nar, con la participación de:
• el médico de familia,
• la enfermera del centro de salud,
• especialistas de reumatología o medicina interna,
• rehabilitadores y fisioterapeutas,
• especialistas en salud mental.
Los “pilares” del tratamiento de los pacientes con fibromialgia son (8):
A) MEDIDAS FÍSICAS: Los beneficios del ejercicio en las pacientes
con FM abarcan al dolor, tanto desde el punto de vista objetivo
como subjetivo, y a una sensación global de bienestar:
A.1. Lo más efectivo es el ejercicio aeróbico graduado, bien sea ca-
minar, bicicleta estática o ejercicios en piscina con agua tibia
(acuaterapia). La actividad f ísica recomendada debe ser indi-
vidualizada, según las características de cada paciente.
A.2. Otras medidas, no tan efectivas o de eficacia variable: sauna,
duchas, masaje, acupuntura, manipulaciones quiroprácticas,
inyecciones en los “trigger points” y estimulación eléctrica
transcraneal.
B) MEDIDAS PSICOTERAPÉUTICAS: Básicamente se trata de te-
rapia conductista-cognitiva y terapia conductista-operacional, que
consiguen significativa mejoría clínica en cuando a la intensidad del
dolor y estado f ísico global. Por otro lado:
• La depresión debe ser tratada de forma enérgica.
• Son útiles el entrenamiento en técnicas de relajación y las instruc-
ciones para conseguir un sueño adecuado.
C) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: No existiendo un fárma-
co ideal y completamente eficaz, los grupos farmacológicos em-
pleados en la fibromialgia son:
• Antidepresivos (AT).
• Anticonvulsivantes.
• Analgésicos: Paracetamol y/o Tramadol.
• AINEs.
• Otros (de menos eficacia o dudosa actividad).
• Los opioides y los corticoides no son eficaces y están contraindi-
cados.

196
 C.1. A
 ntidepresivos: Son útiles en aliviar muchos síntomas en la
FM: el dolor, la fatiga, el ánimo depresivo, los disturbios del
sueño y mejoría global de la calidad de vida, sin clara superio-
ridad de unos sobre otros. Los más empleados son:
– Tricíclicos (AT): amitriptilina, ciclobenzaprina, desimipra-
mina.
– Inhibidores duales de la recaptación de noradrenalina-se-
rotonina (IRSN): duloxetina, milnacipram (éste último no
comercializado en España).
– Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxeti-
na, paroxetina, venlafaxina, citalopram.
Los antidepresivos tricíclicos suelen ser el tratamiento inicial. Produ-
cen mejoría clínicamente importante en el 25-45% de los pacientes
tratados; sin embargo, su uso es limitado por la falta de una efectividad
uniforme y la relativa alta frecuencia de efectos secundarios. Además,
esta eficacia puede disminuir con el tiempo en algunos pacientes. In-
cluso a bajas dosis pueden aparecer efectos secundarios como boca
seca, estreñimiento, retención de líquidos, ganancia de peso, atonta-
miento y dificultad de concentración, además de la posible cardiotoxi-
cidad que limita su uso en ancianos.
C.2. A
 nticonvulsivantes: En la FM han sido estudiados la pregaba-
lina y la gabapentina.
– Actúan sobre los canales del calcio y ejercen su efecto anal-
gésico mediante el bloqueo de la liberación de varios neu-
rotransmisores.
– Son eficaces en proporcionar mejoría del dolor, el sueño,
la fatiga y la calidad de vida. Mareo y somnolencia son los
efectos secundarios más frecuentes, además de ganancia de
peso.
C.3. O
 tros: Paracetamol, Tramadol y/o AINEs: solos o combinados
pueden ser útiles, sobre todo combinados con los antidepresi-
vos y/o los anticonvulsivantes.
C.4. Normas generales del tratamiento farmacológico:
– Prescribir a dosis bajas y aumentarlas muy lentamente.
– Dosis baja de AT por la noche debería ser el tratamiento ini-
cial (amitriptilina, de primera elección, 10 mg dosis inicial).
– Si provocara mucha somnolencia, una alternativa a la ami-
triptilina son la pregabalina o la gabapentina.

197
 – Si predomina el agotamiento, puede iniciarse con gabapen-
tina por la mañana o milnacipram.
– Algunos pacientes pueden estar mejor con polifarmacia
(combinación de antidepresivos o antidepresivos +anticon-
vulsivantes).
– Asociados a los anteriores, pautados o a demanda, pueden
prescribirse: paracetamol y/o tramadol (y/o AINEs).
C.5. Combinaciones de fármacos:
1) ISRS o IRSN por la mañana más AT a dosis bajas nocturnas
+/- AINEs y/o
Analgésicos (paracetamol y/o tramadol).
2) IRSN por la mañana más Pregabalina/Gabapentina en la
tarde
+/- AINEs y/o
Analgésicos (paracetamol y/o tramadol).

Pronóstico
Como ya se ha comentado, una mayoría de pacientes puede tener una
vida más o menos normal y activa, aunque el dolor y la fatiga son
casi continuos. En un estudio, dos tercios de los pacientes estaban tra-
bajando a tiempo completo y la enfermedad interfería sólo modesta-
mente en sus vidas; por otro lado, el 10-30% decían estar incapacita-
dos para el trabajo.
Son factores de mejor pronóstico:
• La elevada percepción de control sobre el dolor.
• Creer que el dolor no es un signo de daño orgánico.
• La creencia de que no está incapacitada.
• Bajo nivel de depresión y/o ansiedad.
• Buscar ayuda de otros.
• Más ejercicio y actividades de paseo.
Son factores de peor pronóstico:
• El catastrofismo.
• Alto nivel de depresión y/o ansiedad.

198
Conclusión
La fibromialgia es una enfermedad crónica, produce dolor de forma
continua aunque de intensidad variable. Además, puede acompañarse
de una gran variedad de otros síntomas, siendo los más importantes la
fatiga, las alteraciones de sueño y los trastornos cognitivos y del estado
de ánimo, aunque otros muchos pueden estar presentes o aparecer en
algún momento de su evolución.
El pronóstico, en general, no es malo, pues una mayoría de pacientes
puede hacer una vida más o menos normal.
El tratamiento no es todo lo eficaz que sería deseable y no hay un tra-
tamiento ideal. El manejo multidisciplinar y las medidas psicoterapéu-
ticas, junto a la fisioterapia y los fármacos empleados, pueden ayudar
a las pacientes a sobrellevar esta enfermedad que es todo menos “una
enfermedad de la cabeza o de los nervios”.

199
 Bibliograf ía
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